La sectorisation a-t-elle sorti les enfants des asiles ?
Résumés
La deuxième moitié du xxe siècle marque incontestablement un changement dans la prise en charge des enfants à l’asile. Ce changement est d’abord l’effet d’une nouvelle génération de psychiatres qui ont fait émerger une discipline jusqu’alors inexistante, la pédopsychiatrie. C’est aussi l’effet d’une prise en compte politique de la question de l’enfance inadaptée avec de nombreux textes (circulaires, décrets, lois) qui accordent une place singulière à l’enfant. Ceci est le fruit d’un long processus qui suit aussi l’évolution de la psychiatrie générale qui au lendemain de la Deuxième Guerre mondiale entame un vaste chantier pour repenser la place de la folie dans la société et ses institutions. C’est la naissance de la psychiatrie de secteur avec une circulaire majeure en 1960 dans laquelle peu de cas est fait de la place des enfants. L’évolution des institutions dédiées aux troubles psychiques des enfants doit aussi sa lenteur aux tensions et aux rivalités à la fois avec les représentants d’une psychiatrie générale conservatrice, à la fois avec toute une frange de l’enfance inadaptée qui constituera plus tard le champ du handicap.
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1La prise en charge psychiatrique des enfants a été le fruit d’une lente évolution pour migrer de l’asile à la ville. Cette évolution a suivi la même trajectoire que la psychiatrie adulte qui dès 1960 a pensé une nouvelle organisation des soins psychiatriques en secteurs proches du lieu de vie des patients. Bien que les enfants aient été objet du même enfermement asilaire que les adultes, leur condition n’a pas connu le même écho. Est-ce pour cette raison qu’il aura fallu attendre douze ans pour qu’une circulaire propre au statut de l’enfant et de l’adolescent soit créée avec la mise en place d’intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile ? La situation semble plus complexe lorsque l’on s’y intéresse de près et qu’émerge la multitude d’institutions se réclamant de l’enfance inadaptée.
2Dans une revue parue en 1971 et consacrée à « L’enfance handicapée », les psychiatres Tony Lainé (1930-1992) et Lucien Bonnafé (1912-2003) font part de leur réflexion :
- 1 Revue « L’école et la nation ». Lainé Tony et Bonnafé Lucien, « L’enfant, la famille, l’école, la p (...)
« Tout concourt à isoler le problème de l’inadaptation infantile du champ général de l’enfance et à pratiquer systématiquement l’exclusion et l’aliénation. Les besoins de l’enfant, ses droits à l’éducation, au bonheur au travail, à la vie sont appréhendés en termes discriminants et négatifs. Toute approche dynamique et efficace du problème de l’enfance inadaptée est interdite, en raison de l’incapacité du pouvoir à concevoir une politique d’ensemble orientée vers la satisfaction des besoins infantiles, et à résoudre en premier lieu le malaise général de la famille et de l’école1. »
- 2 Klein Alexandre, Guillemain Hervé et Thifault Marie-Claude (dir), La fin de l’asile ? Histoire de (...)
- 3 Chauvière Michel, Enfance inadaptée : l’héritage de Vichy, Les Éditions Ouvrières, 1980. Ohayon An (...)
- 4 Henckes Nicolas, Le nouveau monde de la psychiatrie française : les psychiatres, l’état et la réfo (...)
- 5 Le Bras Anatole, Un enfant à l’asile. Vie de Paul Taesch (1874-1914), Paris, CNRS Éditions, 2018. (...)
3Cette citation nous montre la difficulté à concevoir une approche globale et non stigmatisante des enfants inadaptés. Si la question se pose dans les textes dès les années 1960, la déshospitalisation des enfants a-t-elle été aussi concrète que théorique ? C’est la réflexion originale que propose l’ouvrage La fin de l’asile ?2 en ce qui concerne les patients adultes et qui se pose tout autant pour les enfants. Si l’on examine l’historiographie du sujet, on s’aperçoit du clivage entre d’une part les ouvrages consacrés à l’enfance inadaptée et à l’histoire de la psychiatrie de l’enfant, comme ceux du sociologue Michel Chauvière qui se penche sur la psychiatrie infanto-juvénile de l’après-guerre ou d’Annick Ohayon pour l’histoire des institutions de l’enfance inadaptée3 ; et d’autre part une histoire de la politique de secteur qui est plutôt orientée du côté des patients adultes avec les travaux de Nicolas Henckes sur les réformes de la psychiatrie française dans l’après-guerre ou l’histoire de la psychiatrie de secteur par les chercheurs François Fourquet et Lion Murard4. Plus récemment, les travaux d’Anatole Le Bras ou bien d’Adèle Barrandon sur les lieux de l’enfance aliénée au xixe siècle nous permettent de retracer l’histoire des asiles ayant accueilli des enfants5.
4Faire le lien entre l’histoire des institutions de la psychiatrie et le champ de ce qui s’appelait encore l’enfance inadaptée ne semble donc pas chose aisée. À travers l’étude de sources archivistiques issues de versements conservés aux Archives nationales, je tente de comprendre dans quel contexte la sectorisation infanto-juvénile s’est mise en place.
Un contexte de changements
- 6 Archives nationales, Pierrefitte-sur-Seine, (AN-93), Versement 19930315/10, Évaluation des besoins (...)
5Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale s’ouvre une réflexion de fond sur le devenir de la psychiatrie et de ses institutions. Au sein de ces débats, la place de l’enfant dans la psychiatrie publique est alors peu mise au travail excepté la question des cas les plus graves d’arriération mentale, ces enfants nommés « oligophrènes ». Ceux-ci transitent le plus souvent des services d’enfants aux services d’adultes et sont triés et évalués par leur quotient intellectuel, qui constitue alors une norme irrévocable. Ces enfants dont on ne sait que faire sont le point de départ d’un malaise et d’un questionnement en ce qui concerne la place des enfants à l’hôpital psychiatrique, si l’on en croit le nombre de rapports évoquant le « problème » dans les archives du ministère de la Santé6. Alors que la psychanalyse d’enfants se développe largement, quelques consultations hospitalières ouvrent leurs portes aux enfants dès les années 1950. C’est le cas notamment à l’hôpital Trousseau (Paris), où Françoise Dolto ouvre une consultation régulière, ou encore à l’hôpital Boucicault (Paris) avec Jenny Aubry. Au même moment s’ouvre le premier centre psycho-pédagogique (CPP) au sein du lycée Claude Bernard (Paris). Très liés au mouvement analytique, ces centres deviendront les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), gérés par des associations loi de 1901 et reconnus d’utilité publique dès 1963. Ils disposent de personnels issus de l’Éducation nationale et d’une double direction assurée par un médecin directeur et un directeur administratif et pédagogique. Par ailleurs, l’Association régionale de Paris de sauvegarde de l’enfance et de l’adolescence crée en 1949 le centre médico-psychologique Claparède, qui reçoit essentiellement des enfants d’âge maternelle et primaire. Le projet est proche de celui des CPP avec une orientation davantage tournée vers le soin que vers la pédagogie. Les CMPP sont les premiers lieux à prendre en compte à la fois la psychopédagogie de l’enfant, en embauchant des psychopédagogues, et ses troubles psychiques, avec des psychanalystes.
- 7 Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en (...)
6Dans la décennie 1960, les choses s’accélérent. Le 15 mars 1960, une circulaire ministérielle fait adopter la politique de sectorisation de la psychiatrie7. Son dispositif consiste en un découpage de chaque département de France en secteurs géographiques : un secteur correspond à 67 000 habitants.
- 8 Castel Robert, La gestion des risques, Les Éditions de Minuit, 1981, p. 45.
- 9 Castel, La gestion…, op. cit., p. 60.
7Ce découpage a une visée très ambitieuse et aspire à assurer à tous les malades, hommes et femmes, un secteur doté d’une équipe médico-sociale permettant une continuité des soins. Selon l’analyse du sociologue Robert Castel, cette décision s’avérait « prématurée » et ne s’accordait pas vraiment avec les pratiques psychiatriques au sein des institutions8. Ce décalage est tout à fait sensible concernant la place des plus jeunes : le texte de 1960 prend peu en compte la spécificité du statut de l’enfant. Il précise les deux catégories d’enfants ayant leur place à l’hôpital psychiatrique : les enfants nécessitant la mise en œuvre de traitements psychiatriques et les enfants relevant de techniques de rééducation. Ces catégories étant relativement vagues et peu développées, nous verrons qu’elles seront largement soumises à interprétation. Au flou des catégories s’ajoute le flou des conditions d’accueil dans des quartiers d’enfants « n’ayant rien de spécifique, si ce n’est […] [des] conditions d’hébergement encore pires9 » selon Castel. On peut néanmoins voir dans ce texte une amorce à ce qui sera édifié douze ans plus tard sous le nom d’« intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile » puisqu’est notifiée comme « indispensable » la création de services de neuro-psychiatrie infantile et de « service libre » pour les enfants « du département d’implantation ». Mais aucune organisation spécifique n’est établie, il s’agit bien d’un projet à venir.
- 10 Circulaire du 15 mars 1960, op. cit, p. 11.
8Une nouvelle fois, c’est le statut des enfants « arriérés profonds » qui est au premier plan, et l’hôpital psychiatrique général joue encore un rôle majeur. Rien n’est écrit en ce qui concerne l’équipement, la composition des équipes, le fonctionnement administratif, financier et technique qui distinguerait enfants et adultes. Une allusion est cependant faite au fonctionnement antérieur des centres d’hygiène mentale pour enfants : « cette conception s’oppose donc d’une façon absolue au fonctionnement du service de neuro-psychiatrie en service de triage10 ».
- 11 Castel La gestion…, op. cit., p. 59.
9Si elle marque un véritable tournant dans la volonté de transformer le rôle joué par l’hôpital, la dimension hospitalo-centrée semble toujours présente. S’agit-il, comme le suggère Robert Castel, de traiter les problèmes de l’enfance comme une simple « conséquence du dispositif11 » inventé pour les adultes ?
L’application dans les textes
10Durant les années suivantes, de nombreuses circulaires viendront compléter ce texte en ce qui concerne les enfants. Ainsi en 1961, une nouvelle circulaire précise les conditions d’hospitalisation des enfants de moins de seize ans à l’hôpital psychiatrique. Le docteur Eugène Aujaleu, alors directeur général de la santé publique y précise qu’il a été interpellé à plusieurs reprises sur des conditions qu’il qualifie de « regrettables ». Les termes employés à l’égard de ces pratiques d’hospitalisation sont critiques et cette nouvelle circulaire vient préciser pour quelle catégorie d’enfants le placement à l’hôpital doit se faire dans un service spécifique :
- 12 Circulaire du 13 septembre 1961 concernant l’hospitalisation des enfants de moins de seize ans l’hô (...)
« Il convient de poser comme principe que, quelle que soit la catégorie à laquelle appartient le sujet, son placement à l’hôpital psychiatrique ne peut intervenir que s’il est effectué dans un service spécialisé, doté de tous les moyens médicaux, psychologiques éducatifs et, le cas échéant, pédagogiques nécessaires à la mise en œuvre des traitements exigés par la nature des troubles dont sont atteints les enfants qui y sont admis12. »
- 13 Circulaire du 13 septembre 1961, op. cit., p. 2.
11L’hospitalisation des enfants « éducables ou semi-éducables » tels que catégorisés par la circulaire du 15 mars 1960 est maintenant « définitivement proscrite ». De même pour les enfants « arriérés profonds », il s’agirait d’une mesure « non appropriée », « susceptible de rendre impossible le traitement adéquat ». Par conséquent, leur hospitalisation dans un service adulte ne doit se réaliser « en aucun cas ». Pour les enfants psychotiques, le vocabulaire est du même ordre, leur hospitalisation en milieu adulte étant qualifiée de « très grave », et pouvant « empêcher la guérison ». La visée de cette circulaire semble être de faire un maximum de clarté sur ces différents cas de figure afin qu’elle ne soit pas source de différentes interprétations. La démarche vise à introduire une obligation d’équipements et de soins de proximité spécifiques : « La solution du problème de l’insuffisance de l’équipement en la matière doit être étudiée sur le plan départemental en vue de créer des établissements ou services nécessaires : externats, ateliers, établissements d’hospitalisation publics ou privés, services spécialisés à l’hospice ou à l’hôpital psychiatrique13. » Si la circulaire de 1961 laisse certaines questions sans réponse, elle apparaît comme une première prise de conscience sur le statut des soins de l’enfant en psychiatrie.
- 14 Circulaire du 27 août 1963 relative aux mesures particulières à prendre, dans le cadre de la lutte (...)
- 15 Circulaire du 27 août 1963, p. 2.
12En 1963, un nouveau texte vient affiner le statut de l’enfant à l’hôpital psychiatrique en différenciant les catégories de patients. Cette circulaire explicite clairement qu’aucune distinction n’était apportée entre les catégories de malades dans la création de secteurs territoriaux. À nouveau, c’est par la question des arriérés profonds qu’est évoquée l’hospitalisation des enfants : « Encore une fois l’hospitalisation s’effectue dans des pavillons non spécialisés de l’hôpital psychiatrique, qui sert ainsi d’“exutoire” à des services d’enfants dont on n’a pas prévu la suite évolutive14. » On ne parle pas encore de prévention, mais il en est déjà question : les arriérés profonds doivent être « détectés » et pris en charge dans les dispensaires d’hygiène mentale. Il s’agit d’une « charge propre à chaque secteur psychiatrique » et l’hospitalisation de ces catégories de patients doit se faire en service spécialisé. Mais c’est la distinction entre « arriérés profonds » et les autres catégories de patients qui semble prévaloir plutôt qu’une distinction entre enfants et adultes : « Les solutions qui consistent à hospitaliser d’une part les enfants, d’autre part, les adultes arriérés profonds, dans des services, voire même dans des établissements distincts, doivent être abandonnées15. »
13Pour la première fois, la topographie du service est évoquée : le service d’arriérés profonds doit être installé dans un bâtiment annexe à l’hôpital psychiatrique, mais situé à proximité du même hôpital pour des raisons « d’économie de gestion, de personnel médical et de matériel ». Bien que le texte s’inscrive dans la lignée de la circulaire de 1960, aucune allusion n’est ici faite à la proximité du lieu de vie des patients, propre aux valeurs du secteur. Le terme de « secteur » n’y est d’ailleurs pas employé. L’hôpital psychiatrique reste au premier plan des soins tout en apportant une distinction entre différents pavillons.
Les Journées de Livre Blanc et la figure de Roger Misès
- 16 Livre Blanc de la psychiatrie française, tomes 1, 2 et 3, Toulouse, Privat. 1965, 1966 et 1967.
- 17 Duché Didier-Jacques, Histoire de la psychiatrie de l’enfant, Paris, PUF Fondamental, 1990.
14À partir de 1965 la société l’Évolution psychiatrique organise de grandes journées de débats autour du devenir de la psychiatrie sous l’égide du psychiatre Henri Ey (1900-197716). Une fois par an et pendant trois années, y seront débattues les questions de la formation du psychiatre, de l’enseignement de la psychiatrie, des rapports entre neurologie et psychiatrie et bien sûr de l’organisation des institutions de soins. Dans son Histoire de la psychiatrie de l’enfant, le pédopsychiatre Didier-Jacques Duché considère ces journées comme le lieu où se sont construites les premières propositions en matière de sectorisation pédopsychiatrique17. Une nouvelle génération de psychiatres, pour la plupart d’orientation psychanalytique, s’affranchit d’une certaine hiérarchie et commence à penser la psychiatrie de l’enfant autrement qu’en tant que « sous-discipline ». De très nombreux psychiatres, quels que soient leurs statuts et leur orientation, se réunissent à l’hôpital Sainte-Anne à Paris. Certaines personnalités politiques participent également aux débats, notamment pour représenter les ministères de la Santé et de l’Éducation nationale. Lors de ces journées, Roger Misès (1924-2012) est la figure qui se détache de l’assemblée en ce qui concerne la psychiatrie infanto-juvénile. Ce dernier est psychiatre d’enfants et psychanalyste. Sur les traces de Désiré-Magloire Bourneville (1840-1909), l’ancien chef de service des aliénés de Bicêtre, il a transformé la Fondation Vallée en hôpital psychiatrique de secteur.
- 18 Misès Roger, « Exposé sur la Psychiatrie et l’Assistance aux grands arriérés », Livre Blanc de la (...)
15Au cours des trois années de débats, la place de Misès et les questions suscitées par ses interventions témoignent de la reconnaissance croissante que prend la spécialité au sein de la profession. Il répond à l’invitation d’Henri Ey et pose les jalons de l’état de la psychiatrie infanto-juvénile en France. Il présente ensuite sa vision d’une nouvelle psychiatrie de l’enfant : « aucune organisation valable de l’hôpital psychiatrique d’enfants n’a été tentée jusqu’à une date très récente et ces services réduits ordinairement à une simple section d’un service d’adultes ne permettent pas de mettre en œuvre une action réellement thérapeutique18 ».
16Cette organisation reste donc entièrement à construire et ses dernières allocutions, avec celles de Lucien Bonnafé préfigurent la circulaire de 1972. Misès y énonce pour la première fois ce qui constituera un intersecteur – soit un secteur d’enfants pour trois secteurs d’adultes. Il reprend aussi la thématique de la prévention, qui constitue l’un des piliers de la psychiatrie de secteur :
- 19 Misès Roger, « L’organisation de la neuro-psychiatrie infantile », Livre Blanc de la psychiatrie, (...)
« On s’accorde en effet à reconnaître que le neuropsychiatre doit être présent là où s’exerce le dépistage précoce des manifestations pathologiques : plus tôt il interviendra moins grand sera le risque d’une évolution qui ouvrirait sur les troubles mentaux de l’adulte dont la prévention spécifie dans une large mesure la pédo-psychiatrie. Il faut donc rechercher celle-ci dans un vaste champ où se recoupent les activités du médecin, du juge, du pédagogue en allant jusqu’aux frontières du normal et du pathologique19. »
17Ces frontières peuvent aussi être vues comme celles qui séparent l’asile de la ville. La réflexion de Misès ouvre les champs d’exercice de la profession et ne cantonne plus le rôle du psychiatre à une simple institution.
Que faire des enfants oligophrènes ?
- 20 Bonnafé Lucien, Livre Blanc de la psychiatrie française…, op. cit., tome 2, p. 103.
- 21 Classification internationale des maladies. En 1975, elle introduit trois chapitres consacrés à la (...)
- 22 Ohayon Annick, « Histoire des enfants arriérés », Les Grands Dossiers des Sciences Humaines, 28, 2 (...)
18Lucien Bonnafé revient, au cours de ces journées, sur le sort des enfants les plus difficiles et son expérience personnelle de leur enfermement. Il évoque avec force détails les conditions d’hospitalisation des jeunes garçons à l’hôpital psychiatrique de Vaucluse (anciennement Colonie de Vaucluse), « dans lequel on a entassé les garçons oligophrènes » et que le psychiatre compare à « un dépotoir20 ». En 1966, les théories psychanalytiques ont déjà permis de penser les critères de classification des enfants autrement que par les notions diagnostiques d’arriération et d’oligophrénie. La nosographie des maladies mentales de l’enfance évolue sur le plan théorique, mais la psychiatrie de l’enfant ne fera son entrée qu’en 1975 dans la CIM-921. Pour l’heure, cette spécialité reste pour l’essentiel centrée sur une mesure du déficit intellectuel par la célèbre Échelle métrique de l’intelligence de Binet et Simon22 : de la débilité légère à l’arriération profonde, en passant par l’idiotie moyenne. Les enfants considérés comme « grands arriérés » sont ceux dont le QI est inférieur à 20 %, les rendant, de fait, inéducables.
- 23 Lebovici Serge et Diatkine René, « Étude des fantasmes chez l’enfant ». Revue française de psychan (...)
19Pour certains, c’est l’Échelle métrique de l’intelligence qui légitime depuis de nombreuses années la ségrégation de ces enfants dits arriérés. Le débat de fond ne porte pas tant sur les conditions parfois désastreuses dans lesquelles évoluent ces enfants, mais bien sur une nouvelle façon de repenser en profondeur les classifications nosographiques de l’enfance et, par là même, leur prise en charge. C’est le projet que tente de mettre en lumière Roger Misès, porté notamment par les travaux psychanalytiques de Serge Lebovici et de René Diatkine23.
Le début des CMP et le service unifié de l’Enfance
20C’est bien lors des Journées du Livre Blanc qu’une nouvelle organisation de la psychiatrie publique infanto-juvénile se dessine. Roger Misès en rédige le texte fondateur. Le 16 mars 1972, une circulaire vient enfin inscrire la psychiatrie infanto-juvénile de secteur dans les textes officiels. Ce texte est inédit en ce qu’il conjugue pour la première fois une organisation structurelle de la psychiatrie de l’enfant à une conception psychopathologique. Misès la jugera lui-même comme fondatrice d’une nouvelle politique dans le champ de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.
21Cette circulaire remet en question l’hospitalocentrisme et propose des institutions organisées autour de l’enfant, de son milieu familial et scolaire et de toutes les institutions de l’enfance. Un secteur enfant correspond donc à trois secteurs de psychiatrie générale, soit environ deux cent mille habitants. Ce chiffre est néanmoins considéré comme un minimum qui tiendrait compte du manque de moyens. Les institutions nommées « établissements de soins » dans cette circulaire comprennent, entre autres, le dispensaire d’hygiène mentale comme « élément de base du dispositif de secteur », la consultation hospitalière externe et les hôpitaux de jour.
L’exemple du centre Alfred Binet
22Néanmoins, plus d’une dizaine d’années avant la rédaction de cette circulaire, quelques initiatives locales s’étaient mises en place proposant déjà des soins de secteur pour les enfants.
- 24 Chagnon Jean-Yves « Le 13e arrondissement : histoire et apports cliniques, épistémologiques et réal (...)
23C’est le cas par exemple d’expériences pilotes dans les 13e et 14e arrondissements de Paris. En 1958, le psychiatre Philippe Paumelle (1923-1974) crée, en accord avec l’office privé d’hygiène sociale (OPHS), l’« association d’hygiène mentale et de lutte contre l’alcoolisme dans le 13e arrondissement » qui deviendra ASM 13. Il s’agit d’un projet communautaire en santé mentale à l’attention de la population du 13e arrondissement de Paris24. Le projet est d’intégrer un département de psychiatrie de l’enfant au dispositif, sous la forme d’un centre de consultations sectorisé pour les enfants et adolescents de l’arrondissement, ce qui est tout à fait inédit. Serge Lebovici crée dès 1960 le premier hôpital de jour pour enfants et en 1961 le Centre Alfred Binet, un centre de consultation et de traitement pour enfants. L’équipe se compose de psychiatres, d’orthophonistes, de psychologues et d’assistant.e.s social.e.s. Une archive de la plaquette de l’institution, datant de 1965 détaille le fonctionnement de l’époque.
24J’ai trouvé cette plaquette dans un dossier de l’INSERM consacré à une recherche en psychiatrie infantile datant de 1965. Serge Lebovici était responsable de plusieurs recherches cliniques dans ce cadre. Cette brochure met en exergue la proximité du lieu (« dans votre quartier ») ; et si elle met en avant les difficultés de l’enfant, elle s’adresse surtout aux mères : « vous pourrez venir seule ou avec votre mari », parler de « vos » inquiétudes pour mettre en place un traitement qui « vous demandera un grand effort personnel ». Le modèle devient celui d’une consultation familiale où enfants et parents sont reçus en entretien. Une autre valeur était également au cœur du projet, le travail de passerelle entre institutions : l’école, la crèche, la protection de l’enfance. Le centre Alfred Binet inaugure le travail en réseau à petite échelle, avec tout ce qu’il implique de difficultés.
Archives nationales de Pierrefitte-sur-Seine, INSERM section « santé mentale » – Dossier de recherches en psychiatrie infantile faite en 1965 sur les enfants pris en charge par le Centre de santé mentale infantile du 13e arrondissement de Paris, Plaquette de la consultation d’hygiène mentale d’enfants du 13e arrondissement. Versement 19890675/10.
Le service unifié de l’enfance du 14e
- 25 Missonnier Sylvain, Rencontre avec Michel Soulé. De la psychiatrie de l’enfant à la psychiatrie fœ (...)
25À quelques stations de métro de là, une autre expérience locale voit le jour dans le quatorzième arrondissement de Paris. Le psychiatre et psychanalyste Michel Soulé (1922-2012) crée le service unifié du quatorzième dans les années 1960. Ce projet réunit un ensemble d’institutions en charge des enfants du secteur de l’arrondissement. Il est plus global puisqu’il intègre les services de l’Aide sociale à l’enfance, l’école et réunit l’ensemble de ces équipes en commissions de secteur25. Michel Soulé ouvre six petites structures d’accueil pour les enfants du secteur : deux centres de consultations, un hôpital de jour pour enfants, un hôpital de jour pour adolescents, un centre pour les enfants des services de l’Aide sociale à l’enfance et une consultation spécialisée dans les problèmes psychosomatiques.
26Avec ce secteur d’arrondissement, Michel Soulé s’inspire du modèle du « service unifié de l’enfance » qui consistait en la création d’un regroupement des activités sanitaires et sociales en faveur de l’enfance. Ce service avait pour objet d’harmoniser la répartition des soins entre les différents acteurs impliqués au sein d’un même secteur et fut porté à l’échelle nationale par une petite poignée de psychiatres, mais aussi soutenu par la ministre de la Santé d’alors, Simone Veil. Ce dispositif n’a toutefois pas été mis en place au-delà du 14e arrondissement. Il semble qu’une résistance institutionnelle forte ainsi que la concordance avec la mise en place des intersecteurs aient représenté des obstacles importants.
Le tournant 1970-1980. Tensions et critiques au secteur
27Au moment où est publiée la circulaire qui fonde la sectorisation de la psychiatrie infanto-juvénile, de nombreux secteurs pour adultes se sont déjà créés ou sont en train de se former.
28La psychiatrie de secteur, dans les textes depuis plus de dix ans, fait déjà partie intégrante de la façon dont s’organise la profession. Pourtant, la rédaction de cette circulaire déclenche une série de réactions virulentes et critiques, comme nous le montre un certain nombre de documents d’archives.
- 26 Le CTNEAI deviendra en janvier 1975 le Centre technique national d’études et de recherches sur les (...)
- 27 AN-Pierrefitte, Versement 19930315/10, Courrier du Secrétariat d’État à l’Action sociale et à la ré (...)
29La première série de critiques émane des acteurs de l’enfance inadaptée qui sont consultés par les représentants du ministère de la Santé en charge de la rédaction de la circulaire. Deux grandes associations, l’Union nationale des associations de parents d’enfants inadaptés (UNAPEI) et le Centre technique national pour l’enfance et l’adolescence inadaptées (CTNEAI)26 apportent leurs corrections aux différents projets. Leurs réactions évoquent d’abord la façon dont ils se sont sentis mis à l’écart par une procédure jugée autoritaire. Ils se considèrent incompris et exclus d’une organisation portant sur un champ qui les occupe en priorité. À titre d’exemple, Bernard Lory, le président du CTNEAI, reproche au texte sa vision ségrégative des problèmes de la déficience mentale, la création d’un « ghetto thérapeutique » et une psychiatrisation excessive27. C’est par là le plein pouvoir délégué aux psychiatres qui est aussi critiqué. Mais de manière générale, c’est la médicalisation de l’enfance inadaptée que craignent les représentants d’associations qui prennent déjà en charge un certain nombre de ces enfants. Les observations de l’UNAPEI insistent sur l’importance d’inclure la réadaptation et la réinsertion sociale à la circulaire et le risque de confusion entre le secteur des maladies mentales et celui de l’enfance inadaptée. Ce risque émanerait directement de la « prédominance » donnée aux psychiatres des hôpitaux psychiatriques. Face à ces critiques, la Direction générale de la Famille, de la Vieillesse et de l’Action sociale, qui dépend du ministère de la Santé, souligne l’urgence de la situation. Le projet de circulaire viserait avant tout la mise en place rapide d’équipements indispensables et d’actions préventives immédiates.
- 28 Loi no 75-534 du 30 juin 1975 d’orientation en faveur des personnes handicapées.
- 29 Mazereau Philippe, « Les apports de la sociohistoire à la compréhension du traitement des difficul (...)
- 30 Ayme Jean, « La loi de 1975 et les réactions syndicales », Arveiller Jean-Paul (dir), Pour une psy (...)
30Il est maintenant intéressant de relire ces critiques dans un autre contexte. Trois ans après la parution de la circulaire relative à l’organisation de la psychiatrie infanto-juvénile, est adoptée la loi de 1975 en faveur des personnes handicapées et relatives aux institutions sociales et médico-sociales28. Les différents acteurs impliqués sont en désaccord sur de nombreux points et notamment sur la façon de caractériser les formes d’inadaptation, mais la catégorie « handicap » est adoptée et permet à l’administration d’unifier les régimes d’indemnisation pour enfants et adultes29. Même si les psychiatres ont participé aux discussions sur le handicap depuis la fin des années 1960, ils n’ont pas été réellement consultés pour apporter leurs visions au débat autour de la nouvelle loi. Il est intéressant de constater que le vocabulaire employé dans les critiques est tout à fait similaire : les psychiatres reprochent ainsi à cette loi de représenter un « apartheid », un « nouveau ghetto30 ». Les psychiatres dénoncent aussi le fait que les représentants des personnes handicapées obtiennent une loi alors qu’en 1975 la psychiatrie de secteur ne fait l’objet que de plusieurs circulaires. Tout comme les représentants d’associations du handicap craignaient une psychiatrisation excessive, les psychiatres craignent ainsi un retour à une prise en charge purement éducative qui ne prendrait pas en compte les spécificités propres aux différentes maladies.
31Une autre série de tensions concerne la question de la cohabitation entre dispensaires et CMPP. L’application de la circulaire vient poser un problème très concret puisque les dispensaires de proximité se trouvent parfois en « concurrence » avec les CMPP. Leurs financements et leurs fonctions diffèrent, mais cela n’est pas si clair pour la majorité de la population.
- 31 Archives nationales, Pierrefitte-sur-Seine, Versement 20110342/56, Réunion de la sous-commission de (...)
32En 1979, soit près de huit ans après l’instauration des intersecteurs dans les textes, une réunion du sous-groupe de la Commission des maladies mentales chargée de la psychiatrie infanto-juvénile rassemble psychiatres des hôpitaux et des CMPP. L’objet de la réunion porte sur la place des CMPP, au nombre de « 300 en France dont certains créés depuis plus de deux décennies31 » et organisés pour assurer le diagnostic et le traitement des enfants inadaptés. Avec l’arrivée des dispensaires, la cohabitation est remise en question dans les petits et moyens départements où l’action d’un CMPP serait « redondante » avec celle d’un intersecteur.
33Un courrier de la sous-direction de l’organisation des soins du ministère de la Santé à l’attention des Directions des Affaires sanitaires et sociales montre aussi le problème posé par la juxtaposition des différentes consultations :
- 32 A.N., Pierrefitte, Versement 20110342/56, Courrier de la sous-direction de l’organisation des soins (...)
« L’expérience montre qu’ici ou là, certaines activités de l’Inter secteur et du CMPP font indéniablement double emploi, ce qui devrait être absolument exclu.
Jusqu’ici, en principe, les CMPP étaient appelés à jouer, selon le cas, ou bien le rôle de “dispensaires secondaires” appliquant seulement les traitements, par rapport aux consultations primaires des intersecteurs recevant pour leur part, sans tri préalable, n’importe quel enfant aux fins de diagnostic et de traitement ; ou encore le rôle, eux-mêmes, de consultations primaires, en l’absence de structure de service public. […]
C’est pourquoi il est apparu nécessaire, afin d’éviter la dispersion des ressources et d’inciter les CMPP à participer de façon effective aux tâches d’intersecteur, de limiter pour l’avenir le bénéfice de l’aide financière des pouvoirs publics aux seuls CMPP ayant passé convention32. »
34Cette archive nous renseigne également sur la question du financement, à l’origine du problème, puisqu’en compensation des services rendus au titre de « dispensaires secondaires », les CMPP bénéficiaient jusqu’alors d’un budget du département prenant en charge les six premières séances de « diagnostic », la sécurité sociale prenant ensuite le relais.
- 33 A. N., Pierrefitte, Versement 19910084/13, Courrier du Préfet de la Seine à l’attention de la Direc (...)
- 34 Castel, La gestion des risques…, op. cit., p. 61.
35C’est donc sur le point du financement par le département qu’il semble urgent de travailler afin d’investir les moyens dans la création des intersecteurs. Mais si la question budgétaire est au premier plan, elle débouche aussi sur des enjeux de concurrence et de hiérarchie. Un autre courrier émanant du préfet de la Seine à l’attention de la Direction de la Protection sanitaire évoque « le problème du centre médico-psycho-pédagogique de Montreuil Sous-Bois ». Il y est fait état de la coexistence dans cette ville d’un dispensaire public d’hygiène mentale et d’un CMPP. Les conclusions apportées vont dans le sens d’une hiérarchisation des structures, puisque le CMPP doit être placé sous la responsabilité de l’intersecteur : « Le centre médico-psycho-pédagogique, une fois mis en service, devra s’insérer sous la responsabilité médicale et technique du médecin-chef de secteur, dans le dispositif général prévu par le plan de sectorisation […]33 » Ces difficultés semblent être le fait de quelques localités. Dans la plupart des villes où des dispensaires ont été créés, les CMPP ont continué d’y assurer leur mission. Néanmoins les tensions entre les différentes institutions en charge de l’enfance apparaissent clairement. Car l’ensemble de ces archives laisse à voir une certaine confusion : les CMPP sont chargés d’assurer le travail des intersecteurs uniquement si ces derniers ne disposent pas des moyens suffisants. L’idée que les moyens pourraient être insuffisants apparaît donc d’emblée et rejoint ainsi l’analyse de Robert Castel selon qui le dispositif des intersecteurs reposait sur une conjoncture prématurée : « Lorsque le 16 mars 1972, une circulaire […] crée les intersecteurs infanto-juvéniles […] on a presque l’impression que cette mesure surgit dans un vide de réflexions antérieures, mais qu’elle rencontre en revanche nombre d’implantations préalables qui ont occupé le terrain et s’y sont développées sur un mode anarchique34. » On peut aussi voir dans ces dissensions une réaffirmation du pouvoir médical, alors même que le traitement de l’enfance s’orientait du côté du champ pédagogique depuis quelques décennies.
36La sortie de l’enfant de l’asile est donc le fruit d’un long mouvement qui vient mettre au jour les rivalités et les dissensions qui existent dans la multitude d’acteurs concernés par ces enfants en souffrance. Dans la lignée de l’ouvrage La fin de l’asile ?, il convient donc de questionner le mouvement de sortie des enfants des hôpitaux psychiatriques. Nous avons vu que ce mouvement a concerné dans un premier lieu les adultes, puis les enfants aux pathologies les moins lourdes. Il ne peut donc pas être analysé comme un mouvement total et définitif pour l’ensemble des enfants. Retracer l’histoire de la sortie progressive et partielle des enfants de l’asile c’est aussi écrire une histoire de répétitions, de politiques d’ouverture et d’enfermement qui structurent encore actuellement la réalité de ces services.
Notes
1 Revue « L’école et la nation ». Lainé Tony et Bonnafé Lucien, « L’enfant, la famille, l’école, la psychiatrie de secteur », Lainé Tony, Le défi de la folie. Psychiatrie et politique (1966-1992). Éditions Lignes, 2018.
2 Klein Alexandre, Guillemain Hervé et Thifault Marie-Claude (dir), La fin de l’asile ? Histoire de la déshospitalisation psychiatrique dans l’espace francophone au xxe siècle, Rennes, PUR, 2018.
3 Chauvière Michel, Enfance inadaptée : l’héritage de Vichy, Les Éditions Ouvrières, 1980. Ohayon Annick, L’impossible rencontre. Psychologie et psychanalyse en France (1919-1969). Éditions La Découverte, 1999.
4 Henckes Nicolas, Le nouveau monde de la psychiatrie française : les psychiatres, l’état et la réforme des hôpitaux psychiatriques de l’après-guerre aux années 1970, Thèse de doctorat, École des hautes études en sciences sociales, Paris, France, 2007. Fourquet François et Murard Lion, « Histoire de la psychiatrie de secteur ou le secteur impossible ? », Recherches, no 17, mars 1975.
5 Le Bras Anatole, Un enfant à l’asile. Vie de Paul Taesch (1874-1914), Paris, CNRS Éditions, 2018. Barrandon Adèle, « La parenthèse médico-pédagogique : une tentative éphémère d’assistance de l’enfant aliéné à la fin du xixe siècle », Revue d’histoire du xixe siècle, 58, 2019.
6 Archives nationales, Pierrefitte-sur-Seine, (AN-93), Versement 19930315/10, Évaluation des besoins en matière d’enfance inadaptée, Note du 25 janvier 1965, dossier du Docteur Marcelle Danzig.
7 Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales.
8 Castel Robert, La gestion des risques, Les Éditions de Minuit, 1981, p. 45.
9 Castel, La gestion…, op. cit., p. 60.
10 Circulaire du 15 mars 1960, op. cit, p. 11.
11 Castel La gestion…, op. cit., p. 59.
12 Circulaire du 13 septembre 1961 concernant l’hospitalisation des enfants de moins de seize ans l’hôpital psychiatrique, p. 2.
13 Circulaire du 13 septembre 1961, op. cit., p. 2.
14 Circulaire du 27 août 1963 relative aux mesures particulières à prendre, dans le cadre de la lutte contre les maladies mentales, en ce qui concerne les arriérés profonds et les déments séniles, p. 2.
15 Circulaire du 27 août 1963, p. 2.
16 Livre Blanc de la psychiatrie française, tomes 1, 2 et 3, Toulouse, Privat. 1965, 1966 et 1967.
17 Duché Didier-Jacques, Histoire de la psychiatrie de l’enfant, Paris, PUF Fondamental, 1990.
18 Misès Roger, « Exposé sur la Psychiatrie et l’Assistance aux grands arriérés », Livre Blanc de la psychiatrie française, tome 2, Toulouse, Privat, 1966, p. 94.
19 Misès Roger, « L’organisation de la neuro-psychiatrie infantile », Livre Blanc de la psychiatrie, tome 1, Édouard Privat Éditeur, 1965, p. 124.
20 Bonnafé Lucien, Livre Blanc de la psychiatrie française…, op. cit., tome 2, p. 103.
21 Classification internationale des maladies. En 1975, elle introduit trois chapitres consacrés à la psychiatrie de l’enfant : les psychoses spécifiques de l’enfance, les troubles de l’affectivité spécifiques de l’enfance, l’instabilité de l’enfance et les retards spécifiques du développement.
22 Ohayon Annick, « Histoire des enfants arriérés », Les Grands Dossiers des Sciences Humaines, 28, 2012, no 9, p. 26.
23 Lebovici Serge et Diatkine René, « Étude des fantasmes chez l’enfant ». Revue française de psychanalyse. 18, 1954, p. 54-108.
24 Chagnon Jean-Yves « Le 13e arrondissement : histoire et apports cliniques, épistémologiques et réalisations », Filigrane, 24 (2), 2015, p. 31-39.
25 Missonnier Sylvain, Rencontre avec Michel Soulé. De la psychiatrie de l’enfant à la psychiatrie fœtale, Ramonville Sainte Agne, érès, 2015.
26 Le CTNEAI deviendra en janvier 1975 le Centre technique national d’études et de recherches sur les handicaps et les inadaptations (CTNERHI).
27 AN-Pierrefitte, Versement 19930315/10, Courrier du Secrétariat d’État à l’Action sociale et à la réadaptation. Ministère de la Santé Publique et de la Sécurité sociale, 2 février 1972.
28 Loi no 75-534 du 30 juin 1975 d’orientation en faveur des personnes handicapées.
29 Mazereau Philippe, « Les apports de la sociohistoire à la compréhension du traitement des difficultés scolaires et des handicaps des élèves au sein de l’école en France (1904-2013) », Éducation et sociétés, vol. 38, no 2, 2016, p. 37-52.
30 Ayme Jean, « La loi de 1975 et les réactions syndicales », Arveiller Jean-Paul (dir), Pour une psychiatrie sociale, Ramonville Ste Agne, érès, 2002, p. 181-186.
31 Archives nationales, Pierrefitte-sur-Seine, Versement 20110342/56, Réunion de la sous-commission de la psychiatrie infanto-juvénile, 24 septembre 1979.
32 A.N., Pierrefitte, Versement 20110342/56, Courrier de la sous-direction de l’organisation des soins du ministère de la Santé à l’attention des Directions des Affaires sanitaires et sociales (DASS). Direction générale de la Santé, 1979.
33 A. N., Pierrefitte, Versement 19910084/13, Courrier du Préfet de la Seine à l’attention de la Direction de la Protection Sanitaire. Direction de l’Action sanitaire et sociale, 2 octobre 1973.
34 Castel, La gestion des risques…, op. cit., p. 61.
Haut de pageTable des illustrations
Titre | Archives nationales de Pierrefitte-sur-Seine, INSERM section « santé mentale » – Dossier de recherches en psychiatrie infantile faite en 1965 sur les enfants pris en charge par le Centre de santé mentale infantile du 13e arrondissement de Paris, Plaquette de la consultation d’hygiène mentale d’enfants du 13e arrondissement. Versement 19890675/10. |
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Pour citer cet article
Référence papier
Camille Monduit de Caussade, « La sectorisation a-t-elle sorti les enfants des asiles ? », Revue d’histoire de l’enfance « irrégulière », 23 | 2021, 203-219.
Référence électronique
Camille Monduit de Caussade, « La sectorisation a-t-elle sorti les enfants des asiles ? », Revue d’histoire de l’enfance « irrégulière » [En ligne], 23 | 2021, mis en ligne le 09 septembre 2023, consulté le 12 novembre 2024. URL : http://journals.openedition.org/rhei/5930 ; DOI : https://doi.org/10.4000/rhei.5930
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