- 1 Les deux termes sont ici utilisés en tant que synonymes.
1Depuis les débuts d’Internet, les sujets relatifs à la santé mentale ont fait l’objet de nombreuses appropriations de la part des internautes qui, par e-mails ou par chats, sur des forums ou des sites web, ont témoigné de leurs souffrances psychiques, ont soulevé des questions, ont cherché des informations et du soutien. Il n’est pas surprenant que les individus touchés par des troubles psychiques aient devancé les professionnels et les institutions sanitaires dans l’usage de cette nouvelle technologie. Néanmoins, depuis une quinzaine d’années, ces derniers sont entrés en jeu : les organismes publics de santé, puis dans un second temps la psychiatrie, ont investi Internet, proposant des informations concernant les troubles psychiques, des formulaires de dépistage et des conseils. Internet a d’abord été considéré par ces institutions comme un simple « auxiliaire », le cœur du système de la santé mentale continuant d’être pratiqué de façon traditionnelle par le biais de thérapies en face à face. Or, depuis environ dix ans, Internet est également envisagé comme un espace où peuvent se pratiquer la psychothérapie et le traitement psychologique1.
2Il existe aujourd’hui de nombreux dispositifs utilisant Internet comme un moyen d’intervention auprès de personnes souffrants de troubles mentaux, tels que la dépression ou les troubles anxieux. D’une part, il s’agit de démarches visant à faire d’Internet un média alternatif pour le thérapeute souhaitant effectuer une thérapie traditionnelle à distance. Les éléments constitutifs de la thérapie restent ici inchangés. C’est le cas de la thérapie par e-mails, souvent appelée e-therapy (Manhal-Baugus, 2001), de la thérapie par chat (Rassau & Arco, 2003) et de la thérapie, ou de l’intervention psychiatrique, par vidéo (« télépsychiatrie » ; Ruskin et al., 2004). Certains psychothérapeutes voient dans Internet la possibilité d’offrir, par exemple, une thérapie psychanalytique à distance par l’un de ces moyens. Si une nouvelle technologie est introduite dans ces soins, si le moyen de la transmission est différent, ce qui est compris comme le fondement du changement thérapeutique – la relation psychothérapeutique entre patient et thérapeute – reste toutefois le même.
3D’autre part, il existe de nouvelles formes thérapeutiques dans lesquelles Internet change plus profondément les éléments constitutifs de la thérapie : celles qui engagent la substitution partielle ou totale d’un programme informatique de self-help au thérapeute (Baer, Greist & Marks 2007 ; Andersson, 2009). Dans ces cas, l’usage d’Internet ne traduit pas seulement une autre façon de transmettre la psychothérapie. Il modifie la nature même de cette dernière. La thérapie, ou plus précisément le changement thérapeutique, n’est plus assurée par un thérapeute mais par un programme de self-help, et le rôle de thérapeute n’est que de faciliter le suivi du programme.
4L’objectif principal de cette deuxième démarche consiste à augmenter l’accessibilité de la psychothérapie, c’est-à-dire réduire les obstacles que peuvent rencontrer les patients lorsqu’ils souhaitent faire appel à un dispositif de soin. Cette question constitue un défi majeur pour de très nombreux systèmes de soins nationaux (Richards, Lovell & McEvoy, 2003). La seule manière pour une personne d’avoir accès à une thérapie traditionnelle est souvent de recourir à un thérapeute exerçant dans le secteur privé. Cela n’est cependant possible que pour des individus disposant de ressources économiques relativement importantes. Or, l’accessibilité s’améliore avec les programmes de self-help, dans la mesure où ces derniers rendent la thérapie moins dépendante de la disponibilité des thérapeutes : en diminuant le temps que consacre chaque thérapeute à chaque patient, un plus grand nombre de patients peuvent accéder à un traitement (Andersson, 2009).
5De ce point de vue, le premier type de thérapies à distance (la thérapie par e-mail, chat ou vidéo) n’accroît pas l’accessibilité des soins. Il appartient toujours au thérapeute de transmettre la thérapie, ce qui nécessite autant de temps qu’en en face à face. Cette démarche n’augmente donc pas les « ressources en psychothérapie » dans un système de soins, en ne permettant pas à un plus grand nombre de personnes d’y avoir accès. Ces thérapies, qui restent classiques bien que transmises avec l’aide d’un média alternatif, semblent également problématiques d’un point de vue scientifique dans la mesure où il n’existe que très peu, voire pas du tout, d’études cliniques ayant évalué leur efficacité.
6Ces faiblesses sont les qualités des seconds types de démarche, habituellement intitulées Internet-based guided self-help ou, plus précisément, Internet-based psychological treatment (Traitement psychologique par Internet). Pour ces raisons, l’usage thérapeutique d’Internet ayant reçu le plus d’attention ces dernières années est celui du traitement psychologique par Internet. Ce dernier devient en effet, au cours de la dernière décennie, un champ de recherche en pleine expansion en psychologie clinique, en particulier aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en Australie et en Suède. Plusieurs études montrent l’efficacité de ces traitements en ligne dans l’assistance aux personnes souffrant notamment des troubles psychiques les plus répandus, à savoir la dépression et les troubles anxieux (Andersson & Cuijpers, 2009 ; Cuijpers et al., 2009). De façon plus surprenante, des études cliniques indiquent que ce type de soin serait aussi efficace pour ces troubles que des thérapies dispensées de manière traditionnelle (Bergström et al., 2010 ; Cuijpers et al., 2010). La question de la durée de cette efficacité étant importante, dans le cas des soins par Internet, des patients ont été suivis jusqu’à cinq ans après la fin de leur prise en charge, et l’on a ainsi pu observer la durabilité des effets thérapeutiques (Hedman et al., 2011b).
7Cet article propose une synthèse du développement scientifique du traitement psychologique par Internet, en explicitant et discutant ses traits caractéristiques. Nous y comparerons ce type de soin avec la psychothérapie traditionnelle et dessinerons les enjeux que revêtent les soins sur Internet dans le champ de la psychothérapie ; avant tout au niveau théorique mais aussi au niveau pratique. Nous mettrons plus précisément en évidence les nombreux facteurs indiquant que les thérapies basées sur Internet constituent, cent ans après la naissance de la discipline, un défi profond et durable à la psychothérapie.
8A noter, nous désignerons par « psychothérapie traditionnelle » toute psychothérapie pratiquée en face à face, quelle que soit sa base théorique (psychanalytique, cognitive/comportementale ou autre). Cependant, nous verrons qu’il existe une relation très claire entre le développement des nouveaux traitements en ligne d’une part, et le courant cognitif et comportemental d’autre part. Le fait que les nouvelles thérapies par Internet soient développées dans des pays où le courant cognitif et comportemental constitue désormais le paradigme dominant n’est donc pas un hasard. Ce n’est pas non plus un hasard que l’auteur de cet article, ayant conduit des recherches dans ce domaine, soit attaché à la psychothérapie cognitive et comportementale, orientation qui inévitablement se reflète dans ce texte.
9Bien avant l’apparition des traitements psychologiques par Internet, des chercheurs extérieurs au domaine de la psychothérapie traditionnelle se sont intéressés à l’utilisation de différents moyens écrits et techniques pour intervenir auprès de personnes souffrants de troubles mentaux. Dans les années 1960, Joseph Weizenbaum (1966) a ainsi développé le programme informatique « ELIZA », qui était censé générer les réponses d’un psychothérapeute « non-directif » (dans la tradition de Carl Rogers). Le patient se retrouvait donc « en session » avec un ordinateur. Si ce fameux exemple avait en réalité, au moins partiellement, un objectif parodique, il esquissait déjà quelques pistes pour un champ de recherche à venir : l’utilisation d’ordinateurs permettant de remplacer le psychothérapeute.
10Suite à l’attention croissante des chercheurs en psychiatrie pour les ordinateurs dans les années 1970 (Klein, Greist & Van Cura, 1975), certains se sont intéressés au cours des années 1980 à l’usage des technologies informatiques dans le dépistage des troubles et le recueil d’informations auprès des patients (Carr & Ghosh, 1983). L’étape suivante – l’utilisation des ordinateurs dans un but thérapeutique – n’était alors pas loin, en particulier pour les chercheurs en psychiatrie dont le cadre théorique était plutôt comportemental. Parmi eux, on peut citer Isaac Marks, futur professeur de psychiatrie reconnu à l’Institute of Psychiatry de Londres, qui a conçu avec ses collaborateurs un programme d’« auto-exposition » pour les troubles anxieux (Ghosh, Marks & Carr, 1984). L’« exposition », mécanisme central dans les thérapies comportementales, désigne le processus au cours duquel le patient se rapproche graduellement de ce qui lui fait peur afin de surmonter peu à peu sa crainte. Cette étude de Marks et ses collègues constitue le premier exemple publié de ce qui sera ensuite appelé la computerised cognitive behaviour therapy (CCBT), littéralement « thérapie comportementale et cognitive informatisée » (Baer, Greist & Marks 2007). Tout comme pour le célèbre ELIZA vingt ans plus tôt, l’idée était de remplacer le thérapeute par un programme informatique : « l’ordinateur était programmé pour ‘discuter’ d’exercices d’exposition » (Ghosh, Marks & Carr, 1984). Autrement dit, il s’agissait d’un programme de pur self-help, sans aucun contact thérapeutique.
11Les travaux de Marks et des chercheurs ayant suivi ses pas ont donné naissance à plusieurs programmes interactifs en anglais, dont notamment Fear Fighter pour les troubles d’anxiété et Beating the Blues pour la dépression. Ces deux programmes ont montré leur efficacité dans la réduction des symptômes d’anxiété et de dépression (Kenwright, Liness & Marks, 2001 ; Proudfoot et al., 2004), bien que de nombreux patients semblent ne pas aller jusqu’au bout de ces dispositifs non-guidés. Comme leurs noms « accrocheurs » le suggèrent, ces programmes n’ont pas été développés dans un dessein uniquement scientifique, mais bel et bien dans un but commercial. Ils ont depuis leur création été intégrés à certains systèmes de soin, en Grande-Bretagne, par exemple, où les entreprises informatiques qui les ont développés ont signé des contrats publics (Palmili & Marks, 2009).
12Une autre tradition a également eu une grande importance dans l’histoire du traitement psychologique par Internet. Il s’agit de la tradition souvent appelée « bibliothérapie ». Ce terme désignait initialement tous les moyens écrits, textes littéraires inclus, utilisés afin de diminuer une souffrance physique ou psychologique (Alston, 1962). A partir des années 1970, le terme se voit plus clairement utilisé pour désigner des livres « d’auto-assistance », écrits comme des manuels de self-help pour différents troubles psychiques, avant tout pour la dépression et les troubles d’anxiété. Ces démarches ont-elles aussi été construites dans une orientation comportementaliste. Sont ainsi publiées de plus en plus d’études montrant l’efficacité de ces textes de self-help, notamment pour diminuer les symptômes d’anxiété et de dépression (Goldiamond, 1976 ; Rosen, Glasgow & Barrera, 1976). Dans ce courant de recherche, il n’était pas question de complètement supplanter le thérapeute mais de modifier son rôle. Celui-ci n’était pas envisagé comme le fondement de la thérapie, mais comme quelqu’un qui pourrait assister le patient dans le suivi d’un manuel de self-help. Autrement dit, le thérapeute restait présent, mais moins que lors d’une thérapie traditionnelle et de façon différente ; les brefs contacts avec les patients pouvaient aussi bien, par exemple, se dérouler par téléphone.
13L’utilisation du self-help s’inscrit donc à ses prémisses dans un continuum allant du pur self-help – les self-administered treatments – aux traitements où le thérapeute transmet tout de même la thérapie – les therapist-administered treatments (Glasgow & Rosen, 1978). Si l’on regarde ces termes de plus près, on s’aperçoit que dans les deux cas, les traitements sont qualifiés d’administrés (transmis) : on décrit un contenu, une matière thérapeutique déjà existante, qui pourrait être « administré » au patient avec ou sans thérapeute. Cela contraste avec la conceptualisation traditionnelle du processus thérapeutique dans lequel la thérapie sans thérapeute est inconcevable. Que désigne cette « matière » thérapeutique qui existe indépendamment d’un thérapeute et qui est décrite comme « extérieure » à la relation psychothérapeutique ? Il s’agit tout simplement d’un manuel : un texte décrivant les démarches à suivre afin, par exemple, de s’exposer à des stimuli dont on a peur ou se remettre graduellement d’un état dépressif. Une autre différenciation cruciale qu’il importe de faire ici distingue la thérapie avec manuel et la thérapie sans manuel. Ou, dans les termes de Glasgow & Rosen (1978), les therapist administered treatments (le thérapeute suit un manuel) et les therapist directed treatments (aucun manuel n’est utilisé et la totalité de la thérapie est fondée sur le contact/processus thérapeutique individuel).
14Dans les années 2000, deux processus parallèles conduisent au développement de ce que l’on appelle aujourd’hui le traitement psychologique par Internet. Le premier est le changement des usages sociaux des ordinateurs. Si les utilisateurs de ces derniers étaient auparavant mis en contact avec des programmes informatiques, ils se trouvent de nos jours en contact avec d’autres personnes, par e-mails, réseaux sociaux, chats, etc.
15L’autre processus est d’ordre scientifique. L’usage « non-guidé » (sans le soutien d’un thérapeute) des programmes de self-help a de plus en plus été mis en cause. Plusieurs études ont en effet montré qu’une grande partie des utilisateurs des programmes mentionnés ci-dessus ne les suivaient pas jusqu’au bout. Il n’a par ailleurs pas été établi que les effets de ces programmes dépassent l’effet de la simple lecture d’informations par le patient (Christensen, Griffiths & Jorm, 2004 ; Christensen et al,, 2006 ; Andersson & Cuijpers, 2009).
16Ces deux processus (sociétal et scientifique) ont conduit au développement des traitements contemporains sur Internet, qui tirent profit des avantages de ce média par la possibilité d’un bref contact thérapeutique en ligne pour compléter le contenu principal du soin (le texte du self-help). Il a été montré que ce contact thérapeutique, même court, augmente les chances que le patient finisse le programme et qu’il améliore nettement l’efficacité du suivi psychologique (Palmqvist, Carlbring & Andersson, 2007 ; Titov et al., 2008). C’est la naissance de ce qui sera qualifié d’Internet-based guided self-help ou d’Internet-based psychological treatment (Traitement psychologique par Internet).
- 2 Pour un examen plus détaillé, en français, des caractéristiques pratiques et des études d’efficacit (...)
17Plus concrètement, en quoi consiste le traitement psychologique par Internet décrit jusqu’ici ? Nous allons désormais caractériser ce type de thérapie, en commençant par présenter ses fondements théoriques et ses dispositifs concrets2. Cette caractérisation va inévitablement nous mener à discuter des défis que cette évolution pose aux psychothérapies traditionnelles.
18Au cœur des traitements psychologiques par Internet se trouve donc un texte, ou un programme, de self-help. Il s’agit en fait d’une « formalisation » des démarches que l’on estime être à l’œuvre dans une thérapie efficace pour réduire des problèmes liés par exemple aux troubles anxieux ou dépressifs. Comme indiqué précédemment, c’est avant tout au sein du courant comportementaliste que l’on observe cette conception du changement thérapeutique comme étant « extérieur » à l’échange ou à la relation psychothérapeutique entre le patient et le thérapeute.
19Dans le domaine des troubles anxieux, l’exposition constitue la démarche thérapeutique principale, si l’on suit une orientation comportementale (Barlow, 2002). Cette orientation se fonde théoriquement sur la caractérisation des troubles comme des problèmes de conditionnement dysfonctionnel. Plus précisément, « conditionnement » signifie que l’origine de la peur ou de l’anxiété se trouve dans une histoire personnelle d’« apprentissage » anxieux. Ces émotions ont été conditionnées à (c’est-à-dire associées à) des stimuli spécifiques, tels que les transports en commun ou les lieus clos dans le cas de l’agoraphobie, les situations sociales d’interaction avec d’autres individus dans le cas de l’anxiété sociale ou la « saleté » dans le cas de certains troubles obsessionnels compulsifs (Barlow, 2002). Puisque la peur se fonde sur un « apprentissage », les démarches thérapeutiques proposent un « réapprentissage », où la personne s’expose graduellement aux stimuli anxiogènes afin de s’y habituer (ce qui produit une baisse graduelle d’anxiété). Lors d’une thérapie comportementale traditionnelle, ces démarches sont décrites et introduites par le thérapeute, et souvent effectuées par le patient et le thérapeute ensemble, dans le bureau du thérapeute ou à l’extérieur (Barlow, 2002). Lorsque le traitement se produit par Internet, les mêmes démarches sont décrites par un texte et menées à bien par le patient dans sa vie quotidienne, avec l’aide des formulaires et d’autres moyens interactifs inclus dans le programme informatique ; mais aussi, avec les brefs encouragements par e-mail du thérapeute, qui aide le patient à trouver des solutions aux problèmes pouvant survenir lors du traitement (Andersson et al., 2008)
20En ce qui concerne les troubles dépressifs, les démarches thérapeutiques comportementales sont similaires dans le sens où elles se focalisent sur le fonctionnement concret et quotidien du patient. L’objectif est de rompre avec un mode de vie souvent passif, réactif et ruminatoire par des démarches d’« activation » visant à introduire dans la vie quotidienne du patient un mode de vie plus proactif. Cette méthode s’appelle la behavioral activation – l’« activation comportementale » (Martell, Addis & Jacobson, 2001).
21Un traitement psychologique est donc, de ce point de vue, conçu comme une expérience d’apprentissage pour le patient, où cours de laquelle ce dernier apprend à changer concrètement son mode de vie. Cette optique contraste avec la conception traditionnelle du processus psychothérapeutique, telle que mentionnée précédemment, qui considère que la relation psychothérapeutique est l’élément constitutif et nécessaire d’une psychothérapie réussie. En un sens, la possibilité de « formaliser » la thérapie en un manuel de self-help était depuis toujours présente dans la thérapie comportementale, même si pendant longtemps celle-ci se transmettait également d’une manière traditionnelle, par l’échange entre patient et thérapeute. En revanche, mais nous y reviendrons, l’idée d’abstraire les traits constitutifs d’une thérapie de la relation thérapeutique s’avère inconcevable selon les approches psychanalytiques et/ou psychodynamiques.
22Précisons quelques caractéristiques des programmes de self-help, qui constituent le cœur du traitement psychologique par Internet. Ces programmes sont presque toujours spécifiques à un diagnostic en particulier. En effet, même si l’on considère que de grands principes, tels que la méthode d’exposition, sont généraux, les exercices et les démarches qui en découlent sont adaptés à chaque trouble. Il existe par conséquent des traitements consacrés au trouble de panique (Bergström et al., 2009 ; Wims et al., 2010), à la phobie sociale (Hedman et al., 2011a), au trouble obsessionnel compulsif (Andersson et al., 2012), à la dépression (Perini, Titov & Andrews, 2009 ; Andersson et al., 2009). Les recherches les plus récentes ont débouché sur des programmes « transdiagnostiques », qui fonctionnent à partir de principes pertinents dans le cas, par exemple, de toutes les différentes formes de troubles anxieux (Titov et al., 2010). Un autre développement récent concerne l’utilisation de smartphones (Ly et al., 2012), qui remplacent les ordinateurs en tant que moyen de présenter le programme de self-help, mais la démarche en soi reste la même.
23Un programme de self-help se divise habituellement en « modules », équivalents aux chapitres d’un livre (ce qui reflète son affinité avec la tradition bibliothérapeutique mentionnée précédemment). Le patient suit une progression graduelle à travers les modules successifs. Le premier module comporte des informations générales concernant la nature du trouble ou du diagnostic en question – on appelle cela la « psychoeducation ». Le suivant propose des exercices permettant au patient de déceler les situations problématiques de sa vie quotidienne. Viennent ensuite les modules de traitement à proprement parler, constitués d’exercices d’exposition ou d’activation. La partie principale d’un traitement consiste donc en des exercices que le patient doit réaliser au quotidien. Le programme est là pour aider l’individu, par des principes généraux, des fiches interactives, des exemples pédagogiques qui mettent en scène des patients fictifs suivant le programme. Tous ces outils visent à augmenter les chances que le patient parvienne à changer concrètement son mode de vie effectif et quotidien. Vers la fin du programme, le patient revoit le traitement parcouru, est encouragé à tirer des conclusions et travaille sur un plan de prévention d’éventuelles rechutes.
24On reproche souvent aux soins par Internet de se dérouler uniquement devant l’ordinateur. En réalité, au regard de ces explications, le vrai changement thérapeutique se produit dans la vie quotidienne du patient. En cela, le traitement par Internet ne change rien au processus thérapeutique classique, du moins en comparaison aux thérapies comportementales ordinaires : même lorsque la thérapie est transmise en face à face, par le biais de séances hebdomadaires dans un cabinet, le changement thérapeutique se passe principalement en dehors du cabinet. Plus précisément, il s’opère lors de la vie quotidienne du patient, quand celui-ci s’entraîne à changer concrètement son comportement et sa manière d’aborder les situations problématiques.
25Quelle est donc l’expérience des patients qui suivent un traitement psychologique par Internet ? Des études qualitatives indiquent que cette expérience ressemble à celle de la thérapie transmise de façon traditionnelle. Cela pourrait indiquer que ce nouveau type de soin semble plus impersonnel à certains thérapeutes qu’aux patients eux-mêmes (Bendelin et al., 2011).
26Tout au long du traitement, le patient reste en contact avec un thérapeute qui le soutient, l’encourage et l’aide à trouver des solutions aux problèmes survenus pendant la réalisation des exercices. Si des moyens de communications divers existent pour accompagner le programme de self-help (téléphone, chat, etc.), les e-mails sont souvent privilégiés. Cette solution apparaît plus pratique puisqu’il s’agit d’un outil de communication asynchrone qui ne nécessite pas de prise de rendez-vous (à la différence du téléphone ou du chat). Une fonctionnalité e-mail est par conséquent souvent intégrée dans le programme même, ce qui évite certains problèmes techniques mais aussi des problèmes de confidentialité liés à l’utilisation d’une adresse e-mail privée.
27Les contacts par e-mails sont brefs. Souvent, ils ne durent pas plus de dix minutes par semaine au total, et se limitent à une aide donnée au patient pour qu’il puisse suivre le programme (Palmqvist, Carlbring & Andersson, 2007 ; Bergström et al., 2010). Comme nous l’avons déjà souligné, l’essentiel du contenu thérapeutique se transmet par le biais du programme de self-help, et non par le thérapeute. La brièveté des contacts avec ce dernier répond alors à un objectif important, expliqué précédemment : pour pouvoir augmenter l’accessibilité d’un traitement, il faut qu’un même professionnel puisse s’occuper de plus de patients.
28Notons enfin que parmi les études menées en vue d’évaluer l’efficacité de ce type de suivi (Cuijpers et al., 2010), les thérapeutes étaient presque exclusivement des étudiants en psychologie clinique, et non des psychologues ou des thérapeutes expérimentés ou en exercice. C’est un fait important, qui contraste à nouveau fortement avec les psychothérapies traditionnelles. Dans ces dernières, l’accent est mis sur la compétence du thérapeute et l’efficacité ou l’utilité de la thérapie est pensée comme étant largement dépendante de cette compétence thérapeutique. Dans un traitement par Internet, le moteur du processus thérapeutique est le programme de self-help, et non le thérapeute et ses compétences personnelles.
29Depuis l’émergence de la psychothérapie il y a environ cent ans, de très nombreuses thérapies ont été développées et pratiquées. Si ces thérapies ont pu avoir des fondements théoriques différents, deux éléments les réunissent en général : d’une part, des dispositions concrètes, comme les séances hebdomadaires, et d’autre part une conception du processus thérapeutique plaçant la relation thérapeute/patient comme dimension constitutive de la psychothérapie.
30Si ces conceptions ont déterminé la définition de la psychothérapie dans son ensemble, c’est avant tout dans la théorie psychanalytique que le rôle du thérapeute et l’importance de la relation psychothérapeutique ont été théorisés comme des aspects essentiels du soin. Cette position repose sur la conception fondamentale que les effets curatifs de la thérapie dépendent de la relation thérapeutique (Muran & Barber, 2010 ; Brusset, 2012). La psychothérapie est conçue comme un processus unique qui se produit dans la relation entre un patient et son thérapeute, au cours duquel se met en place une découverte psychique impossible sans cette relation. La psychologie du patient échappe à celui-ci dans sa vie quotidienne et ne peut être comprise que par une analyse, à partir de ce qui émerge dans la relation entre les deux protagonistes. La définition même de la psychothérapie repose alors sur un processus relationnel et subjectif (Muran & Barber, 2010).
31La conception comportementale du changement thérapeutique contraste fortement avec celle de la psychothérapie psychanalytique. Elle situe le cœur du changement thérapeutique non pas au sein de la relation avec le thérapeute mais dans la vie quotidienne du patient. Cette conception permet d’abstraire le processus thérapeutique de la séance ou de la relation entre patient et thérapeute. Elle rend de ce fait possible une « formalisation » des éléments thérapeutiques dans un manuel que le patient peut s’approprier lui-même. Selon ce point de vue, si chaque patient est « unique » dans un sens général, les manières de développer un trouble, par exemple dépressif ou anxieux, ne le sont pas. Il existe une grande régularité dans le fonctionnement psychique des troubles. Cette conception de l’homme induit que l’essentiel de la réalité psychique est, tout comme la réalité physique, « objectif » et partagé. Il est donc possible de décrire cette réalité dans des textes, y compris sur Internet. Le changement thérapeutique relève, selon l’approche comportementale, d’un processus d’apprentissage formalisable que le patient peut s’approprier plus ou moins indépendamment du thérapeute.
32La conception selon laquelle un changement thérapeutique nécessite une relation thérapeutique est pleinement constitutive de la définition même de la psychothérapie traditionnelle. Par conséquent, une grande partie des thérapeutes et des chercheurs en psychologie clinique ne souhaitent pas la mettre en cause. Cette remarque vaut aussi pour la plus part des thérapeutes comportementaux et cognitivistes qui exercent aujourd’hui le plus souvent dans un cadre pratique et institutionnel très semblable à celui de la thérapie psychanalytique. La TCC (Thérapie Comportementale et Cognitive) moderne se déroule en effet généralement au moyen d’un suivi en face à face et sur la base de rendez-vous hebdomadaires dans un cabinet. En d’autres termes, si les racines théoriques du traitement psychologique par Internet résident dans la tradition comportementale, ce nouveau type de traitement pose aujourd’hui un défi très important à l’ensemble du champ des psychothérapies traditionnelles, et une grande partie des TCC inclus.
33Le premier défi est théorique : si la thérapie s’appuyant sur Internet est aussi efficace que la thérapie dispensée d’une manière traditionnelle – nous avons vu que plusieurs études cliniques semblent effectivement le montrer –, un tel constat ébranle ce qui traditionnellement, et surtout dans la tradition psychanalytique, a été considéré comme le fondement de la psychothérapie : la relation unique entre un patient et son thérapeute. Les études cliniques conduites sur les traitements par Internet suggèrent que l’effet des thérapies s’explique plus par les techniques thérapeutiques utilisées que par la manière dont celles-ci sont dispensées.
34Le défi théorique peut ainsi se résumer en deux questions. Qu’est-ce qu’une psychothérapie ? De quoi dépend son efficacité et comment mesurer cet effet ? Il serait exagéré d’affirmer que le traitement par Internet répond définitivement à ces défis théoriques fondamentaux pour la discipline. D’un point de vue psychanalytique, on serait naturellement critique envers la conception qui sous-tend les thérapies par Internet ainsi qu’envers la manière dont on prétend pouvoir les évaluer. La principale contribution théorique de ces nouvelles thérapies est peut-être, finalement, de faire apparaître plus clairement ces questions fondamentales, qui ont été brouillées tant que les processus et les effets des thérapies comportementales et cognitives ont été étudiés sous la même « forme » que ceux des thérapies psychanalytiques.
35Le deuxième défi est économique et institutionnel : si la psychothérapie a vocation à être de plus en plus dispensée sur Internet et basée sur des programmes de self-help guidés, les conséquences pour le secteur professionnel concerné seront importantes. Le cadre théorique traditionnel de la psychothérapie fonde de fait la psychothérapie en tant que secteur économique : aujourd’hui, une activité économique aux horaires de consultations tarifés, dans des cabinets. Dans certains pays, comme la Suède, le traitement psychologique par Internet a été introduit dans le système de santé mentale public. Dans les hôpitaux concernés, chaque thérapeute peut suivre environ quatre fois plus de patients à travers les programmes de soin par Internet qu’à travers la thérapie transmise en face à face (Bergström et al., 2010). Cela signifie que près de quatre fois plus de patients ont aujourd’hui accès à un traitement psychologique qu’avant la mise en œuvre de ces programmes.
36En conclusion, cet article a présenté un nouveau domaine de la psychothérapie, qui a connu un développement important dans les cinq dernières années. Les effets définitifs que ce développement aura sur la psychothérapie dans son ensemble restent à observer. Une chose semble cependant acquise : on ne pourra plus penser la psychothérapie, ni organiser sa mise en œuvre, de la même manière qu’avant l’avènement des nouvelles thérapies par Internet.
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