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Dossier thématique

Le médicament entre recherche et expertise : pour un scepticisme optimiste

Entretien avec Jacques Diezi, médecin, pharmacologue
Émilie Bovet, Jacques Diezi et Vincent Pidoux

Texte intégral

  • 1 Pour une brève présentation de l’entretien et du dossier thématique dans lequel il s’inscrit, nous (...)

Pourriez-vous évoquer brièvement votre parcours de formation et les choix qui vous ont conduit à vous intéresser à la pharmacologie ?1

  • 2 Professeur de pharmacologie et de toxicologie à l’Université de Lausanne et directeur de l’Institut (...)

J. D. : J’avais souhaité suivre, au début des années 1960, des études de Lettres à l’Université de Lausanne (UNIL), parallèlement à mes études de médecine car, en fin de cursus, il me semblait qu’on disposait d’assez de temps pour le faire. Cela n’a malheureusement pas été possible, l’administration de l’UNIL me l’a refusé. Plus tard, en 1963, au cours de mes études de médecine, j’avais l’intention de m’orienter vers la neuropsychiatrie, c’est-à-dire de la psychiatrie basée sur la neurologie. Je m’étais dit qu’il fallait commencer par faire de l’anatomopathologie du système nerveux, mais finalement des concours de circonstances, puis mon expérience d’une année en tant que médecin-assistant à l’hôpital m’ont conduit à renoncer à devenir psychiatre. J’avais en effet réalisé que je ne voulais pas me consacrer professionnellement à la « psychiatrie du quotidien ». C’était en fait davantage la psychiatrie aliéniste et la grande histoire de la psychiatrie, souvent associée à la littérature, qui me fascinaient. J’ai donc radicalement changé d’orientation, et entrepris une thèse de doctorat en médecine au sein de l’Institut de pharmacologie, dont le centre d’intérêt était la néphrologie expérimentale. J’aimais beaucoup Georges Peters2 qui était très décalé politiquement par rapport aux professeurs vaudois généralement conservateurs. Au fond, c’est sa personnalité, plus que la discipline en elle-même, qui m’a fait pencher pour la pharmacologie. Je pensais reprendre la médecine clinique par la suite et ouvrir un cabinet, mais un chercheur américain de passage à l’Institut m’a proposé de rejoindre son équipe aux États-Unis. J’ai donc passé environ trois ans à l’Université de Yale au début des années 1970, pour revenir ensuite en Suisse où des postes académiques se créaient, dans un contexte de changements universitaires importants. Au sein de l’Institut de pharmacologie que j’avais rejoint, on m’a laissé une grande liberté, ce qui m’a notamment permis de créer en 1973 avec quelques autres collègues l’Association vaudoise des médecins progressistes. Cette création et la rédaction collective d’un livre sur la malformation médicale (Association Vaudoise de Médecins Progressistes, 1979) ont jeté un pavé dans la mare, mais mettaient en évidence des dysfonctionnements que beaucoup de responsables admettaient sans oser le dire ouvertement ! J’ai beaucoup apprécié d’avoir une telle liberté, et je reconnais volontiers qu’elle a bien concurrencé mes activités de recherche scientifique !

Dans mon domaine, j’ai toujours été intéressé au moins autant par les problèmes de pharmacologie et de toxicologie dans la société, que par les aspects plus scientifiques, tels que les mécanismes d’action moléculaires des médicaments ou toxiques, même si c’est évidemment essentiel d’y travailler en recherche et de savoir les expliquer pour l’enseignement. Et bien que je ne sois pas un pharmacologue clinique, la pharmacologie à laquelle je me suis formé à l’époque au sein de l’Institut était plus proche d’une dimension médicale qu’elle ne l’est actuellement, où l’orientation « biologique » prédomine.

Je me suis beaucoup occupé aussi de toxicologie, un des chevaux de bataille initiaux de G. Peters. C’est un domaine qui concerne les médicaments, mais également de nombreuses autres substances chimiques de notre environnement. Ces intérêts, orientés en particulier vers la toxicologie alimentaire, ont été renforcés par mes activités au sein de divers groupes d’experts de ces domaines au sein du Conseil de l’Europe, puis de la Commission fédérale de l’alimentation. Ces activités m’ont amené à développer de nombreux liens avec les médias, qui ont souvent de la peine à trouver des interlocuteurs indépendants et critiques sur ces sujets.

  • 3 Office intercantonal de contrôle des médicaments.

Il faut aussi citer Swissmedic, qui se nommait encore OICM3 quand j’y suis entré. Je peux peut-être revenir sur les conditions dans lesquelles on m’a demandé d’en faire partie, dans les années 1980. Rudolf Preisig, professeur de pharmacologie clinique à Berne et expert à l’OICM, s’est trouvé pris dans un conflit d’intérêts entre son activité d’expert d’une part, et son statut de bénéficiaire de soutiens financiers et consultant de l’industrie pharmaceutique d’autre part. Cette situation a été dénoncée dans une brève communication du périodique médical The Lancet, et R. Preisig a été prié de mettre un terme à ses activités au sein de l’OICM (Anonyme, 1987 ; voir aussi la réponse de Rudolf Preisig [Preisig, 1987]). Par solidarité avec lui, d’autres membres ont démissionné, ce qui a rendu nécessaire le recrutement de nouveaux expert-e-s externes pour l’OICM de l’époque. Plusieurs spécialistes ont ainsi été engagés, mais il manquait quelqu’un pour les phases précliniques de l’évaluation des médicaments. J’ai donc intégré l’OICM, même si quelques responsables avaient d’abord estimé que j’étais trop lié à des groupes d’agitateurs politiques progressistes et tiers-mondistes, et que donc je ne présentais pas toutes les garanties nécessaires ! À cette époque, marquée par le besoin des autorités de ficher les citoyen-ne-s considéré-e-s comme suspect-e-s, les institutions suisses craignaient constamment d’héberger une taupe, un espion introduit dans le système, et que cela serve une certaine forme de propagande…

Même si aujourd’hui les utopies ne sont plus les mêmes, il y a toujours eu une médecine progressiste : à mon époque, comme aujourd’hui, certain-e-s praticien-ne-s et universitaires avaient donc évidemment des préoccupations sociales. La nature des débats concernait, entre autres, les assurances maladies, le rôle des médecins dans la prévention des guerres, nucléaire notamment, la formation des médecins. J’ai d’ailleurs personnellement présidé la branche suisse de l’Association internationale des médecins pour la prévention de la guerre nucléaire (IPPNW) entre 1980 et 1985. L’ambiance était très différente à l’époque, une partie de la population était convaincue que les risques de conflit nucléaire mondial étaient très grands (des archives récemment rendues publiques montrent la réalité de ces risques, en 1983 !). Je cite ces quelques éléments pour rappeler aussi qu’on ne peut pas désenchevêtrer le contexte social, politique et économique de la manière de faire et de comprendre la science : la science neutre, pure, n’existe pas. Par conséquent, il est assez absurde d’imaginer que les expert-e-s peuvent, ou doivent, rester en dehors de ces contextes.

Pour moi, le travail d’expert-e n’est pas une fin en soi. D’ailleurs, j’étais non seulement intéressé par ce qu’on peut mettre au jour, analyser et argumenter dans une expertise, mais aussi par la manière de fonctionner en tant qu’expert-e, le processus de fonctionnement d’un tel personnage. Qu’est-on finalement en train de faire, là, au milieu d’une problématique que chacun-e comprend souvent de manière différente, sans parler des échanges surréalistes dans diverses langues plus ou moins bien comprises, malgré les efforts des interprètes… Bien souvent, j’étais frappé surtout par cette sorte de théâtralité du contexte.

  • 4 J. Diezi, Enjeux épistémologiques, pharmacologiques et sociaux des psychotropes, Colloque Mind the (...)

Il nous a semblé, en vous écoutant lors de l’édition du colloque Mind the brain ! de 20114 que vous faisiez un réel usage de la littérature issue des sciences humaines et sociales, notamment l’histoire et la sociologie. Est-ce qu’elle nourrit vos réflexions ou colore-t-elle votre travail d’expert ?

J. D. : Beaucoup d’expert-e-s ou de collègues que je côtoie, m’écoutent, dans le meilleur des cas, avec quelque amusement ou sympathie lorsque je m’aventure hors des limites de mon domaine. L’idée qu’on doit être spécialiste de quelque chose, et que tout le reste vient en plus mais n’est pas indispensable est, selon moi, consternante mais très répandue. Pour moi, l’histoire est intéressante dans la mesure où elle permet de mieux comprendre le contexte actuel, lorsqu’il y a un aller et retour entre l’histoire et la situation actuelle. En cela, l’histoire est fondamentale : on ne peut rien comprendre aux événements actuels si on ne connaît pas un peu l’histoire. Cela dit, je ne suis nullement expert dans ce domaine et encore moins en sciences sociales, mais l’histoire paraît plus immédiatement accessible en apparence. Il faut dire aussi que les domaines des médicaments et toxiques sont très marqués par l’histoire, au-delà même de la simple chronologie des découvertes ! Je crois aussi que, dans toute science, il n’y a pas seulement une histoire, mais des histoires. Je suis convaincu de l’importance du narratif dans la médecine et les sciences. Des exemples et des façons dont la médecine s’est faite, qui ont toujours quelque chose à dire, qui illustrent l’époque et la manière dont on juge l’époque. C’est cela qui est intéressant.

D’après mon expérience personnelle, il est assez peu fréquent de croiser des expert-e-s qui ont le goût et la volonté d’étendre leurs intérêts hors de leur champ réservé. C’est donc plutôt vers une recherche d’activités interdisciplinaires qu’il faut s’orienter, pour construire en groupe des perspectives nouvelles. J’ai eu la chance de participer à de telles activités, et je me considère comme tout à fait privilégié d’avoir pu développer cet intérêt grâce à la grande liberté dont j’ai disposé. J’ai pu enseigner à des étudiant-e-s qui, de manière générale et dans mon domaine, n’aimaient pas se limiter à un apprentissage par cœur de listes de médicaments impossibles à mémoriser. La pharmacologie, ou certains de ses aspects tout au moins, a la mauvaise réputation, auprès des étudiant-e-s, d’être totalement soporifique. Du coup, raconter des histoires de développement des médicaments, des conditions réelles de ces progrès, aide les étudiant-e-s, c’est un moyen de leur permettre de donner du sens à toute cette aventure. Je parle souvent d’effets secondaires, d’effets toxiques de substances médicamenteuses et non médicamenteuses. Il est important de situer ces conséquences dans leur réalité historique, sociale et économique, aussi bien que de présenter les mécanismes d’action qui les expliquent « scientifiquement ». Même si ces mécanismes existent indubitablement, il est fort probable que d’ici quelques années les hypothèses à leur sujet auront changé. Donner du sens en faisant des relations, y compris des relations historiques, est donc tout à fait important.

Comment envisagez-vous votre rôle d’expert ?

J. D. : Plus vous passez de temps dans votre domaine et plus vous avez de connaissances à ce sujet, plus vous êtes catalogué comme « expert-e ». Lorsque des expert-e-s travaillent en groupe, comme j’en ai fait l’expérience à Swissmedic, leur cadre est généralement bien défini, les objets sur lesquels ils/elles ont à s’exprimer relativement précis, et le temps à disposition limité. Autant que possible, il s’agit de tendre, en définitive, vers un consensus pour une décision finale. En réalité, la situation la plus intéressante et la plus stimulante est celle où ce consensus n’est pas aisément atteint, lorsque la discussion contradictoire est basée sur des arguments intelligents ! Mais il faut voir aussi que généralement les conclusions de groupes d’expert-e-s ont une valeur de recommandations, et qu’une décision finale appartient habituellement à une autorité prenant en compte aussi d’autres paramètres, tels que politiques et économiques dans le domaine des médicaments.

Les expert-e-s, notamment dans le domaine médical qui m’est le plus familier, sont souvent des enseignant-e-s/chercheur-e-s au sein d’institutions universitaires. Ce statut valide la fonction d’expert-e, et cette dernière contribue à la solidité de la réputation académique. Pour autant, cette accumulation ne va pas sans risques pour l’indépendance de l’expert-e, notamment dans le domaine médical. De nombreux exemples ont illustré, au cours de cette dernière décennie, à quel point certain-e-s expert-e-s de diverses spécialités médicales, souvent haut-e-s responsables universitaires, étaient étroitement lié-e-s financièrement à des industries pharmaceutiques.

Un autre aspect du débat sur l’ « expertise » touche au rôle spécifique des spécialistes de divers domaines de la médecine, face à celui du/de la pharmacologue clinique, spécialiste pour sa part de l’usage clinique des médicaments en général. Schématiquement ce/cette dernier/ère favorise une gestion économe et rationnelle des médicaments, se méfie des innovations trop proclamées par le marketing industriel, et insiste sur les risques de la polypharmacie. Les spécialistes des domaines médicaux, pour leur part, sont sensibles aux développements les plus récents qui attestent de leur modernité et influencent leurs prescriptions, défendent leur autorité et liberté de prescription dans leur domaine et sont la cible préférée du marketing pharmaceutique.

Un autre rôle essentiel de l’expert-e en médecine et médicaments tient à ses interventions de formation, prégraduée pour étudiant-e-s en médecine et autres professionnel-le-s de la santé, et postgraduée pour assistant-e-s et praticien-ne-s installé-e-s. Là encore, il me paraît essentiel que ces activités soient clairement dégagées de conflits d’intérêts, et qu’une attitude rationnelle, claire, critique et indépendante soit adoptée par les enseignant-e-s et intervenant-e-s, qu’ils/elles appartiennent à des domaines médicaux spécialisés ou à celui de la pharmacologie clinique. Force est de constater qu’il reste un long chemin à faire pour atteindre cette situation optimale.

Il faut aussi rappeler un rôle de plus en plus important que jouent les expert-e-s dans leurs relations avec les médias, presse, radio ou TV. D’une part, il est indispensable que les expert-e-s académiques, ou certain-e-s d’entre eux/elles tout au moins, soient prêt-e-s à parler de leur domaine dans un langage courant pour en informer le public en général. Mais il me semble que l’on voit actuellement se développer de réels abus de ces interventions. Expression de la complicité tacite entre certain-e-s scientifiques et journalistes, elles prennent de plus en plus la forme d’affirmations illusoires, de promesses irréalistes, de perspectives de prouesses technologiques visant à convaincre public et politicien-ne-s de la nécessité de leur indéfectible soutien, au nom d’une omniprésente obsession de devoir « innover » à tout prix. Il existe malheureusement peu de journalistes du domaine qui ont pris la peine de retrouver, quelques années après ces affirmations enthousiastes et prometteuses qu’ils/elles ont cru devoir relayer, ce qu’il en reste réellement. Pas grand-chose, trop souvent.

Considérez-vous votre positionnement comme original, voire un peu solitaire ? Et s’agit-il d’un positionnement empreint d’une certaine nostalgie du temps où les clinicien-ne-s avaient la liberté de faire ce qu’ils/elles voulaient ? Existe-t-il d’autres types de critiques face à la situation actuelle de la pharmacologie ?

J. D. : Il faut peut-être distinguer plusieurs aspects dans cette question. Jeunes étudiant-e-s ou assistant-e-s, nous étions souvent fort critiques de la formation médicale dispensée il y a 40-50 ans, et nous n’avions pas de goût particulier pour le « paternalisme médical » ou le respect de la hiérarchie qui imprégnaient l’esprit de la profession. Donc mon point de vue n’est en tout cas pas de dire que « c’était mieux avant » et qu’il faudrait y revenir… Le problème est plutôt de se demander si la situation a vraiment évolué d’une façon optimale depuis les années 1960, ce que je ne crois pas, du moins dans le domaine spécifique de la formation en pharmacologie de base et clinique. Les années 1960 ont vu naître la pharmacologie de base en tant que discipline médicale indépendante (jusque-là, elle était intégrée, sans le savoir, dans la physiologie), et la pharmacologie clinique dans les hôpitaux universitaires. Cette évolution était dictée par l’extraordinaire dynamisme de la découverte de nouveaux médicaments, résultat de l’activité des industries pharmaceutiques, s’appuyant souvent sur des avancées fondamentales provenant des laboratoires universitaires. Je crains que cet élan, qui allait durer quelques dizaines d’années, ne soit aujourd’hui retombé. On le voit au niveau universitaire, où les unités spécifiques de pharmacologie fondamentale ont été parfois démantelées, ou sont en voie de l’être. Et si les unités de pharmacologie clinique ont été un peu mieux maintenues, l’appui qui leur est accordé est devenu plus fragile. Cette évolution se traduit entre autres au niveau de l’enseignement dans ces domaines, auquel les responsables facultaires ne prêtent pas suffisamment d’attention et de soutien. Les mêmes constats s’appliquent à la formation postgraduée des médecins diplômé-e-s, alors qu’une partie importante de leur activité professionnelle se fonde sur le choix et la prescription de médicaments.

Un autre aspect à considérer, toujours du point de vue pharmacologique, tient aux changements fondamentaux, au cours de ces dernières décennies, dans les moyens et méthodes utilisés par l’industrie pharmaceutique pour le développement de nouveaux médicaments. En résumant et schématisant, on peut constater que la réalisation des essais cliniques requise pour la démonstration d’efficacité de nouveaux médicaments est très largement contrôlée/coordonnée par l’industrie, qui s’occupe également de l’analyse et de la publication des résultats. De nombreux exemples récents montrent des défaillances sévères dans ce processus. Ce constat a mené d’éminents scientifiques à proposer de redonner sa place à la recherche indépendante dans ce domaine (par exemple Remuzzi et al., 2004 ; Cuatrecasas, 2006), sans grand effet jusqu’à maintenant ! Par ailleurs, l’accent mis par le marketing industriel sur la priorité du développement de nouveaux médicaments susceptibles d’amener des profits substantiels (« blockbusters ») a sans doute contribué à l’assèchement actuel de la production de nouveautés thérapeutiques notables. Les autorités américaines (FDA) et européennes (EMA) chargées du contrôle des médicaments ont pris des mesures (accélération de l’examen des dossiers pour les médicaments prometteurs, aides financières à la recherche associant universités et industrie, incitations économiques, etc.) visant à relancer les perspectives d’innovations thérapeutiques. D’un autre côté, une série d’échecs et de retraits survenus après l’introduction de nouveaux médicaments au cours de ces dernières années, liés ou non à des procédés inacceptables de l’industrie, a conduit les autorités publiques à prévoir des interventions pour améliorer le contrôle de la sécurité des médicaments après leur introduction sur le marché.

L’essouflement de l’innovation semble toucher en particulier la neuropsychiatrie. Avez-vous tout de même l’impression que les neurosciences y apportent une certaine nouveauté ?

  • 5 Conférence du 12 mars 2012 par Jacques Gasser, « Qu’apportent les neurosciences à la psychiatrie ?  (...)

J. D. : Il est intéressant de rappeler que la mise sur le marché en 1952 du premier neuroleptique antipsychotique, la chlorpromazine, s’est faite sans qu’on ait la connaissance de ses mécanismes d’action dans le cerveau. La même observation peut être faite pour l’imipramine en 1957, le premier antidépresseur (hors lithium). Les effets de ces substances sur le fonctionnement neuronal et les neuromédiateurs n’ont été élucidés que plus tard, par des chercheurs/ses et des méthodes de laboratoire. Cette apparente dissociation entre la psychiatrie clinique et la neuropharmacologie était donc bien évidente à cette époque. Malgré les progrès scientifiques réalisés depuis, les neurosciences et la psychiatrie clinique demeurent encore bien étrangères, même si elles ne sont sans doute pas condamnées à le rester. On trouvera une bonne expression de cette situation en écoutant le psychiatre Jacques Gasser et le neurophysiologiste Pierre Magistretti, invités successivement dans les cycles de conférences de l’association Connaissances 35.

De mon côté, je suis assez prêt à croire que les neurosciences nous permettront dans quelque avenir de mieux traiter les maladies psychiatriques. Mais le chemin risque d’être long, du fait notamment que les industries du médicament ont pratiquement renoncé à investir notablement dans ce domaine, trop complexe et très exposé à des risques d’échecs et donc de pertes d’investissements. Il faut rappeler aussi que le traitement de nombreuses maladies inclut d’autres approches que les médicaments ! Et on peut signaler encore que d’énormes investissements ont été engagés récemment par l’Union européenne, les États-Unis, la Chine pour favoriser la recherche sur le fonctionnement du cerveau, initiatives qui devraient également contribuer à une meilleure compréhension de la fonction normale et pathologique de cet organe.

Si on définit certaines catégories diagnostiques, il est possible de changer les indications de certains traitements. Pensez-vous que cela puisse susciter de nouveaux espoirs ? Par exemple, s’il existait un nouveau critère DSM définissant la phobie sociale, est-ce que cela engendrerait de nouvelles recherches pour « trouver » la molécule anti-phobie sociale ?

J. D. : Cela se fait déjà, d’une certaine manière, avec le disease mongering, parfois traduit comme « façonnage de maladies ». Il s’agit ici surtout de stratégies industrielles, qui consistent à découvrir des maladies pour le traitement desquelles on pourrait recourir à des médicaments déjà sur le marché. Ou, en d’autres termes, il faut élargir le champ des indications de produits existants, éventuellement par la définition de nouvelles entités nosologiques. De telles situations ont existé dans le passé, à en croire des sociologues, qui expliquent par exemple le succès aux États-Unis du premier tranquillisant commercialisé, le méprobamate, introduit en 1950. L’argumentation vantant les mérites du nouveau médicament mettait en évidence les difficultés des mères au foyer désormais privées de leurs activités professionnelles du fait de la fin du conflit mondial et du retour des maris guerriers retrouvant leurs occupations civiles. L’angoisse des mères et femmes désormais confinées dans leur appartement pouvait être atténuée par ce merveilleux médicament nouveau. L’angoisse de la femme au foyer fut peut-être l’un des premiers exemples de disease mongering. Mais il est évident que la création de nouvelles maladies connaît des limites !

La possibilité de cibler certains médicaments en direction de sites précis au sein de divers tissus ou organes est un vieux rêve, illustré notamment par l’image de la « magic bullet » thérapeutique, imaginée par Paul Ehrlich au début du XXe siècle. Cette voie a été étudiée pour amener par exemple des médicaments anticancéreux spécifiquement dans les tissus tumoraux, épargnant de cette manière les tissus sains. Certains succès ont ainsi pu être obtenus, mais dans des conditions où les caractéristiques biologiques de la cible se différencient nettement de celles des tissus voisins. Des approches analogues sont théoriquement concevables pour d’autres applications thérapeutiques, mais très difficiles à réaliser pratiquement. Et donc les perspectives d’utiliser de telles stratégies pour viser des cibles spécifiques dans le cerveau me paraissent bien hypothétiques.

Ces considérations n’incitent évidemment pas à l’optimisme. Mais ne dit-on pas qu’un utopiste doit être pessimiste à court terme, et optimiste à long terme. Ou encore, pour citer mon professeur de philosophie au lycée de Neuchâtel, Charles Gagnebin : « Tout est foutu, continuons. » Un scepticisme optimiste !

Dans la discussion qui suit votre intervention au colloque Mind the brain ! de 2011, vous dites que certain-e-s scientifiques et expert-e-s souhaitent un retour de la “serendipity”, ce qui sous-entend qu’elle aurait disparu du domaine de la pharmacologie. A-t-elle été remplacée par un autre type d’approche ?

J. D. : Ce qu’on peut dire tout d’abord, c’est que la relative liberté scientifique qui existait auparavant chez les chercheurs/ses au sein des compagnies pharmaceutiques s’est sûrement réduite. Pour me répéter, on a constaté au cours ces deux-trois dernières décennies que la définition de programmes de recherche et développement pharmaceutique était davantage orientée par l’intérêt commercial que par la nouveauté thérapeutique réelle (qui reste, par ailleurs, un objectif difficile à atteindre !).

La serendipity, dont on a beaucoup d’exemples dans les temps historiques de la recherche médicamenteuse au siècle dernier, désigne un processus par lequel un événement imprévu, une observation de hasard mène, grâce à une interprétation intelligente du phénomène, à une découverte notable. De nombreux médicaments ont été trouvés ainsi. Mais cette manière de découvrir n’est évidemment pas programmable, et elle a perdu de son importance au cours du temps. Les modèles de recherche de nouvelles substances actives, vers la fin du siècle dernier, ont été insipirés par les progrès de la biologie moléculaire et cellulaire, de la génétique et des techniques de synthèse chimique. On a donc mis au point des méthodes in vitro de criblage à haute vitesse de quantité de produits chimiques, en retenant pour une analyse approfondie les substances qui, parmi toutes celles ayant été testées, montrent le plus d’affinité pour des récepteurs biologiques avec lesquels elles sont mises en contact. Lorsqu’une substance interagit avec un récepteur, elle est retenue comme référence pour la synthèse d’une série d’analogues chimiques dont on retiendra celui qui, en définitive, montre l’interaction la plus intéressante avec un récepteur (le « lead compound »). Cette manière de faire, automatisée et permettant de tester en quelques heures des dizaines de milliers de produits, devait remplacer dans cette phase initiale les anciennes méthodes recourant à des essais chez des animaux expérimentaux. Force est de reconnaître que ces nouvelles techniques n’ont pas amené à des découvertes majeures de nouveaux médicaments, malgré les grands espoirs initiaux. Ces approches, se fondant largement sur des méthodes in vitro, ont donc fait l’objet de critiques mettant en évidence le manque de corrélation entre des résultats d’essais in vitro et des études réalisées dans un système intégré tel qu’un organisme entier (cf. par exemple Horrobin, 2003).

Est-il possible d’adopter le même processus de “lead compound” en psycho-pharmacologie ?

J. D. : Il me semble que dans ce domaine les chercheurs/ses sont un peu arrivé-e-s au bout des possibilités de découvertes pour les neurotransmetteurs et récepteurs qui ont été le plus étudiés, à la fin du siècle dernier notamment, et qui ont été à la base des hypothèses visant à expliquer les mécanismes de quelques maladies psychiques telles que la schizophrénie ou la dépression, ainsi que les modes d’action des médicaments antipsychotiques et antidépresseurs. Le rôle de neurotransmetteurs tels que la dopamine, le GABA, la noradrénaline ou la sérotonine a été bien caractérisé. Si une meilleure compréhension du fonctionnement et de l’intégration de ces systèmes a été obtenue récemment, grâce entre autres à des techniques d’imagerie cérébrale, il ne me semble pas que des avancées notables aient été réalisées dans le domaine thérapeutique. Une substance activant les récepteurs de la mélatonine dans le cerveau a été récemment introduite pour le traitement de la dépression, mais au final son utilité thérapeutique est douteuse.

Cette situation difficile explique sans doute l’extrême rareté de nouveaux médicaments indiqués dans le traitement de maladies psychiques. Des 33 nouvelles substances acceptées à l’enregistrement par la FDA aux États-Unis en 2012, le seul composé agissant sur le système nerveux central était un antiépileptique. La proportion la plus importante des nouveautés revenait aux médicaments anticancéreux, qui occupent cette place prédominante depuis plusieurs années déjà.

Dans un tout autre domaine, on constate depuis quelques années que les thérapies géniques redémarrent et commencent à trouver certaines applications, voire des succès. C’est une voie non médicamenteuse prometteuse pour le traitement de certaines maladies, mais qui, outre son coût, reste pleine d’obstacles et de risques potentiels. Ces thérapies sont actuellement testées dans diverses indications, principalement dans différents types de cancers, et des maladies monogéniques. Leur utilité dans des maladies polygéniques telles que la schizophrénie paraît limitée, à l’heure actuelle.

Un autre sujet médical à la mode aujourd’hui est celui de la « médecine personnalisée ». Ces termes suggèrent, pour le pire, un slogan nouveau et creux, inspiré par la mode du tout génétique et par la représentation qu’une « personne », en médecine, se définit par son génome. Pour le meilleur, la médecine personnalisée devrait d’abord désigner cette relation particulière et singulière entre patient-e et médecin praticien dans la consultation, type de relation que notre tradition fait remonter à Hippocrate. Cela dit, il est exact que les progrès des analyses génétiques permettent aujourd’hui, entre autres, de mieux définir les doses et l’horaire d’administration des médicaments (en se souvenant pourtant que la moitié des patient-e-s ne prend pas ses médicaments comme recommandé !), et de définir la sensibilité de certaines tumeurs à des médicaments, sensibilité qui pour une même tumeur peut varier d’un-e patient-e à l’autre et doit donc être prise en compte pour un traitement plus efficace. Ces progrès ne sont certainement pas négligeables, mais la médecine n’a rien à gagner de leur glorification abusive !

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Bibliographie

Anonyme (1987) Switzerland: a conflict of interest in medicines control. The Lancet, February 7, 320.

Association Vaudoise de Médecins Progressistes (1979). La Mal-formation médicale. Lausanne : Éditions Kesselring.

Cuatrecasas, P. (2006). Drug discovery in jeopardy. The Journal of Clinical Investigation, 116(11), 2837-2842.

Horrobin, D. F. (2003). Modern biomedical research: an internally self-consistent universe with little contact with medical reality ? Nature Reviews Drug Discovery, 2(2), 151-154.

Preisig, R. (1987). Medicines control in Switzerland. The Lancet, February 21, 451.

Remuzzi, G., Schieppati, A., Boissel, J. P., Garattini, S., & Horton, R. (2004). Independent clinical research in Europe. The Lancet, 364(9446), 1723-1726.

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Notes

1 Pour une brève présentation de l’entretien et du dossier thématique dans lequel il s’inscrit, nous renvoyons le/la lecteur/lectrice à l’article introductif de Bovet, Kraus, Panese, Pidoux et Stücklin, « Les neurosciences à l’épreuve de la clinique et des sciences sociales. Regards croisés ».

2 Professeur de pharmacologie et de toxicologie à l’Université de Lausanne et directeur de l’Institut, de 1964 à 1990.

3 Office intercantonal de contrôle des médicaments.

4 J. Diezi, Enjeux épistémologiques, pharmacologiques et sociaux des psychotropes, Colloque Mind the brain ! 2011 : http://av.unil.ch/hva/904/mtb-11-05.mp4.

5 Conférence du 12 mars 2012 par Jacques Gasser, « Qu’apportent les neurosciences à la psychiatrie ? » Connaissance 3. L’Université des seniors, http://www.unil.ch/connaissance3/page90935.html; Conférence du 19 mars 2012 par Pierre Magistretti, « Les neurosciences, c’est quoi ? », Connaissance 3. L’Université des seniors, http://www.unil.ch/connaissance3/page91113.html.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Émilie Bovet, Jacques Diezi et Vincent Pidoux, « Le médicament entre recherche et expertise : pour un scepticisme optimiste »Revue d’anthropologie des connaissances [En ligne], 7-3 | 2013, mis en ligne le 01 septembre 2013, consulté le 28 octobre 2020. URL : http://journals.openedition.org/rac/4491

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Auteurs

Émilie Bovet

Socio-anthropologue, elle est titulaire d’un doctorat en sciences de la vie. Elle enseigne les études sociales des sciences à l’Université et à l’École Polytechnique de Lausanne. Ses recherches portent principalement sur l’histoire des liens entre la psychiatrie et les sciences du cerveau et, plus largement, sur l’impact des neurosciences dans le champ de la santé mentale. Elle collabore régulièrement avec des infirmiers-ères en psychiatrie du Canton de Vaud afin de réfléchir à l’amélioration des soins dans ce domaine. Elle est coprésidente, avec Nicholas Stücklin, de l’association STS-CH, dont le but est de promouvoir les études sociales des sciences en Suisse à travers l’organisation de conférences et de rencontres entre chercheurs/ses.

Adresse : Institut des sciences sociales, Laboratoire de sociologie, Quartier UNIL-Mouline, Bâtiment Géopolis, CH-1015 Lausanne (Suisse).
Courriel : emilie.bovet[at]unil.ch

Articles du même auteur

Jacques Diezi

Médecin de formation, il est professeur honoraire de pharmacologie et de toxicologie à la Faculté de biologie et de médecine de l’Université de Lausanne. Il a été vice-recteur de cette institution de 1995 à 2003, médecin expert de l’agence suisse de contrôle des médicaments Swissmedic durant près de 20 ans, membre puis président de la Commission fédérale de l’alimentation, conseiller de l’OMS et délégué suisse dans différents comités d’experts du Conseil de l’Europe.

Adresse : Département de pharmacologie et de toxicologie, Quartier UNIL-CHUV, Rue du Bugnon 27, CH-1005 Lausanne (Suisse).
Courriel : jacques.diezi[at]unil.ch

Vincent Pidoux

Sociologue, il est docteur en sciences sociales. Il enseigne les études sociales des sciences et de la médecine à l’Université de Lausanne. Il est également collaborateur de recherche à l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP) et collaborateur libre à l’Institut universitaire d’histoire de la médecine et de la santé publique (IUHMSP), Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). Ses intérêts de recherche portent sur les techniques matérielles, notamment de visualisation et de standardisation, de la médecine et des sciences de la vie, sur l’épistémologie historique des neurosciences et de la psychiatrie, et sur la production et les (non) usages des connaissances scientifiques en clinique.

Adresse : Institut des sciences sociales, Laboratoire de sociologie, Quartier UNIL-Mouline, Bâtiment Géopolis, CH-1015 Lausanne (Suisse).
Courriel : vincent.pidoux[at]unil.ch

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