1A partir de la constitution du domaine de la santé publique, à la fin du XVIIIe siècle, la pratique médicale a commencé à envisager, en plus de la santé individuelle, les conditions sociales de l’espace, comprenant ces facteurs comme des objets importants des interventions de la médecine, étant responsables de la restructuration des villes, invoquant la nécessité de stratégies préventives. Ce mouvement a ensuite été renforcé par le paradigme biomédical qui, ancré dans des préceptes scientifiques, eut l’agrément pour mener des interventions de médicalisation de l’espace et de la vie sociale, toujours sous prétexte de lutter contre les épidémies. Le discours naturaliste universalisant a acquis une grande légitimité, empêchant l’inclusion des questions symboliques et historiques sur la santé des populations (Birman, 1991).
2Pour Foucault (1979), la médecine moderne est une médecine sociale. Déjà, à la fin du XVIIIe siècle et au début du XIXe siècle, pour répondre aux besoins du capitalisme industriel, il socialise les corps, et la médecine devient un instrument de contrôle de ces corps pour la société industrielle. Dès lors, la médecine sociale serait une stratégie biopolitique.
3Le caractère socio-historique du processus santé-maladie a commencé à être discuté plus intensément dans les années 1970 et 1980, stimulé par la crise politique, sociale et économique vécue à partir des années 1960, période d’effervescence des luttes populaires, où la forme de compréhension des problèmes sociaux a été critiquée et la possibilité de créer des pratiques populaires capables d’apporter des réponses à ces problèmes a été discutée. Il y avait aussi une crise du paradigme biomédical qui, en plus de ne pas répondre aux principaux problèmes des pays développés, n’offrait pas de solutions satisfaisantes pour améliorer les conditions de santé des communautés, en particulier dans le scénario latino-américain (Laurell, 1982).
4C’est au cours de cette période d’insatisfaction que la médecine sociale latino-américaine a émergé, avec une forte influence du matérialisme historique, apportant comme proposition de repenser les actions de santé et les explications du processus de santé et de maladie des populations. De grands efforts ont été déployés pour l’organisation de pratiques communautaires, à la formation des professionnels de santé et au développement de projets et de recherches qui soient en adéquation avec les besoins de santé de la population (Castañeda 2017).
5Au Brésil, influencée par la médecine sociale latino-américaine, la santé collective est née comme un mouvement critique à la santé publique traditionnelle, au naturalisme universalisant, énonçant qu’il faut problématiser les questions de santé au-delà des savoirs médicaux, que le processus santé-maladie traite de questions plus complexes, en incluant dans son champ de connaissance théorique les sciences sociales et humaines (Laurell, 1982). Ce nouveau champ de connaissance fait naître la compréhension de la relation que le sujet a avec le corps de manière symbolique, où s’inscrivent des relations culturelles et de pouvoir, médiatisées par le langage, empêchant que le corps ne soit vu que comme une machine constituée par des mécanismes biochimiques. immunologique (Birman, 1991).
6Selon Birman (1991), la santé collective restructure le champ de la santé publique en mettant en évidence les plans historiques et symboliques et les significations de concepts tels que normal, anormal, pathologique, etc. Il s’agit d’une rupture avec la santé publique traditionnelle, car elle souligne que le discours biologique ne peut être le seul considéré comme intervenant dans la santé des personnes/populations. Elle apporte des changements dans les pratiques sanitaires et de gestion, notamment en supprimant la place de l’État en tant que seule instance de décision et de pouvoir, ajoutant à ce scénario la vie sociale comme dotée du pouvoir dans ses différents plans et institutions.
7La constitution de ce nouveau domaine de connaissance scientifique s’éloigne des thématiques prédominantes dans le domaine de la santé publique ou des approches conventionnelles de l’épidémiologie, vers une approche multidisciplinaire et, ainsi, permet de redimensionner l’épidémiologie, la politique, la gestion et la planification de la santé (Silva, 2014).
8Outre les questions théoriques et méthodologiques, les critiques portent également sur le fait que la santé publique et l’épidémiologie hégémoniques n’aident pas au processus de changement social et de transformation de la réalité sanitaire. Soit parce qu’elles n’expliquent pas clairement les phénomènes qui déterminent l’état de santé des populations, soit parce qu’elles masquent des aspects importants de la réalité, soit parce qu’elles sont fonctionnelles aux intérêts des groupes qui détiennent le pouvoir. Ainsi, la critique porte sur deux dimensions: scientifique et politique (Castañeda, 2017), témoignant de la complexité et, en même temps, de la beauté des processus de construction nécessairement collectifs, impliquant divers acteurs politiques (Lima et Netto, 2018).
9L’exacerbation de la crise que nous vivons actuellement est le résultat d’années d’accumulation de capital, d’exploitation humaine, d’exclusion sociale et de dévastation environnementale, posant un grand défi au domaine de la santé collective. Il faut penser à des alternatives capables d’inverser les déséquilibres et les tendances délétères qui s’aggravent de plus en plus. Pour Breilh (2020) le pôle opposé de ce que nous vivons aujourd’hui – le « bien commun » – pourrait être atteint par une reproduction sociale centrée sur les personnes, sur la valeur d’usage des biens sociaux et naturels.
10L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que 24% des décès dans le monde et 30% des atteintes à la santé sont liés à des problèmes environnementaux résultant d’un assainissement basique (eau, ordures, égouts, drainage), de la pollution de l’air, de l’exposition à des substances chimiques et physiques, catastrophes naturelles, facteurs biologiques (vecteurs, hôtes et réservoirs) entre autres (WHO, 2008). Par ailleurs, l’Organisation panaméricaine de la santé (OPAS/OMS) estimait en 2005 que la charge de maladies résultantes des problèmes environnementaux était de 18 % dans les pays en développement, contre 4,5 % dans les pays développés (OPAS, 2011 apud DSSBR, 2021).
«Les déterminants socio-environnementaux de la santé sont associés au concept d’équité en santé car ils impactent différemment, et souvent injustement, la santé des personnes, des groupes sociaux et des communautés et leurs possibilités d’accès à la protection et aux soins pour la vie (DSSBR, 2021) . L’OMS affirme que "dans les pays avec tous les niveaux de revenu, la santé et la maladie suivent un gradient social : plus la position socio-économique est basse, plus la santé est mauvaise" (OMS, 2021). Par conséquent, les déterminants socio-environnementaux de la santé exercent une influence importante sur les iniquités en matière de santé, qui peuvent être définies comme les différences injustes et évitables d’état de santé observées au sein et entre les pays». (Vasconcellos, 2022).
11Le document final de Rio+20, « L’avenir que nous voulons », définit la santé comme « une condition préalable, un résultat et un indicateur des trois dimensions du développement durable ». L’agenda mondial actuel pour le développement durable, l’Agenda 2030, convenu par les pays signataires de l’ONU en 2015, inclut parmi les Objectifs pour le Développement Durable (ODD) d’ici 2030 « garantir des vies en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous dans tous les pays ». » comme un objectif spécifique de la santé, mais met en évidence dans son ensemble aspirationnel l’approche de la santé unique et sa transversalité et intersectorialité avec la durabilité (Vasconcellos, 2022).
12Le modèle actuel de développement néo-extractiviste, avec ses options économiques et sociales, encourage l’expansion de chaînes de production hautement intensives dans l’utilisation des ressources naturelles, de l’énergie, de la terre et de l’eau, provoquant des transformations sociales et économiques majeures là où elles s’installent, sans nécessairement entrainer une augmentation du bien-être général. Les impacts socio-environnementaux et les problèmes de santé qui en découlent sont socialement diffusés, atteignant prioritairement et plus intensément les groupes sociaux, les communautés et les peuples les plus vulnérables de ces territoires. (Porto, 2021).
13Pour faire face aux crises contemporaines : sociales, sanitaires, écologiques, politiques et civilisationnelles, une approche socio-environnementale émancipatrice et critique s’impose dans le domaine de la santé collective, qui se confronte aux limites existantes. Il devient nécessaire de réfléchir aux possibilités de production de savoirs et de pratiques en articulation avec les mouvements et les mobilisations sociales qui doivent s’inscrire dans un renouvellement du champ de la santé collective, en théorie et en pratique (Porto, 2021).
14Selon Porto (2021), le domaine de la santé collective doit considérer ces phénomènes de la crise actuelle comme des objets de préoccupation, car cela permet de penser la complexité et les concepts comme vulnérabilité dans une perspective critique et émancipatrice. Mais elle doit aussi avancer vers une analyse et une intervention dans les processus qui vulnérabilisent les sujets. Cela signifie dépasser la tendance à considérer telles populations comme passives et abstraites pour les comprendre comme des sujets politiques et historiques, culturellement situés et détenteurs de droits.
15Entendu comme un domaine en processus continu de construction (Paim et Almeida, 1998), la santé collective vient établir des liens pertinents avec la pensée des Epistémologies du Sud, laquelle établit une critique systémique des cultures dominantes du Nord, dépeignant un univers théorique, méthodologique et pédagogique issu de la connaissance des luttes sociales et des expériences des peuples marginalisés qui résistent concomitamment au capitalisme, au colonialisme et au patriarcat, dans toutes leurs expressions pour combattre les inégalités et les discriminations (Santos, 2021).
16Dans cette perspective, la science et l’épistémologie ne disparaissent pas dans le cadre d’une pensée post-abyssale, mais viennent à exister dans une configuration distincte de savoirs, que Santos désigne par l’écologie de savoirs (Nunes, 2008).
17Les territoires « sont plus des relations sociales projetées dans l’espace que des espaces concrets» (Souza, 1995). Dans l’analyse des collectifs humains tout au long de l’histoire, ressort la notion de territoire des premières sociétés politiques. Le terme territoire vient du latin territorium, qui dérive de terre et qui dans les traités d’arpentage apparaît avec le sens de « morceau de terre convenable » (Gondim et Monken, 2009). Dans cette perspective, le territoire peut être compris comme une résultante de la vie en société, étant tout espace sur lequel s’exercent des appropriations sociales, notamment celles caractérisées par la présence d’un pouvoir : « le territoire est un espace défini et délimité par et à partir des relations de pouvoir ». (Raffestin, 1993).
18Au Brésil, l’application du concept de territoire prend de l’importance dans le secteur de la santé, initialement, avec un accent prioritairement gestionnaire, à partir de l’implantation du Système Unique de Santé (SUS), comme l’un des principes d’organisationnel d’assistance les plus importants de ce système. Il y a quelques décennies, la santé collective a élargi son intérêt pour l’espace géographique, affirmant son importance en rendant possible l’analyse de la distribution spatiale des propagations, mais aussi pour la compréhension des déterminants socio-environnementaux de la santé et des processus de détermination de la santé d’une population, comprenant la catégorie territoire comme une importante stratégie d’action (Barcelos, 2008).
19Le territoire socialement utilisé par les actions des différents agents sociaux va se construire dans un processus historique et sa configuration socio-spatiale influe sur la qualité de vie et sur le profil de santé et de maladie d’une communauté. Il représente le lieu où se déroulent les disputes, les conflits et les solidarités et possède ses propres caractéristiques qui peuvent produire des contextes vulnérables ou non. Sa compréhension permet d’identifier les processus qui déterminent les profils de santé et de maladie et est particulièrement importante pour penser les actions de santé.
20Dans le contexte de la mondialisation, chaque lieu subit l’influence du monde et dans cette communion avec le monde, il devient différent des autres, devenant ainsi des territoires globalisés (Silva, 2009). L’ordre local est associé à une population contiguë d’objets, rassemblés et régis par le territoire. Le lieu fonde l’échelle du quotidien, avec ses paramètres de co-présence, de voisinage, d’intimité, d’émotion, de coopération et de conflit, fondés sur la contiguïté. Ces lieux rassemblent dans une même logique interne tous leurs éléments : personnes, entreprises, institutions, formes sociales et juridiques et formes géographiques et répondent au « monde » selon les différents modes de leur propre rationalité. Autrement dit, chaque lieu est, à la fois, l’objet d’une raison globale et d’une raison locale, coexistant dialectiquement (Santos, 1996).
21Le territoire matérialise les articulations structurelles et conjoncturelles auxquelles sont soumis des individus ou des groupes sociaux dans un temps historique donné, devenant intimement corrélé au contexte et au mode de production actuels. Cet aspect processuel de la formation du territoire constitue la « territorialisation » (Gil, 2004, apud Gondim et Monken, 2009).
22La territorialisation de la santé repose sur la théorie de la production sociale (Matus, 2005), dans laquelle la réalité est indivisible et tout ce qui existe dans la société est produit par les personnes. L’analyse sociale du territoire permet de construire des identités, de révéler des subjectivités, de recueillir des informations, d’identifier les problèmes, les besoins et les positivités des lieux, de prendre des décisions et de définir des stratégies d’action dans les multiples dimensions du processus santé-maladie-soins. À son tour, la production sociale de la santé peut révéler comment les sujets (individuels et collectifs) produisent et reproduisent socialement leurs conditions d’existence - travail, logement, alimentation, loisirs, relations sociales, santé et qualité de vie, dévoilant les inégalités sociales et les iniquités de santé.
23Les processus de territorialisation sont donc une composante de la détermination sociale de la santé. Cette approche considère les multiples logiques d’appropriation, d’émancipation et de participation - ou d’exclusion et de domination - sur les ressources et les symboles de la réalité par les acteurs locaux et comment ces processus de territorialisation produisent des conditions de vie et des situations de santé qui peuvent ou non contribuer à des actions de durabilité, de soins et de promotion de la santé.
24Les problèmes de santé présentent une diversité de déterminations et, par conséquent, les propositions de résolution doivent reposer sur de multiples stratégies, mesures et acteurs. Dans le processus de résolution de problèmes, l’expérience, les connaissances et les savoirs populaires de la population doivent être prises en compte (Monken, 2005).
25La résolution des problèmes actuels basée sur la modernité et la science hégémonique va vers la destruction de ce qui soutient la vie sur la planète. L’idée que les populations qui vivent en harmonie avec la nature sont primitives et représentent un retard au progrès devrait être radicalement repensée, car cela revient à jeter la sagesse de ces populations qui semble essentielle à la survie de l’humanité (Porto, 2021).
26Ainsi, il devient central de reconnaître que les connaissances académiques, la théorie scientifique et les sciences sociales ne suffisent pas à comprendre le monde dans lequel nous ne vivons aujourd’hui ni à construire des solutions. Les lieux marginaux et frontaliers émergent comme de nouveaux espaces de praxis sociale et de production théorique, peuvent permettre le renouvellement de la pensée et une meilleure articulation entre le monde académique, les stratégies collectives et les pratiques populaires (Rivera, 2016).
27Le degré d’inclusion ou d’exclusion sociale peut être compris comme un déterminant tant du processus santé-maladie que de la durabilité environnementale et a un impact significatif sur l’équité sociale. En ce sens, les stratégies de construction de Territoires Durables et Sains (TDS) reposent sur la relation entre environnement et santé et, par conséquent, entre développement durable et promotion de la santé. Toute investigation ou formulation visant à promouvoir les TDS part d’un territoire vivant, d’une territorialité, entendue comme l’ensemble des valeurs et des pratiques qui, référées à un espace et à un moment déterminés, caractérisent sa production sociale (Funasa, 2021).
Or, il n’y a pas « d’intervention dans le monde» isolée d’un certain contexte, d’un certain espace et d’un certain temps, de certains sujets. Pourtant, la possibilité théorico-pratique du durable et du sain n’existe qu’en se référant à des territoires et territorialités spécifiques (Funasa, 2021, p.110).
28La construction de territoires durables et sains implique de connaître la réalité et les singularités de chaque territoire et de ses processus de territorialisation et d’agir en vue d’une transformation sociale et environnementale à partir du dialogue entre savoirs et pratiques menées dans les territoires, les expériences des mouvements sociaux et les réseaux sociaux locaux et le partage entre le savoir scientifique, traditionnel et populaire, exerçant l’écologie des savoirs et permettant le développement des technologies sociales, la démocratisation des connaissances, des réseaux socio-techniques et la gouvernance territoriale (Fiocruz, 2019).
29Le terme territoire durable et sain est né à partir du champ de la santé collective, en associant d’autres épistémologies du Sud fondées sur la géographie critique et humaniste de Milton Santos (1996, 2003), sur la pédagogie de l’autonomie de Paulo Freire (1996), sur la théorie de la production sociale de Carlos Matus (2005) et sur l’écologie de savoirs de Boaventura de Sousa Santos (2007). Et ces épistémologies exigent, pour leur territorialisation, des pratiques émancipatrices capables de produire de l’autonomie et de l’innovation sociale depuis et pour le territoire. Il est donc entendu que les territoires durables et sains sont un essai épistémologique qui émerge des besoins et des urgences latino-américains tournés vers la santé et basés sur des modes de vie durables.
30Une part significative des expériences d’un mode de vie durable et sain provient des peuples et des communautés traditionnels, dont les organisations sociales et les arrangements productifs tendent à être plus solidaires et durables, car ils sont basés sur une logique de partage des ressources communes qui ne permet pas leur épuisement irréversible. Sur la base de ces pratiques se dégage la cosmovision des peuples indigènes andins du bien-vivre, expression issue du mot indigène Sumak kawasay, qui désigne un mode de vie en harmonie avec la nature fondé sur des valeurs communautaires et solidaires, dans lequel la nature est comprise non pas comme un objet, mais comme un être vivant intégré à l’être humain (Funasa, 2021).
31L’articulation de différents acteurs et réseaux sociaux partageant une même vision du monde est cruciale pour un projet de construction d’un agenda TDS et d’un nouveau mode de production et d’organisation sociale, plus coopératif et solidaire, capable de promouvoir la justice socio-environnementale (Gallo et Nascimento, 2019 apud Funasa, 2021).
La définition même de ce qui est durable et sain n’est également possible que dans une situation et qu’à partir du dialogue horizontal entre les sujets, leurs expériences et leurs intérêts. Cette approche valorise le potentiel qu’une telle rencontre d’affections, de pratiques et de connaissances a pour le partage des sens et des significations ainsi que pour la production de solutions efficaces (Funasa, 2021, p.110).
32Les concepts centraux qui guident l’organisation théorico-méthodologique des territoires durables et sains - territoire, durabilité et santé - dialoguent avec un ensemble théorico-conceptuel présupposé pour la construction de territoires durables et sains (figure 1), dans la perspective du territoire comme espace d’apprentissage et une catégorie centrale pour agir sur les déterminations socio-environnementales de la santé et produire des effets transformateurs pour la promotion de la santé et de la durabilité (Fiocruz, 2019; Vasconcellos, 2022).
33La Fondation Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) - Institution publique pour la recherche, l’enseignement, la science et la technologie en santé publique liée au ministère de la Santé du Brésil– sa mission est de produire, diffuser et partager les connaissances et les technologies visant à renforcer et consolider le Système Unique de Santé (SUS) brésilien, qui contribue à la promotion de la santé et de la qualité de vie de la population brésilienne, à la réduction des inégalités sociales et à la dynamique nationale d’innovation, avec la défense du droit à la santé et la citoyenneté élargie comme valeurs centrales.
34La Constitution brésilienne de 1988 établit le SUS, considérant la santé comme un droit fondamental qui doit être garanti par l’État à travers des politiques économiques et sociales, et un accès universel et égalitaire qui garantit l’accès aux actions et aux services pour sa promotion, sa protection et sa récupération. Ayant comme facteurs déterminants et conditionnant, entre autres, l’alimentation, le logement, l’assainissement de base, l’environnement, le travail, les revenus, l’éducation, les transports, les loisirs et l’accès aux biens et services essentiels (Brasil, 1990).
35Dans ce contexte, Fiocruz en 2019, institue le Programme Institutionnel Territoires Durables et Sains (PITDS). Le PITDS est compris comme une initiative institutionnelle d’articulation des savoirs et des pratiques sur la détermination socio-environnementale de la santé, compte tenu de l’intégralité des aspirations de l’agenda 2030, visant à assurer la qualité de vie et la durabilité dans les territoires. Basé sur le processus stratégique Santé, Environnement et Développement Durable de Fiocruz, le programme matérialise deux directives fondamentales de l’Institution :
Renforcer la recherche et les actions, ainsi que le développement de technologies sociales et de formations socio-techniques pour réduire les inégalités sociales dans les réseaux coopératifs multidisciplinaires, en mettant l’accent sur la santé urbaine et environnementale des territoires en situation de vulnérabilité, en termes socio-environnementaux ; et renforcer le rôle de la Fiocruz dans l’analyse des politiques publiques et de l’action sociale, en forte interaction avec les mouvements sociaux, autour des thèmes de la santé, de l’éducation, du travail, de l’environnement et du développement, compte tenu des différences et des inégalités régionales. (FIOCRUZ, 2018).
36Le PITDS vise l’induction, l’articulation et le renforcement des actions territoriales qui promeuvent la santé et la durabilité dans les territoires, en tenant compte de l’intégration des savoirs et des pratiques sur la détermination socio-environnementale de la santé et l’intégralité des aspirations de l’Agenda 2030 des Nations Unies. Ses principaux objectifs sont la propagation et le partage de connaissances dans les Territoires Durables et Sains (TDS), la systématisation, l’accompagnement et l’articulation d’expériences institutionnelles liées à la thématique, l’induction et la promotion d’actions institutionnelles dans le domaine des TDS, la constitution du Réseau des TDS, la consolidation des bonnes pratiques promouvant les TDS et l’appui à la formulation et à la mise en œuvre de politiques publiques dialoguant avec la thématique.
37Les initiatives relevant du PITDS, par leur caractère d’action d’état, démocratique et aligné sur le SUS, sont orientées vers des principes d’équité, d’universalité, d’intégralité et d’intersectorialité, pour l’amélioration de la qualité de vie, la réduction des vulnérabilités, la justice socio-environnementale, l’émancipation de la population et l’autonomie, mettant en avant la démocratie et les droits de l’homme comme principes fondamentaux. La concrétisation des valeurs démocratiques et citoyennes présuppose l’incorporation et le renforcement du protagonisme social, qui comprend la gestion participative, le contrôle social et la gouvernance démocratique (Vasconcellos, 2021).
38Neuf critères complémentaires et indissociables ont été établis, indispensables à la caractérisation d’une initiative comme un territoire durable et sain, défini dans le cadre du groupe de travail technico-scientifique du PITDS formé par des chercheurs de Fiocruz, (Fiocruz, 2020):
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Posséder une action territorialisée qui présente des stratégies pratiques pour la transformation d’un ou plusieurs territoires visant à promouvoir la durabilité et la santé.
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Être lié à des territoires spécifiques.
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Au service des populations vulnérables sur le plan socio-environnemental.
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Contribuer au renforcement du SUS.
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Contribuer au développement durable et répondre aux enjeux inhérents au thème.
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Être une initiative qui considère les aspects socio-environnementaux en mettant l’accent sur la relation entre la santé et l’environnement, du point de vue de la détermination socio-environnementale de la santé.
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Avoir une notoriété sociale.
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Promouvoir la démocratisation du savoir sur une base territorialisée.
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Valoriser les actions interdisciplinaires.
39Par conséquent, travailler avec des territoires durables et sains signifie considérer le territoire comme la base pour agir et produire des effets transformateurs pour la santé humaine et environnementale et pour la durabilité dans toutes ses dimensions, environnementale, sociale et économique. Cela se constitue également comme un agenda des droits qui contribuent au renforcement de la participation populaire, de l’organisation sociale et de son émancipation. Ainsi, on considère que le PITDS renforce la promotion de la santé collective, une fois que son action territorialisée contribue à favoriser des changements positifs dans les conditions de vie et de santé de la population, à réduire les inégalités et iniquités sociales du processus santé-maladie et à atteindre la durabilité.