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Dossier

La formation du regard clinique

L’essor du manuel et l’écriture de cas dans la psychiatrie germanophone (1875-1900)
The formation of the clinical examination. The rise of the textbook and case writing in psychiatry in German-speaking countries (1875-1900)
Yvonne Wübben
p. 149-173

Résumés

L’article examine la fonction des manuels pour l’établissement de la psychiatrie clinique dans l’espace germanophone (1875-1900). Il montre que les acteurs ont attribué à ces textes une fonction épistémique importante pour la formation d’un regard clinique. C’est pourquoi les psychiatres comme Emil Kraepelin se sont consacrés aussi au remaniement des manuels. La rhétorique qui caractérise cette littérature est liée aux positions nosologiques et à l’écriture de cas.

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Texte intégral

Je voudrais remercier Jacqueline Carroy, Wolf Feuerhahn et Andreas Mayer pour leurs remarques précieuses.

  • 1  Kraepelin, 2005, 29.
  • 2  En Allemagne, vers 1900, il y a une distinction entre les psychiatres (Psychiater), qui travaillen (...)

1Dans la seconde moitié du xixe siècle, le journal humoristique Metapsychiatrie publie une caricature (Ill. 1) qui fut inspirée par le psychiatre allemand Emil Kraepelin et qui le situe dans le champ de la psychiatrie de l’époque1. L’image montre Kraepelin au milieu des aliénistes allemands les plus influents de son temps, notamment le directeur de la clinique de Breslau Carl Wernicke, le célèbre auteur de manuels Richard von Krafft-Ebing et le directeur de la section neuropsychiatrique de l’hôpital de la Charité de Berlin Carl Westphal2. Tandis que les deux principaux anatomistes du cerveau Wernicke et Westphal sont déjà saisis par le feu, Kraepelin est présenté sur le côté droit de l’image comme un Bouddha entouré par un mur de protection. Cette organisation renvoie au modèle de la caricature : l’image allégorique du peintre historique Hermann Knackfuss intitulée « Les peuples d’Europe protègent leurs biens les plus sacrés » qui avait été commandée par l’empereur Guillaume II. L’image montre les peuples d’Europe sous l’aspect de femmes ainsi qu’un Bouddha suspendu, qui incarne (aux yeux des chrétiens) la religion asiatique sans dieu et qui est protégé par l’archange Michel (Ill. 2). Dans la caricature psychiatrique, ce sont les psychiatres évoqués ci-dessus qui prennent la place des peuples, et Westphal qui endosse la position de l’archange protecteur.

Ill. 1 : Bierzeitschrift um 1896, Abbildungsnachweis in Emil Kraepelin : Kraepelin in Heidelberg (1891-1903)

Ill. 1 : Bierzeitschrift um 1896, Abbildungsnachweis in Emil Kraepelin : Kraepelin in Heidelberg (1891-1903)

Hg. Wolfgang Burgmair, Eric J. Engstrom, Matthias M. Weber. München 2005, 29 (= Edition Emil Kraepelin, 5).

Ill. 2 : Herrmann Knachfuß, Völker Europas wahret Eure heiligsten Güter

Ill. 2 : Herrmann Knachfuß, Völker Europas wahret Eure heiligsten Güter

Litographie à la plume, 1895.

Source : http://de.wikipedia.org/​wiki/​Völker_Europas,_wahrt_eure_heiligsten_Güter

  • 3  Voir Kraepelin, 1897. Les contributions ont été publiées dans l’Allgemeine Zeitschrift für Psychia (...)

2Cette logique picturale agonistique renvoie à la rencontre de l’Union des aliénistes allemands (Vereins der deutschen Irrenärzte) de 1896 et reflète un conflit d’approches qui se dessinait déjà dans les années 1870 et atteint une tension supplémentaire lors de la réunion3. On remarque les caractéristiques attribuées respectivement aux psychiatres dans l’image, et qui sont censées expliquer leur hégémonie, ou plutôt leur perte de pouvoir. Sous le nom de Kraepelin se trouve de façon significative le chiffre romain V, qui ne renvoie pas à une monographie pionnière ou à une publication décisive dans une revue spécialisée, mais au nombre d’éditions de son manuel. La caricature établit ainsi un lien entre la réputation scientifique de Kraepelin dans sa spécialité, c’est-à-dire son pouvoir dans le champ psychiatrique, d’une part, et son manuel, de l’autre.

  • 4  Sur les difficultés de la détermination du genre en général, voir Hamilton, 1990, 5-8 ; pour la tr (...)
  • 5  Hoffmann, 1859 ; Neumann, 1883 ; Freiherr von Feuchtersleben, 1845.

3On peut voir dans cette présentation sous forme comique une petite révolution concernant l’histoire de la publication du manuel ou du traité4. Car jusqu’à la fin du xixe siècle, ce genre n’avait pas nécessairement contribué au prestige scientifique d’un auteur. L’aliéniste de Francfort et auteur de livres pour enfants Heinrich Hoffmann (1809-1898), le professeur de Breslau Heinrich Neumann (1814-1884), ou encore le médecin viennois Ernst Freiherr von Feuchtersleben (1806-1849), composèrent des manuels de psychiatrie sans pour autant aspirer à ce que leur réputation scientifique y gagne5. Quand on voit dans la caricature de Kraepelin le manuel situé juste à côté du Archiv für Psychiatrie – une des revues spécialisées les plus renommées de l’époque –, on assiste à une revalorisation évidente de ce médium didactique, qui peut donner des indications sur sa fonction pour l’établissement de la discipline psychiatrique dans la seconde moitié du xixe siècle.

  • 6  Voir Hoff, 1994. Hoff ne traite pas des procédés d’écriture et des conséquences qui en découlent p (...)
  • 7  Sur la corrélation entre les manuels et l’établissement de la psychiatrie comme discipline, voir S (...)
  • 8  Fleck, 2008 ; Kuhn, 1991 ; Myers, 1992. Dans cette tradition, voir récemment Schuster, 2010, 333 ; (...)
  • 9  Une exception chez Warwick, 2003.
  • 10  Pour un panorama général des tendances de la recherche, voir Bensaude-Vincent, 2006 ; 2000; 2005.
  • 11  Gordin, 2012, 89.
  • 12  Un psychiatre comme Heinrich Neumann remarque que « les temps sont passés où les livres d’importan (...)
  • 13  Voir à ce sujet Rheinberger, 2005. Pour une étude de l’écriture multiple et de la composition coll (...)

4L’historiographie psychiatrique s’est jusqu’à présent peu intéressée à l’importance historique et épistémique du manuel en tant que genre. Elle concevait le Lehrbuch de Kraepelin qui a connu neuf éditions de 1883 à 1927 (sous des titres différents) surtout comme un index, susceptible de donner des informations sur les opinions et les conceptions de son auteur6. Sa fonction concrète dans la formation clinique autant que dans les pratiques cliniques de notation associées au manuel a été aussi peu prise en compte que les propriétés matérielles du livre, ses modes d’utilisation et son rôle dans l’établissement de nosologies déterminées7. La situation se présente un peu différemment pour d’autres disciplines. Ainsi, les historiens des sciences ont analysé les manuels de psychologie, de chimie et de physique comme des espaces de représentation des sciences ou des indicateurs de la transmission dans chaque discipline. Or, ces auteurs ont aussi souvent suivi une conception selon laquelle ce genre contiendrait un savoir déjà établi et canonisé, et ne produirait aucune nouvelle connaissance. À la suite de Ludwig Fleck et Thomas Kuhn, on voyait le manuel principalement comme un médium de consolidation de la science normale contribuant à la formation de collectifs de pensée (Denkkollektive), et seulement matière à révision quand les standards ou les terminologies de la science s’étaient transformés en conséquence8. On accordait donc au livre surtout une fonction stabilisatrice, susceptible de renforcer les intentions de l’auteur. Les usages opposés, les lectures indisciplinées, les fonctions pratiques et l’influence des systèmes régulateurs comme les administrations étatiques, dont les directives étaient parfois constitutives du genre, ont été ainsi aussi peu prises en compte que le fait que les manuels ont pu contribuer tout à fait activement à la formation du savoir et ne devaient en aucun cas être considérés seulement comme un pur véhicule de transmission de celui-ci9. C’est seulement depuis quelques années que les fonctions épistémiques de ce genre sont analysées également en fonction des propriétés matérielles du livre10. Les manuels se différencient quelque peu des autres médias scientifiques tels que les monographies et les traités par le fait qu’ils paraissent en série11. En outre, ils témoignent souvent d’une grande mobilité et plasticité, puisque leurs auteurs doivent parfois réagir à des dynamiques complexes et transnationales au sein des disciplines. Il faut aussi insister sur le fait que les manuels sont de plus en plus souvent écrits à plusieurs mains, ce qui leur confère un caractère collectif12. Le nom figurant sur la page de titre n’indique pas le statut d’auteur au sens emphatique d’originalité ou de création, mais tient souvent lieu de métonymie pour le livre13.

5Dans ce qui suit, nous nous limiterons à une discussion des problèmes concernant l’écriture et l’exposition de cas dans les manuels de psychiatrie germanophones de la période 1875-1900. Nous partirons d’une interprétation de la caricature mettant en scène les principaux acteurs du champ de la psychiatrie germanophone de l’époque afin de poser la question de savoir à quelles approches épistémiques et cliniques se rattache l’essor de ce genre. Comment est-il utilisé et défini par les représentants des différentes écoles psychiatriques ? Dans quelle relation se trouve-t-il avec la pratique de l’observation et le fonctionnement pédagogique de cliniques particulières ? Nous nous attacherons à mettre en évidence le fait que le manuel ne fonctionnait pas comme une archive disparate pour les observations, les opinions et les réflexions les plus diverses, mais jouait plutôt un rôle important dans la formation du regard clinique.

La place du Lehrbuch dans la psychiatrie clinique (1874-1896)

  • 14  Kraepelin, 2003 ; voir Roelcke, 1999.

6De toute évidence, la caricature qui a fourni notre point de départ place le manuel dans le contexte d’une lutte épistémologique, qui se dessinait dans les années 1890 entre différents représentants de la psychiatrie clinique. Il s’agit donc d’abord de s’interroger plus précisément sur les approches des psychiatres qui se trouvent représentées ici. Par « psychiatrie clinique », terme qui apparaît à partir des années 1880, on entend en règle générale une orientation qui – à la différence de la psychiatrie neuro-anatomique telle que celle de Wilhelm Griesinger (1817-1868) la représente par exemple – accordait un plus grand poids à la classification nosographique et s’efforçait de délimiter cliniquement les unes des autres les diverses maladies par des observations précises14.

  • 15  Kahlbaum, 1863; voir Lanczik, 1992, pour les cas de Kahlbaum, voir Wübben, 2012, 13-33.
  • 16  Sur ces formations de groupe voir Schüle, 1880, 335 et 338.
  • 17  Voir Kraepelin, 1894.

7L’un des représentants les plus importants de cette approche de psychiatrie clinique est Karl Ludwig Kahlbaum, directeur d’asile à Görlitz, qui tenta dès les années 1870 de différencier les maladies mentales par l’observation de symptômes particuliers et de leur évolution, et d’établir un système de classifications sur la base d’observations15. Un cas critique pour cette nouvelle approche clinique fut la description de la « catatonie », à l’époque considérée comme une entité morbide à part entière (et non comme un syndrome psychiatrique comme c’est le cas à partir du xxe siècle jusqu’à aujourd’hui) se différenciant des autres troubles par un ensemble de symptômes précis (notamment des phénomènes moteurs). Dans les années 1880-1890, période centrale pour ce développement, les troubles catatoniques seront isolés plus nettement. Ainsi la question se pose-t-elle de savoir si c’est le déroulement des symptômes plutôt que l’observation précise de symptômes spécifiques qui s’avère décisif pour la différenciation clinique des maladies (et par là même pour l’accroissement du système de classification). Au sein de la psychiatrie clinique se constituent deux tendances distinctes : dans l’une, les représentants de la « symptomatologie naturelle » (Th. Ziehen, Clemens Neisser), qui ne voulaient différencier les maladies qu’en fonction des observations de symptômes spécifiques, sans pour autant s’orienter sur une classification déjà établie ; dans l’autre, des psychiatres qui accordaient à l’évolution et au pronostic un plus grand poids et qui s’appuyaient, pendant l’observation, la plupart du temps, sur des classifications courantes (K. L. Kahlbaum, E. Kraepelin). Quelques représentants de la psychiatrie clinique sont en outre des partisans de la « perspective psychologique16 » et présupposent que la psychologie, particulièrement la psychologie expérimentale de veine associationniste, a vocation à devenir une science auxiliaire de la psychiatrie et à fournir une contribution à l’étiologie et la délimitation des maladies17.

  • 18  Staubach, 2009.
  • 19  Kraepelin, 1897.

8Pour revenir à la caricature, il est évident qu’elle présente les différents acteurs de la psychiatrie clinique en fonction de ces approches différentes, dont ils sont les représentants. Au pied d’une croix se tiennent les futurs directeurs de la section psychiatrique et neurologique de l’hôpital de la Charité de Berlin, Theodor Ziehen, ainsi qu’à sa droite son prédécesseur encore en fonctions, Carl Westphal. Sur la croix, on peut lire en latin la formule In hac symptomata vinces (Par ces ces symptômes, tu vaincras), variante de l’expression In hoc signo vinces (Par ce signe, tu vaincras). Cela renvoie au chrisme, formé des deux lettres grecques Khi (Χ) et Rho (Ρ), les initiales du mot Christ, signe de combat de l’empereur Constantin Ier dit le Grand, qu’il employa comme signe de ralliement pendant un combat victorieux, après que le Christ selon la légende l’en ait chargé dans un rêve prémonitoire18. L’image fait varier la tournure initiale, en mettant symptomata à la place du mot signo et caractérise ainsi le point de vue symptomatologique. Ziehen et Neisser sont censés incarner cette approche et sont présentés, non sans ironie, comme des divisions sur le champ de bataille, dont la croyance dans le principe de classification symptomatologique apparaît finalement comme une simple superstition basée sur un rêve. En revanche, la personne de Kraepelin figure comme le représentant d’une approche alternative, faisant ainsi allusion à la rencontre de l’Union des aliénistes de 1896, au cours de laquelle le psychiatre se fit l’annonciateur de la réforme de la classification psychiatrique par une « observation plus précise » pendant le déroulement entier de la maladie19. Pour mener à bien cette entreprise, le manuel lui semblait un outil essentiel, ce qui explique la place centrale que la caricature lui accorde.

  • 20  Ziehen, 1894.
  • 21  Krafft-Ebing, 1890.
  • 22  Schüle, 1880.
  • 23  Kirchhoff, 1892, préface, 5.
  • 24  Les éditeurs spécialisés sont par exemple Abel (Leipzig), Enke (Stuttgart), Fischer (Iéna), Marhol (...)
  • 25  Kraepelin, 1894, 495.

9Or il faut noter que Kraepelin n’était pas le seul auteur de manuels à l’époque et que son Lehrbuch der Psychiatrie n’avait pas encore le statut de référence qu’il obtiendra tout au long du xxe siècle. En effet, la plupart des psychiatres représentés sur l’image avaient publié des manuels. Le livre de Ziehen avait été publié en 1894 (deux ans avant la parution de la caricature)20, alors que le Lehrbuch der Psychiatrie de Richard von Krafft-Ebing en était déjà à sa troisième édition21. Le Handbuch der Geisteskrankheiten de Heinrich Schüle fut publié une première fois en 1879 et avait atteint dans les années 1880 le statut d’œuvre de référence22. Ces psychiatres apparaissent donc aussi comme des concurrents sur un marché de manuels toujours plus en expansion23, avec des éditeurs spécialisés qui dictaient souvent aux auteurs les règles et les exigences du genre24. La concurrence autour de l’écriture et de la publication des manuels permet donc d’analyser quelques-uns des enjeux majeurs qui marquent le champ naissant de la psychiatrie : le développement d’un langage technique spécialisé et de principes de classification rigoureux, mais également la problématique de la présentation conforme à des idéaux didactiques et scientifiques, telle qu’elle se pose dans l’écriture des études de cas qui étaient fréquemment ajoutés comme des histoires exemplaires, ou des observations typiques. En ce sens, les manuels ne se présentent vers 1890 aucunement comme le reflet d’un consensus sur ces questions, mais se montrent plutôt divergents selon les positions individuelles des auteurs25.

  • 26  Kirchhoff, 1892, préface, 5 : « Pour ne pas rendre le livre trop volumineux, on n’a pas tenu compt (...)
  • 27  Neumann, 1883, 5.
  • 28  Hoffmann, 1859, 14-17.
  • 29Ibid., préface. En ce sens, cette pratique se différencie du genre de l’observatio à l’âge classiq (...)

10En premier lieu, tous les auteurs ne pensaient pas que les observations et les études de cas – en somme, le matériel clinique – devaient former une composante importante du manuel de psychiatrie26. Dans l’avant-propos de son Leitfaden der Psychiatrie publié la première fois en 1859, le directeur de la clinique de Breslau Heinrich Neumann soutenait qu’il ne fallait accueillir les études de cas que lorsqu’elles communiquaient de nouveaux aperçus concernant l’investigation des formes conformément à la théorie de Griesinger selon laquelle il n’y a qu’une seule « psychose unique » (Einheitspsychose)27. Le cas était d’abord pour lui un support pour transmettre de nouvelles connaissances et aperçus théoriques – sur la méthode et les objets de la discipline. D’autres auteurs, comme le psychiatre de Francfort Heinrich Hoffmann, devenu célèbre comme auteur du livre pour enfants Pierre l’Ébouriffé (Struwwelpeter), ne suivirent pas cette exigence et ajoutèrent à leurs traités de nombreuses observations. Le livre de Hoffmann parut en 1859 sous le titre Beobachtungen und Erfahrungen über Seelenstörungen und Epilepsie (Observations et expériences sur les troubles mentaux et l’épilepsie). Le titre déjà renvoyait à la pratique de l’observation et de la collecte des cas dans les asiles. La majorité des observations n’apportait – contrairement à ce qu’exigeait Neumann – aucunement de nouvelles connaissances pour l’investigation des formes. Elles étaient plutôt classées dans des rubriques prédéterminées ; elles suivaient en règle générale une classification préétablie et avaient ainsi déjà une place assignée dans la théorie des formes existante, dont elles n’affichaient pas l’ordre. Le livre de Hoffmann contient de nombreux cas (par exemple un cas de « Mélancolie avec monomanie28 ») qui correspondent à la théorie des formes formulée par Griesinger. Le livre ne devait pas présenter, avec sa casuistique, de contribution originale à la théorie des formes, mais plutôt appliquer la théorie des formes de Griesinger à une population de patients dans un asile particulier et ainsi la confirmer indirectement29.

  • 30  Neumann, 1883, 5.

11Neumann, de fait, ne fit pas que produire des règles pour l’inclusion de cas dans le manuel. Son livre contient en outre des prescriptions concernant la présentation du matériel clinique. Celle-ci ne doit en aucun cas se contenter de « descriptions laconiques des faits » (dürre Tatsachenbeschreibungen), mais doit être accompagnée de pensées, d’hypothèses et de réflexions plus ouvertes30, suivant sa définition du cas comme moyen d’engendrer de nouvelles connaissances.

  • 31  Voir Ledebur, 2011.
  • 32  Kahlbaum, 1874, 1 ; voir Wübben, 2012, 28-33.
  • 33  Clemens Neisser à Kraepelin (19 novembre 1887), Kraepelin in Dorpat, 152.

12Cette conception du cas chez Neumann, son refus d’une casuistique se limitant à la description pure des « faits » entrait en contradiction avec la pratique d’observation et d’écriture d’autres psychiatres31. Karl Ludwig Kahlbaum, qui de ce point de vue apparaît comme un précurseur de la psychiatrie clinique, prônait déjà dans sa casuistique les idéaux de minutie et de précision, voulant ainsi introduire dans la pratique l’observation exacte32. Par la suite, c’est surtout Clemens Neisser qui poursuivit cette approche en prenant le protocole de section comme modèle, postulant ainsi une nouvelle exigence de scientificité pour la psychiatrie clinique33. Cela dit, il convient donc de s’interroger sur les relations que les formes d’écritures entretiennent avec les positions épistémologiques de ces auteurs dans le champ psychiatrique. On constate que, dans les années 1890, la discussion autour de la bonne manière d’écrire des cas est devenue centrale pour la rédaction de manuels et qu’elle permet de saisir les enjeux épistémiques de beaucoup de psychiatres. Il faut toutefois insister sur le fait que la corrélation entre certains idéaux et pratiques d’écriture et les positions épistémologiques est moins cohérente qu’il ne paraît : d’un côté, il y a des représentants de la psychiatrie clinique qui n’adoptent pas une casuistique aspirant à la facticité, de l’autre, les idéaux de cette casuistique peuvent aller de pair avec des positions épistémologiques différentes (comme dans le cas de Kahlbaum qui est un adepte de la classification basée sur l’observation de malades et de Neisser qui, au contraire, défend une symptomatologie naturelle).

La pratique d’écriture du « cercle d’Illenau » : la casuistique du manuel entre l’universel et le particulier

  • 34  Neisser, 1887.
  • 35  Neumann, 1883, 82.
  • 36  Schüle, 1880, 333. Voir aussi Hegar, 1916, 377 ; Burkhardt, 2003.

13La cible concrète de la critique de Neumann visait non seulement des auteurs comme Kahlbaum ou Neisser (notamment ses observations publiées dans son texte sur la catatonie34), mais aussi la casuistique du « cercle d’Illenau », dont faisaient partie dans les années 1870 Heinrich Schüle, Bernhard van Gudden et Richard von Krafft--Ebing35. Heinrich Schüle était depuis 1890 directeur de l’institut d’Illenau, l’un des plus grands asiles du Sud-Ouest allemand, et il était en outre l’auteur du manuel très répandu Handbuch der Geisteskrankheiten qu’il avait écrit lorsqu’il était encore assistant à Illenau. Ce livre se rattachait immédiatement à Kahlbaum en le mettant en valeur comme représentant majeur de la méthode clinique36, bien qu’il tînt son point de vue purement psychologique comme démodé. Le manuel de Schüle qui défendait une orientation clinique contenait de nombreuses observations et constituait une rhétorique du cas, qui se différenciait clairement de celle de Kahlbaum et réagissait aux exigences didactiques de la spécialité. Le texte de Kahlbaum sur la catatonie était un traité monographique, qui s’adressait principalement aux scientifiques et aux collègues spécialistes, qui contenait des passages relativement longs sur des observations, suivait en détail l’évolution de la maladie et citait par endroits littéralement des dossiers de patients. Les cas étaient classés dans la monographie de façon sérielle et contenaient principalement des informations supplémentaires. Une présentation tellement détaillée était la plupart du temps impossible dans les manuels, qui souvent devaient unifier l’étendue du savoir à disposition, et elle semblait également inappropriée au public cible potentiel.

  • 37  Par exemple chez E. Kraepelin, voir Wübben, 2012, 84-88.

14C’est pourquoi les passages casuistiques dans le manuel de Heinrich Schüle étaient plutôt réduits et exposaient principalement des événements extérieurs ou l’évolution des symptômes. On y évoquait plutôt les contenus qui étaient accessibles à l’observation. Schüle renonçait de temps en temps à la description détaillée des processus mentaux et des pensées. La nouveauté de cette casuistique consistait principalement dans la mise en rubriques d’une observation déterminée sous une désignation de maladie déjà en cours – à savoir dans la corrélation d’un passage général et d’un cas d’observation individuel – ou, comme chez Kahlbaum, dans la description de nouvelles maladies, autrement dit dans la mise en place de nouvelles rubriques ou sous-rubriques37.

15La casuistique de Schüle rencontra néanmoins des réserves dans d’autres cercles de la psychiatrie clinique, comme le montre la correspondance avec Kraepelin. En 1886, les deux hommes en viennent à une querelle concernant la description clinique des cas. Schüle avait choisi deux modes de présentation et distingué leurs fonctions : d’une part ce qu’il appelait le « tableau clinique » (Krankheitsbild), d’autre part ce qu’il appelait les « observations » (Beobachtung) ou « exemples » (Beispiel). Chaque chapitre portant sur une maladie distincte commençait avec une description détaillée du tableau clinique dans ses traits généraux. La description de l’aliénation périodique se présente ainsi :

L’aliénation périodique. Tableau clinique.

  • 38  Schüle, 1880, 394.

Le tableau clinique des paroxysmes individuels correspond pour l’essentiel à la névrose neuropsychique (Hirnneurose), même si elle contient de fait partiellement des modifications qui ne sont pas inessentielles. Ce sont des états a) maniaques b) mélancoliques, dans la répétition périodique desquels, comme dans autant d’actes, le déroulement du drame individuel peut s’insérer (manies périodiques, mélancolies périodiques). Caractéristique des deux formes de maladie est le fait que le malade, dans l’intervalle, ne se trouve pas dans un état psychique normal. C’est là que réside la différence avec les simples rechutes. Pendant le prolongement du trouble, durant l’intervalle, ce dernier prend seulement la forme d’un lucidum intervallum apparent (les malades ne récupèrent jamais le bon équilibre psychique, ils sont taciturnes, fatigués, relâchés) ; néanmoins, par le retour inexorable des paroxysmes, même sans occasion assignable, la maladie générale se place sur le même rang que les névroses. Le trouble psychique est en d’autres termes persistant, le malade étant incessamment malade38.

16Ce passage devait clarifier la régularité du déroulement de la maladie : la maladie était définie par des attaques temporaires, d’après le modèle de la manie ou de la mélancolie, avec des affaiblissements passagers ou des transitions vers des états résiduels. Schüle ne formule ainsi pas seulement une règle. Il confère des contours à la maladie par le renvoi à des points communs et des différences à l’égard d’autres tableaux cliniques (Krankheitsbildern). L’aliénation périodique est d’emblée comparée à la névrose neuropsychique (Hirnneurose), mais différenciée de celle-ci par la répétition plus fréquente de phases de maladie. L’activité de comparaison et de différence, Schüle la partage avec ses collègues. Kraepelin, lui aussi, accentue les points communs du tableau clinique avec d’autres maladies, comme avec d’autres formes de la démence, et met en évidence la différence dans le déroulement. Il y a pourtant une différence décisive. Car Kraepelin ne compare pas différentes maladies – la névrose neuropsychique et l’aliénation périodique. Il compare les maladies de même groupe, autrement dit des maladies dont les troubles reposent sur le même niveau psychopathologique et qui peuvent ainsi être rassemblées dans une catégorie – nous y reviendrons.

17À côté de la formulation d’une règle et de l’accentuation des différences au détriment des points communs, le passage se caractérise par une certaine rhétorique. Contrairement aux « Observations », il entre peu dans le détail et ne contient presque pas de descriptions, mais plutôt, la plupart du temps, des observations (spasme, paroxysme, intervallum lucidum).

18De la description de tableaux cliniques si généraux, qui doivent se concentrer sur ce qui est régulier, ce qui est commun à tous les cas, Schüle différencie la présentation de cas singuliers, qui ont des caractères exemplaires et qu’il appelle « observation », quand ils viennent de sa propre clinique, et « exemple » quand ils ont été enregistrés par d’autres auteurs. Un exemple, dénommé « aliénation périodique » (periodisches Irresein), se trouve ainsi dans le chapitre déjà cité et est emprunté au texte de W. B. Neftel, publié dans les années 1880 dans l’Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten :

  • 39Ibid., 399.

Les manies périodiques sont notoirement plus importantes que les mélancolies périodiques. Donnons un exemple des dernières : dans le cas de Neftel, les attaques mélancoliques reviennent chez un homme de 45 ans, patient héréditairement prédisposé depuis 23 ans, sans pour autant aller jusqu’à un état permanent de mélancolie ou une autre forme d’aliénation. Les attaques viennent progressivement mais sans occasion extérieure identifiable. L’état psychique est le même que d’habitude : torpeur, irrésolution, peur devant des événements imaginaires, inactivité totale, manque d’appétit, constipation, amaigrissement, manque de sommeil et réveils en sursaut au milieu d’un rêve. Au comble des attaques, démangeaisons, chair de poule et furonculose généralisée. Le poids du corps baisse régulièrement jusqu’à 117 livres pendant l’acmé, alors qu’il s’élève à 129-132 livres dans les intervalles. En même temps reparaît pendant la crise un état corporel anémique, avec une peau légèrement rougie, sèche, atrophiée, sans élasticité, des poils de barbe cassants et fendus, « comme couverts de sable » – ensemble de symptômes qui disparaît globalement dans l’intervalle. Neftel a considéré ce résultat – un état spasmodique vasomoteur – comme fondement d’une amélioration par traitement anélectronique du nerf sympathique sur le cou39.

19Le passage ne contient pas seulement des indications personnelles sur le cas, le nom ou l’âge du patient. C’est aussi la thérapie, la durée et le type de crises récurrentes qui sont décrits, donc des précisions qui dépassent largement la régularité. En outre, l’état physique est abordé dans le détail et décrit avec des substantifs comme « amaigrissement ». Par comparaison avec la description générale du tableau clinique, ce passage se distingue par des données (45 ans, 23 ans de crises récurrentes) ainsi que des indications incidentes qui ne surviennent que dans ce cas. Le passage contient en partie des descriptions, mais également des comparaisons ornementales comme « couverts de sable », qui produisent des images plastiques, mais qui, pour le diagnostic ou la conception de l’image de la maladie, ne sont pas essentielles.

20Le plus problématique est la différenciation entre les « observations » dirigées vers le particulier et les « tableaux cliniques » généraux dirigés sur ce qui est général. Ainsi, Kraepelin ne voit pas dans les images de maladie des cas « typiques-généraux », mais seulement des cas singuliers individuels, qui ont été expliqués par une règle. Quand Kraepelin brise ainsi la différence affirmée par Schüle, il demeure peu clair de savoir s’il nie l’existence des « tableaux cliniques » parce qu’ils ne sont pas courants dans son expérience clinique, ou s’il considère les descriptions comme non convaincantes, autrement dit s’il critique la pratique de l’observation de Schüle. En fait, la séparation par Schüle des « tableaux cliniques » et des « observations » avait, pour sa casuistique, de nombreuses implications problématiques. Certes, il distinguait – et cela semble une nouveauté –, pour les différents modes d’observation, deux genres de cas différents ou modes de présentation. Néanmoins, les descriptions de l’image générale de la maladie se distinguent des observations individuelles souvent uniquement par des caractères linguistiques ; par exemple, en ceci que l’observation de cas contenait des données individuelles, alors que le tableau clinique consistait en constatations ou simples affirmations de son caractère régulier (qui s’exprimait souvent dans des expressions comme « il est caractéristique de »). En même temps, la description du tableau clinique ressemblait souvent en détail à l’observation de cas individuels, avec cette différence que les indications purement individuelles et les données paraissant sans importance pour la règle étaient effacées ou du moins remplacées par des désignations générales comme « spasmes », qui devaient, en revanche, éclairer le déroulement régulier de la maladie.

21En raison de la convergence entre les « observations » et les « tableaux cliniques », on pourrait soupçonner que la différence supposée se basait avant tout sur une stratégie de remaniement textuel, qui n’induisait pas le général sur la base d’un cas singulier, mais le construisait, puisqu’elle effaçait les éléments considérés comme purement individuels. Le soupçon pourrait être renforcé par un autre aspect de la discussion entre Schüle et Kraepelin. Dans leur correspondance, Schüle légitime ainsi ses « tableaux cliniques » :

  • 40  Heinrich Schüle à Emil Kraepelin, 1er avril 1886, Kraepelin in Dorpat, 115 f., ic 116.

[…] que vous ne vouliez reconnaître dans les [tableaux cliniques] que des accidents « individuels », ce ne devrait concerner que des variétés très isolées des tableaux cliniques en question, la très grande majorité représentent des tableaux cliniques très généraux (« Sammelbilder »), établis à partir d’un nombre suffisant (comme je le crois) de cas individuels comparables et ainsi si nombreux qu’une généralisation est acceptable. C’est pourquoi j’ai parlé de « types »40.

  • 41  On ne sait que peu de choses sur l’organisation et l’archivage concret de ces données. Sur la crit (...)

22Il s’avère que Schüle et Krafft-Ebing, qui étaient des adeptes de la doctrine de la dégénérescence, avaient collecté à la clinique d’llenau une grande quantité de cas à des fins d’analyse statistique41. Le manuel ne témoigne pas lui-même des procédures évoquées dans la lettre, à savoir rassembler et comparer, qui précédaient le travail de constitution de la règle. Il ne fournit également aucune indication numérique sur la fréquence des diagnostics, et ne rapporte pas non plus les aspects différentiels du diagnostic ou les principes d’organisation du regroupement. Cette forme de documentation lacunaire était tout à fait habituelle en 1880. Force est de constater qu’on ne trouve de données statistiques dans les manuels que de manière épisodique.

23Schüle pourrait bien néanmoins avoir consciemment choisi cette double technique de présentation. Certes, le manuel ne présente pas explicitement les procédures qui ont amené à l’établissement de la règle. Cela dit, il permet tout de même au lecteur d’ajuster le tableau clinique général avec un cas individuel et donc de retrouver le général dans l’individuel. Cette technique de présentation pourrait bien être due à des réflexions d’ordre didactique. Elle permet d’initier à la pratique de la lecture comparative, qui entre en parallèle évident avec la démonstration clinique, en premier lieu la présentation des malades. Certes, le lecteur ne voit pas le patient réel devant lui. Mais le livre est censé fournir – à l’instar de la présentation clinique – un cas exemplaire, qui n’est pas seulement déterminé par une définition abstraite, mais qui reste relié au général par une conception concrète. Le mode de présentation de Schüle est ainsi conçu pour permettre d’étudier les usages possibles de concepts psychopathologiques et de comprendre les rapports entre des expressions générales comme « spasmes » et des processus et des signes perceptibles et tangibles.

  • 42  Ammerer, 2011, 61.
  • 43  À première vue, on pourrait voir ici un rapport avec la méthode de Galton des photographies compos (...)
  • 44  Kirchhoff, 1892, préface.

24La critique que Kraepelin fait de cette forme de présentation, d’être purement individualisante, n’est pas sans une certaine charge polémique. Quand il décrit, dans une lettre à Schüle, ses cas comme « réussis sur le plan individuel », il ne remet pas seulement en question leur degré de généralité et leur légitimité de figurer dans un tableau clinique, mais il inscrit Schüle dans une tendance associée au nom de l’institut d’Illenau, ou plutôt de son ancien directeur Christian Roller42. En effet, Roller avait accordé une valeur particulière au cas individuel dans sa singularité, dans un traitement détaillé, souvent de plusieurs pages, de la personne et du déroulement de la maladie, sans intérêt particulier pour leur signification possible dans la doctrine des formes. Or, Schüle se démarque de cette tendance. Il accentuait la signification de la casuistique pour la classification et définissait les tableaux cliniques, ainsi que nous l’avons vu, comme des résultats d’une comparaison détaillée43. Quand Kraepelin met en avant le haut degré d’individualité, il fait alors allusion à une autre difficulté, avec laquelle les auteurs de manuels devaient se battre et qui ne lui était visiblement pas inconnue. Tandis que la monographie – comme le montre l’exemple de Kahlbaum – laisse la place à des présentations de cas détaillées et sérielles, le manuel contraint à une certaine brièveté et clarté, qui dans le manuel de Schüle était devenue de plus en plus problématique pour ses lecteurs44. C’est ainsi qu’on lit :

  • 45  Heinrich Schüle à Emil Kraepelin, 1er avril 1886, Kraepelin in Dorpat, 115 f., ic 116.

La multiplicité plutôt impressionnante de la richesse de la matière pour les commencements est remarquée avec raison. La séparation entre ce qui est important pour faire des distinctions et ce qui est moins important et ainsi la vue d’ensemble – par la distinction typographique (L’écriture Philosophie et Gaillarde) – n’en est-elle pas à nouveau allégée45 ?

25Pour garantir la clarté, Schüle avait utilisé pour les « tableaux cliniques » la police de caractère Philosophie et pour les « observations » la police Gaillarde, structurant ainsi typographiquement son matériel. La Gaillarde économisait de l’espace et permettait d’intégrer plusieurs cas individuels, donc d’aller dans les détails, et même, au sens négatif, de restituer fidèlement le détail le plus dénué d’importance. Ce sont précisément ces détails – donc une présentation « réaliste » – qui provoquaient d’après Kraepelin une multiplicité impossible à maîtriser, à laquelle incitait l’emploi de la Gaillarde. Elle mettait ainsi en danger l’ordre espéré, car les cas individuels contenaient souvent un excès de détails, qui rendaient plausibles une autre interprétation et sapaient autant sa subordination à la règle que la règle établie elle-même. L’usage de la typographie au sein du manuel, notamment l’emploi fréquent de la Gaillarde, comportait selon cette critique le risque de perdre de vue l’essentiel du travail clinique qui devrait figurer dans des cas appropriés présentés de façon pertinente et concise.

26Alors que le passage au sein du manuel d’une écriture à l’autre, de la Philosophie à la Gaillarde, devrait servir chez Schüle à accentuer un contraste entre plusieurs formes de matériel clinique et à rendre possible une meilleure organisation et évaluation de celui-ci, Kraepelin s’oppose donc à une telle démarche, parce qu’elle est susceptible, par l’accumulation excessive de matériel, de mettre en danger un projet de classification.

  • 46  Dans les éditions ultérieures du livre, qui se rapprochent toujours plus typographiquement de Schü (...)

27Ainsi, le renoncement de Kraepelin à ce moyen typographique dans les premières éditions de son propre manuel est d’abord à considérer comme un programme46 qui reflète aussi son attitude critique à l’égard du mode de présentation « réaliste » de Schüle, qu’il remplace par un autre. En effet, grâce à ses propres modes de présentation, Kraepelin essaie de se débarrasser de quelques problèmes qui grevaient le texte de Schüle. Son Lehrbuch ne contiendra ni des « observations », c’est-à-dire des descriptions plus ou moins fidèles et détaillées de quelques cas cliniques, ni des cas synthétisés comme les Sammelbilder qui étaient le résultat d’un regroupement et d’une comparaison.

Les cas typiques du manuel de Kraepelin et la constitution d’une école du regard

  • 47  Schuster, 2010, 332.
  • 48  Pour une analyse plus détaillée, voir Wübben, 2012, 96-103.
  • 49  Hoffmann, 2008a.

28Contrairement à celui de Schüle, le manuel de Kraepelin contient des tableaux combinés, c’est-à-dire fabriqués, de types supposés réellement existants47, qui devaient se distinguer par leur brièveté et leur compacité, et qui, comme nous allons le montrer, étaient construits à des fins didactiques à partir de dossiers de patients48. L’inclusion de matériaux issus de dossiers est également riche d’enseignements, car elle permet de mettre en évidence le cas du manuel publié et la pratique de l’observation et de la description clinique afin de mettre en évidence les techniques d’écriture spécifiques et les remaniements. La technique casuistique de Kraepelin est particulièrement visible à l’époque de Heidelberg et peut être reconstruite à l’aide du fonds de dossiers des années 1890. Ces dossiers conservés dans les archives qui témoignent de nombreuses traces d’usage comme les soulignages au stylo feutre ou au stylo-bille et des notes marginales, qui complètent le texte existant, lui servent de matériau pour le Lehrbuch où ils se retrouvent de façon réarrangée. Une comparaison détaillée des dossiers et du texte publié fait apparaître les nombreuses modifications, qui renvoient la plupart du temps à des sélections dans le matériel existant49.

29Une analyse de la quatrième édition du manuel (1893) montre que ces sélections forment une contribution essentielle à la constitution de cas typiques, dans lesquels l’individuel et le général sont entre-tissés. Au milieu du sous-chapitre « dementia praecox » se présente, dans le manuel, un cas issu de la propre clinique de Kraepelin tout comme à d’autres endroits, et l’on voit un « je » s’y insérer :

  • 50  Kraepelin,1893, 438.

Un de mes malades, qui était parvenu avec beaucoup d’efforts à devenir professeur, se montra au moment de sa prise de poste incapable de tenir son rôle à l’école, jouait à chat perché avec les enfants au lieu de faire cours, s’allongeait « par pétulance » (aus Muthwillen) dans une mangeoire de l’étable, plongeait la tête dans la fontaine, parce qu’il avait grand besoin d’être à nouveau baptisé en raison de ses grands péchés. Très frappant est ici souvent le rire fréquent sans affect, qui à chaque entretien se renouvelle à d’innombrables reprises sans le moindre motif. De temps en temps, on observe des grimaces, des grognements, tendance aux actions et mouvements mécaniques ou à des gestes affectés et forcés50.

30Il s’agit d’un passage extrait et modifié d’un dossier de malade, d’un certain August Otto E. :

  • 51  Heidelberger Universitätsarchiv, L-II, männlich, 91-115.

Le 23 octobre, on lui a à nouveau confié un poste comme professeur à Trienz, là encore il fit preuve d’une totale incapacité à faire cours, avec en outre un comportement très singulier : il négligeait grandement le maintien de la propreté, était très oublieux, oubliait la clef plusieurs fois à l’école, se comportait de manière tout à fait infantile avec les enfants, jouait à chat perché avec eux, plongeait la tête souvent dans une fontaine, pour se faire baptiser, apprenait toute la journée la Bible par cœur, sans s’en rendre compte, s’allongeait par terre pour mesurer la taille de son cercueil, parlait beaucoup de la mort, s’allongeait dans les étables et les mangeoires51.

31Tandis que le passage du dossier rend compte en détail des antécédents du malade et fait état de plusieurs particularités (hygiène défectueuse, pertes de mémoire ainsi que projet de fabrication de son propre cercueil par le malade), le manuel sélectionne à partir d’un spectre les actions qui sont censées être exemplaires d’un comportement infantile caractéristique de la dementia praecox.

  • 52Idem.

32Parmi les autres stratégies de remaniement, on trouve des déplacements et des ajouts. Kraepelin ajoute par exemple que le malade s’est allongé « par pétulance » dans la mangeoire et s’est mis la tête dans la fontaine « pour se baptiser et se libérer de ses péchés ». Ces ajouts ne sont pas de libres inventions, mais sont empruntés au dossier du patient. Ils se trouvent dans une autre partie, qui rend compte de la présentation clinique du malade. Selon le dossier, le cas fut présenté le 10 janvier 1892 dans le cadre d’une démonstration clinique à des étudiants en médecine et des médecins en formation. Dans le cadre de la présentation, on avait interrogé le malade entre autres sur la raison de ses actions décrites plus haut comme infantiles. Dans le dossier, on peut lire en outre : « interrogé sur les actions anamnésiques évoquées, le patient dit au sujet de la mangeoire, qu’il l’a fait par “pétulance”, concernant le baptême je suis un grand pécheur je pourrais bien avoir besoin d’un autre baptême52 ». La version du manuel accueille cette justification communiquée dans le cadre d’une démonstration clinique et l’intègre dans le passage exemplaire déjà cité en transformant son contexte de façon décisive. Question et réponse sont combinées dans une seule phrase, (« s’allongea par pétulance dans l’étable »). Ainsi se confondent deux aspects distincts, une action qui se déroula spontanément et en dehors de la clinique, et sa « justification » rétrospective, résultat de l’interrogatoire. Les données communiquées dans le cadre de la démonstration clinique et consignées dans les dossiers ont encore une autre fonction centrale pour le diagnostic. L’ajout « par pétulance » rend compte de ce que l’action n’a pas été motivée par une construction délirante. C’est précisément cet aspect qui la distingue d’un comportement dont témoignent les malades paranoïaques. Le manque de justification devient ainsi un facteur décisif du diagnostic différentiel, qui ne peut pas être observé cliniquement au sens étroit, mais seulement communiqué par des interrogations ciblées et qui doit permettre de différencier la dementia praecox de la démence paranoïaque. On posait parfois des frontières à l’observation pure du développement des symptômes, car les données pertinentes pour le diagnostic différentiel devaient être provoquées et communiquées par d’autres moyens – par la démonstration clinique mais aussi par l’expérimentation. Une telle communication présuppose déjà la connaissance des diagnostics possibles. Contrairement à l’observation directe, la démonstration clinique s’avère être un élément central de l’interrogation et de l’enquête conduite par des hypothèses.

33On trouve une observation dirigée de la même façon dans les dossiers du malade. L’extrait suivant montre un passage issu d’un dossier documenté en détail. Il est consacré à la patiente Luise N., accueillie en novembre 1893, qui a reçu le diagnostic de dementia praecox et a été reconduite à domicile sans avoir été guérie le 5 février 1894. Le 1er janvier, on trouve l’entrée suivante dans le dossier :

La patiente est restée au lit car elle ne se sentait pas bien. Après le déjeuner la patiente est très nerveuse, elle commence à gémir fortement, à se battre, est absolument inaccessible à ce qu’on lui dit « Ô mon Dieu, ô Dieu, je n’aurais pas dû faire cela, ô Dieu j’aurais mieux fait de… je m’étais toujours ainsi… ô Dieu je ne trouve plus de consolation, ce n’est pas… ! … ! Ô juste ciel ! Ô juste ciel, pardonne-moi, j’aurais donc ainsi… ? » La patiente se plaint sur un ton geignard infantile, frappe dans ses mains et pleure.

  • 53Luise N., Heidelberger Universitätsarchiv Signatur, weib-II-93-8.

« Que n’as-tu le droit ? La viande de porc (à midi). Ô Dieu j’aurais dû ne rien manger. Je ne vois que maintenant ce que j’ai eu ! Que maintenant. Ô Dieu, ô les anges. Ô anges dorés, je ne vois que maintenant ce que j’ai eu ! Ma mère a la maison, elle l’a su. Ô les anges ! Ô mes anges ! Ô ma chère petite mère ! » Etc. !53.

  • 54  Engstrom, 2005.
  • 55  Friedland, Herrn, 2012, 219-222.

34De telles observations sont menées de façon relativement exhaustive et contiennent donc les paroles de patients, qui ne figurent que rarement dans les publications psychiatriques. Il est très probable que cette notation détaillée des discours est déterminée par une hypothèse de diagnostic. Le cas devient, dans les deux exemples, l’objet d’une démonstration clinique, qui débouche sur le diagnostic de dementia praecox. Le diagnostic hypothétique sans doute déjà formulé auparavant pourrait s’être exercé immédiatement sur l’illustration, dans la mesure où elle attire l’attention sur un indice psychologiquement frappant. La description se développait ainsi en suivant une hypothèse et apparaît pour l’essentiel comme la pratique de l’observation établie dans la clinique. L’absence fréquente de diagnostic sur la couverture des dossiers est frappante dans ce contexte. Dans les années 1891, tandis que Carl Fürstner était directeur de la clinique de Heidelberg, la rubrique correspondante « Diagnostics cliniques » est régulièrement remplie. Entre 1891 et 1895, après que Kraepelin a pris en charge la direction de la clinique, cette rubrique est en revanche souvent vide. Dans le cas d’autres entrées, elles sont souvent notées au crayon de papier, souvent raturées ou accompagnées d’un point d’interrogation. Le fait que la rubrique « diagnostic » du formulaire reste libre indique une rupture visible avec la pratique établie. Cela pourrait signifier que les diagnostics ont été consignés à un autre endroit, comme sur les Zählkarten (des bulletins à des fins statistiques qui contiennent les noms et les diagnostics de patients, avec leurs dates et lieux de naissance), ou le livre de diagnostics54. Cela pourrait aussi renvoyer à une suspension du jugement ou au moins du diagnostic jusqu’au moment de la démonstration clinique55.

  • 56  Se demander si et dans quelle mesure la contrainte économique du texte du manuel détermine la séle (...)

35Concernant la sélection des cas et leur réélaboration dans les manuels, on peut retenir les choses suivantes : Kraepelin change le matériel des dossiers dans le sens d’une précision épistémique, sans pour autant présenter les techniques textuelles qui ont rendu la précision possible. Les procédés d’écriture révèlent une différence décisive vis-à-vis de Schüle. Le tableau clinique dérive chez Schüle du cas individuel, pour pouvoir présenter la règle dans sa généralité et l’individuel fonctionne à son tour comme exemple du général. Kraepelin construit au contraire des types, dans la mesure où il rassemble et relie des passages issus des dossiers et ainsi différencie le supposé essentiel de l’inessentiel. Son cas reste donc d’un côté individuel (un de mes malades), mais d’un autre côté il devient typique, puisqu’il ne contient plus que les éléments essentiels au sens de la maladie. Les cas de Kraepelin ne disposent plus de la richesse des observations de Schüle – que la fidélité à l’original et l’authenticité devaient corroborer – ; c’est pourquoi ils ne doivent pas, pour des raisons de place, figurer en Gaillarde. La stratégie typographique de Schüle, avec sa hiérarchisation, se trouve remplacée chez Kraepelin par une stratégie de sélection préalable du matériel. La présentation de cas se distingue chez ce dernier par la compacité et la brièveté – deux vertus épistémiques, en fin de compte – qui font contraste avec l’abondance et la richesse de détail comme aspects de la description « réaliste ». Dans les éditions ultérieures du Lehrbuch s’intègrent toujours de nouvelles maladies, photographies, poèmes et casuistiques. L’augmentation de l’ampleur du texte pourrait bien avoir renforcé cet impératif de la sélection dans la recherche d’un matériel approprié, et elle montre que les choix de Kraepelin ne suivaient pas seulement une logique dictée par le contenu, mais qu’ils étaient dus aussi à des intérêts économiques de l’éditeur56.

36En outre, les données cliniques sont souvent modifiées par des synthèses regroupant questions et réponses ou par l’omission de facteurs qui importent pour le diagnostic différentiel d’une certaine maladie. Tandis que les dossiers contiennent une multiplicité de symptômes, renseignent sur certains événements du déroulement de la maladie en détail et informent sur les investigations et les techniques d’exploration, le manuel fait l’économie de ces éléments. Il tend même à effacer les détails qui rendraient un cas plurivoque, et rend univoques les données dans le sens du diagnostic en question. Dans les dossiers, en revanche, la possibilité de diagnostics alternatifs reste toujours présente. Le manuel transforme un cas individuel, par un travail invisible de remaniements, un « type » pathologique.

  • 57Luise N., Heidelberger Universitätsarchiv Signatur, weib-II-93-8.
  • 58  Schuster, 2010, 321-329.

37La construction décisive pour le « découpage » des cas cliniques reste le système de classification déjà existant, qui prescrit un ensemble de distinctions centrales et rend ainsi possible la formation de ce qu’on pourrait appeler une école du regard clinique. Chez Kraepelin, la formation du regard clinique ne consiste pas dans l’observation intense de l’objet, comme ce fut encore le cas chez Kahlbaum, mais dans un processus de schématisation et de sélection, instaurant une pratique d’écriture qui aura également des conséquences par rapport à la rédaction de dossiers57. Mais la construction de cas typiques ne correspond pas seulement à des pratiques d’écriture. En outre, les casuistiques se distinguent par un mode d’énonciation et de démonstration. Ce sont des aspects centraux de la rhétorique du manuel de Kraepelin qu’il convient d’analyser au moins dans les grandes lignes58.

  • 59  Neisser, 1887, 37.

38Riches d’enseignement sont sous cet angle les critiques que Clemens Neisser adresse à Kraepelin. En 1887, Neisser publie un texte sur la catatonie dans lequel non seulement il critique le « point de vue psychologique59 » de son collègue, mais également le style non scientifique de son manuel engendrant selon lui une confusion entre l’observation et l’interprétation. Dans une lettre, il précise sa critique :

  • 60  Clemens Neisser à Kraepelin le 19 novembre 1887, Kraepelin in Dorpat, 152.

Pour clarifier cela, que l’on prenne seulement un exemple : à la p. 236 en bas, se trouve la phrase : « les membres lui sont lourds comme du plomb, les mouvements les plus simples lui coûtent un effort monstrueux de la volonté, non pas parce que son énergie s’est noyée, comme chez les simples mélancoliques, mais parce que l’inhibition bloquée de la vie psychique globale oppose à sa volonté un obstacle insurmontable ». Vous allez certainement m’accorder que la phrase supra – tout à fait indépendamment de la question de son exactitude – ne contient pas de description, au sens objectif des sciences naturelles, mais l’effort de prendre le point de vue d’expériences normales-psychologiques pour l’histoire de la maladie. Ce qui je crois est clair ici (c’est encore plus clair dans la citation de Schüle dans la note p. 8 de mon travail sur la catatonie), qui est corroboré par toute la longueur des descriptions dans leurs manuels60.

  • 61  Virchow, 1876, 5 ; voir également Hoffmann, 2008b.
  • 62  Kraepelin, 2000, 26 concernant l’idéal de claritas.
  • 63  Quintilianus, 1988, pars 2, 286.

39Neisser conteste les formulations verbeuses et les analogies censées représenter les processus intérieurs. Il y voit une infraction aux idéaux de présentations casuistiques, qui, conçues comme descriptions scientifiques, ne doivent être mises en rapport qu’avec les qualités observables de l’objet et être présentées sans jugement de valeur, ainsi que Rudolf Virchow l’avait formulé pour la pathologie, ou plutôt pour le procès-verbal de la section61. D’après la conception de Kraepelin, les passages critiqués par Neisser ne sont absolument pas des descriptions, mais des évocations qu’il ramène au postulat de l’évidence (Anschaulichkeit) chez Quintilien62. Kraepelin justifie donc son style comme une stratégie textuelle, qui est ancrée dans la rhétorique antique où elle était désignée comme sub oculos subjecto63. La justification de Kraepelin repose sur une conception où les images mentales peuvent être évoquées par un langage orné de façon fiable. Le postulat d’évidence (Anschaulichkeit) est donc promu au rang d’un principe maître dans le discours de légitimation casuistique.

40Que l’on assigne à l’imagination, dans la production d’évidence en général, un rôle décisif, peut surprendre au premier abord. Car contrairement au xviiie siècle, où une excitation trop forte de l’imagination comptait comme obstacle à la connaissance, on lui accorde ici un rôle central dans la formation du regard clinique et dans l’examen avancé des hypothèses diagnostiques. Le lecteur doté d’imagination doit non seulement se figurer dans son esprit le tableau clinique d’un malade atteint de dementia praecox, il doit également reconnaître ce tableau dans la réalité, parce que la présentation intuitive a laissé une impression durable dans sa mémoire. Par conséquent, Kraepelin voulait faire jouer et réhabiliter l’imagination de son lecteur et il valorisait ainsi cette faculté par rapport à la perception des faits. Cette position paraît paradoxale, compte tenu de l’image familière du fondateur d’une psychiatrie enfin objective et scientifique.

41Le langage orné faisant appel à l’imagination semble en outre un moyen valable, qui contribue à la constitution d’images mentales et précède le diagnostic clinique. Le médecin formé dans l’asile de Kraepelin n’est donc pas une tabula rasa, quand il pénètre dans la clinique, mais un chercheur bien informé, qui sait déjà ce qu’il cherche. La casuistique doit ainsi non pas contribuer à la constitution d’une attitude d’observation sobre et impartiale, mais plutôt suivre l’idéal de la Anschaulichkeit qui contraste avec un mode de présentation objectiviste. Ce nouveau réalisme en appelle donc à l’imagination qui conduit la recherche d’autres cas dans le sens de la construction d’hypothèses.

42Compte tenu de ces nouvelles fonctions que Kraepelin attribue à son manuel, on comprend sa grande valeur pour la constitution d’une école du regard clinique. Le Lehrbuch a vocation d’indiquer le passage décisif d’une psychiatrie orientée par l’anatomie du cerveau à une approche clinique et psychologique :

  • 64  Kraepelin, 1894, 495.

Nous pouvons saluer comme un signe réjouissant du réveil de l’intérêt clinique, quand ces dernières années, après la longue monarchie du microtome dans la psychiatrie, un manuel après l’autre démontre aux collègues que nos malades, y compris avant leur mort, sont un peu plus que de simples pensionnaires d’institut64.

  • 65  Or, il convient de souligner qu’il s’agit bien de la perspective idéaliste de l’auteur Kraepelin, (...)

43Le Lehrbuch remplacera-t-il finalement le microtome, l’instrument princeps du psychiatre anatomiste qui servait à découper les cerveaux des patients défunts, afin de rendre raison des découpages qui existent entre les maladies mentales ? Selon ce raisonnement, la fonction du manuel ne se résume donc pas à une fonction purement didactique, mais aspire à devenir un instrument de la recherche clinique susceptible de stabiliser un système de classification65.

Conclusion

44Nous avons tenté de comprendre l’essor du manuel dans la psychiatrie clinique dans le dernier tiers du xixe siècle dans l’espace germanophone en analysant les idéaux épistémiques qui guident le développement de différentes conceptions de la casuistique au sein de ce genre. Tandis que les premiers représentants de cette approche comme Karl Ludwig Kahlbaum ou Clemens Neisser suivent un idéal d’observation qui met la richesse de la description détaillée au premier plan pour la psychiatrie clinique, les casuistiques de Heinrich Schüle et du cercle d’Illenau sont en revanche marquées par la tentative de construire des tableaux cliniques à partir de collections de cas (Sammelbilder). Comme l’ont remarqué plusieurs psychiatres de l’époque, un problème majeur de cette configuration épistémique est une tension croissante entre le tableau général et le cas individuel qui met ainsi en danger la crédibilité de la classification psychiatrique. Nous avons cherché à montrer comment le Lehrbuch d’Emil Kraepelin développe des stratégies pour résoudre ce problème, notamment par la construction de types susceptible de présenter un tableau clinique général à travers des cas individuels. En outre, le texte a recours à une forme rhétorique visant à mettre en évidence les signes caractéristiques d’une affection pathologique, avec l’usage d’un langage orné susceptible d’éveiller l’imagination des lecteurs et d’évoquer de façon saisissante une représentation mentale de la maladie. Les cas du Lehrbuch de Kraepelin ne s’alignent ainsi pas sur l’idéal d’un langage scientifique purement descriptif, mais s’attachent à mobiliser l’imagination du lecteur de façon ciblée, avec la visée de constituer une école du regard et de stabiliser une classification donnée.

45Cette formation d’un regard clinique est une des fonctions centrales attribuées au Lehrbuch, fonction qui contribue à son succès durable à partir des années 1900. Un tel constat paraît au premier regard surprenant, surtout si l’on pense à l’image familière de Kraepelin comme fondateur d’une psychiatrie moderne basée sur des descriptions de cas sobres et objectives. En outre, une mise en perspective historique de son Lehrbuch montre qu’il ne s’agit pas d’un genre purement didactique, mais plutôt d’un genre chargé de fonctions épistémiques. Autrement dit, même si le Lehrbuch a tendance à se présenter comme un moyen de transmission d’un savoir déjà constitué, on lui confère souvent aussi un rôle important dans la formation du regard clinique et dans la stabilisation d’une classification psychiatrique. Il conviendrait d’étudier de façon plus détaillée quels effets les différentes éditions du Lehrbuch de Kraepelin ont eu sur leurs lecteurs et leurs usagers nombreux. Il connut un succès incontestable tout au long du xxe siècle, ce qui a contribué à reléguer dans l’oubli toute cette riche littérature des manuels psychiatriques de la fin du xixe siècle dont il est issu, une littérature oubliée qui nous permet d’écrire l’histoire de la psychiatrie différemment.

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Bibliographie

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Notes

1  Kraepelin, 2005, 29.

2  En Allemagne, vers 1900, il y a une distinction entre les psychiatres (Psychiater), qui travaillent dans un hôpital universitaire, et les médecins (Irrenärzte), qui travaillent dans un asile. Pour la situation en France, voir Fauvel, 2004.

3  Voir Kraepelin, 1897. Les contributions ont été publiées dans l’Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, qui, outre les Archiv für Psychiatrie, devint l’autre revue spécialisée d’importance. Voir à ce sujet Roelcke, 1999.

4  Sur les difficultés de la détermination du genre en général, voir Hamilton, 1990, 5-8 ; pour la transformation historique entre le traité et le manuel ou le manuel scientifique, voir Kaiser, 2012.

5  Hoffmann, 1859 ; Neumann, 1883 ; Freiherr von Feuchtersleben, 1845.

6  Voir Hoff, 1994. Hoff ne traite pas des procédés d’écriture et des conséquences qui en découlent pour l’auteur ou le statut.

7  Sur la corrélation entre les manuels et l’établissement de la psychiatrie comme discipline, voir Schuster, 2010, 313, ainsi que Roelcke, 2003.

8  Fleck, 2008 ; Kuhn, 1991 ; Myers, 1992. Dans cette tradition, voir récemment Schuster, 2010, 333 ; pour d’autres approches dans la tradition de Kuhn, voir les indications bibliographiques dans Gordin, 2012, 89 ; pour une critique plus détaillée de la recherche dans la tradition kuhnienne, voir Shapiro, 2012.

9  Une exception chez Warwick, 2003.

10  Pour un panorama général des tendances de la recherche, voir Bensaude-Vincent, 2006 ; 2000; 2005.

11  Gordin, 2012, 89.

12  Un psychiatre comme Heinrich Neumann remarque que « les temps sont passés où les livres d’importances n’avaient qu’un auteur. Maintenant, il faut au moins vingt collaborateurs, dont chacun travaille à une part. Ainsi s’éloigne alors la possibilité d’une unité de pensée, de présentation, d’objectifs ». Neumann, 1883, préface. D’autres psychiatres se décident à valoir d’abord comme auteurs de manuels, voir à ce sujet Binswanger, Simmerling, 1904.

13  Voir à ce sujet Rheinberger, 2005. Pour une étude de l’écriture multiple et de la composition collective de L’interprétation des rêves de Freud, voir Marinelli, Mayer, 2009.

14  Kraepelin, 2003 ; voir Roelcke, 1999.

15  Kahlbaum, 1863; voir Lanczik, 1992, pour les cas de Kahlbaum, voir Wübben, 2012, 13-33.

16  Sur ces formations de groupe voir Schüle, 1880, 335 et 338.

17  Voir Kraepelin, 1894.

18  Staubach, 2009.

19  Kraepelin, 1897.

20  Ziehen, 1894.

21  Krafft-Ebing, 1890.

22  Schüle, 1880.

23  Kirchhoff, 1892, préface, 5.

24  Les éditeurs spécialisés sont par exemple Abel (Leipzig), Enke (Stuttgart), Fischer (Iéna), Marhold (Halle), Thieme (Leipzig).

25  Kraepelin, 1894, 495.

26  Kirchhoff, 1892, préface, 5 : « Pour ne pas rendre le livre trop volumineux, on n’a pas tenu compte des études de cas, malgré la possibilité de recourir à un matériel d’observation personnel très substantiel. »

27  Neumann, 1883, 5.

28  Hoffmann, 1859, 14-17.

29Ibid., préface. En ce sens, cette pratique se différencie du genre de l’observatio à l’âge classique, dont l’objectif était de créer des séries d’expériences singulières et non pas leur explication par des concepts préétablis. Pomata, 2011 et Stolberg, 2007.

30  Neumann, 1883, 5.

31  Voir Ledebur, 2011.

32  Kahlbaum, 1874, 1 ; voir Wübben, 2012, 28-33.

33  Clemens Neisser à Kraepelin (19 novembre 1887), Kraepelin in Dorpat, 152.

34  Neisser, 1887.

35  Neumann, 1883, 82.

36  Schüle, 1880, 333. Voir aussi Hegar, 1916, 377 ; Burkhardt, 2003.

37  Par exemple chez E. Kraepelin, voir Wübben, 2012, 84-88.

38  Schüle, 1880, 394.

39Ibid., 399.

40  Heinrich Schüle à Emil Kraepelin, 1er avril 1886, Kraepelin in Dorpat, 115 f., ic 116.

41  On ne sait que peu de choses sur l’organisation et l’archivage concret de ces données. Sur la critique de la méthode statistique, voir Neumann, 1883, 82. Cette tendance pourrait être mise en relation avec la législation sur les aliénés et les tentatives de constructions statistiques.

42  Ammerer, 2011, 61.

43  À première vue, on pourrait voir ici un rapport avec la méthode de Galton des photographies composites ou mêlées. En fait, le concept d’« images rassemblantes » semble renvoyer au rassemblement et non à la construction d’un type moyen par le recoupement des cas individuels.

44  Kirchhoff, 1892, préface.

45  Heinrich Schüle à Emil Kraepelin, 1er avril 1886, Kraepelin in Dorpat, 115 f., ic 116.

46  Dans les éditions ultérieures du livre, qui se rapprochent toujours plus typographiquement de Schüle, c’est la typographie Gaillarde qui est utilisée, ce qui pourrait renvoyer au l’accroissement du volume.

47  Schuster, 2010, 332.

48  Pour une analyse plus détaillée, voir Wübben, 2012, 96-103.

49  Hoffmann, 2008a.

50  Kraepelin,1893, 438.

51  Heidelberger Universitätsarchiv, L-II, männlich, 91-115.

52Idem.

53Luise N., Heidelberger Universitätsarchiv Signatur, weib-II-93-8.

54  Engstrom, 2005.

55  Friedland, Herrn, 2012, 219-222.

56  Se demander si et dans quelle mesure la contrainte économique du texte du manuel détermine la sélection des cas mériterait une recherche à part. Sur l’augmentation du manuel, voir les éditions suivantes Emil Kraepelin, Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende und Aerzte, Leipzig, 5,1896 ; id. : Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende und Aerzte, 2 vol., Leipzig, 6,1899 ; id. : Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende und Aerzte, 2 vol., Leipzig, 7,1903/1904 ; id. : Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte, 3 vol., Leipzig, 8, 1913/1914.

57Luise N., Heidelberger Universitätsarchiv Signatur, weib-II-93-8.

58  Schuster, 2010, 321-329.

59  Neisser, 1887, 37.

60  Clemens Neisser à Kraepelin le 19 novembre 1887, Kraepelin in Dorpat, 152.

61  Virchow, 1876, 5 ; voir également Hoffmann, 2008b.

62  Kraepelin, 2000, 26 concernant l’idéal de claritas.

63  Quintilianus, 1988, pars 2, 286.

64  Kraepelin, 1894, 495.

65  Or, il convient de souligner qu’il s’agit bien de la perspective idéaliste de l’auteur Kraepelin, une histoire plus détaillée de la réception de son Lehrbuch montrerait les multiples difficultés que les systèmes de classification psychiatrique rencontrent.

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Table des illustrations

Titre Ill. 1 : Bierzeitschrift um 1896, Abbildungsnachweis in Emil Kraepelin : Kraepelin in Heidelberg (1891-1903)
Crédits Hg. Wolfgang Burgmair, Eric J. Engstrom, Matthias M. Weber. München 2005, 29 (= Edition Emil Kraepelin, 5).
URL http://journals.openedition.org/rhsh/docannexe/image/626/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 144k
Titre Ill. 2 : Herrmann Knachfuß, Völker Europas wahret Eure heiligsten Güter
Légende Litographie à la plume, 1895.
Crédits Source : http://de.wikipedia.org/​wiki/​Völker_Europas,_wahrt_eure_heiligsten_Güter
URL http://journals.openedition.org/rhsh/docannexe/image/626/img-2.png
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Pour citer cet article

Référence papier

Yvonne Wübben, « La formation du regard clinique »Revue d’histoire des sciences humaines, 29 | 2016, 149-173.

Référence électronique

Yvonne Wübben, « La formation du regard clinique »Revue d’histoire des sciences humaines [En ligne], 29 | 2016, mis en ligne le 03 décembre 2018, consulté le 03 décembre 2020. URL : http://journals.openedition.org/rhsh/626 ; DOI : https://doi.org/10.4000/rhsh.626

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Auteur

Yvonne Wübben

Professeur de littérature allemande à l’université de Bochum et à la Freie Universität Berlin

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