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Les médecins aux bords de leurs savoirs

Les concertations pluridisciplinaires face aux demandes de réassignation sexuelle
Doctors at the boundaries of their knowledge. A study of multi-disciplinary meetings to consider requests for sexual reassignment treatment
Los médicos en los límites de su saber. Un estudio de las reuniones de concertación multidisciplinarias que examinan los pedidos de reasignación hormono-quirurgicos
Thomas Bujon et Christine Dourlens

Résumés

Lorsque les médecins interviennent aux marges de leur juridiction et qu’ils sont confrontés à des enjeux ne relevant pas strictement du registre du pathologique, ils sont appelés à traiter des situations que leur savoir médical ne suffit pas toujours à définir. La collégialité des procédures de décision apparaît alors comme le moyen de mutualiser leurs incertitudes et de pallier le déficit d’appuis scientifiques ou de fondements moraux auxquels s’adosse habituellement leur activité. En s’appuyant sur une étude menée au sein d’une commission hospitalière pluridisciplinaire réunie autour de la prise en charge médicale des parcours de réassignation hormono-chirurgicale, l’article examine la manière dont, confrontés aux limites de leurs savoirs, les médecins réunis autour des demandes de changement de sexe, opèrent des déplacements, modifient les cadres d’action préalablement construits, invoquent des normes morales et politiques pour prendre et étayer des décisions dont la portée dépasse souvent les cas individuels concernés.

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Texte intégral

Introduction

1La médecine de réassignation hormono-chirurgicale, étroitement liée à l’histoire du transsexualisme et à la classification internationale des troubles de l’identité de genre, ne peut être saisie que dans le vif des controverses sociopolitiques et des incertitudes médicales qu’elle soulève. En effet, l’histoire encore balbutiante de cette spécialité médicale s’est construite à la croisée de multiples savoirs médicaux qui ont tenté, chacun, de cerner un phénomène qui semble toujours rester aux marges de la pathologie (Bujon, Dourlens et Le Naour 2014).

2La médicalisation de l’identité sexuée des personnes dites trans a fait l’objet d’un nombre croissant de travaux s’inscrivant dans une approche constructiviste où la question centrale est celle du diagnostic du transsexualisme et des traitements qui lui sont appliqués, et où le problème mis en évidence est surtout celui de la naturalisation par les médecins, au travers de l’application de leurs savoirs, d’un ordre social et moral fondé sur l’hétéro-normativité (Urban et Billings, 1982 ; Dewey, 2008 ; Macé, 2010). Cette approche aux « visées critiques et émancipatrices » (Lemieux, 2012) néglige, bien souvent, la manière dont les médecins réfléchissent à leurs pratiques, aux outils et savoirs hétérogènes qu’ils utilisent ou dont ils pensent leurs rapports aux personnes transidentifiées. Or les médecins ne sont-ils pas eux aussi confrontés à la « normativité de leurs savoirs et de leurs classifications médicales » (Castel, 2003) ?

3La médecine de réassignation hormono-chirurgicale s’est historiquement constituée en agglomérant des pratiques professionnelles variées et en appariant des savoirs, des outils et des tâches hétérogènes (Clarke et Fujimura, 1996) : des techniques opératoires de la chirurgie génitale ou esthétique, des traitements hormonaux de l’endocrinologie, en passant par les tests et les entretiens cliniques de la psychologie, à la psychiatrie avec sa clinique et ses classifications internationales, ses expertises médico-légales et ses certifications. Cette médecine de réassignation hormono-chirurgicale, qui n’a d’unité que de façade, résulte donc d’un jeu complexe de combinaisons entre ces savoirs distincts, bien souvent constitués hors du champ du transsexualisme ou hors des troubles de l’identité de genre. La question de la coopération entre ces différents praticiens, issus de différentes disciplines, et celle de leur coordination se sont trouvées momentanément stabilisées dans la constitution d’équipes médicales pluridisciplinaires chargées d’évaluer les demandes de changement de sexe et de légitimer l’accès des personnes trans au protocole hospitalier (Steinberg, 2013).

  • 1 L’étude du « cas Agnès » de Harold Garfinkel (1967) est souvent abordée sous l’angle de la découver (...)

4Les entretiens menés par Harold Garfinkel (1967) au cours de l’année 1958 avec Agnès en « collaboration » avec le psychiatre Robert J. Stoller et le psychologue Alexander Rosen au centre médical de l’UCLA, traduisaient déjà, d’une certaine manière, cette forme de travail en équipe pluridisciplinaire confrontée à la demande de changement de statut sexuel. L’équipe de l’UCLA composée de représentants issus de différents départements (urologie, endocrinologie et psychiatrie) apparaissait comme le moyen de mutualiser les incertitudes médicales et de pallier le déficit de connaissances et de points d’appui normatifs auxquels s’adossent habituellement, dans d’autres situations, leurs pratiques. Agnès, confrontée quotidiennement à toute une série d’épreuves pour « passer »1, transformait ainsi l’équipe du centre médical en « comité d’accréditation » (1967, p. 281). On l’oublie mais les « entretiens du samedi matin » réalisés par Harold Garfinkel avec Agnès, avant et plusieurs semaines après les « semaines terribles » de l’opération chirurgicale, participaient bien de ce travail interdisciplinaire. Ils complétaient l’approche psychiatrique de la transsexualité. De fait, ils se faisaient collectivement déjà l’écho des questions de genre, de sexualité, de changements de statuts sociaux, et interrogeaient à demi-mot la signification sociale et politique des actes et des savoirs médicaux.

  • 2 Actuellement, les termes de transsexualité et transsexualisme sont encore employés dans le milieu m (...)
  • 3 Le transsexualisme est intégré dans le Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (DSM-I (...)

5Aujourd’hui, c’est dans un contexte de controverses particulièrement vives que prend place le travail des commissions hospitalières qui statuent sur la prise en charge des personnes candidates à une transformation sexuelle (Hérault, 2004 ; Bujon et Dourlens, 2012). Historiquement, en effet, c’est sur la base d’un diagnostic psychiatrique établissant un trouble de l’identité de genre que cette prise en charge a été engagée. L’inscription du transsexualisme2 comme entité nosographique dans les classifications psychiatriques3 dès le début des années 1980 a initié le développement des traitements hormonaux et chirurgicaux de réassignation sexuelle considérés comme les seules thérapeutiques pouvant être opposées à ce trouble psychique. Mais cette qualification psychiatrique, qui constitue encore la toile de fond de la prise en charge médicale, est aujourd’hui la cible de vives critiques. Contestée par les associations militantes, elle est questionnée par les pouvoirs publics et certaines instances internationales ; elle suscite même la perplexité de certains professionnels de la santé (HAS, 2009).

6Ces interrogations ne sont pas explicitement convoquées au sein des commissions qui examinent les demandes de réassignation hormono-chirurgicale. Pourtant, elles n’en sont pas totalement absentes. Certes, l’objectif de la concertation est bien de construire une expertise pluridisciplinaire. En échangeant des informations et en croisant des diagnostics, les différents spécialistes tentent de produire des avis médicalement et scientifiquement validés. Toutefois, ils ne semblent pas totalement ignorer les implications politiques et morales plus globales de leurs décisions. En effet, en statuant sur des cas individuels, ils prennent aussi position face à des enjeux sociaux et politiques controversés mais, surtout, au travers de leurs discussions et décisions successives, ils font varier les contours et les caractéristiques de ce qui, en matière d’identité de genre, relève de la préférence individuelle ou de la pathologie, et dans une certaine mesure, ils énoncent les frontières entre ce qui est socialement acceptable et ce qui ne l’est pas.

7Ce sont les modalités concrètes de ce travail pragmatique où s’expérimentent – dans la durée – des manières de faire et de dire face à la demande des personnes trans que nous nous proposons de décrire dans cet article.

Méthode d’enquête

Cet article est issu d’un travail empirique mené au sein de l’une des six équipes hospitalières « officielles » qui, en France, prennent en charge les personnes trans. Prenant appui sur l’observation, sur une durée de 4 ans, des travaux de la commission de l’équipe hospitalière lyonnaise ainsi que sur des entretiens avec chacun de ses membres, il tente d’élucider les ressorts des décisions médicales dans le contexte d’un encadrement normatif très lâche.
La commission n’est pas une unité d’observation sociologique stable et figée dans le temps. Elle est au contraire mouvante, marquée par des remaniements successifs : au cours de notre observation, certains membres ont quitté la commission, d’autres les ont remplacés. À la fin de notre étude, deux chirurgiens, trois endocrinologues, trois psychiatres et deux psychologues cliniciennes siégeaient autour de la table pour statuer sur les dossiers. Par ailleurs, d’autres personnes étaient invitées par les membres de la commission. Des internes en endocrinologie, chirurgie, etc., des étudiants stagiaires en psychologie ou en sciences sociales, des psychiatres, des journalistes, venaient parfois gonfler les rangs, rendant notre présence plus discrète. Les séances de la commission se tiennent tous les deux mois et durent trois heures en moyenne. Au cours des séances, nous prenions systématiquement des notes relatives aux débats qui s’animaient autour de chaque dossier : attentifs au vocabulaire médical utilisé, aux arguments échangés entre deux praticiens, aux caractéristiques des personnes évoquées, nous avons consigné puis comparé au terme de notre étude ces différentes notes ethnographiques. Nous n’avons jamais été invités à donner notre avis ni été amenés à interférer dans les débats autour des dossiers. Nous étions comme les autres participants soumis au secret médical.
De fait, plutôt que d’appréhender des séquences du processus de délibération et de décortiquer, dans le détail, le jeu d’interactions qui auraient pu s’avérer exemplaires du microprocessus de délibération ou spécifiques à un type de raisonnement médical, nous avons choisi, forts de notre présence dans ces lieux pendant quatre ans, de mettre en évidence des expressions ou des interactions récurrentes employées par les membres de la commission. Nous avons observé aussi des micro-événements, tels le réexamen de dossiers volatiles qui, traités dans une réunion, réapparaissaient dans une autre quelques mois ou années après ; nous avons ainsi pu identifier les termes utilisés pour traduire le rôle de la commission au fil du temps. Bref, nous avons porté attention à tout ce qui paraissait se transporter d’une commission à une autre et ainsi signifier l’évolution globale de la prise en charge médicale ou, tout simplement, révéler une tendance historique. Comme Aaron Cicourel (1981) le suggère, nous avons été sensibles à la manière dont les médecins, à la lecture de leurs dossiers, pouvaient tisser des relations entre les aspects « micro » et « macro » dans le but de garantir à leur décision médicale une « validité contextuelle ».
Notre entrée sur ce terrain s’est faite quelques jours seulement après la publication du rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS, 2009) qui a mis en lumière les débats soulevés par la prise en charge médicale du transsexualisme. Pourtant, tandis que la controverse publique contribuait à propulser la question trans hors de la juridiction médicale, la commission paraît n’en avoir reçu que l’écho assourdi et ses travaux ne semblent pas en avoir été, au moins directement, affectés. Dans ce contexte, prendre place autour de la table, auprès des médecins – dans ce qui pouvait apparaître comme l’antre du « grand Léviathan » (Callon et Latour, 2006) –, n’était pas sans risquer d’être soupçonnés de partialité et d’être accusés de distordre la réalité observée à propos de la question trans. Notre entrée sur ce type de terrain « ouvertement politisé » (Becker, 2013) ne pouvait, de fait, pas ignorer ces conflits de perspectives sous-jacents et nous ne pouvions pas, non plus, ne pas y penser quand nous prenions place dans la salle de réunion auprès des membres de l’équipe hospitalière. Pour autant, nous avons d’emblée choisi d’avoir une approche compréhensive et de nous situer « dans l’axe des valeurs qu’ils cherchent à honorer » (Lemieux, 2000). Par ailleurs, l’observation en situation réelle des travaux de la commission sur une durée plus ou moins longue a eu le mérite de nous permettre de saisir non pas des prises de position réfléchies et d’enregistrer des principes justifiant les actions a posteriori – même si l’on pouvait parfois au cours des commissions retrouver dans les échanges, des arguments d’autorité –, mais un modus operandi propre à l’examen des dossiers des requérants. Notre démarche, pragmatique, consistant à suivre au plus près des acteurs – ici les médecins – en situation d’expertise collective supposait d’être attentifs aussi bien aux logiques engagées qu’aux « objets » (photographies, mémoires, dossiers et bilans médicaux, notes, etc.) qu’ils mobilisent (Dodier, 1993) et sur lesquels ils s’appuient pour infléchir le processus de délibération collective autour des dossiers des candidats à la réassignation. D’une certaine manière, au fil du temps, cette contrainte pragmatique a permis de réduire empiriquement la « grandeur » des acteurs de la commission et de les considérer comme étant eux-mêmes en butte avec l’incertitude, aux prises avec la fragilité du processus qu’ils avaient eux-mêmes initié et dont ils ne savaient pas quelles en seraient les conséquences réelles sur la vie des personnes.

Fragilités du cadre normatif

  • 4 En France, les personnes transidentifiées peuvent avoir recours aux protocoles proposés par les équ (...)

8En France, l’accès à la réassignation hormono-chirurgicale s’exerce presque exclusivement au sein d’équipes hospitalières publiques rassemblant chirurgiens, psychiatres et endocrinologues4. Les personnes souhaitant avoir accès à des traitements chirurgicaux sont tenues de rencontrer l’ensemble des membres de l’une de ces équipes médicales. Au terme de ces consultations et d’un bilan psychologique réalisé par un psychologue, leur demande est discutée en commission pluridisciplinaire. Cette commission joue un rôle déterminant dans le parcours des personnes puisqu’elle est l’instance qui entérine leur « entrée dans le protocole » et valide ensuite chaque étape de leur réassignation. Ce pouvoir de décision est d’autant plus important qu’il s’exerce en dehors de la présence des personnes concernées.

9Pourtant, le cadre au sein duquel sont effectués ces arbitrages médicaux est flexible. Et les médecins des commissions pluridisciplinaires des équipes hospitalières statuent sans que les conditions de leur travail ne soient fermement établies.

  • 5 Arrêt de la Cour de cassation du 27 janvier 2004. La Caisse primaire d’assurance maladie avait refu (...)

10De fait, en premier lieu, s’ils sont reconnus comme faisant partie des équipes « officielles », le caractère officiel de ces dites équipes ne constitue qu’une désignation justifiée par le rattachement aux hôpitaux publics de la majorité des médecins qui composent l’équipe. Ce rattachement n’est d’ailleurs pas systématique puisque des médecins exerçant dans un cadre autre qu’hospitalier participent aux équipes officielles. Le caractère officiel a été néanmoins ratifié en 1989 par circulaire de la Caisse nationale d’assurance maladie qui, jusqu’à la décision de la Cour de cassation en 20045, ne prenait en charge les opérations de chirurgie de réassignation que si elles s’inscrivaient dans le cadre d’un protocole médical exigeant le suivi de la personne par une équipe pluridisciplinaire « hautement qualifiée » pendant une période d’au moins deux ans et la réalisation de l’intervention dans un établissement public.

  • 6 « La liberté de prescription du médecin hors AMM connaît donc une première limite face au respect d (...)
  • 7 Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, Journal off (...)
  • 8 « Violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente ».

11En second lieu, les actes médicaux et chirurgicaux de réassignation s’exercent à la marge du cadre juridique. Notons tout d’abord que les traitements proposés par les endocrinologues le sont hors du cadre légal de l’Autorisation de mise sur le marché (AMM). Cette situation, n’est pas illégale puisqu’elle répond à la liberté de prescription du médecin mais elle prive ce dernier de la sécurité juridique assurée par le cadre de l’AMM et l’expose à voir sa responsabilité engagée. Et cela d’autant plus qu’en cas de contentieux il lui sera difficile de démontrer que cette prescription a été effectuée dans la limite de ses compétences et dans le respect des données acquises par la science6. Quant aux interventions chirurgicales, elles étaient, jusqu’en 19997, susceptibles d’être incriminées au titre de l’article 222-9 du Code pénal8. Depuis cette date, un acte médical portant atteinte à l’intégrité physique d’une personne est autorisé s’il est justifié par une nécessité médicale, et non plus strictement thérapeutique. Cet assouplissement du Code pénal sécurise l’activité chirurgicale, mais la subordonne à la reconnaissance de l’existence d’une pathologie psychiatrique.

12Quant à la fonction même des commissions, souvent définie sous le terme général d’évaluation, elle n’est pas précisément établie. S’agit-il d’établir collectivement un diagnostic, ou de valider le diagnostic des psychiatres ? S’agit-il plus modestement d’examiner une demande et de décider de la suite à lui donner ? Dans le premier cas, les critères disponibles sont ceux des classifications des troubles et maladies, à savoir la Classification internationale des maladies (CIM 10) de l’Organisation mondiale de la santé et le Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (DSM-V) de l’American Psychiatric Association. Ces critères ne font toutefois pas consensus et la CIM est actuellement en cours de révision. Si, en effet, l’introduction du transsexualisme dans les classifications internationales a marqué l’accès aux traitements hormonaux et chirurgicaux pour les personnes, les révisions successives de ces classifications et en particulier celles qui sont en cours marquent une évolution vers la dépsychiatrisation. Au sein de chacune des nomenclatures, les dénominations ont évolué (Giami, 2011, 2012). Les débats au sein de l’OMS en vue de la publication de la CIM 11, portent sur la qualification la plus adéquate pour dépsychiatriser et déstigmatiser la condition trans tout en garantissant l’accès aux soins et leur prise en charge par l’assurance-maladie. Les critères qui fondent officiellement le diagnostic médical sont donc extrêmement fragiles (Hérault, 2015).

  • 9 « Travailler ensemble est particulièrement important à un moment où les classifications et les conc (...)
  • 10 Notamment l’expérience de vie réelle, telle qu’elle est décrite dans la charte de la SOFECT – et qu (...)
  • 11 Et cela d’autant plus que l’approche de la WPATH s’écarte fortement de celle des équipes françaises (...)

13Et cela d’autant plus qu’il n’existe aucun protocole de soins véritablement consensuel susceptible d’orienter les modalités de la prise en charge médicale des personnes. Les pratiques des équipes françaises sont très largement autonomes et elles ne sont pas officiellement énoncées. L’établissement d’un consensus médical est entravé par la diversité des modes d’approche du transsexualisme. Certes, la création de la Société française d’études et de prise en charge du transsexualisme (SOFECT), qui regroupe depuis 2010 l’ensemble des membres des équipes hospitalières répondait justement à la nécessité d’une mise en cohérence des pratiques9. L’une de ses premières initiatives a d’ailleurs été la publication d’une charte qui définit les grandes étapes du diagnostic et de la prise en charge du transsexualisme « correspondant aux propositions du rapport de la Haute Autorité de santé » mais les quelques principes généraux qui y sont consignés ne semblent plus vraiment en phase avec les pratiques actuelles des équipes10. Quant aux Standards of Care de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH, 2013), association professionnelle et internationale consacrée à la recherche et au traitement relatif aux troubles de l’identité de genre, s’ils sont utilisés par certains médecins, notamment par les chirurgiens, ils ne constituent pas une référence collective pour l’ensemble des membres des équipes hospitalières11.

  • 12 Circulaire de la Direction des Affaires civiles et du Sceau, Ministère de la Justice, n° CIV/07/10 (...)

14Pourtant, les décisions des médecins ont des conséquences importantes. Elles n’engagent pas seulement la trajectoire médicale de leurs patients mais elles déterminent aussi l’accès de ces derniers à un certain nombre de droits, au premier rang desquels celui de changer d’état civil. En France, compte tenu de la prééminence conférée à l’indisponibilité de l’état des personnes, le changement d’état civil est subordonné à des transformations corporelles importantes qui ont longtemps été interprétées dans un sens très extensif. « La notion de traitement médico-chirurgical visée par cette décision a été entendue comme exigeant l’ablation des organes génitaux d’origine et leur remplacement par des organes génitaux artificiels du sexe revendiqué (opération de réassignation sexuelle)12. » Selon la circulaire du 14 mai 2010, qui, à partir de ce constat, propose un assouplissement des conditions de transformations d’état civil, l’ablation des organes génitaux n’a pas à être exigée mais le caractère irréversible du processus de changement de sexe doit être médicalement attesté par les médecins. Les médecins sont donc ainsi placés en position de statuer sur l’identité légale des personnes et, par là même, de se prononcer sur des questions qui ne relèvent pas de leur « juridiction » (Abbott, 1998). Dans le contexte français caractérisé par l’absence de toute disposition législative ou réglementaire concernant la transidentité (Roman, 2012), les médecins assument, de fait, des responsabilités que seules les lacunes du droit leur octroient.

15À ce titre, leurs pratiques sont la cible de contestations très virulentes de la part des associations ou collectifs du mouvement transgenre (Macé, 2010). Ces dernières militent, pour la plupart, en faveur d’un droit à l’autodétermination. Considérant qu’il « s’agit d’un développement atypique ou d’une variation de l’identité de genre, non d’un trouble » (Reucher, 2010), elles récusent la psychiatrisation de la transidentité. Pour les associations trans, la place conférée à l’évaluation psychiatrique entrave le droit au consentement de la personne, contrarie l’exercice de la liberté de chacun de choisir son médecin et est fortement stigmatisante. Cette évaluation, passage obligé de la transition, octroie un pouvoir exorbitant à « une dizaine de praticiens des équipes hospitalières » (IGAS, 2011) et contribue à naturaliser une conception binaire du genre dans laquelle nombre de personnes trans ne se reconnaissent pas. « Nœud de crispation majeur de la prise en charge » (Dahan et Zeggar, 2011), l’évaluation psychiatrique cristallise des oppositions très dures et entraîne dans son sillage d’autres critiques, telles celles concernant les délais d’attente, la transparence des diagnostics médicaux, la qualité des soins à tel point que certaines associations mettent à l’affiche de leurs programmes : « la dissolution complète des équipes dites “officielles” »13.

16Ainsi, sous le feu nourri des critiques et confrontés à la fragilité des cadres de leurs pratiques, les médecins des équipes pluridisciplinaires sont renvoyés à eux-mêmes. Ils sont contraints non seulement de trouver les réponses aux demandes qui leur sont faites mais aussi d’en « inventer » les justifications et d’en construire la légitimité. Ce que la psychiatre de l’équipe de Marseille, énonçait à sa manière dans une publication : « Le transsexuel se définit et dit le sexe qu’il a. Le médecin invente une réalité faite de réponses qui lui permettent de suivre le transsexuel là où il dit qu’il est. Ceux qui ne peuvent pas agir et qui parlent – les psychiatres – inventent un cadre où ils peuvent le rencontrer, que ce soit au nom d’un délire ou d’un syndrome nouveau dit de Benjamin » (Bonierbale, 1998, p. 1).

Le fonctionnement de la commission : entre le formel et l’informel

17Si la concertation pluridisciplinaire paraît constituer aujourd’hui une modalité de travail incontournable des équipes officielles, elle n’est pourtant pas le résultat d’un schéma d’organisation préétabli mais s’est plutôt imposée progressivement.

  • 14 Les psychiatres de l’École de médecine légale de Lyon sont connus pour avoir introduit pendant les (...)

18À Lyon, le travail pluridisciplinaire de prise en charge des personnes trans a une assez longue histoire. Dès les années 1980, certains médecins (endocrinologues, généralistes, psychiatres), quelque peu démunis face à des demandes de traitement qu’ils ne savaient pas interpréter, engagèrent un travail en commun (consultations collectives, discussions) afin de mieux adapter leurs réponses. Par ailleurs, des psychiatres de l’école de médecine légale de Lyon14 mirent en place dès 1985 et jusqu’en 1995 une consultation psychiatrique destinée aux personnes présentant des troubles de l’identité sexuelle. Pour ces psychiatres, il s’agissait de répondre à la demande des personnes sans déclencher de manière précipitée une prise en charge hormono-chirurgicale. Pour eux, en effet, « le transsexualisme était un objet médicalement fabriqué » :

C’était posé comme cela au départ : la définition de Benjamin en 1953, je crois, disait […] la psychothérapie ne peut rien y faire, la seule chose que l’on peut faire c’est opérer et faire des hormones. La messe était dite. À partir de là, la médecine acceptait d’être dans l’opératoire. (Médecin psychiatre)

  • 15 « Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupent des professionnels de santé de d (...)

19C’est à partir d’une divergence avec ces praticiens qui privilégiaient une approche psychothérapeutique des troubles que fut créé, sur une base résolument pluridisciplinaire, le Groupe de recherche, d’études et de traitement des troubles de l’identité sexuelle (GRETIS). Intégrant différents spécialistes de la réassignation – endocrinologues, psychiatres, chirurgiens – rattachés à des services divers mais aussi des juristes, cette équipe fonctionna de manière peu formalisée pendant plusieurs années. Au fil du temps, les rencontres entre les médecins devinrent plus régulières, la discussion des dossiers plus systématique et le cadre de leur travail commun plus structuré aboutissant finalement à la constitution d’une commission pluridisciplinaire, souvent désignée sous le terme de RCP15, lieu nodal de l’équipe lyonnaise.

À l’origine de ça, il fallait arrêter de faire n’importe quoi et arrêter aussi que les gens aillent n’importe où et se fassent opérer par n’importe qui. Il fallait protéger les personnes, c’était aussi dans un souci de protection. (Psychologue clinicienne)

20Cette instance collégiale porte encore la marque de sa construction progressive. Aucun document fondateur ne sanctionne officiellement son institutionnalisation. Elle ne s’inscrit dans aucune structure organisationnelle particulière, et, si un projet d’homologation comme RCP est en cours auprès des Hospices civils de Lyon, elle ne satisfait pas encore aux critères qui permettraient son inscription dans ce cadre. Quant à son organisation et sa localisation, elles semblent plus relever de contraintes pragmatiques que résulter de stratégies revendiquées. Ainsi, après avoir été animée par un psychiatre et localisée dans un établissement hospitalier psychiatrique, la commission lyonnaise se tient désormais dans le service urologie du CHU de Lyon et elle est coordonnée par un chirurgien de l’équipe. C’est dire que, si le principe de la pluridisciplinarité constitue un élément stable de la commission, le rôle respectif de chacune des spécialités n’est pas inscrit dans le marbre.

21Les modalités de travail de la commission ne sont, quant à elles, que partiellement fixées. Certes, il est établi qu’un consultant ne peut commencer un traitement de réassignation sans que la commission n’ait statué sur son dossier. Cette première étape valide collectivement une phase d’évaluation comportant nécessairement un bilan établi par la psychologue et plusieurs consultations auprès d’un psychiatre, complétés par des rencontres avec un endocrinologue et avec le chirurgien. Après cette admission dans le protocole, la commission est saisie pour statuer sur l’engagement des principales étapes du parcours de transition (démarrage du traitement hormonal et différentes phases de la chirurgie). Au-delà de ce principe qui régit l’intervention de la commission dans le parcours de chaque consultant, les règles orientant le travail pluridisciplinaire ne sont pas fermement établies et elles sont donc soumises à d’assez larges fluctuations. Ainsi, lors d’une discussion autour de la nécessité de clarifier le rôle de la commission et d’améliorer la prise en charge, un des médecins psychiatres évoque, sans détour, le fait que ce sont à eux – les psychiatres – de prendre les décisions et d’orienter, d’un bout à l’autre, le parcours de la personne :

Psychiatre : C’est une question de positionnement. Il serait bien, par exemple, que les psychiatres voient en première intention tous les patients et que ce soient les psychiatres qui décident s’il va voir ou pas le psychologue. Et si on va dans ce sens-là, il faut que ce soit la même chose pour l’endoc’ et le chir’, c’est-à-dire qu’à ce moment-là, la première ligne c’est d’abord de voir le psychiatre. C’est le psychiatre qui valide le parcours : il dit O.K. vous pouvez continuez ou O.K. j’ai besoin de vous voir trois quatre fois avant que vous continuiez, sinon ça ne sert à rien.
Psychologue clinicienne : On est plus dans une réunion pluridisciplinaire alors…

22Périodiquement cependant, les membres de l’équipe s’engagent dans un travail de formalisation de leurs pratiques. Il s’agit, pour eux, à la fois de stabiliser des manières de faire et de les rendre publiques. Si beaucoup de textes sont mis à l’étude – qu’il s’agisse de référentiels ou de guides du patient – peu d’entre eux sont achevés. Les informations qu’ils contiennent sont obsolètes avant d’avoir été publiées. Les brouillons se succèdent mais n’atteignent que rarement une forme définitive.

  • 16 Il s’agit en général de dossiers dont l’examen semble ne pouvoir être différé en raison d’un élémen (...)

23Quant au déroulement concret des réunions pluridisciplinaires, il fait alterner des moments plus ou moins formalisés. La liste des personnes dont le dossier doit être examiné est établie une semaine environ avant la RCP, puis diffusée par mail à l’ensemble de ses membres, mais il arrive néanmoins que quelques jours ou quelques heures avant la RCP, certains consultants ajoutent un ou deux noms supplémentaires à la liste initiale16.

24Généralement, la séance s’ouvre sur le premier nom qui figure en tête de la liste : il peut s’agir d’un candidat à la réassignation hormono-chirurgicale ou d’une personne déjà intégrée dans le processus mais dont il s’agit de suivre l’évolution avant d’envisager le traitement hormonal ou la chirurgie. Le chirurgien projette alors sur l’écran les comptes rendus des consultations des praticiens hospitaliers. Ceux-ci les relisent et se les réapproprient, tout en laissant le temps aux autres membres de l’équipe de découvrir le dossier. Cette projection s’accompagne en général de l’exposition de quelques éléments biographiques effectuée par l’un des psychiatres ou des psychologues cliniciens. Cette prise de parole initiale revient à celui qui s’en saisit. Parfois, elle fait suite à l’interpellation du coordinateur de l’équipe qui, à l’annonce du nom d’un consultant, invite tel ou tel praticien à présenter le dossier – « M. tu peux nous en parler ? » Après cette première présentation, des compléments d’information, souvent assortis de commentaires et d’appréciations, sont apportés par d’autres médecins présents. Aucun « ordre séquentiel » (Holstein, 2005) ne régit le fil des échanges. La parole circule sans obéir à une quelconque procédure. Sa distribution est aléatoire mais elle n’est pas, pour autant, exempte d’effet d’autorité, les membres de l’équipe exprimant quand même une forte attente vis-à-vis des psychiatres et des psychologues. Chacun fait part de son avis et de son commentaire. Les discussions s’effectuent souvent dans un assez grand brouhaha, laissant place aux digressions et aux apartés. Des supports matériels étayent parfois les avis des uns et les autres : des documents d’origines diverses circulent. Un médecin se reporte à ses dossiers, en extrait une photo qui passe de main en main. Un autre ouvre un mémoire autobiographique rédigé par un consultant et en lit quelques phrases. Il recherche le courrier d’un confrère lui adressant le patient.

25Pourtant, lorsque semble arriver le moment de conclure et qu’une certaine orientation paraît se dégager des discussions, on observe le retour d’un certain formalisme. Le chirurgien reprend la direction des opérations et vérifie, en effet, que chaque praticien – ou plutôt qu’un membre de chaque spécialité médicale – a bien reçu la personne (« tout le monde l’a vu ? »). À ce moment précis, la pluridisciplinarité paraît un point de procédure tout à fait incontournable. Puis, tentant une brève synthèse des traits saillants de la discussion, le chirurgien énonce une proposition de décision. Après avoir reçu l’assentiment des membres de la commission, il enregistre cette décision dans un dictaphone, transmis à la secrétaire. Le document écrit sera cosigné par un endocrinologue, un psychiatre et le chirurgien lui-même : « Pas de contre-indications particulières. L’ensemble de l’équipe est d’accord pour une réassignation hormono-chirurgicale pour Carole B ; donc le certificat cosigné par B et P. Merci. »

  • 17 « D’un point de vue pragmatique, la signature appartient à la série des signes de validation (sceau (...)

26Le ton de la voix, le langage adopté par le chirurgien pour conclure marquent ainsi une césure claire dans la discussion : « prescription d’hormones et on le voit dans un an », « doit revoir tout le monde », « bilan hépatique ou cancérologique avant quoi que ce soit », « pas de contre-indications pour la chirurgie » ou « on accède à une demande de mastectomie dans un premier temps », « l’ensemble de l’équipe est d’accord pour poursuivre la réassignation ». Contrastant avec la confusion des échanges, le respect de certaines règles procédurales, la matérialité de certaines pièces, la valeur de certains écrits – telle la synthèse enregistrée, imprimée et cosignée (Fraenkel et Pontille, 200617) – lestent les décisions de la commission et leur confèrent une certaine officialité. La discussion des cas se clôt ainsi sur ce moment ritualisé qui entérine le choix d’une option et restreint au moins provisoirement le champ des possibles.

27Pourtant, les ressorts de la décision qui a été ainsi authentifiée par le respect de la procédure d’enregistrement restent largement implicites. Si, à un moment donné, une proposition reçoit le consentement de l’ensemble des participants, le processus de sélection de cette option est pour le moins énigmatique. Certes, parfois, un accord général semble acquis avant que la discussion ne s’engage : le passage d’un dossier en commission ne fait que valider un avis unanime. Tel n’est pas, tant s’en faut, toujours le cas. Et pourtant, à un moment donné, après un certain temps d’échanges, une décision semble se dessiner et ne semble plus soulever d’opposition. À défaut de recueillir l’approbation de tous, elle reçoit le consentement de ceux qui l’acceptent sans forcément y adhérer. En d’autres termes, le consensus obtenu « reflète moins un accord général qu’un pacte tacite de silence » (Urfalino, 2007). Et c’est moins ici la convergence d’opinions unanimes que le « consentement des réticents » qui produit la fermeture de la discussion.

Les fondements incertains de la décision

28Ainsi, au terme de débats très informels, une décision est formulée qui statue sur l’avancée du candidat à la réassignation dans la trajectoire de transformation. Cette décision tranche entre deux options : l’admission du patient dans une nouvelle étape du cursus (par exemple le début du traitement hormonal, l’accès à la chirurgie) ou l’ajournement de cette étape. En aucun cas, l’exclusion définitive du protocole n’est prononcée.

Le problème s’est inversé : avant, on se disait : “si on dit oui il faut vraiment que l’on soit archi sûr, il faut que tout soit au vert, parce que l’on n’a pas le droit de se tromper.” Aujourd’hui c’est pratiquement dans le sens inverse que l’on va. Si l’on dit non, on n’a pas le droit de se tromper. Je veux dire, on n’a pas le droit de se tromper parce que les gens, on les met dans une impasse parce qu’ils ont quelque chose de très fort en eux et on ne leur donne aucune solution. Ça a un peu changé. On est passé de “on ne peut pas se tromper pour dire oui” à “on ne peut pas se tromper pour dire non”. (Chirurgien)

29La décision d’admission ou d’attente ne s’appuie pas explicitement sur un diagnostic porté sur le candidat à la réassignation. Les médecins de l’équipe lyonnaise se réfèrent, en effet, de moins en moins au terme de « diagnostic », lui préférant désormais le terme d’évaluation.

  • 18 « Oui, en fait, on est plutôt dans la recherche de contre-indications que dans la recherche d’indic (...)

30Tel n’a pas été, néanmoins, toujours le cas. La notice d’information rédigée en avril 2008 par certains membres du GRETIS (mais non validée) stipule dès son premier paragraphe : « Le transsexualisme, appelé parfois syndrome de Benjamin, du nom du psychiatre qui l’a officiellement décrit, est un trouble de l’identité sexuelle. Il se situe donc dans le domaine de la pathologie et non dans celui des anomalies relevant simplement des modifications esthétiques ou réparatrices. » Cette note se réfère clairement au « diagnostic » et en décrit les différentes phases. Des versions plus récentes du protocole insistent plutôt sur l’identification d’une éventuelle contre-indication18. Il ne s’agit donc plus de s’assurer de l’existence d’un « transsexualisme vrai » (diagnostic positif) mais de repérer des difficultés pouvant faire obstacle à la réussite de la transformation. C’est en ces termes que l’équipe hospitalière explique désormais aux patients la finalité des consultations préalables à la prise en charge :

  • 19 Fiche d’information sur la prise en charge du transsexualisme. Dernière version à l’étude. GRETIS, (...)

Vous serez amené à rencontrer tous les praticiens du groupe dont, à plusieurs reprises, psychiatres et psychologues afin de faire un bilan somatique et psychologique permettant d’entendre au mieux votre situation. En particulier pour identifier une éventuelle contre-indication19.

  • 20 « Le diagnostic différentiel correspond à la phase où le médecin écarte la possibilité d’affections (...)
  • 21 Rencontre inter-équipe, Lyon Hôpital Saint-Jean de Dieu, septembre 2009.

31Si, il y a quelques années, la contre-indication visait encore des pathologies psychiatriques graves pouvant être masquées par l’expression de la conviction transsexuelle – il s’agissait ainsi d’éliminer, par un diagnostic différentiel20, l’existence d’une psychose susceptible de se révéler après le début du processus de transformation –, elle est désormais beaucoup plus floue et souvent provisoire. « Si on ne suivait que les indications cliniques, il faudrait s’en tenir au syndrome de Benjamin et à la définition du DSM… Or on ne fait pas ça… On n’applique pas des critères stéréotypés », affirmait un psychiatre lors de journées d’étude consacrées à la prise en charge médicale du transsexualisme21, alors qu’en écho l’une de ses collègues poursuivait : notre fonction de psychiatre n’est pas « de guérir d’une maladie mais de favoriser des processus pour des choses qui nous échappent du point de vue de l’étiologie, dans la perspective d’améliorer la qualité de vie ». Ainsi, une pathologie psychiatrique caractérisée ne semble pas forcément signifier l’éviction du parcours de réassignation :

Psychiatre 1 : Je ne sais pas ce qu’on peut lui répondre à Karine. Elle habite la France profonde au fond du Limousin. Elle est complètement psychotique. À chaque fois, elle vient avec sa maman qu’elle trimbale et qui est handicapée. Et à chaque fois, elle nous relance pour savoir ce que l’on fait, si on lui accorde… »
Psychologue clinicienne : « Eh bien tu dis non.
Psychiatre 2 : Mais on a aussi à se poser cette question : on peut être schizophrène, on n’en est pas moins trans. Est-ce que l’on considère que l’on ne peut pas être à la fois psychotique et transsexuel ? Ou l’on considère que le transsexualisme fait toujours partie de la sémiologie psychotique quand on a affaire à la psychose ?

32Les discussions au sein de la commission n’ambitionnent donc plus de valider ou d’infirmer un diagnostic de transsexualisme mais elles visent, plus modestement, à évaluer si un traitement médical de réassignation est susceptible d’améliorer la qualité de la vie de celui qui le demande. « Ce qui nous intéresse nous en tant que psychiatres, c’est le retentissement des événements sur le plan psychique. » Cette évaluation collective s’effectue à partir d’un échange d’informations entre les praticiens, nourri de jugements et d’avis divers.

33Certaines prises de parole retracent l’anamnèse du patient, d’autres sont plus rapides et centrées sur les impressions recueillies lors d’une dernière rencontre. Chaque participant intervient dans la discussion et fait part de son avis, mobilisant notes manuscrites, mémoires autobiographiques, courriers de confrères, photographies, résultats de tests et y prélevant ainsi avec un « art de la pioche » (Dumoulin, 2007) consommé, des éléments à l’appui de son propos. Parfois, la présentation du parcours de la personne se focalise sur ce qui s’est passé lors d’une récente consultation mais aussi au téléphone, dans le couloir, dans la salle d’attente, avec la secrétaire, avec les autres consultants. Tel « patient s’est montré très agressif », tel autre « se contredit » sans arrêt, tel autre encore « a fait le siège du secrétariat pour avoir un rendez-vous avec P. » (endocrinologue). Les praticiens font part d’un sentiment de malaise au terme d’une consultation ou d’un échange téléphonique houleux. Ces évocations se télescopent mais, pour anecdotiques qu’elles puissent paraître, elles ne sont pas sans effet. À travers elles, la trajectoire de la personne se trouve parfois condensée et mesurée à l’aune des impressions, même fugaces, qu’elle a laissées aux différents praticiens.

34Ce sont ainsi des évocations hétérogènes et des jugements d’inégale portée qui sont échangés sans qu’il ne soit possible pour l’observateur comme peut-être, d’ailleurs, pour les participants d’identifier ceux qui finalement ont eu du poids dans la décision. Et, même si, parfois, tel membre de la commission peut rappeler « qu’il existe quand même bien un syndrome de Benjamin, sinon, on n’en serait pas là… » – signifiant ainsi, s’il en était besoin, l’ambiguïté du statut de l’évaluation collégiale et le maintien d’une référence même floue à la pathologie –, les informations échangées ne permettent pas d’étayer un diagnostic, elles dessinent plutôt les contours d’un pronostic.

35Ce qui semble en effet en jeu, au cours de ces échanges et discussions, c’est moins la qualification de l’état du requérant – est-il, oui ou non, une personne transsexuelle ? – que l’anticipation des effets délétères de son éventuelle transformation. Autrement dit, et même si les choses ne sont pas énoncées de manière aussi claire, il s’agit moins de justifier positivement une décision de réassignation que d’identifier les raisons qui pourraient conduire à l’écarter du protocole. En d’autres termes, c’est essentiellement en termes de risques qu’est évaluée la demande.

36Les échanges au sein de la commission sont l’occasion d’évoquer des « fragilités » de tous ordres repérées lors des dernières consultations : « Ce patient avait bien évolué depuis quelque temps, mais, là, je l’ai trouvé bien agressif, encore plus tendu que la dernière fois » (endocrinologue) ; tel autre a une « tendance à trop s’imposer, à idéaliser » (psychiatre). En écho à ces impressions, quelques événements récents de la vie de la personne, une rupture amoureuse, la perte d’emploi, un déménagement, sont rapidement évoqués et semblent apporter une forme de confirmation d’une vulnérabilité préoccupante (« il faut faire attention de ne pas engager le patient dans un processus qui va le mettre en porte-à-faux social » (psychiatre), quand d’autres semblent au contraire asseoir de manière consistante la demande. Chacun puise dans sa mémoire des consultations successives ou dans son dossier des éléments qui pourront être mobilisés pour confirmer ou infirmer les appréhensions, les réticences exprimées ou inversement évoquer des réussites. L’entourage du requérant fait l’objet des mêmes questionnements. Comment les enfants vivent-ils la transformation de leur père ? Comment va réagir l’épouse ? Sur quelles bases le lien conjugal pourra-t-il se maintenir ? Les parents adhèrent-ils à la demande de leur enfant ? Mais ne sont-ils pas trop présents ? Tel collègue psychiatre installé dans la même région ne pourrait-il pas apporter son soutien ? Quels autres étayages pourrait-on imaginer ? Ainsi, si l’enquête médicale semble traquer les points de fragilité, elle ne renonce nullement à rechercher ce qui est susceptible de leur faire contrepoint : une conviction à toute épreuve (« on ne peut pas dire qu’il n’est pas persévérant » (psychiatre)), un vrai réseau d’appui (« cette femme est stable, très bien ancrée socialement », (psychologue clinicienne)) ou encore une « plausibilité » physique indiscutable (« elle passe vraiment très bien » (psychiatre)).

37Ce sont bien les risques induits par le processus de transformation rapportés à la capacité (ou à l’incapacité) du demandeur à les affronter qui sont ici évalués, mais cette évaluation s’opère à petits pas, lors des interventions successives, dessinant en creux la contingence dans laquelle elle se déploie. Ainsi, lors d’un échange autour d’un dossier, les rôles se distribuent au gré des prises de parole : si certains ne voient pas de contre-indications et s’expriment a minima sur le parcours de la personne, certains paraissent vouloir exprimer leur réticence sans pour autant prendre une position ferme et définitive. Au cours de la discussion alternent ainsi mouvements d’accélération et de freinage, les positions les plus assurées se voient immédiatement temporisées par un contre-argument instillant le doute et requérant la prudence. Ainsi, un candidat à la réassignation d’une vingtaine d’années, « extrêmement apathique » vient d’être hospitalisé dans une clinique privée et il est prévu une hystérectomie au début de l’été. Bien qu’il soit « toujours très motivé par rapport à sa réassignation – il n’a pas changé d’un iota depuis 4 ans – il ne va pas bien du tout ». Un des psychiatres est perplexe par rapport à l’opération. Pour le chirurgien, le report de la chirurgie risque d’aggraver la situation :

Chirurgien : La question est de savoir si le fait de reporter sa chirurgie va le déstabiliser ? Ou est-ce que ce report va nous donner le temps qu’il soit dans un meilleur état ? Est-ce que l’on a un moyen de le savoir ? On peut lui dire : “on ne vous opère pas !” et on peut essayer de lui trouver une date pour octobre. À ce moment-là, c’est un report qui n’est pas trop loin et peut-être cela peut laisser le temps, en six mois, que ça aille mieux. Ou bien on lui dit : “on annule pour l’instant et on attend”, c’est sûr que c’est pas idéal de l’opérer s’il ne va pas bien, parce que les suites ne sont pas forcément simples. […] Donc, la seule crainte que j’ai – moi ça ne me dérange pas de repousser, ça ne change rien pour nous –, c’est qu’il décompense encore plus. Parce que, s’il n’a plus ce projet, qu’est-ce qui le tient ?
Psychiatre : C’est pas faux.
Psychologue clinicienne : Et puis l’opération en octobre risque de mettre en péril sa scolarité.
Chirurgien : C’est ça qui a en partie motivé le fait de l’opérer en juillet, c’était pour ne pas lui bousiller son année suivante. L’opérer en juillet lui permettait de réattaquer la rentrée dans de bonnes conditions.

38Sauf exception, les intervenants ne tranchent pas dans le vif, ils ménagent l’incertitude tout au long de leurs échanges, avant de converger bien souvent vers une stratégie de précaution : parer à toutes les éventualités, se donner de plus amples garanties, en bref, allonger la durée du parcours. Le jeu sur la temporalité répond à l’incertitude de l’évaluation. Différer les décisions (« on réexaminera son dossier quand il aura vu toute l’équipe » ; « c’est trop tôt »), s’en tenir à des options réversibles (« on commence les hormones et on verra après… »), prendre d’autres avis (« ce serait bien qu’il consulte le Dr R ») permet de « donner du temps au temps ». La décision concernant le dossier d’un requérant s’étire ainsi sur plusieurs commissions jalonnant sa trajectoire d’une série d’épreuves qui permettent de vérifier la solidité de son choix.

On avait dit oui pour les hormones et il a fait un peu le yo-yo. Est-ce qu’on lui dit : “Reprenez les hormones. On vous suit pendant les deux ans qui viennent avant de se décider pour la chirurgie. Parce que vous avez été trop instable dans vos décisions, on se donne un laps de temps” ? On voit comment ça évolue, on lui remet des hormones et on réévalue. On lui demande de la stabilité dans sa demande. (Endocrinologue)

39Parfois, c’est la longévité dans le parcours (« une conviction très ancienne ») qui juge de la détermination du demandeur : alors qu’un médecin déplore que l’on ait pu accepter un patient « par lassitude », un autre, psychiatre, lui rétorque « quand ça dure depuis trois ans ce n’est pas un caprice ! ». Le temps est mobilisé comme un argument décisif qui évince tous les autres arguments : « qu’est ce que l’on a gagné à le faire attendre ? ».

Du cas à la norme

40Ainsi, tel qu’il se donne à voir, le travail en commission est un travail qui joue avec la singularité. En forçant quelque peu le trait, tout se passe comme si « les parties concernées laissaient jouer la dynamique du contexte ou de la situation jusqu’à ce qu’elle conduise à une évaluation (ou prise de décision) convenable » pour le cas considéré (Goffi, 2001). De ce point de vue, la casuistique mise en œuvre dans la RCP a peu à voir avec la casuistique classique puisqu’elle ne vise en aucun cas à produire un cadre des conduites, à instaurer des normes prétendant à la généralité et à la stabilité (Boarini, 2007). Pour autant, à y regarder de plus près, l’autonomie de chacune des décisions est toute relative. Si la discussion en commission est centrée sur la demande du requérant, son histoire singulière, ses difficultés éventuelles, la lecture qui est faite de l’ensemble de ces éléments est éclairée par l’expérience des cas qui l’ont précédée. Le travail d’expertise prend aussi appui sur une mise en série des cas.

  • 22 Ce que nous confirment largement nos entretiens. Par exemple : « Oui. Je pense qu’on a des position (...)

41En effet, même si les discussions qui s’engagent en commission à propos de tel ou telle sont focalisées sur les éléments du dossier concerné, elles convoquent aussi parfois d’autres cas, qui sont alors mis en perspective avec la situation étudiée. Ces confrontations, souvent impromptues, prennent en général une forme très allusive : au détour d’un échange et de l’évocation d’un nom de famille, l’histoire d’une trajectoire particulièrement remarquable et de ses multiples rebondissements fait irruption dans le débat. Pourtant, ce rappel de quelques épisodes mémorables semble faire sens par rapport aux enjeux présents de la discussion puisqu’il aboutit parfois à en dévier le cours. Certains cas « emblématiques » sont ainsi régulièrement conviés sur la scène de la décision. De fait, les divergences ou les convergences qui s’expriment pendant la réunion de concertation sont rarement formalisées en termes d’arguments22. Elles s’ancrent dans la concrétude des situations, et le cas emblématique fait alors figure de référence incarnée.

  • 23 « Une boîte noire renferme ce sur quoi on n’a plus à revenir ; ce dont le contenu est devenu indiff (...)

42Tout au long de son histoire, la commission est saisie d’un certain nombre de cas extrêmement différents à propos desquels elle produit des décisions. Chaque cas fonctionne ensuite comme une « boîte noire » (Callon et Latour, 2006)23. Il cristallise un certain nombre d’éléments, de principes, de débats, de doutes qui, une fois la discussion close et la décision prise, ne sont plus accessibles. Seules restent en mémoire la personne concernée, ses difficultés, ses demandes, sa personnalité et les orientations qui ont été retenues à son propos. Parmi l’ensemble de ces dossiers, certains acquièrent un statut un peu particulier. Ainsi, le nom de telle personne, ayant effectué plusieurs revirements brutaux dans son parcours (abandonnant plusieurs fois son traitement hormonal et semblant marquer quelque hésitation face à l’intervention chirurgicale), est régulièrement convoqué et associé à l’impérative nécessité de prudence. Au cours des quatre années où nous avons pu observer le travail de la commission, quelques noms – se comptant sur les doigts d’une main – se détachaient et revenaient régulièrement mettre en perspective un dossier ; comme au cours de cette réunion où F. (ré)apparaît comme un cas typique de la « versatilité » :

Psychiatre : Le problème de B. c’est : qu’est-ce que l’on fait ? …. B. c’est un peu compliqué parce que c’est quelqu’un que l’on avait accepté pour qu’il puisse bénéficier d’une hormonothérapie. Et puis, en cours de route, il a rencontré quelqu’un, un homme avec lequel il a eu une relation qui finalement s’est mal terminée. Il y a eu d’autres incidents et aujourd’hui il redemande à reprendre son hormonothérapie comme avant… que convient-il de faire ?
Psychologue clinicienne : En tout cas, il vient une fois sur quatre aux rendez-vous…
Chirurgien : C’est vrai qu’on l’avait vu une première fois en 2010 et tu avais dit [s’adressant à la psychologue clinicienne] qu’il était un peu pervers… P. [psychiatre 1] avait du mal à comprendre et L. [psychiatre 2] ne l’avait pas vu.
Psychiatre : Il fait partie de ce type de personnes comme F. ça fait partie de ce genre de personne qui sont… un jour ils veulent, un jour ils ne veulent plus…

43Le cas emblématique regarde simultanément du côté du général et du singulier (Dodier, 1994). « Entité à deux faces », il en imbrique les deux dimensions. Point de description exhaustive de ce qui fait la particularité de la situation, point de montée en généralité, non plus, qui permettrait d’extraire quelques principes du cas particulier. Pourtant, en dépit de son caractère métaphorique, le cas emblématique fait référence. Son évocation actualise l’existence d’un apprentissage collectif et met en scène la continuité des travaux de la commission au-delà des situations successives qui y sont traitées. Le cas présent permet alors de réexaminer les cas passés, de revenir sur les choix opérés, sur ce qui avait fait accord, à la lumière de ce que l’on sait de la situation. C’est ainsi par retours en arrière et ajustements successifs que se construisent les positions, comme en témoigne cet échange :

Endocrinologue 1 : […] Eh oui, il y en a à qui on ne donne que des hormones et qui sont contents comme ça… S. il voudrait la mammoplastie mais il ne veut pas la chirurgie génitale !
Chirurgien : Ça pose quand même des questions !
Psychologue clinicienne : Oui, mais on a toujours dit que quand on acceptait l’hormonothérapie, on acceptait la mammoplastie ou la mastectomie… mais c’est tout ce qu’on a dit.
Chirurgien : Si on veut être cohérent, il serait logique d’accepter qu’il ait sa mammoplastie sachant que l’on a accepté de le suivre et de le prendre en charge, de surveiller son hormonothérapie. Cela dit, on peut aussi dire que ce n’est pas notre rôle…
Psychiatre : C’est peut-être quelqu’un qui appréhende l’opération chirurgicale ?
Endocrinologue 3 : Tout à fait, j’ai eu une patiente pendant dix ans qui a refusé la chirurgie mais elle me disait “j’ai tellement peur de cette opération” et elle a mis douze ans pour y arriver.
Endocrinologue 2 : Il y a une dame qui habite à Toulon, ça fait 4-5 ans que je la vois tous les six mois, elle prend ses hormones et elle est très bien comme ça… comment s’appelle-t-elle déjà ?
Chirurgien : Il y a aussi la très jolie C. aussi qui était comme ça. Elle a mis très longtemps à se faire opérer…
Endocrinologue 2 : Elle me dit “j’ai tellement la trouille de cette opération”… Je lui parle périodiquement et…
Endocrinologue 1 : Oui mais S. il se sert de sa verge !
Endocrinologue 2 : Ah oui, alors là c’est peut-être différent !

44De manière générale, et en dehors de ces évocations ponctuelles, la capitalisation de l’expérience au sein de la commission revêt une forme plus discrète, sans qu’elle ne s’incarne dans des « figures ». La mise en série des cas élargit l’espace cognitif des membres de la commission et elle modifie progressivement leurs cadres d’interprétation. Des liens s’opèrent entre les dossiers, des analogies imperceptibles se tissent entre eux. La succession des cas esquisse des orientations, des lignes de conduite. Peu à peu, l’accumulation fait son œuvre, solidifiant les déplacements qui se produisent au fil des expertises successives et construisant, à bas bruit, une jurisprudence qui définit provisoirement ce qui relève de la transsexualité et fixe donc les bornes de ce qui est discutable au sein de la commission. Ainsi en est-il, par exemple, de l’importance accordée au statut conjugal du requérant. Si, il y a encore cinq ans, les demandes des personnes vivant en couple et ayant des enfants étaient considérées comme ne pouvant pas s’inscrire dans le tableau clinique de la transsexualité, elles sont examinées aujourd’hui sans réserve particulière.

45Les évolutions procèdent en général par glissements et ne semblent que rarement le résultat d’une décision délibérée. Pourtant, certaines discussions viennent mettre en lumière des évolutions qui n’avaient pas été forcément pressenties ni perçues. Elles viennent réinterroger les cadres implicites des évaluations, elles mettent en lumière les transgressions passées. Elles contraignent parfois les participants à reformuler de manière plus explicite leur position. Ainsi, récemment, l’accroissement significatif du nombre de demandes de réassignation précoces émanant de très jeunes gens a forcé l’attention des membres de la commission. Il y a encore quelques années, ils s’accordaient sur le principe de l’exclusion des mineurs, au motif que les personnes concernées n’avaient pas accompli leur développement psychologique et ne pouvaient, dès lors, relever du diagnostic de transsexualisme. Ils examinaient ces demandes avec une grande circonspection et avaient tendance à prolonger la phase d’évaluation, pour s’assurer de la fermeté de la conviction du jeune consultant. Loin de constituer une garantie aux yeux des médecins, l’insistance des parents, souvent en première ligne pour plaider la cause de leur enfant, était souvent perçue comme le signe d’une emprise et donc une menace pour l’autonomie du jeune requérant, mais la ténacité de certains mineurs, leur détermination à s’inscrire socialement dans un nouveau genre (en imposant notamment le prénom de leur choix au lycée), ont incité parfois les membres de la commission à autoriser la prescription d’hormones en devançant le seuil fatidique de la majorité. Ainsi, un soir, avant même que ne débute l’examen des dossiers en commission, le chirurgien de l’équipe interpelle les autres praticiens :

Qu’est-ce que l’on fait avec les patients mineurs ? J’aimerais bien que l’on aborde cette question. On a de plus en plus de demandes et nos réponses ne sont pas très bonnes. On a de plus en plus de jeunes patients qui arrivent. La semaine dernière, c’était un de 15 ans, cette semaine, une de 16 ans et il n’y a personne en France qui s’en occupe réellement. Je pense qu’il est peut-être temps que l’on essaye de s’y pencher un peu. Je proposerai bien à toutes les spécialités de réfléchir un peu à ça. (Chirurgien)

46Le déroulement harmonieux de certaines trajectoires précoces a par la suite dénoué les réticences de principe qui pouvaient entraver l’examen de nouvelles demandes, qui ne sont désormais plus systématiquement évincées. Ces nouvelles prises en charge amènent aussi à reconsidérer la nature des traitements médicaux proposés. Depuis quelques mois, certains très jeunes adolescents bénéficient même d’un traitement hormonal spécifique avant le déclenchement de la puberté afin d’éviter l’apparition de caractères sexuels secondaires et de faciliter le processus de réassignation.

  • 24 Une évolution du même type se dessine vis-à-vis des personnes qui, jusqu’à il y a quelques années, (...)

47De même, une certaine tolérance semble désormais pointer à l’égard de ceux qui ne rentrent pas dans les cadres du binarisme sexuel. Alors que, pendant longtemps, les demandes de ces personnes ne paraissaient pas pouvoir être prises en compte, elles paraissent aujourd’hui, sinon accueillies favorablement, du moins ne pas être éliminées a priori24. Cependant, si cette ouverture contribue – à sa modeste mesure – à faire avancer l’idée d’un certain continuum entre les genres, c’est en particulier grâce au fait qu’elle s’articule à des innovations médicales rarement convoquées dans les débats mais qui donnent corps aux évolutions en cours. Il en est ainsi du développement de la métoidioplastie, technique opératoire qui consiste à créer un micro-pénis à partir du clitoris. En pratiquant cette technique, de plus en plus souvent adoptée par les personnes trans, les chirurgiens renoncent à offrir l’apparence de la masculinité mais satisfont d’autres demandes. Ce faisant, cette pratique met en acte, et d’une certaine manière valide la possibilité d’un « entre deux genres ».

Conclusion

48Le travail de la commission pluridisciplinaire ne consiste pas à qualifier des situations à partir d’un modèle clinique unique ou sur la base d’un cumul de preuves. Si cette visée a pu faire sens à un certain moment, notamment lors de la mise en place des équipes hospitalières, elle n’est plus vraiment de mise. La diversification des situations sur lesquelles il s’agit de statuer et la pluralité des références morales et scientifiques au nom de laquelle accomplir cette mission ont eu raison d’un tel objectif. Finalement, l’expertise collective produite en commission consiste moins à valider un modèle qu’à mettre au jour les multiples facettes de l’identité trans et à en explorer des dimensions inédites et encore informulées. Elle prend ici la forme d’une « casuistique de prospection » (Boarini, 2007).

49En effet, au travers de leurs évaluations très concrètes des dossiers de personnes qu’ils ont rencontrées à plusieurs reprises et dont ils connaissent la trajectoire, les médecins en commission définissent, en creux, ce qu’ils entendent par transsexualité, transsexualisme ou même différence sexuelle. Progressivement, la mise en série desserre les cadres d’interprétation des médecins et élargit leur espace cognitif. « L’accumulation des cas déplace les lignes et repousse les frontières de ce qui est médicalement et légitimement traité » (Benamouzig et Dourlens, 2015).

50Peut-on dire, pour autant, que leur expertise est « instituante » au sens où l’entend Robert Castel (1991), c’est-à-dire qu’elle s’est dotée d’une « valeur prescriptive, en même temps que descriptive » ? Certes, nous l’avons vu, les médecins n’endossent pas un rôle bien établi ; ils n’appliquent pas un savoir déjà constitué aux situations qu’ils ont à évaluer. Pourtant, en conclure qu’ils construisent la norme en expertisant le cas aboutirait, à notre avis, à surestimer la portée normative de leurs décisions.

51En effet, ce n’est qu’en rentrant en écho ou plutôt en interagissant avec d’autres en d’autres lieux et sur d’autres registres (des travaux scientifiques, des mobilisations associatives, des décisions politiques, des évolutions juridiques, des innovations médicales) que les évaluations produites par les médecins en commissions peuvent avoir un effet instituant à plus large échelle. Si elles ont leur part dans les transformations en cours, cette part n’est donc pas exclusive. Mais, surtout, l’expertise en commissions ne fait pas pleinement œuvre de définition. Certes, elle transgresse les cadres initialement construits et, en multipliant ces transgressions, elle les banalise. Pour autant, elle ne statue pas sur le droit à disposer ou non de son corps, sur la limite entre différence et déviance, ni d’ailleurs sur la définition de la transidentité. Loin d’instaurer de nouvelles entités, de nouvelles normes, de nouveaux droits, le travail de la commission explore plutôt les limites des normes existantes, les excès et les défauts de ses applications. Il en atténue la force prescriptive au bénéfice d’une appréciation au cas par cas.

52Ce faisant, c’est une certaine évolution de la posture médicale qui se dessine à partir du travail en commission. Une posture plus libérale, plus réceptive à des expressions inédites de la demande et à la pluralité des valeurs et des normes de vie qu’arrimée à des savoirs et à des règles morales immuables.

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Notes

1 L’étude du « cas Agnès » de Harold Garfinkel (1967) est souvent abordée sous l’angle de la découverte de l’activité du « passing » des personnes trans définie comme le travail mis en œuvre de manière continue et sans relâche pour se conformer à l’ordre légitime des rôles sexuels et pour « accomplir et assurer son droit à vivre en femme normale naturelle, tout en devant sans cesse compter avec la possibilité d’être démasquée et perdue » (1967). Aux travaux de H. Garfinkel succéderont ceux de R. J. Stoller notamment dans Sex and Gender. The Development of Masculinity and Femininity, New York Science House (1968).

2 Actuellement, les termes de transsexualité et transsexualisme sont encore employés dans le milieu médical mais sont controversés et concurrencés par d’autres termes : dysphorie de genre, transsexualité, transidentité, transgenre, trans. Ces termes ont chacun une histoire et renvoient à des prises de position distinctes (Hérault, 2007 ; Giami, 2011). Cependant, le sens qui leur est associé est très instable et soumis à une obsolescence rapide.

3 Le transsexualisme est intégré dans le Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (DSM-III) en 1980 et dans la Classification internationale des maladies (CIM 10) en 1993.

4 En France, les personnes transidentifiées peuvent avoir recours aux protocoles proposés par les équipes hospitalières spécialisées ou bien choisir une filière dite « hors protocole » en consultant des médecins libéraux pour une partie de la transition et en réalisant les opérations (notamment génitales) à l’étranger (par exemple en Belgique ou en Thaïlande).

5 Arrêt de la Cour de cassation du 27 janvier 2004. La Caisse primaire d’assurance maladie avait refusé de prendre en charge une intervention de transformation effectuée dans le secteur privé, au prétexte que la nomenclature générale des actes professionnels n’incluait pas les actes liés au transsexualisme sauf, par dérogation, lorsque ceux-ci sont effectués dans le cadre du service public hospitalier. Suite au rejet par la Cour d’appel du recours présenté par l’intéressé, la Cour de cassation affirme « qu’aucune disposition légale ou réglementaire n’interdit la prise en charge d’actes médicaux pour la raison qu’ils sont liés au transsexualisme ».

6 « La liberté de prescription du médecin hors AMM connaît donc une première limite face au respect des données acquises de la science. En effet, en matière de dysphorie de genre, le nombre de cas étant relativement peu élevé ramené à la population générale, il n’existe pas de consensus à valeur “officielle” sur la question de la prise en charge thérapeutique des personnes. On peut donc utilement s’interroger sur l’existence de “données acquises” pertinentes sur lesquelles le médecin pourrait s’appuyer pour accompagner son patient présentant ce syndrome », Rapport HAS, novembre 2009.

7 Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, Journal officiel, 28 juillet 1999.

8 « Violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente ».

9 « Travailler ensemble est particulièrement important à un moment où les classifications et les concepts qui sont en jeu dans l‘évaluation des patients que nous prenons en charge sont en cours de modification. À travers ces changements, l‘action des médias, de politiques politiciennes, et d‘associations d‘usagers, peuvent obscurcir ce qui en France est le moteur de notre activité : un but thérapeutique », Mireille Bonierbale, présidente de la SOFECT, Éditorial du site SOFECT, 2012.

10 Notamment l’expérience de vie réelle, telle qu’elle est décrite dans la charte de la SOFECT – et qui consiste à vivre dans l’identité désirée pendant plusieurs mois –, n’est plus imposée de cette manière par certaines équipes.

11 Et cela d’autant plus que l’approche de la WPATH s’écarte fortement de celle des équipes françaises. En effet, cette association a publié en mai 2010, « une déclaration exhortant à la dé-psychopathologisation de la non-conformité de genre à travers le monde entier » (Conseil d’administration de la WPATH, 2010). Cette déclaration soulignait que « l’expression des caractéristiques de genre, identités incluses, qui ne sont pas stéréotypiquement associées au sexe d’assignation de naissance, est un phénomène humain commun et culturellement diversifié qui ne doit pas être considéré comme intrinsèquement pathologique ou négatif » (WPATH, 2013).

12 Circulaire de la Direction des Affaires civiles et du Sceau, Ministère de la Justice, n° CIV/07/10 du 14 mai 2010 relative aux demandes de changement de sexe à l’état civil.

13 Outrans.org

14 Les psychiatres de l’École de médecine légale de Lyon sont connus pour avoir introduit pendant les années 1960 une dimension clinique et résolument thérapeutique au sein de la criminologie qui jusqu’alors était une discipline essentiellement descriptive et nosologique.

15 « Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupent des professionnels de santé de différentes disciplines dont les compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant aux patients la meilleure prise en charge en fonction de l’état de la science du moment », fiche technique, HAS, 2014.

16 Il s’agit en général de dossiers dont l’examen semble ne pouvoir être différé en raison d’un élément nouveau : un courrier d’un confrère, une lettre de parents désemparés, des problèmes rencontrés par le patient sur le plan juridique.

17 « D’un point de vue pragmatique, la signature appartient à la série des signes de validation (sceaux, signatures, souscriptions, seings) qui tous ont pour fonction de transformer un support écrit en acte valide. Le document validé est porteur, en lui-même, en tant qu’original, en tant que pièce officielle et unique, d’une valeur spécifique. Il est doté d’une force performative » (Fraenkel et Pontille, 2006, p. 105).

18 « Oui, en fait, on est plutôt dans la recherche de contre-indications que dans la recherche d’indications. » (Chirurgien)

19 Fiche d’information sur la prise en charge du transsexualisme. Dernière version à l’étude. GRETIS, 2013.

20 « Le diagnostic différentiel correspond à la phase où le médecin écarte la possibilité d’affections présentant des signes communs avec la maladie » (Dictionnaire Larousse).

21 Rencontre inter-équipe, Lyon Hôpital Saint-Jean de Dieu, septembre 2009.

22 Ce que nous confirment largement nos entretiens. Par exemple : « Oui. Je pense qu’on a des positions très diverses mais on ne les a jamais explicitées, et je pense que tant qu’on ne fera pas ça et qu’on ne se mettra pas tous autour d’une table pour parler de ça, en acceptant que l’autre, en acceptant les positions des autres… eh bien… » (psychologue clinicienne).

23 « Une boîte noire renferme ce sur quoi on n’a plus à revenir ; ce dont le contenu est devenu indifférent » (Callon et Latour, 2006).

24 Une évolution du même type se dessine vis-à-vis des personnes qui, jusqu’à il y a quelques années, étaient pratiquement exclues de fait, comme les travailleurs du sexe, par exemple.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Thomas Bujon et Christine Dourlens, « Les médecins aux bords de leurs savoirs »Revue d’anthropologie des connaissances [En ligne], 10-1 | 2016, mis en ligne le 01 mars 2016, consulté le 09 avril 2020. URL : http://journals.openedition.org/rac/2910

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Auteurs

Thomas Bujon

Maître de conférences en sociologie à l’Université Jean Monnet de Saint-Étienne, ses recherches portent sur les politiques de lutte contre les drogues et la sociologie de la médecine. Parmi ses dernières publications : avec Christine Dourlens et Gwenola Le Naour (Eds.) Aux frontières de la médecine. Paris : Éditions des Archives contemporaines, 2014.

Adresse : TRIANGLE UMR 5206, ENS, 15 parvis René Descartes, FR-69042 Lyon (France).
Courriel : thomas.bujon[at]univ-st-etienne.fr

Christine Dourlens

Maître de conférences en sociologie (HDR) à l’Université Jean Monnet de Saint-Étienne, ses travaux traitent de l’évolution des catégories de l’action publique. Ils concernent plus particulièrement le domaine de la santé en articulation avec d’autres sphères de la vie sociale. Parmi ses dernières publications : avec Thomas Bujon et Gwenola Le Naour (Eds.) Aux frontières de la médecine, Paris : Éditions des Archives contemporaines, 2014.

Adresse : TRIANGLE UMR 5206, ENS, 15 parvis René Descartes, FR-69042 Lyon (France).
Courriel : christine.dourlens[at]univ-st-etienne.fr

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