La santé mentale des migrants, quelles spécificités ?

2Les études sur la santé mentale des migrants internationaux ne sont pas sans lien, d’une manière ou d’une autre, avec l’ethnopsychiatrie, née au cours du XXe siècle d’un mariage entre l’ethnologie et la psychiatrie. Pour Georges Devereux, père fondateur de l’ethnopsychiatre, elle « doit être une démarche “métaculturelle’, c’est-à-dire qui ne se limite pas à l’ethnographie d’une société, mais qui transcende les différences grâce à une compréhension générale de la Culture, au sens d’une théorie générale de la culture… Il existe un cadre théorique susceptible de rendre pertinente la distinction entre normal et pathologique, quelle que soit la culture » (Rechtman, 2018a : 93-94). Depuis, des recherches s’intéressent à l’introduction et la diffusion de la psychiatrie au sein des empires coloniaux en tant que discipline médicale et instrument de régulation sociale (Collignon et al., 1977 ; Collignon, 1999), à la confrontation entre ce savoir biomédical et les représentations locales de la maladie (Beneduce, 1997 ; Ortigues et Ortigues, 1966 ; Collomb, 1967), et à l’héritage complexe que constituent les institutions psychiatriques (Storper-Perez, 1974 ; Keller, 2007 ; Kilroy-Marac, 2009). Certaines recherches ont également cherché à restituer les conséquences des évolutions socioéconomiques et politiques (urbanisation, industrialisation, prolétarisation, paupérisation par exemple) sur les conditions de vie et comment elles pouvaient se répercuter sur la santé mentale des individus (Comaroff et Comaroff, 1987 ; Thomas et Znaniecki, 1998). Dans de nombreux travaux, on constate que le monde urbain est associé à la mobilité spatiale (migrations internes, exode rural, migrations internationales), à l’individuation et à l’accélération du temps. Les migrants doivent alors s’adapter à ce nouvel environnement social, qui est décrit comme pathogène en raison des nouveautés et des violences que les individus doivent gérer. Les décolonisations des années 1970 ont déplacé la question de l’altérité en psychiatrie et du rôle de la culture dans l’expression des maladies, en l’important des terrains exotiques (Fassin, 1999 et 2000a ; Collignon, 1999 et 2006) vers le cœur des sociétés occidentales. À partir de cette date, l’ethnopsychiatrie qui jusqu’alors restait étroitement dépendante des territoires coloniaux, est devenue une pratique urbaine à l’égard des populations immigrées et réfugiées (Rechtman, 2018a : 97).

3En effet, le psychisme se dévoile grâce à la médiation de la langue, de la gestuelle, des émotions et des attitudes. L’expression des souffrances psychiques varie considérablement d’une culture à l’autre. Lorsqu’il s’agit d’un sujet migrant, il peut s’avérer une plus grande altérité dans les relations thérapeutiques. C’est la raison pour laquelle l’ethnopsychiatrie, la psychiatrie transculturelle, la psychothérapie, la psychanalyse ont emprunté des connaissances anthropologiques pour appréhender le psychisme à travers les différences culturelles. Pourtant, être sensible à la variabilité « culturelle » n’égale pas la réduction aux explications culturalistes dans l’interprétation du psychisme. Sortant d’une dichotomie entre l’Occident et le reste du monde, les études contemporaines sur la santé mentale et les souffrances psychiques dans les contextes des migrations internationales sont invitées à prendre l’ensemble des sphères du monde contemporain. Puisque « d’une période historique à une autre, mais aussi d’un groupe social à un autre, on n’exprime pas son intimité avec les mêmes mots, on n’use pas des mêmes expressions, on n’utilise pas la même gestuelle » (Rechtman, 2018b : 402). Étudier la santé mentale en migrations internationales donne ainsi à voir comment un individu effectue le travail d’« ajustement du moi » (Ehrenberg, 2000) dans les contextes de mobilités spatiales et sociales ; et comment les migrants se positionnent face aux normes sociales de désignation et d’assignation aux statuts de « malade » et de « fou » à la fois dans son pays d’origine et dans la société d’accueil (Rechtman, 2000).

La fécondité du prisme de la santé mentale pour les études migratoires : les échelles analytiques micro, méso et macro

Subjectivité et vie intime des migrants

4La santé mentale et les souffrances psychiques constituent avant tout un prisme privilégié pour l’étude de la vie intime d’un individu. Grâce aux récits, aux discours et aux paroles, médiateurs du psychisme et révélateurs de la subjectivité (Ochs et Capps, 1996 ; Ochs et Sterponi, 2003), des chercheurs sont amenés à examiner comment les patients et leur entourage puisent dans les interprétations locales — représentations, rituels, imaginaires — afin de donner du sens à des parcours migratoires marqués par la maladie (Sylla et Mbaye, 1990-1991) et remettant en question le projet migratoire initialement construit. Travailler sur la santé mentale des personnes engagées dans une expérience migratoire, c’est ainsi prendre en considération la voix des migrants en souffrance et s’interroger les conditions sociales de leurs narrations, de leurs dits et non-dits. Comment endossent-ils leur rôle de « malade » ou de personnes désignées comme « folles » ? Même si certains migrants sont soumis à des violences extrêmes au cours de leur voyage ou à des conditions de vie précaires, ils demeurent des acteurs de leur mobilité, et de leur trajectoire sociale, à laquelle participent l’expérience migratoire et les vécus de souffrance et de maladie. Entreprendre une quête thérapeutique, c’est aussi affirmer la prééminence de la vie, la reconquête d’une dignité perdue ou violée, s’interroger existentiellement sur le sens de sa trajectoire migratoire et des multiples expériences qui lui sont liés indissolublement. C’est devenir « un autre soi-même pour soi » (Ricœur, 1987), car la maladie en tant que fait individuel et social oblige à s’interroger et à mettre en perspective son histoire personnelle et sa propre trajectoire.

Configurations familiales et relations intergénérationnelles

5Penser la santé mentale de migrants nécessite inévitablement de prendre en compte la configuration familiale du patient dans sa globalité, puisqu’un itinéraire de soin ne peut se détacher d’une trajectoire sociale qui lie le pays d’origine et le pays d’accueil (Sayad, 1999 ; Wang, 2017 ; Muel-Dreyfus, 2018 ; Pryor et al., 2019). Fréquemment investi de multiples attentes (financières, sociales, matérielles, affectives, symboliques, etc.) par sa famille et sa parenté, un migrant international peut se retrouver dans une logique de dette, dette économique, mais également morale (Wang, 2014). Le sens donné à la maladie et les stratégies de dissimulation face à la maladie, à la honte, à l’impact que les troubles psychiques peuvent avoir sur la réalisation du projet migratoire, modifient considérablement les dynamiques familiales et des liens entre le migrant et son entourage familial (Ly et al., 2014). Prenons l’exemple de familles chinoises à Paris où un enfant présente des difficultés psychologiques ou troubles mentaux, leur prise en charge et itinéraire thérapeutique sont conditionnés par les trajectoires migratoires de la famille tout entière, dans la prise de décision pour inscrire l’enfant à la MDPH (Wang, 2013b) comme dans la démarche de régularisation pour raison médicale (Wang, 2016b). À ce titre, le prisme de la santé mentale et des souffrances psychiques s’avère fécond puisqu’il révèle les relations familiales et intergénérationnelles dans lesquelles vivent le migrant, et qu’il nous renseigne également la transformation de ces relations familiales au cours de la trajectoire migratoire, d’avant l’émigration à l’après-immigration.

Relations thérapeutiques et modes de prises en charge

6Étudier la santé mentale dans un contexte de migration internationale, permet à une autre échelle analytique de discuter des relations soignant/soigné et des modes de prises en charge — sanitaire, sociale et juridique — des migrants. L’accès à la santé (mentale) des migrants constitue un double prisme : elle constitue d’une part un révélateur de l’offre de soin disponible, de sa qualité et de ses modalités d’accès ; et d’autre part, elle donne une lecture des politiques migratoires et des conditions d’incorporation dans les pays d’immigration. Les travaux existants traitent des approches cliniques (Rechtman et Welsh, 1993) ; de la place de la culture dans le soin que ce soit dans les pays de départ ou d’arrivée des migrants (Nathan, 2000 ; Fassin, 1999 et 2000a ; Wang, 2013b) ; des pratiques et enjeux de l’interprétariat et de la médiation (Wang, 2013a ; Béal et Chambon, 2015 ; Blommaert, 2001 ; Belkacem, 2015 ; Wang, 2016c). Ces travaux ont pour commun d’interroger les politiques publiques au croisement de la migration et de la santé, l’organisation du système de soins, et plus largement l’accueil de migrants dans les pays d’installation, et les phénomènes de retour aux pays d’origine pour soins et traitement. Observer la santé mentale en migration implique de s’intéresser également aux interactions entre plusieurs types d’acteurs autour des prises en charge des migrants. Les personnes vivant avec un trouble psychique et une difficulté psychologique peuvent elles-mêmes engager une quête thérapeutique, ou se voir proposer une prise en charge spécifique étant située dans une configuration sociale spécifique : avec les statuts de « réfugié » ou de « mineur isolé », être accueillie dans un camp, avoir commis une déviance dans l’espace public, vivre un retard scolaire, etc.

Pluralisme médical et circulations en santé

7Enfin, s’intéresser sur la santé mentale en contexte migratoire, c’est aussi une manière d’étudier les rencontres entre différents systèmes médicaux et la circulation transnationale des savoirs et des pratiques de soins. Le parcours migratoire engendre des parcours thérapeutiques parfois complexes en élargissant la gamme des soins possibles dans des contextes de pluralisme thérapeutiques ici comme là-bas. Le migrant en tant qu’acteur de la mondialisation — soignés comme soignants — est un passeur par excellence de normes médicales et paramédicales, et de pratiques thérapeutiques, et de transferts immatériels en particulier dans les domaines de la formation des professionnels de santé. En effet, tout migrant ne se contente pas de se soigner en biomédecine, les recours aux soins dits « alternatifs » en santé mentale et les pratiques de soins à l’international sont observés de manière récurrente chez les migrants internationaux (Crenn et al., 2010 ; Wang, 2012). La mobilisation de ces ressources multiples et leurs usages doivent être interrogés au regard des processus de (re)socialisation, des processus de différenciation sociale, et des trajectoires et mobilités sociales.

Une thématique jusqu’à présent peu abordée dans la REMI

8Alors que la question des liens entre santé mentale et expériences migratoires apparaît relativement tôt dans l’histoire des sciences sociales, notamment étudiée par l’École de Chicago (Faris et Dunham, 1939), elle demeure finalement peu traitée en tant qu’objet central dans la Revue Européenne des Migrations Internationales. Seul un article renvoie explicitement dans son titre à cette question (Devarenne-Megas, 2003). Même la question de santé, vraisemblablement moins pointue que celle de la santé mentale, reste relativement peu abordée. Entre 1980 et 2019, la REMI n’a publié qu’un seul dossier directement consacré aux « Expériences de la santé en migration » coordonné par Cognet, Hoyez et Poiret (2012). Les coordinateurs et les contributeurs mettaient alors l’accent sur l’analyse des inégalités et les discriminations dont sont victimes les migrants comparativement aux individus nés français en France, complétant ainsi la première synthèse de Berchet et Jusot (2012) et approfondissant la perspective initiée par Fassin (2000b). Dans ce numéro, sont examinés durant la trajectoire migratoire l’accès aux soins dans le cas de différentes pathologies (cancer, VIH, santé maternelle, soins palliatifs), les effets des conditions de vie (logement, emploi) sur la santé et les interactions entre l’accès aux soins et différents dispositifs administratifs.

Présentations des contributions à ce numéro

10Les articles qui composent ce dossier s’inscrivent dans différentes disciplines : anthropologie, sociologie, démographie, psychologie, médecine, géographie. Cette pluralité engendre des approches et des méthodologies spécifiques ainsi que des terrains d’enquêtes variés. La pluralité des profils de migrants et des situations décrites dans ce dossier permet d’aller au-delà de la question du syndrome du stress post-traumatique (SSPT), fortement associé à la santé mentale en migration, mais de montrer la diversité des souffrances psychiques, pouvant affecter chacun issu d’un parcours migratoire.

11Dans ce dossier sur la santé mentale en migrations internationales, la santé psychique du migrant est saisie à différents moments de la trajectoire migratoire. Trois articles s’intéressent aux premiers temps qui suivent l’arrivée dans l’Union européenne en France et en Grèce, les exilés font alors le récit des tragédies qu’ils ont traversées, des épreuves qu’ils vivent (l’attente, la suspicion, le statut de survivant, l’angoisse du rapatriement) et des traumatismes physiques et psychiques qu’elles impriment durablement en eux. À travers le cas de réfugiés victimes de tortures arrivés en Grèce, Gail Womersley et Laure Kloetzer analysent la manière dont ceux-ci expriment leurs souffrances et leurs troubles mentaux. Elles s’intéressent en particulier à la manière dont est élaboré, construit et diagnostiqué le SSPT à travers les récits des migrants, les représentations et les pratiques des médiateurs culturels et des professionnels de santé autour du traumatisme. Elles rappellent l’importance fondamentale du médiateur culturel afin de saisir les singularités des expériences migratoires en effectuant une traduction entre des mondes, et non entre des langues, dans le contexte d’afflux de réfugiés dans l’Union européenne. La question de l’interprétariat traverse également l’article de Anaïk Pian, Anne-Cécile Hoyez et Simona Tersigni à propos de la prise en charge des migrants en santé mentale dans deux contextes spécifiques. L’analyse des dispositifs locaux (de Rennes et de Strasbourg) visant à prendre en charge les souffrances psychiques des migrants, les positionnements et les attentes des acteurs (professionnels de santé, associations, interprètes, migrants), la construction d’une relation triangulaire migrant-interprète-soignant révèlent l’imbrication d’enjeux thérapeutiques et politiques aux échelles locales. Les approches différenciées de l’interprétariat posent les questions de la professionnalisation de l’interprétariat — sa place, sa « juste » distance vis-à-vis des migrants comme des acteurs de santé — et des suivis thérapeutiques et sociaux des migrants. Quelle place ces acteurs réservent-ils aux explications culturelles dans la relation thérapeutique ? Enfin, le texte de Lou Einhorn, Maud Rivière, Marielle Chappuis, Marie Chevelle et Sophie Laurence décrit la réponse en santé mentale et en soutien psychologique mise en place par cette une ONG dans ce qu’ils décrivent comme un contexte de « crise aux exilés ». Outre le cadre théorique du dispositif d’aide thérapeutique proposé, cet article revient sur les effets tragiques des conditions d’« accueil » réservé aux migrants dans le Calais. La violence dont ils sont les victimes n’est ni celle qui les a contraints à fuir ni celle de ceux qui les ont exploités au cours de leur parcours, mais la violence structurelle le pays d’arrivée. Il s’agit pour les soignants de rétablir la possibilité de construction de relations de confiance dans un environnement peu propice au suivi thérapeutique, car ces bidonvilles-camps sont marqués par le stress, la précarité, le dénuement et l’incertitude quant aux lendemains.

12D’autres articles s’attachent à resituer la santé mentale chez des migrants installés depuis des années dans le pays d’arrivée en s’interrogeant sur la question du lien qu’entretiennent les migrants avec leur famille au pays de départ. Si des recherches sur les transferts ont montré de quelle manière la participation des migrants à l’économie de leur famille au pays a des répercussions directes sur le bien-être de celle-ci, il est plus rare de disposer d’études montrant que les migrants en exil s’appuient aussi sur des ressorts affectifs et psychologiques dans les combats qu’ils mènent quotidiennement afin d’accéder à une régularisation de leur situation, d’obtenir un emploi ou un logement, et de voir leurs conditions s’améliorer. Julie Pannetier pour le groupe Parcours démontre à partir d’une enquête démographique l’effet positif et statistiquement significatif du soutien familial. Ce résultat — même s’il peut sembler être une évidence ou une banalité pour ceux qui disposent d’une expérience clinique — est corroboré grâce à une approche quantitative démographique.

13Les articles s’intéressant aux contextes de départs des migrants ou aux pays d’origine pour les descendants de migrants permettent d’opérer un décentrement sur l’histoire et les conditions d’exercice de la psychiatrie dans des espaces postcoloniaux et dans des cultures marquées par un fort pluralisme thérapeutique (Melchior et al., 2012 ; Wang, 2016a). Là-bas comme ici, il s’agit de dessiner comment est structurée l’offre de soin à de multiples échelles (locale, régionale, nationale, transnationale), à travers quels types de prise en charge elle répond (ou non) aux souffrances des migrants et leurs descendants, en quoi elle s’articule ou non à une politique migratoire ou une politique de santé. L’accès aux soins permet d’appréhender les conditions d’existence des migrants et des ressources dont ils disposent, y compris pour exprimer la souffrance à être qui les habite et qui parfois se transmet tel un héritage indicible. Ces différentes dimensions permettent de dresser le contexte de production de leurs discours et de le réintégrer dans une histoire en mouvement. Plusieurs contributions à ce numéro mettent en avant les dynamiques et mouvements reliant le pays d’origine et celui d’arrivée. Dans une perspective psychologique et épidémiologique, Kossigan Kokou-Kpolou, Daniel Mbassa Menick, Charlemagne Simplice Moukouta et Élodie Gaëlle Ngameni ont appréhendé les effets du deuil d’un être cher chez des migrants ouest-africains en Europe selon leur statut et selon les possibilités d’effectuer un retour afin d’y effectuer certains rituels. François Sicot et Slimane Touhami, quant à eux, suivent les pas des migrants maghrébins et de leurs descendants au fil de leurs parcours thérapeutiques de part et d’autre de la méditerranée : comment vivent-ils la maladie mentale dans un contexte migratoire ? Quelles réponses apportent-ils aux souffrances psychiques en fonction de leurs savoirs médicaux et paramédicaux ? Auprès de quels acteurs vont-ils trouver un recours médical et/ou religieux ? Enfin, le temps du retour des migrants dans leur pays est abordé à propos des migrants sénégalais dans l’article de Véronique Petit. Celui-ci prolonge la perspective soulevée précédemment en questionnant la solidarité familiale lorsque la maladie met à mal le projet migratoire, projet qui est l’objet d’un investissement collectif sans cesse réactivé. L’article montre que quelques soient les causes du retour, l’expérience migratoire modifie la position sociale du migrant et bouleverse son rapport aux autres, puisque le statut des migrants reste lié à leur réussite et à leur capacité de redistribution. Dans les contributions de Julie Pannetier et Véronique Petit, la perspective classique est renversée, car il ne s’agit plus de montrer de quelle manière les migrants soutiennent leurs parents au pays à travers les transferts sociaux ou financiers, mais de comprendre comment eux-mêmes sont profondément affectés par ces relations affectives transnationales et les dynamiques familiales dans lesquelles ils s’insèrent. Le migrant est aussi dépendant de sa famille s’il fallait rappeler cette forme d’économie morale.

Décentrer le regard : pratiques transnationales de santé, immigrations non postcoloniales et recours aux soins dans le secteur privé

14Les articles composant ce dossier sont principalement centrés sur les primo-arrivants, sauf l’article de François Sicot et Slimane Touhami, qui met en lumière des pratiques transnationales de santé mentale chez les descendants de migrants d’origine maghrébine. Ils montrent comment les parcours thérapeutiques et les représentations de la maladie sont marqués par la transmission de savoirs et de pratiques qui viennent compléter l’offre biomédicale en France. Ces processus de transmission croisent ceux de la mobilité sociale interrogent la proximité et les mécanismes d’appropriation de la psychiatrie, de la psychologie et de l’ensemble des savoirs médicaux et paramédicaux (psychothérapie, psychanalyse, médecines dites « alternatives », thérapies religieuses, etc.). Aux migrations des différentes catégories de thérapeutes, aux circulations des personnes malades se superposent également des circulations de produits de santé, de pratiques thérapeutiques, et de savoirs médicaux et paramédicaux. La diffusion de la psychiatrie comme celle d’ailleurs du concept de « santé mentale » devrait être davantage historicisée afin de s’ouvrir aux situations des pays qui, soit n’entrent pas dans une situation postcoloniale, soit ne disposent pas d’un système de soins psychiatrique hérité de la colonisation. On le voit dans le cas de la France, toutes les composantes de l’empire colonial n’ont pas bénéficié d’un investissement égal dans l’implantation de structures psychiatriques (Collignon, 2006). Et parmi les populations immigrées en France dépourvues de dimension postcoloniale, comme dans le cas de l’immigration chinoise, des facteurs sociologiques identifiés — par-delà des spécificités liées à chaque contexte d’émigration-immigration historique, ethnique et national —, ont apporté plus largement des appréhensions sociologiques sur des questions transversales aux études des migrations : relations intergénérationnelles, mobilités sociales, relations thérapeutiques à l’épreuve de l’interculturel, circulations transnationales en santé, ou encore, accueil des migrants en France (Wang, 2018).

15Même si les recours aux soins dans le secteur privé ne sont guère abordés dans ce dossier, il importe de déconstruire certaines images figées attribuées aux migrants : « pauvres », « peu ou non qualifiés », « usagers stratèges des soins du secteur public », afin de travailler plus finement sur la différenciation sociale dans l’analyse des recours aux soins des migrants. Parmi les recherches en sciences sociales françaises, la santé mentale de certaines catégories de migrants internationaux et leurs recours aux soins sont davantage étudiés : demandeurs d’asile et réfugiés (d’Halluin, 2009 ; Pestre, 2010 ; Halima et al., 2012 ; Saglio-Yatzimirsky, 2015 et 2018), migrants en situation irrégulière (Wang, 2016b) ou encore ceux vivant en grande précarité (Chambon et al., 2013 ; Roze et al., 2016). Alors que les souffrances psychiques de migrants qualifiés (Wang, 2015 et 2017), plus largement de ceux issus de classes moyennes et supérieures et leurs recours aux soins en santé mentale sont rarement abordées, notamment quand ils se soignent dans le secteur privé de la psychiatrie. Il nous semblerait ainsi heuristique d’approfondir nos connaissances sur les liens entre la diversité de catégories de migrants internationaux et leur itinéraire thérapeutique en santé mentale ; ainsi que sur la différenciation sociale de recours aux soins parmi des migrants internationaux, à travers la diversité des rapports sociaux de race, de sexe, de genre, de classe, d’origine ethnique, d’origine régionale, d’âge et de génération.

16Enfin, comme perspectives de recherche, indépendamment des recherches sur les migrations internationales, la santé mentale connaît également un regain d’intérêt au niveau international pour deux raisons essentielles. Tout d’abord dans la perspective de la transition épidémiologique en cours, l’attention se porte de plus en plus sur les maladies non transmissibles et les maladies chroniques qui demandent un suivi à moyen ou long terme. Les recherches épidémiologiques mettent en exergue le décalage qui existe entre la charge morbide des troubles psychiques de mieux en mieux mesurée (Viggo et al., 2016 ; Charlson et al., 2014 ; Patel et al., 2018) et les ressources consacrées à leur prise en charge. Ce constat est dramatique en ce qui concerne les pays en développement et tout particulièrement l’Afrique, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que les pays en développement consacrent moins de 1 % de leur budget de santé à la santé mentale (Addo et al., 2018 ; Bloom et al., 2011), qu’entre 75 et 85 % des individus atteints de troubles mentaux graves n’y reçoivent aucun soin et rares sont les pays qui disposent de programmes ou de politiques de santé mentale. Le champ de la santé mentale au niveau international évolue également du fait de la question environnementale et de ses effets sur la migration. En effet, les projections démographiques liées aux déplacements et aux migrations environnementales en dépit de leur grande variabilité quant à l’estimation chiffrée de la catégorie des « réfugiés environnementaux » et à la définition de celle-ci laissent augurer de l’importance croissance de cette problématique dans les études migratoires à venir. Selon le Haut-Commissariat aux réfugiés des Nations unies, 250 millions de personnes d’ici à 2050 seront obligées de se déplacer dans le monde ; d’autres méthodologies et estimations conduisent à des chiffres encore plus élevés. L’ensemble de ces contextes environnementaux, économiques, politiques, sanitaires et juridiques font conjointement émerger des mobilités internationales qui s’imposent parfois aux individus et façonnent leurs psychismes et pratiques thérapeutiques. La situation psychique des migrants déplacés, rapatriés, retournés, ou en situation de transit précaire, dans les pays de départ comme dans ceux d’arrivée, mérite ainsi d’être plus explorée par la recherche à l’ère de globalisation.