- 1 Près de 90 % des infirmières étant des femmes, nous privilégions la réalité démographique au respec (...)
- 2 Elle peut débuter dès la préparation des concours, comme l’a notamment montré Geneviève Pruvost dan (...)
- 3 Howard Becker a notamment montré ce phénomène dans le cas des enseignants aux États-Unis (Becker 19 (...)
- 4 Le terme impétrante est utilisé pour désigner les étudiantes en soins infirmiers. Cela nous permet (...)
1Cet article s’intéresse au processus de fabrication des futures infirmières1, durant leur parcours de formation, en adoptant une approche processuelle de la socialisation professionnelle. La socialisation professionnelle ne se limite pas au temps passé en formation : elle débute avant l’entrée en formation2 et se poursuit après l’obtention du diplôme, tout au long de la carrière3. La fabrication des professionnels est un concept emprunté à la sociologie interactionniste et développé notamment par Everett Hughes pour rendre compte des processus qui transforment des profanes en professionnels. Cette transformation se réalise par l’initiation à un rôle professionnel, c’est-à-dire à une façon particulière de concevoir la réalisation d’un ensemble de tâches (Hughes 1958). Cette conversion au nouveau rôle est orientée par les professionnels qui sont responsables de la formation. Ils ont la possibilité d’infléchir la conception du rôle qu’ils transmettent aux impétrantes4 (Hughes 1961). Parler de fabrication des professionnels, c’est donc mettre l’accent sur l’influence de la formation dans les transformations identitaires et plus particulièrement sur le rôle des personnes qui encadrent – et qui sélectionnent – les impétrants. Cela ne signifie pas que les expériences passées n’ont pas d’influence sur la socialisation professionnelle, ni que les produits de cette socialisation sont les mêmes, indépendamment des parcours individuels. Seulement, ce qui nous intéresse ici c’est la « fonction technique » de cette formation en IFSI, pour reprendre l’expression de Muriel Darmon à propos des classes préparatoires (Darmon 2013). La fabrication des professionnels comprend des étapes de sélection et de socialisation dont l’enjeu est le maintien d’une certaine continuité dans l’exercice professionnel, par-delà les différences interindividuelles.
- 5 Ce diplôme est commun aux formatrices et aux cadres qui exercent dans les services de soins. Ces de (...)
- 6 Il s’agit majoritairement d’infirmières. Les aides-soignantes et les cadres en service de soin part (...)
2La formation des infirmières françaises est intéressante à ce titre, dans la mesure où aujourd’hui, d’une part, elle est obligatoire pour exercer et, d’autre part, elle a lieu dans des Instituts de formation en soins infirmiers (IFSI), sous l’égide de formatrices qui sont d’anciennes infirmières, ayant obtenu le diplôme de cadre de santé5. Pour accéder à la formation, les étudiantes doivent réussir un concours d’entrée. Il s’agit d’une première étape dans le processus de fabrication des infirmières. La formation dure ensuite trois ans et se déroule en alternance entre des temps à l’institut et des temps de stage dans différents services de soins. Les étudiantes sont donc encadrées à la fois par les formatrices et par des professionnelles dites « de terrain »6. La formation professionnelle est un enjeu important dans la mesure où s’y joue, en partie, la possibilité de voir perdurer une conception du rôle et de la place des infirmières dans le monde professionnel du soin. Nous montrerons comment les différentes étapes de la formation contribuent à préparer les impétrantes à exercer leur futur métier, à la fois en leur permettant de revendiquer une identité d’infirmière vis-à-vis des autres professions du soin – notamment les médecins et les aides-soignantes – mais aussi en les préparant, sous certaines conditions, à tenir une place professionnelle dans un collectif de travail en particulier. Si nous parlons de conditions, c’est que toutes les étudiantes ne sont pas socialisées de la même façon. Nous nous intéressons à la façon dont se transmet la conception du rôle professionnel : quelle conception est transmise et selon quelles modalités ? Aussi, ce sont les actrices de cette transmission et plus particulièrement les différences qu’elles opèrent entre les impétrantes qui nous intéressent (Jacques-Jouvenot, Vieille Marchiset 2012).
3Pour cela nous nous appuyons sur une recherche qualitative et ethnographique réalisée pendant trois ans au sein d’un IFSI de l’est de la France, rattaché à un Centre hospitalier universitaire (CHU), que nous nommerons IFSI de Voulin (cf. Méthodologie). Nous mettons l’accent sur les processus de sélection et de socialisation à l’œuvre durant la formation professionnelle, en faisant une grande place aux professionnelles qui en ont la charge.
4Nous montrerons, dans une première partie, comment la sélection opérée, avant même l’entrée en IFSI, a pour but de faciliter le processus de socialisation professionnelle qui aura lieu durant la formation. Les deux parties suivantes seront consacrées aux processus de fabrication des étudiantes durant leurs années de formation. Il sera d’abord question de la socialisation des étudiantes au métier d’infirmière « en général » et du rôle que jouent les formatrices dans la fabrication des futures infirmières. Nous verrons ensuite que, durant leurs stages, les étudiantes n’ont pas toutes accès au même degré aux conceptions particulières du rôle d’infirmière. Cette différence étant un indicateur du rôle important des professionnelles des services de soins dans le processus de socialisation des étudiantes.
5Méthodologie
Durant les trois années de terrain de notre travail de thèse, nous avons rencontré dix-neuf étudiantes de l’IFSI de Voulin pour discuter de leur parcours, de leur formation et de leurs projets. Onze ont pu être suivies durant leurs trois années d’étude, à raison d’un entretien par an. Parmi les huit autres, deux n’ont pu être rencontrées que deux fois et six seulement une fois. Nous avons mené les entretiens à partir de trois grandes thématiques : le déroulement de la formation à l’IFSI et en stage, les représentations du métier d’infirmière et enfin le projet professionnel. Nous avons ainsi pu avoir un aperçu de l’évolution des représentations des étudiantes en fonction de leurs années d’étude et, surtout, des lieux où elles sont allées en stage.
6Nous avons également réalisé des entretiens semi-directifs avec huit formatrices, sur les vingt-six qui exercent à l’IFSI de Voulin. Nous avons voulu comprendre en quoi consiste leur travail : les différentes tâches dont elles sont chargées, leurs contacts avec les étudiantes ainsi que sur leurs représentations de leur activité. Elles sont chargées à la fois de dispenser des cours, d’organiser l’intervention d’autres intervenants et de suivre les étudiantes durant toute leur formation.
7Nous avons complété ces entretiens par l’observation des épreuves orales du concours d’entrée en formation pour 85 candidates, auditionnées par 16 jurys. Ces observations ont été menées dans deux IFSI, une partie à l’IFSI de Voulin, l’autre à l’IFSI de Pantun : IFSI de la même région mais rattaché pour sa part à un centre hospitalier non universitaire. Nous avons pu accéder à la fois aux entretiens entre les candidates et les membres du jury, et aux délibérations des membres du jury hors de la présence des candidates.
8L’épreuve orale du concours d’entrée en IFSI fait suite à deux épreuves écrites dont l’objectif est de réaliser une première sélection sur des critères principalement scolaires de compréhension, d’argumentation et de logique. Pour accéder à l’oral, les candidates doivent obtenir une note moyenne supérieure à 20/40 aux écrits et aucune note inférieure à 8/20 dans chacune des épreuves. À l’issue des épreuves écrites et orales, les candidates admises sont classées, dans chaque établissement, en fonction de la moyenne de leurs notes aux trois épreuves. Deux listes sont alors établies : une liste principale correspondant au nombre de places ouvertes dans l’établissement ; et une liste complémentaire en cas de désistement. Dans ce processus de sélection, l’épreuve orale est discriminante puisque toute note inférieure à 10/20 est éliminatoire : la candidate ne pourra pas accéder à la formation quelles que soient les notes obtenues aux épreuves écrites. Elle ne sera classée ni sur la liste principale, ni sur la liste complémentaire. L’une des consignes données aux membres du jury par la responsable de l’organisation du concours sur notre terrain insiste sur ce point :
« Si vous avez un doute, n’hésitez pas à mettre une note éliminatoire, même lorsque seulement deux membres du jury ne le sentent pas. Dans les années précédentes nous sommes descendus très bas sur la liste complémentaire. » (Notes de terrain, jury 1, IFSI de Voulin)
- 7 Parmi les vingt-deux étudiantes que nous avons rencontrées, seules trois ont passé les épreuves dan (...)
- 8 À l’IFSI de Pantun, toutes les candidates de la liste complémentaire ont été acceptées. À Voulin, n (...)
9Les notes éliminatoires permettent de s’assurer que certaines candidates n’entreront pas en formation. C’est d’autant plus important que la norme, pour les candidates, semble être de tenter plusieurs concours en même temps7. Si les candidates qui ont les meilleures notes sont les plus susceptibles d’entrer dans l’IFSI, dans les faits, par le biais des listes complémentaires, toutes les candidates ayant plus de 10/20 à l’épreuve orale peuvent entrer en formation pour devenir infirmière8.
10Toutefois, malgré cette injonction à l’élimination, la proportion de candidates éliminées lors de l’épreuve orale est moins importante que celle des candidates éliminées suite aux épreuves écrites (cf. tableau 1).
Tableau 1 : Nombre et proportion de candidates éliminées à chaque étape du concours d’entrée en IFSI
11À l’IFSI de Voulin, l’oral permet l’élimination d’un peu moins de la moitié des candidates contre près des deux tiers lors des épreuves écrites. À l’IFSI de Pantun, l’oral n’élimine qu’un peu plus de 16 % des candidates, contre plus de la moitié lors des épreuves écrites.
- 9 D’après les chiffres de la DREES, la proportion d’hommes qui déposent un dossier et la proportion d (...)
- 10 Étant donné la proportion importante de femmes parmi les étudiantes en 2014 (90,4 % pour les psycho (...)
12Nous ne disposons pas de statistiques sur les caractéristiques sociales et scolaires des candidates éliminées9. L’enquête école menée par la DREES en 2014 nous fournit en revanche des informations sur les étudiantes infirmières qui entrent en IFSI en 2014 (Castéran-Sacreste 2016). Elles sont près de 53 % à être issues de milieu populaire – i.e. avoir un père ouvrier, employé ou inactif – mais elles sont aussi près de 22 % à avoir un père cadre ou de profession intellectuelle supérieure. À titre de comparaison, les nouvelles entrantes10 des filières de la santé de même niveau – i.e. psychomotriciennes, masseuses-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes – issues de milieu populaire sont entre 28 % et 37 %, contre 34 % à 43 % pour les filles de cadres et de professions intellectuelles supérieures. Les étudiantes en soins infirmiers sont également détentrices de baccalauréats de spécialités plus diverses que les étudiantes des autres filières de la santé. Ces dernières sont à près de 90 % détentrices de baccalauréats généraux (très souvent scientifiques), quand moins de 60 % des étudiantes infirmières sont dans ce cas (parmi elles, 33 % ont un bac scientifique). L’oral de sélection ne semble donc pas discriminer les candidates en fonction de leur origine sociale ou de leur parcours scolaire. Le concours d’entrée en IFSI n’assure pas le recrutement d’une « élite » scolaire ou sociale (Bodin, Orange 2013). Dans ce cas, quels sont les éléments qui entrent en compte dans les décisions d’élimination des candidates ?
13Lors de l’oral du concours, chaque jury est composé de trois membres : un·e psychologue, une cadre en service de soins et une formatrice. Nous avons détaillé ailleurs la façon dont les décisions sont prises entre les membres du jury (Girard 2018). Ici, nous dirons seulement que les décisions sont in fine le fait des anciennes membres de la profession qui font en sorte d’être les seules à pouvoir formuler la décision finale. Si les psychologues jouent un rôle dans le travail d’argumentation – notamment lorsque la cadre en service de soins et la formatrice ne sont pas d’accord entre elles – la décision finale est la prérogative des anciennes infirmières, qu’elles soient formatrices ou cadres en service.
- 11 Les ASH sont chargées de l’entretien des locaux dans les structures de soin. Les dépassements de tâ (...)
14Lorsqu’elles prennent la décision d’éliminer une candidate, les ex-infirmières avancent très souvent une méconnaissance de la profession ou de certains de ses aspects. Toutefois, cette méconnaissance n’est pas l’apanage des candidates qui revendiquent une proximité avec le métier. Avoir rencontré des membres de la profession, qui connaîtraient le métier via un·e proche – souvent la mère, une tante ou bien une cousine – ne suffit pas à être admise en formation. Il ne suffit pas non plus de pouvoir justifier d’expériences concrètes de travail, notamment en tant qu’agent de service hospialier (ASH)11, ou encore de stages d’observation avec des infirmières libérales ou même dans des services de soins. Durant nos observations, des candidates qui mettaient en avant ce type de relations ou qui avaient réalisé ce type de stages, ou eu de telles expériences professionnelles ont pu être éliminées. Ainsi une des candidates à l’IFSI de Voulin explique, lors des échanges avec le jury, qu’elle a travaillé durant l’été, faisant fonction d’aide-soignante dans deux structures différentes : un service de long séjour dans un hôpital local et dans une unité Alzheimer dans un EHPAD. Malgré ces expériences, la formatrice objectera lors de la discussion :
« [la candidate] ne connaît pas la réalité du travail, elle en voit seulement les aspects négatifs. […] Elle a été dans le monde du travail mais elle n’est pas capable de dire ce qu’elle fait. » (Notes de terrain, jury 6, Candidate 1, IFSI de Voulin)
15Nous pourrions multiplier les exemples pour montrer qu’il n’existe pas de lien direct entre le fait d’avoir une expérience dans le milieu du soin, ou bien d’avoir des proches qui sont elles-mêmes infirmières, et le fait d’entrer en formation. Si ces expériences peuvent jouer le rôle d’une socialisation anticipatrice (Dubar 2005 : 60-63), en faisant expérimenter et/ou en sensibilisant les candidates aux aspects pratiques du métier, elles ne suffisent pas pour entrer en IFSI. De même, leur absence n’est pas synonyme d’élimination : des candidates avec peu ou pas d’expérience peuvent tout à fait être retenues.
16En réalité, l’élimination se réalise sur une présomption de non-compétence. Les anciennes infirmières vont se prononcer sur l’incapacité des candidates à s’approprier les normes professionnelles, telles qu’elles les définissent, indépendamment de toute expérience antérieure. En la matière, une socialisation anticipatrice ne peut pas préparer les candidates, puisqu’elle ne donnera pas accès à ces normes professionnelles. Lors de nos observations, nous avons pu en repérer plusieurs, nous en développerons deux. Une première concerne les contraintes horaires inhérentes au métier d’infirmière :
Cadre en service de soin : « Et par rapport au travail de nuit et les week-ends ? »
Candidate 1 : « Ça me gêne pas parce que j’ai pas de vie familiale, mais après ça gêne peut-être plus. C’est pour ça que je veux être infirmière puéricultrice en crèche, c’est des horaires fixes et il n’y a pas de nuits, ni de week-ends ». (Notes de terrain, Jury 6, Candidate 1, IFSI de Pantun)
17Les membres du jury émettent un avis défavorable à propos de cette candidature. La cadre en service de soin dit que cette candidate veut « une petite vie, sans contraintes », ce qui n’est pas compatible avec le métier d’infirmière, selon elle. En effet, les infirmières doivent travailler la nuit, les week-ends et les jours fériés pour assurer une présence continue auprès des malades. Toutes ces contraintes pèsent sur la vie privée des infirmières, d’où l’importance de s’assurer dès le concours d’entrée en IFSI de recruter des personnes qui accepteront les conditions de travail actuelles dans les services de soins. Cela facilitera le travail des cadres en service.
18Une seconde norme professionnelle concerne la conception de l’engagement dans le métier : lorsqu’une candidate exprime de manière répétée durant l’entretien sa volonté de faire un métier gratifiant à la fois symboliquement et économiquement, et son envie de progresser dans le métier pour devenir infirmière anesthésiste, infirmière de bloc opératoire ou même « accéder à la deuxième année de médecine », la formatrice conclura lors de la délibération :
« Elle est pas persuadée qu’elle veut être infirmière. C’est un métier difficile. Elle est beaucoup dans la progression et la reconnaissance sociale. Elle devrait retravailler son projet. » (À l’issue de la délibération, la candidate obtiendra la note éliminatoire de 8,5/20. Notes de terrain, Jury 5, Candidate 5, IFSI de Voulin)
19Les formatrices tiennent à s’assurer que les candidates sont prêtes à s’engager dans ce métier pour lui-même, et non dans la perspective d’une évolution de carrière, en termes statutaires et/ou salariaux. Il s’agit de recruter et de former des étudiantes qui resteront le plus longtemps possible dans le métier, et qui sont donc prêtes à accepter la place particulière des infirmières dans le processus de soin, distincte de celle des médecins. Il s’agit d’une forme de désignation en négatif, les cadres en service de soins et les formatrices repèrent les étudiantes qu’elles identifient comme inaptes à s’approprier les normes professionnelles et les écartent de la formation.
- 12 Dans son article intitulé « L’infirmière hospitalière : technicienne ou travailleur social » Antoin (...)
20Les candidates qui ne s’approprient pas, a minima, les normes du groupe professionnel telles qu’elles sont définies par les cadres en service de soin et les formatrices sont présumées incapables de devenir infirmières. Elles ne doivent pas entrer en formation, parce qu’il sera impossible de les (trans)former pour qu’elles deviennent de « vraies » infirmières, qui « dureront » dans le métier. Ce mode de sélection est lié au fait que la formation infirmière est une formation généraliste, durant laquelle les formatrices ont pour objectif de produire des diplômées « polyvalentes », capables en théorie d’exercer dans tous les types de structures, de services et de modes d’exercice12. C’est pour cela qu’il n’existe pas de « profil type » de candidate recherché lors de l’oral, comme nous l’expliquait un cadre formateur. A priori, toutes les candidates, quelles que soient leurs caractéristiques, peuvent être admises en formation, sauf celles qui sont présumées incapables de s’approprier les normes professionnelles définies par les cadres en service de soins et/ou les formatrices. Ces normes professionnelles concernent l’acceptation de contraintes qui ne sont pas directement liées au travail de soin lui-même, mais plutôt aux conditions de travail, comme les horaires.
- 13 Loi 78-615 du 31 mai 1978, parue au Journal officiel du 1er juin 1978, p. 2235.
21Si certaines étudiantes ont pu bénéficier d’une socialisation par anticipation et ont ainsi pu avoir accès aux tâches et à une partie des représentations infirmières, elles n’ont toutefois pas eu accès au rôle de l’infirmière tel qu’il est défini par les formatrices. Ces dernières vont profiter des temps d’enseignement pour former les étudiantes à une façon particulière d’être infirmière basée sur la rhétorique du « prendre soin ». Cette rhétorique permet de rendre visible et de défendre le territoire d’intervention spécifique des infirmières (Ollivier 2012). En partie reconnu depuis 1978 et l’inscription dans la loi d’un « rôle propre » infirmier13, ce territoire autonome reste cependant fragile (Acker 1991, Lert 1996). La rhétorique portée par les formatrices comporte trois dimensions : la « prise en charge globale », le « travail de relation » et la « responsabilité dans la réalisation des actes ».
- 14 Virginia Henderson (1897-1996) obtient son diplôme d’infirmière en 1921, puis exerce un temps en ta (...)
- 15 L’EIEIS ouvre ses portes à l’automne 1965, sous l’impulsion de l’Organisation mondiale de la santé (...)
22La première dimension traduit l’importance accordée au patient en tant qu’individu singulier dont les besoins ne sauraient être réduits à des dimensions biologiques ou physiologiques. Cette « plus-value » infirmière – comme le disait un formateur – est enseignée en prenant appui sur des concepts issus de travaux à dominante en sciences humaines, en psychologie notamment, réalisés par des infirmières et des cadres infirmières. Parmi eux, le modèle des quatorze besoins fondamentaux, développé par l’infirmière et chercheuse américaine Virginia Henderson14 (Henderson 1947), occupe une place de premier plan. Les formatrices prennent également appui sur les travaux francophones des membres de l’École internationale d’enseignement infirmier supérieur (EIEIS) de Lyon15 (Poisson 2012). Utilisées lors des cours, ces références doivent progressivement permettre aux étudiantes d’établir des diagnostics infirmiers. Il s’agit de prendre en considération l’importance d’éléments extérieurs à la maladie sur le déroulement du processus de soin, comme l’état d’esprit des patients.
23La seconde dimension est plus directement liée au travail auprès des patients. Lors de ce travail, les soignantes doivent contrôler un certain nombre d’émotions, de sentiments qui pourraient venir perturber le processus de soin. Il existe en effet des règles de sentiments qui proscrivent l’expression d’émotions négatives devant les patients, comme l’inquiétude ou le dégoût (Hochschild 2017 : 76-95). Le respect des règles de sentiments suppose un travail émotionnel et donc un apprentissage spécifique de la part des étudiantes (Fernandez et. al. 2008). Les cours dispensés à l’IFSI participent, d’une façon générale, à la sensibilisation des étudiantes au travail émotionnel qu’elles devront réaliser et qui prend bien souvent la forme d’une injonction à séparer ce qui relève de la sphère « personnelle » et ce qui relève de la sphère « professionnelle » :
« C’est la première chose qu’on nous a dite en cours en arrivant – ça m’a marqué – c’est : “du moment que vous avez la blouse, vous avez plus de sexe, vous avez plus d’identité, vous êtes ni homme ni femme, ni Untel ni Machin. Vous êtes infirmi[ère] point”. » (Agathe, étudiante depuis cinq mois et demi, promotion 2012-2015)
24Pour les formatrices, devenir infirmière c’est apprendre à laisser de côté un certain nombre de caractéristiques personnelles pour mieux prendre en charge les patients. Les étudiantes apprendront, au cours de leurs stages, que la définition d’une bonne prise en charge est différente selon les services de soin. Dans certains services, comme en cancérologie, le travail émotionnel consiste à ne pas laisser transparaître ses inquiétudes ou sa tristesse devant les patients, afin qu’ils gardent un « bon moral » (Soum-Pouyalet et al. 2009). Dans d’autres, comme en soins palliatifs, le travail émotionnel suppose une expression des émotions dans un cadre collectif. Ces expressions des émotions sont définies comme nécessaires à la bonne prise en charge des patients (Castra 2013). Au sein des IFSI, les règles à respecter ne sont pas définies de manière aussi précise. Toutefois, quelle que soit la forme qu’il puisse prendre, un certain « travail de relation » est nécessaire.
- 16 Ophélie, cadre supérieure de santé, directrice adjointe de l’IFSI de Voulin.
- 17 Cette injonction est liée à l’évolution des programmes de formation et notamment au programme de 19 (...)
25La « responsabilité dans la réalisation des actes » est la dernière dimension à laquelle sont sensibilisées les étudiantes. Selon les formatrices, si les étudiantes veulent devenir de « bon·ne·s professionnel·le·s », il ne suffit pas d’« appliqu[er] bêtement un protocole sans jamais se poser de questions »16. Elles doivent être capables d’interroger les prescriptions médicales – pas seulement de les appliquer – et cela dans l’intérêt des patients. Ce n’est pas la réalisation des gestes qui fait la spécificité du travail infirmier, du point de vue des formatrices. Le rôle de l’IFSI n’est pas de former les étudiantes à la diversité des pratiques de soins. Cette tâche serait d’ailleurs probablement vaine au vu de l’incommensurabilité des gestes et de leur évolution. L’IFSI forme les étudiantes à une vigilance et à une réflexion sur leurs actions17.
26Ces trois dimensions forment un « référentiel » au sens que Pierre Muller donne à ce terme, à propos des politiques publiques. Il permet l’expression « [des] intérêts et [de] la vision du monde du groupe dominant au sein d’un système d’action publique » (Muller 2004 : 375). Lorsque nous parlons de « référentiel », il ne s’agit pas seulement des textes qui régissent l’organisation de la formation et l’activité des infirmières, mais de leur interprétation par les formatrices. Il contribue 1° à défendre un rôle infirmier irréductible à l’application des consignes médicales ; 2° à distinguer le rôle des infirmières à la fois de celui des médecins, qui sont renvoyés du côté du traitement de la maladie, et de celui des aides-soignantes, qui sont cantonnées à des tâches peu en lien avec la maladie ; 3° à revendiquer une prise en charge étendue à différents aspects des soins, là où d’autres paramédicaux se sont spécialisés : bien souvent autour de techniques spécifiques, comme pour les professionnels de la rééducation, ou de l’ergothérapie, ou bien de parties du corps, comme les pédicures-podologues.
27Si l’IFSI est le lieu de la construction d’un cadre de référence commun, intéressons-nous à présent à la façon dont les étudiantes sont socialisées à ce cadre de référence.
28Le cadre de référence va faire l’objet d’une appropriation progressive par les étudiantes, perceptible dans leur façon de parler de leur métier :
« [Être infirmière] c’est être là pour la personne, l’écouter […] Alors après bon bah c’est faire des injections. [Elle rit, un peu gênée.] Non non. Ben tout le côté, enfin des thérapeutiques voilà, avec des prescriptions médicales, faire des diagnostics infirmiers. Ça je le savais pas avant l’école, […] c’est vrai que quand on pense infirmier, on pense le médecin qui est derrière nous, tout ça. Alors que non, on a vraiment un rôle propre impressionnant. » (Aurore, étudiante depuis six mois, promotion 2012-2015)
29Ce verbatim marque la transformation de la conception du métier, perceptible à travers les termes utilisés. Il rend partiellement visible l’écart, déjà mis en évidence par Fred Davis, entre une conception « profane » et une conception « institutionnelle » de l’activité (Davis 1968 : 239-241). Dans un premier temps, Aurore évoque l’activité infirmière à travers une aide apportée à autrui, une conception profane du travail de care « c’est-à-dire essentiellement un geste accompagné d’une émotion par lequel une personne répond, dans l’immédiat, à l’expression de souffrance d’autrui » (Benelli, Modak 2010 : 45). Ce travail constitue une première dimension de l’activité (« l’écoute ») à laquelle il faut ajouter des gestes emblématiques de la profession (« faire des injections »). Dans un second temps, Aurore donne une autre définition dans laquelle apparaissent des termes qui renvoient à la spécificité du travail infirmier : les « diagnostics infirmiers », le « rôle propre ». L’utilisation d’un jargon professionnel marque un changement dans la façon de concevoir le rôle de l’infirmière et la façon de l’exercer (Demazière 2009 : 201-202).
30Pour autant, ce cadre culturel ne deviendra réellement un élément de socialisation professionnelle que dans la confrontation avec l’activité. Devenir professionnelle suppose de mettre les apprentissages réalisés à l’IFSI à l’épreuve de la réalité. Il ne suffit pas, par exemple, de savoir qu’il est essentiel d’établir une relation professionnelle avec les patients, encore faut-il effectivement y parvenir dans un contexte concret. Tout comme être sensibilisé aux frontières entre les différents groupes professionnels ne suffit pas pour apprendre à interagir concrètement avec les différents professionnels. À ce titre, les temps de stages occupent une place importante dans la socialisation des étudiantes. Les formatrices, qui n’interviennent pas directement lors des apprentissages pratiques, vont mettre en œuvre différents moyens pour s’assurer que le cadre culturel est effectivement utilisé par les étudiantes lors de ces expériences.
31Les formatrices interviennent notamment lors d’évaluations ponctuelles dans les services, durant lesquelles les étudiantes leur présentent des « démarches de soins ». Ce sont des présentations de patients qu’elles ont en charge, notamment leur pathologie mais aussi leur histoire de vie plus généralement et leurs différents besoins. Les étudiantes doivent également justifier l’organisation de la prise en charge. Lors de ces évaluations, les formatrices insistent sur l’identification des problèmes de santé et des catégories de professionnel·le·s qui sont responsables de leur prise en charge : problèmes relevant de la médecine, des soins infirmiers ou bien « traités en collaboration ». Les étudiantes doivent identifier les contours de leur rôle d’infirmière vis-à-vis des autres acteurs du soin. Par exemple : quel acte peut être délégué aux aides-soignantes, ou encore dans quels cas faut-il faire appel aux médecins du service. Les étudiantes doivent alors mettre en œuvre leur jugement professionnel et connaître les limites de leur responsabilité.
32Au-delà de ces évaluations formelles pendant les stages, les étudiantes doivent également réaliser, à leur retour à l’IFSI, des « analyses de pratiques ». Elles font partie des éléments pris en compte par les formatrices dans l’évaluation et validation des stages. Ces analyses sont des réflexions, à visée (auto)critique, sur la manière dont se sont déroulées une ou plusieurs situations de soin. Il s’agit, là encore, d’évaluer l’appropriation progressive du cadre de référence et plus particulièrement la dimension relationnelle et la gestion des émotions, notamment autour de situations problématiques. Ce formateur nous l’explique en se remémorant un temps d’échange avec une étudiante, à propos de ses analyses :
« [L’étudiante lui dit :] j’étais en service, j’ai été… je me suis sentie gênée parce que j’ai fait la toilette à… à un garçon qui avait mon âge, voilà. »
« [Le formateur :] Donc bon d’accord OK… tu poses le contexte, maintenant [dis-moi] pourquoi, quel questionnement ça a amené en toi ? Quels sont tes… pourquoi est-ce que tu penses que tu as ressenti ceci ?
— On les accompagne dans une réflexion. Donc ça c’est un travail écrit, qu’ils doivent exposer par la suite. On leur demande de faire des liens avec des concepts et ce qu’ils ont appris… en théorie… et après, comment est-ce qu’ils peuvent se projeter dans un futur avec ce qu’ils ont retiré de leur analyse. » (Romain, formateur, IFSI de Voulin)
33Ces analyses permettent une réflexion sur la relation entretenue avec les patients, le rapport aux corps et à la nudité, à la souffrance et à la mort. Les formatrices s’assurent à travers ces évaluations que les étudiantes donnent du sens à leurs expériences de stages à partir du cadre commun. Au-delà de la diversité des situations rencontrées, les évaluations réalisées par les formatrices, lors et au retour des stages, visent à donner une certaine unité, une certaine cohérence aux expériences vécues par les étudiantes. L’appropriation du cadre de référence par les étudiantes doit leur permettre d’intégrer le monde professionnel du soin en tant qu’infirmière, sans distinction de service ou de spécialité. Pour autant, les stages sont aussi des moments de socialisation à des façons particulières d’être infirmière.
34Cette dernière sous-partie est l’occasion de mettre en lumière des processus de « fabrication » d’infirmières particulières. Au-delà de l’appropriation générale du cadre de référence, les stages vont permettre aux étudiantes d’approcher des conceptions différentes de l’activité. Des recherches centrées sur des services particuliers attestent de ces différences : être infirmière en réanimation néonatale (Paillet 2007), ce n’est pas être infirmière en soins palliatifs (Schepens 2013) ou encore infirmière aux urgences (Peneff 1992). Si les étudiantes retrouvent, dans tous les services, le cadre de référence commun qui existe à l’IFSI, celui-ci est précisé et adapté à la spécificité de la situation, comme nous avons pu le voir à propos du travail émotionnel.
35Toutefois, les étudiantes ne découvrent pas toutes la même chose lors de leurs stages, plus précisément elles ne sont pas socialisées de la même façon. Pour le montrer, comparons les récits de deux étudiants, Arnaud et Baptiste, à propos de leurs stages dans des services de psychiatrie. Arnaud a effectué son premier stage de première année dans un service de psychiatrie dit « ouvert », dans lequel les patients viennent recevoir des soins de leur plein gré. Ces patients sont pris en charge pour des troubles dépressifs ou des problèmes de dépendance. Il nous raconte son expérience :
« J’ai appris à bien parler avec des personnes qui avaient des problèmes d’ordre psychologique. Donc… enfin ça a été vachement bénéfique, je trouve que c’est bien de commencer par ça. Du coup maintenant, je peux me concentrer sur les soins mais c’est déjà bien d’être bien à l’aise avec la communication. […] on est tourné entièrement vers le patient. Enfin tout ce qu’on fait c’est pour le patient, et puis en plus c’est vraiment de la communication tout ça, donc on prend vraiment le temps. C’est notre boulot quoi. Il y a presque pas de soins techniques, c’est juste ça. C’est essayer de communiquer avec le patient, essayer de le… soit de le remotiver, soit de… soit d’essayer de l’écouter, de le comprendre. » (Arnaud, étudiant depuis six mois, promotion 2012-2015)
36Ce qu’Arnaud a retenu de ce stage, c’est qu’en psychiatrie ce qui constitue la majeure partie de l’activité, ce sont des « discussions » avec les patients. Dans ce type de service, il n’y a que très peu de soins à réaliser. Pour Arnaud, et sans jugement de valeur de sa part, la communication avec les patients n’est pas un soin. Elle fait partie des outils qu’un infirmier se doit de maîtriser, outil nécessaire dans la réalisation des soins et la « prise en charge globale » du patient. Le récit que fait Baptiste de ses stages en psychiatrie est bien différent :
« En psy, un patient psychotique qui vient nous voir : “faites-moi l’injection intramusculaire, je vais pas bien, je vais pas bien, je vais pas bien”. D’abord, on cause. “Pourquoi tu vas pas bien ? Qu’est-ce qui se passe ?” Et on prend le temps de causer. Et après, on fait un soin technique. Il me montre ses fesses, on pique et… et lui, il est content. Et il a eu le temps de parler, on a eu le temps de savoir qu’est-ce qui l’angoissait. On a pris le temps. Voilà. […] parce que la psy OK, t’es pas en train de faire des pansements toute la journée, t’es pas en train de mettre des perfusions toute la journée, mais causer avec un patient qui est dépressif et qui exprime son mal-être, à la fin de la journée il se sent un petit peu mieux. Bon il se sent pas guéri, mais il se sent un petit peu mieux. Et c’est en y allant progressivement qu’on arrive, après, à ce que les patients puissent rentrer chez eux. Parce que c’est quand même le but quoi. » (Baptiste, étudiant en reprise de formation, promotion 2008-2011 […] 2012-2013)
37Pour Baptiste, en psychiatrie il y a des soins qui permettent aux patients de se sentir « un peu mieux ». Ce qui donne du sens aux soins de psychiatrie est clair : il s’agit de permettre aux patients de vivre avec leur pathologie aussi normalement que possible. « Remotiver », « écouter » ou « comprendre » les patients – comme nous le disait Arnaud – sont des moyens mis en œuvre pour y parvenir. La différence entre les deux étudiants apparaît dans la comparaison : Arnaud a seulement été sensibilisé à la particularité de la prise en charge psychiatrique – basée sur la communication – tandis que Baptiste a été initié à une conception particulière du « prendre soin ». Là où Arnaud n’a eu accès qu’à des pratiques de soins particulières, Baptiste a perçu l’objet du travail, c’est-à-dire ce qui donne une direction et une signification à l’activité (Hardy 2015). Ces deux étudiants n’ont donc pas eu accès aux mêmes socialisations professionnelles. Là où le stage permet à certaines étudiantes d’approcher une culture – à l’image d’Arnaud – il constitue pour d’autres – comme Baptiste – la transmission d’un travail (Girard, Schepens 2012 : 122). Ces socialisations différentes ont des conséquences en termes de projet professionnel pour les étudiantes. Ainsi, bien que son stage se soit bien passé, Arnaud n’envisage pas de devenir infirmier en psychiatrie. Tandis que Baptiste ne se voit pas travailler ailleurs qu’en psychiatrie.
38Pour expliquer ces différences, nous écarterons l’hypothèse d’une appétence ou d’une appréhension antérieure au stage. En effet, ce n’est pas parce qu’une étudiante est attirée par un type de service, qu’elle percevra nécessairement l’objet du travail. De même, une appréhension vis-à-vis d’un stage ou d’une spécialité ne constitue pas un obstacle à la projection dans un avenir professionnel dans le service. C’est ce que nous raconte Juliette à propos de son premier stage dans un service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique :
« Au départ je ne voulais pas y aller. Ça me faisait peur ce type de service, pour moi il allait y avoir trop de sang. […] À la fin du stage, la cadre de santé du service a gardé une photocopie de mon évaluation de fin de stage. Elle m’a dit “si vous voulez postuler, il y aura la trace”. Je me suis dit que, finalement, je me verrais bien là. » (Juliette, étudiante depuis cinq mois et demi, promotion 2012-2015)
39En lui proposant un avenir dans leur service, les professionnelles – infirmières de l’équipe et/ou cadre de santé – vont permettre à l’étudiante d’envisager cette activité comme potentiellement digne d’intérêt, de « s’y voir » (Delbos, Jorion 1984). Nous voyons ici une des conséquences d’un processus de désignation réalisé par les professionnelles des différents services de soin (Jacques-Jouvenot, Vieille Marchiset 2012). Les professionnelles évaluent la possibilité que l’étudiante s’intègre dans le collectif de travail sans remettre en cause les grands principes qui rendent l’activité possible et lui proposent alors un avenir dans le service. Cette désignation ne repose pas sur la maîtrise de savoirs spécifiquement infirmiers. En effet, dans l’exemple de Juliette, elle est en tout début de formation et est encore loin de maîtriser tous les savoirs et les techniques. La présomption de compétence représente alors un pari sur l’avenir. Nos données ne nous permettent pas de dire concrètement sur quelles caractéristiques cette désignation se réalise. Il semble probable qu’elle ne repose pas sur les mêmes éléments d’un service à l’autre. Toutefois, sans désignation par les professionnels des services, et donc sans l’accès à l’objet du travail particulier, les étudiantes ne pourront pas envisager leur avenir dans ce service. Elles ne verront, durant leur stage, que des techniques de soin. Cela ne les empêche pas de s’imaginer infirmière, mais cette projection sera encore générale, non rattachée à un type d’exercice en particulier.
40Proposer un poste dans le service est l’un des résultats possibles de la désignation. Un autre consiste à faire naître un sentiment d’appartenance au service à travers une implication plus forte dans le travail et notamment l’accès à des soins techniques. C’est ce que nous explique Orianne, quand elle raconte la pose de son premier cathéter, lors de son second stage de première année dans un service d’urgence médico-chrirugicale spécialisé dans les pathologies digestives :
« Ma première pause de cathé[ter], c’est, donc j’avais dit [à Ariane, l’infirmière qui m’encadrait en stage] que je voulais poser des cathé. Donc elle m’avait dit “oh t’es un peu jeune et tout. On verra.” Et un jour que j’avais bien travaillé, elle me dit « bon bah voilà, on va préparer le chariot. Tu prépares. » Donc je l’avais déjà vu plein de fois poser des cathé. “Tu prépares ce que tu as besoin.” Première étape. Donc je prépare ce que j’ai besoin. […] Elle me dit “bon bah t’as rien oublié, c’est très bien. Va voir le patient maintenant.”
[Orianne détaille la réalisation du geste]
Et là j’étais toute fière de moi et tout, je fais “regarde Ariane, j’ai posé mon premier cathé et tout !” Et là en fait le Monsieur, j’avais oublié de desserrer le garrot, il était en train de se vider de son sang, [elle rit, un peu gênée]. […]
Donc j’ai fini, j’ai bien nettoyé, j’ai refait mon pansement et tout. Et quand [Ariane] est arrivée dans le poste de soins, elle a dit “Orianne a posé son premier cathé !” Et là elles ont toutes chanté “elle est des nôôôôtres, elle a posé son cathé comme les auuuuutres.” Et c’était trop bien, et franchement c’était trop bien, parce que ça prouvait que j’étais intégrée. » (Orianne, étudiante depuis un an et six mois, promotion 2011-2014)
41L’accès aux gestes techniques est une conséquence du processus de désignation. Orianne est jugée « un peu jeune » pour apprendre ce geste. Néanmoins, comme elle a « bien travaillé » – i.e. elle a surmonté les épreuves que les infirmières lui ont imposées jusque-là – elle a été autorisée à réaliser ce geste, alors même qu’elle n’était qu’en première année. Orianne nous raconte également que la réalisation ne s’est pas déroulée parfaitement. Ce n’est donc pas la maîtrise d’un geste technique qui permet aux professionnelles de présumer qu’une étudiante est apte à exercer dans le service. Ici, la réalisation du geste technique permet de rendre visible aux yeux de l’étudiante son intégration dans le collectif de travail, elle est une expression de la reconnaissance, par les infirmières, de sa capacité à devenir une professionnelle de ce service.
42La désignation par les professionnelles des services de soin est un moyen de réduire les incertitudes quant au recrutement d’une future collègue. Cette désignation doit toutefois être acceptée par l’étudiante en question. C’est ce que nous dit Pascale, à la suite de son stage en psychiatrie dans un service ouvert :
« Ils m’ont dit que si je voulais travailler en psychiatrie, j’avais le profil. Mais moi ça m’intéresse pas. » (Pascale, étudiante depuis deux ans et huit mois et demi, promotion 2012-2015)
43La désignation n’est pas un destin. C’est un processus fondé sur une interaction, entre un collectif porteur d’une conception particulière de l’activité et une étudiante perçue comme capable de se l’approprier et de la faire perdurer. L’étudiante peut avoir comme projet d’intégrer le service, mais si les professionnelles ne l’en jugent pas capable, cela ne se fera pas. De même, si des professionnelles jugent une étudiante capable de devenir l’une des leurs, mais que l’étudiante ne le veut pas, le processus échoue. La désignation par les professionnelles du service permet alors une socialisation particulière à l’activité. C’est la première étape d’un processus d’intégration dans un collectif de travail, et donc de la fabrication d’une infirmière particulière.
44Le processus de fabrication, compris à la fois comme une sélection des impétrantes et une socialisation à un rôle professionnel, se déroule selon deux dynamiques portées par deux catégories de professionnelles qui n’ont pas les mêmes objectifs. La première logique est portée par les formatrices et les cadres en services de soin qui n’appartiennent plus au métier d’origine. Elles se donnent pour mission de former des infirmières en « général », potentiellement capables de travailler partout. Cette logique généraliste est perceptible dès le concours d’entrée en IFSI. Les formatrices et les cadres désignent, en négatif, les candidates qu’elles estiment incapables d’adhérer aux normes professionnelles telles qu’elles les définissent. Cette élimination, réalisée sur une présomption d’incompétence, doit permettre de faciliter la socialisation des futures professionnelles. Les cadres en service font le pari que certaines candidates ne faciliteront pas leur travail – notamment en n’acceptant pas les horaires contraignants – et les éliminent. Les formatrices, pour leur part, font le pari que certaines candidates n’adhéreront pas à la conception du rôle et de la place de l’infirmière telles qu’elles la conçoivent. Ces candidates sont éliminées parce qu’il ne sera pas possible (ou a minima moins facile) de les (trans)former. L’enjeu c’est de former des infirmières qui seront, théoriquement, capables de travailler dans l’ensemble des services de soins et d’y défendre leur spécificité en tant qu’infirmière, vis-à-vis des autres professionnels. Cette première logique de fabrication des professionnelles permet de maintenir une certaine unité du groupe professionnel infirmier, par-delà la diversité des types d’exercice. Elle permet également de répondre, théoriquement, aux problématiques gestionnaires des centres hospitaliers qui prônent la « polyvalence » de leurs agents.
45Toutefois, ce dernier « bénéfice » reste théorique. La logique « généraliste » est combinée à une logique plus « particulière », portée par les infirmières des services de soins. L’enjeu pour elles, c’est de désigner les étudiantes les plus à même d’occuper une place particulière au travail, dans leur service. Ces infirmières – et dans une moindre mesure les cadres en service de soin – repèrent, parmi le vivier d’étudiantes, celles qui seront présumées aptes à adhérer à la conception particulière du rôle de l’infirmière dans leur service. Si cette désignation n’est pas un destin – l’avenir proposé dans le service peut être refusé – elle constitue une étape nécessaire pour accéder à l’objet du travail particulier dans ce service. Sans cette désignation, les étudiantes percevront seulement des outils et/ou des techniques de prise en charge. Ces outils et techniques pourront alors être réintégrés au cadre de référence commun proposé à l’IFSI.
46Le processus de fabrication se déroule donc par touches successives, en fonction de la circulation des impétrantes entre deux espaces distincts que sont l’institut de formation d’une part, et les services de soins de l’autre. Le processus de fabrication des futures professionnelles n’est pas un processus linéaire. Si les étudiantes sont socialisées par les formatrices à un cadre de référence commun à toutes les infirmières, elles sont aussi sensibilisées à des façons particulières d’être infirmières lors de leurs stages. Sensibilisations qui peuvent soit devenir socialisation à un objet du travail particulier – lorsque les étudiantes sont désignées par les infirmières du service – soit venir alimenter le cadre de référence commun à l’ensemble des infirmières. L’adhésion potentielle au cadre de référence est facilitée par la sélection opérée avant l’entrée en IFSI.
47À ce propos, on peut se questionner sur les mutations en cours dans les modalités d’accès à la formation infirmière. En effet, depuis 2019, les IFSI ont intégré le dispositif « Parcoursup » qui supprime le concours d’entrée et le remplace par une sélection sur dossier (contenant le type de baccalauréat, les notes et les appréciations des professeurs, ainsi qu’une lettre de motivation). Ce mode de sélection semble peu compatible avec le repérage d’une faible adhésion aux normes professionnelles. On peut dès alors se demander quelles seront les stratégies mises en place par les formatrices pour opérer la sélection à l’entrée de la formation et quelles en seront les conséquences sur le processus de fabrication des infirmières.
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