Je remercie Julie Vallée et Patrick Hassenteufel pour leurs remarques et conseils précieux
1En France, comme ailleurs dans le monde, la lutte contre les difficultés d’accessibilité spatiale aux soins constitue depuis plusieurs années un enjeu central et une priorité des politiques publiques de santé (Hassentseufel et al, 2020). Depuis 2005, la législation française (article L.1434-4 du code de la santé publique) prévoit que, dans chaque région, soit arrêté un « zonage médecins » ciblant les secteurs considérés comme en déficit en matière d’offre ou d’accessibilité aux médecins généralistes. Les médecins qui y exercent ou qui viennent s’y installer peuvent bénéficier d’un certain nombre d’aides publiques.
2Dans une approche socio-historique, cet article vise à décrire la genèse de cet instrument d’action publique et à en retracer le processus d’émergence lente et hésitante dans un paysage d’intérêts complexes et contradictoires. Je propose d’identifier quatre périodes successives. La première courre jusque dans les années 60-70, période jusqu’à laquelle la médecine de ville échappe au processus de planification territoriale en santé qui se met progressivement en place en France. La deuxième période renvoie au moment où, face au contexte de crise économique et aux enjeux de maîtrise des dépenses de santé des années 70, se dessine, progressivement et avec l’aval d’une partie du corps médical, une régulation globale et a-spatiale des effectifs de professionnels de santé libéraux. Une troisième période peut être identifiée vers la fin des années 80, où les risques d’une pénurie médicale émergent de manière de plus en plus marquée dans l’espace médiatique mais où les enjeux de maîtrise des dépenses de santé l’emportent encore sur les revendications citoyennes. Enfin, la quatrième période renvoie aux années 2000 où, sous la pression citoyenne de plus en plus virulente, sera posée les premiers jalons d’une régulation territoriale des professionnels de santé libéraux : la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance-maladie crée les Missions régionales de santé (MRS) chargées de délimiter un zonage médecins à statut réglementaire.
3Cette présentation chronologique des différentes étapes ayant abouti à la genèse de l’instrument « zonage médecins » permet de mettre en exergue que, comme toute autre politique publique, la mise à l’agenda et l’instauration du zonage médecins en 2005 semble résulter de la rencontre de trois processus distincts.
4En effet, dans son ouvrage « Agendas, alternatives et politiques publiques », John Kingdon (1984) montre qu’il y a instauration d’une politique publique au moment où un problème (flux 1) rencontre une solution (flux 2) à un moment où les acteurs politiques sont disponibles (flux 3). Le flux n°1 (flux des problèmes) renvoie à la formulation de problèmes auxquels les autorités publiques prêtent attention. Le flux n°2 (flux des « policies ») renvoie au panel de politiques publiques, d’instruments et de solutions déjà existants et susceptibles d’être mobilisées par les pouvoirs publics pour répondre au problème. Le flux n°3 (flux des « policies ») renvoie au processus de mobilisation des acteurs politiques pour prendre en charge ce problème. Une fenêtre d’opportunité (ou fenêtre politique) pour une mise sur l’agenda d’une politique publique se forme lorsque ces trois courants se rencontrent.
5En ce qui concerne le zonage médecins en France, le premier flux (flux des problèmes) renvoie au processus ayant conduit à ce qu’un « fait social » (la répartition des médecins sur le territoire) se trouve promu au statut d’« objet de débat social » (l’existence de « déserts » médicaux mettant en cause le principe républicain fondamental d’égalité d’accès aux soins) supplantant petit à petit les impératifs économiques de maîtrise des dépenses de santé, paradigme dominant jusque dans les années 2000. Cette bascule progressive s’explique notamment par la pression citoyenne relayée dans les médias qui conduit d’une part les élus locaux à s’emparer du problème, qui conduit d’autre part les instances médicales à hiérarchiser leurs revendications et les pouvoirs publics à réévaluer leurs arbitrages (le flux de la politique). Enfin, le choix de l’instrument et la forme qui lui est donné s’insèrent dans un processus plus général de territorialisation croissante des politiques publiques notamment sanitaires ainsi que dans un processus de développement des politiques de discrimination positive territorialisées (le flux des solutions ou des politiques publiques).
6Revenir ainsi sur la genèse de l’instrument, et sur les jeux d’acteurs et d’intérêts, permet de mieux comprendre que le zonage médecins actuel, dans sa forme purement incitative, est un outil de compromis façonné en partie par des enjeux pragmatiques dont il ne peut être fait abstraction. Dans un contexte de refonte du zonage médecins, de remise en question récurrente de sa pertinence (Bernier, 2008 ; Hubert, 2010 ; Vigier, 2012 ; Cour des comptes, 2014, 2015 ; Cardoux, Daudigny, 2017 ; Maurey, Longeot, 2020 ; Sautarel, 2021) et de remise en débat des mesures à adopter (entre incitations et coercition notamment), cela pose certaines bases de réflexion qui pourraient être utiles à tout exercice de révision du zonage et des politiques publiques qui lui sont associées : l’équilibre des enjeux, des contraintes, des intérêts, des rapports de force et des capacités d’action a-t-il évolué aujourd’hui ?
- 1 Entendus au sens de l’ensemble des rapports produits par des acteurs administratifs, politiques ou (...)
7Au-delà de la littérature scientifique et notamment des travaux de Marc Olivier Déplaude et de Patrick Hassenteufel, cet article repose sur l’analyse des nombreux rapports administratifs1 consacrés à la démographie médicale et sur certains discours politiques notamment ceux prononcés par les premiers ministres à chaque changement de gouvernement (déclarations de politique générale). En effet, à côté des entretiens et des données quantitatives, les discours politiques et les rapports publics constituent l’une des sources privilégiées de la sociologie de l’action publique (Dupuy, Pollard, 2009).
8Le corpus de rapports publics mobilisé dans cette recherche a été constitué de manière itérative en s’appuyant sur une recherche des propositions de lois, rapports d’informations et rapports publics (site du Sénat et site vie-publique.fr) relatifs à la « démographie médicale » et publiés avant 2021. Les références citées dans les rapports ainsi sélectionnés ont permis d’élargir le corpus d’analyse à d’autres rapports publics (notamment ceux de l’Assemblée nationale ou ceux commandés par le gouvernement à des personnes référentes). Les discours, notamment de politique générale, sont accessibles depuis le site vie-publique.
9La lecture des rapports publics montre (figure 1) l’évolution de la manière dont le problème de la démographie médicale est qualifié (de zones où l’offre médicale est peu développée aux déserts médicaux), la temporalité dans lequel il est appréhendé (inquiétudes, risques à venir localisés, pénurie relative à venir, pénurie inéluctable, carences graves et avérées), la géographie dans lequel il est circonscrit (zones rurales, zones rurales et défavorisées puis diffusion à l’ensemble des territoires), la dramatisation dont il fait petit à petit l’objet (situation alarmante, dramatique, scandale démocratique, état d’urgence social et sanitaire...). Elle montre également que la mise en place de l’instrument zonage, dont cet article se propose de retracer la genèse, n’est qu’une étape qui est loin d’avoir tari le débat public autour de la question.
- 2 La recherche a été réalisée en trois temps : le 30 août 2020, la recherche a concerné la période 19 (...)
10Ce matériau sera par ailleurs mis en regard avec la manière dont le sujet est traité dans le champ médiatique de la presse quotidienne. Pour ce faire, une recherche a été réalisée dans les archives des principaux quotidiens nationaux d’obédiences différentes (Le Monde, Le Figaro, Libération, l'Humanité, La Croix) ainsi que sur un journal régional à très forte audience (Le Parisien). Cette recherche, réalisée sur le site « Europresse.com »2, a porté sur les mots-clés suivants (présence dans le texte des articles) : "démographie médicale", "pénurie médicale", "désert médical" ou "déserts médicaux". On y lit aussi (figures 2 et 3) la montée en puissance de la problématique dans le débat public et médiatique, ainsi que la bascule progressive entre l’appréhension du problème en termes de démographie médicale puis de pénurie médicale et enfin de déserts médicaux (termes de plus en plus forts dans leur portée dramatique). On y lit aussi que l’instauration du zonage médecins en 2005 est loin d’avoir tari la médiatisation de la problématique.
Figure 1 : Rapports parlementaires portant sur les problèmes de démographie médicale en France entre 1997 et 2020
Figure 2 : Nombre d’articles parlant de démographie, de pénurie ou de désert médical dans six quotidiens (répertoriés par année et journal)
Figure 3 : Nombre d’articles parlant de démographie, de pénurie ou de désert médical dans six quotidiens (répertoriés par année et sujet traité)
11L’avènement de l’outil d’action publique qu’est le zonage médecins a été long et hésitant. Je propose d’identifier quatre périodes distinctes qui se succèdent et qui traduisent, chacune, une étape de bascule dans l’équilibre entre deux enjeux contradictoires : la maîtrise des dépenses de santé d’une part, les difficultés d’accessibilité spatiale aux médecins d’autre part. Chaque étape de bascule étant la traduction d’une modification du rapport de forces et d’intérêts entre les acteurs en présence (instances publiques, corps médical, population).
12La médecine ambulatoire est pendant longtemps demeurée à l’écart du processus de planification territoriale en santé (Cases, 2008). De fait, pour les établissements hospitaliers, les intérêts planificateurs se dessinent dès le XVIIe siècle (Vigneron, 2017). La planification sanitaire se développe ensuite (Auteur et al, en cours de publication) mais les outils de planification des instances sanitaires restent longtemps très hospitalo-centrés : sectorisation psychiatrique de 1960, carte sanitaire hospitalière de 1970, schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) de 1991 puis de 1999. Ce n’est que lors de la troisième génération de SROS (2006-2011) que l'accent est mis sur les complémentarités entre les différents acteurs du champ de la santé mais les territoires de santé qui remplacent la carte sanitaire restent encore très hospitalo-centrés (Coldefy, Lucas-Gabrielli, 2012). Cet hospitalo-centrisme des instances planificatrices se double d’une traditionnelle réticence des médecins de ville à toute velléité planificatrice et régulatrice (Tabuteau, 2012). En effet, le corps médical français a longtemps construit son identité professionnelle sur son opposition aux pouvoirs publics (Bizard, 2015 ; Hassenteufel et al, 2019), opposition qui se formalise notamment par la charte de la médecine libérale (1927) affirmant les principes de libre installation, de libre choix du médecin mais aussi d’entente directe sur les honoraires. Cette charte est entérinée par une loi en 1930 et non remise en cause en 1945 lors de la création de la Sécurité Sociale (Tabuteau, 2012). Le contexte de croissance économique des 30 glorieuses permet le maintien de cette position d’indépendance des médecins libéraux.
13La crise économique et budgétaire des années 70 vient faire basculer cet équilibre. La maîtrise des dépenses de santé devient un enjeu majeur pour les instances publiques. Les médecins libéraux finissent par accepter tout d’abord une certaine régulation de leurs tarifs puis de leurs pratiques avant d’accepter, voire de revendiquer pour certains, une régulation du volume global de leur effectif.
- 3 Notons cependant que dès 1980, le principe du « secteur 2 » (médecins conventionnés avec dépassemen (...)
- 4 Marc Olivier Déplaude insiste sur le fait que, de tout temps et dans de nombreux pays, la question (...)
14Tout d’abord prend fin, dans les années 60 et surtout 70, l’entente directe sur les honoraires. Lors de la première convention médicale nationale signée en 1971 est instauré un tarif opposable uniforme sur l’ensemble de la France3. A cette régulation par les prix vient ensuite s’ajouter une régulation par les pratiques : c’est l’avènement des références médicales opposables ou RMO (loi Teulade de 1993), des contrats d’amélioration des pratiques individuelles ou CAPI (2009) et des rémunérations sur objectifs de santé publique ou ROSP (2011). En complément de cette régulation (modérée) par les prix et les pratiques, s’ajoute depuis les années 70 une régulation globale des effectifs qui a plutôt rencontré l’adhésion d’une certaine partie du corps médical lors de son instauration. En effet, après une courte période d’exception (Déplaude, 2015) dans les années 60, le credo revendiqué par la majorité4 des représentants du corps médical est celui d’une « pléthore » médicale (trop de médecins en exercice) portant atteinte au « prestige du corps médical » et à la viabilité économique des cabinets libéraux.
- 5 En économie de la santé, l'hypothèse de demande induite propose de considérer que la demande de soi (...)
15Ainsi, trois ans après les évènements de 1968, après différentes tentatives avortées et dans un contexte de division du corps médical et de frilosité du gouvernement à attiser les flammes d’une potentielle contestation étudiante tout en étant sensible aux revendications de maîtrise des dépenses publiques portées par certaines franges politico-administratives, la loi du 12 juillet 1972 instaure le numerus clausus. Ce dernier limite le nombre d’étudiants pouvant poursuivre des études médicales « en fonction des capacités de formation hospitalière ». L’instauration du numerus clausus répond donc à un enjeu de préservation du statut social et économique des médecins libéraux. Il répond aussi à un enjeu économique. Dans un contexte général de remise en cause de l’Etat providence (Palier, 2003), la maîtrise des dépenses publiques est la priorité absolue (Hassenteufel, 1999; Ogien, 2002) en France comme dans de nombreux autres pays (Contandriopoulos, 2008 ; Lengwiler, Guthörl, 2017 ; Pierru, 2012). Or, le rapport de causalité entre l’évolution de l’offre de soins et l’évolution des dépenses (notion de demande induite5) fait à cette époque l’objet d’un consensus assez large (Bungener, 1984 ; Rochaix, Jacobzone, 1997 ; Stordeur, Léonard, 2010), les médecins étant « les ordonnateurs exclusifs de la dépense de santé » (Choussat, 1997).
16Très vite après son instauration, d’une part sous l’effet de l’accroissement du nombre de médecins qui intensifie la concurrence intraprofessionnelle et conduit à une forte baisse de leurs revenus, et, d’autre part, sous l’effet de l’accroissement des dépenses de santé, les intérêts de différents syndicats de médecins et des instances politico-administratives convergent sur la nécessité de limiter le numerus clausus. Celui-ci est diminué d’année en année jusque dans les années 1993, puis se stabilisera jusqu’en 1998, avant de remonter progressivement jusqu’à sa suppression en 2021 sous le gouvernement Macron (figure 4).
Figure 4 : Evolution du numerus clausus en France depuis sa création
17Ainsi, la diminution puis la stabilisation, augmentation et disparition du numerus clausus s’expliquent par la bascule progressive et lente entre les enjeux de maîtrise des dépenses de santé et de préservation des intérêts économiques, statutaires et de liberté des médecins d’une part et les enjeux de plus en plus prégnants de meilleure répartition territoriale de l’offre médicale et de lutte contre les difficultés croissantes d’accès aux soins d’autre part.
- 6 Allocution prononcée par M. le Président Valéry Giscard d’Estaing à l’occasion des entretiens de Bi (...)
18Tout d’abord, même si les deux enjeux cohabitent, la pléthore médicale et la maîtrise des dépenses emportent le bras de fer : le numerus clausus est baissé d’années en années. En effet, les inquiétudes concernant la « sur-démographie médicale » et l’augmentation des dépenses de santé partagent, dès les années 76-77, la scène politique et médiatique avec celles relatives à l’« anarchie » du système de distribution des soins, à l’inégale répartition de l’offre de soins et à la présence en France de « déserts médicaux ». Le président Valéry Giscard d’Estaing, dans un discours aux Entretiens de Bichat en 19776, énonce ainsi aussi bien les enjeux de maîtrise des dépenses de santé et de contrôle attentif de l’évolution du nombre de médecins que la nécessité de « réfléchir à leur implantation géographique pour corriger certaines disparités régionales qui constituent un obstacle à l’égalité devant la santé ».
19Au sein du corps médical, les deux positions sont également présentes : la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) par exemple demande que soit mise en place une commission d’examen des mesures à prendre pour favoriser (notamment par des incitations financières) une répartition optimale des entreprises médicales (Déplaude, 2015). De leur côté, le conseil de l’Ordre des médecins et la Fédération des médecins de France (FMF) y sont farouchement opposés. Ils y voient la porte ouverte à un risque d’instauration de mesures coercitives restreignant la liberté d’installation dans les zones sur-dotées. L’Assurance maladie est contre également : elle y voit un risque de dérive budgétaire. Pour la caisse nationale de l’assurance maladie (CNAMTS), la régulation territoriale se fera naturellement par le simple jeu du marché qui conduira les jeunes diplômés à s’installer là où leurs ainés ne sont pas afin de s’assurer d’une patientèle et de revenus suffisants.
- 7 Le numerus clausus sera davantage réduit dans les facultés de médecine des régions les plus dotées (...)
20Les réticences à une planification territoriale des médecins seront, à cette période, les plus fortes. Ces réticences ne s’appliquent pas - ou moins - à la régulation du volume global de médecins, y compris dans une perspective régionalisée. Le numerus clausus est alors à la fois diminué et fixé « en fonction des besoins de la population » et « de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques »7.
21A partir des années 80 et plus encore à partir des années 90, les questions de démographie médicale et la problématique des difficultés d’accessibilité spatiale aux soins occupent une place croissante dans le débat public. Toutefois, les enjeux de maîtrise des dépenses de santé l’emportent encore sur les revendications citoyennes et les craintes d’une désertification médicale de certains territoires en cours ou à venir. Cependant, l’équilibre des enjeux est modifié ce qui conduit à poser les premiers jalons d’une régulation territoriale des professionnels de santé libéraux.
22Une première phase de basculement hésitant peut être identifiée vers la fin des années 80, où les risques d’une « pénurie à venir » après une période pléthorique émergent de manière de plus en plus marquée dans l’espace médiatique. « Le « pain de sucre » de la démographie médicale » est par exemple le titre, bien imagé, d’un article du Monde du 1er juin 1989. La mise en place d’un instrument d’analyse et de prospective de la démographie médicale permettant de mieux piloter le système et d’anticiper les besoins à venir est revendiquée. Toutefois, cette inquiétude s’accompagne encore d’articles qui insistent encore tout aussi spécifiquement sur les enjeux de maîtrise de la démographie médicale :
« Quelles que soient les mesures de réduction des effectifs des étudiants en médecine admis en seconde année, on sait que le nombre de médecins français continuera de croître à un rythme très élevé dans les années 2008-2010 [...]. Une série d’études prospectives menées par le conseil de l’ordre des médecins ne laisse aucun doute à cet égard » (Le Monde, mercredi 24 janvier 1990).
« Le déséquilibre de l’assurance-maladie provient certes de l’accroissement des dépenses de soins – pour autant, cela ne signifie pas toujours que les Français sont effectivement mieux soignés – mais aussi, et surtout, de l’effet d’offre qu’exerce l’économie de la santé, engendré notamment pas le dynamisme de la démographie médicale » (Le Monde, mercredi 13 juin 1990).
23C’est également encore dans la posture de maîtrise de la démographie médicale que se situent les rapports administratifs : dans un rapport au Ministre des affaires sociales et de la solidarité et au Ministre délégué chargé de la santé, Philippe Lazar, directeur de l’Inserm, pose, en octobre 1990, « l’urgence d'un traitement adapté de l'excès démographique en médecine » en stipulant que « l'un des points qui réunisse d'emblée un consensus presque parfait est que le nombre de médecins est d'ores et déjà trop élevé et que le large excès prévu dans les vingt ans à venir ne manquera pas de poser de graves problèmes » (Lazar, 1990). Pourtant, il reconnait malgré tout ensuite « une situation paradoxale » avec une pléthore médicale qui s’accompagne de déficits dans certains secteurs géographiques ou dans certaines spécialités (médecine d’intérêt collectif telle que la médecine scolaire, la médecine du travail, la médecine préventive...).
24La fin des années 90 marque le début d’une deuxième étape du basculement et d’un renversement de tendance : les discours sur les risques à venir sont de plus en plus fréquents même s’ils se heurtent toujours, dans une sorte de mouvement de balancier incessant mais au moins mis en mouvement, au paradigme encore prégnant d’une pléthore médicale et aux enjeux sans cesse réaffirmés de maîtrise des dépenses.
- 8 Le 30 décembre 1995, la loi n°95-1348 autorise le Gouvernement à réformer la protection sociale par (...)
- 9 C’est la première fois que le thème de l’accès aux soins est évoqué dans une déclaration de politiq (...)
25Ainsi, en 1995, préfigurant les réformes à venir en 19968, Alain Juppé évoque, dans sa déclaration de politique générale9, la problématique de l’accès aux soins : « Malgré des dépenses de santé élevées, l'égal accès de chacun à des soins de qualité n'est pas assuré sur l'ensemble du territoire national et la France prend du retard en matière d'actions de santé publique et de prévention ». Par ailleurs, un rapport d’ensemble sur la démographie médicale commandé à l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et à l’Inspection générale des finances (Choussat, 1997) annonce une situation à venir « radicalement nouvelle », à savoir la baisse tendancielle de l’offre médicale que les prévisions démographiques « commencent » à pressentir pour la décennie suivante.
26Ces prémices de reconnaissance administrative d’un potentiel problème à venir restent cependant encore fragiles : ainsi, par exemple, la thématique de la santé est reprise dans le discours de politique générale de Lionel Jospin en 1997, mais sous l’angle de l’accessibilité financière aux soins (la couverture maladie universelle (CMU) sera mise en place en 1999). L’impérative maîtrise des dépenses de santé n’est pas absente de son discours. Autre exemple : le rapport Choussat (1997) insiste sur le fait qu’il s’agit d’anticiper le risque à venir tout en gérant la surabondance d’offre médicale observée sur le court terme (contexte de « paradoxe politique ») mais qu’il parait impératif (« priorité absolue ») de privilégier le second objectif (soulignons que Jean Choussat est un ancien directeur du Budget) : « Face à l’incertitude inhérente à toute prévision à long terme, mieux vaut courir le risque d’une certaine tension démographique, voire d’une pénurie relative, que celui d’une pléthore de médecin ».
27Les enjeux de maîtrise des dépenses de santé priment ainsi encore sur de potentielles difficultés à venir, mais ces dernières font de moins en moins débat. La réorganisation du système est alors présentée comme une solution qui pourrait permettre de le réguler sans devoir pour autant augmenter le nombre de médecins. Ainsi, les enjeux contradictoires (maîtrise des dépenses de santé et de la démographie médicale versus limitation du risque de désertification médicale dans certains territoires) peuvent être réconciliés : la démographie médicale est trop importante ; pour répondre aux besoins, un rééquilibrage géographique et sectoriel est nécessaire ; celui-ci peut s’opérer, y compris en période de limitation de la démographie médicale, par un jeu de vases communicants entre secteurs (géographiques ou disciplinaires) sous-dotés et secteurs sur-dotés. Les prémices d’une régulation territoriale sont ainsi posées.
- 10 Centre de recherche, d'études et de documentation en économie de la santé (aujourd’hui, Irdes).
28Plusieurs rapports publics vont dans ce sens (Choussat, 1997 ; Strasse, 1998). C’est la même idée, bien que non spatialisée, que développe Jean-Michel Chabot, ancien chargé de mission pour la démographie médicale à la direction générale de la santé (DGS) en janvier 2000 dans le journal La Croix, en parlant d’ « approche qualitative de la démographie médicale » : après avoir cité l’augmentation du nombre de médecins et la limitation du numerus clausus, il ajoute : « aujourd’hui, la situation s’inverse et les perspectives démographiques sont plutôt à une réduction sensible du nombre de médecins [...]. C’est en intégrant cette perspective de restriction que se développe une approche davantage qualitative de la démographie médicale », entendant par là notamment coopération et complémentarité entre professionnels de santé (La Croix, 15 janvier 2000). En 2001, lors de la Conférence nationale de santé, Dominique Polton, alors directrice du Credes10 et présidant le comité stratégique préparant le schéma de services collectifs sanitaires (Brodin, 2001), évoque les projections de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) du ministère en charge de la santé qui prévoient, à numerus clausus et comportements inchangés, une stabilisation des effectifs médicaux pendant dix ans, puis une baisse et une diminution des densités médicales pouvant aller « jusqu’à poser peut-être des problèmes de pénurie locale ». Elle relativise cependant l’impact de cette baisse en reprenant une partie des arguments du rapport Choussat : rapportée aux évolutions passées (forte hausse des effectifs et des densités sur les 30 années précédentes), la baisse attendue serait « une correction, sinon marginale, du moins faible » ; une réorganisation plus optimale du système de santé permettrait de fonctionner avec moins de médecins.
29Ces prémisses d’une reconnaissance du problème et de la mise en place d’une forme de régulation territoriale de l’offre médicale restent ainsi encore hésitantes. Par exemple, Dominique Polton, dans son rapport de 2001, rajoute (comme l’avait fait Choussat en 1997) que rien ne permet d’affirmer que l’on est mal soigné dans les régions de plus basse densité. Et, si, en conclusion de cette conférence nationale de santé, Lucien Abenhaim (directeur général de la santé) assure que conforter l’offre médicale dans les « zones géographiques où l’offre est peu développée » est un sujet prioritaire pour la direction générale de la santé (DGS), ni la problématique de la démographie médicale, ni celle de la répartition de l’offre sur le territoire ou des difficultés spatiales d’accès aux soins ne sont reprises dans le discours de clôture prononcé par Elisabeth Guigou (alors Ministre de l’emploi et des solidarités).
30Cette « reconnaissance sans reconnaissance » du problème va cependant être mise à mal sous la pression citoyenne.
31Ainsi, les enjeux de maîtrise des dépenses de santé, l’emportant sur les revendications citoyennes et les craintes d’une désertification médicale de certains territoires en cours ou à venir, conduisent à poser les premiers jalons d’une régulation territoriale des professionnels de santé libéraux. Ces prémisses se traduiront, sous la pression citoyenne de plus en plus virulente, par la mise en place du zonage médecin.
32Dès 2001, et notamment à la suite du rapport du Credes, les médias se font le relai à la fois d’un discours sur les enjeux de régulation des dépenses de santé (paradigme qui reste fort prégnant) mais aussi d’un discours d’alerte de plus en plus virulent quant au processus de pénurie et de désertification médicale, relayant les mouvements de colère du corps médical (dont le positionnement a changé) et mettant en cause les décisions publiques :
« Depuis quelque temps, il en pleut comme à Gravelotte. Chaque semaine, ou presque, surgit un rapport sur la démographie médicale » (Libération, 29 janvier 2001).
« Où sont passées les blouses blanches ? », « Comment a-t-on pu en arriver là ? D’abord, avec une erreur monumentale de planification [...] Aujourd’hui, nous sommes dans une période de démographie médicale particulièrement défavorable » (Libération, 6 février 2001).
« Avec le manque de médecins que l’on connaît aujourd’hui » ... (Le Figaro, 16 mais 2001).
« Ce n’est plus une hypothèse mais une certitude : La France va connaître des difficultés croissantes pour un égal accès à des soins de qualité en raison d’une pénurie accrue et d’inégalités régionales persistantes », « La France commence à manquer de médecins » (Le Monde, 22 juin 2001).
33De plus en plus reviennent ainsi dans la presse nationale les notions de pénurie médicale (actuelle ou à venir dans un relatif court terme) associées aux questions de mauvaise répartition territoriale, de désertification médicale dans certains espaces ou dans certaines régions, d’inégalités dans l’accès aux soins, et d’actions nécessaires de la puissance publique. Actions qui ne doivent plus se contenter de jouer sur le seul numerus clausus (que l’on commence à augmenter), mais qui doivent mobiliser des mesures incitatives à exercer dans les « zones blanches » ou « zones déficitaires » voire des mesures plus coercitives encadrant les installations dans les zones « sur-dotées ».
34A ces phases que l’on pourrait qualifier de naming, claming, blaming (Hassenteufel, 2010) relayées par la presse (publicisation), s’ajoutent une forme de mise en scène du problème : à l’automne 2001, des articles pointent par exemple de manière personnalisée certains territoires spécifiques dans un processus de « storytelling » (Neveu, 2015), c’est-à-dire de mise en situation du caractère concret et personnalisé du problème, faisant vibrer la corde des « émotions » (médecin débordé mais valeureux et dévoué, patients en détresse) :
« Dans sa salle d'attente [...] Daniel Lenfant [généraliste installé à Torigni-sur-Vire depuis dix-neuf ans] a placardé un petit carton rouge. « En raison d'une saturation du cabinet médical, AUCUN NOUVEAU PATIENT ne sera pris en charge pour une durée de six mois. Gardes et urgences exclues ». « J'essaie aussi de faire le maximum [mais...] il y a quotidiennement de vraies urgences qui perturbent un emploi du temps déjà surchargé. Comme cet appel des pompiers pour un jeune en difficulté qui menace de se pendre. Imperturbable devant l'homme agité qui refuse l'hospitalisation, Daniel Lenfant injecte un sédatif, signe un certificat pour un placement d'office, organise le transfert... Et repart dare-dare à l'autre bout de la ville. « D'habitude, ce retraité vient au cabinet. Alors si sa femme a appelé, c'est du sérieux », flaire le généraliste. L'homme présente effectivement un déficit de la vision, et il faut l'hospitaliser pour un bilan d'accident vasculaire cérébral. Daniel Lenfant regagne sa voiture et téléphone à son assistante. « Il ne reste qu'une visite ? Pas urgente ? Alors prévenez-la que je passerai demain. J'arrive dans dix minutes pour les consultations du soir » (Libération, « Les médecins se tirent de la Manche », mardi 20 novembre 2001).
35Ainsi, le discours médiatique - nourri des différents rapports institutionnels, du contexte électoral et des mouvements de contestation des professionnels de santé (grèves hospitalières, grèves des gardes en ville...) qui sont de plus en plus nombreux à se rallier aux partisans d’un redressement du numerus clausus - commence à se modifier très sensiblement. De fait, le mécontentement des professionnels de santé ainsi que les problèmes de démographie médicale à l’hôpital (exacerbés par la mise en place de 35 heures), font l’objet de près de 80 articles de presse dans les journaux répertoriés ici (figure 2).
36Certes, ce changement n’atteint pas immédiatement les déclarations de politique générale. En effet, Jean-Pierre Raffarin (UMP) en 2002 et en 2004, puis Dominique de Villepin (UMP) en 2005 et François Fillon (UMP) en 2007 et en 2010 axent résolument la partie santé de leurs déclarations de politique générale sur la maîtrise impérative des dépenses de santé : « Notre système de santé fait notre fierté mais il est aujourd'hui dans une situation très très difficile. […] L'augmentation trop rapide des dépenses de santé fait planer une sourde inquiétude sur l'avenir du système » (J.P. Raffarin 2004). « Nous devons persévérer dans la voie du retour à l'équilibre des comptes. Aucun dérapage de la dépense ne peut désormais être admis » (D. de Villepin 2005).
- 11 Déclaration de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handic (...)
37Pour autant, la publicisation croissante des problèmes de démographie médicale fait de cette thématique « un problème public au sujet duquel le gouvernement est interpellé et auquel il s’estime tenu de répondre » (Déplaude, 2015, p.276). Ainsi, à partir du début des années 2000, « assez brutalement » et sans que « ce retournement n'ait été anticipé » diront certains ultérieurement (Mattei 200311), s’opère une transition « extrêmement rapide » entre la concentration des efforts pour limiter les effets induits d’une pléthore médicale et le passage à une inquiétude de plus en plus vivace de pénurie médicale et de risques possibles en matière d'accès libre et égal aux soins, notamment dans les zones rurales. Inquiétude qui s’accompagne d’une remise en cause de l’action des gouvernements précédents.
« Je ne comprends pas qu’en vingt ans, il n’y ait eu aucun clignotant qui se soit allumé et qu’on se soit acharné sur un numerus clausus sans voir qu’on allait vers la pénurie » regrette le ministre de la santé [Jean-François Mattei, nommé à ce poste depuis le 7 mai 2002], qui parle même de « pénurie diabolique ». Désormais « nous sommes obligés de prendre des mesures » reconnaît-il ». (Le Monde, 12 juillet 2002).
« C’est l’histoire d’un gâchis organisé que l’on a tardé à réparer », « La pénurie de praticiens bouche l’horizon de la réforme » (Le Monde, 19 novembre 2002).
« C’est peu dire que la prise de conscience des problèmes de démographique médicale aura été tardive. Dans ce domaine, les gouvernements de gauche comme de droite ont une lourde responsabilité. Après s’être acharnés pendant plus de vingt-cinq ans à diminuer le nombre de médecins formés, les pouvoirs publics, confrontés à une pénurie de praticiens qu’ils n’ont pas su ou voulu prévoir, sont désormais obligés d’inverser la tendance » (Le Monde, 5 décembre 2002).
- 12 La Gazette des communes, des départements et des régions est un magazine hebdomadaire français à de (...)
38Au niveau local également, les questions de santé s'immiscent de plus en plus profondément dans les préoccupations municipales : « Dans les discours, au moins, la santé est devenue une composante à part entière des politiques sociales et de l'aménagement local » (Fleuret, 2003). Le thème de l’accès aux soins de ville est largement repris dans les différents congrès des associations d’élus locaux, et figure notamment aux congrès annuels des maires et présidents d’intercommunalités de France dès les années 2005. Il émerge également comme sujet d’articles dans la revue « La gazette des communes » : alors qu’aucun article mentionnant la démographie, pénurie ou désertification médicale n’y figurait avant les années 200012, un fait référence à la démographie médicale en 2002, 4 à la démographie ou pénurie médicale en 2003, 8 à la démographie, pénurie ou désertification médicale en 2004, 3 en 2005 et 8 en 2006.
- 13 Dans son ouvrage, Marc-Olivier Déplaude (2015) montre aussi la division du corps médical et médico- (...)
39Dans ce contexte, il va être de plus en plus difficile pour le corps médical - qui par ailleurs se bat pour obtenir une revalorisation des actes médicaux et du tarif des consultations - de défendre la liberté d’installation des médecins libéraux si aucun signe n’est fait pour montrer leur volonté de coopérer en vue d’une amélioration de l’offre de soins dans les zones faiblement médicalisées (Déplaude, 2015). Ainsi, pour préserver leur liberté d’installation et pouvoir être en mesure de refuser toute mesure contraignante en matière d’installation (dans les zones sur-dotées), les dirigeants des organisations représentatives des médecins et futurs médecins libéraux vont défendre la mise en place de mesures incitatives à l’installation ou à l’exercice dans les zones sous-dotées, ébauchant ainsi la forme que prendra finalement le zonage médecin. Cette position rencontre l’aval des acteurs administratifs et politiques au pouvoir, qui, après avoir fait face à plusieurs contestations virulentes du corps médical, cherchent à agir (ou à montrer qu’ils agissent) tout en évitant de susciter l’hostilité des syndicats de médecins libéraux ou des organisations de jeunes ou futurs médecins13.
40Ainsi, le 25 juin 2002, très vite après son arrivée à la tête du ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, Jean-François Mattei confie au professeur Yvon Berland, doyen de la faculté de médecine de Marseille, une mission d’études et de propositions sur la démographie des professions de santé (Berland, 2002). Ce dernier précise que le contexte dans lequel s’inscrit la mission est « marqué par des évolutions démographiques importantes qui suscitent des inquiétudes liées aux conditions d’accès aux soins ». Ce rapport préconise de prendre d’« urgence » des « mesures correctives » « afin d’empêcher la forte dégradation de l’offre de soins de premier recours dans des zones rurales ou dites difficiles ». Le discours commence ainsi à changer. Si l’on parle toujours d’effectifs importants de médecins, les inégalités de répartition de l’offre sur le territoire national sont mises en exergue de même que « les risques à venir de pénuries géographiques et disciplinaires » :
- Un article du journal La Croix du 18 novembre 2002 a pour titre : « Comment éviter la pénurie de médecins ? ». D’autres articles proposent également des titres évocateurs : « La France va-t-elle manquer de médecins ? » (Le Parisien, 4 mars 2002), « Pénurie et inégalités sanitaires annoncées » (l’Humanité, 6 mars 2002), « Une pénurie de médecins menace la Seine-Saint-Denis » (Le Parisien, 8 avril 2002), « Face à la pénurie annoncée de médecins, un rapport préconise un fort relèvement du numerus clausus » (Le Monde, 5 décembre 2002), « Médecine rurale, le mal s’aggrave » (Libération, 17 décembre 2002), « Entre Isère et Savoie : fermeture pour "pénurie médicale" » (Le Monde, 27 décembre 2002) ...
- Jean-François Mattei14, en décembre 2002, évoque une « situation grave » ;
- La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 200315 institue que, pour répondre à la problématique de la démographie médicale française, le mécanisme de cessation anticipée d’activité destiné aux médecins libéraux (dit « Mica ») sera fermé à toute nouvelle entrée à partir du 1er octobre 2003. Elle introduit au contraire une incitation à la reprise d’activité à temps partiel pour les médecins et les infirmières en retraite (Safon, 2020) ;
- En janvier et avril 2003, deux projets de lois sont déposés au Sénat (Pastor, 2003) et à l’Assemblée nationale (Folliot, 2003). La première parle d’un « constat alarmant » tandis que la seconde parle de « risque de carences graves en matière de desserte sanitaire » sur certains territoires. Selon le sénateur Pastor, « répondre rapidement à la question de la présence de médecins dans les zones dites médicalement dépeuplées est devenu une ardente obligation », « l'accès à la santé représente la préoccupation majeure de la population ».
- En novembre 2003 puis en février 2004, deux nouvelles propositions de loi sont déposées, à trois mois d’intervalle, à l’Assemblée nationale, l’une tendant à favoriser l’installation et le maintien des médecins dans les « zones déficitaires » en offre de soins (Bernier, 2003), l’autre visant à assurer la présence des professionnels de santé dans les « zones déficitaires » (Ayrault, 2004).
41Il n’est plus alors question de privilégier la maîtrise des dépenses au détriment d’un rééquilibrage de l’offre, mais bien de mener les deux combats de front, d’autant que la mesure phare de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie recherchant une meilleure organisation des soins, une plus grande responsabilisation des acteurs et un meilleur pilotage du système de santé s’appuie sur le développement de parcours de soins coordonnés autour d’un « médecin traitant », le plus souvent un médecin généraliste. Ce rôle pivot attribué aux médecins généralistes exacerbe encore les enjeux de résorption des difficultés d’accès à ces professionnels de santé.
- 16 « On évoque le terme de territorialisation pour une politique publique à partir du moment où le ter (...)
- 17 Pour distinguer les politiques « territorialisées » ou « localisées », qui restent sectorielles et (...)
42Le flux des problèmes et le flux de la politique rencontrent alors le flux des solutions. La territorialisation de la problématique et des enjeux d’action (sur des zones déficitaires spécifiquement ciblées) évoque le cadre général de développement - dans le domaine de la santé comme dans d’autres domaines de l’action publique - de la « territorialisation »16 (Jean, 2008) et des « area-based interventions » ou ABIs (Smith, 1999 ; Stewart, Lane 2001 ; van Gent et al, 2009). Cette territorialisation reflétant (entre autres) une recherche de modernisation des services publics de l’État mais aussi une dénonciation d’une « fracture territoriale » (Maurey, Longeot, 2020 ; van Gent et al, 2009) et d’une inégale répartition spatiale des services publics ou des services au public (Kirszbaum, 2004 ; Raze, 2004) qui porterait atteinte au « pacte républicain » français. Ainsi, le zonage médecins, en tant que « périmètre de prescription », « zonage d’intervention » ou « territoire d’action » (Melé, 2008 ; Vieillard-Baron, 2009) issu d’une politique « territorialisée » ou « localisée »17 (Autès, 1995) viendra s’ajouter notamment aux zones d’éducation prioritaires (ZEP) instaurées dès 1981, aux programmes Habitat et Vie sociale (HVS - 1977), aux opérations de développement social des quartiers (DSQ) et autres contrats de ville développées dans les années 90, aux zonages de revitalisation et de reconversion (zonage de la prime à l’aménagement du territoire ou PAT adopté en 1994), aux zones de revitalisation rurale (ZRR) créées par la loi d'Orientation pour l'Aménagement et le Développement du Territoire (LOADT) du 4 février 1995...
43C’est dans ce contexte que l’article premier de la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie modifie le code de l’Assurance maladie pour spécifier (article L.111-2-1) que l’État « garantit l’accès effectif aux soins sur l’ensemble du territoire » et que les régimes d’assurance maladie sont chargés de veiller « à la continuité, à la coordination et à la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu'à la répartition territoriale homogène de cette offre » (Poletti, 2004). Cette loi créée les missions régionales de santé (MRS) qui sont chargées de délimiter le premier zonage médecins. Ce dernier est publié en 2005.
44En conclusion, le zonage médecins, comme tout outil d’action publique, doit se comprendre au prisme de son processus de « construction collective par des acteurs en interaction » (Hassenteufel, 2008) à une période donnée et dans un contexte donné.
45La lecture des rapports publics et de certains discours politiques permet de mettre en exergue la manière dont – au-delà des clivages politiques et sous la pression citoyenne et médiatique - les élus et parlementaires sont conduits à modifier progressivement leur évaluation de la nature et de l’ampleur du problème identifié (pénurie médicale localisée et/ou généralisée, pénurie fantasmée, possible, à venir ou avérée) ; s’arrangent un temps pour concilier discours fort et action nettement moins volontariste notamment par référence à une temporalité du problème ou des solutions oscillant sans cesse entre le présent et le futur (dans une sorte de « reconnaissance sans reconnaissance » du problème) ; puis sont poussés à mettre sur l’agenda l’instrument zonage médecins quand le jeux d’acteurs fait basculer le rapport de force entre un enjeu dominant (maîtrise des dépenses de santé) et un enjeu émergent (accessibilité spatiale aux soins) et ce, dans un contexte où le type d’instrument (zonage d’intervention dans le cadre d’une politique de discrimination positive à dimension territoriale) se diffuse dans d’autres domaines d’action publique.
- 18 La mise en place du zonage infirmier en 2008, qui cible des zones sous dotées où les infirmiers son (...)
46Ainsi, les difficultés d’accès aux médecins deviennent progressivement un problème public. Elles ne peuvent plus être niées. Face à la pression citoyenne, il est impératif, pour les pouvoirs publics, de montrer qu’ils agissent. De leur côté, les médecins libéraux, malgré leur opposition à toute velléité de restriction de leur liberté d’installation (Hassenteufel et al., 2019) et même pour arriver à préserver cette liberté d’installation (Déplaude, 2015), vont devoir témoigner de leur volonté de coopérer en vue d’une amélioration de l’offre de soins dans les zones faiblement médicalisées. Il s’agit alors de mettre en place une politique publique de lutte contre les difficultés ou inégalités d’accès aux soins qui concilie l’ensemble de ces intérêts divergents. L’instrument zonage, qui existe par ailleurs, est mobilisé mais dans une forme purement incitative, illustrant une nouvelle fois le fait que pour qu’une politique publique puisse être mise en place, il faut qu’elle fasse l’objet d’un certain consensus, qu’elle rassemble une majorité d’acteurs, aux intérêts différents, divergents voir contradictoires (logique d’agrégation (Leca, 1996))18. Dès lors, les mesures qui passent sont celles qui ne sont pas trop univoques mais qui permettent au contraire une diversité d’interprétations et de légitimations ménageant ainsi les différents intérêts en jeu grâce à leur propre polysémie, ambiguïté et délimitation floue (notion d’« idéologie molle » (Jobert,1985)). C’est à ce prix que les acteurs arrivent à s’accorder sur un « socle minimal » qui permet des différences d’interprétation et des « consensus contradictoires », et par là, l’acceptabilité de la mesure (Palier, Surel, 2005).
47Dans un contexte de pénurie médicale, de désaffection pour la médecine générale et pour l’exercice libéral, cette dimension pragmatique s’impose d’autant plus fortement. De fait, malgré la coexistence initiale et durable des deux leviers de rééquilibrage territorial de l’offre médicale (incitation à l’installation dans les zones sous-dotées et restriction d’installation dans les zones sur-dotées) dans les rapports publics, la priorité est donnée aux mesures incitatives lors de la mise en place du zonage médecins. Depuis, différentes tentatives pour instaurer des mesures restrictives à l’installation dans les zones sur-dotées ont été envisagées : dès la création des MRS et du premier zonage en 2005, une circulaire précisait que les MRS établiront également une cartographie des « éventuelles zones où le développement de l’offre libérale n’apparaît pas souhaitable » ; la loi HPST de 2009 prévoyait des contrats santé solidarité, par lesquels les médecins libéraux devaient s’engager à effectuer une partie de leur activité dans des zones sous-dotées en médecins, sous peine d’une contribution forfaitaire annuelle ; en 2011, 2012, 2013, 2017, 2020 et 2021, différentes propositions de loi (Vigier, 2011 ; Folliot 2021 ; Sautarel 2021), quatre rapports parlementaires (Vigier 2012 ; Vigier 2016 ; Maurey, 2013 ; Maurey, Longeot 2020) ou un amendement au PLFSS 2017 préconisent l’instauration d’un conventionnement sélectif en fonction de la densité médicale, l’obligation pour les jeunes médecins nouvellement diplômés d’exercer pendant un temps donné dans une zone sous-dotée ou un numerus clausus à l’installation. Elles ont, à ce jour, toutes été abandonnées.
48Dans ce contexte, peut-être s’agit-il aujourd’hui d’élargir le spectre des incitations en s’appuyant également sur des leviers d’action qui permettraient de renforcer l’attractivité des différents territoires auprès des médecins généralistes libéraux. Peut-être s’agit-il aussi de penser différemment la délimitation du zonage de façon à concilier les enjeux d’accessibilité aux soins et les enjeux d’attractivité pour les professionnels de santé en ne cherchant plus à superposer - mais plutôt à connecter – les secteurs où les populations sont en difficulté d’accès aux soins et les secteurs où inciter les médecins à s’installer.