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La douleur : persistance d'un défi pour la médecine

Du symptôme douleur à la maladie douleur

Chronique d’une transformation incertaine
Talking about Pain. 
From pain as symptom to pain as disease: The story of an incertain transformation
William Raffaeli
p. 10-16

Résumés

Le terme « douleur » est depuis toujours synonyme de « symptôme », conviction profondément enracinée chez les médecins et le personnel soignant, les malades et dans l’opinion publique. Mais la douleur considérée comme un symptôme est le fruit d’une lecture simpliste du phénomène : il y a en fait des situations où la douleur ne peut pas être considérée comme un symptôme mais comme une véritable Maladie liée à deux différentes conditions, c’est-à-dire une de « douleur idiopathique essential » et une de « douleur chronique causée par un trouble post-causal » et où, dans les deux cas, la pathogenèse n’est pas liée à d'autres causes. Il faut encore travailler pour étayer scientifiquement et précisément l’hypothèse selon laquelle la douleur, dans certaines conditions, est une pathologie avec un statut de maladie à part entière. Pour soutenir ce postulat, je crois par ailleurs qu’il est nécessaire de réorganiser une discipline scientifique qui renferme de nombreuses faces cachées qu’elle ne veut pas voir, mais qui apparaissent pourtant de manière évidente à travers l’histoire clinique de nombreuses personnes. Il est temps que l’univers douleur revendique son identité nosologique.

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Notes de l’auteur

Fiche glossaire

L’homogénéité linguistique est indispensable aux fins de l’homogénéité culturelle. C’est pourquoi sont définis ci-après les termes les plus fréquemment reliés aux pathologies douloureuses, qui en précisent notamment les caractères cliniques.
Allochirie : Mauvaise localisation d’un stimulus, perçu à la fois sur la zone du corps où il est appliqué et ailleurs.
Allodynie : Survenue d’une douleur provoquée par un stimulus physiologique normalement indolore.
Hyperalgésie : Réponse exagérée, de type douloureux, à un stimulus algique. Se divise en hyperalgésie primaire (douleur évoquée dans la zone où est appliqué le stimulus algique), et hyperalgésie secondaire (caractéristique de la zone périphérique de l’hyperalgésie primaire, qui, même si elle est infiltrée avec un anesthésique, entraîne quoi qu’il en soit une réponse douloureuse).
Hyperesthésie : Exagération de la sensibilité aux stimuli tactiles et thermiques. Pour cette raison, elle est associée de manière caractéristique à l’hyperalgésie et à l’hyperpathie.
Hyperpathie : Réponse exagérée à une stimulation, en particulier lorsqu’elle est répétitive. La douleur est ressentie avec un certain retard et a tendance à se diffuser au-delà de la zone d’application du stimulus et à persister dans le temps. Elle se différencie de l’hyperalgésie par un abaissement du seuil de la douleur.
Hypoalgésie : Diminution de la sensibilité à des stimuli douloureux.
Hypoesthésie : Diminution de la sensibilité périphérique.
Analgésie : Absence de perception douloureuse.
Anesthésie : Absence de perception sensorielle en réponse à des stimuli tactiles, thermiques et douloureux.
Anesthésie douloureuse : Douleur dans une zone en état d’anesthésie (temporaire ou permanente). Sensations non douloureuses mais générant une perception désagréable / une souffrance.
Dysesthésie : Sensation anormale, désagréable, pénible, spontanée ou provoquée, dans une zone du corps déterminée.
Paresthésie : Sensation anormale, non désagréable, décrite comme des picotements, une démangeaison, une piqûre, une pulsation, une constriction.

Texte intégral

La spécificité nosologique existe-t-elle ?

1Selon l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes ».

2Cette définition reconnaît donc la composition multifactorielle « de la perception et de l’expression subjective », fruit d’un facteur de projection et d’élaboration cérébrale de l’évènement générateur de douleur, élaboré au sein de processus de caractérisation dérivant d’un substrat physiologique et anthropologico-culturel ; ces éléments conjoints donnent lieu à la perception d’une sensation décrite comme « douloureuse », qui se manifeste en présence d’un facteur de lésion biologique et organiciste, ou parce qu’un évènement interne-externe connu, dans le cadre de l’expérience psycho-sensorielle concernée, est perçu comme un facteur d’altération de l’intégrité, par conséquent douloureux.

3Cela fait ressortir la raison pour laquelle un comportement secondaire face à des facteurs douloureux ou présumés être source de douleur génère des expressions cliniques et psychologiques différentes de par leur intensité et leur signification socio-individuelle, sans pour autant invalider la réalité de la sensation dans son identité biologique de souffrance.

4Il est intéressant d’observer la façon dont le comte Pietro Verri, dès 1773, introduisait cette thématique dans son Discours sur la nature du plaisir et de la douleur : « La sensibilité de l’homme, le grand arcane, auquel a été réduite comme principe général toute action de la physique au-dessus de nous, se divise, se décompose en deux éléments, qui sont l’amour du plaisir et la fuite de la douleur… ».

La lente construction d’une science clinique de la douleur et sa transformation

Le contexte des années 1960

5Avant 1960, il n’existait ni spécialistes ni recherche clinique sur la douleur. Après la Seconde Guerre mondiale, un seul livre avait été écrit sur le thème de la douleur, la première édition de The Management of Pain de Bonica publiée en 1953. Ce livre était le fruit du travail d’un seul homme. Bonica lui-même se qualifiait de chercheur sur le traitement de la douleur, description qui lui venait de ses expériences militaires.

6Avant cela, un texte de Behan avait été publié en 1918, sans jamais connaître le succès ; sa diffusion, très limitée, ne donna lieu à aucun nouveau mode de traitement. Il n’existait aucune revue consacrée à la douleur, aucune formation clinique, et peu de laboratoires de recherche s’y intéressaient. D’une manière générale, la douleur en tant que telle ne faisait l’objet d’aucune étude. Les travaux portaient uniquement sur la nociception. Un petit groupe y avait travaillé, parmi lesquels Leriche, Noordenbos et Livingston. Il convient de rappeler ici que l’anesthésiste allemand Ernst von der Porten rédigea en 1928 un article intitulé Der Schmerz, dont la publication se limita cependant à une revue d’anesthésiologie. Livingston mit ensuite sur pied un laboratoire dédié à l’étude de la douleur, et publia en 1943 un livre rassemblant ses observations cliniques et ses hypothèses. Beecher étudia la réponse au placebo mais sans se focaliser sur le phénomène douloureux.

7Dans les publications médicales et chirurgicales, rares étaient les discussions sur le thème de la douleur dans la perspective de sa gestion diagnostique et thérapeutique. La douleur restait un produit typique d’un grand nombre de conditions morbides. La conclusion étant que pour traiter la douleur, il fallait soigner la maladie initiale et ainsi éliminer la cause et les symptômes douloureux.

8Le système nerveux sensitif était considéré comme un système de signaux passifs véhiculant des impulsions de la périphérie vers le cerveau.

Les années 1960-1970

9En 1960, Bonica, devenu directeur de la Chaire d’Anesthésiologie de l’Université de Washington, lança une campagne nationale et internationale pour que le développement des recherches et modèles destinés à l’étude de la douleur soit intégré aux activités cliniques de recherche de base. Cela coïncida avec le développement de centres académiques de médecine et avec l’expansion rapide du National Institutes of Health aux États-Unis, qui généra une hausse notable des fonds destinés à la recherche médicale et à la formation. Des programmes dédiés à la recherche sur la douleur furent initiés dans de nombreuses villes des États-Unis et d’autres pays occidentaux. En 1965, la célèbre « Gate Theory » de Melzack et Wall fut publiée dans « Science ». Cette théorie eut un grand retentissement sur les activités cliniques et de recherche. On commença à analyser l’impact du système nerveux sur la modulation des informations sensorielles, au niveau de la première synapse et du cerveau. Parallèlement au développement de cette théorie du portillon, la conceptualisation de la douleur fut développée en tant que phénomène comportemental et culturel, notamment grâce à la contribution des études de Bill Fordyce et d’autres auteurs. Le nombre d’articles sur la douleur augmenta lentement, alors que les textes universitaires des cours de médecine négligeaient encore cette nouvelle vision et continuaient à nier l’importance clinique du problème douleur, le confinant dans une identité de symptôme de la maladie causale à identifier et soigner. Au symptôme douleur étaient réservés, de manière aléatoire ou selon la sensibilité personnelle du médecin, des analgésiques génériques sans en évaluer les spécificités et les caractéristiques nosologiques.

10Le long parcours des pionniers cités plus haut permit cependant le développement de nombreuses études de recherche de base et clinique, entraînant l’accumulation d’un important corpus de connaissances sur l’anatomie et la physiopathologie de la nociception et sur la perception de la douleur. Une conscience scientifique émergea ainsi peu à peu, par laquelle une nouvelle conception de la douleur en tant qu’évènement non plus uniquement de nature symptomatologique, mais susceptible de contenir des éléments différenciés sur le plan clinique et pathogénique, commença à se définir, jusqu’à l’émergence de l’hypothèse d’un état de douleur chronique résultant de la persistance d’une condition douloureuse non traitée, pouvant présenter les caractères typiques d’une véritable « maladie ».

Le concept de « douleur maladie ». Une vision personnelle

11La douleur entendu comme maladie c’est un thème que j’avais d’ailleurs abordé en 1992 et exprimé lors d’une intervention au Congrès National des Cliniciens de la Douleur Italiens. Dans ce contexte, j’avançais l’idée que le caractère générique du terme « douleur » cachait des conditions morbides extrêmement différenciées et qu’au catalogage simpliste de douleur-symptôme, considéré historiquement comme un signal d’alarme physiologique ayant une fonction d’alerte vis-à-vis d’évènements altérant l’intégrité physique, il fallait commencer à ajouter une nouvelle condition d’état douloureux susceptible de dériver de l’altération autonome et spécifique des éléments fondateurs de la voie nociceptive, en vertu notamment des preuves dérivant de l’identification récente d’un système opioïde endogène dans les années 1973-1975. Ces découvertes obligeaient en effet à affronter la contradiction implicite issue de la thèse selon laquelle un système biologique endogène ne pouvait pas ne jamais tomber malade, ce qui amenait à émettre l’hypothèse de syndromes cliniques où la douleur, qui persistait chroniquement, pouvait avoir une pathogénie idiopathique sans causes déclencheuses externes : une pathologie que nous pourrions définir de dysfonctionnement du système polymodal de la nociception et de l’anti-nociception susceptible de donner lieu à une identité nosologique propre qualifiée de « douleur maladie ».

12Sur le thème de la « douleur en tant que maladie » (ill. 1), j’organisai en 1995 un séminaire soutenu par l’Istituto di Scienze Algologiche (ISAL, fondé par mes soins en 1993) pour discuter des bases biologiques de la douleur en tant qu’évènement autonome de maladie ainsi que du catalogage et de la différenciation des états cliniques possibles de douleur primaire. Comme le montre une analyse de la littérature, c’est la première fois que la douleur est définie comme un état de maladie complexe autonome.

Ill. 1 : Affiche I Séminaire La douleur comme maladie, 1995

Ill. 1 : Affiche I Séminaire La douleur comme maladie, 1995

13À la même période (1997), un congrès international sur la douleur fut organisé avec une table ronde exclusivement dédiée à la génétique de la douleur ; il était présumé que les états de douleur persistante/chronique devaient avoir une base génétique dont il était indispensable d’analyser les spécificités et les corrélations biologiques, pour identifier ensuite quels étaient les cadres cliniques (et s’ils existaient) de la douleur chronique ou persistante ou aiguë dérivant d’altérations primitives du système neurosensoriel nociceptif.

14Dans le cadre de ce débat, j’affirmai qu’un système biologique tel que le système antinociceptif-nociceptif, si indispensable, raffiné et multifactoriel, ne pouvait pas ne pas exprimer un dysfonctionnement clinique dû à une transformation idiopathique, cela étant épistémologiquement impossible. Il reviendrait aux scientifiques d’en démontrer au fil des ans les bases biologiques et génétiques caractérisant et justifiant ses spécificité cliniques. Lors des dernières années, ce débat sur les différentes entités nosologiques a été initié avec de nombreux auteurs, qui analysent quand et comment la douleur peut être considérée comme le complément d’une autre maladie ou une maladie en elle-même générant un état d’altération neurosensorielle avec sa propre connotation clinique.

L’ère moderne

15Au fil des ans, il a été mis en évidence que l’expérience de la douleur comportait une part perceptive (nociception), constituant la modalité sensorielle et permettant la réception et le transport vers le système nerveux central de stimuli potentiellement dommageables pour l’organisme, et une part expérientielle (individuelle), la composante psychique (ou mieux, d’élaboration individuelle-culturelle-émotionnelle), reliée à la perception d’une sensation désagréable.

16Il est largement admis que la douleur joue un rôle fondamental dans la préservation de l’intégrité d’un individu, car elle le protège de tout élément nocif interne et/ou externe ; elle constitue un signal d’alarme indispensable en cas d’agression de l’homéostasie de l’individu. Mais cela est-il toujours vrai? Ou plutôt, cela s’applique-t-il à chaque fonction de la douleur ?

17La douleur peut elle aussi être un facteur de lésion des fonctions biologiques, sans que rien ne constitue une agression et un dommage pour l’individu, devenant de fait un élément de pathologie ? Introduite dans le débat à la fin des années 1990, cette question avait été affrontée en 1992. Nous nous étions alors interrogés sur la nécessité de remodeler la pensée en vigueur, qui voyait la douleur dans l’unicité de symptôme du dommage, estimant que les acquis sur l’endogénicité du système opioïde et la complexité des relations entre le système endocrino-immunitaire et la douleur obligeaient à réfléchir sur la nécessité de rechercher l’origine du dysfonctionnement aboutissant à une maladie autonome de douleur.

18Un fragment d’autonomie nosologique dont nous estimons qu’il intègre les conditions d’altération de l’intégrité de la fonction neurologique externe-interne secondaires par rapport à la pathologie.

19La douleur est physiologique lorsqu’elle constitue une réponse d’adaptation correcte, essentielle afin d’éviter des lésions tissulaires ; elle devient pathologique en cas de réponse d’adaptation altérée à un dommage tissulaire, nerveux ou non nerveux.

De la douleur persistante à la douleur chronique

20Le sujet de la persistance chronique de la douleur oblige à une diagnose très précise dans la description de ses qualités et caractéristiques, pour arriver à des diagnostics différentiels.

21Il est encore plus important, cependant, d’établir une diagnose différentielle entre un évènement dans lequel persiste une cause primaire et un évènement où plus aucune cause n’est à rechercher. Dans le premier cas, le traitement de la douleur dure le temps de guérison de la cause primaire ; dans le second, la pathologie douloureuse est le seul syndrome à traiter pendant tout le temps où elle influe sur l’autonomie fonctionnelle, émotionnelle et sociale du malade.

22Cela implique que le clinicien doit prendre conscience de sa nouvelle mission, qui ne se résume pas à la compétence technique d’une procédure mais bien plutôt à enquêter, avec une sémiotique et une procédure de laboratoire spécialisée, sur les processus de diagnostic et de traitement, pour une gestion clinique dictant des comportements de prise en charge dans lesquels insérer la remodulation du concept de résultat, les instruments de contrôle des actions thérapeutiques et la conscience d’un partage de chaque choix entre tous les individus qui doivent en vivre les conséquences pendant la longue durée de la maladie.

23La douleur chronique est la pierre angulaire de la mesure de notre savoir, la condition morbide sur laquelle doit porter notre attention dans la construction d’une discipline spécialisée : une pathologie générant une comorbidité, par conséquent une condition morbide avec un impact tant individuel que social.

La douleur chronique : complexité socio-économico-culturelle

24La douleur chronique est un problème socio-sanitaire complexe, une des conditions les plus coûteuses mais aussi les plus étudiées dans notre société. La gestion de la douleur est cependant pour le moins inadaptée. Cela tient à des raisons médicales mais aussi et surtout socioculturelles, telles que la faible reconnaissance de la douleur en tant que problème sanitaire, les préjugés qui limitent un accès adapté et correct à l’utilisation des médicaments opioïdes, sans oublier une formation académique inadaptée.

25En témoigne une enquête menée en 2006, d’où il ressort des données préoccupantes : environ 19 % de la population adulte européenne affirmait souffrir de douleur chronique depuis plus de 5 mois, avec une intensité modérée (NRS > 5), et environ 40 % des patients disait avoir reçu un traitement inadapté de sa symptomatologie douloureuse.

26Confirmant les données de prévalence de la douleur chronique et son énorme impact socio-économique, Reid et d’autres chercheurs ont mis en évidence une carence en données de qualité sur la prévalence et les coûts de la douleur chronique en Europe, en partie due au fait que la douleur chronique n’est bien souvent pas considérée comme une pathologie en soi, mais simplement comme un symptôme.

27Enfin, le « poids » de la douleur chronique sur la société provient également des coûts directs et indirects qu’elle génère. Il a par exemple été estimé que la lombalgie chronique entraîne une dépense de 1 096 €/personne/an en Allemagne, contre 1 431 € en France.

28Toutes ces données font ressortir l’ampleur du problème, mais aussi sa complexité. Un traitement inadapté et coûteux prend principalement naissance dans la difficulté d’un diagnostic physiopathologique correct de la douleur chronique, mais aussi dans la connaissance lacunaire des médicaments analgésiques.

Douleur chronique : complexité diagnostico-thérapeutique

29La douleur chronique implique différents mécanismes physiopathologiques complexes, dont l’identification nécessite des compétences et des connaissances spécifiques.

30Par ailleurs, le traitement doit nécessairement faire appel à des connaissances pharmacologiques approfondies, permettant de recourir à une approche le plus souvent multimodale et tournée vers les différents mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent un syndrome douloureux spécifique.

31Le but premier de l’intervention thérapeutique ne doit pas tant être une issue favorable, c’est-à-dire soulager la douleur, mais le baromètre de notre action est la capacité de « gérer » le patient dans son entièreté et sa complexité, dans l’évolution de la pathologie, avec la capacité à affronter les recrudescences et les évolutions de la pathologie, pour garantir un résultat positif en termes de symptomatologie, de qualité de vie, de fonctionnalité psychologique et sociale.

32Un autre facteur de complexité de gestion réside dans le fait que la littérature met en évidence des zones de superposition anatomique entre les structures cérébrales impliquées dans le processus nociceptif et des régions corticales affectées à l’élaboration de l’information en domaines cognitifs spécifiques.

33Cependant, les résultats des recherches ne permettent pas la définition d’un lien de causalité directe entre douleur et déficits cognitifs du fait de l’interaction d’autres facteurs comme la durée, le type, la localisation et l’intensité de la douleur, la comorbidité avec différentes psychopathologies (ex. dépression, anxiété), la prise éventuelle de médicaments, ainsi que la contribution de variables démographiques importantes comme l’âge et le niveau d’instruction.

34Enfin, un intéressant corollaire de la problématique douleur-cognition est représenté par les éventuels effets secondaires de nature neuropsychologique découlant de la prise de médicaments opioïdes pour traiter la douleur chronique. Les différences dans la structure chimique, l’affinité pour des récepteurs spécifiques et les caractéristiques pharmacocinétiques des différents opioïdes pourraient entraîner des effets secondaires cliniquement différents, y compris ceux inhérents à la sphère cognitive.

35Témoignage de la complexité diagnostico-thérapeutique évoquée ci-dessus, citons la douleur centrale post-ictale qui, aujourd’hui encore, présente une forte hétérogénéité dans la littérature pour ce qui est de son incidence épidémiologique et de la caractérisation de la situation clinique. Cela survient à la fois car l’analyse de la pathologie est effectuée dans des temps différents de celui de la maladie, par des spécialistes différents qui tendent à caractériser les composantes cliniques qui leur sont les plus familières, et car la variabilité de la situation, selon le temps d’évaluation, peut entraîner la présence ou non de conditions pathologiques douloureuses.

36Les douleurs musculo-squelettiques chez les personnes âgées représentent un autre important défi en matière de diagnostic et de gestion. Chez cette catégorie fragile de patients, du fait de la grande prévalence des problèmes sociaux, psychologiques, affectifs et cognitifs, le caractère inadapté d’une approche reposant exclusivement sur l’évaluation du symptôme douleur et de chaque maladie apparaît évident, de même que la nécessité d’une évaluation globale de toutes les zones problématiques du patient.

37Le déclin physiologique des fonctions de certains organes, comme les reins et le foie, peut entraîner une altération de la pharmacologie des analgésiques, et par conséquent du début d’action, de l’élimination et de la demi-vie des médicaments. Comorbidité et traitements pharmacologiques multiples augmentent la possibilité d’interactions entre médicaments et d’évènements indésirables, comme la confusion et la dépression respiratoire, susceptibles d’avoir de sérieuses conséquences chez un patient déjà fragile.

Une réflexion sur la terminologie autour de la douleur : « douleur-symptôme », « douleur chronique », « douleur maladie »

38Le terme « douleur » est depuis toujours synonyme de « symptôme », conviction profondément enracinée chez les médecins et le personnel soignant, les malades et dans l’opinion publique.

39Chacun sait que le « mal de dents » vient d’une dent abîmée qu’il faut soigner. Rares sont ceux à savoir qu’il pourrait ne plus y avoir aucune cause à éliminer pour cette douleur, mais seulement une sensation de douleur persistante à soigner. On ignore très souvent que cette douleur pourrait générer de la douleur même sans cause d’autre nature ayant entraîné l’état de maladie, mais que toute sa nature de maladie est « un état pathologique qui s’exprime sous forme de douleur ».

40Cette description pourrait toutefois ne pas être entièrement exacte. Le seul fait de ne jamais avoir trouvé de cause ne signifie pas que cette cause n’existe pas, mais qu’elle n’a peut-être pas encore été découverte !

41À ce jour il n’est pas possible de dire laquelle des deux hypothèses est la plus exacte.

42La médecine s’est toujours basée sur la nécessité, en premier lieu, de traiter des symptômes générant un dommage ou des dysfonctionnements, tout en cherchant sans relâche les causes qui sous-tendent l’expression symptomatologique jusqu’à ce que des preuves évidentes et définitives ne soient acquises, confirmant que le symptôme constitue la totalité de la pathologie, sans autres causes !

43Pouvons-nous aujourd’hui affirmer que, pour ce qui est de la douleur, des preuves irréfutables ont été acquises, indiquant qu’elle ne trouverait pas, dans certaines de ses expressions, son origine dans une lésion causale primaire ?

44Si l’on considère les données existant dans la littérature, cette thèse est insuffisamment documentée. On peut seulement soutenir que, pour certaines conditions de morbidité caractérisées par une douleur, il n’existe pas de preuves d’autres pathogénies, et qu’on peut donc par translation la définir comme une maladie « tout court ».

45Mais cette affirmation doit être étayée, la théorie de sa nature réactive à des causes pathologiques qui la génèrent, encore forte et première, en faisant donc toujours un symptôme d’une autre condition morbide.

46Comme nous le savons, la conviction que la douleur est toujours un épiphénomène d’autres conditions morbides altérant l’homéostasie d’un organe ou d’un tissu, et donc que la douleur est toujours et seulement le signal d’alarme d’un dommage en cours ou naissant, est profondément enracinée et ancienne.

47Cette conception bien enracinée de la douleur symptôme a en partie ralenti au fil des siècles l’émergence de l’idée d’un état de douleur assimilable à une maladie. Ma conviction est qu’il faut encore travailler pour étayer scientifiquement et précisément l’hypothèse selon laquelle la douleur, dans certaines conditions, est une pathologie avec un statut de maladie à part entière. Pour soutenir ce postulat, je crois par ailleurs qu’il est nécessaire de réorganiser une discipline scientifique qui renferme de nombreuses faces cachées qu’elle ne veut pas voir, mais qui apparaissent pourtant de manière évidente à travers l’histoire clinique de nombreuses personnes.

48J’estime erronée la conviction selon laquelle la douleur devient une « maladie » uniquement en vertu de sa chronicisation qui n’a plus aucun motif pathologique en justifiant la persistance, comme il ressort de la discussion ci-dessus. Ce facteur de temporalité n’explique pas pourquoi de nombreuses pathologies naissent déjà avec les stigmates d’une douleur irréversible n’ayant besoin d’aucun facteur temporel pour être cataloguée dans le domaine de la douleur chronique maladie.

49Mon expérience personnelle est riche de situations cliniques de personnes présentant des états de douleur irréversible et incurable et ne présentant aucune autre situation pathogénique justifiant la symptomatologie douloureuse, chez lesquelles on ne retrouve pas non plus de corrélation avec d’autres syndromes cliniques déjà connus comme la fibromyalgie ; on classe même parmi les fibromyalgies des conditions cliniques « limite », qui ne peuvent être cataloguées autrement, ce diagnostic étant établi sur la base de la seule similitude d’une douleur persistante dans de nombreuses zones du corps qu’on ne parvient pas à expliquer ; il nous manque à ce jour les équipements de laboratoire à même de certifier leur état de douleur persistante : ces personnes, en l’absence de preuves diagnostiques, sont trop souvent assimilées à des syndromes de nature psychiatrique. Je suis certain que nous « étiquetons » de manière trop légère et péremptoire ces personnes comme « psychiatriques », apposant ainsi sur leur situation une marque qui détruit leur vie. D’où la nécessité, que j’invoque depuis longtemps, de développer une recherche supranationale à même d’identifier les stigmates cliniques et biologiques de ces situations caractérisées par la seule « douleur », qui en renferme l’histoire et que nous devrions qualifier de « maladie douleur idiopathique », en décrivant au mieux ses caractères cliniques et taxonomiques afin de répondre aux exigences de classification en attendant d’en trouver, à l’avenir, les fondements biochimiques. Ceci est également vrai d’un grand nombre d’autres maladies. Pensons à la démence sénile, à la maladie d’Alzheimer où, comme pour la douleur idiopathique, il n’existe pas de substrat biochimique attesté ; tout notre diagnostic repose sur une corrélation clinique et aucun traitement n’existe, à l’instar des syndromes douloureux, pour lesquels nous nous acharnons à chercher indéfiniment d’autres justifications pathogéniques primaires.

50Ma thèse consiste à revoir la classification de la douleur en y intégrant la « maladie douleur idiopathique », divisée sous forme primaire, lorsque aucune corrélation biochimique ou clinique ne fait apparaître d’autres pathogénies, et sous forme secondaire, lorsque, même en présence d’un évènement déclencheur antérieur, une amputation par exemple, seul persiste un élément clinique de « douleur chronique ».

51Le cas des amputations est emblématique d’un état de maladie douloureuse idiopathique secondaire pour deux raisons : la première dérive du fait que, chez les patients souffrant d’une douleur post-amputation, tout autre phénomène symptomatologique disparaît, et seule reste la condition douloureuse persistante ; la seconde est que, même si l’on n’a jamais trouvé aucun élément prédictif permettant d’identifier quelle population sera exposée à une douleur après une amputation, cet état persiste au fil des siècles et reste inchangé dans son épidémiologie, et caractérise deux populations très différentes : l’une ne développe aucun cadre douloureux quand l’autre, semblable à la première en genre et incidence, se distingue dès le début par la présence d’une douleur qui ne guérira jamais, mettant ainsi en évidence un état de douleur maladie faisant suite à un premier facteur causal connu et indifférent dans sa spécificité.

52Parallèlement à ces cadres idiopathiques, nous devrions également commencer à cataloguer comme « douleur idiopathique primaire » les séries de maladies dont la douleur est le facteur clinique primaire, douleur qui est la seule à conditionner la vie de la personne, et dans lesquelles les autres symptômes corrélés, comme l’asthénie et la dépression, sont uniquement des comorbidités présentes avec une incidence différente dans l’unique univers clinique dominé par la douleur ; je pense tout particulièrement à la fibromyalgie, à l’endométriose, à la névralgie trigéminale essentielle qui, en vertu de leur seul lien avec des disciplines médicales historiques, continuent à être définies comme des douleurs rhumatologiques, gynécologiques ou neurologiques, sans qu’aucune de leurs spécificités réelles ne les qualifie dans cette liste, si ce n’est l’attitude médicale consistant à s’approprier des maladies pour valoriser son identité, basée encore aujourd’hui sur l’organicisme du xixe siècle.

53Il est temps que l’univers douleur revendique son identité nosologique en tant qu’objet d’étude dans le domaine de la nociception dont dérivent les maladies habituellement situées dans la zone des « dis-nociceptions » ; une série de maladies causées par un défaut d’élaboration initial du signal nociceptif en vertu d’une prédisposition à la maladie du système endogène de la nociception à ses différents niveaux anatomo-physiologiques, de la transmission de l’impulsion à l’élaboration biochimique-réceptorielle (canalopathies), en passant par l’inhibition équilibrée et l’élaboration culturelle et anthropologique comme défense aux attaques endogènes et hexogènes sur une base dysfonctionnelle ou génétique, ou à un mélange inconnu d’éléments qu’il reviendra à la science du futur de diviser et de cataloguer afin de mieux structurer les modèles de traitement.

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Table des illustrations

Titre Ill. 1 : Affiche I Séminaire La douleur comme maladie, 1995
URL http://journals.openedition.org/revss/docannexe/image/2777/img-1.png
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Pour citer cet article

Référence papier

William Raffaeli, « Du symptôme douleur à la maladie douleur »Revue des sciences sociales, 53 | 2015,  10-16.

Référence électronique

William Raffaeli, « Du symptôme douleur à la maladie douleur »Revue des sciences sociales [En ligne], 53 | 2015, mis en ligne le 30 juin 2018, consulté le 27 février 2020. URL : http://journals.openedition.org/revss/2777 ; DOI : https://doi.org/10.4000/revss.2777

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Auteur

William Raffaeli

Istituto di Scienze Algologiche (ISAL)
Istituto per la Ricerca e Formazione sul Dolore, Rimini

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Droits d’auteur

Revue des sciences sociales

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