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Dossier

Les EHPAD entre processus victimaire et rédemption

Gabriele Di Patrizio

Résumés

Cet article interroge la prise en charge de la personne âgée en EHPAD dans la mesure où elle résulte d’une activité professionnelle complexe. Celle-ci est approchée à partir du concours de trois positionnements complémentaires. D’abord, l’organisation qui représente l’institution d’accueil, puis l’individu salarié, en réalité le professionnel, et enfin l’équipe constituée par un ensemble de professionnels, qui effectue auprès des résidents le travail de prise en charge collective. Entre ces trois pôles, nous définissons les processus qui déterminent leurs relations conjuguées. Dans le cadre d’une question sociétale majeure aujourd’hui, concernant tant la qualité de la prise en charge de la personne âgée dépendante que la qualité de vie au travail des professionnels de ce type d’accompagnement, notre analyse met notamment en évidence un double processus victimaire ciblé vers l’équipe. Pour autant, sans immobiliser l’activité cette situation permet à l’équipe de fédérer le désir de réussir, tous ensemble, car le bénéfice est à la fois partagé et promoteur du bien-agir et du bien-être.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 Nous considérons ici les 5 métiers tels qu’ils sont déclinés dans le dossier de la DREES intitulé « (...)
  • 2 Toujours EHPAD, dans la suite de l’article.
  • 3 Toujours PEC, dans la suite de l’article.
  • 4 DGAS : Direction générale de l'action sociale, devenue en 2010 : Direction générale de la cohésion (...)
  • 5 Le renouvellement, total ou partiel, est exclusivement subordonné aux résultats de l'évaluation ext (...)
  • 6 Depuis le 1er avril 2018, la Haute autorité de santé (HAS) a intégré les missions de l'Agence.

1Depuis la loi de modernisation sociale du 02 janvier 2002, rénovant l’action sociale et médico-sociale dans son ensemble, les professionnels1 qui travaillent en EHPAD2 ont dû intégrer dans leurs pratiques une démarche d’amélioration continue de la qualité afin que ces établissements de prise en charge (PEC)3 du grand âge fragilisé puissent justifier, à leurs organismes de tutelles (Conseil Départemental et Agence Régionale de Santé), les budgets prévisionnels et les fonds utilisés.
Indéniablement, cette démarche qualité est devenue un enjeu financier ainsi qu’une obligation majeure du travail en EHPAD (« Note d’information DGAS4 /5B », 2004).
Dès lors, une dynamique nouvelle a vu le jour (De l’éthique à la démarche de qualité en établissements, Laborel & Vercauteren, 2004, p. 119-134). En effet, dans le cadre d’une méthodologie de projet, les pratiques professionnelles sont, désormais, auto-évaluées (évaluation interne) de manière collégiale et méthodique à partir d’un ensemble de questions précises concernant quatre grands domaines de référence :
- La promotion de la qualité de vie, de l’autonomie, de la santé et de la participation sociale,
- la personnalisation de l’accompagnement,
- la garantie des droits et la participation des usagers,
- la protection et la prévention des risques liés à la vulnérabilité des usagers.
Ce recueil de données se formalise dans un projet d’établissement prospectif à 5 ans. Concomitamment, tous les 7 ans, chaque « établissement ou service » doit se soumettre à une « Evaluation Externe »5, dont la gestion a été confiée à l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm)6 créée en 2007.
Ainsi, dans un secteur tenu jusqu’alors hors de cette culture « qualité » représentée par un vocabulaire connoté par la rentabilité des ressources : référentiel, recommandations, efficience, traçabilité, efficacité, etc., des obligations nouvelles impactent massivement l’action quotidienne des professionnels.
Nous sommes face à un système aux enjeux complexes, nouveaux et en constante évolution.
Avant d’annoncer les 2 processus victimaires conjoints permettant de mettre en évidence la victime émissaire qui assume sa vocation, nous décrirons dans un premier temps le contexte de cette recherche. Nous développerons ensuite, dans un cadre notionnel s’inspirant de la psychologie et la sociologie clinique, les 3 pôles de la PEC en EHPAD, notre problématisation et la méthodologie de recherche que nous avons choisis. Dès lors, nous serons préparés à envisager les processus en question, qui dans un cadre dynamique ne peuvent se penser sans les processus complémentaires activant chacun des côtés du triangle que nous aurons pris soin de poser. Puis, nous proposerons une synthèse qui indique la perspective qu’offre la reconnaissance de la victime identifiée comme un levier d’une libération qui produirait des bienfaits et du bien-être coordonnés. Notre conclusion ouvrira le débat.

Contexte

2Des études nationales (2016) effectuées notamment par la « caisse nationale de solidarité pour l’autonomie » (CNSA) montrent que la dépendance progresse dans les EHPAD7 dont l’organisation est vécue comme difficile par l’ensemble des professionnels, autant en terme de fonctionnement que de conditions disponibles, et de la charge de travail (Marquier & Vroylandt, 2016).
Il apparaît une double contrainte (Gaulejac, 2011, p. 305) à laquelle ces derniers semblent soumis pour effectuer la PEC pour laquelle ils sont employés.
En effet, d’une part, les organisations peuvent annoncer à tous (tutelles, familles, résidents, professionnels, et société), preuves écrites à l’appui (cf. Projet d’établissement, rapports d’évaluations, convention tripartite8), que l’EHPAD constitue un lieu de vie dont « la finalité est la qualité de vie de chaque résident tout au long du séjour, et ce quelles que soient ses difficultés : dépendance physique, perte d’autonomie décisionnelle, difficulté d’expression, … » (Hervy, 2013, p. 128), mais que d’autre part, les conditions de travail des personnels ne donnent pas satisfaction, jugées « souvent précaires, le manque de temps et de moyens est criant » (Bernard, 2004) pour couronner le tout.
D’autres recherches corroborent cette situation vécue par les personnels :

« L’impression générale est que les soignants ne sont pas en nombre suffisant d’une part pour ne pas souffrir de la charge de travail et d’autre part pour pouvoir prodiguer des soins aux personnes âgées comme il conviendrait qu’ils le soient. » (Devigne, 2010, p. 150).

3Dans un article traitant des droits des résidents en établissement, Limousin souligne que sur « le terrain » :

« "on ne peut pas leur parler", "elles n’ont pas le temps, ce sont des courants d’air", "elles courent tout le temps". Certains résidents savent très bien dire "que parler de ses petits problèmes" c’est la moitié du soin - "si je peux expliquer, je vais mieux". Cette insuffisance d’effectif entraîne un mal-être chez le soignant qui peut engendrer de la "maltraitance" souvent involontaire » (2005, p. 195).

4Par ailleurs, « certains indicateurs sont préoccupants : importante vacance de poste, forte mobilité, taux d’absentéisme élevé, accidents du travail, troubles musculo-squelettiques… » (Litim & Kostulski, 2006) ; ou bien, est-il repéré que les professionnels sont touchés tant au niveau physique que psychique : maladie professionnelle, absentéisme, épuisement professionnel et la souffrance au travail (Raybois, 2014). Dès lors, ces symptômes ont éveillé une prise de conscience de la part des pouvoirs publiques et des différentes instances faisant autorité, et qui laissent apparaître des « conséquences délétères des outils de gestion [par la qualité] » (Safy-Godineau, 2013) dans la mesure où, celle-ci « se pervertit quand elle favorise une vision du monde dans laquelle l’humain devient une ressource au service de l’entreprise » (Gaulejac, 2009a, p. 67).
L’intervalle temporel des articles cités jusqu’ici et l’absence de chronologie dans leur recours montrent, à tout le moins, que la conjoncture et les symptômes perdurent.
Alors qu’elle articule toute la PEC, « l’approche qualité illustre de manière caricaturale ces représentations qui conçoivent la vie humaine dans une perspective instrumentale et productiviste » (Gaulejac, 2009a, p. 83) serrant le professionnel entre l’étau du faire toujours mieux avec encore moins, en terme de moyens et d’effectif. Ce contexte, générateur de souffrance, est forcément problématique pour le secteur professionnel en général et les employeurs en particulier ; parce que « la souffrance au travail est avant tout une expérience subjective vécue collectivement » (Safy-Godineau, op. cit.).

5Cadre théorique

6Il s’agira de décrire un partenariat ternaire dans cette PEC composée par :
- l’organisation qui au sein de l’EHPAD optimise les moyens et les ressources en fonction du service attendu,
- l’individu, en tant qu’agent ou professionnel travaillant pour la PEC,
- l’équipe considérée comme un ensemble collectif qui assure la continuité du travail requis.
Alors que ces 3 pôles s’interpénètrent et s’influencent réciproquement, distinguons-les, afin de pointer leurs spécificités dans le cadre structurel et social du fonctionnement des EHPAD malades de leur gestion (Gaulejac, 2009a).

L’organisation (O)

7Il n’est pas opportun ici de présenter la complexité de tout ce qui est de l’ordre du prévu ou de l’imprévu dans un établissement qui accueille généralement au moins 60 résidents dont les caractéristiques individuelles nécessitent des PEC adaptées, c’est-à-dire un accompagnement personnalisé sur la durée de leur séjour dans ce qui est souvent leur ultime lieu de vie.
L’organisation se présente tel un « espace/temps » à partir duquel se met en scène une dramaturgie de l’action de personnes qui exercent, à plusieurs, leur travail. L’EHPAD les a habilitées à le produire en les employant tout en les obligeant « à se conformer à des codes sociaux stricts et à une normalisation intense des comportements. » (Gaulejac, 2009b, p. 195).
Cette normalisation hypermoderne semble proche d’un « idéal professionnel » vraisemblablement plus confortable pour l’entreprise que pour l’individu. Il apparaît qu’au sein de l’organisation, « la valeur travail n’est plus attachée à la qualité de l’œuvre, de l’objet réalisé, de l’activité concrète. Elle s’inscrit moins dans l’ordre du réalisé que dans celui de l’adhésion à un système de pensée, à une "vision", un "esprit", une "culture", une "philosophie", à des valeurs comportementales » (Gaulejac, 2009a, p. 162). Ainsi, l’organisation semble imposer une réalité qui risque d’indisposer l’individu au travail (Gaulejac, 2011).

L’individu salarié (I)

  • 9 Amartya Sen est un économiste et philosophe indien, initiateur de l'approche par les capabilités au (...)

8L’individu salarié apparaît maintenant, entre compétences professionnelles, motivations, besoins personnels et divers (Louche, Bartolotti, & Papet, 2006 ; Wittorski, 2008). Il s’agit à la fois :
- du professionnel qui travaille dans l’EHPAD pour rendre les services que le résident est en droit d’attendre, et qui « fait avec » sa propre expérience subjective du contexte (Safy-Godineau, 2013), et
- du sujet, aux prises avec les dimensions pathologiques de l’organisation qui tronquent ses « capabilités ». Ceci semble d’autant plus insidieux que, d’après Sen9, « les capabilités ou libertés réelles de me comporter de telle ou telle manière (les actes ou les choix que je peux poser) » (Bonvin & Farvaque, 2007) sont constitutives d’un bien-être, fusse-t-il, seulement professionnel.
La capabilité est à la fois une structure plurielle et une énergie sous-jacente qui permet à l’individu de devenir sujet de son évolution et non victime physique ou psychique de son environnement de travail pathogène. Car tout adulte en situation de responsabilité :

« garde son "sens à soi". S’il semble adhérer à ce que le management attend de lui, cette adhésion n’est que de façade. Dès qu’il le peut, il dénonce l’inanité d’un système qui pervertit le "bon sens" ou qu’il estime à "contresens" de ses propres valeurs » (Gaulejac, 2009a, p. 164).

9Ainsi, Bénicourt énonce qu’« une personne va être présentée non par une seule fonction (la fonction d’utilité) mais par plusieurs fonctions (les fonctions d’usage) » (2007). Dès lors, il se pourrait que les individus ne maximisent pas volontairement la fonction d’utilité, mais choisissent les fonctions d’usage qu’ils souhaitent réaliser, compte-tenu de leurs capabilités.

L’équipe (E)

10Dans une organisation, l’individu seul ne peut rien ! C’est l’équipe qui constitue la cheville ouvrière du dispositif de PEC. Elle assemble les individus et les compétences nécessaires pendant un temps donné pour effectuer un travail global que seule une collectivité organisée peut réaliser. Pour ces raisons, son identité est plurielle.
Nous y reconnaissons les caractéristiques d’une forme identitaire (Keucheyan, 2002) que nous qualifions de « macrosujet » qui est « éloigné de l’expérience directe de l’individu mais qui a une grande influence sur ses croyances et ses actions » (Keucheyan, idid.). Cette influence binaire se construit sur 2 propriétés complémentaires :
- d’une part, l’équipe fragilise la relation si elle devient « désingularisée lorsque chacun des individus en cause peut (…) être traité en tant que membre de la même catégorie auquel pourrait être substitué tout autre membre de la même catégorie sans que la structure de la relation s’en trouve modifiée » (Boltanski, 2011, p. 343), et
- d’autre part, elle « ne sait être active que suscitée par la présence des personnes singulières, [et] les personnes auxquelles elle s’adresse sont celles qu’elle trouve sur son chemin et dont elle croise le regard » (Boltanski, 2011, p. 203). Ainsi considérée, elle présente l’avantage de produire une modalité opérative « où l’être ensemble apparaît plus important que l’intérêt individuel » (Gaulejac, 2009a, p. 308).
Il en ressort un maillage métastable, entre force et faiblesse, de l’équipe et des individualités le constituant. En effet, en tant que macrosujet collectif, l’équipe est un facteur d’« individuations à la fois psychiques et collectives » (Debaise, 2004). Ceci laisse apparaître les propriétés de la « métastabilité » développée par Simondon « qui en fait un élément essentiel de l’être » (ibid.), et donc du vivre et travailler ensemble.
Aubert confirme les faiblesses de l’équipée collective puisqu’« au stade actuel de l’extériorisation machinique, la perte d’individuation consiste en une confusion au moins tendancielle du je et du nous dans le on : c’est l’épuisement idiomatique qui en résulte et, avec lui, la perte de narcissisme et le blocage de l’individuation » (2006b). Nous pouvons, à sa suite, mieux en souligner les forces, car soutenir le macrosujet collectif, permet d’instiller dans l’engagement de chacun sa responsabilité dans la construction de cette entité vivante et donc métastable, c’est-à-dire, jamais figée.
Ainsi caractérisée, l’équipe « sait très bien en quoi consiste un "bel ouvrage", de même qu’[elle] peut évaluer très précisément les contributions réelles de chacun à la production collective. C’est donc ce collectif qui est porteur de sens » (Gaulejac, 2009a, p. 162). Le sens qui permet de comprendre que « le lien importe plus que le bien » (ibid., p. 313).

Problématisation

  • 10 La gérontologie permet de considérer le vieillissement normal et pathologique et ses conséquences s (...)
  • 11 ANACT : Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail ; DGOS : Direction générale (...)
  • 12 Cf. : INSTRUCTION N° DGOS/RH4/DGCS/4B/2017/211 du 26 juin 2017 relative aux orientations retenues p (...)

11En tant que directeur d’un institut de formation intervenant depuis plus de 16 ans dans le secteur sanitaire, social et médico-social, et spécialement en gérontologie10, nous sommes consulté et sollicité depuis 2016 sur la problématique de la qualité de vie au travail (QVT). Les demandes qui sont explicitées s’appuient sur divers éléments de cadrage tous récents :
- L’accord national interprofessionnel (ANI) du 19 juin 2013 (Journal-officiel, 2013).
- L’accord « relatif à la santé et la qualité de vie au travail (QVT) » dans la branche sanitaire social et médico-social à but privé non-lucratif signé le 17 avril 2014.
- Le troisième Plan Santé Travail (PST3) 2016–2020, adopté le 8 décembre 2015 par le Conseil d’orientation sur les conditions de travail (Coct) présidé par Madame Myriam El Khomri, ministre du travail, de l’emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social (Plan santé au travail 2016-2020, 2015).
- Les actes du colloque « ANACT, DGOS, HAS »11 du 11 septembre 2017 intitulé « la qualité de vie au travail au service de la qualité des soins "expérimenter c’est imaginer" », introduit par Madame Agnès Buzyn (2017), ministre des solidarités et de la santé.
Sur la base d’une définition de la QVT qui fait consensus, et formulée dans l’article 1 de l’ANI (op. cit.), l’ensemble des travaux concorde sur la nécessité, pour chaque professionnel, d’intégrer la qualité de vie au travail dans sa pratique. Sans nier la souffrance, le curseur est déplacé vers le sens, car « le sens que l’on trouve dans notre travail fonde notre engagement. Il est le socle de notre action » (Buzyn, 2017). Pour cette raison, la DGOS a établi parmi les « actions nationales de formation 2018 »12, un premier axe destiné à « déployer la qualité de vie au travail » afin de « fournir les outils nécessaires à la diffusion et à la mise en œuvre de cette culture ».
Devant une réalité, alliant des difficultés intrinsèques aux différentes activités des professionnels en EHPAD, et « le sentiment de ne pas faire du bon travail » (Litim & Kostulski, 2006), la QVT dépasse la question des conditions de travail et des effectifs pour appréhender la dimension du sens de l’action.
La construction de sens devenant indispensable pour que « l’activité humaine au cœur du travail » (Maubant (dir.), et al., 2015) permette à l’individu de devenir et de s’émanciper par l’action.
Pour se libérer des contraintes qui pèsent sur eux respectivement, nous soutiendrons que l’individu et l’organisation développent chacun un « processus victimaire » (Girard, 1985, p. 41) à l’encontre du collectif. Nous verrons dans quelle mesure, l’équipe fait les frais de la démarche qualité que nous avons décrite. C’est l’équipe qui est assujettie par et pour tous à l’immédiateté du résultat et à la rapidité du faire industrialisé, caractéristiques des temporalités de notre société hypermoderne (Aubert, 2006c) ou liquide (Bauman, 2013). Elle doit cependant survivre pour que le travail soit fait dans la mesure où, coûte que coûte, les résidents payent un ensemble de prestations contractualisées.
Aussi, l’équipe forme-t-elle le point nodal de la rencontre, palliative et non placébo, entre la qualité du travail et la souffrance au travail ?
Il sera, juste après, nécessaire de revenir au terrain et d’expliciter comment.
Puis, notre étude progressera épistémologiquement grâce à l’anthropologie philosophique car elle donne à comprendre à partir de l’intervention humaine, le sens même que l’homme élabore pour s’assumer (Fullat, 2013, p. 21). Nous enrichirons ce cadre épistémologique par un détour en sciences de l’éducation dont la pluralité constitutive éclairera notre objet pour mieux le conceptualiser.

Méthodologie de recherche

  • 13 Pour cette réunion, « Le travail en équipe » a été une formation co-animée par une formatrice qui e (...)

12Les données sur lesquelles s’appuie cette étude proviennent de 4 notes de synthèse internes à l’institut de formation issues d’autant de réunions trimestrielles effectuées sur une année. L’organisation de ces réunions a été dictée par 6 critères :
- La disponibilité de 2 formateurs.
- La durée : environ 90 minutes.
- Deux thématiques différentes abordées en formation sont traitées.
- Deux réunions portant sur des thématiques liées directement à l’accompagnement en gérontologie.
- Une réunion portant sur des thématiques liées à la QVT.
- Une réunion portant sur « le travail d’équipe »13.
Les 4 notes de synthèse concernent à chaque fois une analyse des formations données dans plusieurs EHPAD et à des personnels différents :
- « L’alimentation et troubles de la déglutition de la personne âgée » et « L’accueil d’un nouveau résident en EHPAD » (N1).
- « La maladie d’Alzheimer » et « La bientraitance en EHPAD » (N2).
- « La qualité de vie au travail » et « La gestion du stress en milieu professionnel » (N3).
- « Le travail d’équipe » qui a la particularité d’être co-animé par une cadre supérieure de santé et nous-même (N4).
Dans ces synthèses, nous avons rassemblé des citations écrites par les stagiaires sur les fiches d’évaluation complétées à l’issue du stage suivi. Nous avons également ajouté les remarques que les intervenants formulaient : commentaires, propos de stagiaires rapportés, échanges divers, observations quant au contenu de la formation.
Chaque note de synthèse a constitué un corpus de données textuelles. Dans le cadre d’une analyse de contenu, leur relecture à permis de répertorier des unités thématiques déterminées à partir de notre cadre théorique.
Enfin, nous nous sommes inscrit dans une distinction épistémologique indispensable entre le « professionnel de la formation » et le « chercheur fréquentant le même objet » en différenciant pour l’un et l’autre sa logique, ses instrument ses normes et ses valeurs (Di Patrizio, 2017, p. 207). Nous avons pris, ainsi, les précautions de mener notre recherche avec un esprit scientifique critique et rigoureux pour que nos 2 rôles ne se confondent ou ne fusionnent.
La pertinence de notre questionnement reliera par le truchement d’une approche inductive, l’interprétation à notre terrain d’étude qui est la source de notre recherche.

Interprétation : d’une dynamique processionnelle

  • 14 Le lecteur pourrait être surpris de l’absence de la considération de la place importante que jouent (...)

13Dans cette partie, nous tenterons de mettre en relation les 3 pôles fixes que nous avons décrits. Ils fournissent les sommets « d’une schématisation fonctionnelle du réel qui le réduit pour le rendre intelligible »14 (Fabre, 2017, p. 54‑55). Notre interprétation s’avère performative, car elle permet de formuler et de reformuler des processus doubles sur les 3 axes complémentaires de la qualité de la PEC de la personne âgée en EHPAD.

Schématisation

14Dans la figure suivante, nous présentons la triangulation dont nous avons déjà explicité les sommets. Force est de reconnaître que nous les avons identifiés dans chacune des notes de synthèse à travers des formulations claires. D’abord, l’organisation : « Formation enrichissante mais néanmoins tout n’est pas applicable (locaux pas toujours adaptés, manque de moyens, de personnels, de structure adaptée) » (N2). Puis, l’individu : « La bientraitance des agents de la part de la hiérarchie contribue à une meilleure PEC des résidents car les professionnels se sentent écoutés » (N1). Enfin, l’équipe : « Cette formation devrait être faite par toutes les équipes » (N3) ou « Cette formation permet de remettre les choses à leur place, de recentrer l’équipe et le besoin de travailler ensemble pour faire bien » (N4).
Sur les côtés du triangle, nous figurons les processus réciproques dont nous allons préciser les dynamiques qu’ils instaurent.

Figure 1. Les processus à l’œuvre dans la dynamique de la qualité de la prise en charge en EHPAD

Figure 1. Les processus à l’œuvre dans la dynamique de la qualité de la prise en charge en EHPAD

Explicitation des processus et retour au terrain

Entre l’Organisation et l’Individu, et vice-versa : l’axe de l’utilité et de l’usage (U)

Le processus de professionnalisation

15Le « processus de professionnalisation » sert à justifier le professionnalisme que la première garantit aux résidents accueillis. À dessein, chaque EHPAD, élabore un plan de formation défini entre contraintes budgétaires, formations obligatoires, formations « institutionnelles », besoins individuels, recommandations et modalités (inter ou intra-entreprise). Les professionnels participent à ces actions de formation en fonction d’un management par les compétences, recommandé. Ce processus correspond-il à « un mouvement de mise en scène du professionnalisme » (Champy-Remoussenard, 2008, p. 59), comme le laisse entendre cette remarque écrite d’une stagiaire par rapport à l’utilité d’une formation suivie sur « La bientraitance en EHPAD » : « Oui et non, car beaucoup de bon sentiments mais impossibles de mettre en pratique » (N2) ?
Dès lors, n’apparaît-il pas pertinent de se demander si le « processus de professionnalisation » des individus en situation d’emploi en EHPAD ne suit pas, peu ou prou, la voie du « management au service du capital » (Gaulejac, 2009a, p. 50) ?
Cette remarque questionne le processus de professionnalisation (Maubant et al., 2011 ; Wittorski, 2008) qui intègre le paradigme de l’utilité dans la construction et la maîtrise des compétences et des savoirs essentiels « aux bonnes pratiques » par des individus plus productifs qu’accompagnants de la fragilité du grand-âge.

Dans l’autre sens : le processus de professionnalité

16Il s’agit de la réciproque du processus précédent. Il dépend prioritairement de la responsabilité et de l’engagement propre à l’individu (D. Gourdon-Monfrais, « Se former, entre injonction et désir », in Boutinet, 2011, p. 73-80), et qui incite cette autre stagiaire à déclarer : « Ravie d’avoir fait cette formation [Alzheimer] et j’essaierai à mon niveau d’en faire quelque chose pour nos résidents » (N2).
Pour des professionnels en situation d’emploi, le processus de professionnalité développe des pratiques par le truchement du perfectionnement expérientiel (Di Patrizio, 2017, p. 173-175) qui participe de la « construction renouvelée d’un soi professionnel » (A. Jorro, « Reconnaître la professionnalité émergente », in Jorro & Ketele, 2011, p. 7-16). Il se lie, chemin faisant, avec des usages d’autres professionnels, et en appelle au paradigme des capabilités. Ainsi, ce processus inclut « la temporalité dans la construction de cette professionnalité [que Jorro qualifie d’émergente, puisque prospective] » (Jorro, op. cit.). Le processus de la « professionnalité émergente », ici envisagé, place l’individu en mouvement à partir de la reconnaissance d’un espace/temps promoteur d’une capitalisation expérientielle qui génère et se génère à partir de l’ « intelligence en action » pour que l’ « expérience devienne verbe » au sein de l’organisation (M. Girel, « L’expérience comme verbe », in Bertrand, Denoyel, & Parlier, 2014, p. 23-34).

Entre l’Individu et l’Equipe, et vice-versa : l’axe de l’activité (A)

Le processus victimaire

17À propos, il nous semble pertinent de citer la prise de parole d’un stagiaire « ergothérapeute de métier » qui terminait son troisième mois d’embauche dans un EHPAD. Ce dernier déclara suite aux échanges qui portaient sur « le travail en équipe » :

  • 15 Nous soulignons cette expression. Elle est d'origine italienne et date du XVème siècle. Lors de pro (...)

« Mais vous savez, pour moi, c’est "la croix et la bannière"15 : je mets en place des dispositifs pour prévenir les mauvaises positions des résidents suite à une évaluation de leurs besoins… et puis quand je repasse 2 jours après (il travaille dans l’établissement à mi-temps) c’est complètement abandonné ! Je retrouve même des coussins et des boudins dans d’autres chambres » (N4).

  • 16 C’est une façon, très courante, d’évoquer les professionnel(le)s compte tenu de la forte féminisati (...)

18Ces exemples sont légions dans le cadre de la prévention de l’incontinence, des troubles de la déglutition, du maintien de l’autonomie …
Dès lors, nous pouvons mettre en évidence la portée déstabilisante de diverses « conduites, le plus souvent composites que réalisent les personnes singulières » (Boltanski, 2011, p. 130). En première analyse sommaire, le professionnel semble « centré sur lui-même, l’individu oublie de s’interroger sur le fonctionnement de l’entreprise » (Gaulejac, 2009a, p. 201). En tant que tel, « le sens du travail est mis en souffrance » (ibid., p. 161). Ceci donne à voir une faille de l’équipe dont le fonctionnement déstructure une action innovante, réfléchie et adaptée pour le résident par un professionnel assurément compétent. Ce qui nous conduit à relever cet aparté échangé, pendant un temps de pause au cours d’un stage, entre une cadre (stagiaire) et notre formatrice : « Individuellement, les "filles"16 sont super, mais l’équipe fonctionne pas… » (N1). Sans doute en raison de capabilités surtout individuelles et rarement déployées de manière collective.
Il nous semble que dans ce contexte Girard obtienne une justification de la dynamique qui additionne les « chances pour que les hommes deviennent l’un pour l’autre l’obstacle fascinant, pour qu’ils se scandalisent réciproquement » (1989, p. 550-551) voire collectivement.
Ce qui de proche en proche justifie l’explicitation girardienne du « tous-contre-un dont la vraie nature [est] mimétique » (Girard, 2006, p. 183) et caractérise la rudesse du processus victimaire. Nul doute que le « un » est en l’occurrence le « macrosujet » collectif prétendu robuste, à savoir l’équipe. Elle n’a pas le choix, elle doit supporter les remarques du type : « Globalement, l’équipe n’est pas cohérente dans la PEC » (N1). « Tous » sont les individus au travail qui agissent dans la mesure des temporalités hypermodernes pressantes et avec les conditions allouées.

Dans l’autre sens : le processus mimétique

19La culpabilité plénière de l’équipe est avérée par le processus mimétique. Tout se passe comme si sa complexité lui permettait d’assumer toutes les incohérences sans que quiconque ne doive en supporter la peine. C’est le un-pour-tous qui répond au « sauve-qui-peut individuel ». C’est le processus mimétique qui permet d’identifier le libérateur de la situation. Cependant, l’équipe n’est pas omnipotente, loin s’en faut ! En effet, elle ne peut rendre compte à la fois de la pratique de l’acteur et de la difficulté de la relier à celle du macrosujet collectif. Si « l’identité d’une personne est (…) le "reflet" de l’identité du collectif auquel elle appartient » (Keucheyan, 2002), il n’en va pas de même de l’action. C’est pourquoi, les stagiaires souhaitent systématiquement l’impliquer : « Cette formation devrait être proposée à toutes les équipes » (N3), ou encore « l’équipe pluridisciplinaire devrait participer à cette formation (médecins, agents administratifs, …) pour qu’elle voit la réalité du terrain » (N2).
Un autre ressort du processus mimétique consisterait à envisager que « chacun peut et doit contribuer à la production du sens de l’action collective » (Gaulejac, 2009a, p. 306).
Il apparaît donc que les difficultés et « les choses [vécues] sont en effet mêlées aux gens qu’elles rendent solidaires » (Boltanski, 2011, p. 134-135). Ainsi, la contagion mimétique n’est pas, dans ce cas, mortifiante ou mortifère, elle semble déplacer le curseur des attentions de la gestion « aux conséquences délétères » à la « l’insuffisance constitutive de l’être humain, qui, en se revendiquant comme telle, permet de fonder le lien social comme "une nécessité réciproque" de vivre et travailler ensemble » (Barreyre, 2015, p. 255).
Et alors l’équipe se reconstitue suite à ce qui dans un premier temps apparaît comme des accusations. Elle continue de faire le travail qui se compose de compétences et de volontés réunies.

Entre l’Equipe et l’Organisation, et vice-versa : l’axe de la production (Y)17

Processus explicatif

  • 18 Boltanski cite Kierkegaard (Kierkegaard, 1980, p. 94).

20Le processus explicatif nécessite une prise de recul. C’est à travers la multiplicité des situations qui ont montré la faiblesse collective des actions juxtaposées que l’équipe légitime, devant l’organisation et en tant que « macrosujet », sa lucidité à l’égard de ses propres réactions transférentielles. Elle produit une distanciation qui, loin d’être de l’indifférence, sert de projection.
Boltanski en citant Kierkegaard18 nous aide à revenir au terrain des réalités : « Seule la pratique mène à son terme l’explication en réunissant à l’être : "c’est seulement lorsque l’explication est ce qu’elle explique, lorsque l’explicateur incarne l’expliqué (…) que l’explication est ce qu’elle doit être" » (Boltanski, 2011, p. 215) :
- Non pas, un paradigme objectivant car il laisse alors l’empire à l’objectivation plus puissante de l’organisation qui se fonde sur l’« intelligence commutative (celle du calcul) » (Gaulejac, 2009a, p. 326)
- mais un paradigme qui assume la subjectivité, et ce faisant donne à l’action les ressources édificatrices de l’« intelligence compréhensive (qui produit du sens) » (ibid.).
Le processus explicatif soumet la qualité de la PEC à une épreuve de cohérence entre la réalisation d’un travail qui mérite salaire et la QVT qui est devenue un item que l’hypermodernité a rajouté à la liste des objectifs à atteindre comme une « exigence de responsabilité » (Boutinet, 2011).

Dans l’autre sens : Le processus victimaire

21À ce point, il nous revient de rapporter un autre échange également relevé dans la note de synthèse (N4). Au cours des échanges entre stagiaires, le cadre supérieur de santé participant, informa le groupe de la manière suivante : « Mais vous savez c’est "la croix et la bannière" quand il y a un arrêt de travail et que j’appelle, les unes et les autres quand vous êtes en congé pour avoir un remplacement dans l’équipe ». Ce propos concerne l’une des difficultés que doit gérer l’organisation pour garantir la qualité de PEC.
À ce « compte »-là, la qualité devient démoniaque pour l’équipe. L’organisation peut ainsi revêtir le masque du persécuteur. L’équipe au travail devient la victime collective de ses besoins de fonctionnement de sorte qu’une voix, sans sujet dans la phrase, serait-ce « la voix de la sollicitude » dont parle Ricoeur (1990, p. 264), exprime un appel à l’aide : « Conseillez cette formation à mes collègues mais également à tout le personnel au sein des bureaux et à la hiérarchie qui est parfois maltraitante avec les agents et les résidents » (N3).
Le processus victimaire culpabilise ainsi l’équipe qui porte la croix « sans qu’il en résulte pour [l’Organisation] le moindre dommage » (Girard, 2006, p. 185). Dans la confusion risquée « entre jugements de valeur et jugements de fait » (Ricoeur, op. cit., p. 202), la bannière ressort de la mêlée, mais aux mains de qui ? Aussi, l’organisation se renforce-t-elle et « demande à la victime d’expliquer (…) tout le mal qu’il convient de penser d’elle désormais » (Girard, 2006, p. 130).

Synthèse

22Le processus victimaire est double. D’une part, l’individu condamne l’équipe en soulignant ses manque(ment)s ; d’autre part, l’organisation en fait de même soit en la décriant, soit en décrivant ses lacunes ou ses faiblesses.
Il en résulte un inconfort tangible et peu structurant qui laisse apparaître « l’opposition tranchée entre raison d’agir et cause » (Ricoeur, 1990, p. 88). Cette opposition en appelle à la question du sens que chacun donne à ce qu’il fait dans le cadre d’une éthique promotrice du bien-agir et du bien-être. D’autant plus que Gaulejac rappelle que « depuis M. Weber (…) on a compris que les hommes travaillent pour leur salut et pas seulement pour de l’argent » (Gaulejac, 2009a, p. 121).
Avec cette perspective, si l’on considère qu’en équipe, chaque individu coopère, c’est-à-dire qu’il participe d’une œuvre collective ; alors, l’équipe constitue le foyer libérateur de qualité d’être au travail dans la mesure où son activité réalise le travail de chacun. Dès lors, l’équipe semble toujours obviée par ses « persécuteurs » dans la mesure où : en même temps qu’ils y font obstacle, ils y remédient sans cesse. Le double processus victimaire « apparaît alors comme l’envers de la passivité qui endeuille la "gloire" de l’action » (Ricoeur, 1990, p. 371) commune.
L’équipe transforme « la diminution du pouvoir d’agir, ressentie comme une diminution de l’effort pour exister » (ibid.) en potentiel d’assomption, pour chacun à son identité d’ « auteur de [ses] actions, [son] être et de [sa] disposition à devenir » (Di Patrizio, 2017, p. 183).
C’est bien au niveau de l’équipe que prennent sens les valeurs qui érigent l’action et fédèrent le désir de réussir.

Conclusion

  • 19 À la manière du titre du Poème éponyme d’Arthur Rimbaud.
  • 20 Une recherche de l'étymologie du terme « qualité » sur le site Internet du « Centre National de Res (...)

23L’intérêt de cet article est de rendre notoire d’une manière originale une interprétation de la PEC des personnes âgées dépendantes en EHPAD. En effet, elle a été pensée à partir d’une triangulation qui lie l’organisation fournissant les conditions de travail à des individus salariés qui réalisent leurs activités au sein d’un « macrosujet », l’équipe qui exécute la globalité du travail.
Dans ce triangle, chaque axe justifie deux processus réciproques qui explicitent les dynamiques à l’œuvre.
L’apport majeur consiste en la mise en évidence d’un double processus victimaire « collatéral » qui prend sa source tant au niveau de l’individu que de l’organisation et dont la cible est identique à savoir, l’équipe. Cette dernière apparaît donc tel « le bouc émissaire » de la PEC, laissant ainsi les deux autres partenaires affronter avec professionnalisme et professionnalité leurs engagements et leurs devoirs « qualité » respectifs. Nous sommes face à des échanges créateurs de valeur. Ils sont autant nécessaires à la légitimité de l’organisation qu’à la construction identitaire des professionnel(le)s. Ainsi, « qualité du travail » et « qualité de vie au travail », ciblés comme les priorités hypermodernes de notre contexte, disposent d’un terreau commun idoine à leur enrichissement respectif grâce au travail de et dans l’équipe. Celle-ci est le lieu d’une poétique de l’action durable permettant de projeter des capabilités au service de fins dont les axes et les sommets que nous avons identifiés ; A activité, E équipe, I individus, U usage et utilité, O organisation : « Voyelles »19, fonderaient la cohérence productrice Y d’une avancée coopérative génératrice de qualité de vie des résidents dépendants.
L’équipe, ou plus exactement le « macrosujet » constitué, serait dans les EHPAD actuels le lieu et le temps pour l’individu hypermoderne d’une véritable « mutation anthropologique » (Marcel Gauchet, «  Conclusion  : vers une mutation anthropologique  ? ", in Aubert, 2006a, p. 291‑301) permettant de retrouver le sens princeps de la qualité qui est la « manière d’être » au travail, merci Cicéron20 !

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Notes

1 Nous considérons ici les 5 métiers tels qu’ils sont déclinés dans le dossier de la DREES intitulé « Des conditions de travail en EHPAD vécues comme difficiles par des personnels très engagés » (Marquier & Vroylandt, 2016, p. 6), à savoir : Infirmier Diplômé d’État (IDE), Aide-Soignant (AS), Aide-médico-psychologique (AMP), Agent de service Hospitalier (ASH) et Auxiliaire de vie sociale (AVS).

2 Toujours EHPAD, dans la suite de l’article.

3 Toujours PEC, dans la suite de l’article.

4 DGAS : Direction générale de l'action sociale, devenue en 2010 : Direction générale de la cohésion sociale (DGCS).

5 Le renouvellement, total ou partiel, est exclusivement subordonné aux résultats de l'évaluation externe mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 312-8.

6 Depuis le 1er avril 2018, la Haute autorité de santé (HAS) a intégré les missions de l'Agence.

7 Cf. : http://www.cnsa.fr/actualites-agenda/actualites/la-situation-des-etablissements-dhebergement-pour-personnes-agees-dependantes-ehpad-en-2016

8 Les EHPAD bénéficient de tarifications particulières grâce à la signature d'une convention tripartite entre le conseil départemental, l'ARS (agence régionale de santé) ou le préfet.

9 Amartya Sen est un économiste et philosophe indien, initiateur de l'approche par les capabilités auxquelles nous nous référons dans ce travail.

10 La gérontologie permet de considérer le vieillissement normal et pathologique et ses conséquences sur son environnement dans des dimensions plurielles : gériatrique, psychologique, économique, démographique, sociétale, anthropologique et philosophique ».

11 ANACT : Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail ; DGOS : Direction générale de l’offre de soins.

12 Cf. : INSTRUCTION N° DGOS/RH4/DGCS/4B/2017/211 du 26 juin 2017 relative aux orientations retenues pour 2018 en matière de développement des compétences des personnels des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

13 Pour cette réunion, « Le travail en équipe » a été une formation co-animée par une formatrice qui est également Cadre supérieure de santé (1er et 3ème jour) et par nous-même (formateur et directeur de l’institut) (pendant les 3 jours). Nous avons animé 2 groupes différents dans un même établissement sur l’espace d’un trimestre.

14 Le lecteur pourrait être surpris de l’absence de la considération de la place importante que jouent les familles (cf. : (Gaucher, Ribes, & Ploton, 2003)) dans ce type d’accompagnement mais nous venons d’en donner la raison.

15 Nous soulignons cette expression. Elle est d'origine italienne et date du XVème siècle. Lors de processions religieuses, la croix était placée à l'avant du cortège et les personnes portaient des bannières. Ces processions étant difficiles à organiser, cette expression désigne au sens propre, les complications et les difficultés de la réalisation de pareils cortèges.

16 C’est une façon, très courante, d’évoquer les professionnel(le)s compte tenu de la forte féminisation des personnels travaillant auprès des personnes âgées en général.

17 Cette lettre n’est pas choisie à partir de la lettre initiale du terme que nous avons abrégé, mais plutôt par le symbole qu’utilisent les économistes. « Fonction de production : relation entre la quantité produite d’un bien et les quantités des différents facteurs nécessaires à l’obtention du bien. Mathématiquement : Y = F (K, L). Avec Y la production, K le capital utilisé, L le travail utilisé », cf. : http://econoclaste.org.free.fr/econoclaste/?page_id=26#F

18 Boltanski cite Kierkegaard (Kierkegaard, 1980, p. 94).

19 À la manière du titre du Poème éponyme d’Arthur Rimbaud.

20 Une recherche de l'étymologie du terme « qualité » sur le site Internet du « Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales » (www.cnrtl.fr) montre que le nom commun « qualitas, -atis », créé par Cicéron, se traduit par « manière d'être ».

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Table des illustrations

Titre Figure 1. Les processus à l’œuvre dans la dynamique de la qualité de la prise en charge en EHPAD
URL http://journals.openedition.org/rechercheseducations/docannexe/image/7768/img-1.jpg
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Pour citer cet article

Référence électronique

Gabriele Di Patrizio, « Les EHPAD entre processus victimaire et rédemption », Recherches & éducations [En ligne], 20 | octobre 2019, mis en ligne le , consulté le 12 août 2020. URL : http://journals.openedition.org/rechercheseducations/7768

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Auteur

Gabriele Di Patrizio

Université de Strasbourg, Lisec EA 2310

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Droits d’auteur

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