1Les structures d’urgences hospitalières prennent en charge toute personne, sans sélection, présentant une situation relevant de la médecine d’urgence, tous les jours de l’année (République Française, 2005).
2Depuis les années 1990, une augmentation des recours dans les structures d’urgences est observée en France jusqu’à dépasser le double de passages au milieu des années 2010 (DRESS, 2023) avec un nombre qui restait proche des 20 millions de passages en 2023 (FEDORU, 2024). Cette augmentation s’observe également en Normandie, avec un nombre de passages aux urgences ayant atteint près de 1 200 000 en 2023 (FEDORU, 2024), soit une augmentation de 200 000 passages supplémentaires par rapport à 2022 (Sante publique France, 2023). Cette augmentation des recours à la médecine d’urgence pourrait être causée par :
-
des facteurs populationnels tels que le vieillissement de la population ou encore l’augmentation des maladies chroniques (Krucien et al., 2011) ;
-
des facteurs individuels, tels que la perception du risque de l’urgence ressentie (Stéphanie Gentile et al., 2004) ou encore la facilité de l’offre de soins d’urgences (sans rendez-vous et gratuité) (Or & Penneau, 2018) ;
-
des facteurs territoriaux tels que l’inadéquation entre l’offre et la demande de soins (Behr et al., 2020), l’inaccessibilité aux soins primaires ou encore la proximité d’un service d’urgences (Or & Penneau, 2018).
Du côté des professionnels de santé hospitaliers, l’augmentation croissante des passages aux urgences peut induire une surcharge d’activité, dans un contexte de démographie médicale tendue. Le manque de personnels dans les services d’urgences peut également entrainer des dysfonctionnements dans l’activité normale du service, voire aller jusqu’à une fermeture temporaire de ce dernier (Demoly et al., 2024).
3En France, on observe une baisse de la densité de médecins généralistes (nombre de médecins généralistes pour 10 000 habitants) depuis 2014, qui est également observée en Normandie. Depuis une dizaine d’année, cette densité est plus faible en Normandie par rapport à la moyenne française, et a atteint 7,7 médecins pour 10 000 habitants en 2022 (Direction du numérique des Ministères sociaux, 2025). En Normandie, les départements de l’Orne et de l’Eure (département les plus ruraux) sont davantage touchés par la désertification médicale avec un nombre élevé de communes qui ont une faible accessibilité aux soins. Il existe également des disparités infra-départementales de recours aux premiers soins notamment plus marquées dans les zones rurales (Bonal et al., 2024).
4En termes d’offre de soins d’urgence, la Normandie possède 47 services d’urgences dont sept étaient des services pédiatriques et sept étaient des urgences privées. On retrouve 10 services dans le Calvados, 9 dans l’Eure, 7 dans la Manche ainsi que dans l’Orne et 14 services dans la Seine-Maritime (Sante publique France, 2023).
5Depuis plus de 20 ans, les pouvoirs publics mettent en place des politiques afin de garantir l’accès aux services d’urgences et de renforcer l’accès aux soins en prenant en compte l’augmentation du nombre de passages aux urgences d’année en année. Parmi ces politiques, on peut citer le renforcement de la permanence de soins via les maisons médicales de garde (Gentile et al., 2005), le renforcement du SAMU dans son rôle pivot de l’aide médicale d’urgence, la mise en place de filière de soins spécifiques à certaines populations (psychiatrie, pédiatrie) (Ministère de la santé de la famille et des personnes handicapées, 2003). Plus récemment, on retrouve la mise en place du déploiement du service d’accès aux soins (SAS) dans tout le territoire français afin de permettre à tous l’accès à un professionnel de santé afin de l’orienter au mieux dans sa prise en charge afin d’éviter que les consultations pouvant être prises en charge en ville ne se retrouvent aux urgences (Ministère des solidarités et de la santé, 2019). Les politiques de santé œuvrent pour garantir l’accès aux soins primaires et aux accompagnements de proximité.
6En Normandie, le Projet Régional Santé (PRS) 2023-2028 (Agence Régionale de Santé Normandie, 2023b) vise à faciliter l’accès aux structures de soins en évitant autant que possible le passage par les urgences. Le SAS (faisant également partie du PRS de la Normandie) a été déployé dans cette optique avec une couverture complète du territoire en juin 2024 (Agence Régionale de Santé Normandie, 2024a). Une autre action a été la mise en place de plans d’actions départementaux pour la continuité des urgences afin d’anticiper les tensions ayant lieu en période estivale (Agence Régionale de Santé Normandie, 2023b). Le projet Réflexe Santé Normandie peut aussi être citer : il ambitionne d’améliorer les connaissances de la population sur leur santé quotidienne et de faire évoluer les représentations des familles sur les soins et les secours (Agence Régionale de Santé Normandie, 2023c).
7Afin de disposer de leviers d’actions supplémentaires sur les politiques de santé (mode de gestion plus territorialisé, prévention auprès de la population), cette étude a pour objectif de caractériser les déterminants socio-territoriaux des taux de recours aux urgences en Normandie à partir des passages aux urgences.
8En France, chaque recours aux urgences fait l’objet d’un résumé de passages aux urgences (RPU) qui est transmis quotidiennement aux Agences régionales de santé (ARS) ainsi qu’à Santé publique France (Ministère des affaires sociales et de la santé, 2013) et est intégré au dispositif SurSaUD® (surveillance sanitaire des urgences et des décès). Ces données sont principalement utilisées à but de surveillance de l’état de santé de la population (Caserio-Schönemann et al., 2014).
9La variable d’intérêt de l’étude est le nombre de passages aux urgences en 2022 pour une commune normande donnée. Afin de prendre en compte la gravité, celle-ci a été divisée en deux : le nombre de passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation et le nombre de passages aux urgences suivis d’une hospitalisation. Il a été défini, par la Cour des comptes (Cour des comptes, 2019), une définition des recours aux urgences « évitables » comme des passages aux urgences ne nécessitant pas une hospitalisation ou les passages faisant l’objet d’un codage de gravité de la Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU) de niveau 1 (c’est-à-dire pouvant être pris en charge par la médecine de ville).
10Les données des passages aux urgences individuelles ont été agrégées au niveau de la commune de résidence des patients et le code Insee (unique à chaque commune) a été récupéré après fusion avec la base DATASANTE (Direction du numérique des Ministères sociaux, 2023) sur le libellé de la commune. Les passages aux urgences sans code Insee exploitables ont été exclus.
11Les données ont été croisées avec :
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Les données de CartoSanté (Direction du numérique des Ministères sociaux, 2024) pour obtenir :
-
Des variables d’accès aux soins : l’accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins généralistes, définie comme le nombre moyen de consultations d’une commune par habitant et par an, le temps de trajet à un service d’urgences (en minutes), le temps de trajet en minutes aux professionnels de santé spécialistes (ophtalmologues et cardiologues) ;
-
Une variable sur l’état de santé du territoire via la proportion de bénéficiaires d’affection longue durée (ALD).
-
La base Insee (Insee, 2022) afin d’obtenir des variables socio-démographiques telles que la proportion de la population de moins de 15 ans, celle de plus de 65 ans, le sex-ratio H/F et la taille de la population ;
-
Les données du score de défavorisation sociale Fdep (French DEPrivation index) pour chaque commune (Inserm CépiDC, 2020). Cet indicateur est construit à partir du taux de chômage dans la population active de 15 à 64 ans, du taux d’ouvriers dans la population active de 15 à 64 ans, du taux de bacheliers dans la population non scolarisée des plus de 15 ans et du revenu médian déclaré par Unité de Consommation (unité permettant de comparer les niveaux de vie de ménages de tailles différentes). Plus cet indicateur est élevé, plus la commune est considérée comme défavorisée socialement et plus l’indicateur est faible, plus la commune est considérée comme favorisée socialement.
12Le nombre de passages aux urgences a également été croisé avec le codage de gravité de la CCMU. Ce dernier est une variable complétée par le médecin urgentiste dans le RPU en fonction du niveau de gravité clinique et du pronostic vital du patient (sur une échelle de 1 à 5 ainsi que D et P). Plus le code est élevé, plus la gravité est élevée et le pronostic vital du patient engagé. A partir du code 3, l’état du patient est considéré comme instable et ces derniers sont en majorité hospitalisés à partir de cette gravité (ORU Occitanie, 2023). Le codage D correspond à un décès avant la prise en charge aux urgences, et le codage P à une prise en charge psychiatrique.
13Afin de regarder le critère de gravité, cette variable a été recodée en 2 modalités : inférieur ou égal à 2 et supérieur ou égal à 3, les code D et P n’ont pas été pris en compte. Le codage CCMU 2 n’est pas considéré par la Cour des comptes (Cour des comptes, 2019) comme faisant partie des passages « évitable », celle-ci inclue tout de même des motifs qui aurait pu être traité en médecine générale (ORU Occitanie, 2023).
14La population d’étude correspond à toutes les communes de Normandie ayant au moins un passage aux urgences dans un service d’urgences normand en 2022.
15Une analyse descriptive des variables d’intérêt a été effectuée à partir des médianes et des premiers et troisièmes quartiles.
16Dans un second temps, une analyse de corrélation a été réalisée entre chaque variable quantitative en utilisant des corrélations de Kendall. Un test de Kruskal-Wallis a été réalisé entre les taux de passages aux urgences médians (avec ou sans hospitalisation) et les départements de résidence des patients afin de voir si au moins un des départements est différent des autres pour les variables d’intérêt.
17Afin d’identifier les facteurs influençant les passages aux urgences, suivis ou non d’une hospitalisation, une régression binomiale négative a été effectuée pour l’analyse multivariée. Ce modèle a été retenu pour prendre en compte la sur-dispersion des données observée lors des analyses descriptives. La population de la commune ainsi qui le sex-ratio ont été pris en compte dans l’analyse via un offset.
18À la suite des résultats de l’analyse multivariée, un tableau de distribution de la proportion du nombre de passages aux urgences des résidents normands en fonction du codage de gravité CCMU et du département a été effectué.
19En 2022, 1 287 496 passages aux urgences ont été enregistrés dans la base SurSaUD®. L’absence de code Insee a généré une exclusion de 26 326 passages soit 2 % des passages aux urgences. Après l’exclusion de ceux-ci et des patients n’ayant pas un code Insee affilié à une commune normande, la base finale comportait 1 171 805 passages aux urgences (figure 1), agrégés en 2 649 communes normandes. Toutes les communes de Normandie comptaient au moins un passage aux urgences en 2022 avec en médiane :
-
101 [Q1-Q3 : 47-218] passages aux urgences sans hospitalisation ;
-
22 [Q1-Q3 : 11-49] passages aux urgences suivis d’une hospitalisation.
Figure 1 : Diagramme de flux de la sélection des passages dans les services d’urgences normands pour les patients résidant en Normandie, 2022
20Pour les variables quantitatives, l’analyse des corrélations a fait ressortir de nombreuses corrélations significatives de valeurs faibles (inférieur à 0,3) et moyennes (inférieur à 0,5). Seules 13 associations ne ressortaient pas de manière significative (figure 2). Une forte corrélation positive était observée entre le nombre de passages aux urgences avec et sans hospitalisation. Une autre corrélation moyenne était observée entre la part d’ALD et la part de plus de 65 ans dans la commune. Des corrélations moyennes à fortes étaient observées entre les différents temps d’accès aux soins, notamment entre le temps d’accès à un service d’urgences et à un cardiologue (figure 2).
Figure 2 : Corrélations de Kendall entre les variables quantitatives de l’étude, 2022
21Concernant la variable département, une différence sur le taux médian de passages aux urgences était observée quelle que soit la gravité pour au moins un département (avec ou sans hospitalisation) (tableau 1).
Tableau 1 : Taux médians et quartiles (Q1-Q3) des passages aux urgences avec et sans hospitalisation par commune, par département
|
Département
(nombre de communes)
|
Calvados
(n = 525)
|
Eure
(n = 585)
|
Manche
(n = 445)
|
Orne
(n = 385)
|
Seine-Maritime
(n = 708)
|
P-valuea
|
|
Taux de passage sans hospitalisation
|
20
(17–23)
|
18
(13–25)
|
18
(13–23)
|
20
(13–16)
|
22
(16–28)
|
<0,001
|
|
Taux de passage avec hospitalisation
|
6,5
(4,9–8,5)
|
4,4
(3,3–5,8)
|
5,2
(3,7–6,8)
|
7,4
(3,7–6,8)
|
3,9
(2,8–5,6)
|
<0,001
|
a : Test de Kruskal-Wallis. Clé de lecture : 50 % des communes du calvados avait un taux de passages aux urgences non suivi d’une hospitalisation d’au moins 20 pour 100 habitants. Pour 25 % des communes de ce département, ce taux était de moins de 17 pour 100 habitants et de moins de 23 pour 100 habitants pour 75 % des communes du calvados. La médiane d’au moins un département est significativement différente de la médiane des autres départements.
22Suite à ces différents résultats, la variable du temps d’accès à un cardiologue n’a pas été retenue dans le modèle au vu de la forte corrélation avec le temps d’accès à un service d’urgences.
23Pour le modèle des passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation, plusieurs facteurs protecteurs (diminution du nombre de recours) ont été identifiés, tels que l’accès aux médecins généralistes (RR = 0,97 [IC95 % : 0,96-0,99]), et le fait d’être une commune se situant dans les départements du Calvados (RR = 0,90 [IC95 % : 0,87-0,94) ou de la Manche (RR = 0,89 [IC95 % : 0,85-0,93]). Cependant, l’indice de défavorisation sociale (RR = 1,05 [IC95 % : 1,03-1,06), et le fait que la commune se situe dans le département de l’Eure (RR = 1,13 [IC95 % : 1,08-1,18]) étaient des facteurs aggravants (augmentation du nombre de recours). Plus les personnes sont éloignées d’un service d’urgences et plus le recours est faible (RR = 0,98 [IC95 % : 0,98-0,98]).
24Ces effets étaient également observés pour les passages aux urgences suivis d’une hospitalisation (figure 3) exceptés pour les départements du Calvados et de l’Orne qui deviennent des facteurs aggravants (RR respectivement de 1,48 [IC95 % : 1,41-1,56] et de 1,33 [IC95 % : 1,25-1,41]) alors que le département de l’Eure devient un facteur protecteur (RR = 0,94 [IC95 % : 0,89-0,99]).
25D’autres effets plus faibles ressortaient de l’analyse multivariée. La proportion de plus de 65 ans était significativement aggravante pour les passages suivis d’une hospitalisation (RR =1,02 [IC95 % : 1,02-1,03]). Il en était de même pour l’ALD (RR = 1,01 [IC95 % : 1,01-1,02]) pour les passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation. Le temps d’accès à un ophtalmologue, la proportion d’ALD (quand le passage est suivi d’une hospitalisation) ainsi que la proportion de moins de 15 ans et de plus de 65 ans (quand le passage n’est pas suivi d’une hospitalisation) ressortaient de manière significative mais avec une force d’effet très faible, proche de 1 (figure 3).
26L’analyse des résidus du modèle montre une bonne adéquation de ce dernier.
Figure 3 : Risques relatifs associés au nombre de passages aux urgences par commune avec et sans hospitalisation en Normandie, 2022
27En regardant les passages aux urgences par département selon la gravité CCMU, une plus grande proportion de passages ayant une gravité supérieure ou égale à 3 était observée pour les départements du Calvados (16,5 %) et de l’Orne (19,2 %) (tableau 2). A contrario, le département de l’Eure présentait une proportion de passages aux urgences plus importante pour une gravité inférieure ou égale à 2.
Tableau 2 : Distribution de la proportion (%) des passages aux urgences en fonction de la gravité CCMU et du département
|
Département
|
Gravité CCMU
|
|
2 ou moins
|
3 ou plus
|
|
Calvados
|
83,2 %
|
16,8 %
|
|
Eure
|
90,5 %
|
9,5 %
|
|
Manche
|
86,0 %
|
14,0 %
|
|
Orne
|
80,7 %
|
19,3 %
|
|
Seine-Maritime
|
86,6 %
|
13,4 %
|
|
Normandie
|
86,1 %
|
13,9 %
|
Clé de lecture : 83,2 % des passages aux urgences de patients résidants dans le calvados avaient un code gravité CCMU 2 ou moins.
28Les principaux déterminants socio-territoriaux à risque de recours aux urgences plus élevés en Normandie sont de vivre dans une commune avec un moins bon accès à un médecin généraliste, un temps de trajet plus court vers un service d’urgences, avoir une population de plus de 65 ans plus élevée et vivre dans une commune présentant un indice de défavorisation sociale plus important.
29Ces différents effets sont retrouvés dans la littérature, quel que soit le niveau de gravité. L’accès aux médecins généralistes peut réduire le nombre de passages aux urgences d’une commune. Il a été montré que les temps d’attente pour obtenir un rendez-vous médical étaient plus longs pour les communes qui présentaient une accessibilité plus faible (Millien et al., 2018). Cependant, il semblerait que l’effet de substitution des services d’urgences à la médecine de ville ne soit pas un effet dominant car les personnes ayant recours aux urgences solliciteraient davantage les médecins généralistes que les personnes n’allant pas aux urgences (Ricroch & Seimandi, 2020). Plus une commune est défavorisée, plus son nombre de passages aux urgences augmente quelle que soit la gravité de ces passages. Ceci peut être expliqué par le fait que les populations les plus précaires sont des patients qui fréquentent plus souvent les urgences (Giebel et al., 2019 ; Or & Penneau, 2018). Ces populations à risque ont également une méconnaissance plus importante du parcours de soins ou de la disposition de l’offre de soins du territoire, qui peut être combinée à des limitations financières (Denormandie & Cornu-Pauchet, 2018 ; Féral-Pierssens, 2021 ; Gonzalez & Nauze-Fichet, 2020). Ces difficultés peuvent amener à une aggravation de l’état de santé (Gusmano et al., 2014) et à des retards de prise en charge (Turner et al., 2022) ou encore à des renoncements aux soins (Bazin et al., 2005) qui peuvent générer une augmentation des passages aux urgences. Cette importance dans la disposition de l’offre de soins est retrouvée avec le temps d’accès à un service qui apparait comme un facteur aggravant même quand le motif de recours est grave (Henneman et al., 2011 ; Millien et al., 2018 ; Or & Penneau, 2018).
30Parmi les divers facteurs influençant les visites aux urgences, les départements normands ont des impacts variables. Pour les visites aux urgences qui ne conduisent pas à une hospitalisation, résider dans la Manche ou le Calvados semble être un facteur protecteur, tandis que vivre dans l’Eure semble augmenter le risque de visite aux urgences. Lorsque les visites aux urgences aboutissent à une hospitalisation, vivre dans le Calvados ou l’Orne semble aggraver le risque, alors que résider dans l’Eure apparaît comme un facteur protecteur.
31Dans les départements du Calvados et de la Manche, le nombre de passages aux urgences est plus faible que dans les autres départements toute chose égale par ailleurs. Cette différence peut s’expliquer par la présence d’associations SOS Médecins dans ces départements et notamment avec une activité importante pour l’association SOS Médecins de Caen (Sante publique France, 2023). Les personnes qui ont une facilité d’accès à un médecin généraliste, en dehors des heures de bureau, vont moins souvent aux urgences (O'Malley, 2013 ; van den Berg et al., 2016).
32Dans le département de la Manche, on peut également noter la présence d’une régulation obligatoire avant d’aller dans un service d’urgences (Agence Régionale de Santé Normandie, 2023a) qui a été mise en place pour anticiper un afflux non maitrisé de passages lors de la saison estivale. Cette régulation permet de mieux réorienter le patient vers le « bon soin » (Berthier et al., 2007 ; Giroud, 2009) et pourrait avoir un effet sur les passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation. Cependant, d’autres études doivent être réalisées afin d’approfondir le lien entre la régulation obligatoire et son impact sur le nombre de passages aux urgences.
33Concernant les communes situées dans le département de l’Eure (apparaissant comme facteur protecteur sur le nombre de passages suivis d’une hospitalisation), la significativité disparait lorsque l’on prend en compte les passages aux urgences des patients normands dans les départements limitrophes à la Normandie (notamment en Ile-de-France). Cela peut s’expliquer par de nombreux recours aux soins qui sont effectués dans des services d’urgences non-normands, notamment lorsque le passage entraine une hospitalisation.
34Pour les communes se situant dans les départements de l’Orne et du Calvados, plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer un taux de passages aux urgences suivis d’une hospitalisation plus élevé que dans les autres départements. L’hypothèse d’une utilisation plus « pertinente » des urgences peut être posée, les motifs des personnes arrivant aux urgences étant plus souvent classifiés comme « graves » par le codage CCMU (tableau 2).
35Le département de l’Orne est le département ayant le plus de population vivant dans une commune rurale (73 %) (Brendler & Roger, 2021). Cette caractéristique du territoire pourrait expliquer le facteur de risque plus élevé sur le nombre de passages suivis d’une hospitalisation. Cette population est en moyenne plus âgée et en moins bonne santé (Rican et al., 2013). Elle est également vieillissante et cela va de pair avec une dépendance plus prononcée dans le milieu rural, un manque de prise en charge précoce et de prévention qui peuvent être liés à la démographie médicale, le manque de moyens ou encore le manque de proximité des services (Bontron, 2013). Le manque de mobilité dans les milieux ruraux peut avoir un rôle sur l’accès aux soins notamment chez les personnes âgées (Poirel, 2021).
36Il se peut que le département ressorte également via un proxy de l’offre de soins qui est différent en fonction des territoires. Les variables d’accès aux soins (APL, temps d’accès à un service d’urgences, etc.) ne permettent pas de prendre en compte toute l’offre de soins disponible au sein d’un territoire aussi grand que le département.
37Ces différents résultats mettent l’accent sur la prise en compte des spécificités territoriales dans les politiques de santé, avec des déterminants de passages aux urgences variables au sein d’une même région. À titre d’exemple, ces résultats peuvent appuyer les décisions du Conseil national de la Refondation Santé (CNR) qui se déclinent sur l’ensemble des territoires régionaux. L’objectif du CNR étant de réunir l’ensemble des parties prenantes de la santé pour partager les besoins du territoire et répondre aux diagnostiques territoriaux par des solutions concrètes.
38Cette étude a une approche écologique et n’est pas fondée sur l’individu. Les résultats peuvent donc être soumis à l’erreur écologique et ne peuvent se substituer à une enquête épidémiologique au niveau individuel.
39Le fait de prendre directement le département de résidence comme entité de comparaison entre les différentes communes peut générer une limite. Les départements sont de larges entités géographiques et les disparités (en termes de culture, de services ou encore d’individus) se retrouvent lissées. Il aurait été intéressant de voir si on observe des différences entre territoires en se concentrant sur un département et en prenant les conseils territoriaux de santé (CTS) (Agence Régionale de Santé Normandie, 2024b) comme entité de comparaison.
40Aucune distinction entre services d’urgences publics et privés n’a été effectuée dans cette analyse. Il serait intéressant de regarder si on voit une différence sur les différents facteurs socio-territoriaux en fonction du statut de l’établissement.
41L’utilisation de l’indicateur de défavorisation sociale (Fdep) au niveau communal peut effacer des disparités au sein même d’une commune en prenant un score moyenné et qui peut lisser la valeur réelle (la valeur de base étant calculée à l’IRIS (découpage infra-communale se situant entre 1 800 et 5 000 habitants) (Insee, 2016)).
42Les résultats de cette étude nous permettent de constater que les déterminants socio-territoriaux ont bien un impact sur le nombre de passages aux urgences d’une commune. On retrouve des résultats similaires à la littérature déjà existante où d’autres sources de données que les RPU ont été utilisées.
43Le département de résidence est un facteur important qui influence le nombre de passages aux urgences d’une commune. Selon le territoire de résidence, le risque varie, qu’il soit protecteur ou aggravant. Il est donc important de prendre en compte les spécificités territoriales dans les politiques de santé afin d’adapter les messages, de mieux agir sur les disparités de l’accès aux soins primaires (Bonal et al., 2024), et de réduire les inégalités d’accessibilité aux soins pour réguler les passages aux urgences quelle que soit la gravité.