Remerciements aux étudiantes et étudiants du M2 du master ANTES (Analyses Territoriales en Environnement et Santé) de l’université de Rouen (promotion 2020-21 : Boufhal B., Chevalier S., Commere G. et Galassi P.) pour leur contribution à la structuration de la base.
1En France, l’appréhension de la dimension territoriale des questions de santé, en ce qui concerne les disparités d’état de santé ou la planification du système de soins, s’est renforcée au rythme des réformes du système de santé. En termes de politique publique, elle s’est traduite par ce que l’on nomme la territorialisation sanitaire, c’est-à-dire le passage d’une politique uniforme pour laquelle la même règle est applicable sur l’ensemble du territoire de compétence à une politique adaptée aux spécificités des espaces. La loi Hôpital Patient Santé Territoire de 2009 a constitué une étape charnière en mettant la notion de territoire au cœur de son dispositif. Elle reste encore au fondement des réformes actuelles comme avec la loi Ma santé 2022. Depuis une quinzaine d’années se pose alors en toile de fond les questions des référentiels spatiaux d’analyse et d’action. En d’autres termes, les maillages territoriaux, en tant que modes d’expression spatiale et d'organisation politique destinés à façonner la régulation, prennent une place centrale en tant qu’enjeux de cette politique de territorialisation. En effet, les maillages renvoient à la fois au fait de délimiter en découpant le territoire, ainsi qu’au fait de gouverner, en organisant les relations entre acteurs (Mangeney et al., à paraître).
- 1 En raison du grand nombre de maillages, un tableau des sigles est proposé. Pour plus de détails sur (...)
2Les conditions de la mise en œuvre de la territorialisation sanitaire et plus particulièrement celle des maillages territoriaux ont été étudiés. D’abord organisés autour du système hospitalier (carte sanitaire, secteurs psychiatriques) (Coldefy & Lucas-Gabrielli, 2008, 2012 ; Vigneron 2018), les maillages sanitaires se sont façonnés et multipliés au gré d’un double mouvement. Premièrement, l’évolution des enjeux sanitaires des politiques publiques de santé ont progressivement intégré les champs de l’ambulatoire et du médico-social, de la prévention et des autres politiques publiques agissant sur les déterminants de la santé (Chevillard et al., 2018 ; Eliot et al., 2017). Ces politiques ont notamment conduit à la mise en place des zonages ambulatoires, mais aussi, dans un enjeu de structuration et d'articulation, à l'instauration de dispositifs territoriaux de coordination et de coopération (tableau 1) (réseaux de santé, Maia, Paerpa, CLIC, DAC, Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS)…1). Secondement, les transformations institutionnelles liées à la déconcentration des pouvoirs vers le niveau régional et local (Amat-Roze 2011, Fleuret 2016) ont conduit à l’établissement des Agences Régionales de Santé (ARS) dont le territoire de compétence suit le maillage régional, des maillages de démocratie sanitaire, ou encore des contrats locaux de santé (CLS).
Tableau 1 : Principaux sigles et acronymes utilisés dans le texte et la frise chronologique
DISPOSITIFS
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CHT
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Communauté Hospitalière de Territoires
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CLIC
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Centre Local d’Information et de Coordination gérontologique
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CLS
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Contrat Local de Santé
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CPTS
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Communauté Professionnelle Territoriale de Santé
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CTA
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Coordination Territoriale d’Appui
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DAC
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Dispositif d’Appui à la Coordination
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GCS
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Groupement de Coopération Sanitaire
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GHT
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Groupement Hospitalier de Territoire
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MAIA
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Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie
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PAERPA
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Programme Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie
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PDSA
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Permanence Des Soins Ambulatoires
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PTA
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Plateforme Territoriale d’Appui
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SROS
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Schéma Régional d’Organisation des Soins
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LOIS
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HPST
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Loi Hôpital Patients Santé Territoires (2009)
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LMMS
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Loi de Modernisation de notre système de Santé (2016)
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Loi Santé
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Ma Santé 2022 (2018)
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Figure 1 : Les principaux maillages sanitaires et leurs catégories entre 2008 et 2022
3La figure 1 présente les étapes clés de la territorialisation sanitaire (frise chronologique de 2008 à 2020) en identifiant les cadres législatifs (dates en rouge) et les dispositifs ou institutions accompagnant les réformes.
4La typologie distingue cinq catégories de maillages (cinq couleurs) en associant d’une part les modes d'action des acteurs (coordination, concertation…) et les fonctions des « territoires » (planification, organisation…) et d’autre part le niveau opérationnel du maillage. Elle associe aussi les maillages élaborés au niveau national et déployés au niveau régional ou local selon un mode « descendant » (« territoires » des zonages réglementaires/conventionnels et de coordination/organisation) et ceux impulsés au niveau local selon un mode « ascendant » (« territoires » de concertation, de planification et de projet).
5La figure 1 met ainsi en évidence les différents maillages, leurs catégories et leur chronologie. Spécification des zonages réglementaires, augmentation des dispositifs de coordination, passage des secteurs aux « territoires » et développement de maillages dédiés à la concertation constituent les tendances des transformations depuis une quinzaine d’années, avec une accélération à partir de 2017-2018 à la suite de la loi Santé de 2016. En substance, la figure 1 illustre une augmentation du nombre et du type de maillages produisant une complexification du système territorial sanitaire. Cet agencement est parfois qualifié de « mille-feuille » (Quotidien du médecin 15/01/20092) pour nommer le résultat de l’enchevêtrement des strates d’action sanitaire. Des études s’attachent à analyser l’évolution de certains de ces maillages et les difficultés d’articulation auxquelles ils sont confrontés entre les niveaux nationaux et locaux (par exemple Chevillard et al., 2018, pour le zonage médecins). Des outils cartographiques variés proposent aussi de visualiser certains de ces maillages.
6À notre connaissance, les outils disponibles à ce jour en France ne placent pas les maillages sanitaires, leurs délimitations et leur compilation au centre de leurs objectifs. Ils permettent donc difficilement d'évaluer les transformations et les évolutions du paysage sanitaire. Par exemple, le site de l'atlas des CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) de la DREES (Direction de la Recherche des Études de l’Évaluation et des Statistiques) vise essentiellement à cartographier ces dernières et à présenter un état des lieux de leur création. Le portail géographique des Agences Régionales de Santé, du Ministère de la Santé et de la Prévention (site C@rtoSanté, https://cartosante.atlasante.fr/) est consacré à présenter les chiffres clés territorialisés en matière de consommation de soins, d'offre de soins, d'activité des professionnels de santé et d'accès aux soins pour six types de professionnels de santé (médecins généralistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes et sages-femmes). Dans sa partie contexte, le site permet de les visualiser et de les superposer à d'autres données : les zonages administratifs, les zonages d'études de l'Insee et, en ce qui concerne la santé, les seuls zonages conventionnels des professions médicales et paramédicales considérées. L'outil Rezone de l'Assurance Maladie (https://rezone.ameli.fr/) est, quant à lui, plus spécifique car avant tout dédié à accompagner les professionnels de santé dans le choix de leur installation sur le territoire ou dans leur projet de CPTS. Il permet d'identifier les aides en sélectionnant chaque commune et en précisant ses caractéristiques au regard du zonage médecins.
7D’autres outils de visualisation des maillages non sanitaires existent et peuvent présenter un intérêt du point de vue des possibilités de représentation qu’ils offrent. Par exemple, l'observatoire des territoires de l'ANCT (Agence nationale de la cohésion des territoires, https://www.observatoire-des-territoires.gouv.fr/outils/cartographie-interactive/#c=home) n'est pas spécifique aux thématiques sanitaires car il est avant tout un outil de cartographie répertoriant des zonages propres à l'aménagement du territoire (zone de revitalisation rurale, zone franche urbaine, etc.). Il offre toutefois l'avantage de superposer ces différents types de zonages. Un autre observatoire spécifique existe aussi pour la Politique de la Ville. L’outil de cartographie interactive de l’Insee (https://statistiques-locales.insee.fr/#c=home) permet également de superposer les maillages administratifs et statistiques, mais seulement dans leurs périmètres les plus récents. Il en va de même de dossiers documentant les caractéristiques démographiques des différents maillages (Ancelin, 2022). L’historique des maillages administratifs est certes conservé sur le site de l'Insee année après année, mais dans des fichiers différents (format .csv) non compilables en ligne. Enfin, à l’échelle régionale on peut aussi noter l’existence d’observatoires avec des outils de cartographie en ligne à l’instar de celui de l’Institut Paris Région en Île-de-France (https://www.institutparisregion.fr/cartographie/).
8En somme, les plateformes actuellement disponibles présentent certains maillages sanitaires comme éléments de contexte mais ne cherchent pas à répertorier, suivre dans le temps et superposer les différents maillages sanitaires et non sanitaires. Au regard de la territorialisation sanitaire en cours, il semble particulièrement important pour les acteurs en charge de la mise en place de cette politique, de comprendre comment ce processus se décline spatialement : comment s’enchevêtrent les différents maillages dont le fonctionnement et l’articulation n’est pas toujours très lisible ; comment ces maillages évoluent au fil des disparitions, créations, fusions, réorganisations… Ainsi, une mise en perspective historique peut permettre d'interroger la stabilité temporelle des découpages tandis qu’une approche comparative des maillages peut offrir la possibilité d’interroger leur éventuelle cohérence territoriale.
9L'enjeu de l’élaboration d’un outil cartographique est certes de chercher à « retranscrire » (Lambert et al., 2015) mais aussi de s’inscrire dans une finalité de diagnostic afin de « formuler un jugement et […] accompagner le changement » (Lardon et al., 2005). C’est pourquoi un outil de visualisation centré sur les maillages sanitaires doit offrir la possibilité de suivre l’évolution et la géographie des différents maillages sanitaires, mais aussi de questionner leurs articulations entre eux et avec d’autres maillages administratifs et d’observation. Un tel outil peut ainsi permettre de répondre à trois objectifs. Premièrement, il cherche à objectiver la complexité organisationnelle du paysage sanitaire actuel. Deuxièmement, il vise à fournir les éléments permettant de rendre le système plus lisible pour les usagers (patients et aidants) mais également pour les acteurs (professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux, élus locaux, institutions) qui doivent coopérer et organiser au mieux les parcours de santé des populations et la régulation du système. Enfin et troisièmement, l'outil peut aider à la décision en cas de reconfigurations ou recompositions des maillages sanitaires par les acteurs en charge de l’action sanitaire et socio-sanitaire, notamment pour assurer, si besoin, une « cohérence » avec les autres maillages territoriaux et ainsi avec les multiples acteurs non sanitaires intervenant sur l’ensemble des déterminants de la santé.
10Ce data paper présente et décrit un outil de cartographie en ligne (https://s2.or2s.fr/camailleu-sante) visant à répertorier, superposer et suivre dans le temps différents maillages sanitaires et administratifs. En effet, présenter, au sein d’un même outil l’ensemble des différents découpages sanitaires, leur évolution dans le temps mais aussi leur « cohérence » avec d'autres découpages peut s'avérer utile pour mieux visualiser et saisir les étapes de structuration du « mille-feuille » sanitaire français. Au-delà, ces descriptions peuvent permettre de dégager des questionnements en termes de potentialités d’articulation ou de mobilisation d’acteurs, d’enjeux de stabilité, de coordination des politiques publiques, etc. Par exemple, des zonages existent pour les professionnels de santé de premier recours (médecins généralistes, infirmières, kinésithérapeutes) et sont réalisés avec des unités géographiques différentes (zone d’emploi, bassin de vie, territoires de vie santé), rendant impossible une analyse intégrée de l'ensemble de ces territoires et de l’éventuelle addition de fragilités en matière d'offre de soins.
11Après avoir rappelé les enjeux d'un tel outil, nous décrivons d'une part la base de données constituée à titre exploratoire pour la France et de manière plus détaillée pour la Normandie, l'Île-de-France et les Hauts-de-France sur la période 2010-2022. D'autre part, nous proposons quatre exemples d’utilisation de cet outil qui illustrent son intérêt pour questionner l'évolution d'un zonage à travers le temps, l'articulation de plusieurs maillages existants et les trajectoires des communes au regard des zonages.
12L'objectif de l’outil n'est pas de produire uniquement des cartographies, certaines étant d’ailleurs existantes, mais de permettre à l’utilisateur.trice d'explorer et d'interpréter des données à partir de représentations cartographiques (Roth 2013) qu’il/elle peut adapter selon ses besoins et ses questionnements (visualisation simple d’un maillage, suivi dans le temps, superpositions), tel que cela a déjà été fait dans d’autres travaux (Lambert et al., 2015, par exemple). La visualisation de l’évolution des maillages sanitaires implique cependant, au préalable, un travail important de collecte des données utilisées.
13Pour permettre la visualisation des différents maillages territoriaux et leur suivi dans le temps, le premier enjeu fut de recenser les différents maillages sanitaires existants (ou ayant existé puis ayant été fusionnés, abandonnés, remplacés). Le deuxième enjeu fut de recueillir les données permettant de les cartographier. En effet, les données disponibles sont, pour de nombreux maillages, dispersées sur différents sites associatifs ou institutionnels, notamment régionaux. Elles peuvent être disponibles uniquement sous format de listes de communes, sous format papier… et pas toujours parfaitement mises à jour. Plus particulièrement, chaque mise à jour « écrase » généralement la version précédente, sans garder en mémoire l’historique du maillage. Par exemple, les sites des ARS présentent le plus souvent le dernier maillage en cours, qu’il s’agisse des territoires de santé ou des zonages médicaux et paramédicaux. Par ailleurs, des types de maillages existent dans certaines régions mais pas dans d'autres ou bien correspondent à des contenus variables. Par exemple, les « territoires de proximité » définis en région Aquitaine pour des besoins d’analyses à des niveaux géographiques fins (zonage d’étude) sont non « opposables » et définis en complément des territoires prévus par des dispositions législatives et/ou réglementaires. Dans les Hauts-de-France, les « territoires de proximité » présentés en annexe du plan régional de santé (PRS) constituent, quant à eux, le cadre territorial d’organisation de l’offre médico-sociale en faveur des personnes âgées, des personnes en situation de handicap et des personnes en difficultés spécifiques, dont l’addictologie.
14C’est pourquoi, et d’une part, ces caractéristiques des données favorisent une très grande hétérogénéité de l'information disponible selon les maillages ou selon les régions d’étude. D’autre part, cela rend difficile la consolidation de l’information pour certains maillages, notamment ceux qui évoluent de manière continue. Les contrats locaux de santé, signés pour 3 ou 5 ans entre la collectivité territoriale ou la structure intercommunale et l’ARS, et, – de manière facultative – avec des acteurs de proximité et institutionnels, sont un exemple très illustratif.
15En somme, les difficultés d’accès aux données impliquent d’opérer un travail de collecte et d’homogénéisation de données éparses et hétérogènes, travail qui prend parfois un caractère « archéologique » lorsqu’il s’agit de recueillir les anciens états et périmètres des différents maillages.
16Le recueil de données a été réalisé à partir de plusieurs sources d'informations (cf. tableau 2).
Tableau 2 : Disponibilité, source et qualité des données collectées selon les régions
17Il concerne essentiellement les données collectées à partir des différents systèmes d'information de sites institutionnels (ministères, inter-ARS – Cartosanté –, Insee) ou d’organismes ayant conservé des bases de données sur les maillages (observatoires régionaux de santé – OR2S, ORS Ile-de-France, IRDES). Ces données regroupent un certain nombre de maillages sanitaires mais aussi d’autres maillages à mettre en regard (maillages institutionnels et administratifs comme les régions, départements, communes, EPCI, cantons, maillages d’étude comme les zones d'emplois, les bassins de vie). Pour certains maillages, l’information est disponible au niveau national (zonages médecins, zonages infirmiers les plus récents…). Pour d’autres, elle n’est disponible que région par région (secteurs PAERPA – parcours santé des aînés –, secteurs PDSA – permanence des soins ambulatoires –…) et parfois, seulement au niveau de l'unité élémentaire du maillage (contrats locaux de santé sur le site de l’ARS Île-de-France, par exemple).
18Du fait de l’évolution continue des délimitations communales, l'ensemble des informations collectées, quelle que soit leur date de référence, a été associé au référentiel des communes au 1er janvier 2020 de l'Insee. Pour ce faire, un travail de nettoyage a donc été nécessaire pour corriger les problèmes de non-correspondance de certaines communes entre les bases, pour le périmètre des découpages collectés, etc. Finalement, chaque unité cartographique est comparable entre les différentes années couvertes et la géographie de base des maillages est comparable entre eux.
19Au regard des remarques présentées et dans l’optique de construction d’un outil de visualisation, il fut nécessaire de préciser et d’harmoniser la définition des données, de structurer la base dans une perspective temporelle et de réfléchir aux modalités de visualisation des découpages identifiés.
20L'outil de cartographie dynamique a été élaboré et produit en collaboration avec l'OR2S. Il a été développé en C# (côté serveur) et JavaScript (côté utilisateur). L'interface utilisateur comprend deux blocs d’information : un de sélection, un autre de visualisation.
21Le premier bloc permet de sélectionner le ou les maillages à cartographier en fonction du niveau choisi (figure 2). L’utilisateur.trice sélectionne au choix les maillages au niveau national (données partielles) ou au niveau d’une des trois régions couvertes actuellement par l’outil (Hauts-de-France, Île-de-France et Normandie). L’utilisateur.trice y sélectionne également les types de maillages (sanitaires et/ou administratifs) qu’il/elle souhaite étudier ainsi que l'année ou les années qui l’intéressent.
Figure 2 : Interface utilisateur.trice de sélection des découpages
22Pour l’accompagner si besoin dans ses choix, deux documents permettent de retracer la diversité et la complexité des définitions des maillages sanitaires mis en œuvre par l'action publique depuis 2009. Le premier est une frise chronologique des maillages sur la période étudiée (figure 1). Le deuxième est un lexique définissant la nature de chaque maillage et les différents dispositifs qui y sont adossés en les replaçant dans une perspective historique. Chaque fiche présente ainsi les différentes étapes de structuration, les objectifs et les modalités d'organisation des mailles associées au dispositif. Ces synthèses s'appuient sur les textes législatifs et les publications référencées dans les fiches.
- 3 Nous reviendrons sur des exemples de fonctionnalités en partie 3.
23Le second bloc de l’interface porte sur la visualisation de différents maillages (superposition) ou d'un même maillage présenté à différentes dates (évolution). En fonction de ces deux objectifs, la sémiologie propose deux modes de représentations automatiques : une mise en forme par contraste de différentes couleurs et une mise en forme par dégradé de couleurs. L'interface permet de modifier cette sémiologie automatique en jouant par exemple sur les couleurs, les dégradés, les transparences, l'épaisseur des contours des différents maillages. L'utilisateur.trice peut aussi organiser l'ordre des maillages, les masquer ou les afficher en fonction de l'analyse menée3. Aucune limite concernant le nombre de maillages à superposer n’a été posée a priori. Toutefois, au-delà de trois superpositions, il est difficile de lire l'information cartographiée.
Figure 3 : Interface utilisateur.trice de représentation graphique
24Dans sa version actuelle, l'outil ne donne pas accès aux données associées à chaque maille (via des « bulles » par exemple). Il ne permet pas non plus de gérer l’ensemble des données (serveur et données hébergées et gérés par l’OR2S). Il offre toutefois la possibilité d’exporter les cartes générées (tableau 3).
Tableau 3 : Options offertes par l’outil pour la cartographie et l'utilisation des données
CARTOGRAPHIE
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DONNÉES
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Modification de la sémiologie des limites (épaisseur et couleur)
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Exportation des données (format csv)
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Modification de la sémiologie des surfaces (couleur / valeur (intensité) / transparence)
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Impression des cartes (format pdf)
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25Après avoir décrit les principales fonctionnalités de l’outil et présenté les données, quatre exemples sont pris afin de montrer l’intérêt et les possibilités de l’outil « Camailleu-Santé ».
26Cette partie privilégie les études de cas pour les trois régions. Dans l’état actuel de l'outil, les données nationales concernent uniquement les zonages médicaux et paramédicaux.
27L’analyse de l’évolution du zonage médecins généralistes entre 2012 et 2022 permet de faire plusieurs constats visuels (figure 4). Dans les Hauts-de-France en 2012, on observe que les zones déficitaires sont principalement situées dans la Somme, l’Aisne et le nord de l’Oise mais moins dans le nord et le Pas-de-Calais. En 2022, alors que d’une manière générale la raréfaction de l'offre médicale a conduit à une augmentation du nombre de communes classées prioritaires (la part de population en zone déficitaire a été fixé par décret à 15,1 % dans cette région en 2022), la situation semble, au vu du zonage, s’être « améliorée » dans la Somme comme dans certaines parties de l’Oise mais s’être détériorée ailleurs, en particulier dans le nord de l’Aisne.
28Plus spécifiquement, on observe des évolutions différenciées des situations communales entre 2012 et 2022 : certaines communes étaient et restent déficitaires, d’autres le deviennent, certaines ne le sont plus, et d’autres ne le sont pas ni en 2012 ni en 2022. Les communes qui restent déficitaires se situent par exemple autour de Saint-Juste-en-Chaussée, Houdainville, Hirson, Eppeville, La Fère, Le Nouvion-en-Thiérache, Jeumont, ou encore les communes voisines de Lillers ou Calais. Les communes nouvellement déficitaires peuvent, elles, apparaitre autour de communes déjà déficitaires, traduisant un élargissement des problématiques d’accès aux soins sur le territoire concerné. C’est par exemple le cas dans l’agglomération de Lillers, le Calaisis ou encore la Thiérache. Les communes nouvellement déficitaires peuvent aussi concerner des territoires jusqu’alors non déficitaires comme autour d’Hesdin, Guise ou au sud de Saint-Quentin. Enfin, nous pouvons identifier les communes qui ne sont plus déficitaires, et dont la situation s’est a priori améliorée ou moins dégradée qu’ailleurs. Nous retrouvons les communes environnantes de Avesnes-le-Comte, Crécy-en-Ponthieu, Oisemont, Albert, Breteuil, Crèvecœur-le-Grand, Bohain-en-Vermandois ou encore Hucqueliers. Enfin, les communes qui ne sont déficitaires ni en 2012 ni en 2022 sont principalement les grandes villes de la région. Ce constat est toutefois à nuancer puisqu'en 2012, les communes étaient soit déficitaires soit non déficitaires, alors qu'en 2022, elles peuvent être classées en quatre catégories : zone prioritaire, zone d’accompagnement complémentaire, zone de vigilance ou hors zonage.
29La fonction export permet de stocker cette information sous format liste Excel et nous illustrerons l’utilité de cette fonction avec ces données dans notre quatrième exemple sur l’analyse des trajectoires des communes françaises selon leur classement en zone déficitaire.
Figure 4 : Comparaison du zonage médecin en 2012 et en 2022 dans la région Hauts-de-France
30Un deuxième exemple porte sur les zonages paramédicaux. La superposition des zonages infirmiers et sages-femmes très sous-dotés en 2020 en Normandie met en lumière trois espaces (figure 5).
31Pour les sages-femmes, les zones très sous-dotées sont plus nombreuses dans le sud et l’est de la région. Trois ensembles peuvent être identifiés : l’est de la Seine-Maritime et le sud de l’Orne ; un arc continu allant de l’embouchure de la Seine aux frontières méridionales de la région ; ainsi que des zones ponctuelles dans le Calvados (sud-ouest de Bayeux et ouest de Deauville), dans la Manche (Saint Vaast-la Hougue) et le département de la Seine-Maritime (Pays de Bray à l’est, nord d’Yvetot jusqu’à la côte). Pour les infirmiers, peu de zones sont très sous-dotées : hormis la région de Vernon, les périphéries de Louviers et le sud du Perche (frontières sud de l’Eure). Deux groupes de communes présentent des carences cumulées pour ces deux indicateurs (rouge + bleu = violet) : Vernon et les communes proches, ainsi que le sud-est de l’Orne (une partie des communautés de communes des collines du Perche Normand (Bellême) et du cœur de Perche (Nocé)).
Figure 5 : Comparaison des zonages infirmiers et sages-femmes (2020) en Normandie
32L‘identification de ces carences prend un intérêt supplémentaire si l’on superpose ces ensembles au zonage médecins (référence année 2022 pour médecins, 2020 pour sages-femmes et infirmiers). Différents types de carences apparaissent (figure 6). La région de Vernon présente ainsi des sous dotations pour l’offre paramédicale (sages-femmes et infirmiers, violet foncé) tandis que les communes du Perche citées cumulent un déficit pour les trois spécialités (infirmiers, médecins et sages-femmes, marron foncé). Le centre et sud de l’Eure ainsi que le sud de l’Orne présentent, quant à eux, des déficits marqués avant tout en médecins et sages-femmes (vert foncé). D’autres ne sont qualifiées de déficitaires que pour une des trois spécialités.
Figure 6 : Superposition des zonages médecins (ZIP) (2022), sages-femmes (2020) et infirmiers (2020) en Normandie
- 4 Le virage ambulatoire correspond au transfert des soins dispensés à l’hôpital vers la médecine de v (...)
33Depuis la loi de modernisation du 26 janvier 2016, la coordination des professionnels a été identifiée comme un enjeu majeur pour assurer une meilleure prise en charge des patients, tout en mettant en œuvre le « virage ambulatoire4 » (Lucas-Gabrielli et al., 2022). Les nouveaux modèles de prise en charge, axés sur le maintien à domicile et l’approche inclusive, ont renforcé le besoin en structures d’appui à la coordination pour soutenir les professionnels de premier recours dans la construction et la mise en œuvre de parcours fluide pour les personnes en situation sanitaire complexe.
34Toutefois, la multiplicité des structures mises en place (réseaux de santé, MAIA, CLIC, CTA, PAERPA, PTA1, etc.) en limitait la lisibilité. La Stratégie Nationale de Santé 2018-2022 a mis en exergue la nécessité de simplifier et de faire converger l’ensemble des dispositifs d’appui à la coordination territoriale au sein d’un dispositif unique. Ce dernier aura notamment pour mission de participer à la coordination territoriale du parcours des malades et de leurs aidants en complémentarité avec l’ensemble des acteurs sanitaires (CPTS notamment) ou autres (élus locaux notamment) du territoire.
35La superposition des contours des intercommunalités (EPCI) franciliennes et des contours des dispositifs d’appui à la coordination (DAC) indique (figure 7) que les contours des DAC ne suivent pas exactement (et parfois à une seule commune près) le découpage en EPCI. Si l’on ajoute le contour des CPTS (figure 7) qui seront également amenées à participer à cet enjeu de coordination du parcours de soins des malades complexes, il apparaît que les différents maillages sont loin de se superposer partout. Parfois, le territoire d’action des CPTS n’est cohérent ni avec celui des EPCI ni avec celui des DAC. Parfois, il épouse parfaitement le contour des EPCI qu’il englobe et s’intègre entièrement à un seul et unique DAC. Parfois, la cohérence entre les différents maillages pourrait être parfaite à condition d’intégrer une commune supplémentaire à la CPTS.
- 5 Sur cette carte et la suivante, chaque EPCI est représenté dans une intensité de vert différente (o (...)
Figure 7 : Superposition des découpages intercommunaux et des dispositifs d’appui à la coordination (DAC) en Île-de-France5
Figure 8 : Superposition des découpages intercommunaux, des CPTS et des dispositifs d’appui à la coordination (DAC) en Île-de-France
36Nous proposons ici un exemple d’exploitation de l’outil export pour étudier les trajectoires des communes françaises selon leur classement ou non en zones déficitaires d’intervention prioritaire (appelées ZIP en 2018 et 2022) médecins généralistes en 2012, 2018 et 2022. Après avoir exporté les données, nous avons pu associer à chaque commune sa trajectoire en fonction de son état à ces dates en utilisant le logiciel R afin d’élaborer une typologie de l’évolution des communes. Elles sont ainsi classées en cinq catégories : jamais déficitaire (20 129 communes), toujours classée zone déficitaire (1 743 communes), dégradation de la situation (9 501 communes qui n’étaient pas classées déficitaires et le deviennent), « amélioration » de la situation (2 154 communes qui étaient classées déficitaires et ne le sont plus), dégradation transitoire (1 008 communes qui étaient classées déficitaires en 2018 mais non classées en 2012 et 2021), amélioration transitoire (574 communes qui étaient non déficitaires uniquement en 2018 et déficitaires en 2012 et 2021).
37En se concentrant sur les communes toujours classées en zone déficitaire ZIP et sur celles dont la situation s’est dégradée, une première analyse de l’étendue des zones concernées peut être réalisée (figure 9). On remarque ainsi que la situation s’est principalement dégradée en Ile-de-France, en Centre-Val de Loire, en Bourgogne ou encore dans le département de l’Orne. Pour autant, cette première analyse, qui se veut illustrative, ne tient pas compte des autres niveaux de caractérisation des déficits communaux en médecins généralistes (communes classées « fragiles » en 2012 ou classées en zones d'action complémentaire en 2018 et 2022) où les médecins peuvent bénéficier d’une partie des aides à l’installation.
Figure 9 : Trajectoire des communes de France métropolitaine selon le zonage médecin
38L’objectif de l’outil présenté dans cet article est de poser les premières pierres d’une cartographie centrée sur les maillages sanitaires dans trois régions afin de montrer l'intérêt d’une telle approche à la fois pour visualiser et pour comprendre les transformations du paysage sanitaire mises en œuvre à la suite des lois de territorialisation (2009, 2016, 2022…). Les principaux apports de l’outil portent sur la possibilité de rendre visible et lisible le « mille-feuille » sanitaire en explorant, à différents niveaux, les imbrications et recoupements de différents types de maillages sanitaires et administratifs, ainsi que leurs évolutions dans le temps. Comme tout outil de géovisualisation, il nécessite de connaître à minima les informations utilisées. Des documents d’aide sont certes proposés (frise chronologique et lexique) et des règles sémiologiques identifiées, mais les questionnements et les choix des superpositions nécessitent de connaître à minima le système de soins français. Si toutes les configurations sont théoriquement possibles, elles ne sont pas toujours pertinentes et doivent répondre à des objectifs identifiés et précis. Les utilisateurs de l’outil correspondent donc plutôt à des profils de type expert.
39L’outil, exploratoire en l’état, ouvre un champ de travail important. En tant qu’outil de géovisualisation, le premier objectif est de le compléter, afin de couvrir l’ensemble des régions et territoires français, y compris d’Outre-Mer. Le deuxième objectif porte sur l’intégration d’autres données : en complétant celles existantes via une mise à jour des maillages (tout en conservant l’historique), et en intégrant des maillages plus anciens (schémas régionaux d'organisation des soins par exemple) ou issus de bases de données diverses (maillages de la coordination gérontologique (CLIC), secteurs psychiatriques par exemple). L'enjeu de ces intégrations est de consolider la description temporelle proposée par l’outil et de présenter les multiples et différentes facettes du « mille-feuille » sanitaire (médical, paramédical, social…) en observant les formes locales et régionales prises par ces maillages dans le paysage sanitaire contemporain.
40Du point de vue de la recherche, l’outil peut offrir matière à questionner les articulations (ou manques d’articulation) des maillages produits par les différentes réformes sanitaires conduites depuis une quinzaine d’années. Les descriptions proposées par l’outil peuvent ensuite être complétées par des méthodes d’analyse « qualitative », en particulier via des enquêtes ou entretiens, pour comprendre les processus de construction des différents maillages par les acteurs concernés (ARS, acteurs locaux, médecins, municipalités, etc.). À cet égard, cela peut être particulièrement pertinent pour comprendre la genèse des territoires dans lesquels le périmètre, la création, l’évolution reposent sur des logiques portées par des acteurs à différents niveaux qui peuvent négocier, entrer en conflit, s’ajuster, etc. Si l’outil offre avant tout une possibilité de décrire des configurations existantes, il pourrait aussi constituer un support d’aide à la décision dans l’élaboration de nouveaux maillages. À titre d’exemple, le constat de la non-« cohérence » apparente entre les maillages en Île-de-France (cf. supra exemple 3) est-elle fortuite et due à une méconnaissance, par les professionnels de santé qui ont élaboré le projet de CPTS, du découpage intercommunal ? Cet outil aurait-il pu leur être utile ? Les situations de superposition des maillages conduiront-elles (ou pas) à un fonctionnement plus « fluide » et plus « efficace » des DAC ?
41C’est pourquoi, l’application pourrait constituer un outil d’aide pour la mise en place des politiques publiques en proposant une entrée pour mieux comprendre les évolutions, blocages, frictions ou fluidités des jeux d’acteurs qui se jouent au sein de chaque territoire et qui facilitent ou obèrent la capacité de mise en œuvre des politiques publiques de santé. De cette manière, en faisant un diagnostic des maillages existants, l’outil pourrait aussi constituer un levier pour l’élaboration de nouveaux découpages en interrogeant la cohérence/l’adéquation/l’articulation avec ceux pré-existants.
42Si des améliorations techniques, sémiologiques et du point de vue de couverture des données dans le temps et dans l’espace sont à envisager, la posture d’un outil strictement orienté maillages reste un parti pris qui peut présenter des limites du point de vue des choix et des possibilités offertes par l’outil en termes d’analyse. Il nous semble cependant qu’entrer par le découpage et non par la donnée (offre, consommation, indicateurs…) peut constituer une autre possibilité de réfléchir à la territorialisation dans la mesure où les maillages constituent les périmètres d’action et des espaces de contraintes qui reflètent fortement les jeux des acteurs… Cette entrée centrée sur les maillages peut en outre être combinée, dans un second temps via l’export, à d’autres analyses utilisant des indicateurs (offre de soins, densité population…) ou relevant de l’analyse temporelle, comme l’illustre l’exemple sur les trajectoires des zonages médecins.
43La description de l’outil et les exemples d’application présentés dans cet article mettent en avant le caractère singulier de la démarche associée à l’élaboration de cet outil. En proposant de suivre l'évolution des maillages, et donc les étapes de structuration de la politique de territorialisation sanitaire, l’outil cherche à palier certaines lacunes des outils en ligne existants. Les fondements de l’outil étant posés, nous proposons dans une étape ultérieure de consolider et d'étendre la base existante (autres régions, données complémentaires), en offrant des descriptions et analyses reproductibles. Si l’enrichissement de la base est nécessaire, l’outil offre aussi un intérêt en compilant des données dispersées auprès de différents services. Cette dispersion, à laquelle s’ajoute une forte variabilité de la qualité des données selon les producteurs, peut rendre la compréhension de la territorialisation sanitaire délicate et ainsi, favoriser une vision compartimentée et fragmentée des politiques sanitaires en cours. Si l'outil pourrait avoir vocation à diagnostiquer ou à proposer une aide à la décision, il doit néanmoins être associé à une lecture centrée sur les acteurs et les enjeux de cette territorialisation.
44Enfin, l’outil est utile dans un contexte où les politiques publiques utilisent le terme de « territoire » comme un mot intégrateur et générique pour qualifier tous les maillages du système de santé. Or chaque maillage reflète des agencements de systèmes d’acteurs et de périmètres d’action variables et divers dans le temps et dans l’espace. L’outil offre ainsi une porte d’entrée pour visualiser ces configurations d’un point de vue chronologique et cartographique. Les informations qu’il produit restent néanmoins à compléter par une analyse de discours (entretiens, enquêtes qualitatives…) permettant de mieux comprendre les enjeux de la définition des limites des territoires par les différents acteurs en charge de l’élaboration de ces maillages.