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Dévolution et politiques de santé en Écosse : un modèle de continuité et d'efficacité ?

Devolution and Health Policy in Scotland: A Model for Sustainability and Efficiency?
Edwige Camp-Pietrain

Abstracts

Since 1999, Scotland's Parliament and government have striven to improve the health of the Scottish people by restoring a public service based on co-operation and not on competition, while devising policies aimed at modifying the behaviour of individuals. Even though they have achieved some success, they have proved unable to avoid politicizing the issue. Tensions have been fuelled by tighter budgetary constraints and constitutional upheavals.

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Full text

Introduction

  • 1 Des structures publiques, et peu coûteuses pour les patients, avaient été instaurées dans des rég (...)
  • 2 Hamilton David, « Health », in MacDonald Margo (dir), The Radical Approach, Édimbourg, Palingenes (...)
  • 3 Ludbrook Anne, Theodossiou Ioannis, Gerova Vania, « Health and Deprivation » in Ermisch John, Wri (...)

1Si le National Health Service (NHS) fut créé en 1948, certains de ses principes étaient déjà appliqués en Écosse1. Sa branche écossaise (Scottish Health Service) fut placée sous l'autorité du Secrétaire d'État à l'Écosse, qui pouvait réclamer des aménagements des politiques britanniques. La dévolution du pouvoir devait permettre sa gestion par un gouvernement et un Parlement écossais. L'espoir d'amélioration, présent dès les projets des années soixante-dix, s'est amplifié en réaction aux politiques néolibérales de Margaret Thatcher et de John Major2. Or, les besoins étaient immenses, l'Écosse étant décrite comme la « malade » de l'Europe occidentale3, en raison de taux de mortalité élevés. Cela résultait du mode de vie (alimentation, consommation d'alcool et de tabac, manque d'exercice physique), aggravé, pour les personnes modestes, par les conditions de vie (emploi, revenu). S'est ensuite ajouté un vieillissement de la population.

  • 4 Dayan Mark, Edwards Nigel, Learning from Scotland's NHS, Londres, Nuffield Trust, juillet 2017.

2Depuis l'avènement de la dévolution, en 1999, la santé constitue la préoccupation centrale des dirigeants écossais. Les gouvernements SNP d'Alex Salmond (2007-2014) puis de Nicola Sturgeon ne se sont guère démarqués de leurs prédécesseurs, les coalitions travailliste/libéral-démocrate (dirigées par Jack McConnell à partir de 2001). Leurs choix politiques ont pu apparaître comme des modèles4. Même les Conservateurs, longtemps hostiles à la dévolution, ont dû s'adapter au consensus fréquent au Parlement de Holyrood.

  • 5 Scottish Constitutional Convention, Scotland's Parliament, Scotland's Right, Édimbourg, 1995.

3En 2018, lors des célébrations des 70 ans de NHS Scotland et des vingt ans du Scotland Act de 1998 portant création des institutions dévolues, cet article propose un état des lieux au regard des objectifs fixés par la Convention constitutionnelle qui conçut le projet de dévolution en 1995 : réformer l'organisation et le financement, instaurer des politiques distinctes, améliorer la santé5. Il s'agira de mettre en évidence, à partir de débats parlementaires, les spécificités écossaises dans un contexte assombri par les politiques britanniques d'austérité et par un Brexit rejeté par les Écossais lors du référendum de 2016.

La dévolution, moyen de préservation d'un service public de santé ?

4Le NHS écossais, priorité budgétaire, est centré sur des structures publiques. La population porte néanmoins un regard critique sur sa gestion.

Une priorité financière

  • 6 AG, NHS in Scotland, Édimbourg, Audit Scotland, 2017, 10.
  • 7 Bevan Gwyn, Karanikolos Marina, Exley Jo, Nolte Eileen, Connolly Sheelah, Mays Nicholas, The Four (...)

5Le gouvernement SNP a consacré au NHS 43 % de son budget en 2016-2017, soit 12,9 milliards de livres6. Sur dix ans, la progression a atteint 38 %, ou 8 % en livres constantes. Les dépenses par habitant sont supérieures de près de 10 % à celles de l'Angleterre. L'écart se retrouve sur le terrain, à travers le nombre de médecins généralistes pour mille habitants (0,95 contre 0,75) ou le nombre de lits à l'hôpital7.

  • 8 SP, OR, 2 mai 2018, col. 40 (Shona Robison, ministre de la Santé).

6Cet avantage, dû à des facteurs sociaux (pauvreté relative) et géographiques (dispersion de la population), est aussi lié à une volonté politique. Dans les années soixante-dix, face à la percée du SNP indépendantiste, le gouvernement britannique conçut une formule (Barnett) garantissant la progression du budget écossais, indexée sur l'évolution des dépenses publiques pour l'Angleterre. La somme obtenue a été gérée en Écosse, d'abord par le Secrétaire d'État à l'Écosse, et, depuis 1999, par le gouvernement écossais, qui, libres de procéder à des arbitrages entre leurs domaines de compétences, ont privilégié la santé. Mais l'envolée des dépenses de santé sous Tony Blair a érodé l'avantage de l'Écosse (l'écart dans les dépenses par habitant atteignant auparavant 20 %). Ensuite, les politiques d'austérité de David Cameron ont entraîné une moindre progression. Ainsi, en 2017-2018, la hausse de 1,5 % du budget écossais de santé correspond à une baisse de 0,1 %. Le gouvernement SNP dénonce les attaques de « Londres », tandis que ses adversaires conservateurs fustigent sa gestion, les Travaillistes déplorant les coupes infligées aux collectivités territoriales8. Ces tensions ne devraient pas fléchir car le Scotland Act de 2016 a doté les institutions écossaises de pouvoirs fiscaux substantiels qui imposeront des arbitrages entre impôts et dépenses.

Les health boards au cœur du système

  • 9 Il a supprimé le conseil d'Argyll & Clyde, lourdement déficitaire en 2005 et évincé la direction (...)
  • 10 SP, OR, 4 octobre 2018, col. 49 (Jeane Freeman, ministre de la Santé).

7 Le gouvernement écossais alloue la quasi-totalité de ce budget aux 14 health boards régionaux, selon une formule qui tient compte du profil démographique et socio-économique de leur bassin de population. Il veille à l'équilibre et sanctionne les manquements9. À la fin de 2018, face à la dégradation de leurs bilans, il a annoncé la prise en charge de leurs dettes, tout en assouplissant les exigences comptables10.

  • 11 Hunter D., « The Reorganised Health Service », Scottish Government Yearbook, 1977, p. 30-32.
  • 12 McTavish Duncan, « Scottish and English Health Policy from 1948 to the 1973 Reforms », Scottish A (...)
  • 13 Greer Scott, Territorial Politics and Health Policy, Manchester, Manchester University Press, 200 (...)
  • 14 Heenan Deirdre, Birrell Derek, The Integration of Health and Social Care in the UK, Londres, Palg (...)

8Or, ces health boards sont au cœur du système depuis la loi de 1972 qui intégra les structures existantes11. Leur mise en concurrence sous les gouvernements conservateurs, peu appréciée, fut de courte durée12. Dès 1998, le gouvernement Blair restaura leur rôle en matière de stratégie, affaiblit les trusts, tandis que les médecins généralistes, peu désireux de gérer leurs budgets, furent incités à former des coopératives locales13. En 2004, la coalition de McConnell supprima les trusts et proscrivit les hôpitaux publics autonomes (foundation trusts), créés en Angleterre. Après avoir retrouvé une place centrale, les health boards ont dû se rapprocher des collectivités territoriales chargées de l'aide sociale, sous forme de community health partnerships et d'autorités « intégrées » en 2016. Celles-ci reçoivent 45 % du budget des health boards pour financer les services délégués, notamment les « soins primaires » autour des médecins généralistes. Il s'agit de réduire les séjours à l'hôpital afin de libérer des lits (dans les 14 jours suivant l'autorisation médicale)14.

  • 15 Milne Robin, « Competitive Tendering of NHS Hotel Services in Scotland », Scottish Affairs, n°3, (...)

9Le secteur privé suscite une défiance persistante. Après 1979, si les souscripteurs à des assurances privées ont augmenté, le nombre de lits dans le secteur privé commercial est resté circonscrit. L'ouverture à la concurrence des services annexes a fait l'objet d'une application tardive et partielle15.

  • 16 SP, OR, 1er novembre 2017, col. 53 (Maree Todd).

10S'agissant des soins, le recours par NHS Scotland aux sociétés privées reste l'exception, destinée à faire face à un besoin conjoncturel. Il ne peut être écarté en raison des pressions financières, les dépenses de personnel représentant 50 % du budget des health boards. Certes, la ministre Shona Robison se prévalait en 2018 d'une hausse des effectifs depuis 2007 (12 400 sur un total de 160 000), facilitée par l'absence de frais universitaires pour les études médicales (à la différence de l'Angleterre) et la négociation de conditions de travail en Écosse (assurant un salaire minimum et des progressions supérieurs à l'Angleterre)16. Cependant, son gouvernement ayant dû plafonner les places en formation et les hausses de salaires, ce personnel restait insuffisant au regard des besoins. Les tensions se traduisent par un absentéisme croissant, des postes non pourvus, notamment en milieu rural (tableau 4). Cela oblige les health boards à recruter du personnel intérimaire coûteux. En radiologie, secteur le plus déficitaire, ils font appel à des sociétés privées installées à l'étranger. Le projet de loi publié en 2018, exigeant l'affectation du nombre requis de personnel qualifié, aura une influence sur la répartition, mais pas sur le recrutement ou la fidélisation.

  • 17 Le gouvernement britannique n'avait pas exigé d'exceptions dans les traités négociés par l'UE (ac (...)

11Cet attachement aux structures publiques alimente une peur de la privatisation venue d'Angleterre, instrumentalisée lors des référendums de 2014 sur l'indépendance et de 2016 sur le maintien dans l'UE. Le SNP a dénoncé les politiques anglaises (recours à des sociétés privées, frais à la charge des patients) qui entraînent une réduction de la dotation budgétaire à l'Écosse, tout en s'inquiétant du risque d'ouverture à la concurrence de services publics dans le cadre d'accords de libre échange signés à l'issue du Brexit17.

  • 18 SP, Culture, Tourism, Europe and External Relations Committee, Brexit-What Scotland Thinks, Édimb (...)
  • 19 SG, Brexit, Protecting What Matters, Édimbourg, 2018, p. 14, 18.

12Qui plus est, les organismes représentatifs du personnel médical18 craignent une aggravation des pénuries, les médecins et les infirmières originaires de l'UE représentant 5 à 10 % des professionnels de santé en Écosse, 8 % du secteur de l'aide à la personne. Certes, le gouvernement écossais dispose d'atouts, la gratuité des études supérieures étendue aux ressortissants de l'UE, la promesse de prise en charge des frais de dossier de régularisation des salariés du secteur public après le Brexit, et un discours enthousiaste quant à l'apport de ces personnes19. Ces facteurs ont permis au NHS écossais d'échapper à l'effondrement du nombre d'infirmiers arrivant de l'UE dans l'année suivant le référendum de 2016. Mais à l'issue du Brexit, l'Écosse sera soumise à la politique britannique d'immigration, appelée à se durcir alors que nombre de professions médicales écossaises, déjà reconnues comme souffrant de pénurie, sont autorisées à recruter dans des pays tiers (avec des quotas). Qui plus, même dans les domaines dévolus, le gouvernement britannique veut imposer un cadre commun, notamment pour la reconnaissance mutuelle des diplômes ou de la couverture sociale.

Le regard critique des usagers

13Le NHS écossais se veut au service des patients, ce qui est diversement apprécié.

  • 20 Les personnes indisponibles étaient soustraites des listes (jusqu'en 2008), tandis que le nombre (...)
  • 21 SP, OR, 24 février 2011, col. 33553.
  • 22 AG, 2016, op. cit., p. 20.
  • 23 SP, OR, 24 octobre 2018, col. 2.

14Tout d'abord, les patients se voient reconnaître des droits depuis les années quatre-vingt-dix. Dans les années 2000, l'attente pour les opérations planifiées, qui pouvait excéder six mois, a été progressivement réduite, notamment grâce au rachat, en 2002, d'une clinique privée à Clydebank (devenue le Golden Jubilee Hospital) et à divers artifices comptables20. En 2011, Sturgeon a fait figurer ses objectifs dans une loi, approuvée à l'unanimité, garantissant notamment 12 semaines pour une chirurgie21. Depuis 2013, la situation ne cesse de se dégrader. En 2018, les délais d'attente ne sont pas atteints pour 7 des 8 objectifs principaux (tableaux 5 et 6). Si Robison se réjouit de comparaisons avantageuses avec l'Angleterre (prise en charge aux urgences), l'opposition lui rappelle que les pourcentages représentent des cas concrets de patients attendant plus de trois mois, pour consulter un spécialiste (triplement en quatre ans) ou pour une opération (120 000 personnes), ce qui conduit certains à ne pas honorer leur rendez-vous, notamment en zone défavorisée22. En conséquence, son successeur, Jeane Freeman, a accordé une rallonge budgétaire à des health boards sommés de rendre des comptes détaillés23. Mais elle préfère optimiser les structures publiques au lieu de recourir à des sociétés privées. Elle a reporté l'application des objectifs à 2021.

  • 24 SP, OR, 12 mars 2009, col. 15 811 (Ian McKee, SNP), 15 816 (Richard Simpson, travailliste).
  • 25 Greer Scott, Wilson Iain, Stewart Ellen, Donnelly Peter, Health Board Elections and Alternative P (...)

15Ensuite, les patients doivent donner leur avis. Dès les débuts de la dévolution, chaque décision de fermeture de services hospitaliers a suscité un tollé, sous forme de manifestations, pétitions, et même de l'élection à Holyrood en 2003 d'un médecin impliqué dans ces mouvements. McConnell a instauré un Scottish health council, consulté par les health boards. Mais c'est en fait le gouvernement écossais qui est tenu pour responsable. Le SNP, élu en 2007 à l'issue d'une campagne ciblant les services d'urgence d'Ayr et de Monkland, a subi les conséquences des fermetures ultérieures. Dans ce contexte, le gouvernement Salmond a repris une proposition formulée en 2002 par un député travailliste, l'élection directe de citoyens aux conseils des health boards. Cette réforme, adoptée à l'unanimité en 2009, était censée refléter l'attitude des citoyens écossais, « propriétaires » de leur NHS, par opposition aux consommateurs anglais24. Mais lors des élections de 2010, et en dépit de l'abaissement de la majorité électorale à 16 ans, la participation est restée faible (Fife 14 %, Dumfries & Galloway 22,6 %)25. Par conséquent, en novembre 2013, Alex Neil, ministre de la Santé, est revenu à la nomination de citoyens après avis d'une commission indépendante, incitée à stimuler la diversité des candidatures (sur le modèle de Grampian et Lothian). Le gouvernement Sturgeon, ainsi que plusieurs conseils, ont par ailleurs mis en place des forums de citoyens.

16Enfin, l'opinion des Écossais est mitigée26. Après 10 ans de pouvoir du SNP, des proportions équivalentes d'Écossais (45%) se déclarent satisfaits et mécontents de sa politique. En dépit des critiques, le SNP a rattrapé son retard sur le Parti travailliste sur un enjeu essentiel. Qui plus est, en 2014, il a convaincu nombre d'électeurs d'opter pour l'indépendance afin de protéger le NHS écossais des influences anglaises.

  • 27 Ormston Rachel, Curtice John, « Attitudes Towards a 'British Institution' », Scottish Affairs, n° (...)

17Cependant, la majorité des Écossais ne se distingue guère des Anglais, s'agissant des attentes à l'égard du NHS ou de la priorité financière à lui accorder27. Si deux-tiers des Écossais approuvent le principe de dévolution de la santé, seule la moitié en accepte les conséquences, qu'il s'agisse de financement par le Parlement écossais ou de la possibilité de politiques divergentes telle la suppression du ticket modérateur sur les médicaments, présentée comme l'une des innovations permises par la dévolution.

La dévolution, source d'innovations ?

18Les élus écossais ont tenté de modifier les comportements individuels, toute amélioration de la santé publique devant alléger les dépenses du NHS. Ils ont ciblé les médicaments, l'alimentation et les addictions.

Le coût des soins

19La gratuité des services publics, en conférant des droits identiques à tous les membres de la société, est censée atténuer les inégalités d'accès. Au sein du NHS, avant 2007, elle avait été restaurée pour les examens dentaires et de vision. En marge de celui-ci, elle avait été accordée aux personnes âgées dépendantes afin de subvenir à leurs frais de soins personnels. Le gouvernement SNP a supprimé les frais de parking à l'hôpital (à l'exception des trois entités construites et entretenues par des sociétés privées dans le cadre de partenariats public-privé) en 2008, avant d'abolir progressivement le ticket modérateur sur les médicaments.

  • 28 SP, OR, 25 janvier 2006 (Andy Kerr, ministre de la Santé).
  • 29 SP, OR, 18 novembre 2010, col. 30581.
  • 30 SP, OR, 5 décembre 2007, col. 4065 (Des McNulty).

2090 % des médicaments étaient déjà gratuits, mais cela ne bénéficiait qu'à 50 % des patients (personnes âgées, enfants, certains malades chroniques). Dès 2006, le SNP avait soutenu une proposition de loi du Scottish Socialist Party (SSP), visant la généralisation de la gratuité, mais le gouvernement McConnell craignait une explosion de la demande28. L'année suivante, Sturgeon, ministre de la Santé, a indiqué vouloir abroger cette taxe sur la mauvaise santé, un élargissement des catégories bénéficiaires risquant de créer de nouvelles inégalités et d'entraîner des frais de gestion29. Elle a su convaincre les Travaillistes en évoquant les principes fondateurs du NHS en 1948, surmontant leurs réticences envers l'inclusion des classes moyennes30.

  • 31 McArdle Helen, « Free Prescription 'Save NHS Money' Despite Soaring Bill for Ageing and Obesity » (...)

21Or, le coût de cette abrogation du ticket modérateur ayant fait un bond de 25 % de 2011 à 2018, des professionnels de santé ont réclamé sa restauration, pour les personnes aisées, ou pour les médicaments disponibles sans ordonnance31. Mais le gouvernement écossais a défendu cette mesure emblématique de la dévolution (le ticket atteignant 9 livres en Angleterre), qui évitait un afflux vers des hôpitaux surchargés. Il pouvait compter sur un consensus, avec les Travaillistes (peu désireux de rouvrir le débat qu'ils avaient amorcé en 2012) et les Conservateurs (auxquels Ruth Davidson avait imposé un revirement).

L'alimentation des enfants

  • 32 SP, OR, 18 novembre 2004, col. 12116.

22S'agissant des nourrissons, le Parlement écossais a adopté en 2004 une loi visant à stimuler l'allaitement maternel, notamment dans les milieux défavorisés, où la pression sociale à l'encontre de ces pratiques était la plus forte, comme l'avait remarqué Elaine Smith, députée travailliste à l'origine du texte32. Le gouvernement McConnell ne s'y est pas opposé, malgré ses réserves quant à la méthode (empêcher d'interdire l'allaitement maternel dans les lieux publics), en raison de l'objectif de santé publique poursuivi. Seuls les Conservateurs estimaient que ce dernier ne devait pas empiéter sur la liberté individuelle.

23Quant aux enfants, en 2003, le gouvernement McConnell a axé sa politique sur la qualité des repas servis dans les cantines scolaires, avec des objectifs nutritionnels et éducatifs. Il a introduit certains aliments (fruits, eau, lait), tout en révisant les normes et les portions, ainsi que sur le contenu des distributeurs automatiques (programme Hungry for Success). Confronté à des habitudes alimentaires tenaces, John Swinney, ministre de l'Éducation (SNP), a proposé en 2018 un nouveau plan, pour réduire le sucre, favoriser les fruits et légumes.

  • 33 SP, OR, 20 juin 2002, col. 13976 (Tommy Sheridan).
  • 34 SP, OR, 19 février 2014, col. 27917 (Aileen Campbell, ministre des Enfants).
  • 35 McAdams Rachel, Evaluating Universal Infant Free School Meals, Scotland, Édimbourg, NHS Health Sc (...)

24Le SNP soutenait par ailleurs la gratuité des repas, afin d'encourager les enfants à déjeuner à la cantine, notamment les plus modestes, souvent stigmatisés. La première tentative, portée par le SSP, a échoué en 2002, au regard de son coût33. Arrivé au pouvoir, le SNP a ciblé les trois premières années d'école primaire, d'abord dans cinq collectivités territoriales au niveau de vie inférieur à la moyenne (Glasgow, West Dunbartonshire, East Ayrshire, Fife, Borders), puis dans toute l'Écosse34. Dès 2015-2016, parmi les enfants en école primaire, plus de 80 % prenaient leurs repas à la cantine lors des trois premières années, contre 50 % les années ultérieures35. Seuls les Conservateurs sont restés réticents.

  • 36 Brooks Libby, « Council Plans Free School Meals All Year to Tackle 'Holiday Hunger' », The Guardi (...)
  • 37 SP, OR, 25 avril 2018, col. 117.

25Cependant, les besoins se sont multipliés en raison de la réforme britannique des prestations sociales qui, en entraînant des retards, des réductions, voire des suspensions dans les versements, pousse nombre de familles à se tourner vers les banques alimentaires. En 2018, North Lanarkshire (gérée par les Travaillistes) a annoncé l'ouverture des cantines pendant les vacances scolaires tandis que Glasgow (dirigée par le SNP) a étendu la gratuité à la quatrième année de scolarité36. En outre, grâce aux compétences transférées par le Scotland Act de 2016, le Parlement écossais a voté en 2018 à l'unanimité une loi portant création d'un service écossais de Sécurité Sociale, afin de revaloriser certaines prestations et de mettre un terme aux sanctions arbitraires, ce qui devrait bénéficier aux enfants vivant dans la pauvreté (15 %, tableau 3)37.

La lutte contre les addictions

26Les gouvernements écossais successifs ont mené des politiques volontaristes face à des lobbys puissants.

  • 38 SP, OR, 18 novembre 2014, Kenneth MacAskill, ministre de la Justice, aurait souhaité la dévolutio (...)

27S'agissant de lutte contre l'alcoolisme, après avoir obtenu le droit de déterminer la limite acceptable pour les conducteurs (Scotland Act de 2012), les dirigeants écossais ont abaissé cette dernière, de 0,8 à 0,5 g par litre de sang, par une loi votée en 2014 à l'unanimité38. Ils ont bravé l'opposition des gérants de public houses, lesquels continuent à rendre cette loi responsable de leur déclin.

  • 39 SP, OR, 16 novembre 2005, George Lyon, ministre délégué aux Finances.
  • 40 SP, OR, 10 novembre 2011, col. 30243.
  • 41 SP, OR, 24 mai 2012, col. 9426 (Jackie Baillie), 9427 (Jackson Carlaw).
  • 42 Supreme Court, Scotch Whisky Association and others v. Lord Advocate and Another, Londres, 2017, (...)
  • 43 The Herald, 1er mai 2018, p. 1. Le prix minimum d'une bouteille est porté à 14 livres pour le whi (...)
  • 44 SP, OR, 21 novembre 2017, col. 19.

28Par ailleurs, ils ont cherché à agir sur l'offre. En 2005, la coalition de McConnell a imposé la santé publique parmi les critères à respecter pour les détenteurs de licences de consommation sur place, sans parvenir à convaincre ses opposants39. Le SNP voulait agir sur les prix pratiqués sur les ventes à emporter. En 2010, Sturgeon, ministre de la Santé, est simplement parvenue à interdire les promotions liées à la quantité, par une loi votée à l'unanimité40. En 2012, elle a réuni une large majorité autour de l'objectif poursuivi depuis 2009, un prix minimum. Les Conservateurs ont toléré une période d'essai de cinq ans; les Travaillistes ont préféré l'abstention, faute de pouvoir infliger une taxe spéciale aux supermarchés41. Mais l'association des producteurs de whisky (Scottish Whisky association) s'est tournée vers la justice, invoquant le droit communautaire, ainsi que l'équilibre entre santé publique et liberté du commerce. La Cour Suprême a saisi la Cour de Justice de l'UE (laquelle a validé les possibilités de restrictions, proportionnées aux objectifs, pour des raisons de santé publique), avant de conclure, en novembre 2017, que le gouvernement écossais avait un objectif clair, la lutte contre l'alcoolisme, et une méthode, ciblant les alcools les moins chers, prisés par les plus démunis42. Le 1er mai 2018, lors de l'entrée en vigueur de la loi, Sturgeon, Premier ministre, a fixé le prix minimum à 50 pence par degré d'alcool, ce qui concerne 70 % des alcools vendus43. La ministre Robison anticipait des effets sur la santé et les finances publiques44, voire un modèle pour les îles britanniques.

  • 45 SP, OR, 30 juin 2005, col. 18709 (Kerr).
  • 46 SP, OR, 27 janvier 2010, col. 23160 (Sturgeon).

29Quant à la lutte contre le tabagisme, en 2005, sous le gouvernement McConnell, le Parlement écossais a interdit l'usage de la cigarette dans les lieux publics fermés, se félicitant de montrer la voie au reste de la Grande-Bretagne45. En 2010, sous le gouvernement Salmond, il a prohibé certaines modalités de vente (dans les distributeurs automatiques, ou à des mineurs de moins de 18 ans) et de promotion dans les magasins, tout en créant un registre des distributeurs46. En 2016, nombre de ces mesures ont été étendues au vapotage. Seuls les Conservateurs ont rejeté ces textes, trop contraignants pour les entreprises. En 2018, le gouvernement écossais entend faire des jeunes une génération sans tabac à l'horizon 2034.

  • 47 SP, HSC, OR, 20 mars 2018, col. 30.

30Les députés écossais, fiers de leur bilan, craignent les effets du Brexit47. La sortie des dispositifs communautaires pourrait remettre en cause la disponibilité des médicaments (et l'accès aux traitements innovants), tandis que le gouvernement britannique pourrait être tenté de conclure des accords de libre échange autorisant des sociétés privées à poursuivre le gouvernement écossais à cause de ses politiques de santé publique. Cela ne pourrait que contrarier l'objectif d'amélioration de la santé des Écossais.

La dévolution, moyen d'amélioration de la santé des Écossais?

31L'espérance de vie, indicateur synthétique, a progressé de 25 ans en un siècle, pour s'établir à 81,4 ans pour les femmes, 77,4 ans pour les hommes, tout en restant inférieure de deux ans à celle des autres nations britanniques. Elle varie de plus de sept ans pour les hommes selon les collectivités territoriales (tableau 1). À l'intérieur de celles-ci, elle fluctue de 67 ans dans les quartiers défavorisés de Glasgow, à plus de 81 ans dans les quartiers aisés de la collectivité voisine d'East Dunbartonshire. La fourchette est moindre, mais significative, s'agissant des femmes. Si la santé de la population écossaise s'est améliorée, notamment grâce aux choix politiques locaux, les écarts avec les pays occidentaux n'ont pas disparu.

Une mortalité relativement élevée

  • 48 Paterson Lindsay, Bechhofer Frank, McCrone David, Living in Scotland, Édimbourg, Edinburgh Univer (...)

32Entre 1945-1951 et 2001, le taux de mortalité infantile (au cours de la première année de vie) a été divisé par dix (de 53,2 à 5,8 pour mille), tandis que le taux de mortalité des hommes a été divisé par deux dans la tranche 45- 54 ans (de 10,6 pour mille à 5,3 en 2001), en diminuant d'un-tiers au-delà48.

  • 49 Brooks Richard, « Scotland's Health » in Ingram Keith, Love James (dir), Understanding the Scotti (...)
  • 50 McCrone David, The New Sociology of Scotland, Londres, Sage, 2017, p. 115.

33Cependant, à la fin des années soixante-dix, l'Écosse se situait au 31e rang sur 33 pays développés pour la mortalité, au 12e rang pour le taux de mortalité infantile (7e en 1950)49. En 2010, le taux de mortalité restait supérieur à la moyenne européenne, de 21 % chez les hommes et de 30 % chez les femmes50. Mais la chute du taux de mortalité infantile avait été plus rapide qu'en Angleterre.

34Ce constat valait pour les principaux facteurs de mortalité. Les maladies cardiovasculaires, premières causes de décès, étaient supérieures de 39 % à la moyenne européenne (contre 73 % en 1955 néanmoins). La mortalité liée aux maladies chroniques du foie était la plus élevée d'Europe, et poursuivait sa progression, constituant le deuxième facteur de mortalité des personnes de moins de 65 ans.

  • 51 Paterson et al., op.cit., p. 200.
  • 52 McCrone, op.cit., p. 122-123.
  • 53 Hamilton David, « Health and Health Care in West Central Scotland », Scottish Government Yearbook (...)

35Qui plus est, l'état de santé fluctue en fonction du milieu social. En 1998, les problèmes cardiovasculaires étaient deux fois plus fréquents chez les ouvriers que chez les cadres supérieurs et professions libérales51. Leurs conséquences étaient plus graves, avec un écart de plus de 4,5 dans le taux de mortalité, en 1992 comme en 200152. La ville de Glasgow, l'une des plus pauvres du Royaume-Uni, cumule les difficultés sociales53 . Les taux de mortalité prématurée (avant 75 ans) due aux maladies du cœur et aux cancers dépassent la moyenne écossaise (de 20%), mais aussi ceux des autres grandes villes (tableau 2).

Des comportements à risque

  • 54 Church Jenny (dir), Regional Trends, Londres, HMSO, 1994, p. 102. McLean Joanne, Christie Joanne, (...)
  • 55 Paterson et al., op.cit., p. 136. McKendrick John, « What is Life Like for People Experiencing Po (...)

36En ce qui concerne l'alimentation, elle est plus déséquilibrée en Écosse54. De plus, on constate des écarts de 1 à 2, selon le revenu, dans la propension à consommer régulièrement des sodas, des frites, des fruits frais, ou à ajouter du sel55. En 2016, seuls 20 % des adultes et 12 % des enfants mangeaient cinq fruits et légumes par jour, ces proportions restant stables depuis 10 ans.

37La proportion de nourrissons bénéficiant de l'allaitement maternel à 6-8 semaines est passée de 36,5 % en 2004 à 41 % en 2017. Mais si plus de la moitié des enfants sont allaités à un moment, le taux varie fortement selon le niveau de vie de la collectivité territoriale (écarts de 2,5) (tableau 3).

38L'obésité se développe, affectant 30 % des adultes et 15 % des enfants (cette proportion étant supérieure de moitié dans les milieux défavorisés). L'obésité sévère (IMC supérieur à 40) concerne 4 % de la population écossaise, taux supérieur à celui des nations voisines mais dont la progression relative devrait ralentir.

  • 56 SP, HSC, Stage 1 Report on the Alcohol (Minimum Pricing) (Scotland) Bill, Édimbourg, 2012, paragr (...)

39S'agissant des addictions, le tabac est responsable d'un-cinquième des décès et de 128 000 admissions à l'hôpital chaque année. Si l'alcool est la cause d'un décès sur quinze et de 36 000 hospitalisations, il a de multiples effets sociaux : il est cité dans la majorité des délits commis par les jeunes, dans un tiers des divorces et affecte 65 000 enfants élevés par un parent souffrant de cette dépendance56.

  • 57 Paterson et al, op.cit., p. 133-134.
  • 58 Robertson Tony, Marsden Sara, Kapilashrami Anuj, « A Public Health Politics that is People's Heal (...)
  • 59 AG, NHS in Scotland, Édimbourg, 2016, p. 24.

40Certes, les tendances s'améliorent. Ainsi, la proportion de fumeurs est passée de 50 % des hommes en 1980 à un tiers en 1998, puis un quart en 201357. Entre 2003 et 2013, les syndromes coronariens aigus ont davantage chuté en Écosse qu'en Angleterre58. Quant à la consommation d'alcool par habitant, dans les années 2000, elle était supérieure de 25 % à celle de l'Angleterre, se situant au huitième rang mondial. Elle a baissé entre 2003 et 2013, passant de 16 à 12 unités par adulte et par semaine59.

41Mais l'écart dans la proportion de fumeurs selon le niveau de vie s'est creusé. Les admissions à l'hôpital dues à l'alcool sont huit fois supérieures dans les quartiers défavorisés par rapport aux zones plus favorisées. C'est à nouveau à Glasgow que la mortalité imputable à l'alcool ou au tabac est la plus élevée (avec un taux 2,5 fois supérieur aux Borders pour l'alcool) (tableau 2).

  • 60 Hamilton, 1978, op. cit., p. 82. AG, Health Inequalities in Scotland, 2012, p. 11.

42Les politiques de prévention sont diversement appliquées selon le milieu social. La proportion d'écoliers souffrant de caries dentaires variait de 1 à 3 dans les années soixante-dix, de 1 à 2 en 201660. De plus, les personnes résidant dans les territoires démunis sont proportionnellement moins nombreuses à bénéficier des programmes de dépistage (tableau 3). Ainsi, les cancers sont plus souvent détectés à un stade avancé.

Une population vieillissante

  • 61 HC, Scottish Affairs Committee, Demography of Scotland and the Implications for Devolution, Londr (...)

43La hausse de l'espérance de vie, associée à la chute des naissances (le taux de fertilité, 1,7 enfant par femme, étant inférieur au seuil de renouvellement des générations) a entraîné un vieillissement de la population. Ainsi, la proportion de personnes de plus de 65 ans, passée de 5 % à 18 % au XXe siècle, devrait continuer à croître d'ici 2039, en particulier en milieu rural61. Cela va entraîner une augmentation de la demande de soins, l'espérance de vie en bonne santé (sans maladie chronique ou invalidante) étant de 60,3 ans pour les hommes et 62,6 pour les femmes (avec des écarts de 10 ans selon le lieu). La demande sera forte dans les régions rurales périphériques comptant déjà plus de personnes âgées que la moyenne (tableau 3) et dans les régions centrales urbaines, où les problèmes de santé sont plus fréquents. Le financement posera problème, le ratio inactifs (enfants et retraités)/actifs devant passer de 58 % à 67 %.

  • 62 SG, Scotland's Place in Europe, Édimbourg, 2018, 130.

44Ce vieillissement est plus marqué en Écosse, où l'âge médian, 41,9 ans en 2016, est supérieur de deux ans à la moyenne britannique. Il s'est accompagné d'un déclin de la population, à partir des années soixante-dix, alors que les trois autres nations poursuivaient leur croissance. Dans les années 2000, la tendance s'est inversée, grâce à l'arrivée de ressortissants des États d'Europe centrale qui ont intégré l'UE en 2004 (le solde naturel restant faible ou négatif). À l'avenir, seule l'immigration peut maintenir cette dynamique, à la différence du reste du Royaume-Uni. Afin d'éviter les conséquences démographiques dramatiques d'une fermeture des frontières consécutive au Brexit, le gouvernement SNP réclame au gouvernement britannique la dévolution de la politique d'immigration, ou, à défaut, une prise en compte des besoins de l'Écosse. Ces immigrés, considérés comme un atout, doivent stimuler la croissance et les recettes fiscales (leur contribution annuelle excédant 10 000 livres62), seuls moyens de maintenir un service public de santé de qualité.

Conclusion

45La santé des Écossais s'est améliorée, suivant une tendance générale dans les pays occidentaux, mais aussi grâce à l'attention accordée par les dirigeants politiques aux besoins locaux. Le maintien de structures publiques, un des fondements de la dévolution, n'a jamais été remis en cause, sans pour autant faire la preuve de son efficacité au regard des listes d'attentes ou de la réduction des inégalités, tant pour la prévention que pour les soins. Les politiques publiques ont permis aux élus de distinguer l'Écosse de l'Angleterre, en faisant un modèle en Europe et dans le monde, rompant avec l'image antérieure, tout en alourdissant les coûts.

46Cependant, en dépit de cette continuité, les politiques de santé n'échappent pas à l'instrumentalisation politique. Le SNP, en cultivant son image sociale, a ravi au Parti travailliste sa position dominante. Il est parvenu à articuler l'austérité pratiquée par le gouvernement britannique aux questions institutionnelles, en faisant un enjeu du référendum d'autodétermination de 2014, puis du Brexit. Il contraint ses adversaires à réagir sur ce terrain, les Conservateurs se démarquant de certaines politiques menées par le gouvernement de Theresa May, tandis que les Travaillistes prônent une hausse des dépenses face à un SNP obnubilé par son objectif indépendantiste. Mais, au-delà des polémiques, le gouvernement Sturgeon est confronté à une situation qui se dégrade, qu'il s'agisse des finances publiques (Audit Scotland, organisme de contrôle des comptes publics, constatant que NHS Scotland n'est pas dans une situation viable) ou de l'espérance de vie (qui régresse pour la première fois en trente-cinq ans). Le secteur de la santé, sur le point de représenter la moitié du budget écossais, va exiger des choix de la part d'un gouvernement minoritaire et privé de nombreux leviers d'action dans le cadre de la dévolution du pouvoir.

47Edwige Camp-Pietrain est Professeur de civilisation britannique à l'Université Polytechnique des Hauts-de-France (Valenciennes). Membre du laboratoire CALHISTE EA 4343, elle est spécialiste de la vie politique, des institutions et des politiques publiques dans l'Écosse contemporaine.

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Appendix

Annexes

Tableau 1: Espérance de vie à la naissance dans les collectivités territoriales en 2011-2015

Hommes

Femmes

Collectivité territoriale

Écosse

Zones les plus riches

Zones les plus pauvres

Écosse

Zones les plus riches

Zones les plus pauvres

Aberdeen

76,6

77,7

71,4

80,9

81,6

77,9

Aberdeenshire

79,2

79,8

75,6

82,2

82,6

79,9

Angus

78,6

79,3

74

81,9

82,2

78,9

Argyll&Bute

78,2

78,8

72,8

82,2

82,4

78,3

Édimbourg

78

79,1

70,5

82,2

83,2

76

Clackmannanshire

76,9

77,6

73,1

80,1

81

75,5

Dumfries&Galloway

78,1

78,7

74,2

81,3

82

78,4

Dundee City

75,1

76

68,8

80,1

80,3

76,3

East Ayrshire

76,1

76,7

71,9

79,4

80,3

76,1

East Dunbartonshire

80,5

81,2

75

83,5

84,5

79,2

East Lothian

78,4

78,7

75,8

82,5

82,4

79,9

East Renfrewshire

79,3

80,9

72,7

83,4

84

78,6

Falkirk

77,4

78,1

71,7

80,9

81,1

78,8

Fife

77,7

78,3

72,9

81,5

81,8

78,4

Glasgow

73,4

74,2

67,8

78,8

79,4

74,8

Highland

77,9

78,6

72,1

82,6

83,1

77,9

Inverclyde

75,4

76,3

68,5

80,4

80,9

77

Midlothian

77,3

77,8

74,2

81,5

82

78,7

Moray

78,7

78,7

75

81,7

82

79,4

Hébrides extérieures

76,7

76,6

77,2

82,9

81,1

84,4

North Ayrshire

76,1

77,2

69,7

80,8

81,4

77,6

North Lanarkshire

75,3

76,2

70,2

79,6

80,1

75,7

Orcades

78,8

79,8

75,2

82,8

83

80,2

Perth & Kinross

79,8

80,4

73,7

82,6

83,1

79,5

Renfrewshire

76,3

77,1

69,9

80,6

81,2

75,9

Scottish Borders

78,8

79,5

75,5

82,5

82,8

79,6

Shetlands

77,6

78,3

71,8

81,9

82,4

79,9

South Ayrshire

77,7

78,6

72,9

81

81,3

78,5

South Lanarkshire

77

77,7

71,1

80,8

81,2

77,6

Stirling

78,5

79,7

72,2

82

82,8

77,5

West Dunbartonshire

74,8

75,1

69,2

78,7

79,2

77,1

West Lothian

78,2

78,3

74,6

80,8

80,8

78,5

Écosse

77,1

78,1

70,8

81,1

81,8

76,8

Source : National Records of Scotland, Life Expectancy for Areas within Scotland 2013-2015, Édimbourg, 2016, tableau 1.

Tableau 2 : Espérance de vie (en années) et mortalité anticipée (sur 100 000 personnes) dans les health boards en 2010-2013

Espérance vie masculine

Mortalité anticipée pour maladies cœur

Mortalité anticipée pour cancer

Mortalité liée au tabac

Mortalité liée à alcool

Ayrshire & Arran

76,5

67,3

171,7

333

22,9

Borders

78,7

43

134,2

279,6

13,4

Dumfries & Galloway

77,5

52,2

156,2

306,2

15,2

Fife

77

54,5

167,3

333

21,7

Forth Valley

77,4

58,1

170,1

316,2

19,9

Grampian

78

48,4

155,4

281,8

16,3

Greater Glasgow & Clyde

74,5

72,1

202,8

389,7

33

Highland

77,2

48,9

160,5

265

23,5

Lanarkshire

75,6

72,4

184,4

363,2

28,8

Lothian

77,5

54,7

170,9

303,1

19,4

Orcades

79,7

39,3

121,5

248,6

25,1

Shetland

77,4

51

173,1

275,2

15,1

Tayside

77,3

56,2

155,4

288,2

22,7

Hébrides extérieures

76,4

58,1

152,9

312,9

26,4

Écosse

76,6

60,7

173,4

325,9

23,8

Source : ScotPHO, Health and Well-Being Profiles 2015. Scotland Overview Report, Édimbourg, NHS, 2015, pp. 30-43.

Tableau 3 : Quelques caractéristiques de la population des health boards en 2010-2013 (%)

Personnes de plus de 75 ans

Personnes recevant allocations liées à l'absence d'emploi

Enfants pauvres

Enfants de 2 mois bénéficiant allaitement maternel exclusif

Prévention cancer intestin (personnes de 50 à 74 ans) 

Ayrshire & Arran

9,3

16

19

18,1

55,2

Borders

10,2

10

10,9

32,5

60,4

Dumfries & Galloway

10,8

12

13,9

23,1

58,3

Fife

8,5

13,4

16,4

24,9

56,1

Forth Valley

7,9

12,6

14,6

23

54,6

Grampian

7,6

7,3

8,5

33

60,5

Greater Glasgow & Clyde

7,6

16,9

20,4

23,3

51,5

Highland

9,5

9,9

11,1

31,2

60,4

Lanarkshire

7,5

15,3

16,7

17,8

49

Lothian

7,2

10,8

13,7

34,8

53,5

Orcades

9,7

6,6

6,1

41,2

62,4

Shetland

7,9

6,5

6

41,9

63,8

Tayside

9,5

12,3

14,1

26

60

Hébrides extérieures

11

10,3

8,2

30,9

56,6

Écosse

8,1

13

15,3

26,5

55,1

Source : ScotPHO, Health and Well-Being Profiles 2015. Scotland Overview Report, Édimbourg, NHS, 2015, pp. 30-43.

Tableau 4 : Le personnel des health boards en 2016

Taux d'absentéisme pour maladie

Taux de vacances médecins spécialistes

Taux de vacances infirmières/sages-femmes

Part des frais de personnel contractuel sur total frais personnel

Ayrshire & Arran

5,01

13,9

0,4

2,7

Borders

4,36

7,2

3,7

3,3

Dumfries & Galloway

5,08

14,5

4,4

6,2

Fife

5,12

12,6

2,4

2,9

Forth Valley

5,1

3,6

3,4

2,4

Grampian

4,62

6,2

7,3

3,4

Greater Glasgow & Clyde

5,39

3,9

4,3

2

Highland

5,09

6,1

5,4

4,3

Lanarkshire

5,2

10,1

3,3

3,3

Lothian

5,02

3,5

1,6

3

Orcades

5,1

37

8,8

5,2

Shetland

5,2

0

8,1

6,8

Tayside

5,04

6,9

2,9

1,9

Hébrides extérieures

5,93

0

0,8

6,2

Écosse

5,16

6,5

3,6

2,8

Source : Auditor General, NHS in Scotland 2016, Édimbourg, 2016, pp. 30-31. 

Tableau 5 : Résultats des objectifs de prise en charge dans les health boards en 2017 : parcours de soins

Conseil et objectif

Du renvoi au spécialiste vers le traitement en 18 semaines (90%)

Renvoi au spécialiste en 12 semaines (95%)

Traitement hospitalier débutant en 12 semaines suivant décision (100%)

Urgences, prise en charge en 4h (95%)

Ayrshire & Arran

73,6

82,6

86,6

93,7

Borders

90

90,8

95,7

93,2

Dumfries & Galloway

89,5

92

86,3

93,7

Fife

89,1

95,5

91,2

95,2

Forth valley

79,4

91,6

63,5

97,2

Grampian

74,5

72,6

74,4

96,1

Greater Glasgow & Clyde

89,7

86

87,2

90,7

Highland

78,2

63,4

75,8

96,8

Lanarkshire

78,7

83,4

66,7

90

Lothian

79,1

72,7

81,4

95,7

Orcades

94,3

67,8

90,3

97,5

Shetland

84,2

68,1

98,1

97,1

Tayside

86,7

86

81,2

98,6

Hébrides extérieures

95,6

95,6

100

99,3

Écosse

83,2

80,7

82,2

93,8

Source : Auditor General, NHS in Scotland 2017, Édimbourg, 2017, annexe 3.

Tableau 6: Résultats des objectifs de prise en charge dans les health boards en 2017 : pathologies spécifiques

Conseil et objectifs

Problèmes mentaux de mineurs, rendez-vous en 18 semaines (90%)

Problèmes drogue ou alcool, rendez-vous en 3 semaines (90%)

Cancer : 62 jours entre renvoi au spécialiste et traitement (95%)

Cancer : traitement débutant dans les 31 jours suivant la décision (95%)

Ayrshire & Arran

93,8

96,8

92,8

99,7

Borders

98,4

94,4

95,1

98,3

Dumfries & Galloway

100

97,1

96,3

96,5

Fife

84,5

96,6

80,5

97,8

Forth valley

99,7

98,7

89,3

96,6

Grampian

45,2

93,3

86,2

92,2

Greater Glasgow & Clyde

98

96,8

83,3

93,9

Highland

96

84

87,2

97,8

Lanarkshire

87,2

99,8

95,9

96,9

Lothian

47,8

83,3

90,6

93,6

Orcades

100

100

84,6

100

Shetland

100

88,9

94,1

100

Tayside

95,2

96,7

89,6

93,1

Hébrides extérieures

100

94,2

85

100

Écosse

83,6

94,9

88,1

94,9

Source : Auditor General, NHS in Scotland 2017, Édimbourg, 2017, annexe 3.

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Notes

1 Des structures publiques, et peu coûteuses pour les patients, avaient été instaurées dans des régions pauvres, les Highlands en 1913, les environs de Glasgow en 1941 (les hôpitaux militaires étant ouverts aux civils). SP, OR, 26 juin 2018, col. 71.

2 Hamilton David, « Health », in MacDonald Margo (dir), The Radical Approach, Édimbourg, Palingenesis Press, 1976, p. 74.

3 Ludbrook Anne, Theodossiou Ioannis, Gerova Vania, « Health and Deprivation » in Ermisch John, Wright Robert (dir), Changing Scotland, Bristol, Policy Press, 2005, p. 99. Le qualificatif avait d'abord été attribué à l'économie britannique.

4 Dayan Mark, Edwards Nigel, Learning from Scotland's NHS, Londres, Nuffield Trust, juillet 2017.

5 Scottish Constitutional Convention, Scotland's Parliament, Scotland's Right, Édimbourg, 1995.

6 AG, NHS in Scotland, Édimbourg, Audit Scotland, 2017, 10.

7 Bevan Gwyn, Karanikolos Marina, Exley Jo, Nolte Eileen, Connolly Sheelah, Mays Nicholas, The Four Health Systems of the United Kingdom, Londres, Nuffield Trust, 2014, p. 49.

8 SP, OR, 2 mai 2018, col. 40 (Shona Robison, ministre de la Santé).

9 Il a supprimé le conseil d'Argyll & Clyde, lourdement déficitaire en 2005 et évincé la direction de Tayside qui avait puisé dans un fonds protégé alimenté par des dons (2018). Il existe aussi 7 health boards nationaux, axés sur la santé publique, la qualité des soins, la formation du personnel, les ambulances, les urgences psychiatriques, les appels téléphoniques, les listes d'attentes.

10 SP, OR, 4 octobre 2018, col. 49 (Jeane Freeman, ministre de la Santé).

11 Hunter D., « The Reorganised Health Service », Scottish Government Yearbook, 1977, p. 30-32.

12 McTavish Duncan, « Scottish and English Health Policy from 1948 to the 1973 Reforms », Scottish Affairs, n° 51, 2005, p. 60. Bruce Allan, Forbes Tom, « From Competition to Collaboration in the Delivery of Health Care », Scottish Affairs, n° 34, 2001, p. 109. Woods Kevin, « Scotland's Changing Health System », in Woods Kevin, Carter David (dir), Scotland's Health and Health Services, Londres, Stationery Office, 2003, chapitre 1.

13 Greer Scott, Territorial Politics and Health Policy, Manchester, Manchester University Press, 2004, p. 79.

14 Heenan Deirdre, Birrell Derek, The Integration of Health and Social Care in the UK, Londres, Palgrave Macmillan, 2018, p. 68.

15 Milne Robin, « Competitive Tendering of NHS Hotel Services in Scotland », Scottish Affairs, n°3, 1993, p. 145. Les directives publiées en 1983 ont privilégié la restauration, déconseillant la blanchisserie en raison de la faiblesse du marché écossais.

16 SP, OR, 1er novembre 2017, col. 53 (Maree Todd).

17 Le gouvernement britannique n'avait pas exigé d'exceptions dans les traités négociés par l'UE (accord sur le commerce des services dans le cadre de l'OMC en 2005, projet de traité transatlantique). Dodds Anneliese, « The Politicisation of Trade in Health and Education Services », Scottish Affairs, n°46, 2014, p. 56-75 ; SP, OR, 19 août 2014, col. 33578, Alex Neil, ministre de la Santé; SP, HSC, OR, 6 mars 2018, p. 11 ; HC, Hansard, 23 mai 2018, Chris Stephens (SNP).

18 SP, Culture, Tourism, Europe and External Relations Committee, Brexit-What Scotland Thinks, Édimbourg, SP 64, 2017, p. 80.

19 SG, Brexit, Protecting What Matters, Édimbourg, 2018, p. 14, 18.

20 Les personnes indisponibles étaient soustraites des listes (jusqu'en 2008), tandis que le nombre de patients sans garantie était en progression. AG, Tackling Waiting Times in the NHS in Scotland, Édimbourg, Audit Scotland, 2006.

21 SP, OR, 24 février 2011, col. 33553.

22 AG, 2016, op. cit., p. 20.

23 SP, OR, 24 octobre 2018, col. 2.

24 SP, OR, 12 mars 2009, col. 15 811 (Ian McKee, SNP), 15 816 (Richard Simpson, travailliste).

25 Greer Scott, Wilson Iain, Stewart Ellen, Donnelly Peter, Health Board Elections and Alternative Pilots, Édimbourg, SG, 2012, 3.9.

26 Sondages YouGov (octobre 2015-avril 2017), IPSOS-MORI (mai 2017), www.whatscotlandthinks.org, consulté le 1er juin 2018.

27 Ormston Rachel, Curtice John, « Attitudes Towards a 'British Institution' », Scottish Affairs, n°61, 2007, p. 69. Keating Michael, Lineira Robert, « Getting to a Wealthier and Fairer Scotland », in Keating Michael (dir), A Wealthier, Fairer Scotland, Édimbourg, Edinburgh University Press, 2017, p. 134-135.

28 SP, OR, 25 janvier 2006 (Andy Kerr, ministre de la Santé).

29 SP, OR, 18 novembre 2010, col. 30581.

30 SP, OR, 5 décembre 2007, col. 4065 (Des McNulty).

31 McArdle Helen, « Free Prescription 'Save NHS Money' Despite Soaring Bill for Ageing and Obesity », The Herald, 5 octobre 2017, p. 6.

32 SP, OR, 18 novembre 2004, col. 12116.

33 SP, OR, 20 juin 2002, col. 13976 (Tommy Sheridan).

34 SP, OR, 19 février 2014, col. 27917 (Aileen Campbell, ministre des Enfants).

35 McAdams Rachel, Evaluating Universal Infant Free School Meals, Scotland, Édimbourg, NHS Health Scotland, 2016, p. 7.

36 Brooks Libby, « Council Plans Free School Meals All Year to Tackle 'Holiday Hunger' », The Guardian, 16 février 2018.

37 SP, OR, 25 avril 2018, col. 117.

38 SP, OR, 18 novembre 2014, Kenneth MacAskill, ministre de la Justice, aurait souhaité la dévolution des pouvoirs de sanctions.

39 SP, OR, 16 novembre 2005, George Lyon, ministre délégué aux Finances.

40 SP, OR, 10 novembre 2011, col. 30243.

41 SP, OR, 24 mai 2012, col. 9426 (Jackie Baillie), 9427 (Jackson Carlaw).

42 Supreme Court, Scotch Whisky Association and others v. Lord Advocate and Another, Londres, 2017, paragraphe 63.

43 The Herald, 1er mai 2018, p. 1. Le prix minimum d'une bouteille est porté à 14 livres pour le whisky, 4,88 livres pour le vin.

44 SP, OR, 21 novembre 2017, col. 19.

45 SP, OR, 30 juin 2005, col. 18709 (Kerr).

46 SP, OR, 27 janvier 2010, col. 23160 (Sturgeon).

47 SP, HSC, OR, 20 mars 2018, col. 30.

48 Paterson Lindsay, Bechhofer Frank, McCrone David, Living in Scotland, Édimbourg, Edinburgh University Press, 2004, p. 157.

49 Brooks Richard, « Scotland's Health » in Ingram Keith, Love James (dir), Understanding the Scottish Economy, Oxford, Martin Robertson, 1983, p. 107.

50 McCrone David, The New Sociology of Scotland, Londres, Sage, 2017, p. 115.

51 Paterson et al., op.cit., p. 200.

52 McCrone, op.cit., p. 122-123.

53 Hamilton David, « Health and Health Care in West Central Scotland », Scottish Government Yearbook 1978, p. 79.

54 Church Jenny (dir), Regional Trends, Londres, HMSO, 1994, p. 102. McLean Joanne, Christie Joanne, Gray Lindsay, Scottish Health Survey, Édimbourg, SG, 2016, p. 105.

55 Paterson et al., op.cit., p. 136. McKendrick John, « What is Life Like for People Experiencing Poverty ? », in McKendrick John, Mooney Gerry, Scott Gill, Dickie John, McHardy Fiona (dir), Poverty in Scotland 2016, Londres, CPAG, 2016, p. 120-121.

56 SP, HSC, Stage 1 Report on the Alcohol (Minimum Pricing) (Scotland) Bill, Édimbourg, 2012, paragraphe 10.

57 Paterson et al, op.cit., p. 133-134.

58 Robertson Tony, Marsden Sara, Kapilashrami Anuj, « A Public Health Politics that is People's Health », in Hassan Gerry, Barrow Simon (dir), A Nation Changed ?, Édimbourg, Luath Press, 2017, p. 127.

59 AG, NHS in Scotland, Édimbourg, 2016, p. 24.

60 Hamilton, 1978, op. cit., p. 82. AG, Health Inequalities in Scotland, 2012, p. 11.

61 HC, Scottish Affairs Committee, Demography of Scotland and the Implications for Devolution, Londres, 2016, p. 22.

62 SG, Scotland's Place in Europe, Édimbourg, 2018, 130.

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References

Electronic reference

Edwige Camp-Pietrain, « Dévolution et politiques de santé en Écosse : un modèle de continuité et d'efficacité ? », Revue Française de Civilisation Britannique [Online], XXIV-3 | 2019, Online since 30 August 2019, connection on 20 September 2019. URL : http://journals.openedition.org/rfcb/4258 ; DOI : 10.4000/rfcb.4258

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