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Comptes rendus de lecture

Claudie Haxaire, Baptiste Moutaud, Cyril Farnarier, L’innovation en santé. Technologies, organisations, changements

Rennes : PUR, coll. « Le sens social », 2018
Maurice Cassier
Référence(s) :

Claudie Haxaire, Baptiste Moutaud, Cyril Farnarier (dir.), L’innovation en santé. Technologies, organisations, changements, Rennes : PUR, coll. « Le sens social », 2018, 218 p.

Texte intégral

1L’ouvrage L’innovation en santé. Technologies, organisations, changements est d’autant plus opportun que le champ de la santé est fortement lié à l’idéologie du progrès et au paradigme de l’innovation, comme le souligne A.-M. Moulin dans sa postface. Avec le moteur des promesses du bien-être ou du rétablissement, de la création et de l’amélioration des savoirs, de la dynamique des marchés, et le revers des désillusions, des événements indésirables ou des accaparements : « Moderne cœur de la rhétorique de l’amélioration de nos conditions de vie, l’innovation fascine autant qu’elle inquiète » (introduction, p. 7). L’apport majeur de cet ouvrage collectif qui associe des enquêtes anthropologiques distribuées entre l’Afrique et la France, ou dans un entre-deux (des femmes nées en Afrique, migrantes ou résidentes en France qui sont engagées dans des procédures d’Assistance Médicale à la Procréation), tient à son centrage sur l’appropriation et l’usage des innovations et à la symétrie des regards qu’il porte sur les nouvelles technologies et la conception et l’expérimentation de nouvelles organisations dans le champ du médical et du médico-social. Les deux parties de l’ouvrage éclairent ces choix théoriques pour l’étude de l’innovation. La première partie porte sur : « Technique et technologies en santé : diffusion, appropriation, détournement » ; la seconde partie envisage « Les structures, dispositifs et discours de l’innovation ».

2L’un des fondements de l’ouvrage tient dans la définition de l’innovation au-delà de la conception de l’invention : « L’innovation n’est pas uniquement la découverte ou l’invention – qui n’est par ailleurs plus exclusivement technique, mais dans le processus social qui mène à son usage » (p. 7). En cela, les auteurs reprennent les conclusions de Norbert Alter (2002) qui s’intéresse à la transformation d’une invention en innovation, ce qui suppose « de lui trouver un sens adapté aux circonstances spécifiques d’une action, d’une culture ou d’une économie ». La diffusion suppose des réinventions et des réinterprétations, ou encore « l’intéressement » et « l’enrôlement » des acteurs dans des collectifs ou des réseaux sociotechniques selon la terminologie des travaux du Centre de Sociologie de l’Innovation de l’École des Mines (Akrich, Callon et Latour, 1988, cités dans l’introduction, p. 7). Le propos de cet ouvrage est de déborder le cadre des institutions médicales et scientifiques et des programmes de la recherche biomédicale pour étudier les déplacements opérés dans les processus d’innovation qui se jouent dans le travail des soins, dans l’émergence de nouvelles pratiques professionnelles, le changement des modèles sociaux et moraux de l’épidémie de VIH/SIDA avec la diffusion de nouveaux diagnostics et de nouveaux traitements, les rapports de genre révélés dans les procédures d’Assistance Médicale à la Procréation, l’invention de nouvelles organisations pour pallier les limites ou les défaillances des systèmes de santé. Autrement dit, il s’agit de déplier les « angles morts » de l’innovation en santé (p. 8) et de privilégier « les innovations locales » produites et reproduites de manière située (p. 11).

3La question du « détournement » des objets techniques est documentée, y compris dans des annexes photographiques, dans plusieurs articles, particulièrement sur les moustiquaires imprégnées (M. Egros, C. Baxerres, R. Houngnihin ; D. Abdoulaye Alfa et al.) qui sont massivement distribuées dans les programmes de prévention du paludisme. On retrouve le concept de détournement dans les travaux de M. Akrich (1998), cités par Abdoulaye Alfa p. 128. Les utilisateurs donnent des sens très variés à ces moustiquaires qui sont recyclées dans l’agriculture, la pêche, la préparation des aliments, etc., ce qui permet aux auteurs de discuter des limites de la notion d’« acceptabilité » recherchée par les concepteurs de l’innovation et ensuite de proposer des pistes pour le recyclage de ces moustiquaires qui s’inspirent « des meilleurs usages du point de vue des acteurs, usages prometteurs et innovants au point de vue économique et environnemental » (p. 38). L’anthropologie se fait ici le porte-parole des utilisateurs.

4L’étude circonstanciée de l’utilisation des moustiquaires imprégnées dans le maraîchage au Bénin, justifiée par le souci de réduire la consommation de pesticides, montre les limites de dispositifs expérimentaux financés par les organismes de recherche publique français (IRD et Cirad) ou par les maraîchers eux-mêmes (L’Association des Personnes Rénovatrices des Techniques Traditionnelles), dès lors que le modèle d’innovation proposé s’écarte trop des pratiques et des ressources de l’économie agricole locale : les filets sont vite abandonnés après la phase d’expérimentation et d’incitations financières.

5L’article de D. Bonnet sur la diffusion de l’AMP dans plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest éclaire les processus de transfert et d’apprentissage des technologies à l’initiative d’« entrepreneurs » locaux, en l’occurrence des cliniciens du secteur privé, qui répondent à la demande de catégories sociales à même d’acquitter les prix de l’innovation importée et dupliquée. Cette étude analyse de manière détaillée la création de laboratoires et d’expertises locales pour accueillir et mettre en œuvre de nouvelles technologies, qui montrent la globalisation des réseaux de recherche et d’innovation dans des pays africains. L’article évoque également les discussions sur le contenu des technologies, simplifiées pour en augmenter l’accessibilité, ou non. Il analyse les relations entre nouvelles technologies et modèles de parenté, aussi bien l’anticipation de l’AMP par des institutions parentales traditionnelles (signalée par Françoise Héritier en 2001 dans « Innovation, invention, découverte »), le maintien d’un modèle familial matrimonial hétérosexuel, la mise à l’épreuve des couples par l’usage de la technologie et la demande d’égalité, l’interdit de l’usage de l’AMP pour les couples homosexuels.

6L’étude de V. Duchesne sur l’usage de la téléphonie mobile par des femmes d’origine africaine résidentes ou venues en France pour un court séjour qui participent à des procédures d’AMP éclaire d’autres circulations de la globalisation des innovations. L’auteure s’attache à restituer un véritable système d’innovation dès lors que la téléphonie mobile fait partie des procédures médicales de l’AMP. La surveillance des femmes s’exerce à la fois par la technologie médicale, caractérisée par une forte asymétrie de genre (p. 108), et le contrôle familial à distance via le téléphone portable. La division entre les femmes résidentes en France qui bénéficient de la couverture universelle et celles qui vivent en Afrique et qui doivent s’acquitter du prix de l’AMP marque la frontière entre nord et sud.

7L’article de C. Pezeril sur les approches féministes des innovations médicales dans le champ du VIH/SIDA étudie les effets des technologies sur les corps des personnes infectées et des malades, sur les conceptions des virus et de la maladie, sur les principes moraux et juridiques de la responsabilité du risque de transmission du virus. Il est remarquable que la temporalité proposée par l’auteure pour étudier ces changements se calque sur la disponibilité et les changements des technologies diagnostiques ou thérapeutiques : la gestion des corps mourants sans tests et sans traitements ; l’arrivée du test de dépistage et « la création du virus dans l’imaginaire du patient et du médecin ; l’arrivée des traitements et la normalisation de la maladie qui retourne dans la sphère du privé ; la mesure de la charge virale qui change la conception du risque de transmission. L’arrivée de cette dernière technologie change l’évaluation de la responsabilité pour risque de transmission : de la pénalisation à une dépénalisation » (p. 90). L’auteure envisage même une 5e période avec l’arrivée des « innovations les plus récentes, notamment la PrEP (prophylaxie préexposition) ». Les déplacements des technologies, des mentalités, du droit sont ici imbriqués.

8L’invention et la diffusion de la radiologie interventionnelle étudiées par B. Jacques, L. Mignot et P. Ragouet éclairent une autre dynamique d’innovation par assemblage de techniques et de savoirs aux frontières de deux disciplines et de deux professions, la radiologie et la chirurgie. Ce nouveau corpus de savoirs, de techniques et de pratiques recompose les professions et suscite des compétitions entre radiologues et chirurgiens pour le contrôle des actes, quand bien même sont-ils peu valorisés par la Sécurité sociale : la radiologie interventionnelle « ne rapporte rien » (p. 79). L’un des points les plus remarquables est celui de la figure tutélaire d’un radiologue américain, C. Dotter, qui joue le rôle d’« entrepreneur innovateur » dans le champ de l’hôpital pour assembler deux lignées de technologies, les techniques du cathétérisme et les techniques de l’imagerie. Si bien que le radiologue devient clinicien et que des cliniciens apprennent la radiologie interventionnelle.

9La seconde partie de l’ouvrage expose ce que N. Alter appelle des « innovations organisationnelles » : une unité de gérontologie clinique en France promue comme « discipline innovante » par des professionnels en quête de part d’activité et de reconnaissance ; des Équipes Mobiles de Psychiatrie Précarité (EMPP) inventées en France par une équipe de bénévoles de Médecins du Monde et officialisées par une circulaire ministérielle en 2005 ; des centres de santé privés créés au Bénin par des fonctionnaires pour pallier les limitations du secteur public dans la surveillance biomédicale de la grossesse. Il s’agit également dans cette partie d’innovation au sens de diffusion de nouveaux paradigmes de la médecine et de la santé (biomédicalisation et « santé naturelle »).

10La création de l’unité mobile de gérontologie clinique dans la région Limousin est à la croisée des politiques de maintien des personnes âgées à domicile, de la promotion d’une spécialité, la gériatrie, dans le champ professionnel et scientifique, également du développement de nouvelles technologies et du nouveau marché de la domotique (le clinicien entrepreneur de l’innovation est ponctuellement associé à « un réseau à visée commerciale » (p. 146), à savoir l’entreprise Legrand spécialisée dans les appareillages électriques. Cette équipe de gérontologie clinique est aussi concurrente de l’unité mobile de l’hôpital psychiatrique et d’une autre unité de gériatrie auprès des EHPAD active dans la Région. La dimension régionale de l’innovation en question s’étend via la création d’antennes pour couvrir « le pool de personnes âgées », d’accords passés avec le CHU, le Conseil général et l’entreprise de domotique : « L’Unité évalue des outils domotiques chez les sujets âgés » (p. 146).

  • 1 Nicolas Henckès, qui a fait l’histoire de la sectorisation psychiatrique en France, (2007) serait d (...)

11L’Équipe Mobile Psychiatrie Précarité qui « s’adresse aux personnes vivant à la rue et souffrant de troubles psychiatriques sévères » est un dispositif « qualifié d’innovant par le psychiatre qui l’a mis en œuvre, par les institutions qui l’ont financé, et par les travailleurs sociaux et professionnels qui y travaillent ». Les auteurs, C. Farnarier et A. Sarradon-Deck, la présentent comme une innovation de « rupture » dans un champ, la psychiatrie, qu’ils considèrent comme peu innovant dans le champ de la médecine1. Il s’agit encore pour les auteurs d’une « innovation sur les marges » du système de santé, qui conjugue les moyens d’une organisation humanitaire, Médecins du Monde, et du secteur public, l’APHP. Si les acteurs utilisent la rhétorique de l’innovation pour faire financer leur équipe de soins, ils utilisent simultanément une rhétorique de l’engagement militant. Ils produisent un nouveau corpus de savoirs et de pratiques, pour assurer des prises en charge médicales dans la rue, et une théorie de la santé communautaire soucieuse de « faire avec les patients », d’associer les soins et les droits des usagers, « le rétablissement médical, social et citoyen ». Comme l’avait déjà documenté l’ouvrage édité par Médecins Sans Frontières en 2009, Innovations médicales en situations humanitaires, les déplacements multiples de la médecine produisent des innovations marquantes.

12L’article de C. Baxerres et al. croise l’innovation des savoirs et des techniques de soins (la biomédicalisation) et l’innovation organisationnelle (les centres de santé du secteur privé et leur forme marchande). L’éducation ancienne des sages-femmes au Bénin a favorisé le déploiement de la biomédicalisation et le taux relativement élevé de Consultations Prénatales (CPN), tandis que l’encadrement par les matrones a disparu. L’offre de santé, publique et privée, est marquée par une forte hiérarchisation (prix plus élevés dans les grandes cliniques privées et les hôpitaux publics nationaux ; prix plus bas dans les centres de santé publics et privés). Les politiques de rationnement des dépenses publiques de santé ont suscité la création de petits centres de santé privés, à l’initiative de fonctionnaires. Les contraintes économiques font que les femmes tendent à différer et à moins suivre les Consultations Prénatales ; en même temps, les centres de santé privés prescrivent plus de CPN que le secteur public, ce qui augmente le coût de la prise en charge pour les patientes tandis que les cas difficiles arrivent trop tard dans les structures de niveau national, plus chères. Cela concourt à expliquer que le taux de mortalité infantile demeure élevé tandis que le taux de CPN est relativement haut.

13L’article d’A. Grisoni étudie l’innovation que constitue « la santé naturelle », dans le contexte de nouveaux mouvements sociaux, héritiers de la critique de la médecine et de la société de consommation des années 1970, et d’essor de nouveaux marchés de produits alimentaires et de santé, qui, le cas échéant, reformulent et standardisent des médecines traditionnelles. L’auteure illustre cette rencontre de la santé naturelle et de nouveaux marchés avec l’évolution du Salon Marjolaine, entre militantisme, nouveaux produits et recherche du bien-être (p. 199).

14Les approches anthropologiques de l’innovation présentées dans cet ouvrage sont donc singulièrement étendues et approfondies, entre usages et marchés, innovations de produits et innovations d’organisations, entre travail de soins et recomposition des professions. En même temps, plusieurs questions demeurent pendantes. Si des chapitres traitent des relations entre innovations, marchés et capitalismes, le sujet me paraît sous-exploré alors qu’il est majeur dans le champ de la santé et qu’il formate fortement les usages, les pratiques, les espaces professionnels. Il serait par exemple utile de s’intéresser à la construction du marché des moustiquaires imprégnées, pour laquelle l’IRD a joué un rôle important en coopérant avec des industriels et en déposant des brevets, où l’OMS a certifié la qualité des produits tandis que l’UNICEF est le plus gros acheteur. Le second sujet est celui des effets indésirables des innovations, dont la diffusion est parfois hâtée par la pression des industriels, ou par celle des usagers. On s’interroge ici sur les effets du réemploi des moustiquaires imprégnées d’insecticides, hors normes, pour l’agriculture, la préparation d’aliments, la pêche. Le troisième sujet est celui des risques de la pharmaceuticalisation, dès lors qu’elle est imparfaitement régulée et surveillée, et de ses impacts sur l’émergence de résistances aux traitements. On se rappelle le titre du livre de Robert Bud sur la pénicilline : Triumph and Tragedy, et on pense aux distributions massives d’antipaludéens aujourd’hui.

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Bibliographie

Akrich, M. (1998). « Les utilisateurs acteurs de l’innovation ». Éducation permanente, 134, 79-89.

Akrich, M., Callon, M., Latour, B. (1988). « À quoi tient le succès des innovations ? ». Gérer et Comprendre, Annales des Mines, 11, 4-17 ; 12, 14-29.

Alter, N. (2002), « L’innovation, un processus collectif ambigu ». In N. Alter (dir.). Les Logiques de l’innovation (pp. 15-40). Paris : La Découverte.

Bradol, J.-H., Vidal, C. (dir.) (2009). Innovations médicales en situations humanitaires, Paris : L’Harmattan.

Bud, R. (2007). Penicillin, Triumph and Tragedy, Oxford: Oxford University Press.

Henckes, N. (2007). Le nouveau monde de la psychiatrie française. Les psychiatres, l’État et la réforme des hôpitaux psychiatriques de l’après-guerre aux années 1970. Thèse de sociologie, Paris : École des Hautes Études en Sciences Sociales.

Héritier, F. (2001). Innovation, invention, découverte. 12e festival international de Géographie, 1-14.

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Notes

1 Nicolas Henckès, qui a fait l’histoire de la sectorisation psychiatrique en France, (2007) serait d’un tout autre avis.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Maurice Cassier, « Claudie Haxaire, Baptiste Moutaud, Cyril Farnarier, L’innovation en santé. Technologies, organisations, changements »Revue d’anthropologie des connaissances [En ligne], 13-1 | 2019, mis en ligne le 01 mars 2019, consulté le 08 avril 2020. URL : http://journals.openedition.org/rac/484

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