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Notes de lecture

À propos de l’ouvrage de Nadège Vezinat, Vers une médecine collaborative. Politique des maisons de santé pluri-professionnelles

Amandine Rauly
Référence(s) :

Nadège Vezinat, Vers une médecine collaborative. Politique des maisons de santé pluri-professionnelles, Paris, Presses universitaires de France, 2019, 232 p.

Texte intégral

  • 1 Le terme est mentionné pour la première fois en décembre 2007, dans le projet de loi de financement (...)
  • 2 Nadège Vezinat est sociologue. Ses travaux portent principalement sur la sociologie du travail et l (...)

1Les maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) sont reconnues juridiquement1 depuis 2008 et sont présentées par Nadège Vezinat2 comme des structures de production de soins de premiers recours, organisées par et pour les professionnels de santé libéraux. Dans un contexte de réformes et de « virage ambulatoire » du système de santé, les MSP communiquent autour d’un double rôle qu’elles semblent s’être attribuées. D’une part elles permettraient de décloisonner le social et le médical ; d’autre part, elles sont censées maintenir une forme d’indépendance de la médecine de ville vis-à-vis de l’hôpital, tout en facilitant les relations ville-hôpital. Le titre de l’ouvrage laisse alors penser que l’organisation « collaborative » des MSP est au centre de l’analyse de l’auteure. Ce que confirme l’introduction, dans laquelle Nadège Vezinat annonce que son ouvrage porte

[…] sur un mode d’organisation de l’offre de soins primaires qui regroupe différentes professions de santé libérales (médecins généralistes, infirmières, kinésithérapeutes, sages-femmes, orthophonistes, spécialistes…). L’approche ici développée se centre sur le niveau méso-sociologique d’une organisation formelle. Elle s’intéresse plus précisément à la manière dont ceux qui la représentent ont réussi à l’imposer. (p. 15-16)

  • 3 Problématique que l’auteure n’aborde pas explicitement si ce n’est dans la quatrième de couverture.

2Le lecteur voit cependant rapidement se dessiner une autre problématique3, celle des rapports de force entre les différentes parties prenantes de la gouvernance de la médecine libérale. Ces rapports de force transparaissent à travers une description en filigrane des formes d’instrumentalisation qui s’opèrent entre les professionnels des MSP, leurs représentants à l’échelle nationale et la puissance publique. Nous proposons de détailler cette autre grille de lecture de l’ouvrage.

3Dans une première partie, nous montrons qu’au-delà de la question du fonctionnement des MSP, l’ouvrage propose une analyse centrée sur une instance nationale qui regroupe leurs représentants : la Fédération des maisons de santé. Cela nous amène à présenter les modalités de gouvernance mises en œuvre par cette fédération. Nous mettons alors en évidence, dans une seconde partie, qu’une double lecture peut être faite du discours de la Fédération, ce qui nous amène à pointer des divergences d’intérêt entre la fédération et les MSP.

1. La fédération nationale des maisons de santé : nouvelle forme de gouvernance de l’offre de soins primaires

4Nadège Vezinat met en lumière, dans l’introduction de son ouvrage, que la stratégie poursuivie par les MSP est de pouvoir répondre à la réorganisation du système de santé pilotée par les tutelles que sont la puissance publique, le ministère de la Santé, l’Assurance maladie et les Agences régionales de santé. La création des MSP serait alors liée à la prise de conscience, de la part de professionnels pourtant historiquement attachés à une pratique individuelle et isolée (Arliaud, 1987), de la nécessité de créer un collectif en mesure de défendre des intérêts communs en « anticipant le danger d’une gouvernance étatique » (p. 30). Dans cette perspective de défense des intérêts communs, les MSP se sont constituées en fédérations régionales et en une fédération nationale : la Fédération française des maisons et pôles de santé.

  • 4 L’auteure précise que le discours recensé n’est pas représentatif de l’ensemble des acteurs des MSP (...)

5À partir d’une enquête de terrain4, composée de vingt-quatre interviews réalisées auprès de professionnels de santé libéraux (médecins et paramédicaux) lors des journées nationales des maisons de santé entre 2014 et 2018, l’auteure cherche des éléments de réponse à deux questions.

    • 5 Dans son ouvrage, Nadège Vezinat cite uniquement les maisons médicales comme autre forme d’exercice (...)

    Comment les MSP ont-elles réussi à s’imposer en tant que forme organisationnelle alors que d’autres structures5 d’exercice collectif existent ?

6Pour répondre à la première question, l’auteure ne distingue par les MSP des autres structures par leur statut juridique, mais justifie l’intérêt porté par les professionnels de santé aux MSP par le discours fédérateur des représentants. Ce discours se structure autour de deux éléments : l’absence de subordination et l’absence de hiérarchie. La reconnaissance juridique des MSP en 2008 est l’aboutissement du militantisme d’une partie des professionnels de santé libéraux attachée à ce statut et donc au maintien du paiement à l’acte. Les professionnels de santé qui exercent dans les MSP ne sont pas salariés, ils conservent pleinement le statut libéral. Par ailleurs, toutes les MSP sont construites sur un modèle identique qui prône l’absence de hiérarchie entre ses membres. Les représentants des fédérations régionales mettent en pratique ce modèle et communiquent sur la nécessité de poursuivre leur activité médicale en plus de leur fonction de représentant : les professionnels des MSP sont représentés par de « vrais » pairs.

7Concernant la deuxième question, l’auteure met en évidence que d’autres organisations telles que les unions de professionnels, les syndicats, l’ordre des médecins ou encore les réseaux de santé occupent déjà le rôle d’intermédiaire entre les professionnels de santé et les tutelles et ont essayé, avant la fédération, de construire un nouveau modèle de gouvernance de la médecine de ville. D’après l’auteure, la fédération se différencie de ces autres organisations par sa capacité à adapter son discours en fonction de son interlocuteur. Aux tutelles, elle se présente comme un acteur de la transformation de l’organisation des soins ; auprès des professionnels de santé libéraux, elle se porte garante d’une autonomie qui passe par l’absence de subordination, par le maintien du paiement à l’acte et par le respect de la liberté d’installation.

  • 6 Nous interprétons ce terme utilisé par l’auteure comme synonyme de « corps intermédiaire », lequel (...)

8Au fil de la lecture de l’ouvrage, la fédération semble devenir l’unique intermédiaire des professionnels de MSP. La fédération est alors le pivot entre les MSP et l’ensemble des autres acteurs du système de santé que sont les tutelles, les financeurs, les patients et les pouvoirs publics, que ce soit d’un point de vue local, national ou européen. Elle se trouve ainsi présentée comme un groupe intermédiaire6 entre les professionnels des maisons de santé et la puissance publique.

9Les MSP ne se différencient pas des autres groupes intermédiaires présents dans le champ de la santé (ordre, syndicats, unions) par l’identification des problèmes auxquels elles souhaitent apporter des réponses. Comme les autres, les MSP cherchent des solutions aux difficultés d’accès et de continuité des soins dans les zones déficitaires en professionnels de santé. Elles ne se distinguent pas davantage du point de vue de l’identification des causes du problème : vieillissement de la population, existence de déserts médicaux, pénurie de professionnels de santé.

10En revanche, les MSP se différencient des autres groupes intermédiaires en santé dans les solutions qu’elles proposent aux problèmes identifiés. Premièrement, elles se distinguent en termes d’organisation des soins de premiers recours dans le sens où elles proposent une offre de services collaboratifs censée permettre une prise en charge du patient plus rapide et de meilleure qualité, ce qui doit permettre d’éviter le recours aux services d’urgences hospitalières. Deuxièmement, et contrairement aux autres initiatives, il ne s’agit pas d’appliquer au niveau local des dispositifs pensés à l’échelle nationale, mais à l’inverse de se servir d’initiatives locales pour faire des recommandations aux politiques publiques. La fédération se sert d’exemples de terrain (choix de traitement, modalités d’accompagnement…) pour élaborer des protocoles nationaux.

  • 7 L’auteure emprunte ici le vocabulaire de Abbott (1988). Les arènes sont des espaces de reconnaissan (...)

11La fédération nationale propose alors une solution en trois dimensions aux problèmes identifiés, ou plutôt elle adapte son discours en travaillant en parallèle dans trois arènes7 différentes : l’arène du lieu de travail, l’arène du droit et l’arène de l’opinion publique. La fédération participe à la construction d’un compromis institutionnalisé entre les différents acteurs de ces arènes. L’arène du lieu de travail peut être vue comme celle de la profession ; l’enjeu de la fédération est alors de convaincre les professionnels libéraux que les MSP peuvent améliorer leurs conditions de travail sans instaurer de lien de subordination. Dans l’arène du droit, la fédération cherche à s’imposer comme un acteur clé des négociations avec les pouvoirs publics et les tutelles dans l’édiction des nouvelles règles qui encadrent la profession médicale. Enfin, l’arène de l’opinion publique renvoie aux canaux de médiatisation des MSP et au contrôle, par la fédération, de la communication qui est faite à son sujet. De façon plus large, l’arène de l’opinion publique permet de communiquer sur les MSP au-delà des interlocuteurs du système de santé et de fédérer d’autres acteurs tels que les industriels ou encore les cabinets d’expertise. C’est le point que nous développons dans la partie suivante.

2. Une double lecture de la stratégie de la fédération nationale des maisons de santé

  • 8 Il s’agit d’organisations fédératrices d’un groupe social mais sans reconnaissance juridique.
  • 9 Organisations qui disposent d’une personnalité morale et d’un statut juridique.

12La fédération nationale des maisons de santé agit simultanément au niveau des trois arènes susmentionnées, non seulement pour se rendre légitime comme communauté d’intérêts8 puis de droit9, mais également pour s’ériger en acteur des politiques publiques. Dans les chapitres 3, 4 et 5 de l’ouvrage, l’auteure développe cette stratégie en trois dimensions qui peut être lue comme la construction d’un compromis institutionnalisé entre la fédération, les MSP et la tutelle. L’auteure prend volontairement le parti de ne pas guider le lecteur dans l’interprétation des actions de la fédération dans ces trois arènes. Les verbatim sélectionnés par Nadège Vezinat nous laissent envisager une double lecture sans pour autant permettre de trancher sur la position de l’auteure.

2.1. L’arène du lieu de travail

13Une première lecture de l’arène du lieu de travail, qui est celle de la profession, laisse penser que la fédération est une organisation dans laquelle l’autonomie du praticien libéral est la priorité, et l’exercice collaboratif des soins, un moyen d’améliorer la qualité sans rogner sur les fondements de la liberté d’exercice. L’auteure parle alors d’autorégulation. La subordination entre médecins et professionnels paramédicaux n’a pas sa place dans les MSP. La fédération créée alors un récit suffisamment fédérateur pour obtenir l’adhésion des médecins et des professionnels paramédicaux libéraux en vue de s’unir contre les injonctions de la puissance publique et de proposer une solution commune aux dysfonctionnements de l’organisation de l’offre de soins primaires.

  • 10 Pour davantage de précisions sur le processus de socialisation des médecins, le lecteur peur se réf (...)
  • 11 Pierre de Haas était le président de la Fédération française des maisons et pôles de santé en 2016.
  • 12 L’équation a été présentée sous la forme suivante : 1 MG avec sect/Coord/inf/TS = 3 MG.

14Une deuxième lecture de cette arène peut apporter une autre grille d’analyse du rôle de la fédération à l’échelle du groupe professionnel. L’organisation des maisons de santé peut alors être envisagée comme une « communauté socialisatrice10 » qui véhicule un modèle particulier des pratiques professionnelles dans lequel la hiérarchie entre médecins et paramédicaux n’est pas aussi horizontale que la fédération le laisse penser. L’illustration la plus parlante peut être l’équation de Pierre de Haas11, proposée au cours d’un atelier des journées de la fédération nationale, en 2016. Pierre de Haas avance le fait qu’un médecin généraliste qui s’appuie sur une équipe composée d’un secrétaire, d’un coordinateur, d’un infirmier et d’un travailleur social équivaut, en termes de production de soins, à une équipe de trois médecins généralistes12. Il faut donc additionner l’activité professionnelle de quatre paramédicaux pour obtenir l’équivalent de deux médecins généralistes. Autrement dit, un professionnel paramédical équivaut à un demi-médecin généraliste.

15La stabilité organisationnelle des MSP semble donc reposer sur l’intériorisation de ce discours. Les médecins généralistes, dominés par les médecins hospitaliers, se retrouvent les dominants de l’organisation dite collaborative de soins primaires.

16L’auteure fait alors état de l’existence d’acteurs dénommés par la fédération « les facilitateurs ». Il s’agit de représentants des maisons de santé dont la fonction est d’aider à la création de nouvelles MSP et d’y diffuser les principes d’un one best way. De la même façon, les maisons de santé recrutent à l’Université les futurs membres de leur organisation. En développant des recherches dans la sphère universitaire et en proposant des stages aux internes, les maisons de santé instaurent un mode de socialisation qui leur est propre. Les futurs médecins acquièrent les valeurs des maisons de santé avant même d’être diplômés. Les membres des maisons de santé acceptent et revendiquent même un ensemble de critères normatifs et d’évaluation retranscrit dans les contrats qui les lient avec la tutelle, sous couvert d’un maintien de la liberté d’installation et du paiement à l’acte. En cela, l’arène du lieu de travail se co-construit avec celle du droit.

2.2. L’arène du droit

17Le même scénario s’opère dans l’arène du droit. Une première lecture laisse penser que le rapport de force s’établit en faveur des professionnels des MSP lorsque la fédération nationale les représente lors des différentes négociations réglementaires avec les tutelles. Ce qui peut donner aux professionnels des maisons de santé l’impression qu’ils sont acteurs de la gouvernance, interne comme externe, de leur organisation.

  • 13 Les médecins libéraux sont historiquement réticents aux protocoles de soins.

18Mais une seconde lecture de cette arène met en lumière le fait que les professionnels des maisons de santé sont certes acteurs, mais uniquement de la bureaucratisation de leur espace de travail et de la construction des modalités de contrôle par la tutelle qui y sont associées. Ainsi, qu’il s’agisse des modalités de contractualisation avec la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou avec les Agences régionales de santé (ARS), l’organisation des maisons de santé s’inscrit pleinement dans un modèle type du New public management. Le sentiment de liberté vis-à-vis de la tutelle qui est ressenti par les professionnels de santé a pour origine le fait qu’ils s’imposent eux-mêmes ces préceptes bureaucratiques, et donc que la tutelle n’a pas besoin de s’immiscer dans ce dispositif de contrôle et d’organisation réglementaire des pratiques. Nadège Vezinat montre par exemple que c’est à la demande des maisons de santé que la Haute autorité de santé (HAS) a rédigé un protocole de soins primaires13, ou encore que les fédérations régionales s’inspirent de l’organisation américaine de l’offre de soins primaires pour les recommandations qu’elles diffusent à leurs adhérents. Or, l’organisation américaine repose principalement sur l’évaluation et sur l’élaboration d’objectifs chiffrés à atteindre par les cabinets médicaux.

19Paradoxalement, alors que la fédération nationale s’est construite sur la défense des intérêts de la profession médicale, relativement à ceux des tutelles, la gouvernance et la réglementation internes des maisons de santé reposent sur un modèle qui se situe au-delà des attentes de la tutelle en matière de rationalisation de l’activité. La fédération peut alors largement communiquer sur le fait qu’elle obtient tous les accords qu’elle souhaite de la tutelle dans les négociations engagées, puisque les dispositifs qu’elle propose s’inscrivent pleinement dans les modalités nationales de réforme de la fourniture des services publics.

20Nadège Vezinat parle en cela « d’isomorphisme institutionnel » et de « modèle des vainqueurs ». Les médecins qui portent le discours des fédérations régionales des maisons de santé sont ceux à qui les nouveaux modes d’activité profitent. La rationalisation de l’activité leur permet d’obtenir une place de choix dans les négociations avec la tutelle. L’auteure écrit à ce sujet :

Le sens de la dissémination de bonnes pratiques lors des journées nationales s’éclaire pleinement. La diffusion d’informations, la transmission de contacts et l’émulation sont mises au service d’une normalisation des procédures conforme aux objectifs de politiques publiques. (p. 157)

Là où l’auteure parle d’instrumentalisation croisée entre la tutelle et la fédération, il est possible de lire l’instauration d’un rapport de force pleinement à l’avantage de la tutelle et des représentants de la fédération, et non des professionnels des MSP.

2.3. L’arène de l’opinion publique

21Enfin, dans l’arène de l’opinion publique, l’auteure présente à la fois la façon dont la fédération nationale organise les collaborations avec les acteurs périphériques (ex : communes, associations…) du système de santé et la manière dont la fédération remplit son rôle d’institution frontière. La fédération porte le discours de tous les acteurs de l’offre de soins primaires afin de médiatiser tous les territoires de la même façon. En effet, tous les territoires de santé ne bénéficient pas de la même couverture médiatique lorsqu’il s’agit de pointer les dysfonctionnements organisationnels (ex. : la pénurie d’ophtalmologues est davantage médiatisée en Île-de-France que dans d’autres territoires). Si l’implantation des maisons de santé est nécessairement locale, la fédération entend lutter contre une municipalisation de la santé qui pourrait être porteuse d’inégalités de moyens pour les MSP. De la même façon, selon l’implication des institutions locales, les maisons de santé ne bénéficient pas toutes du même accompagnement. Certaines ARS sont en ce sens plus impliquées dans le développement des MSP que d’autres.

22La fédération nationale se présente alors comme l’acteur de la médiation entre les maisons de santé et tous les acteurs périphériques. Toutefois, ici encore, l’argument de la collégialité peut en réalité se transformer en rapport de force en faveur de la tutelle. En effet, si les représentants des maisons de santé travaillent à la fourniture d’un « argumentaire pédagogique clé en mains » à destination des élus, la standardisation de l’organisation de ces maisons est en réalité une façon de faire disparaître les asymétries d’information entre les praticiens et les pouvoirs publics. La fédération des maisons de santé, en pénétrant les territoires de santé isolés, devient des yeux pour la tutelle borgne à cette échelle.

Conclusion

23Bien que la question au centre de l’ouvrage soit celle de savoir « qui instrumentalise l’autre ? » (quatrième de couverture), l’auteure n’apporte pas de réponse formelle à la question. Cette ambivalence autour de l’instrumentalisation réciproque entre les MSP, la fédération et la puissance publique renvoie à l’interprétation que fait chacun des acteurs de sa propre position dans ce rapport de force. Le fait que chacun pense être celui qui instrumentalise l’autre est au centre du fonctionnement de l’organisation et semble en réalité être le support du compromis. La fédération nationale des maisons de santé en fait d’ailleurs l’un de ses principaux arguments de légitimité : contrairement à d’autres groupes intermédiaires, elle obtiendrait tout ce qu’elle demande à la tutelle.

24Après la lecture de cet ouvrage, nous faisons une autre hypothèse, qui n’est pas celle d’une stratégie gagnant-gagnant. Bien que Nadège Vezinat ne se focalise pas sur les acteurs mais sur l’organisation, il est possible de reconstruire le processus de socialisation des professionnels de santé qui composent les MSP. Cette socialisation s’inscrit dans une dimension idéelle qui donne du crédit au référentiel du New public management (Boussaguet et al., 2015). L’intériorisation de ces croyances se répercute sur l’organisation des MSP. Le statut libéral que défendent les acteurs se cantonne désormais au maintien du paiement à l’acte, principe sur lequel la puissance publique ne souhaite d’ailleurs pas revenir. La fédération nationale des maisons de santé peut alors se féliciter d’obtenir ce qu’elle demande, elle aspire à une organisation qui coïncide avec le référentiel des politiques publiques, voire dépasse les attentes de la tutelle.

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Bibliographie

Abbott A. (1988), The System of Professions. An essay on the division of expert labor, Chicago/Londres, University of Chicago Press, 452 p.

Arliaud M. (1987), Les médecins, Paris, La Découverte, coll. « Repères », 128 p.

Boussaguet L., Jacquot S., Ravinet P. & P. Muller (dir.) (2015), Une French touch dans l’analyse des politiques publiques ?, Paris, Les Presses de Sciences Po.

Dubar C. (1991), La socialisation. Construction des identités sociales et professionnelles, Paris, Éditions Armand Colin, coll. « U ».

Genieys W. & P. Hassenteufel (2012), « Qui gouverne les politiques publiques ? Par-delà la sociologie des élites », Gouvernement et action publique, vol. 2, no 2, p. 89-115. https://doi.org/10.3917/gap.122.0089.

Merton R. K., Reader G. G., & Kendall P. L. (eds) (1957), The Student Physician: Introductory studies in the sociology of medical education, Cambridge, Harvard University Press.

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Notes

1 Le terme est mentionné pour la première fois en décembre 2007, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Pour être labélisée maison de santé pluri-professionnelle, chaque structure doit être composée d’au moins deux médecins généralistes et d’un professionnel paramédical.

2 Nadège Vezinat est sociologue. Ses travaux portent principalement sur la sociologie du travail et la sociologie économique des organisations. Elle étudie notamment l’organisation des services publics et les recompositions de l’État.

3 Problématique que l’auteure n’aborde pas explicitement si ce n’est dans la quatrième de couverture.

4 L’auteure précise que le discours recensé n’est pas représentatif de l’ensemble des acteurs des MSP, puisqu’il est celui des membres les plus actifs de la fédération nationale et d’une fédération régionale particulière, celle de l’Ile-de-France. Ce discours n’est pas confronté à celui des opposants aux MSP ou à celui des professionnels ayant quitté la fédération. Il convient également de préciser que les représentants de la fédération d’Ile-de-France sont également investis dans la fédération nationale, ce qui n’est pas le cas de tous les représentants de fédérations régionales. Ces différents points, sur lesquels l’auteure est transparente, représentent néanmoins les limites de la portée du discours.

5 Dans son ouvrage, Nadège Vezinat cite uniquement les maisons médicales comme autre forme d’exercice collectif. Il est toutefois possible de recenser six structures juridiquement distinctes : la maison de santé pluri-professionnelle (MSP) ; la maison de santé pluri-professionnelle universitaire (MSPU) ; la maison de santé rurale (MSR) ; la maison médicale de garde (MMG) ; le centre de santé (CS) ; le pôle de santé (PS).

6 Nous interprétons ce terme utilisé par l’auteure comme synonyme de « corps intermédiaire », lequel peut désigner, en sociologie, des groupes sociaux indépendants de l’État. La fédération des maisons de santé peut être associée à ce que Yves Mény appelle « des organisations professionnelles sectorielles » (ex. : chambre de commerce, ordre professionnel…).

7 L’auteure emprunte ici le vocabulaire de Abbott (1988). Les arènes sont des espaces de reconnaissance et de prise de décision d’une organisation. La création d’une représentation légitime d’une organisation professionnelle passe par trois arènes : le droit, le lieu de travail et l’opinion publique.

8 Il s’agit d’organisations fédératrices d’un groupe social mais sans reconnaissance juridique.

9 Organisations qui disposent d’une personnalité morale et d’un statut juridique.

10 Pour davantage de précisions sur le processus de socialisation des médecins, le lecteur peur se référer à Merton et al. (1957) et à Dubar (1991) sur la question de la socialisation professionnelle.

11 Pierre de Haas était le président de la Fédération française des maisons et pôles de santé en 2016.

12 L’équation a été présentée sous la forme suivante : 1 MG avec sect/Coord/inf/TS = 3 MG.

13 Les médecins libéraux sont historiquement réticents aux protocoles de soins.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Amandine Rauly, « À propos de l’ouvrage de Nadège Vezinat, Vers une médecine collaborative. Politique des maisons de santé pluri-professionnelles », Revue de la régulation [En ligne], 26 | 2nd semestre / Autumn 2019, mis en ligne le 31 janvier 2020, consulté le 25 février 2020. URL : http://journals.openedition.org/regulation/15767

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Auteur

Amandine Rauly

Maîtresse de conférences, Université de Reims Champagne-Ardenne, laboratoire d’Économie et de Gestion de Reims (REGARDS) (EA 6292) ; UFR des Sciences Économiques, Sociales et de Gestion ; 57, bis rue Pierre Taittinger, BP 30, 51571 Reims Cedex ; amandine.rauly@univ-reims.fr

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