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Présentations de thèse

Inégalités dans l’accès et dans le financement des soins au Tadjikistan : le rôle des stratégies informelles et des migrations

Sandra Pellet

Résumés

Dans les systèmes post-soviétiques, les paiements informels aux professionnels de santé perdurent malgré les réformes. C’est vrai au Tadjikistan, où en parallèle de ces paiements, le renoncement aux soins s’est développé et une certaine défiance envers les soignants aussi. Quel rôle jouent les paiements informels ? Sont-ils source de défiance ou au contraire un moyen de restaurer la confiance ? Les montants sont-ils proportionnels aux revenus ? La thèse montre que les paiements informels ne permettent pas de rendre le système progressif et que les patients pauvres renoncent davantage aux soins. En déplaçant ensuite la focale sur l’étude des migrations, la thèse analyse les liens entre l’aide d’un proche et l’accès aux soins. En effet, face à ces barrières, différentes stratégies sont mises en place (recours au capital social, médecines alternatives). Et si la migration faisait partie de ces stratégies ?

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Texte intégral

Sandra Pellet, « Inégalités dans l’accès et le financement des soins : le rôle des stratégies informelles et des migrations ».

Thèse soutenue le 11 octobre 2018 à l’université Paris-Dauphine.

Sous la direction de Florence Jusot, professeure, Université Paris-Dauphine, et Cécile Lefèvre, professeure, Université de Paris

Olivier Bargain, professeur, Université de Bordeaux

Caroline Dufy, maîtresse de Conférences, Sciences Po Bordeaux

Marta Menéndez, maîtresse de Conférences, Université Paris-Dauphine

Bruno Ventelou, directeur de Recherche au CNRS, Aix Marseille Université

François-Charles Wolff, professeur, Université de Nantes

Question(s) de recherche

1Que se passe-t-il lorsque le financement d’un système de santé entièrement public connaît un profond déséquilibre ? Dans les derniers temps de l’Union soviétique, le système fonctionnait bon an mal an mais permettait un accès universel. Pendant la transition et la crise qui l’a accompagnée, les républiques post-soviétiques ont expérimenté différentes voies. Certaines, comme la Fédération de Russie, ont mis en place un système mixte en partie soutenu par une assurance maladie obligatoire. D’autres, comme la Géorgie, ont opté pour une privatisation et une libéralisation presque totale du système. Dans la plupart de ces pays, les observateurs notent que la pratique consistant à donner au médecin « quelque chose en plus » s’accroît fortement, et se transforme, prenant une ampleur variable selon les contextes, parfois considérable comme au Tadjikistan.

2Le système de santé du Tadjikistan a été doublement affecté par la faillite de l’État socialiste et cinq années de guerre civile. Les conditions de vie précaires et le marché du travail peu dynamique, largement informel, ne permettaient pas d’instaurer une assurance maladie obligatoire. Le système a continué d’être très majoritairement public et financé directement par les recettes (insuffisantes) de l’État. Ainsi, pendant les années 1990 et 2000, l’accès aux soins reste gratuit et universel selon la Constitution. Mais les dépenses privées des ménages – les paiements informels et les dépenses de médicaments – augmentent considérablement pour combler le déséquilibre. Elles atteignent près de 80 % des dépenses de santé totales en 2007, un record mondial.

3Ce contexte soulève plusieurs questions. Quels sens ont les paiements informels, lorsqu’ils sont sollicités par le soignant ou proposés par le patient ? S’agit-il d’une norme sociale, d’une convention permettant de compenser les lacunes du système ou d’une privatisation par le bas ? Le paiement informel est-il une cause ou une conséquence de la défiance envers le système de santé ? Constitue-t-il alors un système de compensation des inégalités d’accès, tel que le décrit la littérature existante, ou au contraire un facteur d’inégalités (d’accès et de dépenses) ? Face aux barrières physiques et financières, les ménages mettent en place différentes stratégies (mobilisation du capital social, solidarités informelles, endettement, automédication). Dans quelle mesure la migration, phénomène massif au Tadjikistan, fait-elle alors partie de ces stratégies ? Et dans quelle mesure les remises de fonds permettent-elles aux ménages bénéficiaires d’améliorer leur consommation de soins ? Jouent-elles un rôle d’assurance en l’absence de protection sociale et d’assurances privées ? L’accès à la migration étant lui-même inégalement réparti, les remises de fonds compensent-elles ou creusent-elles les inégalités d’accès aux soins ?

4Pour répondre à ces questions, cette thèse adopte une démarche pluridisciplinaire. Elle mobilise un corpus théorique issu de l’économie de la santé et du développement, de l’économie publique, de la socio-économie et de l’anthropologie économique, et recourt à des méthodes mixtes reposant sur des données quantitatives et qualitatives.

Hypothèses et méthodes

5Dans le but d’étudier le contexte du système de santé au Tadjikistan, les continuités avec la période soviétique ainsi que les difficultés et défis actuels, nous avons collecté des données lors d’une première enquête de terrain d’une durée de deux mois en 2014. Le matériau est constitué d’entretiens exploratoires avec des acteurs intervenant à différents niveaux du système de santé et d’observations réalisées au sein d’infrastructures sanitaires de différentes tailles et de différentes régions. Ces observations ont été analysées et mises en perspective avec celles, recueillies à différentes époques, de spécialistes de la région ou d’autres pays d’ex-URSS. Ces derniers notent la prégnance des arrangements informels aussi bien pendant qu’après la période soviétique et analysent les transformations plus récentes de ces pratiques à mesure que l’économie de marché s’est développée (Dufy, 2008).

6Afin d’évaluer l’importance de ces pratiques informelles dans le secteur sanitaire au Tadjikistan post-soviétique, nous avons exploité la base de données issue du Tajikistan Living Standards Survey (TLSS), réalisée par le département de statistiques du Tadjikistan en partenariat avec la Banque mondiale en 2003, 2007 et 2009. Si la question des paiements informels n’est pas directement posée, la distinction entre les différents postes de dépenses de soins permet de reconstituer les montants de ceux versés au médecin. Nous avons appliqué un modèle statistique d’estimation « en deux parties » à ces données (Jones, 2000). Ce procédé permet, d’une part, d’estimer les déterminants de la probabilité de verser un paiement informel aux médecins, d’autre part d’estimer les déterminants du montant du paiement, conditionnellement au fait de l’avoir versé, ce qui évite certains écueils des données tronquées.

  • 1 Au total, le matériau collecté entre 2014 et 2015 comprend 39 entretiens semi-directifs approfondis (...)

7Une première hypothèse pour expliquer la persistance des paiements informels aux soignants est la faiblesse des salaires dans le secteur médical aux époques soviétique et post-soviétique. Les compensations symboliques ou en nature existaient avant 1991 ; elles se sont monétisées et développées pendant les années 1990-2000, devenant la principale source de rémunération des soignants que l’État en faillite peinait à payer. Ces paiements informels refléteraient alors le maintien d’une stratégie de survie pour le personnel médical et/ou la bonne volonté des patients de leur donner une contrepartie à hauteur du service rendu. Toutefois, dans un contexte de rétablissement et d’augmentation progressive de la rémunération du personnel médical, les paiements informels peuvent représenter quelque chose de plus que la contrepartie monétaire d’une prise en charge ou d’un service commercial. En effet, une autre hypothèse, plus agonistique, est celle d’un rapport de pouvoir entre le médecin, qui tenterait de capter une rente, et le patient, qui tenterait de reprendre l’ascendant en faisant du médecin son obligé. Afin d’analyser plus finement le sens des paiements informels pour chacun des acteurs, nous avons eu recours, lors d’une deuxième enquête menée en 2015, à Douchanbé, durant trois mois, à une série d’entretiens menés auprès de patients, de familles de patients, de médecins et d’infirmiers1.

8Une autre hypothèse, dite de « Robin des Bois », explique l’existence et la persistance des paiements informels par leur rôle redistributif. Si les paiements informels sont un système de subvention croisée (Ensor, 2004) qui permet l’accès des plus pauvres aux soins, alors il est nécessaire de vérifier le niveau d’équité de l’ensemble du système de santé, dans l’accès à celui-ci et dans son financement. Nous nous sommes donc intéressés à la distribution du recours, des paiements informels et des autres dépenses de santé des ménages. Nous avons mobilisé la vague 2007 du TLSS qui contient de riches informations sur l’état de santé et les besoins de soins de 29 798 personnes de tous âges, appartenant aux 4 860 ménages interrogés, ainsi que des informations sur l’utilisation qu’ils font des services de soins ambulatoires et hospitaliers, les dépenses de santé et les cas de renoncement. Nous avons estimé conjointement la répartition de l’accès aux soins et celle des dépenses grâce à la méthodologie des courbes de concentration, des indices et de décomposition de ces indices (O’Donnell et al., 2008).

9Au cours des entretiens menés auprès des familles de patients en 2015, certains interlocuteurs ont mentionné l’aide d’un parent en migration pour faire face aux dépenses de soins. En effet, le phénomène migratoire est massif au Tadjikistan : le revenu national repose à plus de 30 % sur les remises de fonds de migrants, ce qui en fait l’un des pays les plus dépendants au monde. Le revenu de nombreux ménages repose donc largement sur ces remises. À partir de ce constat, nous avons utilisé les données de la vague 2007 du TLSS qui contient des indications sur les séjours en migration des membres du ménage. Nous avons alors estimé l’effet de la réception de remises sur les dépenses de santé, aux marges intensive et extensive, et sur le renoncement aux soins, à l’aide de différents modèles, modèle de probabilité linéaire et d’équations simultanées. Pour vérifier ensuite l’effet distributif de la réception d’argent provenant de la migration sur l’accès aux soins, nous avons eu recours à une régression quantile.

10Pour conclure, notons que l’usage des méthodes mixtes et les allers-retours entre le terrain et l’analyse statistique nous ont semblé pertinents et fructueux. En effet, les données du TLSS permettaient de mesurer l’ampleur du recours aux paiements informels et ses principaux déterminants côté patients, mais elles ne permettaient ni de savoir qui est à l’origine des paiements informels ni de comprendre les différents registres employés par les patients et les soignants pour les justifier. Par ailleurs, l’analyse statistique du rôle des migrations dans l’accès aux soins a été induite par les observations de terrain.

Résultat(s)

11À partir de la riche littérature sur l’aire post-soviétique (Ledeneva, 1998), de nos observations de terrain et des témoignages, ainsi que des données de cadrage et de quelques rapports réalisés par des organisations, nous faisons plusieurs constats dans le chapitre introductif. Le premier est que le système de santé théoriquement universel et étendu à tous les territoires n’a pas supprimé l’obstacle physique aux soins. Le relief montagneux du Tadjikistan et la distance à une offre médicale de qualité ont créé des disparités d’accès qui sont moins bien compensées qu’avant par le système, du fait du manque de moyens. Le second est un obstacle financier : les financements publics ont été aux trois quarts remplacés par des dépenses privées. Les coûts totaux de prise en charge (médicaments, paiements informels, matériels, actes officiellement tarifés, etc.) sont obscurs et difficiles à anticiper par les patients. Pour pouvoir consulter, il faut a minima pouvoir donner une contrepartie informelle à la consultation. Les pratiques instituées à l’époque soviétique, qui consistaient à faire un cadeau au soignant pour le remercier, ont fait le lit de différentes pratiques informelles que l’on analyse dans le second chapitre.

12Le second chapitre analyse les raisons de l’existence et de la persistance des paiements informels. Est-ce que les médecins ont maintenu des stratégies de survie tout en essayant de garantir aux plus pauvres un accès aux soins gratuits, subventionné par les plus riches ? Ou est-ce que les médecins, en position de force, se sont mis à capter une rente ? D’après les données du TLSS, les paiements informels sont très fréquents, une personne sur deux en verse en consultation et plus de trois personnes sur quatre après une hospitalisation. Si les patients du plus haut quintile de revenu versent un paiement plus élevé, le tarif n’est pas proportionnel au revenu. Les plus éduqués paient même moins en cas d’hospitalisation, ce qui est corroboré par les entretiens : ceux qui disposent d’un fort capital social, par exemple un réseau comportant des médecins, sont plus à même de négocier les tarifs informels. Mais on observe aussi une forte hétérogénéité des pratiques et des justifications. Ce chapitre répertorie les nombreuses expressions désignant ces « paiements » sur le terrain et analyse les justifications qui les accompagnent. S’il y a bien de nombreux cas de paiements sollicités par les médecins et dénoncés par les patients, c’est pour mieux les distinguer des paiements vécus comme « normaux », ceux qui sont une juste contrepartie, décidée par le patient. Au-delà de cette norme appliquée, les entretiens révèlent la volonté des patients d’inciter le médecin ou d’en faire son obligé en renversant le rapport de force.

13Dans le système actuel, aux paiements informels s’ajoutent de nombreux autres postes de dépenses de santé, comme les médicaments, qui ne sont pas remboursés. L’ensemble des dépenses directes représente 63,1 % des dépenses totales de santé en 2015. Alors que la littérature existante explique la progressivité de ces dépenses par le rôle actif des médecins qui demandent un moindre paiement informel aux plus pauvres, cette thèse montre que si l’on prend en compte le fait que le taux de renoncement aux soins est plus élevé parmi les plus pauvres, les dépenses de santé ne sont pas équitablement réparties, c’est-à-dire qu’elles contribuent aux inégalités. Parmi ces dépenses, les paiements informels versés aux médecins sont parmi les plus régressives. Ce chapitre remet en cause l’hypothèse selon laquelle le paiement informel serait un système de subvention croisée orchestré par des médecins bienveillants.

14Dans un pays dépendant des migrations de travail et dans un contexte de barrières à l’accès aux soins, il est pertinent de se demander quel rôle jouent les envois de fonds de migrants sur la consommation de soins des ménages. Dans la plupart des entretiens menés à Douchanbé, auprès de familles de patients, lorsque l’envoi d’argent d’un proche en migration est mentionné, il est décrit comme un complément de revenu opportun. Cela permet notamment de consommer plus de soins ou d’obtenir de meilleurs services. Mais il arrivait aux interlocuteurs les plus démunis d’expliquer que seule la migration d’un membre du ménage avait permis de réaliser telle opération ou d’accéder à tel traitement. D’après nos estimations sur les données du TLSS, l’argent envoyé par un proche en migration n’augmente pas les chances d’accéder aux soins (à la marge extensive) du fait d’autres obstacles, mais augmente la consommation de soins de ceux qui consommaient déjà des soins (à la marge intensive) et seulement celle des plus grands consommateurs parmi eux. Comme les ménages qui parviennent à envoyer un membre en migration ne sont pas les plus vulnérables, l’impossibilité de recourir à la migration creuse encore les inégalités de recours aux soins.

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Bibliographie

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Notes

1 Au total, le matériau collecté entre 2014 et 2015 comprend 39 entretiens semi-directifs approfondis (de 30 minutes à 3 heures) et 19 entretiens courts (moins de 30 minutes) ainsi que des observations menées au sein de différents types de structures médicales à différentes échelles du territoire.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Sandra Pellet, « Inégalités dans l’accès et dans le financement des soins au Tadjikistan : le rôle des stratégies informelles et des migrations », Revue de la régulation [En ligne], 26 | 2nd semestre / Autumn 2019, mis en ligne le 31 janvier 2020, consulté le 25 février 2020. URL : http://journals.openedition.org/regulation/15856

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Auteur

Sandra Pellet

Chercheure postdoctorale, Université Paris Nanterre-LESC-CNRS, sandra.pellet@cnrs.fr

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Droits d’auteur

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