1La prise de décision clinique est une compétence centrale dans la pratique médicale (Charlin, 2001 ; Geary et Kennedy, 2010 ; Pelaccia et al., 2011) et elle repose sur un cycle d’activités perceptuelles, impliquant à la fois ce qui est reçu par les sens et des activités cognitives associées au traitement intellectuel de l’information (Audétat, 2011 ; Bleakley et al., 2003 ; Groopman, 2007 ; Sox et al., 2013). En effet, les expériences sensorielles font partie intégrante de la prise de décision clinique comme le souligne d’ailleurs Mol : « [l]ong before machines are put to use, clinicians diagnose with their senses. They notice posture, muscle tone and bruises ; they hear sadness in a tone of voice or the signs of impaired breathing ; they feel for the pulse, for lumps ; and they may smell metabolic disturbances » (2008, p. 39). Toute prise de décision clinique nécessite donc un comportement basé sur l’écoute, la compréhension, l’empathie (Fisher et Ereaut, 2012) et s’appuie sur des savoirs reposant à la fois sur des connaissances théoriques et sur l’expérience sensorielle. Autrement dit, les connaissances nécessaires à l’élaboration d’une prise de décision clinique sont des connaissances incarnées (embodied), comme l’écrit d’ailleurs Manidis :
Knowing for nurses and doctors incorporates the activity of working with the practical and general understandings of their practice and institutional knowledges – including patient and treatment details – through their doings, sayings and beings. Knowing is not only cognitive, as nurses and doctors feel, see, hear and sense things about their patients, their colleagues and their work : knowing is also embodied and affective
(2013, p. 33).
2Même si de nombreux travaux reconnaissent que la prise de décision clinique intègre (ou doit intégrer) une dimension sensorielle (Svensson et Jacobson, 2014 ; Maslen, 2012), cette dimension n’est pas étudiée, observée, analysée en détail. C’est donc ici l’objectif de cet article dans lequel nous tenterons de mieux comprendre la place des expériences sensorielles dans la construction d’un jugement clinique, en analysant le récit d’une pratique clinique. Porter notre attention sur la narration relève du fait qu’il est reconnu que la médecine est une pratique interprétative (Bansler et al., 2016), en ce sens qu’elle est axée sur la compréhension et le traitement de l’état de santé du patient et qu’elle repose en grande partie sur le jugement clinique au cours duquel la construction et l’interprétation des récits y sont considérées comme essentielles (Montgomery Hunter, 1996) : « Narrative is thus the principle medium of reasoning in medicine ; it is not only the form taken by the expert’s stock of clinical experience, it represents the process of clinical reasoning itself. » (Montgomery Hunter, 2006, p. 310). Nous présenterons donc une analyse narrative d’un récit produit par un médecin de garde dans un hôpital de MSF. Cette analyse nous permettra de souligner d’une part l’importance des expériences sensorielles dans la prise de décision clinique et d’autre part le rôle de la mise en récit (de la narration) dans le partage d’expériences sensorielles et la construction d’un jugement clinique.
3Toute prise de décision clinique repose sur un raisonnement qui est défini comme étant « l’ensemble des processus de pensée et de prise de décisions qui permettent au clinicien de prendre les actions les plus appropriées dans un contexte spécifique de résolution de problème de santé » (Higgs et Jones, 2000 cités dans Belpaume, 2009, p. 59). Tout raisonnement et décision clinique implique une relation, une communication et une collaboration étroite avec le patient (Cicourel, 1985). Les médecins doivent donc apprendre à évaluer l’état de santé d’un patient en se basant sur des indices, des symptômes et des signes non verbaux (Fisher et Ereaut, 2012). Par conséquent, la part sensorielle de la prise de décision clinique ne doit pas être négligée. Lors d’un examen clinique, le médecin utilise son corps, ses sens afin de compléter son examen physique et son diagnostic. D’ailleurs Maslen écrit à ce sujet :
In interviews, doctors described the judgments they made on a day-to-day basis as responses to subtle and highly nuanced sensory cues. What began as a structured patient examination became the ‘foot of the bed’ or the ‘hi doc’ test. This expert ability to perceive health and illness relied on the senses
(2012, p. 3).
4De plus, lors de l’entretien clinique, le patient est loin d’être passif, il réalise ce que Fristalon et Durand (2008) nomment « un travail actif de présentation » de lui-même en répondant aux questions, mais aussi via son attitude corporelle et ses gestes. Fristalon et Durand notent d’ailleurs que l’activité des professionnels de la santé intègre « des actions visant à glaner dans la situation des indices divers en lien avec ses connaissances professionnelles ou extra-professionnelles. […] C’est ainsi que la couleur blanche de [la peau du patient] constitue un signe qui lui fait concevoir, puis infirmer le soupçon d’un problème de saignement en plus de son problème cardiaque potentiel » (2008, p. 285). Autrement dit, les médecins mobilisent leurs sens afin de procéder à une activité interprétative et une recherche de signes leur permettant de valider/invalider des hypothèses.
5Les travaux de Tanner (2006) renforcent cette idée, car pour ce chercheur un bon jugement clinique exige certes des éléments rationnels (compréhension de la physiopathologie et des aspects diagnostiques de la maladie), mais aussi sensoriels et émotionnels. D’autres chercheurs mentionnent que la prise de décision clinique est multidimensionnelle (Svensson et Jacobsson, 2014 ; Boshuizen, 1999 ; Nendaz et al., 2005) ; c’est-à-dire que les médecins doivent mobiliser non pas uniquement leurs connaissances rationnelles, mais aussi être en mesure de produire des connaissances sensorielles (Strati, 2007) et de les intégrer à leur processus de raisonnement clinique. Les connaissances sensorielles se développent à partir de l’information perçue par les sens et construite dans et par l’expérience (Grosjean, 2014). Autrement dit, ces connaissances émanent du rapport particulier que le corps, les sens entretiennent avec le contexte de travail dans la conduite de l’activité clinique. Ce sont donc des connaissances qui sont constituées subjectivement, qui sont de l’ordre du tacite ou de l’intuitif, mais qui sont aussi appelées à être partagées et mises en commun.
6Pelaccia (2014) explique que « le système intuitif » mobilise des informations immédiatement accessibles (en particulier visuelle) et utilise des données contextuelles. Les nombreuses recherches menées sur la place de l’intuition dans la pratique clinique montrent que celle-ci est liée à la perception de certains éléments présents dans le contexte et à une capacité pour les professionnels de la santé à voir et observer certains éléments qui prennent sens dans une interaction directe avec le patient (Sox et al., 2013 ; Groopman, 2007). Dans ces travaux, il est fait mention de la place de l’intuition dans la prise de décision clinique, cet élément faisant appel à des connaissances sensorielles produites en situation. L’intuition renvoie donc à une forme d’intelligence incorporée qui prend sa source dans les expériences sensorielles vécues par les professionnels de la santé (Benner, 2000). Par exemple, Coget et Keller (2010) expliquent que les médecins lors de leur prise de décision clinique sont aussi sensibles à des informations non verbales comme une odeur. Dans d’autres contextes, c’est la vision, le « voir » en situation qui sera important. Le regard médical scrute le corps humain directement ou alors via une image de ce corps (IRM, rayons X, etc.). On retrouve alors cet intérêt des chercheurs pour l’étude des compétences visuelles de professionnels de la santé lors d’une opération chirurgicale (Tomas, 2008), au cours d’une anesthésie (Hindmarsh et Pilnick, 2007) ou en suivant le travail de radiologistes (Alač, 2008).
7Certes les travaux sur la prise de décision clinique reconnaissent la part de l’expérience sensorielle dans le processus de prise de décision clinique, mais n’entrent pas au cœur des processus communicationnels afin de comprendre l’influence que peut avoir l’émergence de connaissances sensorielles produites en situation sur la prise de décision clinique. Or, on ne peut pas réduire la prise de décision clinique à une application rationnelle, individuelle et objective de connaissances scientifiques et de règles. C’est un processus complexe dans lequel de multiples dimensions interagissent. De plus, toute prise de décision clinique a lieu en situation d’interaction impliquant des professionnels de la santé et d’autres individus (patient, famille) et en tenant compte d’éléments multiples qui nécessitent des habiletés à la fois cognitives, réflexives et relationnelles (Higgs et Jones, 2008).
8Afin d’être en mesure d’illustrer empiriquement notre proposition, nous procéderons à l’analyse d’une séquence d’interactions (réunion de changement d’équipe dans un hôpital après une garde) mettant en scène le personnel médical – principalement des médecins et des infirmiers – de l’organisation humanitaire Médecins sans frontières (MSF). MSF offre des soins d’urgence aux populations en danger, qu’elles soient victimes de guerres, de conflits, de famines, de catastrophes naturelles ou de toutes autres situations susceptibles d’empêcher ces populations d’avoir un accès vital à des soins et à de la nourriture. L’analyse que nous allons proposer s’inscrit dans le cadre d’une recherche ethnographique longitudinale qui a cours depuis environ 10 ans en collaboration avec MSF. Globalement, cette recherche tente de mieux comprendre les différentes manières pour les principaux acteurs de l’organisation de mettre sur pied les interventions et en en quoi la communication représente un vecteur constitutif de MSF (et de toute organisation). La scène dont nous ferons l’analyse se déroule en RD Congo dans la ville de Bunia, là où MSF gère un hôpital de 60 lits ainsi qu’une maternité depuis 2008.
- 1 MSF opère ses missions à travers le monde en embauchant localement ce que l’on appelle du « staff n (...)
- 2 Le traitement clinique en tant que tel relève d’un moment privé entre le patient et le personnel mé (...)
9L’un des buts visés par notre recherche était d’aller au-delà des entrevues et autres discours officiels, toujours menacés qu’ils sont par des effets de reconstruction a posteriori. Il s’agissait plutôt pour nous de suivre les acteurs médicaux de MSF, qu’ils soient nationaux ou internationaux1, armés d’une caméra vidéo, afin de pouvoir enregistrer, de la manière la plus fidèle possible, les activités quotidiennes liées au traitement clinique des patients2. Cette méthodologie, appelée aussi vidéofilature (ou videoshadowing, en anglais), nous a ainsi permis de recueillir, au fil des ans, une centaine d’heures d’enregistrements vidéo, réalisés au niveau d’une dizaine de missions que MSF coordonne et auxquelles nous avons eu accès. À chaque fois, la méthode de collecte de données était la même : elle consistait à suivre avec une caméra vidéo un ou plusieurs acteurs de MSF dans leur travail quotidien. De sorte que grâce à notre approche d’observation non participante (Atkinson et Hammersley, 1994), nous avons pu observer les interactions en situations « réelles », optant ainsi pour une posture de recherche « naturaliste ».
10Par cette méthode du shadowing (McDonald, 2005 ; Fletcher, 1999 ; Mintzberg, 1970 ; Sachs, 1993), technique qui consiste donc à observer les acteurs en les suivant dans leurs activités quotidiennes, nous avons capté in situ et en temps réel les données constitutives de notre recherche. L’originalité de cette approche, en regard surtout de la littérature que nous avons répertoriée, réside donc dans l’enregistrement vidéo des activités de ces personnes que nous suivions, une méthode qui a déjà fait ses preuves dans d’autres analyses organisationnelles (Benoit-Barnée et Cooren, 2009 ; Cooren et al., 2011). Autrement dit, notre approche ethnographique, traduite par notre méthode du shadowing, nous a permis de satisfaire les critères de fiabilité qu’une recherche de qualité exige (LeCompte et Goetz, 1982) en plus de « servir » convenablement l’objet de notre recherche. En ce sens, la méthode du shadowing a l’avantage de ne fournir que très peu de décalage entre le terrain et l’analyse des données effectuées après coup. Il nous a donc été possible de revisiter le matériel recueilli à maintes reprises afin d’affiner et d’approfondir notre analyse.
11En explorant les données recueillies, nous nous sommes principalement intéressés à ce qui semblait animer les différentes prises de position et décisions cliniques du personnel médical de MSF en RD Congo ; autrement dit, nous voulions mieux comprendre les principes, valeurs et normes qui semblaient non seulement s’incarner, mais aussi faire la différence dans la prise de décision clinique issue ce type de contexte instable voire extrême (Hällgren, Rouleau & De Rond, 2018). Avec plus de 20 heures d’enregistrements vidéo, des dizaines de pages de notes et quelques récits ethnographiques, nous avons dû effectuer une sélection. Les enregistrements ont ainsi été visionnés puis analysés au cours de séances d’analyse de données, séances qui consistent à réunir des chercheurs et/ou étudiants autour d’une même table afin de discuter d’un extrait ou moment issu de ces enregistrements. Dans le cas qui nous occupe, nous nous sommes penchés collectivement sur des moments ou extraits mettant en scène des prises de décisions cliniques ou des discussions au sujet de celles-ci avec, en point de mire, les expériences sensorielles du personnel médical dans la prise en charge des patients. Ceux-ci jouent en effet un rôle de catalyseur de l’action de l’organisation, un catalyseur au nom duquel on peut parfois remettre en question des pratiques locales d’interventions médicales souvent bien établies. D’un certain point de vue, c’est d’ailleurs ce souci constant du patient qui amène MSF à être critiqué pour une position que d’aucuns taxeraient de néocolonialiste. Au nom de la santé du patient, on peut, en effet, bousculer des pratiques médicales et hospitalières en tentant d’imposer (et en imposant de facto) ce qu’on considère comme étant « la bonne manière de traiter ». Dans le cas qui nous occupe, il s’agit d’une réunion médicale composée principalement de médecins et infirmiers locaux.
12Concrètement, nous avons donc sélectionné trois récits produits par un médecin congolais lors d’une réunion de changement de quart de travail à l’hôpital MSF à Bunia. Au cours de cette réunion, les équipes se réunissent afin de faire le point sur les évènements survenus pendant leur quart de travail et cet espace d’échange est aussi l’occasion pour les professionnels d’exposer des cas problématiques ou de relater des évènements particuliers. Dans le cadre de l’analyse proposée dans cet article, nous avons fait le choix de porter notre attention sur 3 récits exposés par ce médecin (que nous présentons plus tard dans le texte) et qui relatent des évènements survenus pendant la nuit avec des patients ; mais plus que cela, ces récits nous donnent accès à son raisonnement clinique sur des situations problématiques.
- 3 Nous parlons de « pratiques narratives » (plutôt que de narrations), car nous souhaitons mettre l’a (...)
- 4 Sur la notion de « performance » voir Lorino qui souligne l’ambiguïté sémantique du terme. Il propo (...)
13Dans de nombreuses recherches en communication (notamment), les pratiques narratives3 ont constitué un point d’entrée privilégié pour analyser le partage et la création de savoirs (Grosjean et al., 2010). Nous souhaitons ici préciser notre mode d’approche des pratiques narratives en situation de travail. Pour ce faire, nous utiliserons la classification proposée par Giroux et Marroquin (2005) qui précisent notamment que la pratique narrative peut être vue comme une « performance »4 en situation. Autrement dit, c’est la production de récits oraux au cours de conversations en situation de travail qui vont être notre objet d’étude.
14En ce sens, analyser les pratiques narratives générées au cours d’une interaction communicative est un moyen d’appréhender l’émergence et la structuration des processus cognitifs à l’œuvre lors d’une activité de travail ; dans notre cas une prise de décision clinique. La mise en récit d’une situation clinique est une activité fréquente pour les médecins (Mattingly, 1998). Pensons aux changements de quart de travail, aux réunions de service au cours desquelles un médecin, une infirmière vont raconter, vont mettre en récit une situation clinique. Mais, cela ne permet pas uniquement de partager des éléments du dossier d’un patient, nous allons voir que cela permet aussi – d’une certaine manière – au médecin de poser le cadre de sa prise de décision clinique et plus encore de donner sens aux actions et décisions prises. D’ailleurs, Forneris et Peden-McAlpine (2006) soutiennent que l’analyse des récits partagés par les professionnels de la santé permet d’accéder à leur « processus de pensée ». L’approche narrative a été une source de données pour de nombreux chercheurs dans le domaine des sciences infirmières et médicales. En résumé, le récit est essentiel au processus de construction de connaissances lors de la pratique médicale. Les médecins n’utilisent pas seulement le récit pour consigner de l’information, mais aussi, et surtout comme outil de réflexion et moyen de communication : « [Physicians] use narrative not only to store and recall information but as a pattern for observation, a template for thinking through new discoveries, and a primary medium for communicating and teaching both the regularities and the uncertainties of clinical practice. » (Montgomery Hunter, 1996, p. 311). Nous allons voir que la mise en récit d’une situation clinique contribue à donner sens à des symptômes ; à construire un raisonnement. Afin de mieux comprendre un tel processus, prenons le temps de présenter notre approche théorique de la narration.
15Le chercheur de renom Jérôme Bruner dans son essai Actual minds Possible worlds (1986) oppose deux épistémologies et manières d’entrevoir le monde (paradigmes). Il suggère que la science aurait globalement favorisé une approche logico-scientifique (déductive, rationnelle) au détriment d’une approche qui mettrait l’accent sur une logique narrative. De nature interprétative, une logique narrative entrevoit la production de connaissance comme une manifestation temporellement organisée où les séquences d’évènements/information font sens à même leur positionnement et relations mutuelles. Ricoeur (1984) traduit le phénomène avec le terme « emplotment » qui, selon la définition, permet d’organiser le flux d’expériences en séquences descriptibles dans le temps avec un début, un milieu et une fin (Tsoukas et Hatch, 2001, p. 997). Tsoukas et Hatch (2001) reprennent ainsi cette proposition en montrant plus spécifiquement en quoi une approche narrative s’avère tout à fait appropriée pour aborder des phénomènes de complexité organisationnelle tels que le changement ou la pensée collective (Weick et Sutcliffe, 2006) et qui présentent des caractéristiques de non-linéarité, de récursivité, de rétroaction et d’émergence et de sensitivité aux conditions initiales (Casti, 1994). Pour ce faire, ces auteurs mettent de l’avant les principales caractéristiques relevant d’une approche narrative (plot) en fournissant une « compréhension dynamique » du monde. Quatre caractéristiques sont développées et s’articulent autour des notions de contextualité et de réflexivité, de buts et motifs et de temporalité :
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Contextualité : Afin de mieux saisir des éléments qui, de prime à bord, pourraient paraitre sans lien ou relations entre eux, il appert primordial, selon cette approche narrative, de prendre en compte le contexte dans lequel sont issus ces éléments ou ces informations. De cette compréhension du monde émergent des connexions possibles entre les éléments (personnages, récits, lieux, etc.) tout en donnant sens au récit à même l’ordonnancement des séquences. En ce sens et plus particulièrement en regard des organisations, Boje (1991) suggère que le contexte s’avère primordial pour saisir les enjeux se déroulant en milieu organisationnel.
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Réflexivité : L’aspect réflexif inhérent à un mode narratif se matérialise dans une prise de conscience qu’un narrateur (être humain) se trouve « derrière » toute production, relevant son caractère socialement construit. Autrement dit, il doit exister une résonnance subjective entre les parties afin que le récit (plot) puisse (ou non) contribuer à « l’expérience du monde » (Tsoukas et Hatch, 2001, p. 1000).
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Buts et Motifs : Toute production narrative, dans un milieu organisationnel ou non, se trouve mue par une volonté (motif) de communication chez l’humain puis d’entrer en relation avec autrui. Les motifs possibles sont toujours matière à interprétation – ou incompréhension- et ne garantissent aucunement une résonnance positive (Burke, 1945). N’empêche, une logique narrative s’adjoint la plupart du temps d’une motivation intrinsèque aux séquences racontées et mises en scène donnant la possibilité de mieux comprendre les agissements des acteurs (organisationnels).
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Temporalité : L’aspect temporel est central au récit (histoire), car il permet au locuteur d’ordonner les séquences narratives entre elles. La sélection des séquences donnera une signification particulière au récit en regard du temps, qu’il s’agisse d’un passé, présent ou futur à mettre en scène. En ce sens, la temporalité d’un récit permet de faire se rendre présentes les séquences évoquées (le présent du passé, le présent du présent et le présent du futur (Ricoeur, 1984, p. 22 dans Tsoukas et Hatch, 2001). De fait, l’enchainement narratif peut nous aider à mieux saisir la dimension temporelle dans sa globalité en donnant l’occasion de faire passer le récit de la mémoire (passé) aux attentes et expectatives (futur) et vice-versa.
16Dans les trois récits de consultations médicales que nous allons analyser, un médecin congolais MSF expose à ses collègues les cas de jeunes enfants qu’il a reçus en consultation durant la nuit. Dans chacun des récits qu’il produit, il décrit le contexte de son intervention, reprend la chronologie des évènements afin de mettre de l’ordre dans ceux-ci et ainsi d’expliciter ce qui fonde son diagnostic et sa prise de décision clinique. Par conséquent, narrer à ses collègues les évènements passés permet au médecin : (a) de mener une réflexion sur sa pratique et de réordonner le cours des évènements ayant abouti à un diagnostic, mais aussi – et nous le verrons dans l’analyse – (b) de mobiliser des images, métaphores pour traduire des expériences sensorielles qui viennent confirmer ou non son diagnostic. De plus, ce processus narratif permet (c) d’obtenir une rétroaction de ses collègues et d’être en mesure de partager la prise de décision en cours.
17Ajoutons à ceci que le récit produit par le médecin renvoie à sa pratique et présente un évènement clinique. On ne peut pas analyser des fragments narratifs sans tenir compte du contexte institutionnel (changement de quart dans un hôpital) dans lequel il se déroule. Il s’agira dans notre cas (comme nous le présenterons plus bas) d’un relais narratif ; c’est-à-dire que cette réunion d’équipe s’inscrit dans un schéma narratif plus grand (avant la rencontre et après la rencontre), mais permet d’agir comme point de passage entre les actes passés et les actes médicaux à venir.
18Dans le cas qui nous occupe, ce qui importe pour ces médecins MSF ou tout personnel médical, quel qu’il soit, c’est avant tout une prise en charge médicale adéquate des patients selon certains standards médicaux et que cette prise en charge soit justifiée à travers un raisonnement clinique approprié. Bien que les contextes instables où MSF opère tendent à rendre la pratique médicale moins uniforme à plusieurs égards – l’approvisionnement en médicaments ou en outils chirurgicaux peut-être parfois difficile voire déficiente sur certaines missions par exemple –, le personnel médical de MSF partout sur la planète est tout de même tenu de respecter les règles médicales et sanitaires de base établies puis mises à jour par l’organisation humanitaire (Brauman, 2010). De fait, si l’on mentionne ces trois cas c’est que l’on considère important d’en faire mention et que ces derniers comptent suffisamment pour être mis de l’avant dans le raisonnement clinique du personnel médical MSF, qu’il soit en RD Congo ou sur une autre mission ailleurs. L’exposé de chacun des trois cas suit donc dans l’ordre du récit, une forme de justification auprès de ces collègues, redevables qu’il se trouve à leurs yeux d’un point de vue déontique (les patients doivent être traités et guéris au final).
- 5 Il s’avère assez difficile d’interviewer les patients MSF surtout lorsqu’il s’agit de jeunes enfant (...)
19Les deux récits (présentés ci-dessous) nous donnent accès au raisonnement clinique du médecin dont nous allons par l’analyse tenter d’en saisir la trame narrative. Il est à noter que la voix des jeunes patients n’est pas directement prise en compte dans l’analyse5. Cependant, nous allons constater que le médecin fait entre autres « parler » les parents, qui eux, s’expriment au nom de leurs enfants trop jeunes ou trop malades pour le faire. Par ailleurs, nous verrons que la voix de ces enfants traités trouve tout de même écho dans le récit du médecin qui, à travers la lecture corporelle et sensorielle qu’il en fait, leur donne d’une certaine façon la parole via son compte-rendu clinique.
20Concrètement, le médecin dresse un tableau de la situation à ses collègues afin qu’ils puissent avoir connaissance des évènements passés, mais aussi préparer leurs conduites à venir. Le médecin débute donc son récit par une description des raisons qui ont amené trois enfants à l’hôpital. Nous allons voir que le récit du médecin est organisé autour de l’histoire médicale des jeunes patients, leurs trajectoires, mais aussi qu’il intègre à son récit des éléments sensoriels.
21Au début de l’intervention, l’animatrice de la rencontre (E) donne la parole au médecin de garde (M1) qui vient de terminer sa garde et qui va prendre le temps de présenter les situations des patients rencontrés à l’hôpital pendant sa garde de nuit.
M1 : Ok merci beaucoup E. La garde d’hier a aujourd’hui a été assurée par moi. C’était une garde apparemment (.) calme. Au cours de la garde euh ::: je :::: nous avons consulté 3 (.) malades. Nous avons reçu trois malades, disons. Euh ::: la première c’était (3s) un jeune enfant (.) de deux ans qui est venu consulter pour euh des fièvres et::: mauvais état général. C’était un enfant qui était ici il y a ::: de cela quarante, soixante-douze heures. Il avait consulté ici. Et ::: on l’avait donné : : : de [inaudible] avait conclu à un paludisme simple et il a pris les produits et il est parti à la maison, puis hier il faisait encore de la fièvre et des diarrhées. Euh ::: la fréquence, euh : : la journée il avait fait deux fois (.) ben bon les parents estimaient que c’était un peu abondant et ::: parfois il gémissait un peu, c’est ça qui a fait faire les parents qui l’ont amené. Il était euh ::: fébrile au toucher, il faisait 38,5 de température et : : : il avait pas de déshydratation sévère, léger [inaudible] j’ai estimé la déshydratation au plan au plan B (.) alors j’ai recommandé que l’on puisse réhydrater l’enfant. J’ai conclu a un syndrome infectieux et ::: entérite euh : : : avec déshydratation plan B. On a donné 5 sulfates. J’ai demandé aussi les examens du labo et : : si jamais, pour exclure, si jamais il avait encore la malaria. Tous les examens sont revenus justement négatifs. Globules blancs et formule leucocytaire, il n’y avait pas du tout de particularités, c’était normal euh ::: 9 700 de globules blancs, formule leucocytaire récente pas du tout de particularités. J’ai : : : : prescrit l’amoxicilline parce que syndrome infectieux et j’ai donné [inaudible] sulfate avec un d’azote [inaudible]. La réhydratation plan B c’est bien passé il se porte bien ce matin ici et il est là en pédiatrie générale.
Le deuxième cas de de consultation c’était vers euh ::: 4 heures, un nouveau-né (.) prématuré qui venait de naitre. Euh ::: il avait, il venait de naitre vers 3 heures, alors ils ont quitté le centre de ville pour directement venir vers ici (.) pour ici. Euh ::: ils ont fait 1 heure en cours de route, je pensais qu’ils sont venus peut-être à pied. L’enfant gémissait un tout petit peu. C’est un prématuré de 1 kg 800 et ::: (3s) à part ces petits gémissements, un peu de tirage intercostal que j’attribuais ça à ::: à l’hypothermie puisqu’il avait 33 degrés, un : : : en marchant à pied la nuit. À part ce petit gémissement, il n’y avait pas d’autre chose. Le teint était bien rosé. Il euh :: saturait bien sans oxygène et puis il euh : : : les réflexes étaient un peu lents, mais faibles, très faibles. J’ai estimé qu’il était, qu’il devait être en [périterm]. C’était une jeune fille là. Ils ne savaient pas estimer l’âge de sa grossesse, je crois que c’est ça. J’avais estimé un [périterm], un petit prématuré je l’ai pris euh :::, on l’a mis sur couverture antibiotique telle que le protocole le dit selon [inaudible], on a donné caféine, vitamine K et puis il a commencé le G10 et ça c’est bien évolué lorsqu’on l’a bien mis au chaud aussi (.) couverture de survie et tout on a bien chauffé et ça c’est très bien évolué. Le G10 qu’on a commencé à donner il en [inaudible] il a bien assimilé jusqu’à ce moment-ci il évolue vraiment bien. Il sature bien il a pas du tout de particularités pour lui.
22De nombreux marqueurs de temps organisent le développement des deux récits et le déroulement temporel des évènements produit une superposition d’évènements et de moments clés qui nourrissent le raisonnement clinique. Par exemple, le médecin décrit la trajectoire des jeunes patients (ex. dans le cas 1 : « c’était un enfant qui était ici il y a de cela 40, 72 heures », « Avait conclu à un paludisme simple »), ensuite il présente la réponse de l’enfant à certains médicaments (ex. : dans le cas 1 : « il faisait encore de la fièvre et des diarrhées »). L’accent est ici mis sur la pathologie, les symptômes clés, l’évaluation de l’état de l’enfant et les modalités de traitement mises en œuvre. Mais le médecin intègre à son récit des éléments contextuels plus larges, lesquels incorporent des éléments sensoriels. L’objectif de cette construction narrative est de donner une forme d’unité aux évènements, de les relier entre eux et ainsi de progressivement valider la prise de décision clinique. Dans ce raisonnement clinique, il y a une forme d’entrelacement du raisonnement logique (reposant sur une méthode hypothético-déductive) et d’un raisonnement empirique (reposant sur des expériences sensorielles). Regardons ceci de plus près.
23Le récit du médecin débute par une sorte de mise en scène de lui-même en explicitant à ses collègues que « la garde d’hier a aujourd’hui a été assurée par moi ». Ce marqueur discursif semble agir comme atténuateur d’ambigüité en ce sens qu’il rappelle l’expérience sensorielle probante du narrateur qu’il est – c’est bien moi qui aie vu et traité les patients – mais surtout, il agit comme ancrage de crédibilité et d’autorité pour la performance narrative à venir. En effet, il appert que pour qu’un récit puisse trouver résonnance auprès d’un public – ici les collègues en question – il faut être en mesure de fournir un gage de légitimité aux yeux des autres. De fait, cette introduction, anodine de prime à bord, met la table pour le récit clinique dont il sera question et autorise en quelque sorte le locuteur avec sa proposition discursive à venir.
24Tout de suite après cette introduction, le médecin annonce d’emblée que « c’était une garde apparemment calme » avant de poursuivre en précisant que « nous avons consulté trois malades ». Cette séquence s’avère intéressante à plusieurs égards. Pour ainsi lancer le récit de sa garde, le médecin semble vouloir d’une certaine manière rassurer ses collègues en leur annonçant que globalement, la nuit s’est plutôt bien déroulée, car « elle fut calme » selon ses dires. On peut supposer qu’en précisant cet aspect donnant une vue d’ensemble sur la garde, le médecin cherchait à faire voir que tous les patients avaient été suivis convenablement, et ce, à l’exception de certains cas qui semblent être ressortis du lot. En d’autres termes et cela relève d’un procédé narratif somme toute typique, le médecin, après avoir stabilisé son récit (et les patients dont il fait mention), introduit un élément disruptif pour ainsi faire évoluer l’histoire vers que ce qui se démarque. Autrement dit, il est utile de rappeler ici que tout récit met en scène une part d’exceptionnel, de changement ou de disjonction (Greimas, 1966), faisant évoluer le registre global et permettant ainsi de faire ressortir ce qui compte au final, ce qui potentiellement intéressera les publics.
25Dans le récit du premier cas (cas 1), il y a une sorte de fragmentation du récit. Le médecin présente la trajectoire du jeune patient et explicite des évènements passés, il décrit ensuite des signes et symptômes pour en arriver à énoncer son diagnostic, les choix thérapeutiques mis en œuvre et leur évaluation. Mais l’objectif de la mise en récit est de remettre de l’ordre dans la suite des évènements et décisions afin qu’ils prennent sens. Dans le premier cas, le médecin débute son récit par une description des raisons de la consultation en évoquant la fièvre (un marqueur sensoriel). Il poursuit son récit en faisant mention du temps que l’enfant a passé dans le service (40-72 heures). Il mentionne ensuite le diagnostic, le choix de médication qui a été donné et le retour à la maison. Mais un nouvel élément fait rebondir le récit, ce qui ouvre sur une autre fin possible. L’enfant est de nouveau à l’hôpital à la lumière du jugement des parents qui ont constaté, selon le médecin, que la fièvre était toujours présente. Le médecin constate l’état de déshydratation de l’enfant ; et tous les éléments mentionnés l’amènent à conclure à un syndrome infectieux. Il raconte ensuite la série d’examens faits pour exclure d’autres pathologies possibles et précise que ces examens sont revenus négatifs. Il conclut ensuite son récit en précisant la prescription recommandée.
26Dans ce récit, le médecin évoque à trois reprises des marqueurs sensoriels : fièvres, gémissements et fébrile au toucher. Ensuite, il conclut son récit sur un dénouement clair et propose un diagnostic et une prise de décision clinique. Dans les premiers temps, l’objectif du médecin qui reçoit l’enfant est de générer assez rapidement des hypothèses diagnostiques, et ce travail repose sur l’interprétation de données contextuelles (mauvais état général de l’enfant, déjà venu consulter, etc.) et d’éléments cliniques perceptibles via les sens (enfant fébrile, légèrement déshydraté). On voit dans ce cas que les éléments sensoriels conduisent rapidement le médecin à formuler une hypothèse diagnostique. En effet, la présence de fièvre et l’état de déshydratation du bébé conduisent rapidement le médecin (compte tenu aussi du contexte de la visite, risque d’infection) à évoquer une hypothèse diagnostique (syndrome infectieux avec gastroentérite). Hypothèse qu’il va confirmer en prescrivant des examens cliniques (analyses sanguines).
27Le cas 1 illustre très bien la structure du raisonnement clinique qui émerge au fur et à mesure de son énonciation. On assiste à une « mise en scène » d’éléments sensoriels et contextuels qui au cours de la narration prennent sens. En mettant l’accent sur la structure narrative de ce récit, on a pu souligner la nature à la fois sensorielle et rationnelle de la prise de décision clinique. De plus, la « mise en scène » narrative de la situation de ce bébé exposée aux autres cliniciens s’organise progressivement et déroule un récit mettant en scène des sensations (fébrilité du bébé), des évènements passés (l’enfant est déjà venu), des acteurs (les parents, l’enfant), des objets (les analyses de sang, les médicaments) et c’est cet entrelacement d’évènements qui progressivement prend sens et permet au médecin d’agir (prescrire un médicament). De plus, le médecin est satisfait de sa décision, car le patient est stable (il se porte bien ce matin ici et il est là en pédiatrie générale).
28Le deuxième cas mis de l’avant par le médecin à ses collègues présente plusieurs similitudes avec le premier. Tout d’abord, l’aspect temporel du récit se trouve à l’avant-plan avec, à l’appui, la chronologie entourant la prise en charge de l’enfant. On rappelle que l’enfant est arrivé à 4 heures et qu’il venait de naitre prématurément une heure auparavant. On précise par la suite que la famille a dû effectuer une heure de route pour arriver à l’hôpital (à pied). Après avoir dressé un portrait global de la situation – en mettant l’accent sur la temporalité du récit-, le médecin relate les symptômes cliniques que présente l’enfant. Dans son récit, il dit avoir constaté des petits gémissements, un tirage intercostal qu’il attribue à l’hypothermie. Il relate ensuite que le teint de l’enfant était rosé et que les réflexes étaient un peu lents, deux constatations qui reposent une appréciation sensorielle du cas – la vue et le toucher dans ce cas-ci. Le médecin poursuit son récit en indiquant les gestes cliniques posés pour la prise en charge, dont l’utilisation de la couverture antibiotique. Enfin, il clôt son récit en affirmant que l’enfant semble évoluer bien et qu’il ne présente pas de particularité. De fait, on peut croire ce cas relaté peut être considéré comme « sous contrôle » par les collègues. Cela permet au médecin de passer au troisième cas, un cas comme nous le verrons qui s’avère plus problématique et qui, dans le récit, représente l’élément disruptif central du récit, celui qui semble préoccuper davantage le narrateur.
29Nous allons voir que ce cas est plus complexe et qu’un diagnostic n’a pas été confirmé. Ce fragment de récit remet en question un postulat majeur en narratologie classique, celui de la clôture. L’épisode raconté n’est pas terminé puisque comme nous le verrons la situation de l’enfant n’est pas stable. Dans ce récit, il y a un élément sensoriel exprimé sous la forme d’un liquide chocolaté qui revient trois fois et qui ne semble pas faire sens dans le processus de raisonnement. Le médecin n’est pas en mesure d’associer cet indice sensoriel à un diagnostic probable. De plus, l’état de l’enfant demeure instable.
Dans la salle les enfants n’ont pas tellement posé problème sauf un. Il y a une hospitalisation un enfant de ::: j’ai encore oublié combien de mois qu’il est là. Il est à son troisième jour d’hospitalisation pour une septicémie avec intoxication. Donc tous les examens qu’on a faits il n’y avait rien du tout, pas de particularités. Il était dans un centre suivi aussi hospitalisé, il avait reçu des produits, il est venu chez nous en état de coma (.) presque avec gémissements, mais tous les examens sont ::: ils ne donnent absolument rien du tout. Arrivée vers, hier soir vers 23 heures, l’enfant gémissait, avec tachycardie, de forte fièvre (2s) comme on avait on avait pas encore fait le PL, le seul examen, j’ai préféré faire un PL aussi. Il était sous G10, j’avais stoppé l’alimentation euh et puis, il avait une sonde naso-gastrique après qu’il [inaudible] une poche gastrique qui ramenait beaucoup de sécrétions la nuit, c’était à peu près 150cc de liquide chocolaté (2s), il était pas bon. L’abdomen un tout petit peu ballonné et ::: les liquides qu’on avait préconisé 530 de G10 pendant 24 heures ça devait prendre fin vers 2 h 00, mais ça avait pris fin déjà vers 23 heures La raison était que bon même sous G10 il faisait toujours des hypoglycémies alors on a augmenté un peu. La nuit, il présentait un peu de des œdèmes [inaudible] et un peu au niveau des ::: membres inférieurs alors j’ai recommandé qu’on puisse stopper, disons ça avait déjà pris fin aussi. Alors on l’a géré un peu toute la nuit pour suivre voir si l’hypoglycémie était corrigée. [inaudible] liquide ce qui avait un peu de trop et il a évolué comme cela. J’ai fait la PL, il n’y avait rien, pas de négatif, pas du tout d’élément, donc il est là toujours dans un état qui n’est pas bon. Vers euh : : : on a donné quand même le paracétamol, on a baissé la fièvre, ça semblait un peu aller. Il désaturait à 90 %, la saturation en oxygène, on a été obligé de le mettre sous oxygène, il est resté sous oxygène. Ce matin, il a (.) la poche gastrique a ramenée 50cc à peu près de ce liquide toujours chocolaté, mais les oedèmes ont totalement fondus. J’ai remis la perfusion aujourd’hui, j’ai recommandé qu’on puisse pas accéléré en cas hypoglycémie, mais qu’on puisse [hypocorriger] en [inaudible] qu’on puisse, qu’on gère par rapport à cette quantité-là jusqu’à 24h et il semble un peu, tout petit peu son état semble un peu amélioré avec l’absence de fièvre quand les fièvres sont là, il y a tachycardie, gémissements, mauvais état général. La méningite est proscrite, car on a fait aussi la PL, il y avait rien du tout. C’est le seul enfant pour qui l’hospitalisation a posé problème.
30Afin de rappeler à ses collègues en quoi ce dernier cas s’avère exceptionnel – et par la même occasion réitérer le fait que la garde s’est globalement bien déroulée –, le médecin débute son récit du 3e cas en précisant que « les enfants n’ont pas tellement posé problème sauf un ». Après avoir mentionné à ses collègues que l’enfant était hospitalisé depuis 3 jours, le médecin précise que tous les examens effectués n’ont montré aucune particularité. De fait, ce dernier démontre que ce n’est pas uniquement son jugement clinique qui est à la base de cette affirmation, mais que les différents tests sont aussi là pour corroborer son propos quant à la particularité du cas. Après avoir brossé un tableau clinique du cas en question – l’enfant gémissait, avec tachycardie, de forte fièvre (2s) –, le médecin poursuit son récit en mentionnant un « liquide chocolaté » pour parler des selles de l’enfant pour ensuite conclure en disant « il était pas bon ». Ici, c’est la vision (et constatation) de ce liquide chocolaté qui semble avoir pesé comme élément central du diagnostic. Au-delà des tests non concluants, la simple vue du liquide chocolaté par le médecin apparait lui avoir permis d’en arriver à constat : l’enfant n’est toujours pas bien. On enchaine ensuite avec une série de tests et d’observations qui semblent contradictoires- fièvre variable, œdème variable, liquide chocolaté, etc. Cependant, on est incapable pour autant d’en arriver à un diagnostic quelconque autre que l’enfant se trouve dans « un mauvais état général ». Pour conclure, le médecin réitère à ses collègues qu’il s’agit d’un seul cas qui pose problème.
31Le médecin tente d’extérioriser des éléments sensoriels en passant par des examens cliniques, examens qui reviennent tous négatifs, le forçant alors à revenir aux signes sensoriels. De ce fait, la mise en récit nous permet d’avoir accès aux allers-retours du médecin entre les éléments sensoriels et leur non-validation par des examens cliniques ce qui permettrait certainement de produire un diagnostic. Cependant les différents tests entrepris ne permettent pas de donner sens à ce qu’il perçoit et voit.
32Ce récit est particulièrement intéressant, car il illustre le rôle joué par les éléments sensoriels dans le déclenchement de différentes actions cliniques menées par le médecin (j’ai préféré faire un PL ; on a donné quand même le paracétamol ; on a été obligé de le mettre sous oxygène ; J’ai remis la perfusion aujourd’hui, j’ai recommandé qu’on ne puisse pas accélérer en cas hypoglycémie ; etc.) ; actions cliniques qui pour l’heure ne débouchent sur aucun diagnostic clair. On peut voir l’importance que jouent les expériences sensorielles dans le raisonnement clinique, dans ce cas elles le stimulent et engagent le médecin à poursuivre ses investigations.
33Le résumé narratif du médecin à l’intention de l’équipe de jour présente une structure particulière qui est caractérisée par l’utilisation de deux registres simultanés de mise en discours (discours médical et discours ordinaire) qui laisse supposer leur forte intrication dans le raisonnement clinique (Cicourel, 1985). On observe le recours à des expressions techniques et médicales, mais en parallèle à ceci les éléments de discours médical sont reliés à des évènements perçus qui marquent l’ancrage du raisonnement médical dans la dimension sensorielle (comme l’histoire de la médecine l’illustre bien et que la médecine contemporaine semble mettre au second plan). Certes, les médecins sont formés à utiliser dans leur raisonnement une démarche logique qui repose sur des éléments techniques et médicaux ; mais on voit dans ces exemples, comment ce raisonnement est mis en relation avec un raisonnement faisant intervenir des connaissances produites en contexte via les sens ; des connaissances sensorielles (Strati, 2007). Le corps des enfants, les discours rapportés des parents et les manifestations physiques de la maladie (rougeurs, chaleur, vomissements, liquide chocolaté) font partie des éléments que le médecin intègre à son raisonnement. Tous ces éléments sont essentiels à la production de connaissances dites sensorielles en situation d’examen clinique. C’est en écoutant les parents, en interagissant avec le corps des enfants (palpations, regards, touchés, etc.) que le médecin mobilise ses sens et se trouve dans une situation où il est en mesure de produire des connaissances qu’il va intégrer à son raisonnement logique ainsi qu’à son récit. Le médecin expérimente et doit s’approprier progressivement ses sensations (chaleur, rougeur) afin de leur donner sens. Et tout ce travail de « sensemaking » (Weick, 1995) est rendu possible, car leurs sens deviennent aussi un objet de compréhension. C’est par l’engagement corporel, par la multiplication des expériences sensorielles que le médecin « fait sens » progressivement d’une situation problématique et produit un raisonnement clinique qui va être à la base de décisions cliniques importantes pour les jeunes patients.
34Le médecin doit donc apprendre à regarder, à écouter et à ressentir. Un diagnostic médical repose sur la formulation d’hypothèses ; que le médecin cherche à valider ou non afin de prendre une décision de traitement ou d’intervention. Le processus de diagnostic générant des hypothèses est étroitement lié à la manière dont ce discours narratif crée une signification. On peut donc – en quelque sorte – comparer ces récits cliniques à des récits de détective au cours desquels le médecin met en scène des indices. Le médecin travaille à la recherche d’indices, à l’établissement de liens entre des signes et des symptômes, à la constatation de leur progression et à la vérification d’hypothèses diagnostiques possibles (Montgomery Hunter, 2006). Dans ces circonstances, la reconstitution narrative rétrospective des événements fournit aussi aux médecins un moyen approprié de comprendre l’état du patient. En tant que construction mentale, le récit aide les médecins à organiser leurs expériences et à être capables de les communiquer à leurs collègues, et en tant que tels, la narration est un « sensemaking device » (Bansler et al., 2016). Comme Weick l’a d’ailleurs noté: « Stories posit a history for an outcome. They gather strands of experience into a plot that produces that outcome » (1995, p. 128).
35Certes on voit très bien dans ces récits comment des arguments rationnels issus de savoirs techniques et scientifiques nourrissent la prise de décision clinique. Mais le médecin s’appuie aussi sur un examen clinique faisant intervenir sa sensorialité, ses perceptions ; le tout mêlé à son expérience de clinicien. Toute prise de décision clinique s’appuie donc sur des connaissances produites en situation, connaissances qui reposent sur deux grandes sources : des connaissances rationnelles et des connaissances sensorielles. C’est la capacité du médecin à donner sens à des expériences sensorielles qui lui permet de construire des connaissances dites sensorielles (Strati, 2007), celles-ci venant alimenter son raisonnement clinique. Pour poser un diagnostic, le médecin va construire des liens entre des expériences sensorielles et des informations médicales soutenues par des tests ou glanées lors d’un échange avec les parents. Il existe donc un dialogue incessant entre des données objectivées par des tests (prise de sang et autres) et des données produites via les sens (liquide chocolaté). Le but de ce dialogue étant de construire un raisonnement qui fait sens. Parfois le scénario est simple (récit 1 et 2), parfois la clôture du récit est impossible (récit 3).
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