1Au Canada, comme ailleurs dans le monde, les décideurs publics tentent de trouver des arrangements structuraux pour améliorer la qualité des services de santé en contrôlant leurs coûts et en les livrant de manière équitable (Usher et al., 2020). Au cours des dernières décennies, la stratégie de régionalisation a été privilégiée par une majorité des provinces canadiennes, le Nouveau-Brunswick (N.-B.) y compris. Cette restructuration a fait apparaitre des systèmes de santé à deux niveaux : une autorité centrale, qui doit proposer des objectifs globaux et du financement conséquent, ainsi que des régies régionales de la santé (RRS), qui sont responsables de l’offre de services et de programmes de santé à des populations vivant sur des territoires définis (Bergevin et al., 2016; Fooks & Lewis, 2002).
2L’implantation de nouveaux modèles d’organisation des services n’a pas suffi à améliorer significativement la prestation des services et des soins en santé (Barker & Church, 2017; Bergevin et al., 2016; Collin & Lamothe, 2020; Lewis, 2015). En ce sens, Marchildon (2016) explique que les conséquences de la régionalisation sur la performance des systèmes de santé devraient faire l’objet d’études supplémentaires, alors que d’autres auteurs avancent tout de même qu’il importe, au sein de ce modèle de gouvernance, de clarifier les rôles et responsabilités des acteurs (Bergevin et al., 2016), de définir une finalité et de mesurer (Collin & Lamothe, 2020; Denis, 2014), d’impliquer davantage les médecins (Marchildon, 2015) et de faire participer les citoyens (Barker et Church, 2017; Church et al., 2002). Dans l'optique de proposer des solutions aux problèmes sociaux qui perdurent, tel que l'accès aux soins de santé primaires et les inégalités en santé, certains auteurs soutiennent pour leur part qu’un renforcement de la collaboration et la participation est indispensable (Ouellet, 2018; Paquet, 2011). Paquet (2011) suggère notamment de quitter la logique bureaucratique qui privilégie des interactions unidirectionnelles (« top down ») et de laisser place à la logique ascendante (« bottom up »), soit un mode de fonctionnement s’inscrivant davantage dans le domaine des relations que dans celui de l’autorité. Au N.-B., pour les RRS, cela signifie de miser sur les expérimentations réalisées localement, favorisant entre autres les apprentissages collectifs et les phénomènes d’adaptation.
3Cet article vise ainsi à présenter les résultats d’une recherche dont l’objectif principal est la compréhension des interactions entre les acteurs d’une RRS et leur influence sur l’émergence et l’adoption de pratiques innovantes. Deux questions ont découlé de cet objectif principal : 1) Quelles sont les conditions favorables aux adaptations et expérimentations dans un modèle d’organisation en régions sanitaires ? et 2) Les phénomènes d’adaptations peuvent-ils mener à des changements sociaux durables auprès des communautés desservies ?
4L’Hôpital et centre de santé communautaire de Lamèque (HCSCL) correspond à une pratique innovante ayant émergé grâce à l’engagement d’acteurs locaux. Nous montrons que l’implication des acteurs locaux dans une définition de la santé et du choix des priorités visant à répondre adéquatement à leurs besoins, leur ont permis de jouer un rôle clé dans le processus d’apprentissage collectif. Nous argumentons qu’une gouvernance collaborative est de mise pour concevoir et implanter des solutions innovantes et durables pour agir positivement sur la santé de la population, un enjeu qui motive les décideurs publics des systèmes de santé au Canada et ailleurs dans le monde. En somme, la régionalisation ne peut dissimuler la présence d’ancrages communautaires qui ont été mis à profit par les parties prenantes ou les « entrepreneurs institutionnels » de l’HCSCL.
5Le N.-B., qui est situé à l’est du pays en bordure de l’océan Atlantique, compte une population de 775 610 habitants, selon le dernier recensement de Statistique Canada de 2021. Cette province est la seule des 12 provinces et territoires canadiens avec un statut officiel bilingue (anglais et français). En effet, 33,5 % de la population du N.-B. a une connaissance des deux langues officielles (Statistique Canada, 2021). La langue française est désignée comme étant la langue officielle d’une seule province canadienne, soit le Québec, qui est située à l’ouest du N.-B. Ces deux provinces ont donc des caractéristiques linguistiques distinctes, si on les compare à l’ensemble des autres provinces canadiennes qui ont l’anglais comme langue officielle. Comme il est démontré ci-dessous, cette « dualité linguistique » au N.-B. a des conséquences sur la langue de fonctionnement au sein des RRS et l’offre des services de santé. Les statistiques sur les langues sont d’ailleurs présentées dans le Tableau 1.
Tableau 1 : Comparaison entre le N.-B. et le Québec
|
Nouveau-Brunswick
|
Québec
|
|
Population totale - 2021
|
775 610
|
8 501 833
|
|
Relatif aux langues officielles
|
|
En nombre
|
En %
|
En nombre
|
En %
|
|
Connaissance des deux langues officielles
|
260 120
|
33,5 %
|
3 898 980
|
45,9 %
|
|
Connaissance de la langue française seulement
|
60 175
|
7,8 %
|
3 980 275
|
46,8 %
|
|
Population ayant une connaissance de la langue française
|
320 295
|
41,3 %
|
7 879 255
|
92,7 %
|
|
Connaissance de la langue anglaise seulement
|
442 430
|
57,0 %
|
445 575
|
5,2 %
|
Source : Statistique Canada, Profil du recensement de 2021.
- 1 La Loi canadienne sur la santé repose sur cinq principes : gestion publique, intégralité, universal (...)
6Au Canada, les compétences en matière de santé sont décentralisées, c’est-à-dire que les provinces et territoires détiennent le pouvoir de faire ou de modifier des lois pour s’acquitter de certaines fonctions, comme la prestation des services de santé. Le rôle du gouvernement fédéral est d’établir et d’appliquer des principes nationaux par l’entremise de la Loi canadienne sur la santé et de fournir des contributions financières aux provinces et territoires afin qu’ils puissent s’acquitter de leurs fonctions (Gouvernement du Canada, 2018)1.
7Jusqu’en 2008, le système public de santé du N.-B. comprenait huit RRS qui se faisaient souvent compétition pour l’obtention de ressources financières (Gouvernement du Nouveau-Brunswick, 2008). Au cours de cette année, dans une logique d’amélioration de la performance, l’État a procédé à une réforme structurelle de son système de santé. Il a donc fusionné les huit RRS en deux seules, qui seraient désormais connues sous les noms du Réseau de santé Vitalité (RSV) et du Réseau de santé Horizon (RSH). Bien qu’en vertu de la Loi sur les langues officielles du Nouveau-Brunswick (2002), les deux réseaux seraient dans l’obligation de communiquer avec les citoyens dans la langue officielle de leur choix, le RSV allait fonctionner officiellement en français alors que la langue de fonctionnement du RSH allait être l’anglais. Les deux réseaux de santé doivent assurer la prestation et la gestion des services et soins de santé offerts à la population vivant sur chacun des quatre territoires (LRN-B, 2011).
8Comparativement au RSH, les citoyens présent sur les territoires desservis par le RSV vivent dans des communautés francophones qui sont souvent en régions rurales, ont une population relativement âgée et présentent un faible niveau socioéconomique (Collin et al., 2022). Dans la Figure 1, l’on montre en vert les « zones géographiques » desservies par le RSV, soit la zone Beauséjour, située dans le sud-est de la province et les trois zones géographiques couvrant l’ensemble du nord du N.-B., en l’occurrence des territoires au nord-ouest, dans le Restigouche et à Acadie-Bathurst.
9Le RSV compte près de 8000 employés et comprend près de 60 points de service, incluant 11 hôpitaux (cinq hôpitaux régionaux et six hôpitaux communautaires ; Réseau de santé Vitalité, s. d.-b). L’HCSCL, constituant le cas de cette étude, est considéré comme un des six hôpitaux communautaires du RSV. Dans le cadre de cette étude, notre regard s’est posé sur les pratiques innovantes en cours à l‘HCSCL. Chaque cœur bleu inclut un certain nombre de points de services aux visées diverses, comme des cliniques de santé respiratoire, des centres de santé mentale communautaires, des bureaux de santé publique ou des hôpitaux.
Figure 1 : Zones géographiques desservies par le RSV (reproduit à partir de la Carte interactive du Réseau de santé Vitalité, s. d.-a).
10L’Hôpital et centre de santé communautaire de Lamèque (HCSCL) est situé dans le nord-est du N.‑B., soit dans la zone Acadie-Bathurst (le cœur en jaune dans la Figure 1). Les pratiques innovantes associées à l’HCSCL, portant notamment sur la livraison de programmes de promotion de la santé, ainsi que leur ancrage dans la communauté (Bouchard & Vézina, 2007), méritaient selon nous d’être analysées en profondeur. Alors que l’HCSCL est cité en exemple à l’égard de ses pratiques novatrices en santé, le réseau coopératif des îles de Lamèque et de Miscou est reconnu pour d’autres réussites liées entre autres à l’économie sociale et au développement territorial (Chouinard et al., 2010). Les caractéristiques de l’HCSCL, du territoire ainsi que de la population desservie sont exposées dans le Tableau 2.
Tableau 2 : Caractéristiques de l’HCSCL
|
Date de création de l’Hôpital de Lamèque
|
Créé par les Religieuses Hospitalières de Saint-Joseph, l’Hôpital accueille ses premiers patients en 1963. On y compte 42 lits.
|
|
Date de création de l’HCSCL
|
Ouverture officielle en 2005, à même l’hôpital. La planification du HCSCL débute en 2003, un an après que le premier ministre eut annoncé la création de quatre CSC dans la province.
|
|
Lits d’hôpitaux
|
Depuis 2005, l’HCSCL compte 12 lits (3 lits pour les personnes en fin de vie et 9 lits pour les patients en attente d’un placement en foyer de soins).
|
|
Mandat de l’HCSCL
|
Double : 1) Offrir des soins de santé primaires dont les citoyens ont besoin et 2) Améliorer la santé de la population
|
|
Gamme de services offerts par l’HCSCL
|
-
Promotion de la santé
-
Développement communautaire
-
Prévention des maladies
-
Gestions des maladies aigües et chroniques
|
|
Nombre d’employés
|
Environ 120 employés dont 5 médecins salariés et 3 infirmières praticiennes
|
|
Population desservie
|
11 096 personnes
Les communautés desservies par le CSCL sont :
-
Baie du Petit-Pokemouche
-
Cap-Bateau
-
Chiasson-Savoy
-
Coteau Road
-
Haut-Lamèque
-
Haut-Shippagan
-
Inkerman – Centre
-
Lamèque (Ville)
-
Le Goulet (Village)
-
Île de Miscou
-
Petite-Lamèque
-
Pigeon Hill
-
Pointe-Canot
-
Pointe-Alexandre
-
Pointe-Brûlée
-
Pointe-Sauvage
-
Sainte-Cécile
-
Sainte-Marie-Saint-Raphaël
-
Shippagan – Ville
|
|
Langue de la population desservie
|
Principalement le français
|
|
Caractéristiques de la population en comparaison avec celles de la province
|
Pour les communautés desservies
|
Pour la province du N.-B.
|
|
Âge moyen de la population
|
50 ans
|
45 ans
|
|
Taux de chômage
|
Entre 7 % et 19 % selon les sous régions
|
10 %
|
|
Revenu d’emploi moyen (population de 15 ans et plus qui a un emploi)
|
31 200$
|
41 600 $
|
|
Scolarité
Aucun certificat, diplôme ou grade
|
Varie entre 23 % et 68 % selon les sous régions
|
19 %
|
|
Diplôme d'études secondaires ou attestation d'équivalence
|
Varie entre 12 % et 26 % selon les sous régions
|
30 %
|
|
Certificat, diplôme ou grade d’études post secondaires
|
Varie entre 20 % et 60 % selon les sous régions
|
51 %
|
|
Principales industries sur le territoire
|
-
Agriculture, foresterie, pêche et chasse
-
Santé et assistance sociale
-
Fabrication
-
Commerces de détail
-
Services d’enseignement
|
Sources : Bouchard & Vézina, 2007 ; Mouvement acadien des communautés en santé du Nouveau-Brunswick, 2005 ; Réseau de santé Vitalité, s. d.-b ; Statistique Canada, 2022.
11Ce projet s’inscrit dans la continuité d’une recherche qualitative, menée entre 2019 et 2020, qui portait sur l’accès aux services de santé en français et la gouverne en réseau pour laquelle les résultats ont été publiés (Collin et al., 2022). Un financement supplémentaire obtenu sur deux autres années (2020-2022) nous a permis d’élucider un phénomène pour lequel des questions persistaient, c’est-à-dire les pratiques émergentes qui tendent à surgir et à être adoptées dans ce type de gouverne.
12Le devis de recherche de notre projet traitant de l’accès aux services de santé en français dans un contexte de gouverne en réseau était une étude de cas unique, soit le système public de santé du N.-B., avec comme unités d’analyse imbriquées deux réseaux de santé (Yin, 2014). À la suite de l’analyse de la première collecte de données en 2020, incluant notamment 26 entretiens semi-dirigés, nous avons conclu que dans une prochaine étape, l’HCSCL deviendrait notre étude de cas, puisque cette organisation est ressortie comme une pratique innovante réussie et durable au sein du système public de santé du N.-B.
13Dans le cadre de cette deuxième étape de la recherche, 18 entretiens semi-dirigés ainsi que deux groupes de discussion supplémentaires nous ont permis d’atteindre la saturation des données (Saunders et al., 2018). En raison des contraintes liées à la pandémie mondiale de Covid-19, les rencontres ont eu lieu par Teams. Une chercheuse et une agente de recherche de l’université de Moncton ont mené conjointement les entretiens de décembre 2021 à mars 2022 auprès de répondants issus de différentes communautés francophones en situation minoritaire de la province du N.-B. Une technique d’échantillonnage de type « boule de neige » (Patton, 2002) nous a permis de trouver d’autres individus qui accepteraient de contribuer à cette autre étape de notre recherche (pour un total de 44 entretiens semi-dirigés pour les deux étapes de la recherche). De ce fait, des acteurs issus d’organismes communautaires (n=5), des regroupements francophones ou associations à but non lucratif (n=8), des gestionnaires (n=4) et un professionnel (n=1) ont été interviewés. La durée moyenne des entretiens semi-dirigés était de 60 minutes. Onze questions structurées en quatre thématiques spécifiques composaient la grille d’entretiens semi-dirigés : définition d’une pratique innovante, conditions essentielles à sa mise en œuvre, interactions entre acteurs d’un réseau et changements durables au sein d’un réseau de santé. Les groupes de discussion, d’une durée de 85 et 90 minutes, ont été composés de gestionnaires et professionnels issus de deux régions distinctes desservies par le RSV. Deux catégories de questions (n=7) ont guidé les groupes de discussion : collaboration entre le RSV et les communautés desservies ainsi que pratiques innovantes et conditions pour un changement social durable.
14Afin d’accéder à des informations riches, variées et non sélectives (Patton, 2002), une analyse documentaire a également été effectuée. Les documents consultés (n=55) ont inclus entre autres les plans stratégiques et rapports annuels (2009 à 2021) du ministère de la Santé du N.-B., du Conseil de la santé du N.-B. et du RSV. Nous avons également eu accès à différents rapports ayant trait à la création de l’HCSCL et à son évaluation. Dans le cadre de cette recherche, l’analyse documentaire nous a notamment permis de marquer les étapes charnières dans l’évolution de l’HCSCL présentées dans la prochaine section de l’article.
15La démarche d’analyse des données a été réalisée sous une perspective inductive, en partant d’un raisonnement particulier vers des considérations d’ordre général (Fortin & Gagnon, 2015). Afin de structurer la démarche, nous avons mobilisé le modèle d’analyse itératif et continu de Huberman et al. (1991) qui se compose de trois étapes : condensation des données, présentation des données et élaboration/vérification des données. Une première étape a permis de faire ressortir des thèmes et d’établir des catégories de codes. Lors de l’étape de présentation des données, nous avons créé une matrice qui nous a permis notamment de mettre en évidence les pratiques innovantes ayant cours au sein de la RRS, et de les classer selon leurs capacités à engendrer des changements sociaux durables au sein des communautés francophones et acadiennes du N.-B. L’étape de l’élaboration et de la vérification a permis d’interpréter les données, soit de dégager des significations et de tirer des conclusions par rapport à notre étude de cas, l’HCSCL.
16Dans l’optique de rendre compte de l’objectif de l’étude qui était de mieux comprendre les conditions favorables aux adaptations et expérimentations dans un modèle d’organisation en régions sanitaires et les changements sociaux durables induits auprès des communautés desservies, nous présentons les résultats en se basant sur quatre vecteurs de réussite. Le contexte géographique et historique de l’HCSCL est tout d’abord expliqué. Ensuite, nous montrons de quelles manières les besoins en santé des communautés desservies ont été définis et comment des entrepreneurs institutionnels ont réussi à redéfinir les responsabilités auprès de l’autorité centrale. Enfin, nous mettons en lumière quelques résultats concrets de la santé des citoyens en 2022 vivant sur le territoire couvert par l’HCSCL.
17C’est en 2002 que le gouvernement du N.-B. annonçait qu’il accordait un financement de plus de deux millions de dollars pour la création de quatre centres de santé communautaires (CSC) (Gagnon, 2002). Alors que le N.-B. compte aujourd’hui sept CSC (Gouvernement du Nouveau-Brunswick, 2012), la région de Lamèque était l’une des premières à être annoncée par le gouvernement de l’époque pour en accueillir un. Des discussions et négociations ont donc eu lieu et les élus ont accepté que le centre hospitalier devienne l’HCSCL. Le premier ministre de l’époque suggérait alors que son emplacement dans une région rurale et « éloignée » serait propice à l’amélioration de « l’accès aux soins de santé de base » (Gagnon, 2002).
18Rappelons que les communautés desservies par l’HCSCL sont situées dans l’une des extrémités du N.-B. (se référer à la Figure 1). En particulier, le village de Miscou et la ville de Lamèque sont tous les deux situés sur des îles. Afin de se déplacer dans les plus grands centres, les citoyens doivent emprunter l’unique route d’accès traversant une plaine, qui d’ailleurs, peut devenir presque impraticable en hiver. Cet isolement peut être une source d’inquiétude en cas d’une détérioration soudaine de la santé, mais peut aussi être considéré, selon Bouchard et Vézina (2007), comme un facteur non négligeable d’engagement et de solidarité des communautés envers l’HCSCL. Des répondants relatent l’effet de cet isolement sur la planification de l’HCSCL par les acteurs locaux et leurs rapports avec les membres de l’État :
- 2 L’assemblée législative du N.-B. et les bureaux du ministère de la santé sont situés dans la ville (...)
« Un, tu as fait référence à Lamèque, et j’ai joué un rôle un peu dans le développement de ça. Je pense que le plus gros avantage que Lamèque a eu, c’est le fait que le monde de Fredericton2, ils ne savent pas où est Lamèque. Il y a quelqu’un qui a eu une vision de dire : on devrait peut-être laisser Lamèque avoir un centre communautaire et on verra ce que ça fait. Et après, ils ont oublié qu’ils existaient et c’est correct ça! » (Répondant-150).
« Puis, le fait que nous sommes à l’extrémité du territoire du N.-B., aussi, on nous oubliait. Souvent, on se disait ‘on nous oublie’. Là, c’étaient des moments où on voulait être oublié. Laissez-nous faire et… [rires] » (Répondant-201).
19À l’instar de Chouinard et de ses collaborateurs (Chouinard et al., 2010) lorsqu’ils abordent la performance du réseau coopératif des îles de Lamèque et de Miscou, nous croyons que le contexte géographique à lui seul ne peut expliquer le succès de l’HCSCL. Le fonctionnement de l’Hôpital de Lamèque jusqu’à l’annonce du changement en 2002, mérite notre attention. En ce qui a trait notamment à l’urgence de l’hôpital, précisons que celle-ci fonctionnait à l’époque dix heures par jour et que cette formule semblait répondre aux besoins de la population desservie (Paulin, 2002). Dans cette province, l’annonce par différents gouvernements de la « fermeture la nuit des services d’urgence » ou encore de « la conversion d’hôpitaux en CSC » font de temps à autre objet de mouvements populaires de contestation (Collin, 2021).
20Comme des répondants nous l’ont rapporté, ceci ne signifiait pas pour autant que les citoyens résidant sur le territoire étaient prêts à « laisser aller » leur hôpital. Leurs propos abondent dans le même sens que le maire de la ville de Lamèque qui suggérait au quotidien provincial l’Acadie Nouvelle à l’automne 2002 que le maintien de l’infrastructure en place était une victoire en soi :
- 3 Le lecteur peut lire Paulin (2002).
« On voulait qu'on maintienne notre hôpital. C'est ce que nous avons obtenu. Avec l'ajout de nouveaux services, l'hôpital de Lamèque est là pour rester. Au lieu de diminuer ou de réduire les services, on construira et développera sur ce qui reste. Cela a toujours été l'approche que nous avons préconisée »3.
21L’HCSCL allait prendre naissance à « l’intérieur des murs » et l’organisation conserverait le statut d’hôpital communautaire. Comme un répondant de notre étude le souligne, un élément fort symbolique pour les citoyens de la communauté allait être le « H », qui demeurerait sur l’édifice.
22Dès sa création en 2003, l’HCSCL mettait en place un comité aviseur communautaire (Comité) représentatif de tout le territoire et dont l’objectif était de gérer les activités de développement de l’organisation. Ce comité allait être composé au fil des ans de 12 à 15 membres représentant les communautés allant de « Inkerman à Miscou ». Autrement dit, le recrutement des nouveaux membres était fait avec les communautés. Les membres devaient aussi, dans la mesure du possible, rendre compte des préoccupations de l’ensemble de la communauté. Une consultante a ensuite été embauchée afin d’accompagner le Comité et lui permettre de dresser un portait réel de l’état de santé de la communauté tout en identifiant ses préoccupations les plus importantes (Bouchard & Vézina, 2007). Afin de favoriser le succès des stratégies et programmes qui seraient implantés, le Comité dû, au cours du processus d’évaluation des besoins de la communauté en santé (ÉBCS), se pencher sur les déterminants de la santé les plus significatifs pour la population desservie : le revenu, le niveau d’éducation et le statut d’emploi (Gouvernement du Nouveau-Brunswick, 2012). Les membres du Comité ont donc réussi à trouver une définition des services et des soins de santé faisant consensus. Il faut noter que quelques années plus tôt, les communautés de la région s’étaient mobilisées au regard de la prise en charge de leur santé et mieux-être, et ce, par l’entremise du Mouvement acadien des communautés en santé (MACS-NB).
23Deux instruments de mesure ont été utilisés dans le cadre du processus d’évaluation des besoins. Dans un premier temps, un questionnaire a été élaboré et ensuite distribué à un échantillon de la population desservie. Des initiatives ont été entreprises afin d’inciter la population à répondre au questionnaire, dont celle ayant connu le plus de succès, soit de diffuser des courts messages publicitaires à la radio communautaire de la région. Par la suite, sept groupes de discussion ont été tenus, rassemblant au total 74 personnes de la région visée (Savoie, 2003). Ce processus rigoureux de l’ÉBCS a permis au Comité d’établir des priorités et d’ainsi recommander cinq programmes ou services qui allaient de pair avec cette vision de promotion d’habitudes de vie saines et de prévention : 1) gestion des maladies chroniques, 2) tabagisme et fumée secondaire, 3) embonpoint et obésité (habitudes alimentaires), 4) sédentarité et manque d’exercice, et enfin 5) faible estime de soi (résilience) (Bouchard & Vézina, 2007; CCSCL, 2004). Un répondant souligne que le choix d’un commun accord de s’attarder à la promotion et à la prévention de la santé a entraîné des conséquences sur l’évolution de l’organisation :
« Comme la décision qui avait été prise sur la prévention et promotion de la santé, on avait des postes assignés au développement communautaire. Nous étions le seul établissement qui avait des postes comme ça, dans le réseau, dans ce temps-là. … Ce comité communautaire est encore en place, on se rencontre aux huit semaines depuis 2003 » (Répondant-53).
24La nouvelle agente de développement communautaire allait ainsi mettre en œuvre des actions visant à faire participer les citoyens dans la prestation des services de santé les concernant (Bouchard & Vézina, 2007). On réfléchissait alors à des activités qui permettraient aux professionnels de la santé, comme une diététiste ou un travailleur social, d’agir efficacement envers la communauté, afin de renforcer son autonomie (Pître, 2008). Pour y arriver, on allait créer des partenariats avec les écoles et les entreprises de la région, en plus d’offrir des conseils, des sessions d’information en groupe ainsi que des visites guidées dans les épiceries (HCSCL, 2004).
25Alors que le modèle adopté par le gouvernement pour les nouveaux CSC mettait « la population au cœur des préoccupations », des répondants soulignent qu’un travail aussi exhaustif pour identifier les besoins en santé de la communauté, tout en l’impliquant dans le processus, n’avait jamais été vu ailleurs au N.-B. D’autres indiquent que l’ÉBCS a été un élément déterminant dans le développement de l’HCSCL et que cette « approche » est dorénavant ancrée dans la culture de l’organisation, en plus d’être une source d’inspiration pour le réseau de santé (RSV). Or, ayant déjà effectué l’évaluation lors de l’établissement de l’HCSCL, le Comité a reconnu l’importance de réévaluer la situation un peu plus de cinq ans plus tard. Ce deuxième exercice d’ÉBCS, réalisé en 2010, a été financé, cette fois, par un partenaire du Comité, soit la Société Santé et Mieux-être en français du Nouveau-Brunswick. Somme toute, deux répondants reviennent sur l’importance d’impliquer la communauté dans les décisions qui touchent la prestation des services et soins tout en relatant les difficultés y étant associées :
« Aussi sur les questions comme la santé primaire et tous les éléments qui accrochent au niveau d’une communauté, les citoyens et citoyennes peuvent en faire partie. Et ce que l’on tente de faire, c’est responsabiliser les citoyens à leur propre santé et à leur implication dans la communauté et qu’ils puissent avoir leur mot à dire. Mais la structure du système de santé ne permet pas nécessairement ça » (Répondant-101).
« Le problème c’est qu’on les fait après coup les rencontres publiques où on présente des réformes et les gens sont fâchés. Quand tu veux consulter intelligemment et à la source les gens, alors tu dois le faire au bon moment. Quand les gens sont engagés, ils comprennent les changements, car ils y ont participé... la formulation des politiques publiques, c’est une multitude d’acteurs qui doivent y participer “à comment on les définit” » (Répondant-107).
26D’ailleurs, dans le cadre de ce deuxième exercice, un expert soulignait que la prévalence des comportements et des habitudes de vie à risque, liée à l’alimentation, l’activité physique, le tabagisme et la consommation d’alcool, était encore très importante dans la communauté (El Adlouni, 2013). Les dirigeants de l’HCSCL et les membres du comité mettraient en œuvre un plan d’action pour améliorer l’accès aux services visant la prévention et la gestion des maladies chroniques (RSV, 2013).
27L’évaluation exhaustive des besoins en santé des communautés desservies par les acteurs clés de l’HCSCL a mené à l’élaboration d’un plan d’action suffisamment crédible pour influencer le ministère de la Santé et du Mieux-Être. En 2005, celui-ci s’engageait à accorder un nouveau financement à l’organisation, menant au déploiement de travaux de rénovation à l’édifice et à la création de quatre nouveaux postes de professionnels (MACS-NB, 2005).
28La légitimité acquise au fil du temps par les acteurs clés de l’HCSCL a fait en sorte que les décideurs publics leur ont laissé de « l’espace » pour qu’ils puissent choisir la direction vers laquelle ils voulaient aller. Lorsqu’ils échangent sur les pratiques innovantes au sein du RSV, certains répondants évoquent la nécessité d’une redéfinition des responsabilités entre les communautés locales et l’autorité centrale. Selon eux, il importe d’un côté que l’autorité centrale soit ouverte à la participation des citoyens et des autres parties prenantes dans les décisions qui les concernent, et d’un autre côté, que ceux-ci soient prêts à s’investir sur le plan local. Voici les propos d’un répondant à cet égard :
« Nous, on dit que ce n’est pas à l’État de prendre toute la responsabilité. L’État a une responsabilité, mais le citoyen en a une aussi, mais l’État doit donner cette ouverture et cette possibilité à la société de pouvoir y participer d’une façon transparente. Que le citoyen dit : nous serons consultés. Et même le citoyen devrait dire : on va lancer une étude sur quelque chose. On va faire l’inverse, ce n’est pas vous qui allez le faire. On va vous impliquer dans le parallèle, mais ça va partir de la communauté et on va vous arriver avec quelque chose. Et puis il y aurait possiblement des compromis à faire ici et des ajustements là-bas. » (Répondant-101)
29Selon bon nombre de répondants, la logique actuelle de centralisation des décisions demeure un enjeu majeur dans la naissance et l’adoption de pratiques innovantes au sein du réseau de santé. Des répondants soulignent comment cette logique ne permet pas de mettre en chantier des projets locaux et de sécuriser des ressources afin que le changement soit accepté :
« Trouver des partenaires pour l’idée, si ton idée est bonne, ça, c’est facile aussi. Mais à un moment donné, l’échelle pour arriver au processus décisionnel où ton idée arrête de porter les nuances locales et elle entre dans le processus analytique de la machine. Ça devient des chiffres, ça devient dénaturé, dépersonnalisé et délocalisé, parce que ça se fait broyer par une approche centralisée qui n’est pas faite (…). On complique d’autres affaires et on sacrifie du potentiel qui est directement relié à la capacité de la communauté de se prendre en main, d’expliquer ses réalités, de répondre à ses défis. En prenant les ressources et en les amenant dans un centre, c’est ça le prix qu’on paye » (Répondant-53).
« C’est ça aussi, le paradoxe. On centralise par manque de ressources, mais en centralisant, on perd accès à certaines ressources (…). En centralisant et en perdant le contact avec la communauté, on ne perd pas seulement l’idée, mais on perd aussi souvent l’accès aux ressources nécessaires pour implanter l’idée ou la faire fonctionner » (Répondant-201).
30Dans ces conditions, il nous apparait évident que des « entrepreneurs institutionnels » au sein de l’HCSCL ont su contourner la rigidité hiérarchique ou profiter de contextes d’ambiguïté afin de transformer intentionnellement l’institution en place (Battilana et al., 2009; Mossé & Grenier, 2020; van Niekerk et al., 2021). En d’autres mots, les idées et stratégies des précurseurs de l’HSCSL leur ont permis de conduire avec succès une pratique innovante (Scott, 2008; Breton, 2009). Ils ont su modifier de façon volontaire les dynamiques d’évolution du champ organisationnel grâce à leurs actions (Breton, 2009). Dans des mots plus concrets, les entrepreneurs institutionnels ont participé à l’amélioration de la « situation sur le terrain » (Mossé & Grenier, 2020), c’est-à-dire qu’ils ont réussi le virage vers la promotion et la prévention de la santé.
31Le leadership requis pour gagner la confiance de l’autorité centrale, et ainsi faire naître et maintenir des pratiques innovantes, ne peut donc être dissocié de la culture des bâtisseurs de l’HCSCL. Un répondant explique ci-dessous de quelles manières les entrepreneurs institutionnels ont adopté un comportement stratégique permettant de faire preuve de créativité face au changement et illustre la façon dont ils ont manœuvré les règles pour parvenir à leurs fins :
« On trouve les moyens pour contourner le « red tape ». Moi, je dirais qu’on s’est donné l’autonomie qu’on pouvait. On allait jusqu’à des zones grises… Dans le gris, on le faisait. Quand c’est vraiment noir, c’est noir. Il y a des choses qu’on n’aurait pas pu faire. Mais au fond, on s’est donné l’autonomie en évaluant le risque, parce que personne ne voulait mettre leur job sur la ligne non plus. Mais on était dans un système de santé où personne ne nous regardait anyway. On n’attirait pas l’attention. On se disait ‘on continue à réparer les bras cassés et traiter les maladies‘, mais laissez-nous faire notre travail » (Répondant-201).
« On appliquait pour des projets d’équipe pour du financement pour la gestion des maladies chroniques, et on l’a eu deux ans de suite : vingt-cinq mille dollars une fois et vingt-cinq mille dollars l’autre fois. Et là, la troisième fois, on s’est dit ‘ils ne vont jamais accepter de nous les donner’. So, on a approché la municipalité de Shippagan, et on leur a dit ‘voulez-vous appliquer pour un projet’? On leur a dit ‘on va vous aider’. On l’a fait pour eux autres, c’est leur nom, on a été sur le fax à la dernière minute, et ils (la municipalité) ont eu vingt-cinq mille dollars. » (Répondant-201).
32Des répondants nous ont rapporté que les membres du Comité provenant des différentes communautés sur le territoire de l’HCSCL se rencontrent toutes les huit semaines depuis les derniers vingt ans. En plus de diverses initiatives menées auprès de dizaines de partenaires communautaires sur le terrain, comme des interventions sur des thèmes touchant la santé dans des médias locaux et la mise en place de soins spirituels, le Comité est impliqué dans des projets de recherche ayant trait notamment à l’autogestion des maladies chroniques, l’alphabétisation et la démence. Comme le souligne un répondant, les notions de transparence et de dialogue sont centrales au Comité :
« Le but est d’échanger. C’est ça que je disais. Nous ça nous donne une opportunité de rencontrer des citoyens sur le territoire parce qu’ils représentent chacun un territoire, et on peut leur parler de nos bons coups et de nos défis. On est transparent. Quand il y a des choses qui ne vont pas bien, on leur dit que ça ne va pas bien : “si vous entendez parler de ça, c’est vrai et voici pourquoi”. Au moins ils peuvent devenir les ambassadeurs, ils ont les bonnes informations. C’est un endroit où je pense que les gens sentent qu’on est honnête, aussi honnête qu’on peut. » (Répondant-53).
33Les efforts du Comité au fil des ans font en sorte que les leaders communautaires se sentent investis dans les progrès de l’HCSCL et n’hésitent pas à les faire connaître (Radio-Canada, 2022). Ils sont aussi soldés par un engagement à long terme des citoyens envers leur santé, et des professionnels, à l’égard du mandat de l’HCSCL relatif à la prévention et à la promotion de la santé (CSNB, 2018). Plus important encore, environ 20 ans après sa création, des résultats probants sur la santé des citoyens qui vivent sur le territoire couvert par l’HCSCL sont notés. Des données récentes produites par un organisme mesurant la performance du système de santé illustrent que malgré le fait que la région est l’une des plus vieillissantes au N.-B., le taux de personnes ne souffrant pas de maladies chroniques est équivalent à la moyenne provinciale (Robichaud, 2022). Les acteurs locaux se sont donc appropriés des résultats et ont choisi d’en faire un véhicule de changement positif pour leur collectivité. Tout en discutant sur l’idée que les changements sont des processus qui prennent du temps, voici les propos d’un répondant qui revient sur les résultats pour la santé de sa population :
« Parce qu’au fond, on a fait ces changements-là, et on sait faire de la prévention et de la promotion de la santé. Ça prend du temps. Ça prend une génération des fois, mais là, vingt ans plus tard, malgré le vieillissement de notre population, on est la troisième communauté la plus vieillissante dans la province. On est la deuxième meilleure communauté avec les zéro conditions chroniques parmi les adultes. Ça devrait être le contraire. Ça devrait être “way up there”. On commence à voir ces choses-là. Et même les trois conditions chroniques et plus, on est à la moyenne provinciale, et on devrait être au-dessus de la moyenne provinciale… » (Répondant-201).
34En 2008 au N.-B., l’État a procédé à la fusion des huit RSS. Aujourd’hui, deux RRS (RSV et RSH) assurent la prestation des services et soins de santé sur des territoires définis, où vivent des individus aux profils de santé variés. En guise d’exemple, au sein du RSV, les citoyens vivant dans la zone Beauséjour (se référer à la Figure 1) sont plus nantis que ceux dans d’autres zones et ont généralement des comportements liés à l’alimentation qui sont très bien (CSNB, 2022b). Toujours dans ce réseau, pour la région desservie par l’HCSCL, malgré des facteurs sociaux et économiques qui sont défavorables comparativement au reste de la province (référence au Tableau 2), la qualité de vie des citoyens est relativement bonne ainsi que le soutien familial et social des jeunes (CSNB, 2022a).
35Les résultats produits dans notre recherche démontrent que des régions sanitaires définies géographiquement comprennent des sous-ensembles distincts de sorte que la régionalisation ne peut cacher les ancrages communautaires. Pour faire naître des pratiques innovantes dans ces « sous-communautés », un leadership partagé entre l’autorité centrale et le niveau local est requis. La coordination ne peut être imposée du haut vers le bas et ceci soulève des questions de gestion pour l’État qui doit déléguer son pouvoir. D’ailleurs, dans une optique de mieux répondre aux besoins de la population et d’assumer une meilleure prise de décisions locales, le RSV a créé, en 2022, de nouveaux postes à la direction des Activités hospitalières dans quatre hôpitaux régionaux, situés chacun dans une zone géographique différente (RSV, 2022). Des répondants soulignent également qu’une structure de gestion locale pour l’HCSCL a fait en sorte que les efforts d’adaptation ne reposaient plus uniquement sur les épaules des porteurs du projet, ce qui a garanti le respect du mandat.
36Or, les décideurs publics doivent se rappeler que les changements d’ordre structurel et organisationnel ne se soldent pas nécessairement par une amélioration de la participation des citoyens et autres acteurs communautaires aux décisions qui concernent leur santé. L’étude que nous avons menée illustre que les acteurs locaux contournent les règles pour trouver des solutions innovantes aux problèmes qui leur sont propres et auxquels ils sont confrontés au quotidien comme le recrutement de la main-d’œuvre professionnelle. Un autre constat qui ressort de notre cas de figure est que des entrepreneurs institutionnels ont réussi à rallier les parties prenantes autour de leur projet en les invitant dans sa conceptualisation et son implantation, ainsi qu’en leur donnant des raisons de coopérer (Breton et al., 2014; Garud et al., 2002; Greenwood et al., 2002; Iyengar et al., 2016).
37En somme, nous avons vu qu’à l’HCSCL, la pratique innovante était durable. Elle est caractérisée par une définition de la santé et l’identification de déterminants de la santé qui ont fait consensus et qui ont servi de point d’ancrage, de la participation et de l’engagement durables des communautés desservies dans le processus de changement et de résultats probants sur la santé de la population. Ces résultats concrets, ainsi que la pérennité de l’HCSCL, nous laissent croire qu’à l’instar d’expériences variées d’innovation dans des organisations de santé au Québec et en France, des « pratiques d’espaces », à la fois délibérées et réflexives, ont été mises en œuvre par des acteurs à la marge des institutions établies (Grenier et Denis, 2018).
38L’émergence et l’adoption de pratiques innovantes devraient donc être imaginées comme des processus politiques, relationnels ou sociaux plutôt qu’administratifs et nous croyons qu’elles requièrent l’opération d’une gouvernance collaborative. Nous avançons l’idée que la réussite de l’HCSCL est en grande partie associée au fait qu’une gouvernance collaborative a été mise en place. Ansell et Gash (2008) définissent la gouvernance collaborative comme étant « un dispositif de gouvernance dans lequel un ou plusieurs organismes publics engagent directement des parties prenantes non étatiques dans un processus décisionnel collectif qui est formel, axé sur le consensus et délibératif, et qui vise à élaborer ou à mettre en œuvre des politiques publiques ou à gérer des programmes ou des actifs publics » (traduit de Ansell & Gash, 2008, p. 544). Notre cas de figure illustre bien cet engagement réciproque pris par les parties prenantes locales par leur choix de se responsabiliser, de monter un projet ensemble et d’entrer dans des relations de collaboration. L’aspect de collaboration ne peut pas exister et durer si l’une des parties n’accepte pas son rôle et ses responsabilités ou si un capital de confiance n’est pas présent (Juillet et al., 2001). Comme nous l’avons souligné, l'État doit accepter de laisser de l’espace aux adaptations locales en déléguant un certain pouvoir aux entrepreneurs institutionnels. Toutefois, si les collectivités n’acceptent pas de se joindre volontairement aux arrangements collaboratifs, la gouvernance collaborative est vouée à l’échec. Ce type de gouvernance implique finalement un processus décisionnel collectif faisant ainsi référence à un ensemble de personnes qui se regroupent pour atteindre un but convergeant. Ces caractéristiques se retrouvent toutes dans la figure de cas étudiée.
39En effet, l’espace et la latitude laissés aux acteurs locaux concernés par l’HCSCL, en partie grâce à son isolement géographique, a permis de faire émerger des initiatives locales. La mise en place d’un comité aviseur communautaire, dont le recrutement des membres a été fait avec les membres clés des communautés locales, est un bon exemple d’action concrète posée dans un cadre de gouvernance collaborative. Ainsi, ces citoyens ont pu être engagés à réfléchir sur les déterminants de la santé les plus significatifs pour eux. La présence d’une agente de développement apparait comme étant essentielle pour favoriser cette participation citoyenne. L’étude de cas démontre également que le partage des responsabilités entre les communautés locales et l’autorité centrale a donné plus d’autonomie décisionnelle à l’HCSCL.
40Dans cet article, nous avons montré comment une pratique innovante, en l’occurrence un hôpital et centre de santé communautaire, a mené à des changements sociaux durables chez les communautés desservies. Nous avons illustré que des conditions étaient favorables aux adaptations et expérimentations, en particulier la mise en œuvre d’une gouvernance collaborative.
41Or, malgré le succès constaté et un historique enviable sur environ 20 ans, plusieurs questions demeurent quant à l’évolution de l’HCSCL : la pérennité de l’HCSCL repose-t-elle sur les entrepreneurs institutionnels ? Comment s'assurer que la relève au sein de l’organisation ne modifiera pas la façon de comprendre l’HCSCL et le désir encore présent d’innover ? Comment ne pas céder à la tentation de concentrer toutes les énergies sur la logique dominante de la structure ? Nous remarquons que le renforcement de capacités locales ne transcende pas nécessairement en un apprentissage collectif dans un réseau de santé. Afin de mieux comprendre comment les acteurs déploient leurs relations et interviennent de manière créatrice pour transformer un réseau de santé (Paquet, 2011), de futures recherches pourraient se pencher sur d’autres pratiques innovantes durables de ce type de gouvernance, comme celles qui s’opèrent en milieux urbains.