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AccueilNuméros31 | 2nd semestre / Autumn 2021Présentations de thèseL’administration du désordreGouve...

Présentations de thèse

L’administration du désordre
Gouverner l’hôpital psychiatrique depuis les années 1980

Administering Disorder. Governing the psychiatric hospital since the 1980s
Tonya Tartour

Résumés

À partir d’une série d’entretiens et d’ethnographies, la thèse étudie les transformations récentes des modes de gouvernement de l’activité psychiatrique hospitalière. Elle explore plus singulièrement le rôle de deux processus réformateurs influents : l’introduction du contrôle judiciaire des hospitalisations sans consentement et l’évolution du mode de financement des établissements publics en psychiatrie. Inégalement abouties et traversées par des logiques institutionnelles hétérogènes, respectivement fondées sur le droit et sur l’économie, ces évolutions partagent le projet normatif de devenir des références légitimes pour l’hôpital psychiatrique, non sans effets sur ses pratiques et ses dynamiques professionnelles ou organisationnelles. La thèse conclut à une relative dépossession des psychiatres dans les processus de réforme de l’institution psychiatrique au cours des dernières décennies, euphémisée par leur capacité à contrôler en partie les conditions de la mise en œuvre de ces évolutions.

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Texte intégral

Thèse soutenue le 11 janvier 2021, à Sciences Po, sous la direction de Daniel Benamouzig, Directeur de recherche, CNRS, CSO (Directeur de thèse).

Jury :

Henri Bergeron, Directeur de recherche, CNRS, CSO (président) ;

Jean-Paul Gaudillière, Directeur de recherche, Inserm et directeur d’études à l’EHESS, Cermes3 (examinateur) ;

Peter Miller, Professor, LSE, Department of Accounting (examinateur);

Livia Velpry, Maîtresse de conférences HDR, Université Paris 8, Cermes3 (rapportrice) ;

Cécile Vigour, Directrice de recherche, CNRS, CED (rapportrice).

Question(s) de recherche

1La thèse étudie les transformations récentes des modes de gouvernement de l’activité psychiatrique hospitalière. Elle explore plus singulièrement le rôle de deux processus réformateurs influents : l’introduction du contrôle judiciaire des hospitalisations sans consentement : gouverner par le(s) droit(s) ; et l’évolution du mode de financement des établissements publics en psychiatrie : gouverner par les financements. Inégalement abouties et traversées par des logiques institutionnelles hétérogènes, respectivement fondées sur le droit et sur l’économie gestionnaire, ces évolutions partagent le projet normatif de devenir des références légitimes pour l’hôpital psychiatrique et d’affecter les pratiques et dynamiques professionnelles ou organisationnelles.

Méthode

2Ce travail sociologique mobilise de nombreux entretiens, conduits auprès d’acteurs professionnels (N = 47) ou en charge de la régulation (N = 22), un ensemble d’observations ethnographiques réalisées au sein d’établissements spécialisés (N = 150 journées environ), notamment lors d’audiences judiciaires (N = 147 audiences), ainsi qu’un dépouillement de sources écrites variées (rapports publics, débats parlementaires, archives personnelles de hauts-fonctionnaires). À partir de ces sources, la thèse analyse la fabrique des politiques publiques en psychiatrie et leur mise en œuvre, en prêtant attention au rôle des psychiatres et à leurs interactions avec d’autres acteurs professionnels, dans le domaine du droit en particulier, ainsi qu’avec des acteurs institutionnels, nationaux ou régionaux notamment.

Résultat(s)

3La thèse s’ouvre sur un chapitre restituant une anthropologie des pratiques psychiatriques qui rend visible le contenu de l’activité psychiatrique sur lequel les régulations que nous abordons dans la suite de ce travail entendent agir. L’indétermination de la clinique (Atkinson, Reid & Sheldrake, 1977) est décrite à travers quelques-unes de ces caractéristiques : son caractère essentiellement narratif, qui décrit et interprète les signes cliniques de la maladie par des mots qui ne se réduisent pas au diagnostic l’appréhension extensive du malade dans son environnement pour prendre des décisions thérapeutiques réalisables, et enfin, le faible outillage technique (hormis les configurations sémantiques) de la recherche de connaissances et les modalités collectives de résolution des incertitudes.

4La thèse est ensuite organisée selon deux grandes parties portant sur chacun des objets de régulation étudiés. Dans la première partie, nous explorons une modalité de régulation de l’activité psychiatrique spécifique, le droit et la justice, à travers une réforme dite de judiciarisation des hospitalisations sans consentement qui instaure un contrôle judiciaire des maintiens en hospitalisation sans le consentement du patient. Depuis les années 1980, la systématisation des recours judiciaires face aux enfermements psychiatriques menée par l’action organisée des usagers, couplée à une mobilisation du droit visant sa rationalisation interne, conduit à l’instauration d’un contrôle judiciaire des mesures de contrainte a posteriori. La loi du 5 juillet 2011, en automatisant la saisine du Juge des libertés et de la détention (JLD), redonne une place apparemment prépondérante au pouvoir judiciaire, puisqu’il est tenu de statuer sur la légalité des hospitalisations prononcées administrativement au plus tard au douzième jour de la mesure (chapitre II). L’organisation bureaucratique du travail, mise en place dans le but de mettre en œuvre le contrôle judiciaire, aboutit à la construction d’un agencement institutionnel faisant coopérer l’hôpital et le tribunal en vue du respect de la procédure. C’est notamment par le travail de couture institutionnelle, produit par les travailleuses de l’écrit que sont, au tribunal, les greffières et à l’hôpital et les secrétaires médicales, que peuvent s’installer les conditions de la bonne mise en œuvre du contrôle judiciaire. Cet effort, consenti et partagé, assouplit le caractère contraignant du contrôle pour les médecins (chapitre III). L’observation des pratiques de soins d’une part et des audiences du juge des libertés et de la détention d’autre part conduit enfin à prolonger ce résultat. Les médecins font un usage stratégique de ce contrôle, qu’ils utilisent comme ressource discursive dans leurs pratiques cliniques, et les juges font montre d’un respect scrupuleux des frontières professionnelles, qu’ils s’engagent à tracer et à souligner, chaque fois que cela est nécessaire, dans l’interaction avec le patient en audience. Au décours de l’audience, la décision médicale se trouve presque invariablement validée par le juge, lui conférant, outre sa légitimité médicale et administrative, une valeur légale et morale. Nous concluons ainsi à un « retournement » du dispositif d’accès aux droits contre les patients, dans lequel, bien loin d’une mise en délibération de la décision d’enfermement, la logique professionnelle partagée des juges et des médecins conduit à domestiquer ou délégitimer les plaintes du patient (chapitre IV). Alors que cette partie de la thèse s’ouvrait sur une hypothèse, celle de l’immixtion d’une logique judiciaire dans les pratiques de soins psychiatriques, la conclusion la renverse en démontrant qu’il s’agit davantage d’un conditionnement médical des manières de juger la privation de libertés.

5La seconde partie traite des régulations gestionnaires et économiques qui pèsent sur le système de santé mentale, en les analysant comme une mise en économie ou économicisation singulière des activités psychiatriques, qui renvoie au « processus et aux pratiques par lesquels les individus, les activités et les organisations sont constitués sous la forme d’acteurs et d’entités économiques » (Miller & Power, 2013, p. 558 ; traduit de l’anglais dans Miller, 2014, p. 370). Le cinquième chapitre présente l’originalité d’étudier les conditions de confection d’une réforme non advenue à travers la persistance des indécisions autour de la réforme de financement de la psychiatrie. Il explore les controverses autour de l’élaboration d’un système de financement à l’activité pour la psychiatrie depuis leurs origines, au milieu des années 1980, qui mettent les psychiatres face à la volonté réformatrice de l’administration centrale. Nous montrons que ce processus réformateur particulièrement long et en partie inabouti crée néanmoins les conditions pour l’élaboration d’un outil de description de l’activité clinique en 2006, le recueil de l’activité en psychiatrie (RimP). S’il a été conçu par le premier cercle comme un instrument devant permettre d’y attacher une réforme de financement, le RimP rencontre aujourd’hui d’autres usages, et permet notamment de structurer les relations au sein de l’établissement et avec les ARS, sous des formes parfois discrètes ou plus ostentatoires (chapitre V). Dans le sixième chapitre, nous descendons à l’échelle régionale pour observer concrètement les modalités d’attribution des budgets hospitaliers opérées par les Agences régionales de santé (ARS). Nous montrons par-là que le financement au concret de l’activité psychiatrique se révèle plus dynamique que la dotation globale ne veut bien le laisser voir. En effet, ce système de dotation qui met les ARS en position de négociations avec les établissements, se révèle plutôt maniable à l’usage. À travers différents instruments concrets d’attribution de financements prélevés sur cette enveloppe globale, l’ARS opère un pilotage de proximité des établissements en négociant le développement de certaines activités via le système des appels à projets. C’est ici que l’économicisation des activités psychiatriques s’observe concrètement : le processus de fixation des prix de l’activité psychiatrique correspond à l’allocation d’un montant à chaque établissement pour produire une activité négociée préalablement entre l’établissement et le payeur. La mise en projet, en faisant correspondre une activité à un budget, conduit à une mise en équivalence, même instable, et à l’attribution à un moment du prix juste, c’est-à-dire accepté par les contractants. Pour le déterminer, l’ARS s’inscrit constamment dans une démarche de négociation visant à diminuer le prix (le montant alloué) et/ou augmenter le volume de l’activité à produire (ou à modifier les qualités du projet), qui peut induire un désajustement du budget alloué à une activité par rapport à son coût de production. En nous concentrant sur les dimensions proprement instrumentales de l’allocation budgétaire par les agences régionales de santé, nous montrons comment l’économicisation d’une part et la réforme organisationnelle d’autre part, de la psychiatrie est rendue possible en l’absence de réforme de fond de son système de financement (chapitre VI).

6La thèse conclut à une relative dépossession des psychiatres dans les processus de réforme de l’institution psychiatrique au cours des dernières décennies, contrebalancée cependant par leur capacité à contrôler en partie les conditions de la mise en œuvre de ces évolutions. Le travail organisationnel, mené de manières sensiblement distinctes lorsqu’il structure les relations professionnelles et les relations institutionnelles, est au cœur du processus d’appropriation. Partant, l’objet des régulations se déplace peu à peu de l’activité effective des médecins vers la formalisation des processus décisionnels, produisant une « procéduralisation » de l’action publique en psychiatrie. Cette dynamique conduit également à décentrer le contrôle direct sur les médecins au profit de l’enrôlement d’autres acteurs pour aménager et coordonner le travail psychiatrique. La conclusion générale insiste enfin sur le caractère comparable des deux lignes d’évolution qui ont été étudiées : le droit et l’économie gestionnaire échouent en effet sur le même écueil. En projetant des images tronquées et souvent éloignées de la réalité des pratiques sur le terrain, ils parviennent davantage à rationaliser leur cadre d’action théorique plutôt que les pratiques elles-mêmes.

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Bibliographie

Benamouzig D. (2005), La santé au miroir de l’économie : une histoire de l’économie de la santé en France, Paris, Puf, coll. « Sociologies ».

Demailly L. & M. Autès (dir.) (2012), La politique de santé mentale en France. Acteurs, instruments, controverses, Paris, Armand Colin, coll. « Recherches ».

Dubuisson-Quellier S. (2016), Gouverner les conduites, Paris, Les Presses de Sciences Po, coll. « Académique ».

Foucault M. (2003), Le pouvoir psychiatrique : cours au Collège de France, 1973-1974, Paris, Éditions du Seuil/Gallimard, coll. « Hautes Études ».

Freidson E. (1970), Profession of Medicine: A study of the sociology of applied knowledge, New York, Harper & Row.

Henckes N. (2007), Le nouveau monde de la psychiatrie française : les psychiatres, l’État et la réforme des hôpitaux psychiatriques de l’après-guerre aux années 1970, Thèse de sociologie, Paris, EHESS.

Israël L. (2009), L’arme du droit, Paris, Les Presses de Sciences Po, coll. « Contester ».

Lascoumes P. & P. Le Galès (dir.) (2004), Gouverner par les instruments, Paris, Les Presses de Sciences Po, coll. « Académique ».

Miller P. & M. power (2013), « Accounting, organizing, and economizing: Connecting accounting research and organization theory », Academy of Management Annals, vol. 7, no 1, p. 557‑605.

Miller P. & S. Rose Nikolas (2008), Governing the present: Administering economic, social and personal life, Cambridge, Polity Press.

Velpry L. (2008), Le quotidien de la psychiatrie. Sociologie de la maladie mentale, Paris, L’Harmattan, coll. « Sociétales ».

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Pour citer cet article

Référence électronique

Tonya Tartour, « L’administration du désordre
Gouverner l’hôpital psychiatrique depuis les années 1980 »
Revue de la régulation [En ligne], 31 | 2nd semestre / Autumn 2021 | décembre 2021, mis en ligne le , consulté le 20 mai 2022. URL : http://journals.openedition.org/regulation/20495 ; DOI : https://doi.org/10.4000/regulation.20495

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Auteur

Tonya Tartour

Chercheuse post-doctorale, CERMES3/IFRIS ; tonya.tartour@sciencespo.fr

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