Remerciements : L’auteur tient à remercier les rapporteurs anonymes ainsi que le comité de rédaction de la revue pour leurs commentaires sur des versions précédentes de ce travail. Il remercie également les porteurs du numéro, en particulier Sandrine Michel, pour les échanges sur ce projet devenu article. L’auteur remercie enfin Jérémie Bastien, Catherine Laurent et Thomas Lamarche, avec lesquels les échanges réguliers sur les régulations méso ont permis de faire avancer ce travail. L’auteur reste néanmoins seule responsable des éventuelles erreurs et insuffisances de cet article.
Conflit d’intérêts : l’auteur déclare une absence de conflit d’intérêts.
1Dans les travaux régulationnistes, le rapport salarial est à la fois un concept (en tant que forme institutionnelle caractéristique du rapport capital-travail), une méthode d’analyse permettant de le caractériser et une combinaison d’éléments empiriques caractéristiques des grandes périodes de régulation. Au sein du fordisme, le rapport salarial se caractérise, entre autres, par des institutions intégrant une reproduction élargie de la force de travail via des consommations collectives que sont l’éducation, la santé, la retraite (Michel, 2023). Ces éléments présentent une dimension politique structurante dans le compromis fordien qui en explique la généralisation à coûts croissants. Avec la fin du fordisme, la transformation du rapport salarial fordien (et le retour de la flexibilité marchande du travail) s’est toutefois opérée en maintenant un haut niveau de consommations collectives. Si l’on n’observe pas réellement de nouveau rapport social de travail émerger (Michel, 2023), il est un élément clé qui se dégage de cette analyse des transformations du rapport salarial : celui-ci est lié à la protection sociale et à ses formes, en particulier, celles de l’État social pour la santé et les retraites. Les transformations de la protection sociale contribuent à la transformation du rapport salarial, ces deux éléments étant articulés.
2Les grandes transformations de l’État social sont liées à la gestion des tensions sur les dépenses sociales, qui constituent une partie des dépenses de consommation collective, en lien à des transformations démographiques de la population comme son vieillissement ou un meilleur état de santé. Da Silva (2023) met en évidence deux modalités majeures de gestion des tensions sur les dépenses sociales qui sont développées par les États sociaux. La première est une réduction des droits sociaux, qui prend la forme de recul de l’âge de départ en retraite, de copaiement pour accéder aux soins de santé ou encore d’une dégradation de l’investissement public dans le système de soin. La seconde modalité est la marchandisation, particulièrement associée aux consommations collectives comme l’éducation ou la santé. Da Silva y identifie plusieurs modalités comme le transfert de certaines activités autrefois réalisées par le public vers des organismes privés mais aussi à l’introduction d’une rationalité marchande dans les organisations publiques. Dans cette perspective, la marchandisation transforme les conditions de production et le rapport capital-travail. La protection sociale se voit ainsi transformée également par les modes de production associés à la marchandisation des activités liées.
- 1 Il s’agit de réintégrer à l’analyse des relations économiques non marchandes et non monétaires dans (...)
- 2 Bien que le terme de rapport salarial soit insatisfaisant, de par la variété des relations salarial (...)
3Cet article vise à identifier des transformations du rapport salarial (éléments empiriques) qui tiennent non pas tant aux modalités de formation des revenus des salariés et à leur arrimage dans la sphère économique (aspect monétaire, avec droits sociaux) qu’à une transformation du système de santé et des dispositifs de protection sociale associés1. L’analyse repose sur une conception originale du système de santé intégrant des soins et de l’aide/du care, entendus comme un ensemble d’activité répondant à un problème de santé mais n’étant pas dans le périmètre institutionnel du soin. Il s’agit d’examiner les articulations entre ces éléments. Les activités d’aide/de care ont une spécificité particulièrement intéressante quand il s’agit d’étudier les modalités de reproduction de la population, elles peuvent en effet être réalisées de façon non monétaire, directement dans la sphère domestique ; des formes de mobilisation du travail peu ou mal appréhendées dans les travaux sur le rapport salarial. Ce constat appelle dès lors à appréhender la protection sociale au-delà de sa dimension monétaire et de droits sociaux formels. Cette analyse méso permettra d’identifier des mécanismes de régulation non perceptibles via une analyse macroéconomique du rapport salarial mais qui s’y articulent. La démarche contribuera alors à proposer des éléments empiriques et méthodologiques permettant de mieux saisir le rapport salarial2 et ses transformations.
4L’argumentation sera développée en deux temps. La partie 1 propose une méthode d’analyse des spécificités du système de santé, incluant soins et care/aide tant dans les rapports de production qui y sont engagés que dans les relations de protection sociale liées. La partie 2 développe une analyse empirique, proposant une périodisation des régimes de régulations de la santé et en analysant plus spécifiquement les transformations récentes. Le recours à une caractérisation du passé permet en effet de caractériser les transformations à l’œuvre et d’identifier de nouveaux mécanismes de régulation associés à un transfert des soins vers l’aide dans le système de santé.
5Au cœur de la démarche régulationniste, les formes institutionnelles sont appréhendées comme une codification des grands rapports sociaux qui invite à analyser leurs configurations concrètes. Dans son acceptation canonique, le rapport salarial correspond à la « configuration du rapport capital/travail composée des relations entre l’organisation du travail, le mode de vie et les modalités de reproduction des salariés » (Boyer, 2015, p. 46). Il traduit un compromis entre sphère économique et politique.
6Le rapport salarial est ainsi situé avec le salariat, forme de travail dominante dans le fordisme, mais d’autres formes de mise au travail coexistent et/ou émergent en parallèle, comme aujourd’hui le travail indépendant des travailleurs de plateformes (Montalban et al., 2019). Considérer le rapport salarial comme élément méthodologique guidant l’observation du rapport capital-travail invite alors à intégrer ces éléments dans l’analyse. De facto, ces catégories intermédiaires permettent d’éclairer la dynamique du capitalisme. La catégorie de rapport salarial offre une méthode d’observation des dimensions juridique et politique associées au travail (le contrat de travail, le droit du travail… ) et des éléments économiques reliés au travail, comme l’organisation de la production et les normes de productivité, ainsi que des éléments au croisement de ces dimensions économique et politique, comme la rémunération du travail direct et indirect à travers des dispositifs de protection sociale.
7Le rapport salarial tend à faire de la protection sociale un élément à part entière de celui-ci. En effet, elle participe des configurations du rapport capital-travail et contribue au mode de vie et de reproduction des salariés, plus largement de la reproduction de la force de travail et de population. La santé et le care occupent une position particulière dans le système de protection sociale comme dans la reproduction de la population. Ils correspondent à la fois à des transferts monétaires de type salaire indirect (revenus de remplacement, contribuant au mode de vie) typique de la protection sociale, mais aussi et surtout, à une production dédiée (des soins, des médicaments…) qui contribue directement à l’état de santé de la population. La consommation associée est en partie socialisée via des mécanismes de protection sociale et il convient d’en tenir compte pour analyser la manière dont elle s’articule au rapport salarial, ceci dans ses différentes dimensions.
8Il convient dès lors d’analyser tout à la fois les relations de production de santé et les formes de protection sociale associées à celle-ci. À cet effet, il s’agit de reconstruire le périmètre de la protection sociale (1.1), puis d’y intégrer les spécificités de la santé débordant son périmètre institutionnel (1.2), en particulier l’aide à la personne, que les travaux sur le care permettent d’éclairer (1.3). Ces éléments permettront ensuite de dresser une proposition de cadrage analytique (1.4).
- 3 Voir notamment Castel (1995).
9Ayant émergé dans sa forme moderne de façon concomitante au capitalisme et au salariat3, la protection sociale est souvent associée (directement ou non) au travail, à l’emploi et à la relation salariale (par exemple Delouette & Le Lann, 2018), en particulier dans sa conception et sa forme française qui est largement liée au travail. La protection sociale recoupe un ensemble de dispositifs venant répondre à ce qui est usuellement caractérisé comme risque de protection sociale, en référence à la couverture assurancielle. Le risque s’entend comme une situation entrainant une baisse de ressources (perte des revenus du travail) ou une hausse de dépenses (par exemple, en raison d’un besoin de soins découlant d’un problème de santé). Cette notion de risque est caractéristique de l’organisation du système français autour de caisses d’assurances sociales. Un système centré sur les assurances sociales est financé par des cotisations sociales proportionnelles aux revenus du travail, cofinancées par le salariat et le patronat. L’accès aux prestations est réservé aux personnes ayant préalablement cotisé et à leurs ayants-droits (conjoint, enfants). La famille constitue ainsi un lieu de redistribution. Hormis les prestations dites en nature (car affectées à des biens et services dédiés, comme le remboursement de soins), les prestations sont proportionnelles aux cotisations préalablement versées et aux revenus antérieurs (par exemple, le montant des pensions de retraite).
10Cette forme de protection sociale fondée sur l’emploi (et la relation familiale) et les assurances sociales n’est cependant pas la seule existante. Ainsi, dans les pays à système de protection sociale dit libéral, celle-ci est associée à une redistribution fiscale, et l’accès aux prestations lié à des besoins objectivés. Cela renvoie alors à une logique d’assistance sociale. Les dispositifs de protection sociale sont situés dans le temps et dans l’espace. Ils peuvent de fait prendre des formes différentes selon les pays, mais aussi se transformer au fil du temps. Il y a ainsi en France une tendance longue au développement d’une redistribution fiscale, au détriment des cotisations sociales mobilisant un cofinancement patronal dont le poids diminue.
11La protection sociale reste cependant ancrée sur le travail et les revenus de remplacements du travail puisque la contribution sociale généralisée (CSG), principale source fiscale, n’est issue que pour 10 % des revenus du capital… La contribution du capital à la reproduction de la force de travail s’érode. Une des spécificités de la santé dans le système de production sociale est qu’elle nécessite non seulement des financements, qui s’arriment au rapport salarial, mais aussi la production de soins. Il s’agit dès lors d’analyser plus spécifiquement les dépenses liées à la production et à la consommation de soins, plus largement de santé.
12Les comptes de la santé, produits annuellement par le service statistique du ministère de la Santé (DREES, 2024a) permettent d’apprécier les dépenses liées à la Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) ainsi que l’origine de cette dépense. En 2023, la CSBM ‑‑ incluant les dépenses afférentes aux soins hospitaliers, aux soins ambulatoires (soins médicaux, infirmiers et paramédicaux, ainsi que le transport sanitaire), les médicaments et les biens médicaux (pansements, optique…) ‑‑ s’élève à 3659€ par habitant et représentent 8,8 % du PIB et 249 Mds d’euros. Les coûts afférents à cette consommation sont couverts pour 80,1 % par l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et l’État (de façon résiduelle), pour 12,4 % via des assurances maladies complémentaires et pour 7,6 % via un reste à charge financé directement par les ménages. Cette répartition de la couverture des dépenses n’est pas uniforme selon le type de soins, les soins hospitaliers sont financés à près de 93 % par l’AMO tandis que cette proportion est de 74 % pour les soins médicaux de ville et tombe à 39 % pour les soins dentaires.
13Le périmètre des soins, couverts par le dispositif qu’est l’AMO, diffère cependant de celui de la santé.
14L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit un système de santé comme « la totalité des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé » (OMS, 2003, p. 1). L’organisation précise dans le préambule de sa constitution (1946), que la « santé […] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Les approches holistes de la santé rattachent explicitement la santé à un concept social. Dans cette perspective, la santé correspond à la capacité qu’a un individu à atteindre ses objectifs de vie, ce qui passe à la fois par la réalisation des activités de la vie quotidienne et son insertion dans la société (Nordenfelt, 2007). La capacité à réaliser des activités quotidiennes est essentielle pour la réalisation des objectifs de l’individu. De ce fait, l’état de santé d’un individu repose fortement sur la mesure de la capacité de l’individu à la réalisation de ses objectifs. Outre l’absence de douleur et d’anxiété, la santé repose communément sur des dimensions comme la capacité à se mouvoir, à prendre soin de soi (hygiène) et à réaliser des activités quotidiennes (travailler, étudier…). Ces dimensions correspondent à celles mobilisées pour mesurer un état de santé avec la grille EQ-5D, une mesure standardisée du niveau de santé, largement utilisée aussi bien pour des essais cliniques que pour de l’évaluation médico-économique ou dans le cadre de prises en charge cliniques.
15Le système de santé a vocation à produire de la bonne santé. Avec l’acceptation holistique de la santé, lorsque la santé est défaillante, deux formes d’intervention peuvent être mises en œuvre pour compenser cet état. La première est celle du traitement, souvent médical, de l’état de santé. Il s’agit de soigner le patient. Cette forme d’intervention est appelée le soin. La seconde est celle de l’accompagnement de l’individu pour la réalisation de ses activités de la vie quotidienne et son insertion dans la société. Il s’agit ici d’un accompagnement social, qui inclut les activités d’aide (au lever, à la mobilité, à l’hygiène…). Ces deux formes d’intervention peuvent se combiner pour la prise en charge d’un état de santé. Ainsi une personne s’étant cassé la jambe aura besoin de soins pour se soigner et limiter la douleur induite par la fracture mais elle aura également besoin d’aide pour sa mobilité. De la même manière, une personne atteinte d’une maladie neurodégénérative (ex. Parkinson) aura besoin d’un traitement médical de son état de santé (l’objectif étant alors de limiter le développement de la maladie et de ses effets) ainsi que d’aide pour la réalisation des actes de la vie quotidienne.
16Or, le périmètre institutionnel de l’AMO et de la CSBM couvre les soins mais seulement une partie de l’aide. Il existe une séparation institutionnelle forte entre les soins et l’aide qui dépend de l’endroit où est réalisée l’aide et de qui la réalise (Figure 1). L’aide est prise en charge par l’AMO lorsqu’elle s’opère dans un lieu de soins. Ainsi, un geste d’aide à la vie quotidienne, comme l’aide au repas réalisé par une aide-soignante à l’hôpital, sera intégré dans les soins et le périmètre de l’AMO. En Établissement d’hébergement pour personne âgée dépendante (Ehpad), l’aide est séparée entre soins (AMO) et dépendance (exclue de l’AMO). Enfin à domicile, cette aide est systématiquement exclue des soins. L’aide n’est cependant pas résiduelle dans la santé.
Figure 1. Articulation aide-soins dans le système de santé
Figure réalisée par l’auteur.
- 4 Données DREES, les dépenses d’aide sociale départementales
- 5 Idem.
- 6 Idem.
- 7 Idem.
17La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) estime à 85 milliards d’euros en 2022 la « contribution des finances publiques à la compensation de la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap » (CNSA, 2024, p. 10), représentant 27,7 Mds pour les personnes âgées et 57,4 pour les personnes handicapées. Ces montants ne sont pas représentatifs de l’aide puisqu’ils incluent également des dépenses couvrant des dépenses de soins mais aussi des revenus de remplacement (pensions et rentes d’invalidité). Les prestations spécifiques d’aide à l’autonomie pour les personnes âgées représentent, elles, 8,2 Mds en 2022, ces dépenses sont essentiellement affectées à de l’aide à domicile (55 %) ou en établissement (45 %). Cependant, pour les prises en charge en établissement, ces dépenses incluent les montants de l’aide sociale destinée à financer l’hébergement pour les personnes à ressources faibles. À domicile, une partie des dépenses est affectée à des équipements techniques ou d’adaptation du logement (environ 6,5 % de la dépense à domicile4). Les prestations associées à de l’aide aux personnes handicapées sont encore moins lisibles : elles représentent environ 9,7 Mds en 20225, dont les deux tiers pour des prises en charge en établissement. À domicile, le dispositif résiduel de l’Allocation compensatrice pour tierce personne n’est pas fléché spécifiquement pour de l’aide (300 millions d’euros en 20226), et la prestation de compensation du handicap (2,7 Mds7) permet de financer d’autres services de soutiens que l’aide humaine (ex. aménagement du logement, aide au transport, aide animalière), ce qui ne permet pas d’estimer réellement les montants associés à l’aide. Il y a ainsi un maximum de l’ordre de 12,7 Mds consacrés à l’aide contre 249 Mds consacrés aux soins. En combinant ces deux éléments, les dépenses cumulées d’aide et de soins représenteraient 261,7 Mds d’euros, l’aide représentant alors moins de 5 % de la dépense du système de santé ainsi reconstruit.
- 8 Les places en établissement et services pour personnes handicapées sont parfois financées uniquemen (...)
- 9 Estimations de l’auteur d’après données Insee, Recensement de la population.
- 10 Libault (2019) en propose une valorisation à 18 milliards d’euros pour la seule aide aux personnes (...)
18Environ 1,3 millions de personnes âgées de plus de 60 ans sont administrativement reconnues comme nécessitant de l’aide et bénéficient de l’Allocation personnalisée d’autonomie, l’APA (Le Caignec, 2024). Pour les moins de 60 ans, 2,9 millions de personnes bénéficient d’une reconnaissance de handicap et un peu moins de 400 000 bénéficient de la prestation de compensation du handicap (CNSA, 2024). Si l’on ajoute les 500 000 places en établissement pour personnes handicapées (CNSA, 2024), environ 2,2 millions de personnes sont inscrites dans un dispositif public finançant directement ou indirectement de l’aide8. Pourtant, une étude de la Drees (Weber, 2015) montre qu’en France, environ 10 % de la population de plus de 5 ans reçoit une aide pour la réalisation des gestes de la vie quotidienne, soit un peu plus de 6 millions de personnes9… Cette aide, contrairement aux soins financés par l’AMO, n’est alors pas nécessairement réalisée par un professionnel, c’est même le plus souvent le contraire. Pour 64 % des personnes aidées, l’aide est produite dans la seule sphère familiale, pour 14 %, elle provient d’un professionnel et, dans 23 % des configurations, l’aide provient d’une combinaison entre aide professionnelle et informelle (Weber, 2015). Des estimations récentes indiquent que 1,3 millions de personnes sont salariées dans l’aide à l’autonomie, sans différenciation claire entre aide et soins (CNSA, 2024) tandis que 5,6 millions de personnes déclarent apporter régulièrement une aide à la vie quotidienne à leur proches du fait d’un handicap ou d’une perte d’autonomie (Blavet, 2023). Bien que des dispositifs existent pour financer cette aide professionnelle, une large partie de l’aide trouve son origine en dehors de la sphère économique. Cette aide relève de ce qui est usuellement nommé care. Le care est rattaché à la protection sociale mais, en l’absence de flux monétaires associés10, les approches en matière d’État social ou de rapport salarial sont peu opérantes. Les travaux sur le care permettent d’apporter un éclairage enrichissant.
19Les travaux sur le care permettent de le caractériser comme activité, comme rapport social et dans son articulation à la protection sociale et à la production de santé.
20Les travaux relatifs au care en proposent une définition et un périmètre non uniforme. Schématiquement, le care renvoie à un ensemble d’activités relatives au prendre soin (to take care), que ces activités soient réalisées par une organisation économique (incluant les services publics) ou bien dans le cadre familial. Le care comprend ainsi des activités de soin aux malades et d’aide aux personnes dépendantes en raison d’un handicap ou de leur âge. L’attention et l’aide apportées à des enfants y sont également incluses. L’éducation y est souvent associée, en particulier lorsqu’elle concerne de jeunes enfants. Plus largement, le care peut intégrer également un ensemble de tâches domestiques comme préparer un repas familial, sans pour autant que l’un des membres ne soit dépendant en raison de son âge ou de son handicap. Cependant, le travail domestique est parfois séparé du care, au moins du point de vue analytique, en distinguant la production du vivre et les pratiques matérielles liée au travail domestique (Hirata, 2021). Inversement, le travail domestique peut être associé à des soins (Cresson, 2006). Les frontières du care sont ainsi mouvantes.
21La caractérisation qu’en fait Fraser repose sur une distinction entre le travail reproductif et le travail productif (Fraser, 2007, 2014). Le travail reproductif correspond au travail nécessaire aux activités contribuant à la reproduction de la force de travail/de la population. Il englobe l’ensemble du care. Largement rattaché au cadre familial, le travail reproductif peut s’exercer également dans un cadre d’emploi/d’activité professionnelle. Le travail productif est lui associé à une activité professionnelle nécessairement rémunérée. Le care constitue ainsi un travail, qui selon s’il est réalisé dans la famille ou dans la sphère économique, peut être rémunéré ou non. Il apparait alors que l’analyse du rapport social de travail ne peut se limiter à une analyse monétaire et en matière de droits sociaux. En outre, cette forme de mise au travail, mal prise en compte dans les travaux relatifs au rapport salarial, contribue du rapport capital-travail.
22Le care, en tant qu’activité relationnelle et de production, engage des rapports sociaux. Hirata (2021) définit le care en tant que processus et « en tant que rapport social entre pourvoyeurs et bénéficiaires du care » (p. 68). Le care configure les rapports interpersonnels et, pour elle, le rapport social de care est d’emblée sexué, et le travail de care peut être non rémunéré (le care domestique) ou rémunéré. Une des spécificités du care est qu’il peut s’exercer dans la sphère économique, de la même manière que le reste du travail domestique. Le rapport de care permet de prolonger l’analyse du rapport salarial au-delà du travail rémunéré. Réciproquement, il est possible de caractériser les emplois de care. Ils sont largement féminisés. Outre les rapports de genre associés au care familial, s’ajoute un ensemble d’inégalités de « race » et de classe.
23Daly et Lewis (2000) attribuent au care trois dimensions cumulatives. Elles restreignent pour cela le care au social care, entendu comme lié aux activité associées à des personnes dépendantes en raison de leur âge ou de leur état de santé. Le social care correspond ainsi aux « activités et relations liées à la satisfaction des besoins physiques et affectifs des adultes et des enfants dépendants, ainsi que les cadres normatifs, économiques et sociaux dans lesquels ces activités sont attribuées et réalisées » (p. 285, traduit par mes soins). Pour les auteures, le care est en premier lieu un travail. En deuxième lieu, il renvoie à un cadre normatif d’obligations et de responsabilités. Enfin, le care correspond à un ensemble d’activités ayant des coûts, monétaires et émotionnels, ce qui pose la question du partage des coûts. Sur la base de ces trois dimensions, les auteurs font du care un concept reliant à la fois le niveau micro de la distribution entre individus au sein de la famille (et du soutien de l’État aux aidants) et le niveau macro de la division du travail entre l’État, le marché, la famille et la communauté (la communauté renvoyant ici au voisinage et/ou aux associations). Cette articulation permet d’encapsuler et de caractériser les droits sociaux et transferts monétaires caractéristiques de la protection sociale mais aussi de prendre en compte la production réelle de care, les rapports sociaux afférents et la manière dont ces rapports s’insèrent dans la protection sociale. Outre des aspects normatifs faisant du care une obligation morale, le droit français (entre autres) prévoit des obligations légales d’aide et de prise en charge envers les conjoints, les descendants ainsi qu’envers les ascendants. Elle se traduit par une certaine organisation de la charge et du coût du care dans la famille, mais aussi entre États, marché et familles. Le care est ainsi relié au système de protection sociale (Lewis, 1997). La conception du social care de Daly et Lewis peut inclure de l’aide et des soins dans la caractérisation que leur donnent les dispositifs institutionnels français.
24Cette approche soulève la question de la substituabilité/complémentarité entre care professionnel et familial.
25Un ensemble de travaux révèle que les dépenses publiques associées à des politiques de care et le travail domestique sont reliés. Ainsi, Piovani et Aydiner-Avsar (2015) montrent que le travail des femmes dans la sphère familiale permet de contrebalancer la baisse de l’implication/financement public. Daly et Lewis (2000) pointent en outre que, dans des situations de contraction des finances publiques, une sélection accrue des bénéficiaires se développe. Ainsi, les personnes âgées peu dépendantes se voient exclues des prestations pour le care. Dans cette configuration, les aidants informels (familles) « doivent reprendre le flambeau » (2000, p. 292).
- 11 Ces derniers pourront toutefois être formés pour la réalisation d’actes techniques.
26L’approche macro souligne les liens entre marché, État et implication familiale pour ce qui est du care. Le développement d’emplois de care dans la sphère économique peut laisser penser à une substitution stricte entre care familial et care professionnel. Visible au niveau macro des grands agrégats, la substitution n’est pas évidente au niveau micro ou méso. En effet, certains actes de care sont des actes techniques nécessitant un haut niveau de qualification. Les soins médicaux issus de médecins ou d’infirmiers par exemple apparaissent difficilement substituables par des profanes11. En revanche, il existe une complémentarité entre ces types de soins qui a été mise en évidence. Cresson pointe que le « travail domestique de santé » implique une évaluation continue de la situation de santé et des besoins afférents éventuels. Il s’agit de « la surveillance des petits symptômes […]. Cette activité cognitive peu repérable est surtout révélée lorsqu’elle est défaillante. Par exemple, quand la mère n’a pas vu que son enfant était fiévreux le matin » (Cresson, 2006, p. 12). Ce travail est complémentaire de celui du médecin, le pédiatre ayant besoin pour établir diagnostic et traitement des symptômes observés par les parents.
27Outre cette complémentarité dans les types de travail mis en œuvre (surveillance qui permet de remonter des informations en vue d’un diagnostic), Cresson indique une redistribution des tâches et des rôles entre profanes et professionnels, qui suppose une substituabilité relative, au moins concernant certaines tâches de soins. Des travaux ont spécifiquement analysé les dimensions substituable ou complémentaire de l’aide professionnelle ou familiale auprès des personnes âgées (Bonnal et al., 2024). Ils mettent en évidence une substitution nette entre aide professionnelle et aide informelle, que l’aide soit relative à des tâches ménagères ou bien à de l’aide aux gestes de la vie quotidienne (toilette, déplacements…). En ce sens, l’aide professionnelle peut se substituer à l’aide informelle, cependant il n’est pas évident que cette substitution puisse concerner l’ensemble du processus de care, en particulier l’identification du besoin de care, qui renvoie au travail d’identification de symptômes pour lequel Cresson met en évidence une complémentarité entre travail familial et travail professionnel.
- 12 Cette conception est proche de la caractérisation de la protection sociale de Théret (2011) qui se (...)
28La perspective ouverte par Dailly et Lewis invite à intégrer le care comme un élément de la protection sociale qui articule État, marché et familles et ouvre la possibilité d’analyser les effets des politiques publiques afférentes et de leurs effets sur le travail (professionnel ou d’aide familiale). Cette proposition de caractérisation de la protection sociale en vue de l’analyse du care est multi-niveaux12. Pour Dally et Lewis, il s’agit d’appréhender le care comme articulant l’État (sphère politique) comme lieu de constitution de la politique de care, le marché (sphère économique) comme lieu d’une partie de la production qui s’exprime via une relation salariale pour le travailleur et une relation de service pour le bénéficiaire et, enfin, la sphère familiale comme lieu d’une autre partie de la production de care qui est articulée aux autres sphères. Elle permet de décrire les modalités d’organisation du partage du care entre les trois sphères dans une perspective systémique. Les acteurs en place et leurs articulations viennent ainsi traduire les configurations de protection sociale. Elles permettent de rendre compte des articulations entre soins et aide, tant dans leur production que dans les couvertures par un système de protection sociale débordant les prestations de protection sociale associées à l’État social. L’aide est ici entendue comme une activité de production induite par un mauvais état de santé mais ne relevant pas du périmètre des arrangements institutionnels de la production de soins ni du financement des soins par l’assurance maladie. En ce sens, l’aide inclut des activités liées à la santé mais réalisées par des non-professionnels du soin ou en dehors des lieux de soins (établissements de santé), l’aide est de fait exclue du périmètre de l’assurance maladie obligatoire.
29Les relations de protection sociale afférentes à la santé (aide et soins) traduisent cette articulation entre les sphères (Figure 2). Dans le système de santé, elles incluent des mécanismes de redistribution de la sphère politique vers la sphère familiale en vue de l’achat/remboursement de services de santé ou bien directement vers la sphère économique pour la production de service sans qu’il n’y ait paiement par l’usager. Des transferts monétaires ne sont pas suffisants, il est nécessaire que l’aide ou les soins soient produits. Cette production peut entrainer des relations différentes : de l’autoproduction dans la sphère familiale ou bien des échanges avec la sphère économique. La sphère économique est ainsi connectée directement à la sphère familiale et à la sphère politique. Les relations de protection sociale incluent ainsi des transferts monétaires entre sphère politique et familiale, des relations entre sphère familiale et économique et des relations au sein de la sphère familiale. Elles s’articulent avec une relation d’insertion dans la sphère économique globale (incluant la production de santé et tout autre bien et service) qui permet de dégager un revenu mais peut se voir contrainte par la réalisation d’une activité d’aide dans la sphère familiale.
Figure 2. Les relations de protection sociale pour la santé
Figure réalisée par l’auteur.
30Ce cadrage permet d’identifier des mécanismes de régulation de la santé qui s’articulent au rapport salarial dans sa conception macro. L’analyse se focalisera sur les articulations entre soins et aide dans le système de santé. Elle dresse d’abord les grandes lignes de la régulation du système de santé en période fordiste (2.1) puis sa transformation vers un autre régime au cours de la période 1983-1996 (2.2), avant que celui-ci ne prenne une trajectoire plus lisible au cours des années 2000 (2.3). Elle se focalise ensuite sur l’interprétation des transformations (2.4).
31L’étude repose sur l’analyse de données administratives de la DREES pour la caractérisation de l’offre hospitalière et des prestations pour l’aide, des travaux d’histoire économique (Capuano, 2018 ; Capuano & Weber, 2015 ; Domin, 2013 ; Maruani & Meron, 2013) et des documents des années 1980 sur l’aide à domicile, en particulier un numéro spécial de Gérontologie et société (1984) qui est consacré à la question.
32La période fordiste se caractérise par le développement du système de santé, soutenu par la socialisation des revenus qui lui sont affectés pour le financement des soins. Il est rendu possible par une dynamique d’accumulation forte que le développement de consommations collectives va soutenir (Michel & Vallade, 2007). Le système de santé se structure, se spécialise et se développe en lien avec les progrès médicaux. Les prises en charge en établissement augmentent.
33La dépense de santé est croissante en valeur absolue et son poids dans la richesse créée augmente également. En 1950, la part du PIB (base 100 en 2005) consacrée à la CSBM est de 2,5 % ; cette part est de 6,25 % en 1980 (Cusset, 2017). Son financement provient de façon croissante de l’AMO, qui représentait 50 % du financement en 1950 (auquel s’ajoutent 12,5 % financés par l’État) et 80 % en 1980 (s’y ajoutent environ 3 % financés par l’État). Cela tient notamment à l’augmentation de la population couverte par l’AMO qui progressivement s’étend au-delà des salariés. Les assurances complémentaires se développent et couvrent 31 % des personnes en 1960, 49 % en 1970 et 69 % en 1980 (Le Garrec et al., 2013).
34Lieu d’accueil et de charité, issus des hôtels dieu qui accueillaient tous types d’indigents, l’hôpital se transforme au cours de cette période en un lieu de soins pointus (Domin, 2013). Durant l’après-guerre, les soins hospitaliers vont voir leur poids décroitre temporairement jusqu’à 37 % de la CSBM en 1955 puis connaitront une croissance ininterrompue, signe de la transformation des hôpitaux en lieux de soins reconnus. Sous l’impulsion de programmes de construction de nouveaux hôpitaux, la dépense hospitalière augmente de 16 % en moyenne annuelle sur la période 1950-1985 (Le Garrec, et al., 2013). L’hôpital est financé à travers un système de prix de journée qui soutient la production sans intégrer de contraintes de productivité. Le poids de la consommation de soins hospitaliers dans la CSBM est de 55 % en 1982. Dans le même temps, les soins de ville ont un poids relativement stable, de l’ordre de 28 % sur la période (Cusset, 2017).
35Cette période se caractérise par une spécialisation progressive de l’hôpital sur les soins. L’aide aux personnes âgées et handicapées va progressivement s’autonomiser de l’hôpital, dans des établissements dédiés en premier lieu. Peu de données permettent cependant d’en rendre compte. Dans les années 1960, la capacité des établissements destinés aux personnes âgées et handicapées va s’accroitre, passant de 270 778 lits en 1962 à 353 678 en 1974 (Capuano, 2018). Les lois du 30 juin 1975 confèrent des spécificités aux personnes handicapées et organisent des prises en charge séparées de l’hôpital via des établissements médico-sociaux dédiés. Ces derniers sont financés selon le type de public et les financements d’aide sociale issus des départements jouent un rôle important mais non isolable des financements issus de l’AMO pour les soins. Ce n’est que dans les années 1980 que l’on trouve des comptabilisations des places en établissement destiné aux personnes âgées spécifiquement : 504 000 en 1984, pouvant accueillir 16 % des personnes âgées de plus de 75 ans. Ce développement est fortement soutenu par les fonds d’action sociale des caisses de retrait (Guillemard, 1980), traduisant une orientation partagée entre salariat et patronat.
- 13 Maruani et Meron (2013) invitent cependant à relativiser la faiblesse de l’emploi des femmes.
36Les mesures publiques de soutien à domicile par de l’aide-ménagère sont « inexistantes » jusqu’aux années 1970 (idem). Celle-ci n’intervient que dans les cas où les possibilités d’aide familiale n’existent pas (Capuano & Weber, 2015), jusqu’à 1975 où la subsidiarité avec l’aide familiale se réduira. Les politiques de la vieillesse dans les années 1960 affirment une préférence nette (et constante jusqu’à aujourd’hui) pour une prise en charge à domicile des incapacités liées au vieillissement mais ne se traduiront dans les fait qu’à partir des années 1970. C’est à cette époque que vont se créer les premiers services d’aide-ménagère et de soins à domicile. L’objectif est « de limiter les coûts liés à la prise en charge des soins en collectivité en élaborant un soutien médical à domicile et en s’appuyant sur les solidarités familiales » (Catherin-Quivet, 2005, p. 185). La prise en charge familiale est soutenue par un taux d’emploi des femmes relativement faible durant la période fordiste13 comparativement à la période qui va lui succéder, mais aussi par un maintien important de formes de travail en dehors des normes du salariat (contraintes horaires et de productivité imposées par un tiers en particulier) qui peuvent faciliter l’implication familiale. Inversement, l’absence de dispositif autre que l’aide familiale constitue une contrainte pour l’accès à l’emploi. Les personnes « jeunes » retraitées en bonne santé sont incitées à aider les grabataires (Guillemard, 1980). L’aide informelle est ainsi formellement encouragée. Pour autant, l’aide professionnelle joue un rôle majeur et croissant à partir des années 1970. Là où il y avait 36 300 bénéficiaires de l’aide-ménagère en 1968, il en est recensé 407 885 en 1982 (Ennuyer, 1984), soit environ 13 % de la population de plus de 75 ans. Cette aide est financée pour moitié via des caisses de retraite et pour l’autre moitié via les départements. Cependant, cette aide-ménagère est attribuée sur des critères de revenus et non de santé, en faisant ainsi une politique d’assistance des seules classes populaires (Guillemard, 1980). S’ajoutent alors aux bénéficiaires de l’aide-ménagère, mais de façon non quantifiable, les personnes employant directement (légalement ou non) une tierce personne, bénéficiant ou non de l’Allocation compensatrice pour tierce personne introduite en 1975 et destinées aux personnes en incapacité indépendamment de leur âge. Cette aide, considérée en comptabilité nationale comme de la production pour usage final propre des ménages, mime l’aide familiale, sans qualification spécifique, tandis que l’aide-ménagère va se professionnaliser dès cette époque via l’émergence de formations dédiées, de conventions collectives…
Figure 3. Régulation du système de santé en fin de période fordiste
Figure réalisée par l’auteur.
37Le début des années 1980 marque un tournant tant au niveau macroéconomique que pour la santé. Le régime d’accumulation intensive propre au fordisme (caractérisé par une complémentarité entre consommation et investissement et associé à un mode de régulation administré) se transforme (Boyer, 2015). Le nouveau régime repose sur une montée des inégalités et une flexibilisation du rapport salarial, en lien avec une perte de pouvoir des syndicats issue de la montée progressive du chômage. Des tensions sur le financement de la Sécurité sociale apparaissent, traduisant une inversion de son développement caractéristique du fordisme et une modification du rapport capital-travail devenu plus favorable au capital. La fin du fordisme ouvre une longue période de recherche de limitation de l’augmentation de la dépense de santé, en particulier de la dépense de l’AMO. Son montant croit néanmoins. La CSBM passe de 6,3 % du PIB en 1980 à près de 8 % en 2000. La croissance annuelle de la CSBM est moins soutenue que lors de la période précédente même si elle reste plus rapide que celle du PIB de 2,6 % par an en moyenne sur la période 1980-1990 et de 0,8 % sur la période 1990-2000 (Cusset, 2017). Alors que la croissance des dépenses de santé s’expliquait principalement par un effet revenu pendant la période fordienne, la composante démographique afférente au vieillissement et aux conditions de morbidité commence à expliquer une partie significative mais non exhaustive de cette hausse. Cusset (2017), en retravaillant une étude de Bac et Cornilleau (2002), identifie que le vieillissement représente 2 % dans la croissance des dépenses de santé entre 1970 et 1979 ; 4,7 % entre 1980 et 1989 puis 17,7 % entre 1990 et 1997. Il souligne que ces estimations sont sujettes à interprétation. Les travaux de Dormont et al. (2008) suggèrent eux que le vieillissement est à l’origine de 7,7 % de la croissance de la dépense de santé sur la période 1992-2000 ; puis de 20,4 % sur la période 2000-2008. Si les niveaux sont donc très relatifs, le vieillissement constitue, de manière croissante, un facteur d’augmentation de la dépense. En effet, les dépenses de soin sont plus élevées sur les dernières années de vie, le plus souvent à un grand âge, or les effectifs de la population âgée sont en hausse.
38L’activité de l’hôpital reste centrale dans la CSBM. Elle recueille 54 % de la dépense en 1980 et en concentre encore 47 % en 2000. La proportion des soins de ville reste globalement stable autour de 25-26 %.
39Cette période se caractérise par un recentrage des activités de l’hôpital et l’introduction de premières logiques de productivité via le dispositif de budget global, qui combinées aux progrès dans les prises en charge vont permettre une réduction forte des durées de séjour. Le montant de la dotation de budget global est déterminé à partir d’un budget prévisionnel. Le budget est ensuite négocié (en théorie) avec l’État après avis de la Caisse régionale d’assurance maladie. Mais, dans les faits, l’État va davantage imposer le budget que mener une discussion avec l’établissement : le poste des rémunérations est décidé par la tutelle, les investissements sont soumis à des contraintes strictes et les taux directeurs conditionnent l’évolution des budgets, opérant un rationnement des établissements (Domin, 2013). Ces nouvelles modalités de tarification sont déconnectées de l’activité de soins et instaurent une contrainte budgétaire forte sur les établissements (Domin, 2013).
40Dans la mesure où le système du budget global n’incite pas à prolonger la durée de séjour, la contrainte financière pèse sur la durée moyenne de séjour (DMS) : en Médecine chirurgie et obstétrique (MCO) elle diminue de plus de 34 % entre 1983 et 1996 (Gallois, 2013), une transformation soutenue également par le progrès technique en matière de soins. Dans le même temps, le nombre de lits des hôpitaux diminue, amorçant un tournant par rapport à la logique caractéristique du fordisme de prise en charge dans les murs des établissements. On observe ainsi sur la décennie 1980 une diminution d’ensemble de 7,5 % du nombre total de lits d’hospitalisation et de 12 % pour les seuls MCO. Sous l’impulsion de la loi portant réforme hospitalière du 31 juillet 1991, le phénomène s’intensifie : au cours des années 1990, le nombre de places total diminue de 12 %, celui de MCO de plus de 15 % et les Soins de suite et de réadaptation (SSR) de 5 %, tandis que le nombre de places en Unités de soins de longue durée (USLD), qui accueillent à 97 % des personnes âgées, s’accroît de 23 %. Il y a pourtant une volonté politique forte de limiter les coûts affectés à ces soins longue durée. La création de sections de cures médicales dans les maisons de retraites (non médicalisées à l’époque) vise à limiter les lits de longs séjour dans les hôpitaux. Il s’agit de réduire l’offre hospitalière au profit d’une offre médico-sociale se médicalisant pour un coût moindre ; le forfait soins en USLD étant alors 50 % supérieur à celui des sections de cure médicale (Catherin-Quivet, 2005). Cependant, la médicalisation est croissante : le taux de lits médicalisés pour 1000 personnes âgées de plus de 75 ans passe de 33 en 1984 à 57 en 1996, ce qui traduit une transformation des prises en charge dans des établissements spécifiquement destinés aux personnes âgées.
41Pour ce qui est des prises en charge en aide à domicile, les indicateurs macro-économiques vont donner des effets moins nets. Dans les années 1980, on observe de premières tensions sur le développement de l’aide-ménagère, liées au contexte des finances publiques. Une participation du bénéficiaire va être introduite dès 1983. L’heure n’est plus au développement mais au maintien d’aide en matière de volume horaire. La ministre des Affaires sociales se réjouit ainsi que l’« accroissement des ressources a permis de dégager des crédits suffisants à un maintien en 1984 du volume d’heures d’aide-ménagère financées en 1983 » (Dufois, 1984) et souligne que 5000 emplois nouveaux ont été créés depuis 1982. Conséquemment, les critères d’accès se durcissent (développement de grilles mesurant l’état de santé) et des débats émergent quant au contenu attendu des interventions des aides ménagères.
42Au cours de cette période, le soutien public au développement de l’aide va passer d’une politique sociale, accessible sur critères sociaux, à une politique d’emploi.
- 14 24 à 34 % des personnes âgées ayant un besoin objectif d’aide à domicile ne les recevaient pas (Uni (...)
- 15 Les pensions de retraite ont été multipliées par 1,8 (contre 1,4 pour le salaire moyen) entre 1970 (...)
43Face à une croissance des besoins identifiés par les organisations d’aide à domicile14 et du fait de l’augmentation des revenus des retraités15 mais aussi de la possibilité ouverte à ceux-ci de bénéficier de l’ACTP, les associations vont développer un service d’accompagnement à l’emploi d’une aide-ménagère. Ce service est rapidement reconnu : les associations d’aide acquièrent d’abord la reconnaissance de leur capacité de placements de chômeurs puis une politique de baisse des coûts de ces emplois se met en place avec des exonérations de cotisation sociale liées à l’âge dès 1987, puis des réduction d’impôts sur le revenu à hauteur de 50 % des sommes engagées (qui concerne l’ensemble de la population) à partir de 1991. Il s’agit également de réduire le travail d’aide non déclaré. L’aide professionnelle est ainsi soutenue dans le cadre de politiques visant à lutter contre le chômage et bénéficie de sources de financements divers. Les premières données administratives de suivi de cette politique datent de 1994. Il y a alors 460 000 salariés de particuliers employeurs et 33 000 salariés d’organisme d’aide à domicile, public ou associatif. Environ 10 fois plus d’heures sont réalisées par des salariés du particulier employeur, le périmètre des interventions possibles débordant celui de l’aide. Les emplois ainsi créés sont particulièrement flexibles, avec des temps de travail faibles (650 heures par an en moyenne), une rémunération au minimum et répondant directement à la demande de l’employeur dans le cas de l’emploi direct.
44En parallèle, une offre de soins à domicile se développe : le nombre de places de services de soins infirmiers à domicile pour 1000 habitants de plus de 75 ans passe de 24 en 1984 à 61,5 en 1996, le taux de couverture en infirmiers libéraux double entre 1984 et 1996, augmentant de 44 à 86 pour 100 000 habitants (tous âges confondus). Les prises en charge à domicile évoluent vers davantage de soins à domicile, et surtout impliquant davantage de soins et de travail professionnel de soins.
- 16 La réforme du médecin traitant vise à éviter les consultations multiples pour une même pathologie e (...)
45Les années 2000 et suivantes confirment la financiarisation du régime d’accumulation, celui-ci se caractérise par une flexibilisation accrue du rapport salarial ainsi que par un endettement élevé. Dans le domaine de la santé, la rationalisation est accentuée, notamment via la mise en place du « virage domiciliaire » y compris pour les soins hospitaliers. De nombreuses réformes sont entreprises sur la base de « l’idée [selon laquelle] l’évolution des dépenses de santé est en partie le résultat de décisions et de choix collectifs » (Cusset, 2017, p. 39-40). La mise en place de l’Objectif national de dépenses de l’Assurance maladie (obligatoire), l’Ondam, à partir de 1997 introduit le contrôle a priori de la croissance des dépenses de l’assurance maladie obligatoire par le parlement. Elle s’accompagnera de plusieurs décisions visant la recherche d’économies par le biais de déremboursements et l’introduction d’un contrôle dans l’accès aux soins16. Ces transformations s’accompagnent d’une fiscalisation de l’AMO. Enfin, les modalités de financement de l’hôpital évoluent avec l’introduction dès 2004 d’une tarification à l’activité traduisant le développement de mécanismes de marché dans le système de soins.
46La CSBM ralentit sa croissance. Elle passe de 8 % du PIB en 2000 à 8,6 % du PIB en 2019. Sa croissance annuelle moyenne est de 4,3 % entre 2000 et 2010 (Cusset, 2017) puis de 2 % entre 2010 et 2019 (DREES, 2024a). Le poids du vieillissement de la population dans la croissance de la dépense de santé est ainsi à nuancer, le taux de croissance annuel moyen des plus de 75 ans étant de 1,05 % entre 2010 et 2020 contre 2,52% entre 2000 et 2010. La contribution de l’AMO au financement de la CSBM reste forte même si elle connait un creux dans les années 2010. Elle est de 77 % en 2000, de 75,7 % en 2010 et de 78,2 % en 2019. La consommation de soins hospitaliers reste dominante, représentant 47 % de la CSBM en 2000 comme en 2010 et en 2019. La consommation de soins de ville reste également stable à 27 % de la CSBM.
47La caractérisation de ces transformations sera opérée en trois temps, abordant successivement les transformations générales du système de santé puis celles spécifiques à la prise en charge des personnes âgées dépendantes en établissement puis à domicile.
48Si les progrès de la médecine contribuent à réduire la durée de prise en charge, l’analyse de la régulation de l’hôpital développée par Domin (2013) indique que l’introduction de logiques productives et marchandes liées à la tarification à l’activité fait aussi pression sur la durée des séjours : en permettant un turn-over plus rapide des lits, la durée des séjours constitue un élément de la rentabilité de l’hôpital. Au cours de la période 2000-2018, les DMS ont ainsi continué à se réduire, passant d’environ 6 jours en 2000 à 5,5 jours en 2018. Ce n’est toutefois pas l’élément le plus marquant. La période se caractérise en particulier par une « évolution structurelle des prises en charge [hospitalières] vers des alternatives à l’hospitalisation complète » (DREES, 2024b, p. 9). Le système hospitalier se transforme, en premier lieu par la poursuite de la réduction de sa capacité en hospitalisation conventionnelle. Le nombre de lits en MCO a diminué passant de 240 000 places en 2002 à moins de 204 000 places en 2018. Dans le même temps, les capacités de prise en charge ne supposant pas de « séjour » hospitalier se développent. C’est le cas pour l’ambulatoire (pour la chirurgie essentiellement), pour les hospitalisations partielles (sur la journée) et les hospitalisations à domicile. Pour l’activité MCO, on dénombre 17 000 places en 2002, et plus de 33 000 en 2018. De ce fait, les types de prises en charge se transforment et la durée de séjour, se calculant sur la seule base des hospitalisations complètes, n’évolue que peu. Toutefois, le nombre de séjours en hospitalisation complète diminue régulièrement, avec une baisse de 0,5 % par an en moyenne entre 2013 et 2019 tandis que le nombre d’hospitalisations de moins de un jour augmente significativement. La première partie de la période se caractérise par des modifications de codage qui ne permettent pas de disposer de données homogènes pour les prises en charge de moins d’un jour. Cependant, la dynamique sur la fin des années 2010 est éclairante : entre 2013 et 2019, le nombre d’hospitalisations partielles s’accroit de 3 % par an. De ce fait, s’il y a eu 12 millions de séjour complets en 2014, il n’y en a plus que 10,5 millions en 2022 (DREES, 2016 & 2024b). Dans le même temps, le nombre de séjours partiels est passé de 15 millions à près de 18 millions (idem). Ces séjours partiels concernent presque tous les grands types de prise en charge, qu’il s’agisse de médecine, chirurgie obstétrique (spécialité dites de court séjour), de psychiatrie ou de soins de suite et de réadaptation. Seuls les soins de longue durée ne sont pas concernés.
- 17 L’offre libérale s’accroit également plus rapidement que les effectifs infirmiers hospitaliers.
49En parallèle, se développent aussi des systèmes d’hospitalisation à domicile, les soins de nature hospitalière par leur technicité étant alors réalisés au sein même du domicile du patient. Il y a eu 159 000 patients pris en charge à leur domicile au cours de 274 600 séjours (certains patients pouvant connaitre plusieurs séjours) en 2022 (DREES, 2024b). Par ailleurs, l’offre d’infirmiers libéraux s’accroit fortement entre 2000 et 2021, passant d’une densité pour 100 000 habitants de 97 à 146, ce qui traduit l’extension des soins à domicile17.
- 18 Citons, par exemple, l’évolution des anesthésiques.
50Ces prises en charge partielles sont rendues possibles par différents progrès médicaux18. La réduction de la durée de passage à l’hôpital est bénéfique sous de nombreux aspects. Pour le patient, elle limite la durée dans l’hôpital et permet de rentrer chez soi, réduisant ainsi les risques de maladies nosocomiales. Pour la puissance publique, ce type de prises en charge permet également de limiter les coûts pour l’AMO par des services évités tels que les repas, la surveillance de nuit… Elle pousse de facto à leur développement, en particulier à travers des incitations tarifaires visant à les favoriser par rapport aux prises en charges classiques (Cazenave-Lacroutz & Yilmaz, 2019).
- 19 Les heures de services à la personne rémunérées, réalisées soit par un organisme, soit dans le cadr (...)
51Cependant, ces hospitalisations partielles ou à domicile, si elles permettent de réduire des coûts pour la puissance publique, reposent aussi sur un transfert de prise en charge vers le patient et sa famille : coût des repas et de leur préparation, entretien de la chambre/du logement, des éléments qui relèvent d’une activité familiale usuelle, mais aussi d’autres activités qui ne sont pas usuelles comme la surveillance du patient par un tiers après une chirurgie, une aide éventuelle pour ses déplacements, se vêtir, la prise des médicaments et repas… Il y a ainsi un transfert de tâches, donc de travail, du système de soins vers le système d’aide, en particulier d’aide familiale. Cette aide familiale est non rémunérée contrairement à celle dont pouvait bénéficier le patient au sein de l’hôpital. Pour autant, le développement des services à la personne contribue à structurer une offre professionnelle de services d’entretien du logement et d’aide au sein de la sphère économique19. Les clients peuvent bénéficier de réductions et crédits d’impôts pour les financer, cependant l’éligibilité aux prestations finançant spécifiquement l’aide à domicile nécessite un mauvais état de santé chronique.
52Le transfert à domicile contribue alors à redéfinir le périmètre du soin. Là où la puissance publique identifie de possibles économies pour l’AMO, il y a bien aussi la sortie d’une partie de la prise en charge des patients de ce périmètre et un transfert du périmètre du soin (défini ici par le champ de l’AMO) vers celui de l’aide.
53La première loi destinée à financer la dépendance en 1997 vient modifier les modalités de financement des prises en charge préexistantes mais opaques en établissements comme à domicile (cf. 2.3.3).
54Elle définit des critères d’admission pour les différents types d’établissements accueillant des personnes âgées : l’hospitalisation en long séjour est destinée à des personnes nécessitant des soins prolongés ayant un caractère très médicalisé et nécessitant un plateau technique. Par opposition, les autres personnes relèvent de l’établissement médico-social. De fait, les établissements hospitaliers de long séjour vont largement se reconvertir en Ehpad, des établissements médico-sociaux dont la capacité en termes de lits est réduite de 43 % entre 2000 et 2009.
55Cette reconversion a des implications fortes sur le financement : les unités de soins longue durée (USLD) sont financées par l’AMO quand le financement des Ehpad est tripartite. Ce dernier fait intervenir :
- l’AMO pour le financement des soins, c’est-à-dire du salaire indirect avec des contributions du capital et du travail ;
- les allocations dépendance pour la prise en charge de celle-ci (avec un copaiement du résident) financées via les départements20 ;
- le résident pour l’hébergement (qui peut être pris en charge par le département pour les personnes relevant de l’aide sociale).
56La modification des lieux de prise de charge, de l’hôpital vers le médico-social a des implications sur les dispositifs de financements. La création de la prestation spécifique dépendance (PSD) permet de réduire le périmètre de prise en charge relevant des soins hospitaliers et de l’AMO issus du salaire indirect. Elle introduit en revanche des critères de santé et d’âge pour accéder à une prestation fléchée pour l’achat d’aide professionnelle. Au commencement de cette période, la capacité d’accueil des établissements pour personnes âgées incluant les USLD reste stable relativement à la fin du fordisme, à 166 places pour 1000 personnes de plus de 75 ans en 1996 (Henrard, 2006), du fait d’un fait d’une augmentation des capacités suivant le rythme du vieillissement de la population. Au fil de la période, l’offre d’établissements pour personnes âgées va évoluer moins vite que le nombre de personnes âgées, induisant une contraction relative, puisque la capacité passe de 140 places pour 1000 personnes âgées de plus de 75 ans en 2003 à 120 en 2019 (le nombre de places passe lui de 669 000 à 762 180). Cette offre va également se spécialiser avec une croissance forte de la capacité en lits médicalisés, pour lequel la capacité passe de 76 lits pour 1000 personnes âgées de plus de 75 ans en 2003 à 104 lits en 2019. Cette médicalisation se traduit dans la structure de l’offre d’établissement d’hébergement : la part des places médicalisés passe de 36 % en 1996 à 73 % en 2008 et 84 % en 2019. La médicalisation des établissements pour personnes âgées se traduit aussi dans les profils des résidents observés en Ehpad : alors que les personnes pas ou peu dépendantes (classées 5-6 au regard de la grille d’évaluation) comptaient pour 15 % des résidents en 2008, elles ne sont plus que de 6,7 % en 2019. Les personnes résidant en Ehpad sont ainsi de plus en plus dépendantes, nécessitant davantage de soins et d’aide. Le taux d’occupation est de 97,4 % en 2019, ce qui témoigne d’une saturation de l’offre en établissement.
57L’attention médiatique récente accordée aux dérives constatées dans les établissements privés lucratifs pourrait laisser penser que ceux-ci occupent une position croissante dans l’offre d’Ehpad, de la même manière que les cliniques privées occupent une place croissante dans le paysage des établissements sanitaires. Or, leur capacité est relativement stable dans le temps, passant de 21 % de l’offre en 2008 à 22 % en 2019.
58Il y a, au cours de cette période, un double mouvement de sortie de l’hôpital par transformation de l’offre (baisse des capacités en USLD au profit de l’Ehpad) qui s’accompagne d’un accroissement des possibilités de prises en charge médicalisées dans des établissements dédiés, réduisant ainsi les demandes de prises en charge hospitalières financées principalement par l’AMO au profit d’une tarification complexe, incluant un tarif hébergement à la charge du résident (ou de l’aide sociale) et des financements dépendance.
59Du fait, notamment, de la saturation de l’offre d’établissements d’hébergement, une partie importante des personnes âgées dépendantes est prise en charge à domicile (Emmanuelli et al., 2024), ces prises en charge combinant des soins, de l’aide professionnelle ainsi que de l’aide non professionnelle.
- 21 La dépendance est désormais mesurée via la grille Aggir. Le niveau de dépendance est évalué en Gir. (...)
60L’introduction de la prestation spécifique dépendance en 1997 segmente les personnes âgées en incapacité et les personnes handicapées dans des dispositifs différents. L’accès à cette prestation est restreint par des critères de dépendance21, constituant un ciblage accru par l’âge et le mauvais état de santé. Elle repose également sur un principe de récupération sur patrimoine des sommes engagées, qui en limite fortement le recours, en particulier pour les personnes des classes moyennes et aisées qui bénéficiaient préalablement de l’Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP). Elle se substitue par ailleurs progressivement à l’aide-ménagère associée à l’aide sociale des conseils départementaux, renforçant le ciblage en fonction de l’état de santé mais poursuivant implicitement le ciblage en fonction du revenu.
61Entre 1996 et 2000, le nombre de bénéficiaires de l’ACTP, prestation désormais restreinte aux personnes handicapées jeunes, est divisé par plus de 2, passant de 296 074 personnes à 141 816. En 2000, on comptabilise seulement 132 000 bénéficiaires des allocations départementales (aide-ménagère et PSD) alors que les bénéficiaires de l’aide-ménagère des départements étaient de l’ordre de 250 000 en 1984 et que le nombre de bénéficiaires de l’ACTP a été réduit de plus de 150 000. Il y a ainsi une forte contraction des prestations sociales pour l’aide à domicile issues des départements. Il n’existe pas de données sur les bénéficiaires de l’aide-ménagère des caisses de retraite, ce qui ne permet pas de discuter une éventuelle substitution des dépenses départementales par celles des caisses de retraites. Toutefois, une étude de la Drees réalisée en 2000 auprès des utilisateurs de services d’aide à domicile (Bressé, 2004) indique que 6 personnes âgées sur 10 bénéficient de la participation financière d’un ou plusieurs organismes pour cette aide et que « le plus souvent, l’aide est financée par leur caisse de retraite » (p. 1). La PSD et l’ACTP concernent 11 % des bénéficiaires (sans distinction entre ces deux prestations). L’enquête permet également d’identifier que 700 000 personnes âgées bénéficient d’aide, 420 000 personnes bénéficieraient alors de financements dédiés, soit moins qu’au tournant de la fin de fordisme, ce qui témoigne d’un retour en arrière dans la volonté publique de structurer une offre d’aide professionnelle. Indépendamment des modalités de financements, l’enquête souligne que 78 % des bénéficiaires reçoivent également un autre type d’accompagnement : 48 % bénéficient de l’aide de leur entourage et 66 % de soins à domicile qui continuent leur développement.
62Si la loi dépendance de 1997 est structurante en ce qui concerne les établissements, elle constitue davantage une parenthèse pour les prises en charges à domicile. En effet, très fortement décriée, la PSD va être remplacée dès 2001 par l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) pour laquelle les critères de dépendance sont moins restreints. Les personnes concernées sont celles dont le niveau de dépendance est mesuré comme fort à modéré (Gir 1 à 4). Par ailleurs, le dispositif met fin au principe de récupération sur patrimoine lors du décès au profit d’une participation du bénéficiaire en fonction de son revenu (jusque 90 %). La mise en place de l’APA est réalisée au niveau du département. Une partie des sources de financements provient de l’échelon national. Les obligations familiales varient selon les départements (Capuano & Weber, 2015), certains départements privilégiant explicitement l’aide de l’entourage et faisant intervenir l’aide professionnelle en complément (Devetter et al., 2011). L’aide-ménagère persiste de façon résiduelle pour les personnes dont le niveau de dépendance n’est pas estimé suffisant pour l’accès à l’APA. Outre ces financements spécifiques à la dépendance, les exonérations d’impôts sur le revenu persistent. L’aide reste la cible d’une politique d’emploi qui sera réaffirmée en 2005 par le Plan Borloo dont l’objectif est de développer l’offre par le biais d’une réduction des barrières à l’entrée visant à favoriser l’entrée d’acteurs lucratifs sur ce marché.
63En 2004, on dénombre 494 116 bénéficiaires de l’APA (et 36 910 bénéficiaires de l’aide-ménagère), ils seront 712 675 en 2010 (et 24 000 bénéficiaires de l’aide-ménagère des départements). En 2019, les bénéficiaires de l’APA à domicile sont 789 056 ; il ne reste que 17 348 bénéficiaires de l’aide-ménagère. Le développement de l’APA apporte donc une réponse aux besoins de prise en charge induits par la dépendance. Elle contribue au développement de l’aide professionnelle, en particulier l’aide provenant de prestataires de services pour lesquels le législateur impose des critères (théoriques) de formation des intervenants. La relation salariale reste très flexible avec des rémunérations proches du minimum, et un temps partiel structurel malgré une forte amplitude horaire (Devetter et al., 2012).
64La période se caractérise aussi par le soutien au développement de l’offre lucrative, faisant de l’aide à domicile une nouvelle source d’accumulation, financée principalement via des impôts et dispositifs publics lié à la dépendance. Cette croissance du lucratif profite d’une distorsion de concurrence défavorable aux acteurs non lucratifs historiques dont le niveau d’activité d’aide à domicile va fortement décroitre à partir de 2010. Cette distorsion de concurrence est organisée par la puissance publique : alors que les nouveaux entrants peuvent fixer leurs prix eux-mêmes, les acteurs historiques non lucratifs voient leurs tarifs fixés par leurs tutelles dans le cadre d’une procédure de tarification médico-sociale que l’on trouve également en Ehpad. Ces tarifs sont reconnus comme inférieurs aux coûts de production (Bruant-Bisson et al., 2010 ; Emmanuelli, et al., 2024). Conséquemment, nombre d’acteurs non lucratifs ont cessé leur activité. Dans le même temps, la part de marché des acteurs lucratifs passe de 0,5 % à 32 % entre 2004 et 2021 (Gallois, 2023a).
65La croissance du nombre de bénéficiaires de l’APA, de même que le développement du caractère lucratif de l’aide professionnelle qui contribue directement à l’accumulation, masque cependant une autre réalité pour le rapport capital-travail. D’une part, la proportion de personnes dépendantes à domicile (telles que reconnues par l’APA) est croissante : elle passe de 57 % en 2004 à près de 60 % en 2022, il y a donc un effet de structure au-delà du vieillissement de la population qui doit être pris en compte. D’autre part, le montant des plans APA est plafonné en fonction du niveau de dépendance, et reconnu comme insuffisant dans 12 % des cas, 30 % pour les personnes les plus dépendantes (Latourelle & Layla, 2020). En outre, le montant moyen des plans stagne, en particulier depuis 2010, alors que les personnes prises en charge à domicile sont de plus en plus dépendantes (Emmanuelli et al., 2024) et que le coût des services augmente du fait de l’inflation. L’aide professionnelle financée par des dispositifs publics est ainsi restreinte. Conséquemment, afin de répondre aux besoins d’aide, les personnes sont amenées à recourir à de l’aide non professionnelle, issue de la sphère familiale et reposant sur du travail non payé. Elles peuvent également recourir à de l’aide professionnelle qu’elles financent elles-mêmes. Enfin, et indépendamment des financements publics, l’existence même de cette aide professionnelle est insuffisante au regard des besoins estimés et validés par la puissance publique. Ainsi un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) met en évidence que, en 2022, seules 74 % des demandes d’aide à domicile associées à l’APA ont pu être intégralement prises en charge par des organismes d’aide à domicile (Emmanuelli et al., 2024), le reste des demandes devant être honoré partiellement, refusé ou reporté. Les organisations d’aide à domicile, de même que les établissements pour personnes âgées, font en effet face à « une pénurie » d’aide professionnelle, conduisant à restreindre l’offre de prise en charge professionnelle. En établissement, cette pénurie concerne aussi bien des postes associés aux soins qu’à l’aide. À domicile, la pénurie est documentée pour ce qui est des prises en charge par des professionnels de l’aide. Il est également reconnu des difficultés d’accès à l’offre de soins, qu’ils soient infirmiers ou médicaux.
66Ainsi, malgré l’existence d’une offre professionnelle et de dispositifs permettant le financement de l’aide professionnelle, les prises en charge reposent lourdement sur l’aide informelle, le plus souvent issue du conjoint ou des enfants (Bozio et al., 2016). Pour l’année 2016, tous niveaux de dépendance confondus (Gir 1 à 4), la durée médiane de l’aide est estimée par la DREES à 1h40 par jour contre 35 minutes pour l’aide formelle. L’implication s’accroit pour les prises en charge des personnes les plus dépendantes avec une aide informelle estimée à environ 5h15 par jour (contre 2h10 d’aide professionnelle).
67En favorisant la prise en charge médicale à domicile, les transformations du système de santé opérées depuis le milieu des années 1980 et surtout les années 2000 contribuent à une redéfinition du rôle du système d’aide dans la production de soins, en particulier le rôle joué par les familles, qui constituent les principaux acteurs de l’aide. L’introduction de logiques de productivité combinées à une politique publique de soutien à la création d’emplois flexibles a contribué à la limitation de la croissance de la dépense de soins et à un développement relatif de l’aide professionnelle (Figure 4).
Figure 4. Régulation du système de santé – années 2000-2019
Figure réalisée par l’auteur.
68Le développement du système de santé initié au cours du fordisme a contribué à l’amélioration de l’espérance de vie, un indicateur de mesure de la santé d’une population. Celle-ci est passée de 63,4 ans pour les hommes et 69,2 ans pour les femmes en 1950 à 71,2 ans pour les hommes et 79,3 ans pour les femmes en 1984, pour atteindre 80 ans pour les hommes et plus de 85 ans pour les femmes en 2023 (Insee, 2020). Les gains d’espérance de vie se sont d’abord réalisés par des progrès sur la mortalité infantile puis aux âges moyens et se réalisent désormais sur le grand âge. Le poids croissant des maladies liées au vieillissement, notamment neurodégénératives, dans les causes de décès témoigne de cette transformation (Duban, 2008 & Insee, 2025).
69La période fordiste a impulsé une médicalisation accrue, notamment pour la fin de vie, qui se traduit par une évolution des lieux de décès en fin de période. Alors qu’en début de période la majorité des décès survenaient à domicile, en 1984, plus de 60 % des décès ont désormais lieu en milieu hospitalier. Les décès en établissements pour personnes âgées ont un poids faible : environ 6 % alors que 16 % de la population âgée y réside (Niel & Beaumel, 2010), ce qui traduit une tendance à décéder en milieu hospitalier, y compris pour les personnes vivant en établissement pour personnes âgées (alors peu médicalisés).
70Le système de santé hospitalo-centré s’est transformé au cours de la période post-fordiste, avec un double mouvement de développement des prises en charge courtes et/ou à domicile d’une part et de sortie de la prise en charge de la dépendance des hôpitaux au profits d’établissements médicalisés rattaché au médico-social d’autre part. La médicalisation reste forte, mais les lieux de décès se modifient. En 2023, 53 % des décès ont eu lieu en hôpital, la fin de vie reste fortement médicalisée mais dans d’autres lieux de prise en charge. 23 % des décès ont eu lieu en Ehpad. Enfin, les décès à domicile, qui ont diminué au cours de la période représentent seulement 24 % des décès. Ils n’en sont pas moins fortement médicalisés puisqu’un tiers de ces décès a eu lieu dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (Godet et al., 2025).
71L’évolution des lieux de décès témoigne de la transformation du système de santé et de son extension hors les murs hospitaliers. Elle témoigne aussi de la médicalisation de la fin de vie.
72Cette transformation a des effets sur le travail mobilisé par le système de santé, passant d’un travail d’aide et de soins dans l’hôpital, financé via un système d’assurance sociale mobilisant des ressources issues du capital et du travail, vers un système de prises en charge hybridant différentes sources de travail pour réaliser des activités devenues institutionnellement séparées : des soins et de l’aide, professionnelle ou non. Le recours à de l’aide n’est pas une transformation récente, elle s’est structurée en offre professionnelle à la fin du fordisme. Les taux de recours aux dispositifs de l’État social chez les plus de 75 ans sont relativement similaires entre 1984 et aujourd’hui, de l’ordre de 12 %. Cependant, la logique de recours a été transformée d’une aide-ménagère répondant à un problème social à une aide à domicile répondant à un besoin de santé établi par une définition médicale et administrative de la dépendance. L’aide liée à un état de santé existait déjà en fin de période fordiste, le dispositif de l’ACTP permettant de compenser le besoin de recourir à une tierce personne, que cette personne soit une professionnelle ou un membre de la famille puisqu’il n’y avait pas de ciblage. La séparation entre personnes âgées et handicapées, faisant de la dépendance une catégorie particulière, a été couplée à un ciblage de l’aide vers l’aide professionnelle, qui provient de façon croissante d’organisations rémunérant le capital. Le développement de l’aide professionnelle (de même que celui des soins) contribue à la création d’emplois et à la dynamique globale de flexibilisation du rapport salarial pour ce qui est des emplois d’aide. Pour autant, la recherche de limitation des coûts par la puissance publique, dès le milieu des années 1980 et de façon affirmée à partir du début des années 2000, va conduire à une volonté de rationalisation du travail de santé, associée à l’introduction de logique de productivité. La tarification à l’activité en est un marqueur fort dans le système hospitalier. Pour ce qui est de l’aide, la productivité repose sur une traduction des plans d’aide en actes à réaliser dans des temps contraints et la recherche de limitation forte des temps dits improductifs (coordination, réflexion sur les prises en charge…) car ne relevant pas du face à face avec la personne. Or, dans le travail reproductif, la recherche de productivité (par la réduction du temps) laisse de côté une partie de la prise en charge nécessaire à son efficacité. Le travail d’aide est sorti du système de soins, le travail d’aide professionnelle se concentre sur les actes de la vie quotidienne. Il y a une division du travail professionnel accrue entre aide et soins. Pour autant, l’aide professionnelle n’est pas suffisante et doit être hybridée avec de l’aide non professionnelle qui continue de constituer une réserve de care gratuite en matière de dépenses directes de protection sociale mais ayant un coût pour le travailleur. Ce coût peut prendre la forme de limitation de la possibilité d’accéder à un emploi rémunéré dans la sphère économique, des problèmes de santé, etc. L’attention croissante portée aux aidants, tant par la puissance publique que via des dispositifs internes aux entreprises (dons de congés entre collègues) témoigne d’une volonté de rendre soutenable ce coût du care familial sans pour autant introduire de nouvelles contributions monétaires du système de protection sociale. En intégrant la sphère domestique et le travail de care qui y est réalisé, il apparait alors que le travail familial afférent à la reproduction contribue au rapport capital-travail rémunéré, mais également de l’extension du système de santé.
73Le propos de cet article était d’identifier des mécanismes de transformation du rapport salarial qui tiennent, non pas tant aux modalités de formation des revenus des salariés et à leur arrimage dans la sphère économique (aspect monétaire, avec droits sociaux), mais à une transformation des rapports de protection sociale non visible et des rapports de production liés. Il repose sur une démarche d’analyse méso, qui permet de mettre en évidence des transformations des mécanismes de régulation non perceptibles au niveau macro (Lamarche et al., 2021 ; Laurent & du Tertre, 2008) et étudie les transformations de la régulation du système de santé. Cette analyse se focalise sur l’organisation de la production aide-soins et son articulation qu’elle met ensuite en lien avec une transformation des droits sociaux afférente aux évolutions de l’organisation de la production. Cette démarche contribue à une analyse du rapport salarial global, et de sa transformation, non pas en tant que codification de rapports sociaux, mais en intégrant la nature des éléments qui, dans leur complexité, organisent ces rapports sociaux. Le focus réalisé sur les articulations des sphères économique, politique et domestique en vue de la production de santé permet d’aller au-delà.
74Il met en évidence des mécanismes de régulation impliquant la sphère domestique à part entière, mais qui restent peu ou pas visibles au niveau macroéconomique global, alors qu’ils jouent sur la longue période un rôle essentiel, et que ce rôle est renforcé par les transformations récentes du système de santé. Ainsi les transferts du système de soins vers celui de l’aide impliquent une réduction de droits sociaux reposant sur un ciblage accru, un plafonnement de l’aide monétaire et une offre de service insuffisante. Cette réduction n’est toutefois pas apparente au sens où elle n’est pas explicitement écrite dans le droit. De facto, elle ne peut être perçue par une analyse institutionnaliste qui serait concentrée sur le droit (les textes juridiques, les droits sociaux). Par ailleurs, puisque les transferts du soin vers l’aide impliquent une forte dimension non monétaire, un focus sur les échanges monétaires dans la protection sociale ne permet pas de les appréhender pleinement. Les mécanismes de régulation ainsi mis en évidence sont également peu perceptibles à l’échelle des systèmes de santé compte tenu du fait que l’appareil statistique permettant de documenter ces systèmes se focalise sur le soin. Le croisement aide-soins permet d’apporter un éclairage complémentaire.
75Les économistes de la santé, dont l’analyse est focalisée sur les soins et leur financement, ont montré que le resserrement de la dépense publique de santé a conduit au développement des assurances maladies complémentaires (Batifoulier, 2014). Ils ont établi qu’une des conséquences de ce mécanisme était l’accroissement des inégalités en matière d’accès à la santé et, de fait, des inégalités de santé. Prendre en compte l’aide comme partie intégrante du système de santé permet d’identifier des mécanismes qui ne sont pas visibles lorsque l’analyse est centrée sur le système de soins.
76La contraction du système de soins et des prises en charge par la dépense publique de soins induit un déversement vers le système d’aide liée à la dépendance ou au handicap et d’autres types de droits sociaux, associés à une moindre socialisation de la dépense. Ce transfert participe à une mise en invisibilité et une non-rémunération du travail de santé lorsqu’il se fait dans la sphère domestique. Cette combinaison contribue à contenir la dépense de santé et, ainsi, à ne pas accroitre les cotisations sociales ni la fiscalité. Dans le domaine de la santé, il n’y a pas de baisse des dépenses en valeur absolue mais une réduction marquée de la croissance de la dépense. Si la dépense publique ne vient pas répondre à ce besoin, les inégalités de revenu et la manière dont elles sont associées à l’accès aux soins et la santé ont d’autres effets qui concernent, non seulement le patient/la personne dépendante, mais aussi sa famille. Le principe de responsabilité conjointe pour les besoins d’aide (Davis & McMaster, 2017), associé à une substituabilité forte entre aide professionnelle et familiale, peut faire peser le coût de cette aide sur les aidants et introduire des inégalités spécifiquement associées à cette prise en charge (contraintes sur les déplacements et loisirs, surtout lorsqu’ils impliquent un éloignement de la personne aidée, contraintes pour l’accès à l’emploi, etc.). Le poids des femmes dans l’aide, souligné amplement par les travaux sur le care, peut alors induire un renforcement des inégalités femmes-hommes.
77Cet article propose des éléments permettant d’intégrer pleinement la production domestique dans son articulation à la reproduction de la force de travail mais aussi, par extension, à l’accumulation du capital. En se saisissant pleinement de la sphère domestique comme lieu de production de santé, d’aide en particulier, il amène à dépasser le concept de rapport salarial pour rendre compte des formes de formation de revenu et de mise au travail aussi bien dans la sphère économique qu’en dehors de celle-ci, mettant en évidence que le rapport capital-travail s’insère également dans la sphère domestique. Si, d’un point de vue empirique, ce travail invite à aller au-delà du rapport salarial, c’est bien la démarche régulationniste de caractérisation des formes structurelles, des modes de régulation et de leurs transformations qui permet de saisir ces éléments essentiels.