1Pourquoi certaines maladies génétiques sont-elles particulièrement fréquentes dans des populations géographiquement circonscrites ? Des pratiques culturelles peuvent-elles constituer des comportements à risque pour la santé des populations qui les ont adoptées ? Quelle pertinence accorder à la grille de lecture à trois volets (pathologies d’importation/d’acquisition/d’adaptation) à l’aune de laquelle a été analysée la santé des migrants pendant plusieurs décennies ? Le racisme et les discriminations à raison de l’origine sont-ils susceptibles d’affecter la santé de leurs victimes ?
2Si ces questions sont traitées par des chercheurs issus de disciplines différentes, telles que la génétique, l’anthropologie, la médecine ou la sociologie, elles se rejoignent en ce qu’elles interrogent toutes le rôle de « l’origine » comme déterminant de la santé. Mais elles divergent par leurs définitions de l’origine et plus exactement par les dimensions de l’origine qu’elles identifient comme étant susceptibles de jouer un rôle significatif pour la santé : caractères génétiques transmis par l’hérédité, pratiques culturelles acquises par la socialisation, parcours de vie migratoire, ou encore altérité perçue. Cet article porte sur cette interrogation – quel est le rôle de l’origine sur la santé – et plus précisément sur sa formulation : de quelle origine parle-t-on quand on souhaite étudier son rôle sur la santé ?
3Pour dérouler cette réflexion, notre fil directeur sera les catégories que les chercheurs construisent afin d’identifier ce qui, dans l’origine, leur paraît significatif pour la santé. Nous traiterons ainsi, successivement, de deux approches distinctes. La première, mise en œuvre par la recherche française en santé publique, consiste à identifier l’origine par des catégories de nationalité et de pays de naissance, tandis que la seconde, menée aux États-Unis et en Grande-Bretagne, mobilise des catégories ethniques et raciales.
4C’est selon un angle particulier que nous discuterons des intérêts et des impasses de ces deux approches et de leur éventuelle complémentarité : celui des inégalités sociales de santé. Nous nous demanderons dans quelle mesure ces deux façons de catégoriser l’origine peuvent identifier le rôle de celle-ci sur la santé, et plus précisément sur les inégalités sociales de santé. Nous entendons par inégalités sociales de santé des écarts de santé entre groupes sociaux situés le long d’une hiérarchie sociale. Il s’agira donc d’examiner les différentes catégories de recherche à l’aune de leur capacité à saisir l’origine comme un statut social hiérarchisé, susceptible de se traduire dans des écarts sociaux de santé.
5Enfin, dès lors que le regard se porte sur les inégalités de santé selon l’origine, il doit embrasser l’ensemble des rapports sociaux inégalitaires qui, simultanément et de façon mutuellement dépendante, contribuent à la production de ces inégalités. Parmi les statuts sociaux qui fondent ces rapports, la dimension socio-économique retiendra toute notre attention en raison des liens étroits qu’elle tisse avec l’origine pour déterminer des inégalités sociales de santé. Nous dresserons donc un bilan critique des différentes catégories de recherche construites en France, en Grande-Bretagne et aux États-Unis, à l’aune de leur capacité à éclairer les liens qu’entretiennent origine et statut socio-économique, dans leur détermination d’inégalités sociales de santé.
- 1 Article 1er de la Constitution de 1958.
6L’origine est rarement envisagée par la recherche française, qu’elle porte sur l’accès à l’emploi, le logement ou encore la santé. Soucieux d’assurer « l’égalité devant la loi de tous les citoyens sans distinction d’origine, de race ou de religion »1, le législateur qualifie en effet de « sensibles » les données relatives à l’origine des individus. L’origine est particulièrement peu explorée par la recherche en santé, car les risques de stigmatisation que l’identification de leur origine ferait courir aux groupes repérés comme étant en situation défavorable apparaissent plus aigus dans ce domaine que dans d’autres, par l’association entre immigration et péril sanitaire (Fassin, 1999a : 49-57). Ainsi les inégalités sociales de santé sont-elles étudiées au regard du statut socio-économique plutôt que de l’origine.
7Quand celle-ci est cependant recueillie, la statistique française l’identifie par la nationalité et, depuis les années 1990, le pays de naissance. Les inégalités selon l’origine objectivée opposent donc la santé des étrangers à celle des Français, et celle des immigrés à celle des non immigrés – un immigré étant défini par l’INSEE comme une personne née étrangère à l’étranger et qui vit en France, qu’elle ait ou non acquis la nationalité française. Sont par conséquent laissées de côté les dimensions subjectives de l’origine, que nous qualifierons dans cet article d’ethniques et de raciales. Nous discuterons dans cette première partie de l’article, successivement, des pistes explicatives ouvertes par la recherche française quand elle identifie l’origine par la nationalité et le pays de naissance, puis de celles qui lui sont fermées du fait qu’elle ne prend pas en compte ses dimensions ethniques et raciales.
- 2 Bollini et al. (1995 : 819-828) évoquent l’« exhausting migrant effect », à savoir la dégradation (...)
8Avant cependant de s’engager dans les interprétations des inégalités de santé ventilées selon la nationalité et le pays de naissance, mentionnons trois des écueils auxquels se heurtent ces études. Le premier est la difficulté à accéder aux étrangers en situation irrégulière sur le territoire français. L’exclusion de ces étrangers dans les populations étudiées est regrettable, en termes non pas quantitatifs (même si l’on ne peut qu’estimer leur nombre, on peut supposer qu’ils ne représentent qu’une petite partie de tous les étrangers présents sur le territoire), mais qualitatifs, car leur état de santé est possiblement fortement dégradé par les conditions de vie associées au séjour irrégulier (cf. ci-dessous). Le deuxième tient dans la rareté du recueil de l’ancienneté de la résidence en France, alors que l’impact sur la santé d’un antécédent d’immigration est susceptible d’évoluer avec son ancienneté2. Enfin le caractère segmentaire des études (qui traitent souvent de populations originaires d’une zone géographique particulière et/ou de pathologies précises) rend délicate la compilation de leurs résultats (Chaouchi et al., 2006). Ces remarques étant faites, voyons les interprétations données, dans la littérature de santé publique française, des écarts de santé constatés entre étrangers et Français, ou entre immigrés et non immigrés, ou encore entre ressortissants de divers pays ou régions d’origine.
9On a signalé précédemment que la recherche française privilégie, pour l’étude des inégalités sociales de santé, le prisme du statut socio-économique. Par suite, quand il s’avère que la santé des étrangers est moins bonne que celle des Français (ou celle des immigrés que celle des non immigrés), ces écarts sont mis sur le compte de la surexposition des premiers à des facteurs socio-économiques à risque pour la santé, tels que le chômage, la pauvreté, ou encore la faible qualification.
- 3 Par exemple, les immigrés sont principalement ouvriers ou employés et sont deux fois plus souvent (...)
10La dégradation de l’état de santé serait ainsi la conséquence des conditions de vie (telles que des logements insalubres et exigus et des postes de travail dangereux) et d’accès aux soins (en freinant par exemple l’adhésion à une couverture maladie complémentaire quand elle est payante et/ou liée au contrat de travail) associés à ces facteurs socio-économiques. Cette association n’est en rien spécifique aux étrangers et aux immigrés, et elle a d’ailleurs fait l’objet de nombreuses études qui ne recueillent pas l’origine des individus. Ce qui caractérise en revanche les étrangers et les immigrés est leur surexposition à ces facteurs. Celle-ci peut être expliquée par des raisons historiques et structurelles. Difficultés à faire reconnaître les diplômes acquis au pays d’origine, emplois dans des secteurs industriels déclinants, emplois légalement fermés aux étrangers extracommunautaires, envoi d’une partie des revenus au pays d’origine, absence de droit au travail et à la plupart des prestations sociales pour les sans-papiers et les demandeurs d’asile se conjuguent en effet pour concentrer les étrangers et les immigrés dans les couches socio-économiques les plus défavorisées de la population3.
11Au total, les indicateurs de santé des étrangers et des immigrés reflèteraient donc, avant tout, leurs positions socio-économiques. Cette explication est « universaliste » en ce qu’elle occulte le rôle propre de l’origine pour fondre les inégalités liées à l’origine dans le cadre générique des inégalités socio-économiques. Elle est cependant partiellement mise en cause par certaines études.
12L’ajustement sur les facteurs socio-économiques ne fait en effet pas toujours disparaître les écarts de santé observés entre Français et étrangers ou entre immigrés et non immigrés. Par exemple, l’état de santé perçu reste moins bon chez les immigrés après un tel ajustement (Jusot et al., 2008). L’origine ne peut alors pas être considérée comme un simple marqueur du statut socio-économique, elle joue un rôle sur la santé indépendamment du statut socio-économique. Mais ce rôle apparait, selon les études, tantôt protecteur, tantôt un risque pour la santé des étrangers.
13Quand l’ajustement sur les conditions socio-économiques révèle un effet protecteur de l’origine étrangère pour la santé, différentes hypothèses sont évoquées, telles que la sélection à l’émigration des individus en bonne santé (les individus qui émigrent sont en meilleure santé que leur population d’origine considérée dans son ensemble) et le retour au pays d’origine des individus en moins bonne santé ou plus âgés (Khlat et al., 2003 : 1115-1118).
14D’autres études révèlent à l’inverse une association de l’origine étrangère à un état de santé pire que celui auquel on s’attendrait eu égard à une situation défavorisée sur le plan socio-économique. Par exemple, les immigrés étrangers ont une moins bonne opinion de leur état de santé que les Français nés en France et les immigrés naturalisés et cet écart diminue, mais persiste après ajustement sur les variables socio-économiques (Insee, 2005 ; Dourgnon et al., 2008). Cette moins bonne santé s’expliquerait par la situation spécifique de l’exilé, notamment la souffrance psychologique associée au déracinement et à l’isolement social, et les difficultés d’accès aux soins liées à la méconnaissance de la langue française et du fonctionnement du système socio-sanitaire.
15En outre, la santé de certaines populations immigrées apparaît particulièrement à risque. C’est le cas tout d’abord des migrants âgés, dont le mauvais état de santé traduit la pénibilité de leurs conditions de travail passées (Attias-Donfut et al., 2005 : 89-129), et qui pour beaucoup vivent isolés, dans des foyers de travailleurs inadaptés au grand âge. Ensuite, le durcissement des politiques de fermeture des frontières se traduit par une difficulté toujours accrue au renouvellement des titres de séjour et donc une augmentation du nombre d’étrangers en situation irrégulière. Chez ces derniers, pauvreté et stress liés à l’insécurité du statut se conjuguent à la restriction de leurs droits à une couverture maladie pour favoriser le développement de pathologies parfois très évoluées, car non soignées (Carde, 2009 : 144-156). Enfin, les circonstances de l’immigration peuvent elles-mêmes constituer des facteurs de risque pour certaines pathologies, comme le stress post-traumatique chez les demandeurs d’asile (Comede, 2006).
16Mais les explications strictement universalistes ne sont pas mises en cause uniquement par la persistance, après l’ajustement sur les facteurs socio-économiques, d’écarts de santé entre étrangers et Français ou immigrés et non immigrés. Elles le sont aussi par le constat d’un rôle propre de chaque origine étrangère considérée.
17Le rôle de l’origine étrangère, autonome du socio-économique, peut se révéler différent selon la zone géographique d’origine. Par exemple, après ajustement sur leur situation socio-économique, les immigrés d’Europe du Nord déclarent un mauvais état de santé moins souvent que les Français nés en France, alors que les immigrés d’Europe du Sud et du Maghreb en déclarent un plus souvent (Dourgnon et al., 2008). Des explications non plus relatives à l’origine étrangère ou immigrée « en général », mais à des origines particulières sont alors recherchées. Elles se référent au contexte infectieux du pays d’origine – pour expliquer notamment des prévalences élevées de certaines maladies infectieuses et parasitaires (Grivois et al., 2004 : 2305-2311) –, à des données économiques, culturelles ou encore génétiques.
18Une étude révèle ainsi que la situation socio-économique et sanitaire du pays de naissance peut avoir un effet à long terme sur la santé perçue des immigrés (Dourgnon et al., 2008).
19Des facteurs culturels peuvent aussi être invoqués pour expliquer l’état de santé tantôt meilleur, tantôt moins bon, de certains immigrés après ajustement sur les variables socio-économiques. Par exemple, Huraux-Rendu et al. (1984 : 3231-3239) s’interrogent sur la responsabilité de la « composante culturelle » propre à chaque origine dans les taux de prématurité qui restent supérieurs chez les enfants de femmes étrangères de certaines origines après cet ajustement. Et à l’opposé, des facteurs culturels sont étudiés afin d’expliquer le paradoxe des immigrés en meilleur état de santé que ne le « voudrait » leur statut socio-économique. C’est le cas par exemple des habitudes alimentaires (« méditerranéennes ») des Maghrébins immigrés en France (Darmon et al., 2001 : 163-172).
- 4 Soit un cancer dont la prévalence dépend des actions combinées d’une susceptibilité génétique, d’u (...)
20Enfin, le rôle de facteurs génétiques est étudié. Ces études sont fondées sur l’hypothèse d’une prévalence différente, chez des populations originaires de diverses régions géographiques, de certains gènes prédisposant à des maladies. Ces différences de prévalence résultent de sélections et de mutations génétiques dans les populations du pays d’origine. Les études réalisées auprès d’immigrés provenant de ces populations peuvent alors donner des pistes pour déterminer la part respective des facteurs de risque environnementaux physiques, des modes de vie et de la susceptibilité génétique, dans l’étiologie de certaines maladies telles que des cancers (Khlat, 1992 : 933-958)4.
21Les explications pointant la singularité de chaque origine doivent cependant veiller à ne pas surestimer le rôle de quelques variables culturelles ou biologiques censément spécifiques, en occultant les facteurs socio-économiques. À l’universalisme « par excès » s’opposent ainsi le culturalisme et le naturalisme (Fassin, 2001 : 181-208), dont on peut donner pour exemple une interprétation qui a pu être faite du saturnisme. La surreprésentation des enfants africains parmi les victimes d’intoxication par le plomb a, pendant les années 1980, fait l’objet d’interprétations culturelles, au détriment des interprétations socio-économiques. L’insalubrité de l’habitat (toxique pour tout enfant, quelle que soit sa « culture »), plus que les habitudes culturelles incriminées (alimentaires et de maternage entre autres), était pourtant en cause (Naudé, 2000 : 13-22). Un autre exemple est celui des interprétations différentialistes attribuant aux étrangers d’origine africaine des pratiques culturelles les exposant au virus du sida. Couplées à une absence de statistiques précises de l’origine, elles ont, pendant les vingt premières années de l’épidémie, occulté les facteurs socio-économiques responsables de la prévalence élevée chez ces étrangers et de leur retard aux soins (Fassin, 1999b : 5-36).
22Les pistes ouvertes par les catégories « objectives » de l’origine révèlent ainsi l’association entre l’origine étrangère et des facteurs, pour certains universels (socio-économiques), et pour d’autres spécifiques, qu’ils soient le lot de tout immigré ou étranger (exil des immigrés, droits différentiels des étrangers) ou propres à certains d’entre eux (biologiques et culturels). Elles soulignent ce faisant l’importance d’explorer ensemble ces différents facteurs, sans surestimer l’importance de certains d’entre eux au détriment des autres.
23En réduisant l’origine à ses dimensions objectives (nationalité et pays de naissance), la recherche française se prive cependant de l’exploration d’une autre dimension de l’origine, que l’on qualifiera ici d’ethnique et de raciale, pour désigner la façon dont les individus sont catégorisés et assignés à une origine, selon des critères signifiants dans une société donnée, à une époque donnée. Voyons donc maintenant les pistes explicatives des inégalités sociales de santé selon l’origine que pourrait ouvrir la recherche si elle identifiait l’origine ethnique et raciale, en commençant par rappeler brièvement les enjeux que soulève la mobilisation de cette origine par la recherche française.
24Depuis la fin des années 1990 a émergé dans le débat public français une nouvelle question sociale, celle des discriminations à raison de l’origine (Fassin, 2002 : 403-423), c’est-à-dire de traitements différentiels, défavorables et illégitimes (Lochak, 1987 : 778-790), fondés sur l’origine. Cette émergence a révélé l’insuffisance de la définition de l’origine par les seules catégories de la nationalité et du pays de naissance. Les discriminations ne concernent en effet pas de la même façon toutes les populations immigrées et/ou étrangères ; en outre, des populations françaises et nées en France en sont également victimes. C’est qu’en effet les discriminations ne sont pas uniquement fondées sur l’origine étrangère objectivement définie par la nationalité et le lieu de naissance, comme c’est par exemple le cas dans le traitement de dossiers administratifs, lors de l’accès à des droits sociaux. Sont aussi opérées de nombreuses autres discriminations dont le critère est, plutôt que l’origine étrangère « objective », l’origine étrangère « perçue ».
- 5 Nous ne distinguerons pas ici les identités ethniques des raciales. Cette distinction fait en effe (...)
- 6 Par exemple, non seulement la couleur de peau est qualifiée de « noire », à partir de degrés mélan (...)
- 7 La désignation n’est certes pas unilatérale, les minoritaires intériorisant, revendiquant ou rejet (...)
25Cette perception d’une origine étrangère a cours dans le cadre de relations sociales et non lors de l’examen d’un dossier administratif. Elle est étayée par la reconnaissance d’attributs (faciès, couleur de peau, patronyme, accent, religion, etc.), dits ethniques et raciaux, indépendamment de la nationalité ou du pays de naissance5. Ces attributs sont socialement situés, c'est-à-dire qu’ils sont signifiants dans une société et une époque données6. Ils sont sélectionnés, parmi une infinité d’autres possibles, par des majoritaires, pour catégoriser des minoritaires7, dans le cadre de rapports de pouvoir (Guillaumin, 2002). Les identités ethniques et raciales ne qualifient donc pas nécessairement des individus qui auraient en commun un pays de naissance ou une nationalité, ni même des caractéristiques culturelles, biologiques ou socio-économiques ; elles rassemblent des individus, qui ont pour « plus petit dénominateur commun » une « expérience sociale partagée » (Ndiaye, 2008), considérés par les majoritaires comme membres de telle ou telle catégorie ethnique ou raciale.
26En se fondant exclusivement sur les critères objectifs de l’origine étrangère, la statistique française ne peut donc pas identifier les inégalités fondées sur cette perception sociale de l’altérité, ni par conséquent explorer les processus discriminatoires dont elles résultent. Faudrait-il alors introduire l’ethnique et le racial dans les enquêtes ? Les « réticences républicaines » à nommer et compter les origines se cristallisant précisément sur ces variables, l’opportunité d’en faire des catégories statistiques nourrit de vifs débats depuis les années 1990, situés d’ailleurs généralement dans d’autres domaines que celui de la santé. Si certains regrettent que leur absence interdise toute objectivation des discriminations fondées sur elles, d’autres s’opposent à cette introduction, en estimant que leur usage aggraverait la stigmatisation des appartenances minoritaires ainsi désignées et des discriminations dont elles font l’objet. Malgré la pression de l’Union européenne, ces statistiques ne figurent donc pas dans les recueils de routine des fichiers administratifs et restent exceptionnelles dans les enquêtes.
27Les discriminations, quel que soit le domaine dans lequel elles sont opérées (soins, logement, éducation, emploi, progression dans la carrière professionnelle, justice, etc.), sont toutes susceptibles d’affecter la santé des discriminés, par le biais de la précarité économique, des activités professionnelles physiquement pénibles et exposées aux accidents, des logements insalubres, des soins inappropriés, etc. Ainsi, pour reprendre l’exemple du saturnisme, c’est aussi parce qu’ils sont victimes de discriminations dans leur accès au logement que les étrangers africains habitent plus souvent des logements insalubres, où leurs enfants sont exposés au saturnisme infantile (Naudé, 2000 : 13-22). Les identités ethniques et raciales, en tant que critères à raison desquels sont opérées des discriminations susceptibles d’altérer la santé, constituent alors des déterminants de santé. Et ces disparités de santé observées entre différentes populations ethniques et raciales sont à inclure dans le cadre plus large des inégalités sociales de santé. Celles-ci sont en effet des disparités de santé constatées entre des groupes hiérarchisés selon un ordre social (Aïach et al., 2004). Or les identités ethniques et raciales sont bien des statuts sociaux attribués dans le cadre de rapports de pouvoir et qui positionnent chaque individu selon une hiérarchie sociale. Comment dès lors les catégoriser pour étudier l’impact des discriminations ethniques et raciales sur la santé ?
- 8 Parmi les femmes décédées, 78 % des femmes étrangères ont reçu des soins non optimaux, contre 57 % (...)
28Pour répondre à cette question, prenons comme type de description une enquête qui révèle que la mortalité maternelle est deux fois supérieure chez les femmes étrangères que chez les Françaises, dans des proportions variables selon l’origine étrangère, avec un risque maximum chez les femmes originaires d’Afrique subsaharienne (risque multiplié par cinq et demi) (Deneux-Tharaux et al., 2009 : 77-80). Est, de plus, mise en évidence une association entre surmortalité et délivrance de soins non optimaux8. Les auteurs de l’étude proposent, comme explication à la surmortalité des femmes d’Afrique subsaharienne, le caractère récent de leur immigration, responsable d’une moindre connaissance du système de soins et de difficultés de communication supérieures avec le personnel de santé.
29« Imaginons » ce qu’aurait permis d’interroger l’usage de catégories ethniques et raciales associé à celui de la nationalité (critère qui était choisi dans cette enquête pour identifier l’origine). On aurait pu comparer la mortalité des femmes « noires » à celle des femmes « blanches », parmi l’ensemble des femmes françaises ; une mortalité significativement plus élevée chez les premières aurait traduit l’effet de facteurs défavorables pour la santé et associés à l’appartenance à la catégorie « noire ». Il aurait également été intéressant de comparer la mortalité des femmes françaises à celles des femmes d’Afrique subsaharienne, parmi l’ensemble des femmes « noires » ; une mortalité inférieure chez les premières aurait traduit un effet protecteur de la nationalité française, au sein de la catégorie « noire ». Finalement, on aurait pu mesurer les parts respectives de l’appartenance ethnique ou raciale et de la nationalité, dans la détermination des écarts de mortalité. En d’autres termes, on aurait distingué, au sein de ce que l’on range sous l’appellation globalisante de « risque lié à l’origine », ce qui relève de l’origine étrangère objective (méconnaissance par les femmes du système de soins et leurs difficultés de communication avec le personnel, en raison de leur arrivée récente en France) de ce qui relève de l’origine socialement perçue (surmortalité en rapport avec des discriminations ethniques et raciales).
- 9 Il est ainsi délicat de répondre aux demandes de l’Union européenne de conduire des comparaisons d (...)
- 10 Ce « transit par une analyse sociologique » n’est d’ailleurs pas spécifique à l’étude de l’origine (...)
30Cet exemple soulève cependant immédiatement une réserve majeure, relative à la difficulté d’identifier les attributs ethniques et raciaux permettant de construire les catégories statistiques à même de mettre au jour ces inégalités de mortalité. Cette difficulté tient en grande partie au caractère socialement situé de ces critères. Dans le champ de la santé, celui-ci complique les comparaisons spatiales ou temporelles9, même s’il reste toujours possible de comparer non pas des indicateurs de santé, mais des niveaux d’inégalités (entre minorités et majorité, quelles qu’elles soient). Surtout, il requiert de l’épidémiologiste une connaissance préalable des faits sociaux susceptibles d’influer sur les faits de santé étudiés, afin qu’il ajuste son regard sur des populations d’étude « socialement fonctionnelles » (Goldberg, 1982 : 55-111), c‘est-à-dire dont les indicateurs de santé traduiront le processus étudié10. Il ne s’agit en effet pas de qualifier des individus une fois pour toutes, mais de les qualifier selon l’objectif de l’étude. Par exemple, définir les populations d’étude par leur couleur de peau sera pertinent pour étudier les conséquences sanitaires de discriminations raciales, tandis que les définir par leurs aires culturelles d’origine peut être mieux indiqué pour l’étude des conséquences sanitaires de leurs habitudes alimentaires.
31En l’absence de variables ethniques et raciales dans la statistique française, des « bricolages » ont pu être opérés dans d’autres domaines que la santé, avec des proxies (indicateurs de substitution) tels que les noms ou les prénoms. Ces bricolages, outre qu’ils n’approchent qu’approximativement les identités ethniques et raciales, requièrent eux aussi une compréhension préalable des processus à l’œuvre. Il est également possible, comme dans le cas de l’enquête « Trajectoires et origines (TeO), enquête sur la diversité des populations en France » (Ined-Insee), de distinguer, parmi les personnes françaises et nées en France, celles qui sont plus à risque de discriminations ethniques et raciales, comme les enfants d’immigrés (dont l’un ou les deux parents sont immigrés) et les personnes nées dans les départements d’outre-mer.
32Après avoir « imaginé » l’usage qui pourrait être fait de catégories statistiques ethniques et raciales, examinons maintenant celui qu’en rapporte la littérature de santé publique issue des États-Unis et de Grande-Bretagne. Dans ces deux pays, les identités ethniques et raciales, officiellement reconnues comme des instances intermédiaires entre l’État et l’individu, sont définies par des critères objectifs (nationalité, lieu de naissance et celui des parents, langue parlée ou maternelle, religion) et/ou la perception sociale d’une origine (Simon, 1997 : 11-44). Les populations ethniques et raciales y sont dénombrées au cours d’enquêtes, lors des recensements de population et de façon plus ou moins routinière par les administrations. Cette statistique ethnique et raciale publique est beaucoup plus ancienne aux États-Unis (présente dès le premier recensement, en 1790) qu’en Grande-Bretagne (introduite uniquement à partir des années 1990). Elle y sert cependant aujourd’hui les mêmes objectifs, à savoir la mise en évidence des discriminations subies par les minorités ainsi définies et le suivi des politiques destinées à les contrer.
33Intéressons-nous dans un premier temps aux écueils, tant méthodologiques qu’analytiques, auxquels se heurte la recherche épidémiologique sur les inégalités en santé selon l’origine ethnique et raciale. Dans un second temps, nous envisagerons ses éclairages concernant l’articulation de l’origine ethnique et raciale au statut socio-économique pour contribuer à la détermination de la santé.
34L’un des arguments majeurs des détracteurs français des catégories ethniques et raciales est la difficulté à cerner une identification aussi mouvante. Cette difficulté n’épargne pas les décomptes réalisés dans les pays où ils sont pourtant réalisés de façon routinière. Aux États-Unis, la catégorisation ethnique et raciale a été modifiée au fil des recensements au gré de l’évolution des représentations socioculturelles en la matière, mais aussi sous l’impulsion des diverses communautés qui militent pour que leur soient reconnus une identité propre puis des droits spécifiques.
35Ces débats se prolongent en santé publique. On s’interroge sur les catégories pertinentes dans ce champ : faut-il y reprendre celles du recensement ou en inventer d’autres (cf. par exemple Payne et al., 2007 : S100-104, à propos des essais cliniques) ? La première option est généralement choisie, mais elle expose les enquêtes de santé aux multiples débats qui accompagnent l’élaboration des catégories du recensement.
36Est ainsi soulignée la difficulté à ce que tous (enquêtés et enquêteurs) interprètent de la même façon les classements ethniques et raciaux qui leur sont proposés. Cette difficulté se pose notamment quand il faut rendre compte de la multiplicité des ascendances par un nombre forcément limité de catégories ou de combinaisons de catégories. Combien d’ancêtres d’Afrique ou d’Asie faut-il par exemple pour se dire Afro-Américain ou Asiatique-Américain ? Elle se pose aussi concernant l’identification subjective, elle aussi susceptible de varier, pour un même individu, selon qu’il se classe lui-même ou qu’il est classé par l’enquêteur. Par exemple, ceux que les rédacteurs des catégories du recensement américain désignent comme des Hispaniques semblent avoir des difficultés à s’identifier comme tels (Ward, 2003 : 120-125) et ils ne sont pas non plus reconnus comme tels par les soignants censés les classer lors du recueil de routine dans les hôpitaux (Hasnain-Wynia et al., 2006 : 1501-1518). Rappelons que ce qui importe dans le processus discriminatoire est l’identité socialement perçue (la façon dont est perçu un individu) et non celle qu’il s’attribue : faut-il alors privilégier l’hétéro-classification ? Certains auteurs préconisent au contraire de proposer aux patients de s’identifier avec leurs propres mots plutôt qu’en fonction de la classification du recensement, afin d’améliorer la précision et l’exactitude des données recueillies (Baker et al., 2006 : 532-537). Enfin, des auteurs observent que les patients se méfient de l’utilisation qui sera faite des données recueillies (Baker et al., 2007 : 1034-1042).
- 11 Entre 1910 et 1990, 64 % des articles publiés dans la revue American Journal of Epidemiology menti (...)
- 12 Aux États-Unis, 78 % des hôpitaux recueillent systématiquement l’origine ethnique et raciale de le (...)
37Malgré ces critiques, de nombreux auteurs regrettent que ces catégories, pourtant déjà très présentes en épidémiologie11 et dans les établissements de soins12, ne soient pas recueillies de façon plus systématique encore, dans les fichiers administratifs et dans les enquêtes en santé publique, afin que les données soient cohérentes et exhaustives au sein du système de santé américain ou britannique (Moy et al., 2005 : 19-16 ; Aspinall, 2007 : 176-180).
38Même si certains regrettent qu’il soit insuffisamment répandu, ce recueil produit déjà une masse considérable d’informations, surtout aux États-Unis, étant donné son ancienneté. Des disparités de santé entre Noirs et Indiens d’une part et Blancs d’autre part y sont objectivées depuis le milieu du XIXe siècle (Krieger, 2003 : 194-199) et ces constats ont été répétés depuis en gagnant en précision. On sait par exemple que l’espérance de vie d’un enfant noir naissant aux États-Unis en 2004 est inférieure de près de cinq ans à celle d’un blanc (CDC, 2006 : 193).
39Cependant, l’exploitation des données ainsi recueillies suscite de vifs débats parmi les épidémiologistes. La multiplicité des variables (socio-économiques, culturelles, biologiques, démographiques, etc.) associées aux variables ethniques et raciales est au cœur de certains de ces débats. D’une part, elle met en cause la fiabilité des comparaisons inter-ethniques et inter-raciales. Comment par exemple comparer, entre des patients issus de cultures différentes, des taux de maladies psychiatriques (quand les méthodes de diagnostics psychiatriques ne sont validées qu’auprès des patients de culture occidentale), ou des taux de bien-être ou de douleur auto-déclarés (quand des études démontrent qu’à état de santé « objectivement évalué » équivalent, les Asiatiques se déclarent plus souvent en bonne santé que les Blancs) (Fu et al, 2006 : 2439-2448) ? D’autre part, ces multiples variables (socio-économiques, culturelles, biologiques, etc.) associées aux variables ethniques et raciales contribuent à la détermination de la santé, mais elles ne caractérisent pas uniformément tous les membres d’un même groupe ethnique ou racial (Kaufman et al., 2001 : 291-298). Par exemple, le groupe des « Asiatiques » à Londres rassemble une population très hétérogène d’un point de vue culturel et socio-économique : ce sont, entre autres, à la fois des Bangladeshi, en général pauvres, fumeurs et carnivores et des Sikhs du Punjab, plutôt riches, non fumeurs et végétariens. Cette hétérogénéité se traduit dans les écarts de santé observés chez ces différentes populations asiatiques, d’où l’importance de considérer les indicateurs sanitaires propres à chacun de ces sous-groupes au lieu de s’en tenir à ceux de l’ensemble des Asiatiques (Nazroo, 1998 : 710-730). On retrouve ici un point évoqué ci-dessus, à savoir la nécessité de choisir les critères définissant les populations d’étude au regard des objectifs de l’étude en question, afin d’avoir des populations « socialement fonctionnelles ».
40Enfin, on retrouve la complexité de l’équation, précédemment posée, pour faire la part de trois types de facteurs : le facteur socio-économique, l’origine objectivement étrangère et l’origine ethnique et raciale.
- 13 Il ne l’est plus aux États-Unis depuis 1970 et ne l’a été qu’une fois en Grande-Bretagne, en 1971 (...)
41D’une part, le pays de naissance n’est pas recueilli dans les recensements13 et rarement dans les enquêtes en épidémiologie (Lauderdale et al., 2006 : 914-920). On ne peut donc guère faire la part des facteurs liés à l’identité ethnique ou raciale de ceux liés à l’origine immigrée, point aveugle que l’on a noté en France, même si c’était pour des raisons inverses (recueil de la nationalité et du pays de naissance, mais pas de l’origine ethnique et raciale). Ainsi aux États-Unis, la race et l’ethnie sont notées sur les certificats de décès depuis 1961, mais pas le lieu de naissance, empêchant de distinguer la population immigrée de la population non immigrée et de comprendre l’impact propre de l’immigration sur les taux de mortalité observés chez les minorités ethniques et raciales (Kliewer, 1992 : 141-165).
42D’autre part, les données socio-économiques sont rarement recueillies dans les enquêtes menées aux États-Unis (David et al., 2007 : 13-19). Celles-ci sont alors confrontées à deux écueils : sous-estimer le rôle des données socio-économiques, ou faire des identités ethniques et raciales des marqueurs du statut socio-économique (en considérant, abusivement, que tous les individus issus des minorités sont en situation socio-économique défavorable) (Davey-Smith, 2000 : 1694-1698).
43On retrouve finalement deux des « nœuds » des débats français sur la question des statistiques ethniques et raciales : les risques de réification sur le mode culturaliste ou naturaliste de ces identités d’une part, la complexité de leur analyse conjointe à celle du statut socio-économique d’autre part. Envisageons-les l’un après l’autre.
44Par « essentialisation », on désigne ici la réduction des origines ethniques et raciales à quelques caractéristiques culturelles et biologiques, occultant ainsi le fait qu’elles sont des catégories socialement construites, au nom desquelles des individus sont discriminés (Nazroo, 1998 : 710-730).
45Une telle réduction est dénoncée notamment par Donovan (1984 : 663-670), à propos de la prévalence élevée du rachitisme constaté chez les Indiens (d’Inde) vivant en Grande-Bretagne. Cette prévalence est selon cet auteur abusivement mise sur le compte de caractéristiques culturelles et biologiques censément propres aux Indiens. Le mode de vie de ces derniers serait présenté comme pathogène les incitant à se rapprocher de celui de la population majoritaire. Ils seraient encouragés à modifier leur régime alimentaire, carencé en vitamine D, pour se rapprocher du britannique, bien que celui-ci soit moins sain par ailleurs. Leur « culture musulmane » serait accusée d’enfermer les femmes à la maison et de les contraindre à porter des vêtements très couvrants, d’où un défaut de synthèse de la vitamine D par défaut d’ensoleillement ; pourtant, seules les femmes musulmanes pauvres sont atteintes de rachitisme, car celui-ci est d’abord déterminé par les conditions d’habitat (en ville) et de travail. Des interprétations naturalistes seraient également énoncées, attribuant le risque de rachitisme à la peau foncée des Indiens, alors que les Africains souffrent relativement peu du rachitisme, malgré leur peau plus foncée.
- 14 Selon les auteurs de cet ouvrage, l’intelligence est transmise par voie héréditaire et dans des pr (...)
46La littérature anglo-saxonne fait état de nombreuses études fondées sur l’hypothèse selon laquelle des facteurs biologiques, héréditaires, expliqueraient les écarts de santé observés entre différents groupes raciaux. Ainsi par exemple, Muntaner et al. (2001 : 531-536) remarquent avec un soupçon d’ironie que, si considérer que les minorités ethniques et raciales sont héréditairement susceptibles d’avoir une hypertension artérielle ou un petit poids de naissance semble plus « acceptable », il s’agit finalement du même raisonnement par déterminisme biologique que celui qui consiste à leur attribuer de faibles performances cognitives (thèse de l’ouvrage controversé The Bell Curve de Herrnstein et al., 199414).
- 15 Par exemple la drapetomania est une entité nosologique élaborée par la médecine coloniale et décri (...)
47Rappelons que ce raisonnement par déterminisme biologique présuppose que les quelques critères à partir desquels sont constitués les groupes raciaux (comme la couleur de peau) seraient indicateurs de risques particuliers de développer toute une série de phénomènes morbides (petit poids de naissance, hypertension artérielle, etc.). Cette racialisation de la santé n’est guère nouvelle en médecine, et l’on se souvient qu’elle a pu contribuer à légitimer des ordres raciaux inégalitaires, en plaçant les races selon un continuum hiérarchique qui faisait coïncider statut social et constitution naturelle, les groupes socialement dominés étant considérés comme naturellement inférieurs15 (Bhopal, 1998 : 1970-1973). C’est sur la génétique que prétend aujourd’hui se fonder ce raisonnement : chaque race présenterait un patrimoine génétique plus ou moins susceptible de développer certaines maladies.
- 16 Muntaner et al. (2001 : 531-536) en donnent pour exemple la fréquence du groupe sanguin B, qui aug (...)
48Or ce raisonnement, fondé sur un déterminisme génético-racial est mis en cause par la génétique elle-même. Citons trois des arguments le contredisant. Tout d’abord, la génétique récuse la notion de race. L’identification et la comparaison des patrimoines génétiques des individus, au cours de la seconde moitié du XXe siècle, ont permis de disqualifier les classements du XIXe siècle, basés sur les seuls caractères phénotypiques : les populations dites raciales au regard de critères phénotypiques s’avèrent hétérogènes du point de vue de leur patrimoine génétique, alors qu’elles se distinguent très peu les unes des autres. L’essentiel de la variation génétique humaine se trouve à l’intérieur des populations qualifiées de « races » plutôt qu’entre elles, les distributions des différents gènes ne correspondant pas aux différentes populations qualifiées de « races »16. La génétique explique certes comment des populations longtemps isolées les unes des autres se caractérisent par des prévalences différentes de certains gènes (via des phénomènes de sélection, mutation, etc.), mais ces spécificités ne concernent qu’une infime partie du génome des membres de ces populations.
49Ensuite, la multiplicité des ascendances des individus vide rapidement de son sens la notion de « population d’origine » (Bamshad et al., 2007 : 613-618), rendant d’autant plus incertaine l’association entre une race et une population d’origine. Rappelons en effet que la race est une construction sociale, élaborée à partir moins de l’ascendance objective que de la composante de cette ascendance qui fait sens socialement (comme par exemple lorsqu’un seul ancêtre noir suffit pour qu’un individu soit classé comme Noir, selon la règle de « la goutte de couleur ») et plus largement de la perception de quelques indices phénotypiques socialement discriminants. La fiabilité de la race comme indicateur de l’ascendance géographique est donc fort modeste.
50Enfin, l’identification d’un gène dans l’ADN d’un individu ne donne aucune certitude sur son expression puisque celle-ci est le plus souvent étroitement dépendante de celle d’autres gènes et de l’influence de facteurs environnementaux (Whitfield et al., 2005 : 104-114). On ne peut donc pas, excepté pour quelques maladies génétiques bien identifiées, repérer de relation de cause à effet directe entre un gène et une pathologie aux étiologies multiples comme l’hypertension artérielle ou la prématurité.
51Les chercheurs ayant recours à la notion de race génétique pour expliquer les inégalités raciales de santé fondent ainsi leur raisonnement sur une triple inexactitude : ils présentent la race comme un proxy (substitut) de la population d’origine, ils considèrent que cette population d’origine est une population génétiquement homogène (Cooper et al., 2003 : 1166-1170), et enfin ils pensent pouvoir expliquer entièrement le développement de toutes sortes de maladies complexes par la seule présence de certains gènes. Pour illustrer l’impasse de ce raisonnement, on peut prendre l’exemple de la drépanocytose, maladie génétique présentée volontiers comme une « maladie des Noirs ».
52Contrairement à la très grande majorité des maladies, la présence d’un gène (en situation d’homozygotie) est systématiquement associée au développement de la maladie. Est donc évité l’écueil sus-cité à propos des maladies complexes, qui consiste à surestimer la relation de causalité entre un gène et une maladie. Par ailleurs, ce gène est particulièrement fréquent chez certaines populations géographiquement circonscrites. Il a en effet été sélectionné chez les populations longtemps exposées au paludisme parce que le portage hétérozygote protège de cette parasitose (sans non plus affecter l’individu puisque l’expression de la maladie drépanocytaire requiert le portage homozygote). Certaines régions impaludées étant situées en Afrique subsaharienne, les individus d’ascendance africaine ont aujourd’hui une probabilité particulièrement élevée d'être porteurs (Bowman et al., 1990). Contrairement à la grande majorité des maladies, l’association entre une origine géographique (Afrique subsaharienne) et un risque de maladie (la drépanocytose) est donc ici avérée, même si elle n’est pas exclusive (car la sélection du gène s’est également produite dans d’autres régions impaludées).
53Or malgré ces deux particularités notables, la drépanocytose n’est pas le candidat idéal pour la théorie du déterminisme génético-racial. L’association entre la catégorie raciale « noire » et le risque de portage du gène doit en effet rester prudente en raison de la multiplicité possible des ascendances géographiques des Noirs vivant aux États-Unis, surtout chez ceux d’entre eux dont les ancêtres ont quitté l’Afrique depuis des générations. Ainsi, la race a une valeur prédictive réelle, mais limitée, pour la probabilité de développer la drépanocytose. Or cette valeur est bien plus limitée encore pour toute une série de maladies complexes, pour lesquelles n’ont pas été identifiés de gènes responsables et encore moins les raisons pour lesquelles ces gènes auraient été sélectionnés dans les populations où ces pathologies s’avèrent plus répandues. C’est notamment le cas pour l’hypertension artérielle ou le diabète, plus fréquents chez les Noirs que chez les Blancs : on imagine mal comment les Noirs pourraient concentrer autant de mutations génétiques délétères pour expliquer cet excès de risque (David et al., 2007 : 13-19).
54Des épidémiologistes nord-américains s’efforcent pourtant de découvrir des gènes qui prédisposeraient à ces maladies et seraient plus fréquents chez les Noirs. Par exemple, les écarts interraciaux dans les poids de naissance suscitent maints commentaires. Certains auteurs suspectent l’existence d’un gène codant le PPN et qui serait inégalement réparti selon les races (Palomar et al., 2007 : 152). D’autres rétorquent qu’une telle hypothèse génétique, au-delà de l’invalidation sus-dite de son fondement théorique, ne résiste pas à l’épreuve des faits : d’une part les nouveaux-nés de mères africaines immigrées aux États-Unis sont aussi lourds que ceux des Blancs (invalidant l’hypothèse d’un « gène noir » du PPN) et d’autre part ces enfants, devenus adultes, donneront naissance à des enfants avec des PPN aussi fréquents que chez les enfants noirs de grand-mères non immigrées (or une évolution génétique ne se réalise pas sur une génération, mais sur des centaines) (David et al., 2007 : 13-19). De toute évidence, les facteurs prédisposant aux PPN que les Noirs partagent tous, du seul fait de leur couleur de peau, qu’ils soient primo-migrants ou que leurs ancêtres vivent aux États-Unis depuis plusieurs générations, résident moins dans leur patrimoine génétique que dans leurs conditions de vie. On sait en effet le fort impact de ces dernières sur le risque de PPN, et comment elles sont elles-mêmes étroitement façonnées par les discriminations raciales. Si donc les écarts interraciaux dans les PPN subsistent malgré l’appariement sur les facteurs de risque classiques, c’est que l’identification de ces derniers est incomplète, puisqu’elle ne parvient pas à saisir les conditions de vie qui sont véritablement en cause ; on reviendra sur ce point un peu plus loin.
55Mais le raisonnement par déterminisme génético-racial, en dépit de ses impasses théoriques et de son démenti par les faits, est prégnant chez divers acteurs du champ de la santé, au-delà des seuls épidémiologistes. C’est le cas par exemple des médecins, lorsque le fait de considérer que chaque groupe racial est plus ou moins prédisposé à développer certaines maladies conduit à enfermer les patients racialisés au sein de schémas nosologiques spécifiques et mutuellement exclusifs. Poursuivant l’exemple de la drépanocytose, Tashiro (2005 : 208-210) rapporte le cas d’un enfant chez lequel les médecins ont tardé à poser ce diagnostic, en dépit de tous les signes cliniques évocateurs, simplement parce qu’il était blanc.
- 17 Et sous l’influence cruciale d’intérêts privés (économiques : brevets) et publics (politiques : af (...)
56Le présupposé de l’association entre gènes et races est également présent en pharmacogénomique. Celle-ci consiste à élaborer des médicaments adaptés à chaque individu en fonction de son patrimoine génétique propre, au nom du principe selon lequel le génotype influence la réponse de chaque organisme aux médicaments pris. Mais cibler des populations raciales et non pas des individus constitue un biais de départ qui se traduit, en bout de chaîne17 par la conception de médicaments censés être plus efficaces chez certaines races que chez d’autres. Ces dernières années, ont été commercialisés aux États-Unis le Travatan, pour le traitement du glaucome chez les Noirs, puis le BiDil, pour l’insuffisance cardiaque chez les Noirs également, avec pour conséquence de conforter, auprès de la population générale et des médecins, les préjugés essentialisants sus-dits (Lee et al., 2001 : 33-75).
57Ce raisonnement justifie en outre des politiques de ciblage de certaines populations dites raciales pour le dépistage de gènes responsables de maladies (la Tay-Sachs et le cancer du sein chez les Juifs ashkénazes par exemple). On le retrouve enfin dans l’offre de services de start-up américaines qui proposent de décrypter le génome de leurs clients (à partir de quelques gouttes de leur salive) afin de dépister leurs prédispositions à certaines maladies, mais aussi de révéler leur « ascendance » et leur origine « ethnique ».
- 18 Citons également l’Association Américaine d’Anthropologie (en 1998) ou l’Académie Américaine de Pé (...)
58Ce raisonnement par déterminisme génético-racial soulève de vives oppositions dans la littérature de santé publique anglo-saxonne. Ainsi, pour prendre sans ambiguïté leurs distances avec cette démarche naturalisante qui substantialise la race et insister sur le caractère strictement sociologique des catégories raciales, certains auteurs préfèrent employer, plutôt que le terme de « race », des expressions évoquant la désignation sociale dont la race est le produit : « groupes racialisés » (Lee et al., 2001 : 33-75), « groupes sociaux racialement classifiés » (RCSG en anglais) (Fernander, 2007 : 58-64). Diverses institutions aux États-Unis18 ont également souligné ce point, tel l’Institut National de Santé (NIH) qui précisait en 2002 que « les catégories de cette classification sont des constructions socio-politiques et ne devraient pas être interprétées comme anthropologiques en nature » (NIH, 2002 : 7). L’Institut demande en effet, depuis 1993, que les populations des essais cliniques qu’il finance soient représentatives des populations ethniques et raciales comptabilisées par le recensement national. Mais cette exigence qui avait pour objectif de faciliter la comparaison des résultats des différents essais a contribué à faire de ces catégories administratives des catégories scientifiques « systématiques », les comparaisons entre groupes ainsi définis étant réalisées sans que ne soit plus interrogée leur pertinence au regard des problématiques traitées par chaque essai clinique, conduisant l’Institut à apporter la précision sus-citée (Ward, 2003 : 120-125).
59Envisageons successivement deux types des travaux des auteurs mobilisant des catégories ethniques et raciales, mais opposés au raisonnement par déterminisme génético-racial. Les premiers tentent d’objectiver les conséquences sur la santé des discriminations ethniques et raciales. Les seconds portent sur les liens entre identités ethniques et raciales et statut socio-économique dans la détermination de la santé.
60Certains auteurs s’intéressent, depuis le début des années 1990, à l’impact qu’ont sur la santé les discriminations ethniques et raciales. Cet impact peut être lu à trois niveaux. Le premier est relationnel. Le stress chronique provoqué par le sentiment d’appartenir à une communauté victime de pratiques racistes et le stress aigu que déclenche chaque discrimination raciale directement perçue par un individu ont tous deux un impact sur la santé (Bhui et al., 2005 :496-501 ; Chakraborty et al., 2002 :475-477 ; Gee et al., 2007 : 1-8 ; Krieger, 1999 : 295-352 ; Taylor et al., 2007 : 46-54). En outre, lorsque ces discriminations se produisent pendant l’accès aux soins, le ressenti d’une telle discrimination peut décourager la victime à respecter les prescriptions médicales puis à rechercher ultérieurement à accéder aux soins, ce qui aggrave encore sa santé (Blanchard et al., 2004 : 721).
61Un second niveau est la différence de qualité ou de quantité du service rendu (rappelons que c’est cette différence, si elle est illégitime, qui définit la discrimination). Quand ce service est un soin, on peut comparer, à indication médicale équivalente, et après ajustement sur les facteurs socio-économiques, les soins reçus par différents groupes ethniques et raciaux (Smedley et al., 2003). On peut ensuite estimer l’impact qu’ont sur la santé les discriminations ainsi objectivées.
62Enfin le troisième niveau est plus collectif. Ce sont par exemple les campagnes publicitaires pour des produits néfastes pour la santé (tabac, alcool, aliments gras et sucrés) qui ciblent de façon prioritaire les minorités ethniques et raciales. Surtout, la ségrégation résidentielle fait l’objet d’une grande attention de la part des chercheurs nord-américains. Les quartiers préférentiellement habités par les Noirs sont beaucoup plus dégradés que ceux à majorité blanche ; s’y accumulent des facteurs de risque pour la santé, tels que la proximité de dépôts de déchets toxiques, des taux de violence criminelle records, la rareté des commerces vendant une alimentation saine, l’absence de rénovation de l’habitat, ou encore la moindre offre de soins (Chakraborty et al., 2007 : 1074-1079 ; Hart et al., 1998 : 434-438 ; Norton et al., 2007 : 1344-1350). Cette association entre santé et ségrégation résidentielle varie selon la pathologie considérée ; la ségrégation assurerait par exemple une relative protection contre les pathologies psychiatriques (Chakraborty et al., 2002 : 475-477). Elle diffère également selon l’origine considérée ; les effets de la ségrégation, délétères pour la santé et constatés chez les Noirs, peuvent être compensés chez les Hispaniques, pour un certain degré de ségrégation (la relation est en U), grâce à l’entraide communautaire, l’influence politique et la résistance aux attaques racistes (Davey Smith, 2000 : 1694-1698).
63Appréhender les identités ethniques et raciales comme des catégories strictement sociales conduit nécessairement à s’intéresser aux autres catégories sociales qui, toutes ensemble, constituent l’identité d’un individu. C’est en effet par le jeu d’interrelations entremêlées que ces divers statuts sociaux sont susceptibles de déterminer sa santé. Comme il est hors de question d’embrasser, ici, l’ensemble du champ couvert, contentons-nous d’envisager quelques résultats relatifs aux interrelations entre statut socio-économique et origine ethnique et raciale.
64Les différents niveaux de lecture des discriminations ethniques et raciales (voir ci-dessus) peuvent être ré-examinés au prisme du statut socio-économique. L’interprétation que fait un individu des événements discriminatoires dont il est victime varie en effet selon ses caractéristiques socio-démographiques : l’impact sur la santé du ressenti des discriminations dépend donc de ces caractéristiques (Karlsen et al., 2002 : 624-631). Par ailleurs, les quartiers préférentiellement habités par les Noirs concentrent parfois plus de désavantages liés à la pauvreté que ne le « voudrait » la position socio-économique de leurs habitants noirs, comparativement aux quartiers à majorité blanche (Alba et al., 2008 : 141-151). Enfin, les discriminations ethniques et raciales, directes ou indirectes, opérées lors de l’accès à l’emploi (notamment lorsque la protection sociale est associée au contrat de travail), à l’éducation, au logement ou encore lors du traitement par l’institution judiciaire (comment par exemple assurer des revenus à sa famille quand on est incarcéré ?) se traduisent dans des inégalités socio-économiques. Or ces discriminations dans l’accès à toutes sortes de ressources agissent en système, résultant de l’intentionnalité des acteurs, mais aussi de l’enchaînement de processus sociaux qui traversent l’ensemble de la société et de ses institutions. Leurs victimes sont finalement enfermées dans un cercle vicieux de précarité qui aboutit à la production de disparités interraciales et interethniques de santé (Shavers et al., 2006 :386-396 ; Cooper, 1993 : 137-144).
65Par ailleurs, l’analyse conjointe de l’origine ethnique et raciale et du statut socio-économique permet d’éclairer la notion de statut socio-économique, en interrogeant d’une part la pertinence des indicateurs socio-économiques et d’autre part le mode d’action des variables ainsi repérées.
- 19 La même remarque peut être faite à propos des comparaisons entre hommes et femmes : là aussi, l’aj (...)
66Certains auteurs mettent en cause la pertinence des indicateurs socio-économiques classiquement utilisés pour caractériser les conditions de vie de tous, majorité comme minorités ethniques et raciales. Il est en effet observé, par exemple, qu’un même niveau d’éducation apporte moins de revenus, un statut moins élevé et protège moins du chômage un Noir qu’un Blanc aux États-Unis ; qu’en Grande-Bretagne, au sein d’une même classe sociale, les minorités ethniques occupent plus souvent des postes de travail pénible et un statut précaire et perçoivent des revenus inférieurs (Davey Smith, 2000 : 1694-1698). Il semble donc difficile de comparer la santé de différents groupes ethniques et raciaux, après un ajustement sur les facteurs socio-économiques, censé en « contrôler » l’impact, et d’en déduire le rôle propre de l’origine19 (Nazroo, 1998 : 710-730). La compréhension du rôle de l’origine en santé implique donc de revoir la façon de qualifier le statut socio-économique afin de saisir les conditions de vie concrètes des individus qui sont véritablement déterminantes pour leur santé.
67Par ailleurs, les facteurs socio-économiques peuvent avoir un impact plus ou moins important sur la santé, selon l’origine (Farmer et al., 2005 : 191-204). Certaines études suggèrent que le sens même de la relation associant variables socio-économiques et origine peut varier en fonction de l’origine. Par exemple, l’élévation du statut socio-économique s’accompagne d’une augmentation du risque de cancer du poumon pour les Hispaniques, mais d’une diminution de ce même risque pour les Blancs et les Noirs aux États-Unis. Ces associations sont propres à chaque indicateur de santé considéré. Ainsi, l’affirmation précédente reste exacte si elle est appliquée au cancer du sein chez les Hispaniques (la relation reste dans le même sens), mais pas chez les Blancs et les Noirs (il n’y a plus de relation) (Davey Smith, 2000 : 1694-1698).
- 20 C’est à dire entendu comme un rapport social au sein duquel les identités ethniques et raciales so (...)
68L’usage des catégories ethniques et raciales par l’épidémiologie anglo-saxonne permet à celle-ci de développer des pistes encore peu avancées dans le champ de la recherche française sur la compréhension de l’impact de l’origine sur la santé. D’une part, lorsqu’elle évite de réifier ces catégories et les appréhende comme des constructions strictement sociologiques, elle peut faire la part, au sein de ce qui est en France globalement attribué à « l’origine », des facteurs de risques individuels (socio-économiques, culturels, biologiques) et d’un processus social, le racisme au sens large20 (inter-individuel et systémique). Ainsi par exemple, la couleur de peau constitue un indicateur de risque pour la santé qui empreinte les voies du biologique (plus de mélanomes malins chez les Blancs, de drépanocytose chez les Noirs), mais surtout du social (plus de discriminations dans l’accès aux ressources, qui constituent autant de facteurs de risque pour la santé, chez les Noirs). D’autre part, quand cette recherche parvient à analyser conjointement l’ethno-racial et le socio-économique, elle quantifie ce qui en France n’est accessible qu’à la recherche qualitative, à savoir leurs rôles respectifs, mais associés.
- 21 Les rapports de pouvoir intervenant dans le champ de la santé, comme dans tout autre champ du soci (...)
69Elle démontre finalement comment c’est l’entremêlement de deux rapports sociaux de pouvoir, tous deux historiquement inscrits – raciste et socio-économique21 – qui, en contribuant à définir son identité, assignent à tout individu sa place dans la société, où lui sont réservés des traitements différentiels susceptibles, in fine, de déterminer sa santé.
70Enfin, même s’ils divergent bien souvent sur les interprétations à donner aux inégalités constatées, nombreux sont les épidémiologistes anglo-saxons qui réclament un recueil plus systématique des identités ethniques et raciales de santé. Ils rappellent en effet que si les races sont des constructions sociales, le racisme a lui des conséquences bien réelles sur la santé des groupes racialisés et que l’abandon de ces catégories n’éliminerait pas le racisme. Par suite, seule l’objectivation des disparités raciales et ethniques de santé autorisera la compréhension toujours plus fine des processus en cause (par les enquêtes) et l’élaboration et le suivi de l’action publique destinée à les combattre (par la veille statistique) (Krieger, 2003 : 194-199 ; Williams, 1997 : 322-333). On retrouve là des arguments des partisans de l’introduction dans la statistique française des catégories ethniques et raciales, quand ils font valoir que celle-ci, outre son intérêt en termes de connaissance, servirait aussi à légitimer la mise en place de politiques destinées à combattre les inégalités ainsi objectivées (Simon, 2008 : 131-146).
- 22 Par exemple, il a été démontré qu’une réduction des écarts de santé entre Noirs et Blancs, au sein (...)
71Certains épidémiologistes anglo-saxons vont d’ailleurs plus loin, en soulignant que ces politiques sont des mesures de justice envers les minorités concernées, mais qu’elles bénéficient aussi, de fait, à la société tout entière. Les indicateurs de santé caractérisant chacune des couches d’une société sont en effet d’autant meilleurs que les inégalités de santé qui traversent cette société y sont moindres, que ces dernières soient d’ailleurs mesurées entre des groupes socio-économiques ou entre des groupes ethno-raciaux22 (Cooper, 1993 : 137-144 ; David et al., 2007 : 13-19). Les inégalités sociales de santé, qu’elles soient mesurées entre les groupes ethniques et raciaux que compte une société, ou entre ses groupes socio-économiques, sont ainsi les marqueurs d’un ordre social inégalitaire qui traverse cette société d’un bout à l’autre de sa hiérarchie, pour affecter le corps de chacun des individus qui la composent.
