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Essai d’une géographie de la Covid-19 dans les Iles Britanniques

How to Understand the Geography of Covid-19 in the British Isles
Philippe Brillet

Abstracts

Understanding the geography of Covid-19 implies answering two interrelated questions. First, how is it that, within the British archipelago, Ireland enjoys a much lower death rate than the UK, while their prevalence rates are similar -and much higher than the European average? Next, how are we to explain the multiple differences that appear between the territories of the Kingdom?
We first conclude that the low death rate of Ireland is the result of two combined factors: a significantly high percentage of young people and a most remarkable hospital system. The situation within the UK is much more complicated to decipher, notably for the English regions and especially Wales, where Covid-19 is some sort of a puzzle. Meanwhile, the excellent results of both Scotland and Northern Ireland can be explained, respectively, by high spending and by the combination of a strong support from London and of an effective attempt at replicating the Health Care system of the Republic.

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Full text

Introduction

  • 1 L’emploi du masculin pour parler ‘du’ Covid-19 est toujours largement majoritaire en France, et l’a (...)
  • 2 La fin du présent article suggérera d’examiner, en sus du Royaume-Uni et de la République d’Irlande (...)

1L’impact de la Covid-191 a été, et reste, considérable dans les deux principaux Etats de l’archipel britannique2. Au-delà de l’énumération des chiffres, sanitaires d’abord (nombres de tests, de cas, d’hospitalisés, de passage en réanimation, de décès, globalement ou bien par âge et par sexe) mais aussi économiques (nombres d’emplois détruits, d’entreprises en faillite, coût des mesures financées par l’Etat, dont une partie des tests et des vaccins) et règlementaires (nombre de doses nécessaires à la validation du passe sanitaire, durée de fermeture des frontières, temps de télétravail obligatoire ou recommandé…) se dessine la combinaison d’une réalité sociétale marquée par la perte et la fragilisation et d’incertitudes politiques, dont le coronavirus ne fut certes que l’un des acteurs, mais qui s’installe globalement dans la durée.

2Il est donc assez logique que ces trois domaines, le sanitaire, l’économique et le politique, qu’ils soient examinés ensemble ou chacun de façon spécifique, concentrent la plupart des études qui ont été consacrées au coronavirus jusqu’à présent, dans cet archipel comme dans le reste du monde. Mais alors que, dans ce dernier, la plupart des Etats ont développé, très précocement de surcroit, un intérêt marqué pour l’étude des écarts internes au sein de leur territoire, et ce souvent à différentes échelles d’analyse, ce qui est source à la fois d’une meilleure compréhension du phénomène, y compris au niveau de l’Etat dans sa globalité, et d’une action politique et administrative plus finement ciblée, il apparait que l’outil que constitue la géographie régionale a été, et reste, assez peu utilisé des deux côtés de la Mer d’Irlande, par les politiques mais aussi, fût-ce dans une moindre mesure, par les universitaires.

  • 3 Ceci est toutefois de bien moindre importance pour cette dernière, eu égard à sa taille bien plus m (...)

3Cette singularité explique que les variations locales, provinciales, et même régionales, au sens strict du mot, de l’impact de la Covid-19 soient encore assez mal connues au Royaume-Uni, et tout juste un peu moins mal en République d’Irlande3. Cette méconnaissance n’est pas, en retour, sans limiter les capacités d’intervention du politique ni sans poser des problèmes de communication entre le gouvernement central et la population. Ceci est particulièrement marqué pour les personnes et les communautés qui vivent dans les territoires les plus excentrés et les moins bien dotés. L’exploration, nécessairement complexe, de ces limites aurait sans doute mérité un article spécifique. On se contentera ici de noter, comme pistes principales, d’abord l’importance du rythme des vagues successives de la pandémie, d’où une priorisation du temps sur l’espace, ainsi que la nécessité de penser l’action d’abord au niveau de l’Etat dans son ensemble. Ces réalités sont universelles mais, au Royaume-Uni, elles furent renforcées respectivement par l’intrication avec les échéances du Brexit et par le très faible intérêt des élites britanniques pour la planification.

4Cette problématique étant donc laissée de côté, le présent article va tenter de répondre à deux questions scalaires emboitées : (1) pourquoi un si grand nombre de cas par habitant dans deux pays, la République d’Irlande et le Royaume-Uni, qui comptent parmi les plus développés d’Europe, et aussi comment expliquer leur écart majeur en matière de mortalité, au détriment du Royaume-Uni puis, (2) pourquoi des variations aussi conséquentes, pour tous les indicateurs cette fois, à l’intérieur de ce dernier ? C’est à ces deux questions que la présente contribution va tenter de répondre.

5Pour la première la grande proximité non seulement topographique, mais aussi économique et culturelle, de l’Irlande et de la Grande-Bretagne suffit certes a priori à expliquer la grande similarité de leur nombre de cas par habitant, mais aucunement la valeur particulièrement élevée de cet indicateur à l’échelle européenne. Il nous faudra donc, pour commencer, la situer dans un contexte plus large, afin de voir si une typologie se dessine à l’échelle du continent et, si tel est le cas, quelle place ces deux Etats occupent en son sein. Ce travail liminaire sera d’autant plus nécessaire qu’il nous faudra, ensuite, tenter de comprendre cette autre réalité sanitaire qui est sans doute plus importante encore : pourquoi cette grande similarité pour les nombres relatifs de cas fait-elle place à une divergence aussi marquée en matière de nombre de décès par habitant, au bénéfice très net de l’Irlande ? C’est cette divergence inattendue que cette première partie va devoir, in fine, expliquer.

Irlande et Royaume-Uni : des impacts très similaires en nombre de cas, mais très différents en virulence et en létalité

  • 4 Ce record du monde est certes à relativiser, compte-tenu de la faiblesse encore très persistante à (...)

6La figure 1 ci-après montre, sans ambiguïté aucune, que les deux Etats de l’archipel britannique ont globalement suivi des chemins similaires au fil du temps pour le nombre de cas rapporté à leur population. Ceci, comme nous venons de le rappeler, est peu surprenant eu égard à leur contiguïté géographique, au volume des échanges entre les deux Irlande et à la forte circulation humaine entre eux. Leur seule différence notable concerne leur pic commun de janvier 2021, certes remarquablement important au Royaume-Uni mais qui fut encore plus marqué en Irlande. Ce pays eut même, pendant la deuxième semaine de ce mois, le triste privilège de détenir le record du monde du nombre de nouveaux cas détectés4.

Figure 1 : Nouveaux cas quotidiens de Covid-19 par million d’habitants, au Royaume-Uni et en Irlande (Source : données OMS présentées par Our World in Data, université d’Oxford)

Figure 1 : Nouveaux cas quotidiens de Covid-19 par million d’habitants, au Royaume-Uni et en Irlande (Source : données OMS présentées par Our World in Data, université d’Oxford)
  • 5 Les taux d’incidence et de prévalence sont calculés par rapport au seul nombre des personnes suscep (...)

7Les résultats sont, bien sûr, également semblables entre les deux pays si l’on considère, au-delà de cette proportion instantanée de nouveaux cas, appelée taux d’incidence5, celle de tous les cas cumulés, appelée taux de prévalence. Mais comparer ces derniers avec ceux d’autres pays européens, limités à 20 par souci de lisibilité, nous apprend en sus que la situation de l’archipel britannique est l’une des moins bonnes du continent, seulement dépassée par celle de quelques Etats d’Europe centrale : la République Tchèque, la Slovénie et la Slovaquie. Les données présentées dans le tableau 1 ci-après, comme dans ceux qui vont suivre pour cette première partie, sont celles qui ont été rassemblées de façon cumulative jusqu’à la fin de l’année 2021, données choisies car particulièrement révélatrices de cette situation globalement assez catastrophique.

Tableau 1 : Cas cumulés de Covid-19 pour mille habitants, décembre 2021 (Source : OMS région Europe)

Pays

Nb de cas / 1 000 habitants

Finlande

71,23

Roumanie

95,28

Allemagne

98,86

Pologne

113,02

Hongrie

136,90

Italie

137,65

Suède

167,60

Autriche

169,69

Espagne

181,40

Portugal

183,79

Danemark

196,34

Suisse

209,67

France

210,86

Pays-Bas

211,16

Belgique

220,12

Royaume-Uni

234,95

Irlande

238,55

République Tchèque

247,07

Slovénie

260,96

Slovaquie

262,54

8Cette comparaison internationale renforce encore, s’il en était besoin, l’idée déjà notée d’une très grande proximité épidémiologique entre la République d’Irlande et le Royaume-Uni, au-delà de leur contiguïté spatiale. Mais examiner les taux de mortalité de la Covid-19 nous donne, comme le montre le tableau 2 suivant, des résultats bien plus contrastés.

Tableau 2 : Nombre cumulé de décès liés à la Covid-19 pour mille habitants, décembre 2021 (Source : OMS région Europe)

Pays

Nb de décès / 1 000 habitants

Finlande

0,44

Danemark

0,62

Pays-Bas

1,25

Irlande

1,30

Allemagne

1,42

Suisse

1,47

Autriche

1,56

Suède

1,60

Portugal

1,86

Espagne

1,96

France

1,98

Italie

2,32

Royaume-Uni

2,35

Belgique

2,51

Pologne

2,70

Roumanie

2,89

Slovénie

3,00

Slovaquie

3,21

République Tchèque

3,50

Hongrie

4,00

9Pour cet indicateur crucial, l’Irlande se distingue en effet par ses bons, voire très bons, résultats puisqu’elle se place au 4ème rang des 20 pays examinés, tandis que ceux du Royaume-Uni sont pour le moins très moyens, avec une 13ème place seulement. Pour mieux expliciter cette divergence, avant de tenter de l’expliquer, le tableau suivant associe ce classement de la mortalité avec celui de la prévalence que nous avions précédemment examiné, d’abord en faisant leur somme, que nous proposons comme indicateur d’impact global, puis en considérant leur écart, qui révèle selon les cas une sous-mortalité ou une surmortalité relative par rapport au nombre de cas. Les 20 pays sont classés en fonction de ce dernier résultat, du plus efficace au moins bon en matière de réduction de la mortalité.

Tableau 3 : Impact global et écart entre prévalence et mortalité, décembre 2021

Pays

Rang pour

Rang pour

Impact

Sous-mortalité

 

la prévalence

la mortalité

global

ou surmortalité

Irlande

17

4

21

-13

Pays-Bas

14

3

17

-11

Danemark

11

2

13

-9

Suisse

12

6

18

-6

Royaume-Uni

16

13

29

-3

Slovaquie

20

18

38

-2

Slovénie

19

17

36

-2

France

13

11

24

-2

Belgique

15

14

29

-1

Portugal

10

9

19

-1

Autriche

8

7

15

-1

Finlande

1

1

2

0

République tchèque

18

19

37

1

Espagne

9

10

19

1

Suède

7

8

15

1

Allemagne

3

5

8

2

Italie

6

12

18

6

Pologne

4

15

19

11

Roumanie

2

16

18

14

Hongrie

5

20

25

15

10Ce tableau permet de classer les pays en trois grands groupes, chacun d’eux étant lui-même subdivisé en deux sous-groupes.

  • Le premier rassemble ceux qui sont durement frappés par la Covid-19, en distinguant ceux dont les deux indicateurs à la fois sont mauvais (République tchèque, Slovaquie et Slovénie) et ceux dont la faible prévalence est mise à mal par une forte mortalité : l’Italie, la Pologne, la Roumanie et la Hongrie. Dans le tableau ils sont surlignés en orange, couleur un peu plus foncée pour ceux du second sous-groupe.

  • Assez symétriquement le deuxième groupe rassemble d’une part les pays globalement peu touchés, l’Allemagne et la Finlande, et d’autre part ceux dont la mortalité est très inférieure à leur prévalence : l’Irlande, les Pays-Bas, le Danemark et la Suisse. Ces pays sont surlignés en vert, également un peu plus foncé pour le second sous-groupe.

  • Entre ces extrêmes, le troisième et dernier groupe rassemble d’un côté les pays dont le classement est moyen pour chacun de ces deux indicateurs (Espagne, Portugal, Suède et Autriche), et de l’autre les trois qui sont durement touchés en nombre de cas mais où le taux de mortalité est un peu moins mauvais : la Belgique, la France et le Royaume-Uni.

  • 6 “Pandemic preparedness and COVID-19: an exploratory analysis of infection and fatality rates, and c (...)

11Le positionnement de ce dernier Etat est bien sûr intéressant en soi dans le cadre de la présente étude publiée dans la RFCB, mais le plus frappant dans ce tableau est le caractère très singulier de la sous-mortalité irlandaise. Cette dernière apparait même assez unique en Europe, ce que nous allons maintenant tenter de comprendre. Cette tâche est a priori d’autant plus délicate que le plus prestigieux des journaux médicaux de référence, The Lancet, publiait encore au mois d’avril 20226 que :

  • 7COVID-19 has been called an “epidemiological mystery”. Reported incidence and mortality from SARS- (...)

« On a pu qualifier la Covid-19 de ‘mystère épidémiologique’. Les taux d’incidence et de mortalité du SARS-CoV-2 n’ont pas reproduit le modèle de la plupart des maladies transmissibles. […] Les taux cumulés de mortalité varient considérablement entre pays voisins. […] De plus, les pays que les experts avaient préalablement estimé comme étant les plus à même de limiter les effets d’une éventuelle pandémie n’ont pas été les plus efficaces contre la Covid-197. »

  • 8 L’autre indicateur majeur au niveau mondial, le Joint Evaluation Score for Health Preparedness, con (...)
  • 9 De document est consultable et téléchargeable à www.ghsindex.org/report-model/

12Cette dernière affirmation est clairement illustrée par les écarts entre les classements épidémiologiques européens pour cette pandémie en matière de prévalence et de mortalité, que nous venons de présenter, et celui de la dernière édition de l’IMS, l’Index Mondial de Sécurité Sanitaire8 (Global Health Security Index), publiée en décembre 20219 et qui classe les pays selon un score de 0 à 100. Cet index collige et synthétise six types de données : efficacité de la prévention, capacités de détection, rapidité de la réponse, qualité générale du système de santé, améliorations structurelles réalisées depuis le début de la pandémie et enfin bonne gestion des risques non sanitaires.

13Comme il apparait dans le tableau 4 suivant, les résultats très moyens du Royaume-Uni en matière de contrôle de la Covid-19 sont d’autant plus décevants que ce pays était jugé comme étant bien plus prêt que la plupart des autres à réagir efficacement à une ‘urgence de santé publique de niveau international’, pour reprendre la terminologie officielle de l’Organisation Mondiale de la Santé. De même, mais de façon positive cette fois, le remarquable contrôle irlandais de la mortalité a constitué une heureuse surprise pour la plupart des observateurs internationaux, qu’ils soient spécialistes des questions de santé publique ou d’économie politique. On remarque encore que les trois autres pays qui ont réussi à contrôler leur mortalité malgré une prévalence élevée (les Pays-Bas, le Danemark et la Suisse), ont un IMS plus élevé que celui de l’Irlande mais inférieur à celui du Royaume-Uni.

Tableau 4 : Classement des pays européens selon l’Index Mondial de Sécurité Sanitaire (Source : rapport 2021 du GHS Index)

 

Pays

Index IMS

1

Finlande

70,9

2

Slovénie

67,8

3

Royaume-Uni

67,2

4

Allemagne

65,5

5

Suède

64,9

6

Pays-Bas

64,7

7

Danemark

64,4

8

France

61,9

9

Espagne

60,9

10

Belgique

59,3

11

Suisse

58,8

12

Autriche

56,9

13

Pologne

55,7

14

Irlande

55,3

15

Portugal

54,7

15

Hongrie

54,4

17

Slovaquie

54,4

18

République tchèque

52,8

19

Italie

51,9

20

Roumanie

45,7

14Au-delà de cette absence de corrélation globale entre efficacité théorique calculée par voie de modélisation et efficacité observée, ces études menées à l’échelle mondiale ont également montré que la plupart des paramètres jusque-là considérés comme de bons indicateurs ne l’étaient pas. Quelques autres sont certes apparus, la saisonnalité par exemple, mais cette dernière n’est pour l’Europe que d’un intérêt très limité, et elle contribue fort peu, pour ne pas écrire aucunement, à comprendre les écarts entre les territoires qui sont ceux qui nous préoccupent ici.

  • 10 L’âge médian est celui qui divise la population d’un Etat en deux groupes numériquement égaux, qui (...)

15L’un des rares paramètres à ne pas avoir été totalement écarté, même s’il est apparu comme étant un indicateur un peu moins prédictif que ce qui était escompté, est la répartition de la population par grandes classes d’âge. Puisque celle de la République d’Irlande se caractérise par sa très grande jeunesse, et ce à un degré tout à fait unique en Europe, comme le montre le tableau 5 ci-dessous qui compare les âges médians10 dans les 20 pays qui nous servent de base, nous allons commencer par examiner ce facteur explicatif potentiel.

  • 11 Certaines de ces données nationales ne sont actualisées que pour l’année 2020.
  • 12 Sauf pour le Royaume-Uni, qui n’est plus inclus dans ces relevés depuis le Brexit. Les données le c (...)

Tableau 5 : Age médian en Europe pour l’année 202111 (Source : Eurostat12)

Pays

Age médian (en années)

Allemagne

47,8

Italie

46,5

Slovénie

44,9

Portugal

44,6

Autriche

44,5

Espagne

43,9

Hongrie

43,6

République tchèque

43,3

Finlande

42,8

Pays-Bas

42,8

Suisse

42,7

Roumanie

42,5

Danemark

42,0

Pologne

41,9

Slovaquie

41,8

France

41,7

Belgique

41,6

Suède

41,1

Royaume-Uni

40,6

Irlande

37,8

  • 13 Cette réalité épidémiologique a été repérée dès l’été 2020. De plus, ces jeunes adultes sont partic (...)
  • 14 On remarque incidemment que cette capacité avait déjà été notée pour la grippe dite espagnole, mais (...)
  • 15 Il n’y a pas de définition normée pour le seuil d’entrée dans le 3ème âge, même si celui de 60 ans (...)
  • 16 Contrairement à d’autres agents infectieux, la Covid-19 frappe volontiers l’ensemble du troisième â (...)

16Il est certes connu que la Covid-19 présente une capacité assez inédite à toucher les jeunes adultes13 en sus des âges dits extrêmes de la vie, d’où sa courbe en fonction de l’âge qui est dite ‘en W’ alors que celles des autres virus, à commencer par ceux de la grippe dite saisonnière, dessinent un simple V14. Mais cette spécificité n’est qu’additionnelle, comme le concept des âges dits extrêmes de la vie est assez trompeur en ce qu’il tend à masquer la surreprésentation du troisième âge et du quatrième âge15 dans les décès16. Si l’on précise en ce sens les données précédentes, en regardant la part des personnes de 65 ans et plus dans la population on voit, dans le tableau 6 ci-après, d’abord que la singularité démographique de l’Irlande est encore plus marquée que précédemment et, ensuite, que ce facteur protecteur est plus significativement plus faible au Royaume-Uni, ce qui explique au moins en partie les écarts de mortalité entre les deux rives de la Mer d’Irlande.

Tableau 6 : Part des 65 ans et plus dans la population en 2021 (Source : Eurostat)

Pays

% des personnes âgées de 65 ans et plus

Italie

23,61

Portugal

23,15

Finlande

22,96

Allemagne

21,98

Slovénie

21,27

France

21,09

Hongrie

20,60

Suède

20,47

Pays-Bas

20,45

République tchèque

20,44

Danemark

20,34

Espagne

20,32

Roumanie

19,66

Belgique

19,57

Autriche

19,48

Suisse

19,39

Pologne

19,37

Royaume-Uni

18,85

Slovaquie

17,22

Irlande

14,00

17Ce facteur démographique ne saurait, toutefois, expliquer à lui seul la faible mortalité de la Covid-19 en Irlande, dans la mesure où il est bien moins présent dans les trois autres pays (Danemark, Pays-Bas et Suisse) qui combinent également un taux de prévalence élevé et une mortalité qui lui est bien inférieure, comme nous l’avons vu plus haut dans le tableau 3. Comme ces trois pays sont connus pour leur bonne situation économique globale, ainsi que pour la bonne qualité de leurs services de santé, c’est vers ce domaine que nous allons maintenant nous tourner. Cette seconde explication, complémentaire, est potentiellement d’autant plus intéressante que, dans le contexte de contamination massive qui est celui de ces pays, la survie de la plupart de leurs nombreux patients infectés pointe précisément vers l’efficacité de leurs systèmes de soins, et tout particulièrement de la prise en charge des patients dits aigus.

18Le tableau 7 ci-dessous montre, de fait, une corrélation quasi-parfaite entre cette capacité à contrôler la mortalité malgré une prévalence élevée et un haut niveau de dépenses de santé par habitant. L’Irlande et les trois Etats qui partagent ce même profil épidémiologique comptent en effet parmi ceux qui investissent le plus pour la santé de leur population, leurs dépenses étant supérieures à plus d’une fois et demi la moyenne de l’Union Européenne désormais réduite à 27 membres. NB cette moyenne figure dans le tableau 7, en sus des données concernant les 20 pays pris en compte jusqu’ici.

Tableau 7 : Dépenses de santé par habitant, en euros, pour l’année 2020 (Source : OCDE)

Pays

Dépenses de santé par habitant

Suisse

9 009

Danemark

5 642

Irlande

5 311

Suède

5 282

Allemagne

5 192

Pays-Bas

5 108

Autriche

4 881

Belgique

4 380

Royaume-Uni

4 378

France

4 160

Finlande

4 138

Moyenne de l'Europe des 27

3 269

Italie

2 686

Espagne

2 538

Slovénie

2 110

Portugal

2 050

République tchèque

1 859

Slovaquie

1 220

Hongrie

1 022

Pologne

902

Roumanie

713

  • 17 La classification précise des lits hospitaliers est très variable selon les pays. Il est toutefois (...)

19Ces capacités sanitaires globales sont fondamentales mais, pour contrôler au mieux le risque d’évolution fatale d’une pathologie infectieuse particulièrement agressive, il importe que le système hospitalier, et notamment les services d’urgence et de réanimation, reçoivent une part vraiment substantielle de ce large financement public. Or le nombre de lits de court séjour17 par habitant de l’Irlande, légèrement en deçà de 300 pour cent mille habitants, est loin d’être particulièrement élevé, comme le montre le tableau 8 ci-dessous. Il est même légèrement inférieur à la moyenne européenne qui, pour sa part, dépasse de peu ce taux de 300 pour cent mille.

Tableau 8 : Nombre de lits hospitaliers de court séjour pour 100 000 habitants en Europe, année 2019 (Source : Eurostat)

Pays

Lits hospitaliers aigus / 100 000 habitants

Allemagne

594,91

Roumanie

533,30

Autriche

531,25

Belgique

500,04

Slovaquie

485,36

Pologne

435,37

Hongrie

420,68

Slovénie

413,24

République tchèque

404,08

Suisse

358,65

Portugal

332,68

Moyenne de l'UE

310,00

France

300,33

Irlande

269,15

Pays-Bas

261,69

Finlande

260,74

Italie

259,75

Danemark

248,97

Espagne

247,54

Royaume-Uni

240,00

Suède

190,45

  • 18 Cette comparaison nous conduirait à suggérer que ces périphéries respectives des modèles dits Bever (...)

20On observe également que la fort prospère Suisse se situe à peine au-dessus de cette moyenne, et que tant le Danemark que les Pays-Bas présentent des densités hospitalières aussi faibles que celle de l’Irlande, ce qui ne les a aucunement empêché d’obtenir des résultats encore meilleurs qu’elle en matière de contrôle de la mortalité chez leurs, également très nombreux, patients infectés. Sans développer une comparaison systématique avec ces deux derniers pays18, qui nous éloignerait du cœur britannique de notre sujet, nous pouvons proposer deux explications combinées à ce contraste irlandais entre un faible nombre de lits par habitant et une très bonne prévention du décès chez les patients contaminés, signe d’une efficacité hospitalière particulièrement remarquable.

  • 19 Les statistiques officielles, qui ont été colligées par un médecin qui n’était autre que le père d’ (...)
  • 20 Selon le géographe William J. Cork, dans l’Atlas de la Grande Famine déjà cité dans la note précéde (...)
  • 21 Ces hôpitaux furent également des lieux majeurs pour la transmission du choléra, qui par pure coïnc (...)

21La première réside dans une répartition territoriale des hôpitaux qui fut d’emblée conçue comme devant être particulièrement équitable, et la seconde dans leur dotation toujours vécue comme insuffisante -et devant donc constamment être améliorée, même quand la survenue d’une grande prospérité lui permit enfin d’être conséquente, ce qui fut le cas à la fin du dernier siècle. Ce double souci de l’équité territoriale et du financement décent, qui est très largement partagé dans la population et dans le monde politique, et qui transcende donc le jeu des partis, doit probablement beaucoup au souvenir de la Grande Famine (An Gorta Mór) qui, entre 1845 et 1851, tua approximativement un million et demi d’Irlandais19, pour une population estimée à un peu plus de huit millions au recensement de 1841, et força sans doute presque deux millions et demi d’autres à émigrer20. En ces temps pourtant globalement effroyables les hôpitaux de l’époque, dits ‘hôpitaux de la Famine’, jouèrent en effet un rôle particulièrement tragique comme lieux de transmission intense des diverses infections, digestives et respiratoires notamment, qui y tuaient rapidement des patients déjà profondément dénutris et très affaiblis21.

22Ce souci d’un accès de proximité pour tous, y compris dans les comtés faiblement peuplés de l’ouest et du centre, put se manifester dès la création de l’Etat-Libre, contrairement à celui du financement de qualité que le nouvel Etat ne pouvait alors guère assumer. Mais il conduisit à une multiplicité de petites structures, qui étaient gérées au niveau local, sans coordination nationale ni même régionale. Cette carence était d’autant plus nette que la plupart d’entre elles relevaient non de l’Etat mais de l’Eglise catholique, alors toute puissante. Leur financement était essentiellement d’ordre caritatif et, par ailleurs, ces petits établissements dépendaient, selon les cas, de l’évêque du lieu ou du supérieur d’un ordre religieux, chacun gardant jalousement ses prérogatives.

23Le Rapport Fitzgerald22 de 1967 critiqua durement tant cette absence quasi-complète de coordination que « le trop grand nombre d’hôpitaux » et proposa leur rationalisation sur une base régionale. Ceci fut le point de départ de la fermeture de nombreux petits établissements. Cette dernière allait certes, d’un point de vue strictement quantitatif, conduire à ce nombre limité de lits par habitant que nous venons de signaler. Mais l’Etat prit soin de conserver les hôpitaux les plus centraux au sein de chaque territoire et d’en renforcer les moyens, d’où le maintien d’une grande accessibilité sur le plan territorial. La figure 2 ci-dessous présente la répartition actuelle des hôpitaux irlandais, avec les deux points forts que constituent leur répartition bien équilibrée sur l’ensemble du territoire et leur coordination au niveau régional.

Figure 2 : Répartition actuelle des hôpitaux d’Irlande (Source : Health Service Executive, HSE23)

Figure 2 : Répartition actuelle des hôpitaux d’Irlande (Source : Health Service Executive, HSE23)
  • 24 Ce tiers le plus modeste de la population bénéficie d’une ‘medical card’ qui lui donne un accès gra (...)

NB. CHO: Community Healthcare Organizations 24

24Toutefois ce renforcement des moyens se combina à une baisse progressive du soutien apporté par l’Eglise catholique, qui avait été jusqu’à la Seconde Guerre mondiale le principal organisateur du système hospitalier. Cette baisse, elle-même secondaire à l’érosion de son influence et de ses ressources, réduisit les dotations financières alors même que la diminution des vocations, qui assuraient jusque-là une main d’œuvre hospitalière aussi abondante que fort peu couteuse, généra de façon inédite des dépenses substantielles. Pour ne pas les transférer sur les patients, au nom de l’accessibilité cette fois sociale, l’Etat se devait de les assumer alors même qu’il n’en avait pas les moyens. La solution fut de concentrer les dépenses publiques de santé sur le seul hôpital, gratuit sauf pour les 15% les plus riches de la population, alors que la médecine de ville ne l’était que pour le tiers le plus modeste des Irlandais.

25A partir des années 1990 et de la naissance du ‘Tigre Celtique’ la nouvelle prospérité de l’Irlande, même si elle connut une éclipse de plusieurs années au lendemain de la crise financière de 2008 avant de rebondir, permit enfin de renforcer de façon assez conséquente le financement des hôpitaux et de réaliser ainsi la seconde dimension du projet fondateur : leur financement substantiel, en sus de la répartition équilibrée qui avait été mise en œuvre dès les années 1970. Ce financement était, déjà en 2018, l’un des plus élevés au monde, seulement dépassé par ceux des Etats-Unis, du Danemark et de la Suède, contre le montre la figure 3 ci-après. Ces données sont celles qui sont représentées par des petits losanges, l’histogramme proprement dit correspondant à une autre série de valeurs, de moindre intérêt pour notre propos. On remarque que ces dépenses sont également importantes au Royaume-Uni et que, une nouvelle fois encore, les données du Danemark et des Pays-Bas sont proches de celles de l’Irlande.

Figure 3 : Dépenses de soins courants à l’hôpital, pour l’année 2018, en parité de pouvoir d’achat en euros par lit d’hôpital (Sources : OCDE, OMS et Eurostat, mises en forme par la DREES25)

Figure 3 : Dépenses de soins courants à l’hôpital, pour l’année 2018, en parité de pouvoir d’achat en euros par lit d’hôpital (Sources : OCDE, OMS et Eurostat, mises en forme par la DREES25)

NB. L’acronyme SLD désigne les soins de longue durée, et NM les ‘Nouveaux Membres’ de l’OCDE, soit ceux qui ont rejoint l’organisation depuis 2010 seulement. En Europe cela concerne la Slovénie et les trois pays Baltes (Estonie, Lettonie et Lituanie). Il convient enfin de se référer à l’échelle qui est à la droite du tableau, celle de gauche correspondant à l’autre série de valeurs qui figure également dans ce document, sous la forme de l’histogramme bleuté.

  • 26 La création du National Health Service selon les idées de William Beveridge donna son nom à ce modè (...)

26Il serait bien sûr possible d’affiner encore cette analyse en montrant que cette combinaison originale de souci de l’accessibilité, dans sa double dimension sociale et territoriale, et de financement élevé réalise in fine une sorte de synthèse entre ces deux modèles qui sont qualifiés respectivement de scandinave et de Beveridgien26.

  • 27 Ceci est d’autant plus étonnant que la plupart des zones rurales ne sont pas faits de bourgs et de (...)

27De même il serait sans doute utile, dans un article qui serait spécifiquement centré sur l’Irlande, de tenter de comprendre pourquoi sa forte proportion de population vivant en zone rurale (36%), qui est l’une des plus élevées d’Europe occidentale derrière celle de l’Autriche (41%) et des pays nordiques, ne l’a guère protégée de la contamination, ce qui est très inhabituel27. D’abord parce qu’au niveau mondial cet indicateur a été l’un des rares à être validé par les études précédemment citées (l’Index Mondial de Sécurité Sanitaire et le Joint Evaluation Score for Health Preparedness) et, ensuite, parce qu’à l’inverse, qu’une grande proportion de la population britannique vive en zone urbaine a bien, pour sa part, joué assez parfaitement son rôle attendu de facteur péjoratif.

28Mais le but de la présente réflexion n’est ni de réaliser une synthèse économique complète ni de tester tous les paramètres territoriaux potentiellement intéressants. Il s’agit, plus simplement, de contribuer à comprendre l’étonnant écart entre les deux Etats de l’archipel britannique en matière de mortalité, alors même qu’ils sont très comparables en nombre de cas par habitant, sans même parler de leur longue histoire partagée, fût-elle conflictuelle le plus souvent.

29Nous pouvons raisonnablement conclure de notre examen que la faible mortalité liée à la Covid-19 en Irlande, qui contraste avec un taux de prévalence particulièrement élevé, résulte de la combinaison de deux facteurs principaux : (1) une sous-représentation nette des personnes âgées, qui constituent au sein de toute population le principal groupe à risque pour les pathologies transmissibles -et notamment pour les infections virales, et (2) un système de soins aigus qui est à la fois fort bien organisé et tout aussi bien financé. Il n’est par contre guère possible de préciser la part qui revient à chacun de ces deux facteurs, ni même de dire celui qui est le plus important. De même d’autres facteurs, tel que le haut niveau de vie moyen de la population, jouent probablement un rôle adjuvant qui n’a pas été exploré ici.

30Ce point étant, nous l’espérons, au moins raisonnablement acquis nous pouvons en venir à l’examen des variations territoriales à l’intérieur du Royaume-Uni.

Le Royaume-Uni, un Etat aux territoires très inégaux face à la Covid-19

  • 28 Les célébrations du 25ème anniversaire des Accords de Paix dits du Vendredi Saint montrent la très (...)

31Le territoire du royaume est, à ce jour, subdivisé en douze espaces de rang immédiatement inférieur, que l’on qualifierait ailleurs sans problème de régions. Mais ce dernier terme est au moins partiellement impropre, puisque trois de ces espaces correspondent à ces entités autonomes que sont le pays de Galles, l’Ecosse et l’Irlande du nord. Seuls les neuf autres sont des régions au sens habituel du mot : celles de l’Angleterre. Il serait donc plus juste de parler globalement de ‘nations et régions’, sous-entendu de l’Angleterre pour ces dernières, mais faire de l’Irlande du nord une nation à part entière est pour le moins délicat, pour ne pas écrire ouvertement conflictuel28. Nous utiliserons donc globalement le mot ‘région’ pour désigner toutes ces entités territoriales, qu’elles soient des régions proprement dites, celles de l’Angleterre donc, ou des territoires qui bénéficient d’une large autonomie politique depuis les réformes de Tony Blair, et ce désormais sans davantage de commentaire ni de justification.

32Ces douze entités sont assez hétérogènes en superficie, comme le montre la figure 4 ci-dessous, avec aux extrêmes un Grand Londres bien plus petit que toutes les autres et à l’inverse une Ecosse bien plus étendue que la moyenne. Le tableau 9 qui la suit précise ces données spatiales et montre, de surcroit, que leur répartition démographique est de même assez inégale. Ceci n’est pas surprenant, dans la mesure où la partition de l’Angleterre en régions vise bien davantage à déterminer de façon active les aires d’influence des villes majeures que de reconnaitre des régions au sens historique du mot.

Figure 4 : Carte administrative du Royaume-Uni à l’échelle régionale (ITL 1 ex NUTS 1) (Source : UK Maps 360)

Figure 4 : Carte administrative du Royaume-Uni à l’échelle régionale (ITL 1 ex NUTS 1) (Source : UK Maps 360)

33Cette logique de découpage à partir des métropoles et des entités urbaines de rang immédiatement inférieur est désormais assez universelle, mais elle est bien plus marquée qu’ailleurs dans un Royaume-Uni qui n’a jamais véritablement développé d’intérêt pour les échelons intermédiaires entre l’Etat et ses communes. Ceci est également cohérent avec l’importance de la géographie urbaine dans les universités britanniques, 12 des 16 revues internationales les mieux classées dans ce domaine étant publiées au Royaume-Uni, ainsi qu’avec la fierté nationale d’avoir été, dès 1851 si l’on en croit le recensement de cette année-là, le premier Etat du monde dont la majorité de la population était classée comme ‘urbaine’.

Tableau 9 : Population et superficie des douze ‘régions’ du Royaume-Uni (Source : Office for National Statistics)

Nations et Régions

Population

Métropole

Superficie

 

(en milliers)

(pour les régions anglaises)

(en Km2)

South-East

9 294

Southampton / Portsmouth

19 072

London

8 796

Greater London

1 572

North-West

7 422

Manchester

14 018

East of England

6 348

Southend

19 116

West Midlands

5 954

Birmingham / Wolverhampton

12 998

South-West

5 712

Bristol

23 836

Yorkshire and the Humber

5 481

Leeds / Bradford /Huddersfield

15 405

Ecosse

5 400

Edimbourg

77 910

East Midlands

4 480

Nottingham

15 625

pays de Galles

3 100

Cardiff

20 779

North-East

2 646

Newcastle upon Tyne

8 579

Irlande du nord

1 900

Belfast

14 130

34Nous allons commencer, comme nous l’avons fait précédemment pour l’Irlande et le Royaume-Uni, par examiner les taux de prévalence de ces douze régions, avec deux légères différences toutefois. Sur le plan chronologique d’abord nous avions, dans la première partie du présent travail, retenu les données de la fin de l’année 2021 car elles étaient particulièrement révélatrices des écarts que nous tentions de mettre en lumière, puis de comprendre, d’abord entre l’archipel britannique et le reste de l’Europe, puis entre les deux rives de la Mer d’Irlande. Mais les écarts internes au Royaume-Uni apparaissent, pour leur part, beaucoup plus stables au fil du temps. Les données utilisées et présentées dans la présente troisième partie sont donc plus récentes, et correspondent à la situation de la fin de l’année 2022.

35Sur le plan territorial ensuite, nous nous limiterons à ces seules entités régionales du Royaume-Uni, au nombre de 12 donc, sans réintroduire des données concernant le reste de l’Europe. Seules celles de la République d’Irlande ont été incluses, afin de faciliter l’éventuelle comparaison avec les données de l’année 2021 qui avaient été présentées et étudiées dans la première partie.

Tableau 10 : Prévalence de la Covid-19 dans les douze régions du Royaume-Uni et en République d’Irlande, décembre 2022 (Source : Office for National Statistics / OMS région Europe)

Régions

Nb de Cas

Cas / 1000

Rapport à la moyenne du Royaume-Uni

pays de Galles

898 822

289,94

0,79

République d’Irlande

1 705 395

338,82

0,93

South-West

1 981 454

346,89

0,94

West Midlands

2 109 534

354,31

0,96

London

3 143 530

357,38

0,97

East of England

2 271 139

357,77

0,97

South-East

3 370 202

362,62

0,98

Yorkshire and the Humber

1 991 767

363,39

0,98

Irlande du nord

713 294

375,42

1,02

North-West

2 822 783

380,33

1,03

East Midlands

1 762 786

393,48

1,07

North-East

1 041 357

393,56

1,07

Ecosse

2 155 803

399,22

1,08

  • 29 Pour être précis, les écarts sont validés par le grand nombre de données, et ils peuvent donc être (...)

36Ce tableau montre d’abord une relative homogénéité des résultats sanitaires à l’échelle du pays, l’Irlande du nord et six des neuf régions anglaises ne s’écartant pas de la moyenne nationale de façon significative29, tandis que les trois dernières ne présentent que des écarts limités : moins 6% pour South-West, et plus 7% pour East Midlands et North-East, l’Ecosse étant proche de ces dernières avec un écart positif de 8%. Seul le pays de Galles s’écarte résolument de ce schéma général, en étant bien moins touché que les onze autres territoires, avec une prévalence inférieure de 21% à la moyenne. On remarque que cet écart est encore plus marqué que celui de la République d’Irlande.

  • 30 On pourra notamment se reporter au très didactique document interactif de l’Office for National Sta (...)

37En sus de cette singularité, ce tableau met également en lumière un certain clivage entre un nord-est qui regroupe les régions plus infectées que la moyenne et un sud-ouest à l’inverse moins touché. Ceci n’est pas sans rappeler, fût-ce avec une ligne de démarcation quelque peu différente, le traditionnel ‘North-South Divide’30 de la géographie britannique. La région East Midlands n’est certes pas exactement contiguë à l’ensemble que forme l’Ecosse et la région North-East, mais ces trois régions les plus touchées dessinent bien un arc au nord-est du pays. Assez symétriquement sur le plan topographique -et plus nettement encore sur le plan épidémiologique, la région South-West et le pays de Galles voisin apparaissent moins touchés que la moyenne par le Covid-19.

38L’examen de la mortalité liées à la Covid-19, présentée dans le tableau 11 ci-dessous, nous révèle toutefois une répartition assez différente.

Tableau 11 : Mortalité de la Covid-19 dans les douze régions du Royaume-Uni et en République d’Irlande, décembre 2022 (Source : Office for National Statistics / OMS région Europe)

Régions

Nb de Décès

Décès / 1000

Rapport à la moyenne du Royaume-Uni

République d'Irlande

8 719

1,73

0,56

South-West

13 536

2,37

0,71

Irlande du nord

5 174

2,72

0,82

London

25 543

2,90

0,87

South-East

28 980

3,12

0,94

Ecosse

16 866

3,12

0,94

East of England

21 386

3,37

1,01

Yorkshire and the Humber

19 054

3,48

1,04

West Midlands

22 011

3,70

1,11

pays de Galles

11 513

3,71

1,11

East Midlands

17 091

3,81

1,15

North-East

10 154

3,84

1,15

North-West

28 790

3,88

1,16

39Il apparait d’abord que la relative homogénéité de la prévalence, même limitée par la singularité d’un pays de Galles qui apparaissait bien moins infecté que les autres territoires, cède la place à des écarts bien plus conséquents, en importance comme en nombre de régions concernées. En matière de mortalité, deux seulement (East of England, Yorkshire and the Humber) sont proches de la moyenne nationale, les dix autres lui étant significativement supérieurs ou inférieurs. Parmi ces dernières, trois ont une sous-mortalité d’au moins 13 % et cinq une surmortalité de 11% ou plus.

40Ensuite, la configuration territoriale de la mortalité ne reproduit pas exactement celle qui avait été présentée plus haut en matière d’incidence. D’un côté le pays de Galles et le nord de l’Angleterre, ce dernier à l’exception relative de ‘Yorkshire and the Humber’, constituent une zone de surmortalité franche, alors que de l’autre l’Ecosse, le sud de l’Angleterre et l’Irlande du nord bénéficient d’une létalité très inférieure à la moyenne nationale, même si elle reste bien supérieure à celle de la République d’Irlande.

  • 31 On pourra se référer à l’ouvrage People and Place, dirigé par Daniel Dorling et Bethan Thomas et pu (...)

41Ceci constitue une nouvelle indication du clivage croissant entre l’est et l’ouest de la Grande-Bretagne, clivage qui a été repéré dans les années 1970, mais illustre bien davantage encore cette grande fracture entre le nord et le sud de l’Angleterre, que les géographes britanniques ont pris l’habitude de désigner comme une division binaire et radicale ‘entre Londres et l’Archipel’31. Ce Londres est parfois précisé comme étant le ‘Très Très Grand Londres’, un troisième ‘Très’ étant même parfois rajouté, et il s’étendrait, vers le sud-ouest, jusqu’au Devon, en attendant de pouvoir également absorber une Cornouailles qui seule semble lui résister encore. L’Archipel, pour sa part, désigne ces quelques villes majeures à l’échelle du pays, qui sont bien connectées entre elles, même si elles sont séparées par des territoires de moindre importance, et dont la différence essentielle avec Londres réside dans leur absence de rôle à l’échelle mondiale. Comme nous l’avons vu plus tôt, c’est à partir du rayonnement de ces villes qu’a été conçu le découpage, tardif à l’échelle de l’Europe, de l’Angleterre en huit puis en neuf régions de nature purement administrative.

42Pour aller plus loin nous allons, comme nous l’avons fait précédemment pour caractériser les deux Etats de l’archipel britannique au sein de l’Europe, d’abord additionner les rangs des régions pour ces deux indicateurs, prévalence et mortalité, afin d’obtenir une estimation globale de l’impact que la Covid-19 a sur elles, puis calculer leur différence afin de repérer les éventuelles sur- ou sous-mortalités.

Tableau 12 : Impact global et écart entre prévalence et mortalité, décembre 2022

Régions

Rang pour

Rang pour

Impact

Surmortalité

 

la prévalence

la mortalité

global

ou sous-mortalité

Ecosse

12

5

17

-7

Irlande du nord

8

2

10

-6

South-East

6

4

10

-2

South-West

2

1

3

-1

London

4

3

7

-1

Yorkshire & the Humber

7

7

14

0

East Midlands

10

10

20

0

North-East

11

11

22

0

East of England

5

6

11

1

North-West

9

12

21

3

West Midlands

3

8

11

5

pays de Galles

1

9

10

8

43Ce tableau de synthèse montre d’abord la singularité de chacun des trois territoires autonomes par rapport à l’Angleterre. D’un côté l’Ecosse et l’Irlande du nord sont fortement infectés par la Covid-19 mais réussissent à contrôler leur mortalité, ce qui reproduit assez largement ce que nous avions constaté pour la République d’Irlande. A l’inverse le pays de Galles est durement touché en nombre de décès par habitant, alors même que sa prévalence est la plus basse de tout le royaume, comme nous l’avons vu précédemment, la région West Midlands qui lui est contigüe présentant des résultats assez semblables. Ceci est comparable à ce que nous avions repéré pour les confins orientaux de l’Europe : Roumanie, Hongrie et Pologne.

44On observe certes qu’au sein de l’Angleterre les trois régions North-East, North-West et East Midlands confirment globalement les résultats médiocres qui étaient déjà les leurs pour la seule prévalence, tandis que Londres et le Sud-Ouest affichent à l’inverse un bon contrôle global de la Covid-19. Mais ces écarts internes sont toutefois de faible importance par rapport à ceux qui apparaissent entre les quatre nations dites fondatrices du Royaume.

  • 32 Ce recueil sera toutefois interrompu à la mi-avril 2023…

45Ceci a deux conséquences symétriques : d’abord la nécessité, pour progresser dans notre compréhension de la Covid-19 à l’intérieur du royaume, de focaliser la suite du présent travail sur la seule échelle de ce qu’il est convenu d’appeler ‘les nations fondatrices’ et, ensuite, de réaliser que les faibles écarts qui apparaissent entre les régions anglaises constituent un autre motif de désintérêt pour toute analyse sanitaire à leur niveau. Il importe toutefois, avant d’abandonner définitivement les neufs régions ITL 1 de l’Angleterre, de soutenir que les résultats présentés ici ne signifient aucunement que cette nation et ses régions soient touchées de façon homogène par la Covid-19, bien au contraire. Il n’y aucune raison de penser que ce pays échappe à la grande variabilité territoriale qui est notée partout où les données sont colligées et publiées de façon fine. C’est ce que l’on observe dans le cas de Londres, qui bénéficie d’un tel recueil32, comme le montre la figure 5 ci-dessous.

Figure 5 : Taux hebdomadaire d’incidence et de mortalité à Londres pour la mi-mars 2023 (Source : UK Government Covid-19 Dashboard)

Figure 5 : Taux hebdomadaire d’incidence et de mortalité à Londres pour la mi-mars 2023 (Source : UK Government Covid-19 Dashboard)

46La grande homogénéité inter-régionale qui est relevée en matière de Covid-19 prouve d’abord, et seulement, que le souci majeur d’équilibre économique et démographique qui avait présidé à leur délimitation a, de fait, conduit à un résultat très résilient, capable de lisser les écarts intra régionaux pour de nombreux indicateurs. Mieux comprendre la géographie fine de la Covid-19 à l’intérieur de l’Angleterre imposerait de synthétiser les données locales au niveau ITL 2, puis de réaliser des analyses statistiques complexes, ce qui déborderait de très loin du cadre du présent essai.

47Nous allons donc poursuivre, plus modestement, en essayant au moins d’expliquer les écarts entre l’Angleterre et les trois territoires dits dévolus. Pour cela il semble judicieux de tester successivement les deux paramètres qui nous avaient permis de comprendre la divergence conséquente en matière de mortalité entre la République et le Royaume : l’âge de la population et la qualité des hôpitaux.

Tableau 13 : Âge moyen et pourcentage des 65 ans et plus dans la population britannique, année 2019 (Source : Office for National Statistics)

Age médian

Ratio / moyenne UK

Pourcentage des personnes âgées de 65 ans et plus

Ratio /

moyenne UK

pays de Galles

42,5

1,05

21,0

1,11

Ecosse

42,0

1,03

19,1

1,01

Royaume-Uni

40,6

1,00

18,9

1,00

Angleterre

40,0

0,99

18,4

0,98

Irlande du nord

38,9

0,96

16,6

0,88

Irlande

37,8

0,93

14,0

0,74

48L’âge médian apparait déjà quelque peu hétérogène, même si les écarts à la moyenne nationale n’excèdent pas 5% dans un sens ou dans l’autre et, surtout, la proportion des personnes âgées de 65 ans et plus l’est bien davantage encore. On peut dès lors faire l’hypothèse que, dans le cas de l’Irlande du nord, le faible pourcentage observé (inférieur de 12% à la moyenne du royaume) constitue un facteur protecteur de nature assez semblable à celui qui avait été noté de l’autre côté de la frontière inter-irlandaise. Mais l’on se doit immédiatement de moduler ce propos sur le plan quantitatif, puisque l’écart à la moyenne de ce que l’on appelle couramment la Province est un peu plus de deux fois plus faible que celui de la République, qui est pour sa part de -26%.

49On peut, de même, imaginer que la présence au pays de Galles d’une importante communauté de personnes âgées, 11% de plus que dans le royaume pris dans son ensemble, contribue significativement à expliquer la surmortalité d’une nation où le nombre total de cas de la Covid-19 est limité. Depuis le début de la pandémie, ce groupe a concentré pas moins de 89,4% des décès dus à la Covid-1933, alors qu’il ne constitue que 22,4% de la population. Ce vieillissement plus marqué qu’ailleurs préoccupe depuis longtemps le gouvernement gallois qui, à l’heure de relecture de ces lignes, a commencé le bilan de son plan décennal The Strategy for Older People in Wales 2013-202334 et prépare le suivant. Cette réalité démographique constitue donc à la fois un facteur de surmortalité pour la Covid-19, comme partout ailleurs dans le monde, ainsi qu’un problème politique et social assez spécifique, sinon à l’échelle de l’Europe entière du moins à celle du royaume.

50Cette question politique des conséquences de la pauvreté chez les Gallois les plus âgés est d’autant plus sensible que la Principauté est connue depuis les années 1960 et la fin de l’Empire pour attirer des retraités aisés venus de toute la Grande-Bretagne, notamment dans le comté de Pembroke qui se situe à son angle sud-ouest.

51Ce problème se complique encore par le fait que, si le pays de Galles pris dans son ensemble se caractérise bien par la combinaison d’une population particulièrement âgée et d’une surmortalité due à la Covid-19, les territoires qui le composent présentent rarement ces deux caractéristiques à la fois, comme le montrent les deux cartes juxtaposées de la figure 6 ci-après. Bien au contraire, ce sont presque systématiquement les régions où les personnes âgées sont proportionnellement les moins nombreuses (en jaune, clair ou foncé, sur la carte de gauche) qui ont la plus forte létalité covidienne (en marron et en rouge sur la carte de droite).

Figure 6 : Pourcentage des résidents de 65 ans et plus et taux de mortalité dû à la Covid-19 dans les territoires du pays de Galles (Source : Office for National Statistics)

Figure 6 : Pourcentage des résidents de 65 ans et plus et taux de mortalité dû à la Covid-19 dans les territoires du pays de Galles (Source : Office for National Statistics)

52Cette divergence marquée s’explique bien sûr en partie par le fait que ces dernières régions sont urbaines et qu’elles ont à la fois moins de résidents âgés et plus de lits hospitaliers aigus, où décèdent de nombreux patients venus des zones rurales, mais elle montre que seule une étude territoriale plus fine permettrait de comprendre vraiment la relation entre grand âge et surmortalité au pays de Galles, et incidemment qu’il était raisonnable de ne pas tenter l’analyse régionale de l’Angleterre au seul niveau des ITL 1.

53S’agissant de l’Ecosse enfin, la légère sous-mortalité absolue observée (-6%, tableau 11), qui est toutefois bien plus marquée en termes de réduction par rapport à un taux de prévalence particulièrement élevé (avec la plus forte réduction de tout le royaume, -7, tableau 12), ne peut aucunement s’expliquer par une faible proportion de sujets âgés, cette dernière y étant, fut-ce de très peu seulement, supérieure à celle du royaume dans son ensemble (tableau 13).

54Au total la proportion de sujets âgés dans la population n’a donc qu’une capacité explicatrice limitée dans le cas de l’Irlande du nord et dans celui du pays de Galles, et sans doute aucune en Ecosse. Ceci ne peut que renforcer les attentes en matière d’efficacité hospitalière, notre second facteur potentiellement explicatif, vers lequel nous allons maintenant nous tourner, et ce avec d’autant plus d’attente que ce facteur relève essentiellement des gouvernements autonomes dont on sait qu’ils ont mis en œuvre des politiques sanitaires résolument engagées.

55Commençons, comme nous l’avons fait pour comparer la république et le royaume, par l’examen des dépenses de santé. Le tableau 14 qui suit inclut également les neufs régions anglaises, pour apprécier le plus globalement possible les écarts de dotation.

Tableau 14 : Dépenses de santé par habitant au sein du Royaume-Uni, en livres sterling, années 2018 et 2019 (Source : European Observatory on Health Systems and Policies)

 

Dépenses

Rapport à la moyenne du Royaume-Uni

Londres

2 773

1,21

North West

2 460

1,07

North East

2 445

1,07

Irlande du nord

2 436

1,06

pays de Galles

2 402

1,05

Ecosse

2 396

1,05

Moyenne du Royaume

2 291

1,00

Moyenne de l'Angleterre

2 269

0,99

West Midlands

2 244

0,98

Yorkshire and the Humber

2 203

0,96

South West

2 109

0,92

East of England

2 031

0,89

East Midlands

2 022

0,88

South East

2 021

0,88

56Ce tableau met en lumière la grande singularité de la seule région-capitale, mais ce phénomène est très habituel en Europe, et même dans le monde. Il s’explique par la concentration des laboratoires de recherche, des centres universitaires de pointe et des centres hospitaliers très spécialisés -et donc très couteux, ainsi que par celle des dépenses logistiques de fonctionnement pour le pays dans son ensemble. Il est, par exemple, encore plus marqué dans le domaine de la culture où la capitale d’un pays y rassemble le ministère dédié, les principaux musées nationaux ainsi que des théâtres de premier plan et, souvent, sinon le seul opéra du moins la plus importante de ces institutions, ainsi que le conservatoire national.

57Si l’on met de côté ce Grand Londres, on voit d’abord que les dépenses de santé par habitant sont assez homogènes dans le reste du royaume et, ensuite, que la dotation des trois territoires dévolus n’est que légèrement supérieure à la moyenne, alors qu’en sus de Londres deux autres régions anglaises (North-West et North-East) sont encore mieux dotées qu’eux et que pas moins de quatre autres (South East, East Midlands, East of England et même South West) présentent, en matière de dépenses de santé, un écart à la moyenne, négatif cette fois, qui est encore plus important que le leur.

58Si l’on considère, de plus, qu’une seule de ces quatre régions anglaises significativement sous-dotées, East Midlands, appartient au groupe de celles qui sont fortement touchées par la Covid-19, tant en prévalence qu’en mortalité, il apparait que ce paramètre très global de la dotation pour les dépenses de santé ne manifeste guère de valeur explicative pour l’échelle que nous tentons ici de préciser. Dans le cas de la République d’Irlande, une sur-dotation de 21% par rapport au Royaume-Uni (5 311 euros contre 4 378, cf tableau 7) était, d’abord, suffisamment importante par elle-même pour constituer un facteur explicatif et, ensuite et sans doute surtout, nous avions noté qu’elle était focalisée vers les dépenses hospitalières. C’est donc vers ces dernières que nous devons maintenant nous tourner, en commençant par comparer la densité des lits dits de court séjour dans les hôpitaux anglais, gallois, écossais et nord-irlandais.

Tableau 15 : Lits hospitaliers de court séjour par millier d’habitants au Royaume-Uni (Source : United Kingdom Health System Review 2022)

 

Lits hospitaliers / 1 000 personnes

Ratio / moyenne du Royaume-Uni

Ecosse

3,8

1,58

pays de Galles

3,4

1,42

Irlande du nord

3,1

1,29

Royaume-Uni

2,4

1,00

Angleterre

2,3

0,96

59On remarque d’abord que la très forte densité hospitalière de l’Ecosse contribue très largement à expliquer les bons résultats de cette nation en matière de réduction de la mortalité covidienne. Ensuite on observe que, même si en Irlande du nord cette densité est exactement deux fois moins marquée, elle reste très conséquente, et nous avions déjà vu que la faible proportion de personnes âgées de ce territoire y constituait un premier facteur explicatif. Comme dans la République d’Irlande, cette combinaison d’un paramètre démographique et d’un autre lié au système hospitalier de court séjour constitue globalement un système explicatif robuste, même s’il n’est malheureusement pas possible de préciser la part respective de chacune de ses deux composantes.

60Le contraste apparait donc assez radical avec un pays de Galles dont la haute densité hospitalière (+ 42% de la moyenne nationale) n’apparait tout simplement pas cohérente avec une surmortalité covidienne de 11% ! Ceci pointe vers un dysfonctionnement systémique des hôpitaux gallois, d’autant plus que cette haute densité de lits n’empêche aucunement leur saturation, comme le montre la figure suivante.

61Cette saturation est d’autant plus étonnante, et préoccupante, que le taux d’occupation dans une Angleterre qui est bien moins dotée en lits de court séjour est significativement inférieur, à 92%. Ce pourcentage est certes également très élevé et traduit de très fortes tensions, mais il n’est pas aussi catastrophique que celui du pays de Galles.

62La saturation galloise semble due à une conjonction de facteurs, parmi lesquels se distinguent un fort taux d’infections contractées à l’hôpital même (les infections dites nosocomiales), qu’il s’agisse de la Covid-19 ou d’autres pathogènes, et un manque criant de places d’accueil dans les structures dites d’aval (services de moyen séjour et de rééducation. Le premier facteur prolonge le besoin en soins aigus, et le second maintient indument à l’hôpital des patients qui auraient dû en sortir.

Figure 7 : taux d’occupation des lits de court séjour au pays de Galles, entre avril 2020 et avril 2023 (Source : Digital Health and Care Wales)

Figure 7 : taux d’occupation des lits de court séjour au pays de Galles, entre avril 2020 et avril 2023 (Source : Digital Health and Care Wales)

63On remarque enfin (cf. figure 8 ci-dessous) que les personnes vivant au pays de Galles sont nettement divisées en deux sous-groupes face au risque létal associé à la Covid-19, les deux cinquièmes les moins riches de la population ayant des taux de décès significativement très supérieurs aux trois autres.

Figure 8 : mortalité due à la Covid-19 au pays de Galles en fonction du niveau de précarité de la population (Source : Public Health Wales)

Figure 8 : mortalité due à la Covid-19 au pays de Galles en fonction du niveau de précarité de la population (Source : Public Health Wales)

64Ces considérations sur la situation au pays de Galles, par lesquelles se termine le présent essai de géographie de la Covid-19 dans les Iles Britanniques, ne sauraient constituer qu’une ébauche explicative de la préoccupante situation sanitaire qui est celle de la Principauté.

Conclusion

65A l’échelle de l’Europe prise dans son ensemble, l’archipel britannique se caractérise par la combinaison d’une prévalence de la Covid-19 qui est à la fois élevée et assez homogène et par une létalité extrêmement variable entre ses territoires. Comprendre cette dernière constitue un enjeu essentiel mais qui est difficile à modéliser dès lors que l’on descend au-dessous du niveau des NUTS 1 / ITL 1. Se pose de surcroit, dans le cas de l’Angleterre, une compréhension des écarts internes entre les neuf régions qui apparait pour le moins malaisée.

66Faute de mieux, le présent essai a essayé au moins de comprendre au moins en partie le pourquoi de ces difficultés structurelles et d’expliquer les écarts entre l’Angleterre et les autres territoires, qu’il s’agisse des trois entités dévolues ou de la République d’Irlande. Malheureusement, comme nous l’avons vu dans les dernières pages, la surmortalité galloise résiste à l’analyse, sans doute en raison d’un échec général de son système de santé qui dépasse de loin le seul cas de la pandémie.

67Ces limitations, qu’elles soient générales ou propres au pays de Galles, ne seront dépassées que par le recours à une authentique géographie, mobilisant toutes les échelles (et non le seul niveau infra-étatique supérieur) et les faisant interagir entre elles. Ceci impliquerait le recours à des données qui se trouvent éclatées entre différentes bases, souvent hétérogènes entre elles de surcroit, et à des puissants outils de calcul.

68Il conviendrait encore, pour que cette étude de l’Archipel britannique soit complète, d’examiner également ces trois petites îles qui sont des entités politiques indépendantes, pour tous leurs liens avec la Royaume-Uni : l’Ile de Man, Jersey et Guernesey. Inclure ces territoires n’est d’ailleurs pas uniquement une question de complétude, ou de souci d’un systématisme territorial, car leur situation sanitaire apparait pour le moins bien singulière. Ils présentent en effet d’abord, tous les trois, une prévalence qui est très supérieure à celle du Royaume-Uni : + 24% pour l’Ile de Man, + 52% pour Guernesey et +77% pour Jersey. Il est donc licite de les considérer comme des authentiques clusters. Mais leur mortalité est remarquablement faible, bien plus encore que celle de la République d’Irlande dont nous avons vu qu’elle se trouve à 56% seulement de celle du royaume. Elle n’est qu’à 44% de cette dernière pour l’Ile de Man, 34% pour Guernesey et 50% pour Jersey. Ceci nécessiterait pour le moins un autre article.

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Bibliography

Ouvrages et numéros thématiques de revues

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Notes

1 L’emploi du masculin pour parler ‘du’ Covid-19 est toujours largement majoritaire en France, et l’avis de l’Académie française, en date de mai 2020, recommandant le recours au féminin, n’est aucunement normatif. Reste que l’on ne peut qu’être sensible à sa finale : « Il n’est peut-être pas trop tard pour redonner à cet acronyme le genre qui devrait être le sien ». C’est d’ailleurs ce qu’avait d’emblée décidé de faire l’agence Santé Publique France.

2 La fin du présent article suggérera d’examiner, en sus du Royaume-Uni et de la République d’Irlande, le cas de l’Ile de Man et des Iles Anglo-Normandes, non par souci de systématisme mais parce ces territoires présentent des particularités épidémiologiques intéressantes.

3 Ceci est toutefois de bien moindre importance pour cette dernière, eu égard à sa taille bien plus modeste.

4 Ce record du monde est certes à relativiser, compte-tenu de la faiblesse encore très persistante à cette époque des capacités de test dans la plupart des pays en développement, mais il a représenté un échec notable à l’échelle européenne, ainsi qu’une atteinte à la fierté nationale tout à fait inédite depuis l’apparition du ‘Tigre Celtique’ en 1994.

5 Les taux d’incidence et de prévalence sont calculés par rapport au seul nombre des personnes susceptibles d’être touchées. Dans le cas de la Covid-19, qui ne connait ni limite d’âge ni facteur protecteur, il s’agit de la population générale. Si la période de référence est longue, et donc que son effectif évolue au fil du temps, il convient de prendre en compte sa moyenne. Par ailleurs le taux d’incidence, s’il est examiné sur une courte période (la limite habituelle étant d’un mois), est volontiers appelé ‘taux d’attaque’.

6 “Pandemic preparedness and COVID-19: an exploratory analysis of infection and fatality rates, and contextual factors associated with preparedness in 177 countries, from Jan 1, 2020, to Sept 30, 2021”. Cet article, publié le 16 avril (volume 399, n° 10 334, p. 1489-1512), est disponible et téléchargeable à : www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00172-6/fulltext.

7COVID-19 has been called an “epidemiological mystery”. Reported incidence and mortality from SARS-CoV-2 have not followed the pattern of many other communicable diseases [… Also, national cumulative mortality rates have varied dramatically, even among countries within close geographical proximity. […] Moreover, countries that experts believed before the pandemic to be most prepared to mitigate the effects of a pandemic have not been the most successful at doing so.”

8 L’autre indicateur majeur au niveau mondial, le Joint Evaluation Score for Health Preparedness, conclut à la même absence de corrélation entre la capacité théorique d’un Etat à faire face à une crise sanitaire majeure et l’efficacité concrète de sa réponse.

9 De document est consultable et téléchargeable à www.ghsindex.org/report-model/

10 L’âge médian est celui qui divise la population d’un Etat en deux groupes numériquement égaux, qui lui sont respectivement supérieur et inférieur. Il est considéré comme plus fiable que l’âge moyen car toute moyenne survalorise les données les plus élevées.

11 Certaines de ces données nationales ne sont actualisées que pour l’année 2020.

12 Sauf pour le Royaume-Uni, qui n’est plus inclus dans ces relevés depuis le Brexit. Les données le concernant ont été importées depuis son Office National des Statistiques.

13 Cette réalité épidémiologique a été repérée dès l’été 2020. De plus, ces jeunes adultes sont particulièrement touchés, en proportion et en virulence, par la forme dite longue de la Covid-19.

14 On remarque incidemment que cette capacité avait déjà été notée pour la grippe dite espagnole, mais elle avait alors été attribuée à l’état de santé déplorable des jeunes combattants à la fin de la Guerre mondiale et non au virus lui-même.

15 Il n’y a pas de définition normée pour le seuil d’entrée dans le 3ème âge, même si celui de 60 ans et, moins fréquemment, celui de 65 ans sont souvent cités. Cette imprécision est encore plus nette pour le 4ème âge, souvent défini comme celui de la dépendance, elle-même considérée globalement et sans détermination précise.

16 Contrairement à d’autres agents infectieux, la Covid-19 frappe volontiers l’ensemble du troisième âge, soit les personnes de 65 ans et plus selon la définition démographique traditionnelle, et non le seul quatrième âge dont, de plus, les limites sont imprécises : il est souvent davantage compris comme un certain niveau de dégénérescence que comme le franchissement d’une borne temporelle, 80 ou 85 ans le plus souvent.

17 La classification précise des lits hospitaliers est très variable selon les pays. Il est toutefois habituel de mettre d’abord à part ceux des établissements psychiatriques puis, dans les hôpitaux dits généraux, ceux qui hébergent des patients, souvent âgés, pour de longues périodes. Les autres, qui nous intéressent ici, sont appelés selon les cas ‘aigus’ ou ‘de court séjour’.

18 Cette comparaison nous conduirait à suggérer que ces périphéries respectives des modèles dits Beveridgien (pour l’Irlande) et Bismarckien (pour les Pays-Bas et le Danemark) ont su s’en inspirer pour les améliorer de façon significative, mais ceci est l’objet potentiel d’un autre article et non du présent.

19 Les statistiques officielles, qui ont été colligées par un médecin qui n’était autre que le père d’Oscar Wilde (et le mari de la poétesse nationaliste irlandaise qui avait pris Speranza comme nom de plume), font état de 985 000 morts. Mais les auteurs de l’Atlas de la Grande Famine, publié en 2012 aux Presses de l’Université de New York, notent une très grande insuffisance de ces données dont la plupart étaient fondées sur les témoignages de survivants, ce qui excluait de façon systématique les familles, mais aussi les hameaux et même les villages, qui avaient complètement disparu. Il est pour eux vraisemblable que le nombre réel de décès ait dépassé les deux millions. Parler d’un million et demi est donc l’estimation intermédiaire habituelle.

20 Selon le géographe William J. Cork, dans l’Atlas de la Grande Famine déjà cité dans la note précédente : « Près d’un million d’Irlandais traversèrent un océan entre 1846 et mars 1851, et 464 000 firent de même jusqu’à la fin de 1852. Il convient de leur ajouter un quart, voire probablement un tiers de million de pauvres hères victimes de la Famine qui finirent dans les bouges de Liverpool, Glasgow, Londres et d’autres villes de Grande-Bretagne ».

21 Ces hôpitaux furent également des lieux majeurs pour la transmission du choléra, qui par pure coïncidence frappa la Grande-Bretagne en 1848 et l’Irlande l’année suivante. Cette épidémie reste dans l’histoire de la médecine par les travaux de John Snow, qui montra en 1854 dans le quartier de Soho qu’elle était transmise par de l’eau contaminée et non par des ‘miasmes’ qui circuleraient dans l’air, comme on le croyait jusque-là.

22 On peut le lire à www.lenus.ie/bitstream/handle/10147/46113/11424

23 A consulter dans le document Current and future strategy for the Irish Health Services [presentation] by Tony O'Brien, Director of the Health Service (lenus.ie)

24 Ce tiers le plus modeste de la population bénéficie d’une ‘medical card’ qui lui donne un accès gratuit à de nombreux services de santé : médecine ambulatoire, la plupart des médicaments, l’optique, l’audition, la dentisterie, les soins psychologiques et les consultations sociales, en plus de l’hôpital.

25 Rapport ‘comparaison internationale des dépenses de santé’, en ligne à drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-01/13%20Comparaisons%20internationales%20des%20d

26 La création du National Health Service selon les idées de William Beveridge donna son nom à ce modèle.

27 Ceci est d’autant plus étonnant que la plupart des zones rurales ne sont pas faits de bourgs et de gros villages, mais de petits villages, de hameaux et de fermes isolées. Les interactions sociales y sont restreintes, et il est très facile de s’isoler si nécessaire.

28 Les célébrations du 25ème anniversaire des Accords de Paix dits du Vendredi Saint montrent la très grande tension intercommunautaire qui règne dans la Province et le risque non négligeable d’un retour des Troubles.

29 Pour être précis, les écarts sont validés par le grand nombre de données, et ils peuvent donc être qualifiés de statistiquement significatif. Mais, chose bien plus importante, ils sont très faibles.

30 On pourra notamment se reporter au très didactique document interactif de l’Office for National Statistics, de mai 2021, Mapping inequality in the UK, qui est disponible à : www.ons.gov.uk/visualisations/dvc1370/index.html

31 On pourra se référer à l’ouvrage People and Place, dirigé par Daniel Dorling et Bethan Thomas et publié en 2004 par Polity Press Ces deux professeurs à l’université de Sheffield ont mis en œuvre une synthèse spatiale fort complète des données de recensement de 2001.

32 Ce recueil sera toutefois interrompu à la mi-avril 2023…

33 Données compilées au 7 avril 2023.

34 Que l’on peut consulter sur le site www.gov.wales/sites/default/files/publications/2019-06/the-strategy-for-older-people-in-wales-2013-2023.pdf.

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List of illustrations

Title Figure 1 : Nouveaux cas quotidiens de Covid-19 par million d’habitants, au Royaume-Uni et en Irlande (Source : données OMS présentées par Our World in Data, université d’Oxford)
URL http://journals.openedition.org/rfcb/docannexe/image/10973/img-1.png
File image/png, 60k
Title Figure 2 : Répartition actuelle des hôpitaux d’Irlande (Source : Health Service Executive, HSE23)
Caption NB. CHO: Community Healthcare Organizations 24
URL http://journals.openedition.org/rfcb/docannexe/image/10973/img-2.png
File image/png, 165k
Title Figure 3 : Dépenses de soins courants à l’hôpital, pour l’année 2018, en parité de pouvoir d’achat en euros par lit d’hôpital (Sources : OCDE, OMS et Eurostat, mises en forme par la DREES25)
Caption NB. L’acronyme SLD désigne les soins de longue durée, et NM les ‘Nouveaux Membres’ de l’OCDE, soit ceux qui ont rejoint l’organisation depuis 2010 seulement. En Europe cela concerne la Slovénie et les trois pays Baltes (Estonie, Lettonie et Lituanie). Il convient enfin de se référer à l’échelle qui est à la droite du tableau, celle de gauche correspondant à l’autre série de valeurs qui figure également dans ce document, sous la forme de l’histogramme bleuté.
URL http://journals.openedition.org/rfcb/docannexe/image/10973/img-3.png
File image/png, 46k
Title Figure 4 : Carte administrative du Royaume-Uni à l’échelle régionale (ITL 1 ex NUTS 1) (Source : UK Maps 360)
URL http://journals.openedition.org/rfcb/docannexe/image/10973/img-4.jpg
File image/jpeg, 92k
Title Figure 5 : Taux hebdomadaire d’incidence et de mortalité à Londres pour la mi-mars 2023 (Source : UK Government Covid-19 Dashboard)
URL http://journals.openedition.org/rfcb/docannexe/image/10973/img-5.png
File image/png, 63k
Title Figure 6 : Pourcentage des résidents de 65 ans et plus et taux de mortalité dû à la Covid-19 dans les territoires du pays de Galles (Source : Office for National Statistics)
URL http://journals.openedition.org/rfcb/docannexe/image/10973/img-6.png
File image/png, 483k
Title Figure 7 : taux d’occupation des lits de court séjour au pays de Galles, entre avril 2020 et avril 2023 (Source : Digital Health and Care Wales)
URL http://journals.openedition.org/rfcb/docannexe/image/10973/img-7.jpg
File image/jpeg, 116k
Title Figure 8 : mortalité due à la Covid-19 au pays de Galles en fonction du niveau de précarité de la population (Source : Public Health Wales)
URL http://journals.openedition.org/rfcb/docannexe/image/10973/img-8.jpg
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References

Electronic reference

Philippe Brillet, “Essai d’une géographie de la Covid-19 dans les Iles Britanniques”Revue Française de Civilisation Britannique [Online], XXVIII-2 | 2023, Online since 02 November 2023, connection on 14 November 2024. URL: http://journals.openedition.org/rfcb/10973; DOI: https://doi.org/10.4000/rfcb.10973

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About the author

Philippe Brillet

Philippe Brillet est médecin, ancien interne des hôpitaux, spécialiste en santé publique (gestion des systèmes de santé et épidémiologie), ainsi qu’en pathologie infectieuse et tropicale. Il a dirigé un Observatoire Régional de la Santé avant d’être praticien hospitalier.
Il est par ailleurs géographe, avec une formation à l’EHESS suivie d’une thèse au Brésil, et il enseigne la géographie de l’Amérique Latine.
Egalement agrégé d’anglais, il est professeur de civilisation des Iles Britanniques et de la Caraïbe anglophone à l’Université de Tours et membre du Bureau du Conseil Franco-Britannique. Ses travaux portent sur la géographie de la santé, la géographie culturelle et la géopolitique, tant en République d’Irlande qu’au Royaume-Uni, et dans une moindre mesure sur la culture des deux grandes Antilles anglophones : la Jamaïque, et Trinidad et Tobago.

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