Les auteurs remercient les membres de l’équipe du projet GYMS pour leurs nombreux retours sur ce travail, les organisateurs et les participants aux 4^es rencontres de géographie de la santé pour leurs constructives remarques ainsi que Marie Bonal et Fabien Daniel de l'IRDES pour leur assistance.
Le projet GYMS (www.projet-gyms.fr) a reçu le soutien financier de l'Agence Nationale de la Recherche  (2023-2025 ; ANR-22-CE41-0007).

Introduction

1La santé sexuelle est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé comme un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en lien avec la sexualité, cela inclut la prévention et le traitement des maladies en lien avec les organes sexuels (cancer du col de l’utérus et du sein, infections sexuellement transmissibles) et la contraception. Les soins de santé sexuelle font l’objet de nombreuses politiques publiques afin d’en améliorer l’accès sur le territoire national ce qui renvoie à différents professionnels de santé (gynécologues, médecins généralistes, sages-femmes), à leurs compétences et à leur répartition géographique. Dans le cadre de cette étude nous nous intéressons à trois dimensions de la santé sexuelle relevant du suivi gynécologique, la contraception, les dépistages contre le cancer du col de l’utérus et les infections sexuellement transmissibles (IST), chacune représentant de forts enjeux en matière de santé publique. Ceci dans un contexte où les compétences des sages-femmes ont été élargies en 2009, se concrétisant par le remboursement des actes techniques médicaux en 2016 où elles ont été intégrées à la classification commune des actes médicaux (CCAM).

2En France, la Haute Autorité de Santé estime qu’une grossesse sur trois déclarée est non prévue. Parmi les causes citées : un accès à l’information et aux professionnels de santé compétents pouvant être difficile. Comme exemple de politique publique, on peut citer la gratuité des contraceptifs d’urgence hormonale pour l’ensemble des femmes sans prescription depuis 2023 ou les campagnes d’informations et de promotions lancées par Santé Publique France au niveau national notamment. Concernant le cancer du col de l’utérus, il représente chaque année en France environ 3 000 nouveaux cas et 1 100 décès (Santé Publique France, 2024). Depuis 2018 un programme national de dépistage est organisé ciblant les femmes âgées de 25 à 65 ans, avec comme objectif de réduire l’incidence et le nombre de décès de 30 % (Institut National du Cancer) et de parvenir à un taux de couverture du dépistage de 80 % dans les 10 prochaines années (contre 57,9 % pour la période 2016-2018) (Santé Publique France). Il vise également une réduction des inégalités d’accès aux soins, qu’elles soient d’origine sociale, économique ou géographique. Par ailleurs, le nombre d’infections sexuellement transmissibles (IST) étant en augmentation ces dernières années (Santé Publique France, 2023) leur dépistage est un enjeu de santé publique important dans l’objectif de traiter les personnes atteintes et de prévenir les futures infections.

3Pour ces trois types de soins, l’amélioration de l’accès est donc un enjeu bien identifié par les politiques publiques. Il peut passer par l’amélioration de la répartition géographique de l’offre de professionnels délivrant des services de santé sexuelle et/ou des changements dans les compétences des professionnels impliqués. Or, nous y reviendrons, la répartition des médecins généralistes et des gynécologues est inégale et leurs effectifs sont en baisse. Le nombre de gynécologues médicaux, traditionnellement les plus impliqués dans le suivi gynécologique des femmes, est passé de 3714 à 1936 entre 2012 et 2023, sur la même période les médecins généralistes passent de 101 435 à 99 457 (DREES). A partir de 2009, la loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) élargit les compétences des sages-femmes qui peuvent désormais réaliser des actes de suivi gynécologique hors grossesse et hors pathologie. Elles constituent de fait une nouvelle offre de soins pour les femmes en complément des gynécologues et des médecins généralistes. Leur effectif est en croissance constante, tout comme la part de sages-femmes exerçant une activité libérale (Anguis et al., 2021 ; DREES)

4La répartition géographique de l’offre de soins de suivi gynécologique est inégale. Les gynécologues ont une répartition davantage urbaine, des effectifs qui décroissent et une évolution de l’offre plus défavorable dans les espaces ruraux (Vergier, 2016). La localisation des médecins généralistes, dont l’offre décroit, est elle aussi en défaveur des espaces ruraux et périurbains (Legendre, 2021 ; Bonal et al., 2024). Ces inégalités territoriales s’expliquent en partie par le fait que les médecins libéraux sont libres de s’installer où ils le souhaitent. Les facteurs de l’installation des gynécologues médicaux ne sont pas documentés en France, tandis que c’est le cas pour les médecins généralistes où les attaches familiales, le fait de pouvoir exercer en groupe, les services et aménités présents sur le territoire comme les opportunités d’emploi pour le conjoint jouent un rôle important (Chaput et al., 2020 ; Dumontet et al., 2016). Ainsi, des mesures incitatives ont été déployées pour attirer les médecins dans les zones sous dotées : incitations financières, dont l’efficacité est faible (Cours des comptes, 2024), ou déploiement de l’exercice en maisons de santé, qui lui semble plus efficace pour attirer les médecins dans les territoires sous dotés (Chevillard & Mousquès, 2021). Concernant les sages-femmes, elles sont aussi réparties de manière inégale sur le territoire, toujours en défaveur des espaces ruraux, mais leur effectif progresse et les inégalités territoriales diminuent (Legendre, 2021). Leur installation est régulée depuis 2019, c’est-à-dire qu’elles ne peuvent pas s’installer dans un territoire classé comme sur-doté à moins d’un départ, mais elles reçoivent aussi des incitations financières à l’installation dans les zones sous dotées (JORF, 2019). Par ailleurs, des établissements de santé ou médico-sociaux permettent aussi l’accès aux soins de suivi gynécologique, et ils se trouvent là aussi principalement dans les villes (y compris petites et moyennes). Somme toute, la répartition territoriale de l’offre de soins de suivi gynécologique défavorise les femmes des espaces ruraux. Outre les incitations à l’installation pour les médecins où la régulation de l’installation pour les sages-femmes, des mesures locales existent pour améliorer l’accès aux soins de suivi gynécologique dans une logique d’“aller vers”. C’est par exemple les gynécobus déployés en Rhône-Alpes, Grand-Est ou encore dans le Var pour faciliter l’accès dans les zones reculées.

5L’inégale répartition de l’offre de soins de suivi gynécologique peut participer à un moindre recours, comme en Seine-Saint-Denis, un département où l’offre en médecins généralistes et en sages-femmes est insuffisant par rapport aux besoins (données des zonages médecins généralistes et sages-femmes disponible sur Cartosanté) et où le taux de couverture au frottis est le plus faible parmi les départements métropolitains (Santé Publique France, 2024). D’autres déterminants individuels peuvent jouer, comme cela a pu être observé dans le dépistage du cancer du sein ou du col de l’utérus (Viot et al., 2015 ; Faure & Rican, 2018 ; Konopka et al., 2021). Par ailleurs, des différences importantes existent entre départements en termes de recours au dépistage du cancer du col de l’utérus, qui s’expliquent aussi en partie par le niveau de l’offre de soins (Konopka et al., 2021). De telles différences ont aussi été observées au sein de l’Ile-de-France et de ses communes (Gagnet et al., 2020 ; Vialard, 2022). Ainsi on peut s’attendre à ce que l’élargissement des compétences des sages-femmes permette de réduire les inégalités territoriales d’accès, comme cela a pu être observé qualitativement dans deux départements (Jacques, 2021).

6L’objectif de cette recherche est double. Dans un premier temps, nous décrivons les évolutions de l’offre de soins de suivi gynécologique entre 2016 et 2022 : effectifs et diversité des professionnels concernés (configurations de l’offre), l’accessibilité à ces derniers (mesurée par l’activité et non par la disponibilité de l’offre), le recours des patientes consécutives à l’élargissement des compétences des sages-femmes, ceci au niveau global et par type de territoire. Ensuite, nous construisons une typologie synthétique des territoires de vie santé décrivant trois dimensions d’intérêts : l’accessibilité aux soins de suivi gynécologique en 2022, son évolution récente et les configurations locales de l’offre.

Matériel

7Les données utilisées dans cette étude proviennent pour la partie offre de soins, du Système National des Données de Santé (SNDS) et se concentrent sur deux types d’actes techniques de suivi gynécologique communs aux gynécologues, médecins généralistes et sages-femmes : les prélèvements cervico-vaginaux (frottis et dépistage des infections sexuellement transmissibles) et les actes techniques de contraceptions (regroupant la pose ou le changement de dispositif intra-utérin, la pose ou le changement d’implant pharmacologique sous cutané). Ces actes peuvent être réalisés par des professionnels de santé en exercice libéral ou dans des établissements de santé, proposant des actes et consultations externes ou médico-sociaux.

8Ces données identifient les professionnels et des établissements de santé et renseignent, outre l’activité de suivi gynécologique, leur localisation ou des caractéristiques individuelles pour les professionnels libéraux (âge, sexe, secteur de conventionnement, exercice libéral, salarié…). Elles identifient aussi les patientes bénéficiant de soins de suivi gynécologique, et nous informe sur le type d’acte réalisé, le professionnel ou établissement consulté et leur localisation, leur âge et commune de résidence.

9Nous considérons l’activité relative aux prélèvements cervico-vaginaux ou à la contraception en distinguant le type de professionnel ou d’établissements effectuant ces actes en 2016 et 2022 pour évaluer les dynamiques entre le moment où les sages-femmes ont bénéficié de la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour leurs actes techniques et les données disponibles les plus récentes. Nous filtrons l’activité par rapport à une tranche d’âge cible pour chaque type d’acte considéré, les femmes âgées de 15 à 50 ans pour les actes techniques de contraception et les femmes âgées de 25 à 65 ans pour les prélèvements cervico-vaginaux.

10Les données relatives à la démographie et aux caractéristiques socio-économiques des territoires proviennent des recensements de l’INSEE de 2016 et de 2020 (millésime le plus récent disponible relativement à l’année 2022).

Méthodes

11Nous menons nos analyses en deux temps : une première partie descriptive globale concernant l’ensemble du territoire en 2016 et 2022 nous permet de comprendre les tendances aux niveaux des offreurs et de leur activité en matière de suivi gynécologique. Dans un deuxième temps, nous effectuons une typologie territoriale à l’aide de méthodes d’analyses multivariées (Escoffier & Pagès, 2008 ; Dumolard, 2011) afin de distinguer et grouper les territoires de vie santé selon leur accessibilité aux soins de suivi gynécologique, son évolution et les configurations et recompositions de l’offre. Nous complétons ainsi d’autres travaux en géographie de la santé utilisant ces méthodes pour qualifier les inégalités territoriales (Chevillard & Mousquès, 2018 ; Fayet, 2019 ; Bonal et al., 2024).

12L’échelle géographique d’analyse sont les territoires de vie santé. Ils sont définis par le ministère de la santé comme « un découpage construit en fonction des possibilités d’accès à une population donnée aux équipements et services les plus fréquents au quotidien ». Ils sont utilisés par les ARS pour définir les zones prioritaires pour l’implantation de médecins généralistes. Dans les espaces urbains les plus denses (métropoles et certaines zones périurbaines associées), une commune ou un arrondissement représente un territoire de vie santé. Cette maille nous permet d’être plus précis dans l’information restituée notamment en zones urbaines en comparaison avec l’échelle des bassins de vie. Dans les espaces ruraux, ces territoires sont constitués d’un agrégat de communes. Les territoires se distinguent selon leur densité de population en 3 types : denses, intermédiaires ou ruraux. Pour classer les territoires de vie santé, nous utilisons la méthodologie de l’Insee (2015) : un territoire de vie santé est dense quand plus de 50 % de sa population habite dans une commune dense, rural quand plus de 50 % habite dans une commune peu dense ou très peu dense, et intermédiaire sinon. Ainsi, les territoires de vie ruraux peuvent être constitués d’un ensemble de communes rurales de faible population (type bourg) ou d’une petite ville et ses communes périphériques. L’ensemble du territoire français est constitué de 2840 territoires de vie santé, pour 29 d’entre eux certains indicateurs ne peuvent être calculés faute de données disponibles (dont Mayotte), notre typologie territoriale ne concernent donc que 2811 territoires de vie santé.

13A partir des données disponibles nous avons construits différents indicateurs à intégrer à nos analyses multivariées.

15Pour rendre compte des configurations de suivi gynécologique, nous avons construit différents indicateurs : dans un premier temps des parts de marchés locales pour chaque type d’offreur de suivi gynécologique et dans un deuxième temps un indice de diversité de l’offre basé sur l’activité de ces offreurs. L’indice retenu est l’indice de diversité de Simpson (Simpson, 1949). Dans notre cas, il exprime la probabilité que 2 actes tirés au sort soit réalisés par 2 types d’offreurs différents, plus il est proche de 0 moins l’offre de soins est diversifiée du point de vue des professionnels qui délivrent les soins et services, à l’inverse plus il approche 1 plus l’offre est variée. L’indice de Simpson traduit donc une concentration plus ou moins forte du marché entre les différents acteurs : quand il est égal à 0, il présente une situation où un seul type d’offreur est présent sur le territoire, un indice de Simpson inférieur à 0,2 traduit une situation de fort déséquilibre dans les parts de marchés des offreurs présents et plus il tend vers 1 plus les parts de marchés entre offreurs sont équilibrés. Les valeurs de l’indice de Simpson associées aux différentes configurations de l’offre sont disponibles en annexe et varient en France de 0 à 0,78 (Annexe 1).

16Nous avons également documenté le renouvellement de l’offre du côté des professionnels de santé en calculant la part d’actes réalisés par des professionnels de santé libéraux actifs dans le champ du suivi gynécologique en 2022 mais inactifs dans ce champ en 2016. Enfin, nous renseignons les temps médians pour se rendre aux professionnels et établissements consultés en 2016 et 2022 pour les deux types d’actes.

17Nous souhaitons différencier les territoires de vie santé selon trois dimensions : l’accessibilité au suivi gynécologique, l’évolution de cette accessibilité et la diversité de l’offre. Ces dimensions sont renseignées respectivement par les indicateurs de densités lissées, leurs évolutions et l’indice de Simpson. Parmi les indicateurs relatifs aux trois dimensions d’intérêts, nous avons analysé les corrélations entre indicateurs (Annexe 2) afin de nous assurer qu’elles ne soient pas corrélées de manière trop importante afin d’éviter une redondance. Après analyse nous avons retenus en actifs les deux indicateurs de densités lissées de 2022 (prélèvement cervico-vaginal et actes techniques de contraception) et leurs taux d’évolutions respectifs ainsi que l’indice de Simpson en 2022. Les densités lissées de 2016 sont trop corrélées avec celles de 2022 pour être sélectionnées.

18À ces variables actives, nous confrontons différents types d’indicateurs de manière illustrative pour observer comment ils se répartissent selon les différentes classes constituées : activité de suivi gynécologique (taux de recours, distance pour se rendre aux consultations, renouvellement de l’offre libérale) ou aux caractéristiques socio-économiques des territoires (niveau de vie, taux de chômage…) dont les structures ont été analysées lors de précédents travaux (Chevillard & Mousquès, 2018). Nous ajoutons également des indicateurs relatifs à l’accès aux soins de manière plus générale comme la présence sur le territoire de maisons de santé pluriprofessionnelles ainsi que l’accessibilité potentielle localisée aux médecins généralistes (Barlet et al., 2012). Les maisons de santé pluriprofessionnelles sont définies dans l’article L6323-3 du Code de la santé publique. Elles sont constituées de professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens, qui ont rédigé un projet de santé attestant de leur exercice coordonné. Une maison de santé doit être constituée a minima de deux médecins généralistes et d’un professionnel paramédical. On compte plus de 2500 maisons de santé actuellement et les sages-femmes sont présentes dans la moitié d’entre elles. Nous avons intégré la couverture en maisons de santé dans les territoires afin de documenter cette possible colocalisation entre médecins généralistes et sages-femmes, tout comme l’attractivité de ce mode d’exercice dans les territoires.

Résultats

Statistiques descriptives à l’échelle nationale

19Entre 2016 et 2022, les effectifs de professionnels et établissements de santé impliqués dans le suivi gynécologique ont fortement évolués (Tableau 1), avec une diminution du nombre de gynécologues, une forte croissance des médecins généralistes et le doublement des effectifs de sages-femmes.

Tableau 1 : Effectifs et activité des offreurs de soins de suivi gynécologique en 2016 et 2022 en France

	Etablissements		Professionnels de santé libéraux			Ensemble
	Actes et consultations externes (ACE)	Médico-sociaux (EMS)	Gynécologues	Médecins généralistes	Sages-femmes
Effectifs
2016	592	499	5160	19 177	3479	28 907
2022	591	857	4719	28 621	6983	41 781
Evolution en %	–0,1	+71,7	–9,3	+49,2	+100,7	+44,5
Activité
Prélèvement cervico-vaginal
2016 (% total)	452 002 (14,5)	136 042 (4,4)	2 042 971 (65,7)	384 288 (12,4)	95 030 (3,1)	3 110 333 (100)
2022 (% total)	500 935 (12,3)	184 062 (4,5)	2 041 716 (50)	536 583 (13,1)	819 890 (20,1)	4 083 186 (100)
Evolution en %	+10,8	+35,3	–0,06	+46,7	+762,8	+31,3
Actes techniques de contraception
2016 (% total)	140 181 (18,6)	26 558 (3,5)	447 888 (59,4)	79 202 (10,5)	60 033 (8)	753 862 (100)
2022 (% total)	109 161 (13,1)	37 866 (4,6)	292 110 (35,2)	91 430 (11)	299 700 (36,1)	830 267 (100)
Evolution en %	–22,1	+42,6	–34,8	+15,4	+399,2	+10,1

En 2022, les gynécologues libéraux ont réalisés 2 041 716 prélèvements cervico-vaginaux soit 50 % du total, en recul de 0,06 % par rapport à 2016.

Source : SNDS (2023). Réalisation : Thomas Karnycheff, Véronique Lucas-Gabrielli, Julien Mousquès, Guillaume Chevillard.

20Le nombre d’établissement proposant des actes et consultations externes en soins de suivi gynécologique est resté stable, les établissements médico-sociaux sont passés de 499 à 857 sur la période. Plus de la moitié des sages-femmes actives en 2022 a débuté son activité libérale entre 2016 et 2022. Ces tendances professionnelles s’observent dans différents types de territoires, ruraux, intermédiaires ou urbains denses (Tableau 2).

Tableau 2 : Indicateurs relatifs aux soins de suivi gynécologique stratifiés par type de territoires de vie santé

	France entière		Rural		Intermédiaire		Dense
	2016	2022 (évolution)	2016	2022 (évolution)	2016	2022 (évolution)	2016	2022 (évolution)
Effectifs
Sages-femmes	3458	6944 (+100,8 %)	1236	2259 (+82,8 %)	1118	2154 (+92,7 %)	1104	2531 (+129,3 %)
Gynécologues	5158	4717 (–8,5 %)	444	431 (–2,9 %)	1291	1128 (–12,6 %)	3423	3158 (–7,7 %)
Parts de marchés
Sages-femmes	4	22,7 (+18,7 pts)	9,6	40,5 (+30,9 pts)	4,1	23,8 (+19,7 pts)	2	14,9 (+12,9 pts)
Gynécologues	64,5	47,6 (–16,9 pts)	20,5	24,1 (+3,6 pts)	64,3	46,2 (–18,1 pts)	78,9	57,9 (–21 pts)
Densité lissée moyenne
Prélèvement cervico-vaginal	81,6	110,1 (+28,5)	68,3	92 (+23,7)	96	126 (+30)	95,3	133 (+37,7)
Écart interdécile	4,4	3,04 (– 1,36)	5,2	2,9 (–2,3)	3,3	2,4 (–0,9)	3,4	2,8 (–0,6)
Contraception	26	28,6 (+2,6)	22,6	26,1 (+3,5)	30,1	31,7 (+1,6)	28,7	30,7 (+2)
Écart interdécile	3,3	2,6 (–0,7)	4,1	2,6 (–1,5)	2,6	2,4 (–0,2)	2,7	2,8 (+0,1)
Indice de Simpson moyen	0,22	0,34 (+0,12)	0,19	0,25 (+0,06)	0,24	0,35 (+0,11)	0,27	0,39 (+0,12)
Taux moyen de recours en %
Prélèvement cervico-vaginal	15,4	20,6 (+5,2 pts)	15,6	20,3 (+4,7 pts)	16	21,7 (+5,7 pts)	14	20,1 (+6,1 pts)
Temps médians d’accès aux soins en minutes
Prélèvement cervico-vaginal	11,2	11 (–0,2)	20	18,4 (–1,6)	11,3	11,5 (+0,2)	3,4	6,3 (+2,9)
Contraception	11,8	11 (–0,8)	20	17,6 (–2,4)	11,8	11,3 (–0,5)	5,4	6,4 (+1)

Dans les territoires de vie santé dense, les effectifs de gynécologues libéraux sont en recul de 7,7 % entre 2016 et 2022. Leur part de marché dans les soins de suivi gynécologique décline de 21 points sur la période.

Source : SNDS (2023). Réalisation : Thomas Karnycheff, Véronique Lucas-Gabrielli, Julien Mousquès, Guillaume Chevillard.

21Ces évolutions professionnelles se traduisent au niveau des territoires et des configurations de l’offre locale (Annexe 1) : en 2022 on compte 2 177 territoires (89,5 % de la population féminine) où les sages-femmes exercent une activité de suivi gynécologique contre 1589 en 2016 (73 % de la population féminine). 338 territoires ont vu des sages-femmes débuter une activité de suivi gynécologique où auparavant les médecins généralistes constituaient la seule offre de soins. À l’inverse le nombre de territoires où les gynécologues sont actifs dans ce champ est en baisse (de 1029 à 951). Les territoires sans la moindre offre diminuent, passant de 105 à 68, représentant moins de 1 % de la population féminine (Annexe 1).

22La diversification observée de l’offre de soins de suivi gynécologique est confirmée par l’évolution à la hausse de l’indice de Simpson dans la majeure partie des territoires de vie santé (Tableau 2).

23La hausse globale du nombre de professionnels et d’établissements de santé intervenant dans le champ du suivi gynécologique s’accompagne d’une croissance du nombre de patientes ayant eu recours aux prélèvements cervico-vaginaux entre 2016 et 2022 (Tableau 1). Les évolutions des parts de marchés suivent les évolutions professionnelles avec au niveau national, un recul des gynécologues et une forte progression des sages-femmes (Tableau 2), plus forte dans les territoires ruraux. Les sages-femmes sont particulièrement actives dans les actes techniques de contraception avec 36 % des actes totaux réalisés, un niveau équivalent à celui des gynécologues (35 % en 2022). Les gynécologues restent les professionnels réalisant la plus importante partie des actes de suivi gynécologique au niveau national avec 47,5 % de l’activité totale.

24On note en relation avec cette augmentation de l’activité, une croissance des valeurs de densités lissées calculées pour les prélèvements cervico-vaginaux et les actes techniques de contraception avec une réduction des inégalités territoriales entre les territoires avec la meilleure et la moins bonne accessibilité sur la période. Pour les prélèvements cervico-vaginaux, l’écart interdécile passe de 4,4 en 2016 à 3,04 en 2022, pour la contraception de 3,3 à 2,6. Au sein des territoires ruraux la réduction des écarts est plus marquée. Pour les prélèvements cervico-vaginaux, ce sont les territoires ruraux et urbains denses qui connaissent les plus fortes améliorations de leur accessibilité, cette évolution est plus modérée pour les territoires intermédiaires. Cette forte augmentation du nombre de prélèvements cervico-vaginaux réalisés conduit à la réduction des inégalités territoriales de recours, localement certains territoires conservent des taux de recours plus faibles que le reste du territoire (une partie des Landes et de la Nièvre, Creuse, Centre de la Bretagne) (Annexe 3). Les territoires denses sont les territoires où en moyenne le recours aux prélèvements cervico-vaginaux est le moins élevé. Outre l’amélioration du recours, cette hausse de l’offre de soins et de l’activité a un impact sur le temps médian parcouru par les femmes pour consulter. On observe une diminution globale de ces temps avec cependant des différences selon les types de territoires : une diminution dans les zones rurales (de 20 à 18,4 minutes pour les prélèvements cervico-vaginaux) et une augmentation dans les zones urbaines (de 3,4 à 6,3 minutes) (Tableau 2).

Résultats de l’Analyse en Composantes Principales et de la Classification Ascendante Hiérarchique

25Les résultats de l’Analyse en Composantes Principales (ACP) effectuée avec les 5 variables actives montrent sur le premier facteur expliquant 45,3 % de l’inertie totale, une opposition entre les indicateurs d’accessibilité calculés pour 2022 et leurs taux d’évolution respectifs (Annexe 4). Le deuxième facteur, représentant 25,7 % est structuré principalement par les taux d’évolutions des densités lissées, nous conservons également le troisième facteur expliquant 17,4 % de l’inertie et structuré par l’indice de diversité de Simpson. Ces 3 axes résument 88,4 % de l’information totale contenue dans ces 5 variables.

26La Classification Ascendante Hiérarchique (CAH) fait ressortir 4 classes comme nombre optimal théorique de classe, correspondant au nombre de classes que nous analysons. L’arbre hiérarchique ou dendrogramme, est disponible en annexe (Annexe 5).

Quatre types de territoires de vie santé

Classe 1 : Des territoires ruraux avec une faible accessibilité au suivi gynécologique mais qui s’améliore, 8,6 % de la population féminine

27La classe 1 regroupe en majorité des territoires ruraux et est caractérisée par une faible accessibilité aux soins de suivi gynécologique en comparaison avec les autres territoires en 2016 et 2022. Ils correspondent à des zones de faibles densités de populations, plutôt éloignées des grands centres urbains (Lozère, Champagne, Hautes Alpes).

28Ils se distinguent par une amélioration de l’accessibilité aux soins du fait de leurs très faibles valeurs de densités lissées en 2016. Leurs situations s’améliorent relativement aux autres territoires de vie santé, avec une diminution du nombre de territoires appartenant au premier quintile de densités lissées entre 2016 et 2022 (Annexe 6). De plus, ces territoires étaient ceux où les taux de recours aux prélèvements cervico-vaginaux étaient en moyenne les plus faibles en 2016 et où le temps de parcours des patientes pour avoir recours aux soins était le plus élevé (Tableau 3).

Tableau 3 : Caractéristiques des classes issues des analyses multivariées

	Ensemble  des TVS	Classe 1	Classe 2	Classe 3	Classe 4
Nombre de TVS	2811	470	747	936	658
Part de la population féminine en %	100	8,6	16,2	39,5	35,7
Type de TVS
Dense	580	8	118	226	228
Intermédiaire	788	60	176	287	265
Rural	1443	402	453	423	165
Accessibilité
Densité lissée prélèvement cervico-vaginal 2016 pour 1000 femmes de 25–65ans	81,6 (44,5)	34,1 (18,2)	71,7 (27,2)	72,6 (22,1)	139,7 (38,2)
Densité lissée prélèvement cervico-vaginal 2022, moyenne (écart type)	110,1 (46,6)	76,2 (33,1)	90,4 (30,2)	97,4 (23,1)	174,6 (32,4)
Evolution densité lissée prélèvement cervico-vaginal en %, moyenne (absolue)	+44,9 (+28,5)	+101,1 (+42,1)	+30,7 (+18,7)	+38,9 (24,8)	+29,5 (34,9)
Densité lissée actes techniques de contraception 2016 pour 1000 femmes de 15 à 50 ans	26 (12,1)	13,8 (6,9)	23 (7,9)	23,1 (6,1)	42,2 (8,9)
Densité lissée actes techniques de contraception 2022	28,6 (10,8)	23,2 (8,6)	23,6 (7,6)	25 (5,7)	43,3 (7,4)
Evolution densité lissée actes techniques de contraception en %, moyenne (absolue)	+13,3 (+2,6)	47,3 (+9,4)	4,2 (+0,6)	9,9 (+1,9)	4 (+1,1)
Diversité de l’offre, moyenne (écart type)
Indice de Simpson 2016	0,2 (0,2)	0,2 (0,2)	0,1 (0,2)	0,3 (0,2)	0,3 (0,2)
Indice de Simpson 2022	0,3 (0,2)	0,2 (0,2)	0,1 (0,1)	0,5 (0,1)	0,4 (0,2)
Activité et recours, moyenne (écart type)
Part de l’activité libérale réalisé par des PS débutant une activité de SG en %	45,3 (34)	51,2 (39)	44,8 (39,8)	44,6 (29,1)	42,8 (28,8)
Durée médiane de recours prélèvement cervico-vaginal 2016 en minutes	11,2	32 (24,4)	19,2 (12,1)	15,5 (9,7)	9,8 (6,3)
Durée médiane de recours prélèvement cervico-vaginal 2022 en minutes	11	24,8 (24,4)	19,3 (11,8)	14,9 (7,8)	9,8 (5,6)
Taux de recours prélèvement cervico-vaginal 2022 en %, moyenne (évolution en pts de %)	20,6 (+5,4)	19,5 (+6,8)	19,6 (+4,7)	20,4 (+5,1)	23 (5,1)

Dans les 470 territoires de vie santé constituant la classe 1, le temps médian d’accès aux prélèvements cervico-vaginaux est passé de 32 minutes en 2016 à 24,8 millions en 2022. Les variables actives sont indiquées en gras, et les variables illustratives en italique.

Sources : SNDS, INSEE (2023). Réalisation : Thomas Karnycheff, Véronique Lucas-Gabrielli, Julien Mousquès, Guillaume Chevillard.

29L’amélioration de l’accessibilité au suivi gynécologique se traduit par une augmentation du recours aux prélèvements cervico-vaginaux pour atteindre 19,5 % en moyenne en 2022 contre 12,7 % en 2016 et une réduction du temps médian d’accès aux soins de près de 8 minutes. Cette caractéristique est spécifique aux territoires de la classe 1 car en moyenne, pour les territoires des classes 2, 3 et 4, le temps de parcours pour accéder aux soins reste équivalent entre 2016 et 2022. Toutefois malgré une nette amélioration, ces territoires restent ceux où l’accessibilité est la plus faible et où les temps de parcours sont les plus élevés pour leurs habitantes (par rapport à l’ensemble des territoires des autres classes). Les configurations de l’offre ont évolué et 26 % de ces territoires ont vu des sages-femmes débuter une activité de suivi gynécologique où auparavant les médecins généralistes constituaient l’offre principale. De plus, ce type de territoire est le seul où plus de 50 % de l’activité de suivi gynécologique est assurée par des professionnels non actifs dans ce champ en 2016. Malgré cette tendance positive, ces territoires restent sous dotés en sages-femmes selon les données de zonages les plus récentes disponible sur Cartosanté (27 % des territoires sont très sous dotés et 14,7 % sous dotés). En outre plus de 60 % de ces territoires abritent une maison de santé pluriprofessionnelle, soit la couverture la plus importante parmi les classes analysées. Ces zones sont également celles les moins favorisées sur le plan socio-économique avec un revenu médian inférieur aux autres territoires et un taux de chômage moyen supérieur (Annexe 7).

Classe 2 : Territoires principalement ruraux à l’offre peu diversifiée et à l’accessibilité faible, 16,2 % de la population féminine

30La classe 2 est composée de territoires divers, principalement ruraux, répartis de manière relativement homogène, mais aussi urbains principalement dans les espaces périurbains franciliens. Une concentration dans certaines régions existe par ailleurs (Monts d’Arrée, Manche, Pas-de-Calais, Loiret, Loir-et-Cher, Nièvre, Aude). Pour les territoires intermédiaires, il s’agit de petites villes qui peuvent être côtières et attractives (Deauville, Le Croisic, Biscarosse, Neufchâtel-Hardelot) comme plus fragiles (Mazamet, Loos-en-Gohelle, Fos-sur-Mer). Les territoires urbains concernent principalement des communes de la grande couronne parisienne. L’accessibilité moyenne aux soins de suivi gynécologique est en dessous de la moyenne nationale et a connu une évolution relativement faible si on considère les valeurs des indicateurs en 2016. Cette faible évolution se traduit par une augmentation entre 2016 et 2022 du nombre de territoires appartenant au premier quintile de densités lissées (Annexe 6). Le taux de recours moyen aux prélèvements cervico-vaginaux est similaire à celui observé dans les territoires de classe 1 (19,6 %). La variété de l’offre est la plus faible parmi l’ensemble des classes, 42 % des territoires ont pour offreur principal des médecins généralistes et 34 % des sages-femmes (80 % ou plus de parts de marchés), cette classe regroupe également les 68 territoires de vie santé sans activité de suivi gynécologique en 2022. La classe 2 se distingue des autres classes en étant la seule dont les densités de sages-femmes n’augmentent pas depuis 2016, témoignant d’une dynamique professionnelle spécifique plus faible. Le temps médian parcouru pour avoir accès aux soins est élevé pour les deux types d’actes. On note également que les territoires composant cette classe sont ceux avec la proportion de présence de maisons de santé pluriprofessionnelle la plus basse avec seulement 39,7 % de territoires couverts.

Classe 3 : Territoires divers à faible accessibilité au suivi gynécologique mais à l’offre variée, 39,5 % de la population féminine

31La classe 3 regroupe pour moitié des territoires ruraux et pour moitié des territoires intermédiaires et denses. Ceux ruraux se répartissent de manière homogène dans différents départements et sont articulés autour de petites villes (Langres, Ambérieu-en-Bugey, Surgères). Les territoires intermédiaires se situent dans les couronnes périurbaines de certaines grandes agglomérations (Nantes, Rennes, Bordeaux et Lyon). Les territoires urbains denses concernent l’ensemble des arrondissements parisiens ainsi qu’une partie des communes de la petite et grande couronne. Les valeurs d’accessibilité aux soins de suivi gynécologique en 2016 sont similaires à celles de la classe 2 mais l’évolution récente est plus positive, mais avec également un nombre plus important de territoires faisant partie de ceux avec la plus faible accessibilité en 2022 (Annexe 6). L’offre de soins y est cependant plus diversifiée, 530 territoires sur les 936 composant cette classe disposent de 3 offreurs différents ou plus, les autres territoires voient l’activité de suivi gynécologique partagée entre les médecins généralistes et les sages-femmes de manière équilibrée. Les temps de parcours médians pour avoir recours aux soins sont plus courts que ceux observés pour la classe 2 (14,9 vs 19,3 minutes), malgré des valeurs de densités lissées relativement proches. Les taux de recours aux prélèvements cervico-vaginaux sont légèrement supérieurs à ceux de la classe 2 (20,4 vs 19,6), 56 % des territoires sont dotés de maisons de santé pluriprofessionnelles.

Classe 4 : Territoires principalement urbains avec une forte accessibilité au suivi gynécologique et une offre de soins diversifiée, 35,7 % de la population féminine

32La classe 4 est majoritairement composée de territoires urbains regroupant les métropoles à l’exception notable de Paris. Les territoires ruraux sont constitués notamment de petites villes avec des établissements de santé (Pontarlier, Bergerac, Argentan, Lannion). Elle se démarque des autres classes par des niveaux d’accessibilité aux soins de suivi gynécologique très au-dessus de la moyenne nationale en 2016 et 2022 avec une évolution positive et importante de l’accessibilité aux prélèvements cervico-vaginaux compte tenu des valeurs initiales déjà élevées (tableau 3). La diversité de l’offre de soins a également augmenté sous l’effet de l’activité accrue des sages-femmes dans ces zones. Ces niveaux élevés d’accessibilité aux soins se traduisent par des taux de recours aux prélèvements cervico-vaginaux supérieurs à la moyenne nationale (23% vs 20,6%), par des temps de parcours entre lieux de résidences et lieux de consultation bien plus faibles que dans les autres types de territoires. Ces territoires sont plutôt favorisés sur le plan socio-économique avec un revenu médian élevé et une part de diplômé du supérieur la plus élevée parmi les classes analysées (Annexe 7).

Discussion

33Depuis l’élargissement des compétences des sages-femmes en 2009 et la cotation de leurs actes techniques dans la CCAM en 2016, les sages-femmes ont vu leurs effectifs et activités de soins de suivi gynécologique croître d’années en années. En 2022, elles représentaient près de 23 % de l’activité de suivi gynécologique dont 36 % des actes techniques de contraception et 20 % des prélèvements cervico-vaginaux. En 2022, les sages-femmes sont actives dans davantage de territoires qu’en 2016 et réalisent une part importante des actes de suivi gynécologique dans ces territoires. Cela se traduit par une amélioration globale de l’accessibilité, ainsi qu’une réduction des inégalités territoriales et des temps de parcours pour avoir recours aux soins dans les territoires ruraux. Malgré l’amélioration de l’accessibilité dans la majorité des territoires, certains restent peu dotés en offre de soins et des inégalités dans le recours persistent localement. Notre classification synthétique permet de distinguer ainsi quatre types de territoires de vie avec des niveaux d’accessibilité au suivi gynécologique, des évolutions et de configurations de l’offre qui diffèrent.

34Cette recherche apporte des éléments empiriques et synthétiques sur les recompositions en cours depuis 2016 en termes d’accès au suivi gynécologique dans les territoires de vie. Ces travaux s’inscrivent dans le prolongement de travaux qualifiant les inégalités territoriales d’offre de soins, en affinant les indicateurs d’accessibilité au suivi gynécologique n’abordés jusqu’alors que par des indicateurs d’accessibilité aux professionnels concernés (APL aux sages-femmes, aux médecins généralistes, densités de gynécologues) (Legendre, 2021 ; Vergier, 2016). Ce travail fournit ainsi des indicateurs originaux et spécifiques documentant l’accessibilité territoriale au suivi gynécologique. Des indicateurs de densités lissées ont été construits pour le prélèvement cervico-vaginal et la contraception et montrent qu’en moyenne, certains espaces ruraux sont défavorisés. Ensuite, nous avons élaboré des indices de diversité de l’offre, qualifiant les configurations locales, et qui montrent que cette diversité est plus grande dans les espaces peuplés et qu’elle va souvent de pair avec une meilleure accessibilité. Aussi, nous complétons les travaux de typologies territoriales s’intéressant à l’accessibilité aux soins primaires ou dans leur ensemble (Bonal et al., 2024 ; Chevillard & Mousquès, 2018) mettant en évidence des territoires plus problématiques comme des zones rurales peu denses et d’autres où l’accessibilité est meilleure comme les grandes villes et métropoles mais aussi les espaces ruraux articulés autour de certaines petites villes. Ainsi, notre travail rejoint ces constats et spécifiquement ici pour les disparités territoriales de suivi gynécologique, avec certains territoires ruraux (classe 1 et 2) qui apparaissent défavorisés quand certains espaces urbains bénéficient de la meilleure accessibilité et constituent des pôles locaux de soins de suivi gynécologique (classe 4). Cependant, derrière ces constats généraux, on peut observer des nuances, avec certaines zones urbaines notamment en Ile-de-France (classe 3) où l’accessibilité et le recours sont moindre que dans d’autres grandes agglomérations, et certains territoires ruraux articulés autour de petites villes (classe 4) ayant une bien meilleure accessibilité aux soins que l’ensemble des autres territoires ruraux. De plus, la prise en compte de la diversité de l’offre permet de distinguer des territoires avec une accessibilité similaire mais où l’offre est structurée différemment, avec des territoires principalement ruraux où un seul type d’offreur réalise une majorité de l’activité de suivi gynécologique (classe 2) et des territoires structurés autour de villes de tailles diverses, à l’offre plus diversifiée (classe 3). Ces résultats illustrent aussi comment l’élargissement des compétences des sages-femmes a permis de « créer » dans des territoires avec une moindre accessibilité une « nouvelle offre » de suivi gynécologique, et a permis d’augmenter l’accessibilité globale aux soins, tout en réduisant au global les inégalités territoriales. Toutefois des inégalités importantes persistent et sont davantage matérialisées par les différences importantes dans les temps d’accès aux soins que par les différences entre les taux de recours aux prélèvements cervico-vaginaux. Les écarts de taux de recours aux prélèvements cervico-vaginaux entre les classes 1, 2 et 3 (autour de 20 %) et la classe 4 (23 %) sont relativement peu importants alors que les temps médians d’accès aux prélèvements cervico-vaginaux sont 2,5 plus élevés pour les territoires de classe 1 par rapport aux territoires de classe 4 (24,8 minutes vs 9,8).

35Notre étude complète des travaux géographiques menés à l’échelle régionale ou locale sur les inégalités territoriales de recours au dépistage du cancer du sein (Viot et al., 2015 ; Faure & Rican, 2018). Dans le cas du suivi gynécologique, il pourrait être intéressant d’étudier à une échelle infra-communale, les différences dans le recours aux soins, notamment du dépistage, pour des territoires bénéficiant ici de niveaux d’accessibilités similaires, à l’image de l’Ile-de-France dont on connaît l’hétérogénéité.

36Une des limites de notre étude est la prise en compte restreinte du champ de la contraception en se concentrant sur les actes techniques et ne prenant pas en compte la pilule qui reste la méthode la plus utilisée en France (70 % des femmes pour les méthodes remboursées, Donval, 2022). Ce choix peut sous évaluer le rôle des médecins généralistes dans le champ de la contraception car ils sont les principaux prescripteurs de pilule contraceptive (45 % des boites prescrites en 2019) (Donval, 2022). De telles données de prescription sont disponibles dans le SNDS mais nécessitaient un temps de travail non compatible avec la temporalité de ce projet de recherche. Aussi nous avons analysé le recours aux prélèvements cervico-vaginaux de manière globale alors qu’il regroupe des actes de natures différentes : les frottis dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus et ceux pour le dépistage d’IST. Les données du SNDS les regroupent sous un même code d’actes, et il serait intéressant de les analyser de manière séparée pour étudier en particulier l’évolution du taux de participation au dépistage du cancer du col de l’utérus.

37Les indicateurs participant activement à nos analyses factorielles peuvent également être discutés, notamment ceux de densités lissées. La méthode de calcul peut être soumise à débat sur le seuil à partir duquel un acte n’est plus considéré comme accessible. La pondération utilisée, correspondant à celle du calcul de l’accessibilité potentielle localisée pour les sages-femmes (seuil maximal de 30 minutes), peut être confrontée à d’autres méthodes considérant la différence de nature des actes entre ceux retenus dans l’étude (qui sont moins fréquents) versus les autres types d’actes où les sages-femmes sont compétentes (actes fréquents dans la cadre de la grossesse et du post partum).

38À notre connaissance, les déterminants de l’installation des gynécologues et des sages-femmes ne sont pas documentés. Ces éléments pourraient compléter notre étude afin de comprendre les dynamiques territoriales en cours et aussi trouver des leviers supplémentaires pour améliorer leur répartition géographique. De la même manière, le zonage sage-femme instauré en 2019, qui limite les installations dans les zones mieux dotées, peut aussi influencer les installations récentes et expliquer une partie des dynamiques observées. L’analyse de son impact sur les installations mais aussi le contenu de l’activité des sages-femmes, et des autres acteurs du suivi gynécologique, peut aussi être intéressant.

39Pour les deux types de dépistages mesurés par les prélèvements cervico-vaginaux, les sages-femmes ne peuvent intervenir en cas de résultats positifs de ceux-ci, ce qui pose la question de l’accessibilité aux gynécologues notamment médicaux dans le cas d’un parcours de soins. Question d’autant plus importante dans le contexte démographique toujours plus dégradé que connaît la profession de gynécologue et principalement des gynécologues médicaux dont les effectifs baissent ces dernières années selon la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des statistiques (DREES).

40L’échelle utilisée est celle du territoire de vie santé, utilisée dans nombre d’études sur les soins de premiers recours. Pour autant, elle peut s’avérer limitée pour documenter les inégalités infra-communales d’accessibilité mais aussi d’accès au suivi gynécologique. L’exemple de nombreuses études sur le recours au dépistage du cancer du sein en Île-de- France illustre bien ces disparités. Il peut être intéressant pour cette question du recours de l’analyser plus finement afin de cibler au mieux les quartiers avec un moindre recours au frottis pour y mener des actions de prévention spécifiques.

41Le projet de recherche dans lequel s’inscrit cette contribution a pour ambition plus large de documenter les impacts de l’élargissement des compétences des sages-femmes sur l’activité des gynécologues, généralistes et sages-femmes, et aussi sur le recours des patientes. Ce travail pose des questions qui mériteraient d’être creusées par la suite. D’abord, l’exercice coordonné sous forme de maisons de santé pluriprofessionnelles permet à des professionnels de santé de travailler de manière coordonnée. Sur les soins gynécologiques, il est donc possible qu’il existe des schémas particuliers de substitution ou de complémentarité entre les généralistes et les sages-femmes, pouvant expliquer les évolutions plus ou moins fortes d’accès au suivi gynécologique tel que mesuré ici. Dans le contexte de raréfaction de l’offre médicale, il pourrait aussi être intéressant de questionner l’impact d’éventuelles substitutions sur l’activité des généralistes tant en quantité qu’en qualité (évolution de la patientèle, des délais d’attentes, des durées de consultations). Aussi, l’attractivité de l’exercice en maison de santé pourrait être questionné en termes d’installation et durée d’installation de sages-femmes.

Conclusion

42L’élargissement des compétences des sages-femmes en soins de suivi gynécologique a conduit à une hausse significative de leur activité et a contribué à la hausse globale de l’activité observée sur la période 2016-2022. Cette augmentation liée à la hausse du nombre de professionnels et d’établissements de santé impliqués dans le suivi gynécologique et leur répartition sur le territoire conduit à une amélioration globale de l’accessibilité et du recours à ces soins et contribue à une réduction des inégalités territoriales de suivi gynécologique. Certains territoires ruraux rattrapent leur retard mais l’offre de soins locale reste insuffisante contrairement aux territoires urbains les plus peuplés (à l’exception de la région parisienne) qui concentrent davantage de professionnels et de structures de santé. Pour autant, dans les territoires avec la meilleure accessibilité, on trouve aussi des espaces ruraux articulés autour de petites villes. Ces inégalités ne se traduisent pas forcément par un recours plus faible dans les territoires aux niveaux d’accessibilité faible mais par un temps d’accès aux soins plus important pour les femmes habitants ces territoires. Des mesures supplémentaires et complémentaires de celles existantes sont à trouver pour faciliter les installations dans les zones les moins dotées, tout comme la documentation plus fine des déterminants de l’installation des sages-femmes et gynécologues médicaux, et de la régulation de l’installation des sages-femmes. Enfin, il pourrait être intéressant de questionner la place des sages-femmes dans les évolutions récentes du taux de couverture au dépistage du cancer du col de l’utérus à différentes échelles géographiques pour documenter ce qui reste un objectif majeur de santé publique.