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Prix jeunes auteurs

Le rôle des entreprises privées dans le développement local en Afrique subsaharienne

L’exemple du VIH/sida en Côte d’Ivoire
The Role of Private Companies in the Local Development in Sub-Saharan Africa. The Example of the Fight against HIV/AIDS in Ivory Coast
El rol de las empresas privadas en el desarrollo local en África subsahariana. El ejemplo de HIV-Sida en Costa de Marfil
Anne Bekelynck
p. 149-173

Résumés

Français English Español

Au cours des années 2000, les entreprises privées se sont progressivement imposées comme des acteurs incontournables de la gouvernance mondiale de la santé et comme une réponse à l’épineuse question de l’efficacité de l’aide internationale. Cet article participe au débat sur le rôle et la légitimité des entreprises privées en tant qu’acteurs de développement local, à partir de l’analyse de leurs initiatives contre le VIH/sida en Côte d’Ivoire. Fondée sur une enquête de terrain approfondie auprès de trente entreprises privées, cette recherche met en exergue les ambivalences des entreprises privées en tant qu’acteurs de santé publique qui seraient équivalents aux autres, confrontant leur efficacité aux enjeux de légitimité, de protection des droits humains et d’équité dans l’accès à la santé.

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Notes de la rédaction

Article lauréat du Prix jeunes auteurs 2016 de la Revue Tiers Monde.

Texte intégral

Introduction

1Au début des années 2000, plusieurs firmes multinationales implantées en Afrique subsaharienne (telles que l’Anglo American, Volkswagen South Africa, BHP Billiton, Eskom, DaimlerChrysler, Debswana, Unilever, Lafarge, Heineken, la Compagnie ivoirienne d’électricité – CIE – ou Alucam) décident de mettre en place des programmes d’accès aux traitements antirétroviraux (ARV) pour leurs employés infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Les entreprises privées se trouvent alors en première ligne des conséquences économiques et sociales liées à cette maladie qui entraînent un ensemble de coûts directs (assurances maladie, assistance médicale, caisses de retraite ou frais d’obsèques) (Bollinger et al., 1999) et indirects (liés à l’absentéisme, au renouvellement du personnel, aux pertes de compétences et de connaissances tacites, ou à la baisse de moral) (Rau et Roberts, 1996). En effet, à la différence d’autres pathologies transmissibles, telles que le paludisme ou les maladies diarrhéiques, le VIH/sida a la particularité de toucher avant tout la population adulte en âge de travailler. À l’époque, les études s’accordent pour annoncer que cette épidémie va réduire le taux de croissance du produit intérieur brut (PIB) d’environ un point de pourcentage des pays au taux de séroprévalence supérieur à 10 % (Couderc et al., 2006).

  • 1 Traduction de l’auteure de la citation originale : « Our initial actions in Africa were driven by (...)

2Dans leur communication externe, les entreprises mettent en avant leurs gains en productivité et en rentabilité aux côtés du souci éthique de prendre soin de leur main-d’œuvre. À titre d’exemple, Mervyn Davies, président-directeur général de la Standard Chatered Bank, déclarait en 2004 lors du Forum économique mondial (FEM) que « nos premières actions en Afrique ont été conduites par une analyse claire de rentabilité […]. Mais, pour beaucoup de nos pays où nous avons acquis une longue expérience dans la mise en œuvre de nos programmes VIH/sida, ce qui a motivé nos actions, c’est le désir de protéger les droits humains fondamentaux, de préserver l’intégrité de notre force de travail, de réduire les coûts associés au VIH/sida et de répondre à ce que l’entreprise considérait comme un vrai défi1 ». Or, ces grandes entreprises pionnières dans l’accès aux traitements antirétroviraux sont souvent les mêmes firmes critiquées pour leurs externalités négatives (exploitation des terres, expropriation des populations locales, pollution, corruption, etc.) ainsi que leurs atteintes aux droits des employés. L’exemple de l’entreprise minière sud-africaine Anglo American est emblématique de ce contraste, entre son rôle pionnier dans l’accès aux traitements ARV en Afrique du Sud (Brink et Pienaar, 2007) et la violence des grèves qui surviennent régulièrement et se terminent parfois dans le sang, comme en 2012, à Marakina.

3Le secteur privé lucratif s’impose progressivement au cours des années 2000 comme un acteur incontournable de la gouvernance mondiale de la santé, érodant de plus en plus les frontières traditionnelles entre les acteurs publics et privés (Hassenteufel, 2007 ; Nay, 2010). Cette dynamique se manifeste par un double processus de privatisation de la gouvernance mondiale et de publicisation des entreprises privées. D’un côté, les politiques de santé internationales s’orientent vers une participation globale accrue du secteur privé : délégation de services et de compétences, apport technique, matériel et financier, mais également participation à l’élaboration des stratégies ainsi qu’aux processus décisionnels des politiques de santé globale. Les entreprises privées prennent de plus en plus part aux conseils d’administration, aux processus de plaidoyer ou aux négociations des réglementations. De nombreux « partenariats public-privé de santé internationale » (PPPSI) impliquant des firmes pharmaceutiques et des fondations d’entreprises se créent, tels que le Fonds mondial de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme, ou l’Alliance globale pour les vaccins et l’immunisation (GAVI) (Guilbaud et Devin, 2012). D’un autre côté, depuis les années 1990, face à la montée contestatrice à l’égard de leurs externalités négatives, certaines entreprises développent des activités promouvant leur responsabilité sociale (ou sociétale) (RSE), dans une démarche de développement durable (Capron et Quairel-Lanoizelée, 2007). Elles s’engagent dans une opération de reconquête de leur légitimité (Hommel, 2008), valorisées et encouragées par un ensemble d’organisations internationales (agences onusiennes, Commission européenne, organisations non gouvernementales – ONG) selon une réglementation non contraignante. Porteuses au départ d’une responsabilité purement économique, les entreprises privées endossent et affichent une nouvelle responsabilité sociale, sociétale et environnementale, les propulsant à intervenir légitimement dans des domaines traditionnellement circonscrits aux acteurs publics. Ce renversement radical de perspective est souligné par Thierry Hommel dans la mesure où, désormais, « le marché se tient au chevet des États défaillants pour organiser la distribution du bien-être » (Hommel, 2006).

4La question qui se pose alors est la suivante : ces initiatives privées de lutte contre le VIH/sida sont-elles des exemples manifestes de la théorie libérale selon laquelle les entreprises, en poursuivant leurs propres intérêts, notamment par la protection de leur capital humain, peuvent servir des intérêts publics plus larges et, par là même, être de véritables promoteurs de la santé publique (Foucault, 2004) ? Ou ces initiatives sociales sont-elles, comme l’affirment certains, des « pansements symboliques » (Laufer, 1996) à leurs externalités négatives permettant de nier les inégalités structurelles, de les alimenter, dans une forme de « ré-enchantement » du capitalisme ?

5Alors que l’aide au développement est de plus en plus guidée par le principe d’efficacité, au détriment des principes d’équité et de légitimité (Boidin, 2014), les entreprises privées – considérées généralement comme des acteurs a priori efficaces et rationnels, voire de véritables modèles sociétaux (Foucault, 2004) – sont encouragées à intensifier leurs actions dans les domaines sociaux et à venir en aide aux États défaillants. Or, il est aujourd’hui difficile d’évaluer réellement dans quelle mesure les entreprises privées participent effectivement au développement des sociétés dans lesquelles elles sont implantées, aussi efficaces soient leurs actions à un niveau local (Jacquemot, 2015). En effet, comme le souligne Bruno Boidin : « Une somme d’initiatives innovantes ne constitue pas une stratégie nationale ou internationale ambitieuse de santé publique » (Boidin, 2012).

  • 2 La Côte d’Ivoire a longtemps été perçue comme l’épicentre de l’épidémie dans la sous-région ouest- (...)

6Cet article propose de participer au débat portant sur l’implication des entreprises privées en tant qu’acteurs du développement local en Afrique subsaharienne. Pour ce faire, il s’appuie sur l’analyse d’un de leur champ d’action spécifique (le VIH/sida) au sein d’un pays particulier (la Côte d’Ivoire), qui a la particularité de conjuguer une épidémie relativement importante pour la sous-région2 et de représenter la première puissance économique d’Afrique francophone ainsi qu’une terre d’investissement de nombreuses entreprises internationales.

  • 3 Cet article se fonde sur une enquête de terrain que l’auteure a effectuée en Côte d’Ivoire (trois  (...)

7Si le courant critique d’analyse de la RSE dénonce les « formules incantatoires » à propos de ces partenariats public-privé qui seraient nécessairement « gagnant-gagnant » (Boidin, 2013) et le manque de transparence des entreprises privées, tout en remettant en cause leur efficacité et rationalité supposées (Postel et Sobel, 2013), ce champ manque d’études de terrain approfondies. Cette contribution a pour objectif, à partir d’une enquête prolongée en Côte d’Ivoire3, d’apporter des éléments de compréhension aux défis actuels de l’intervention des entreprises privées sur un enjeu de santé publique. Dans quelle mesure est-il légitime de promouvoir les entreprises privées comme des lieux de santé, entre l’efficacité possible de leurs stratégies et les risques éventuels liés à la gestion de la santé et de la vie sexuelle des employés sur leurs lieux de travail (respect des droits et de la liberté des employés) (partie I) ? Ces acteurs « autorégulés » et tournés vers la poursuite de leurs intérêts particuliers et lucratifs ont-ils la capacité (et si oui, à quelles conditions ?) de participer à l’amélioration des politiques de santé publique (partie 2) ?

1. Les entreprises privées comme lieux de soins : quelle légitimité ?

1.1. En Afrique subsaharienne, une légitimité fondée sur le principe d’efficacité

8Lorsque les traitements antirétroviraux à type de trithérapies (ARV) sont découverts en 1996, leurs coûts extrêmement élevés (environ 1 000 USD par patient et par mois) excluent de facto la possibilité de les diffuser sur le continent africain, où se situent 70 % des malades. Ainsi se pose le paradoxe d’une situation où « les médicaments sont au Nord », tandis que « les malades sont au Sud », pour reprendre le slogan des associations occidentales et africaines qui dénoncent alors ces inégalités structurelles. Au sein du débat public international, la controverse fait rage, opposant deux camps : ceux qui défendent le maintien de stratégies préventives, en composant de manière progressive avec les spécificités locales (économiques, sociales, culturelles ou biologiques) pour intégrer les ARV au sein des pays du Sud ; ceux qui prônent un accès aux ARV immédiat au nom du respect du principe du droit à la santé universelle (Dodier, 2003). À l’époque, certains gouvernements africains résistent, voire s’opposent (comme en Afrique du Sud ou au Cameroun) à la mise en place des ARV dans leurs pays (Eboko et al., 2010 ; Schneider et Fassin, 2002). Quelques initiatives publiques (en Côte d’Ivoire et en Ouganda via l’« Initiative Onusida », ou au Sénégal) et privées (ONG et entreprises privées) donnent accès de manière isolée à ces multithérapies et démontrent la possibilité de promouvoir, dès maintenant, l’accès universel aux ARV en Afrique subsaharienne.

  • 4 Voir les guides (Ashbourne, 2004 ; GTZ et GBC, 2005 ; OIE et Onusida, 2003 ; Onusida, 1999, 2002, (...)

9Dans ce contexte d’urgence sanitaire, les entreprises privées représentent pour les chercheurs et activistes de la lutte contre le VIH/sida, des acteurs clés pour étendre l’accès à ces médicaments. Ces organisations disposent en effet de moyens financiers propres tout en ayant un intérêt économique direct à prendre en charge leurs employés. De nombreuses études – essentiellement en santé publique et en économie de la santé – démontrent ainsi l’intérêt coût-bénéfice des entreprises à investir dans les trithérapies. L’article au titre évocateur « AIDS is your business » de l’équipe de Sydney Rosen de la Boston University School of Public Health (BUSPH), est caractéristique de ce mouvement de recherche engagée, ayant pour objectif de convaincre les chefs d’entreprises d’investir dans les antirétroviraux. À l’instar d’autres études, l’argument essentiel défendu réside dans le fait que « responses that are good for public health –prevention and treatment– are also good for business » (Rosen et al., 2003). Au nom du principe d’efficacité, les entreprises sont ainsi encouragées à devenir des lieux de prévention et de prise en charge du VIH/sida au même titre que les structures de santé publiques. Il y est postulé que les entreprises doivent assumer leur responsabilité de leader auprès des différents acteurs de la société (employés, entreprises sous-traitantes, secteur informel, communautés, pouvoirs publics), voire être les locomotives dans la réduction des inégalités par la création de partenariats public-privé (Coates et al., 2007). Ainsi, elles pourraient agir en complémentarité de l’État, en contribuant à alléger son fardeau ainsi que celui des bailleurs (Feeley et al., 2010). L’ensemble des organisations internationales adopte la même posture. En 2001, la déclaration d’engagement de l’ONU affirme : « Il est nécessaire, si l’on veut réagir efficacement à l’épidémie, qu’une forte impulsion soit donnée à tous les niveaux de la société. L’impulsion donnée par les gouvernements à la lutte contre le VIH/sida, pour être décisive, n’est néanmoins pas suffisante : la société civile, les milieux d’affaires et le secteur privé doivent participer pleinement et activement à cet effort » (Onusida, 2001). Plus tard, de nombreux guides de bonnes pratiques de l’Onusida (Programme commun des Nations unies sur le VIH/sida), de la Banque mondiale, de la GTZ (l’agence de coopération technique allemande pour le développement) et d’autres organisations internationales sont édités4. L’Organisation internationale du travail (OIT) créée une section spéciale « OIT/sida » en 2000, qui diffuse en 2010 la « Recommandation no 200 concernant le VIH et le sida et le monde du travail » (BIT, 2010). Au-delà de ces outils normatifs, certaines organisations internationales (Société financière internationale – SFI – de la Banque mondiale, les coopérations allemande – DEG –, hollandaise – FMO – ou française – Proparco/AFD) octroient des prêts concessionnels qui soumettent l’emprunteur à des conditionnalités favorisant généralement la RSE au sein desquelles une composante VIH/sida peut être intégrée (bien qu’elle reste marginale). Des partenariats public/privé ou privé lucratif/privé non lucratif, financés par des bailleurs internationaux (notamment la coopération américaine à travers le Pepfar – Plan d’urgence américain pour la lutte contre le VIH/sida – ou le Fonds mondial) sont également créés à un niveau local, afin d’accompagner des entreprises isolées à prendre en charge leurs employés et populations environnantes.

  • 5 Dans un contexte où l’on estimait que 6 000 personnes avaient besoin d’un traitement antirétrovira (...)

10Au début des années 2000, les entreprises privées sont de véritables leviers d’appui à la généralisation de l’accès aux ARV en Afrique subsaharienne : soit parce qu’elles s’opposent à des États qui y sont réfractaires et qui exercent sur eux de fortes pressions, soit parce qu’elles jouent le rôle de vecteurs, voire de partenaires à leur diffusion. En Afrique du Sud, par exemple, tandis que l’Anglo American annonce publiquement la mise en œuvre de son programme d’accès aux ARV en 2001, le gouvernement réitère son refus de donner accès aux traitements des personnes infectées par le VIH/sida, dans un contexte de forte polémique (Fassin, 2003a). Rapidement, d’autres entreprises privées implantées en Afrique du Sud créent leurs programmes et, de manière historique, le syndicat minier National Union of Mineworkers (NUM), un allié traditionnel de l’État, se désolidarise de la ligne gouvernementale de l’ANC (Congrès national africain) pour s’unir au patronat et soutenir les programmes d’accès aux ARV. Sous cette pression, le gouvernement signe finalement en 2003 une « déclaration d’intention » de collaboration tripartite avec le secteur minier au cours du Sommet sur le VIH/sida dans les mines. À l’inverse, en Côte d’Ivoire, les entreprises sont alors perçues comme des partenaires potentiels de la lutte contre le VIH/sida. Tandis que l’État de Côte d’Ivoire cherche relativement tôt à se positionner comme un leader dans l’accès aux ARV pour les pays du Sud, son budget VIH/sida n’est pas à la hauteur de ses ambitions5. Les premières initiatives d’entreprises privées de prévention et d’accès aux médicaments (CIE, Unilever, IPS/Filtisac, Shell-CI, Nestlé, Uniwax, Sodeci) sont alors accueillies favorablement par les pouvoirs publics.

1.2. Des lieux de santé singuliers : l’exemple du dépistage du VIH en Côte d’Ivoire

  • 6 À savoir, dans le cadre 1) d’études épidémiologiques, 2) de tests volontaires (qui devraient alors (...)
  • 7 OIT, Communiqué de presse du 6 juin 2013, www.ilo.org.

11Les recommandations internationales portant sur la question spécifique du dépistage du VIH sur le lieu de travail connaissent une volte-face significative en une décennie à peine. En 2001, l’OIT le proscrit : « Aucun dépistage du VIH ne doit être effectué sur le lieu de travail, sauf dans les trois situations mentionnées dans le recueil6. Cela est inutile et risque de porter atteinte aux droits fondamentaux et à la dignité des travailleurs : en effet, les résultats du dépistage peuvent être révélés et utilisés abusivement, et le consentement des travailleurs ne pas être toujours pleinement libre ou fondé sur la connaissance de toutes les conséquences liées au dépistage » (BIT, 2001). Cette précaution émise fait suite aux pratiques courantes de dépistage à des fins discriminatoires effectuées à l’insu des employés par les entreprises dans les années 1990 (Aventin, 1997). En 2013, l’orientation de l’OIT est toute autre. Avec l’Onusida, elle initie le programme « VCT@work » (« Voluntary Counselling and Testing at work »), avec pour objectif de dépister cinq millions de travailleurs et travailleuses en deux ans. Lors de la cérémonie de lancement de cette opération, Michel Sidibé, directeur exécutif de l’Onusida, déclare : « Si les lieux de travail s’emparent de cette nouvelle initiative, cela pourrait correspondre à la plus grande avancée jamais vue pour amplifier l’accès au dépistage du VIH dans un environnement sain, favorable et assorti d’un soutien continu intégrant le traitement7. » De nombreuses précautions entourent l’annonce de ce projet : il est spécifié que la proposition du dépistage doit être exempte de toute coercition, confidentielle, et ne doit mener à aucune forme de discrimination, de licenciement ou d’exclusion dans l’accès à la couverture maladie. Pour autant, cette initiative témoigne d’un profond bouleversement normatif : d’un lieu « risqué » et à éviter, le lieu de travail devient un lieu de proposition du dépistage du VIH sain, favorable et à promouvoir. Certes, la diffusion rapide des multithérapies antirétrovirales au sein des pays à revenus limités au cours des années 2000 a profondément modifié le contexte, conduisant à une banalisation croissante du VIH/sida et à la possibilité d’une prise en charge des employés qui découvriraient leur séropositivité. Pour autant, les conditions structurelles des entreprises implantées en Afrique subsaharienne (protection des employés, confidentialité, etc.) se sont-elles transformées au point de justifier la promotion du dépistage du VIH en leur sein ?

12Le dépistage en entreprises comporte des atouts indéniables : les employés bénéficient d’une meilleure accessibilité, tant géographique que financière (assurances santé, prise en charge globale, accès à des circuits de santé public ou privé privilégiés), que le reste de la population. Il permet de toucher des hommes qui sont assez peu concernés par le dépistage en structure de soins. Les séances de sensibilisation en amont en facilitent l’acceptation (Van der Borght et al., 2010). Néanmoins, l’organisation même des entreprises n’est pas pleinement adéquate pour assurer un dépistage confidentiel, précédé d’un conseil et totalement consenti, tel que l’Onusida le préconise. Le principe de la confidentialité se heurte à la promiscuité des lieux et des personnes. Le dépistage se fait au vu des collègues, l’anonymisation des dossiers médicaux n’est pas systématique, le recours à du personnel médical et paramédical spécialisé dans le VIH/sida peut entacher la discrétion de la prise en charge des employés infectés, ou encore, le personnel soignant est inégalement formé à la gestion du secret médical. Les injonctions du médecin d’entreprise au dépistage peuvent être interprétées comme une obligation, dans un contexte où les médecins d’entreprise demeurent sous la responsabilité hiérarchique directe des directeurs des ressources humaines. Dès lors, accepter la proposition d’un dépistage en entreprise, c’est prendre le risque (plus ou moins fort et plus ou moins fondé) de voir son statut diffusé au sein de son lieu de vie professionnelle, avec les conséquences malheureuses que cela peut engendrer. C’est ainsi que, dans la pratique, le personnel qualifié (cadres, agents de maîtrise) se dépiste moins au sein de son entreprise que les ouvriers et employés non qualifiés, préférant le faire à l’extérieur. Il dispose en effet de ressources lui permettant de s’extraire du dispositif sanitaire de l’entreprise : ressources économiques (frais liés au dépistage et au transport – spécialement pour les entreprises isolées), cognitives (connaissance de lieux alternatifs), mais également sociales (possibilité, capacité et habitude de négocier des marges d’autonomie au sein de leur entreprise et auprès de leur médecin). De manière anecdotique, une directrice des ressources humaines d’une des entreprises pionnières de Côte d’Ivoire confiait préférer se faire dépister à l’extérieur de son entreprise, dans un cadre lui garantissant l’anonymat, alors même qu’elle était responsable directe de son programme VIH/sida. Les opportunités offertes par les entreprises ne permettent pas toujours de contrebalancer les contraintes intrinsèques du lieu de travail et de parer aux craintes liées au dépistage (rupture de confidentialité, stigmatisation, discrimination). Au nom de l’efficacité, la communauté scientifique et politique a eu tendance à gommer les possibles spécificités des entreprises privées en tant que lieu de soins.

2. Apports et limites de l’implication des entreprises privées dans la gouvernance de la santé

2.1. Au-delà de la protection du capital humain : les facteurs d’engagement des entreprises privées sur le VIH/sida

  • 8 En Côte d’Ivoire, environ deux cent cinquante entreprises ont mis en place un programme VIH/sida.

13Généralement, l’investissement des entreprises privées pour lutter contre le VIH/sida est analysé comme une stratégie de poursuite de leurs intérêts privés (maintien de la productivité) qui sert en même temps l’intérêt général public (Hommel, 2013), sous les apparats d’un engagement éthique et social (Chavy et Decoux, 2013). Or, l’exemple spécifique de la Côte d’Ivoire (avec une prévalence relativement faible comparativement à l’Afrique australe) permet de relativiser l’argument économique de protection de la santé de leur main-d’œuvre et de souligner l’hybridation des logiques à l’origine des choix sociaux des entreprises. Cette mobilisation exceptionnelle du secteur privé sur un enjeu sanitaire8 est liée à une synergie de dynamiques : la tradition paternaliste d’entreprises privées se substituant à des États défaillants en matière de santé ; l’avènement de la RSE et des référentiels éthiques à partir des années 1990 ; l’objet même du VIH/sida, représentant à la fois une menace économique et une menace sociale au sein des entreprises ; et l’exceptionnelle mobilisation collective autour du VIH/sida composée d’experts techniques (médecins, associations, ONG) prédisposés à accompagner ces initiatives et à les relayer auprès d’une large audience internationale (Bekelynck, 2014). À titre d’exemple, le paludisme n’avait à ce moment-là encore jamais bénéficié de programmes de cette envergure, malgré un fort impact directement visible sur la productivité, à la différence du VIH/sida. Les programmes VIH/sida des entreprises ont ainsi davantage été une fenêtre d’opportunité pour servir d’autres objectifs sociaux et symboliques qu’une pure stratégie de préservation du capital humain à des fins de productivité et de rentabilité économique. Dès lors, l’exemple de l’investissement social sur cette pandémie souligne la manière dont les enjeux sanitaires sur lesquels une entreprise décide de s’engager sont fortement corrélés à d’autres enjeux que ceux affichés, tels que l’image de l’entreprise, la configuration des mobilisations collectives en présence, l’opinion publique, ou encore l’obtention d’une certification ou d’un marché, ce qui génère différents types de conséquences.

14D’une part, les programmes VIH/sida permettent aux entreprises de réaffirmer leur rôle de protecteur vis-à-vis de leurs employés, impliquant une forme d’allégeance de ceux-ci en retour, spécialement pour les entreprises employant une main-d’œuvre peu qualifiée (agroalimentaire, industrielle). Ce rapport paternaliste de protection-obéissance tend à éluder d’autres revendications possibles relatives à leur droit à la santé et à leur droit du travail. Par exemple, dans différentes entreprises enquêtées, les conditions de sécurité au travail minimales n’étaient pas respectées, les employés étant exposés à des produits acides ou à des pesticides sans protection de masques ou de gants. Les entreprises gardent le contrôle sur la mise à l’agenda de leurs stratégies sociales et sociétales. La « sur-focalisation » des entreprises sur le VIH/sida contraste ainsi avec les conditions de travail observées (exposition aux produits toxiques, pénibilité des tâches, faiblesse des salaires et précarité de l’emploi) ainsi qu’à l’intérêt moindre pour d’autres enjeux de santé (paludisme, hépatites virales, etc.), comme cela a également été montré dans le contexte hyperendémique du Lesotho (Kenworthy, 2014). Par ailleurs, cela met en exergue la subjectivité de leurs stratégies sociales, soumises à la variabilité de l’opinion publique et de l’exemple d’autres entreprises appartenant au même réseau. En Côte d’Ivoire, il y a eu une véritable « mode du VIH/sida », que l’on peut également qualifier de « mimétisme institutionnel » : les entreprises se sont engagées davantage pour se conformer à cette norme sociale portée par quelques entreprises pionnières, non pas à des fins d’efficience ou d’efficacité, mais afin d’adopter un modèle qui leur est apparu comme le plus légitime ou le plus à même de leur assurer une réussite, sans aucune preuve que ces modèles ne soient efficients (DiMaggio et Powell, 1983). Les entreprises se sont engagées massivement après 2004, c’est-à-dire après que le prix des traitements ARV a connu une baisse drastique en Côte d’Ivoire (7,50 euros par trimestre) et que les structures de santé publique proposent le traitement ARV, grâce à l’aide massive du Pepfar et du Fonds mondial. Les campagnes de prévention, de dépistage et de prise en charge des employés leur ont permis d’exposer publiquement et à moindres frais un engagement social, en se greffant sur l’élan collectif.

2.2. Un engagement du secteur privé volontaire et autorégulé

15La mobilisation des entreprises privées contre cette épidémie s’est effectuée de manière volontaire, suivant le principe de « responsabilité ». Les pouvoirs publics nationaux ont initié quelques mesures incitatives, avec notamment l’« annexe fiscale » de 2003, qui avait pour objectif d’opérer une déduction fiscale aux entreprises mettant en place un programme VIH, mais qui n’a jamais été effective. L’État n’a pas usé des instruments de contrôles traditionnels (médecins inspecteurs du travail, suivi et évaluation de leurs activités) afin de réguler l’intervention des entreprises. Quant aux organisations de la coopération internationale – notamment américaine –, elles ont développé quelques partenariats avec des entreprises agricoles (au total trois) afin de les encourager à prendre en charge les communautés environnantes de leurs plantations. Pour autant, jouissant d’une autonomie financière et d’une volonté de maîtriser leurs actions, rares sont les entreprises de Côte d’Ivoire qui ont commencé leurs actions grâce à des fonds internationaux. Dès lors, n’étant reliées par aucun lien de redevabilité (ni auprès de l’État ni auprès de bailleurs de fonds), le secteur privé représente un véritable « trou noir » des pouvoirs publics tant nationaux qu’internationaux (Lascoumes et Lorrain, 2007). À titre d’exemple, les autorités publiques étaient ainsi dans l’incapacité d’évaluer le nombre de personnes prises en charge via le secteur privé – le problème s’élargissant à l’ensemble du secteur privé médical, qui représente en Côte d’Ivoire 40 % des hospitalisations.

16La régulation du secteur privé lucratif s’est davantage apparentée à une « autorégulation », effectuée sous la pression de contre-pouvoirs informels : clients, consommateurs, actionnaires, employés, activistes et médecins spécialistes du VIH/sida, opinion publique. Leurs chartes internes veillant au respect du droit des employés (droits du travail et droit à la santé) ont suppléé les instruments étatiques traditionnels. Ces « garde-fous » ont permis de canaliser les pratiques de discriminations relatives au VIH/sida en Côte d’Ivoire depuis le début des années 2000, les syndicats et les associations de défense des droits des séropositifs n’ayant relaté qu’une poignée de cas de violation des droits des travailleurs. Le VIH/sida est un enjeu sensible qui a « attiré » de nombreuses entreprises grâce à sa charge symbolique puissante, capable d’éveiller la compassion des consommateurs, actionnaires et populations des sociétés du Nord. En retour, ces derniers représentent autant de spectateurs et de critiques de ces initiatives privées. Les entreprises se sont ainsi soumises à une autorégulation particulièrement poussée en matière de VIH/sida. Par exemple, les chefs d’entreprise ou les directeurs des ressources humaines ont affiché une prudence extrême dans leur communication des activités VIH. Certains dirigeants déclaraient ne pas connaître le nombre de personnes infectées par le VIH, ou prises en charge par l’entreprise, afin de se prémunir de toute suspicion possible qui confondrait leur connaissance du nombre des personnes à celle du nom des personnes infectées, et qu’ils pourraient ainsi discriminer. Le VIH/sida est un enjeu qui a longtemps été un fardeau pour les entreprises qui exerçaient des pratiques de discrimination peu avouables. En Côte d’Ivoire, le scandale de la Société ivoirienne de raffinage (SIR) qui a éclaté dans les médias en 1995 – dont la Direction avait fait dépister ses employés et licencier les séropositifs – a marqué les esprits du secteur privé. Les entreprises engagées publiquement contre le VIH/sida ont ainsi veillé à devenir irréprochables et ont fait l’expérience d’un des paradoxes de la RSE, à savoir que les entreprises les plus communicantes et transparentes sont également les plus critiquées et soumises aux pressions informelles les plus fortes (clients, consommateurs, actionnaires, employés, opinion publique) (Jacquemot, 2015). Dans le domaine du VIH/sida (comme ailleurs), la poignée d’initiatives privées médiatisées a pourtant caché l’étendue d’entreprises inactives, notamment les petites et moyennes entreprises qui, en l’absence de contrôles et d’incitations fortes des pouvoirs publics, limitent leurs actions de santé au strict minimum dans un contexte de grande précarité des travailleurs.

2.3. Des locomotives dans la promotion de la santé… et dans ses inégalités d’accès

17Depuis une trentaine d’années, les firmes multinationales développent des modes de production de plus en plus fondés sur la délocalisation, l’externalisation et la sous-traitance. Cette « désintégration verticale du travail » a pour conséquence de permettre à de grandes entreprises multinationales de « mobiliser du travail en s’affranchissant du droit du travail » (Valentin et Thèvenot, 2013). En Côte d’Ivoire, les firmes multinationales des secteurs du café-cacao ou du pétrole sont particulièrement concernées. Elles développent ainsi des conditions de travail optimales pour leurs effectifs directs peu nombreux, contrastant avec les employés des entreprises de sous-traitance, d’externalisation, d’intérimaires ou de coopératives de producteurs auxquelles elles font appel. Le médecin d’une entreprise de travail intérimaire témoignait de ce régime de santé à double vitesse :

Alors, nous [entreprises intérimaires], on ne protège même pas nos agents, par rapport aux agents [statutaires des entreprises], alors qu’ils font exactement le même travail, ils sont exposés aux mêmes risques. À long terme, si on veut bien voir, je suis certain que si l’on fait le point, au bout de dix, quinze, vingt ans d’activités, je suis sûr que nos agents, quand ils ont fini de travailler avec nous, ils meurent plus vite que les agents qui sont employés par les entreprises… Non, sérieusement ! Parce qu’on ne fait aucun contrôle !

18Cependant, afin d’anticiper sur les critiques de plus en plus virulentes de la société civile à l’égard des entreprises responsables de cette « désintégration verticale du travail », certaines d’entre elles imposent un niveau de surveillance médical minimal pour les employés des entreprises partenaires (sous-traitance, intérimaires). En l’absence de véritables contrôles étatiques, elles deviennent ainsi des leviers dans la promotion de la santé et de la sécurité au travail dans leur secteur d’activité. En étant engagés au niveau global dans des processus « éthiques », ces pôles oligopolistiques deviennent de manière inattendue de véritables pouvoirs de régulation privés au niveau local.

19De par leur nature, les entreprises – aussi philanthropiques soient-elles – sont contraintes d’édifier des frontières et des traitements différenciés entre les insiders et les outsiders, et de proposer des services (prévention, dépistage, prise en charge) avec une qualité différenciée (manière dont sera rendu le résultat, circuits de prise en charge proposés, suivi des patients infectés). C’est ainsi que l’assistante sociale d’une entreprise de services à Abidjan confiait ne pas rendre directement le résultat du dépistage du VIH aux personnes extérieures à l’entreprise pour ne pas entacher leur journée et ternir ainsi l’image de l’entreprise, alors même que le rendu y était systématique pour leurs propres employés. L’intérêt porté aux collaborateurs directs est systématiquement privilégié, bien que les entreprises affichent des cibles parfois beaucoup plus larges (les « communautés » autour de leurs exploitations) et que les pouvoirs publics leur délèguent une pleine responsabilité pour la prise en charge de ces populations. Les entreprises participent ainsi à l’essor de « citoyennetés différenciées » (Ong, 2000) dans l’accès à la santé, c’est-à-dire où les droits sont définis en fonction de l’entreprise à laquelle les individus appartiennent et de leurs statuts et non pas de manière équitable.

2.4. Le VIH/sida comme « pansement symbolique9 » au système économique en place ?

  • 9 Laufer, 1996.
  • 10 OMS, « Contributions volontaires par fonds et par donateur pour l’année qui s’est achevée le 31 dé (...)

20Enfin, se pose la question de l’instrumentalisation possible des programmes VIH/sida à des fins symboliques. La perception de leur impact dépend davantage de la communication que les entreprises en font que de leur impact réel. Un fort décalage apparaît alors entre des stratégies VIH/sida d’entreprises hautement formalisées et médiatisées – spécialement celles de filiales d’entreprises multinationales aux effectifs réduits et secteurs controversés (pétrole, café-cacao) – et le très faible nombre d’individus séropositifs que ces mêmes entreprises prennent effectivement en charge (inférieur à cinq dans certains cas). Si leur quête de relégitimation est un puissant moteur d’engagement, certaines limites se dégagent de ce même levier. L’exemple de la multinationale pétrolière Shell est à cet égard révélateur. Deuxième entreprise mondiale en termes de chiffre d’affaires, sa filiale ivoirienne (Shell-Vivo Energy) est classée 92e entreprise d’Afrique de l’Ouest et emploie de manière permanente 92 employés statutaires avec un large réseau de travailleurs indirects (environ 2 000 individus). En Côte d’Ivoire, dans le champ de la lutte contre le VIH/sida, cette entreprise jouit d’une image remarquable née de son engagement pionnier. À un niveau mondial, Shell contribue de manière diversifiée à la lutte contre le VIH/sida et pour la santé : elle a mis en place des programmes de sensibilisation dès les années 1990 (Onusida et al., 2001 ; SFI/BM 2003), elle est l’un des rares récipiendaires privés du Fonds mondial via sa fondation aux Philippines, elle prodigue une assistance technique en Gambie avec la fourniture d’essence aux récipiendaires principaux, elle est l’une des rares entreprises non pharmaceutiques (par le canal de sa fondation) à effectuer des donations à l’OMS10 et à soutenir le Fonds mondial (elle fait partie des cinquante entreprises qui composent l’« indice boursier » du Fonds). Cet engagement dans le VIH/sida se situe dans le prolongement d’un fort investissement dans le domaine du développement durable (DD) et de la RSE : elle est l’une des premières entreprises mondiales à publier un rapport sur le développement durable en 1997, elle élabore ensuite les principes de conduite du groupe, un code de conduite, des normes en matière d’hygiène, de sécurité, de sûreté et d’environnement (HSSE). Elle est même, selon l’association Attac (Association pour la taxation des transactions financières et pour l’action citoyenne), l’une des rares entreprises à mettre en place des actions effectives, contrairement à un ensemble d’entreprises engagées uniquement de manière rhétorique (Attac, 2003). L’exemple de sa filiale nigériane, la Shell Petroleum Development Company (SPDC), implantée dans le delta du Niger, met particulièrement au jour les risques possibles d’instrumentalisation de programmes sociaux. En 2009, la SPDC est distinguée par la Global Business Coalition en étant élue lauréate des GBC Awards pour son programme de prévention, de soins et de traitements du VIH/Sida mené en partenariat avec l’ONG Family Health International (FHI) dans cinq États du delta du Niger. Elle est pour autant condamnée en 2014 par la justice britannique dans l’affaire « Shell contre Bodo » pour sa responsabilité dans le déversement de pétrole intervenu dans le delta entre 2008 et 2009 (Newey, 2014). Cette condamnation publique fait suite à de vives critiques de la part d’un ensemble d’activistes et de chercheurs qui dénoncent son rôle actif en tant qu’acteur local dans l’essor de l’insécurité et des inégalités sociales de la région. Y sont reprochés : ses dommages environnementaux, ses complicités politiques avec des régimes autoritaires (corruption, détournement de l’armée à des fins de sécurité privée) (Frynas, 1998), son rôle dans le développement de « pétroviolences » (Watts et Marchal, 2004), le manque de retombées économiques et sociales sur les populations locales ou, de manière plus symbolique, l’habillage d’activités directement bénéfiques aux entreprises en discours de développement durable (Pérouse de Montclos, 2003). Cette gouvernance privée qui articule un discours de la compassion avec des pratiques d’exploitation économiques, de collusion politique et d’inégalités sociales, témoigne de ce mode en expansion, dont il est difficile d’appréhender l’impact réel, à plus ou moins long terme, du local au global, où la reconnaissance du « corps souffrant » devient un outil de légitimation tant politique (Fassin, 2003b) qu’économique.

Conclusion

21En Côte d’Ivoire, une poignée d’entreprises privées propose à leurs employés des conditions de santé exceptionnelles pour le contexte local. Elles sont des îlots de privilèges ainsi que des lieux d’expérimentation de nouvelles stratégies sanitaires qui, parfois, ont un impact au-delà de leur seule institution. À l’heure actuelle, les entreprises sont l’un des rares lieux de dépistage et de prise en charge des hépatites virales B et C, par exemple, alors que le coût des traitements est encore largement prohibitif pour la population ivoirienne. Les entreprises ont eu un rôle positif indéniable dans l’accès aux antirétroviraux, au-delà de leur simple périmètre d’action : leurs initiatives, en participant à une dynamique collective les dépassant (unissant activistes et scientifiques), ont permis l’universalisation des ARV sur le continent africain. Aujourd’hui, tandis que 75 % des hommes n’ont jamais effectué de dépistage du VIH en Côte d’Ivoire (MSLS Côte d’Ivoire, 2013), elles constituent l’un des rares lieux où est proposé de manière régulière le dépistage à cette cible masculine, difficile à atteindre dans les structures de santé classiques.

22L’implication des entreprises privées contre le VIH/sida est un exemple globalement positif de leur investissement dans un domaine social et sociétal dépassant leurs prérogatives initiales : efficacité de leurs initiatives isolées (traitements, dépistage, prévention continue) qui ont eu une portée plus large via le rôle joué par les entreprises dans l’universalisation de l’accès aux ARV ; les contre-pouvoirs informels, privés ou internes à l’entreprise, ont été capables de parer aux forts risques d’utilisation abusive des informations médicales à des fins discriminatoires. Cependant, ces succès sont fortement reliés à l’objet spécifique du VIH/sida : la vigilance des entreprises a été à la mesure de l’exceptionnelle mobilisation de la société civile et des scientifiques autour du VIH/sida. Cet affichage de bonnes pratiques de quelques entreprises modèles sur une pathologie spécifique et médiatique ne permet pas de conclure à l’impact global positif de leurs actions dans la santé publique. De plus, s’il est souvent préconisé que la promotion de la RSE en Afrique subsaharienne aille de pair avec le renforcement des États en place, acteurs publics et privés agissant de manière complémentaire, cette équation est rarement effective. Dans la pratique, l’État a davantage eu tendance à se désinvestir des zones occupées par les entreprises que de chercher à réguler leurs actions. Au lieu d’être des « partenaires » qui agissent selon un plan commun national, les entreprises procèdent selon leurs propres intérêts, qui coïncident parfois avec les intérêts publics, ou non. Elles conservent l’« autodéfinition » de leurs priorités d’actions et échappent aux contrôles étatiques.

23Il est ainsi urgent de redéfinir le rôle de l’État et des entreprises privées dans le contexte spécifique de l’Afrique subsaharienne en matière de santé. Dans certains États ou zones géographiques non investies par les pouvoirs publics, les entreprises continuent de jouer pleinement le rôle d’offre de santé publique des populations. Il est nécessaire d’effectuer ce travail de clarification afin d’éviter une décharge réciproque de l’État et des entreprises et de laisser la santé de populations entières dépendre des fluctuations de l’opinion publique mondiale, de la conjoncture économique ou de la volonté individuelle des dirigeants d’entreprise.

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Notes

1 Traduction de l’auteure de la citation originale : « Our initial actions in Africa were driven by a clear business case. For example, in one country we observed that on any given day 10% of our staff were absent because of HIV-related matters. For many of our country operations with long-standing HIV/AIDS programmes, the motivations behind action were driven by a desire to protect basic human rights, preserve the integrity of our labour force, reduce costs associated with HIV/AIDS and respond to what the company regarded as a real challenge. »

2 La Côte d’Ivoire a longtemps été perçue comme l’épicentre de l’épidémie dans la sous-région ouest-africaine. Tandis que les taux de prévalence étaient estimés à 12,5 % en 1999, ils ont ensuite été réévalués à la baisse, ayant probablement atteint un pic à 6,6 % en 1999. La prévalence est aujourd’hui estimée à 3,2 % http://www.unaids.org/fr/regionscountries/countries/ctedivoire (consulté en juin 2017).

3 Cet article se fonde sur une enquête de terrain que l’auteure a effectuée en Côte d’Ivoire (trois missions sur douze mois au total), suivant une méthodologie de sociologie qualitative. Des entretiens et observations ont été réalisés auprès d’acteurs issus de trente entreprises privées (personnel médical d’entreprises, membres de la direction, comités sida, employés) ainsi que d’organisations impliquées dans l’action publique de lutte contre le VIH/Sida (organisations gouvernementales, structures de santé, organisations internationales, ONG, associations, coalitions d’entreprises, syndicats, etc.). Les entreprises représentées sont des grandes entreprises privées aux secteurs d’activité (agricole, industrie, services), aux statuts (firmes multinationales et entreprises nationales au capital mixte) et aux historiques dans le VIH/sida (pionnières et plus récentes) différenciés. Toutes les entreprises incluses dans l’échantillon ont mis en œuvre un programme d’action de lutte contre le VIH/sida.

4 Voir les guides (Ashbourne, 2004 ; GTZ et GBC, 2005 ; OIE et Onusida, 2003 ; Onusida, 1999, 2002, 2005, 2007, 2009 ; Onusida et al., 2001 ; SFI/BM, 2003 ; Veritas et al., 2004 ; Vogel et Papkalla, 2004 ; WEF/GHI, 2006)

5 Dans un contexte où l’on estimait que 6 000 personnes avaient besoin d’un traitement antirétroviral, nécessitant un budget de 48 milliards de FCFA (soit quasiment l’équivalent du budget de la santé de l’époque, s’élevant à 52 milliards de FCFA), la ligne budgétaire dédiée au VIH/sida n’était que de 650 millions de FCFA en 1996.

6 À savoir, dans le cadre 1) d’études épidémiologiques, 2) de tests volontaires (qui devraient alors être effectués « par les services de santé communautaire et non sur le lieu de travail ») ou 3) après une exposition professionnelle.

7 OIT, Communiqué de presse du 6 juin 2013, www.ilo.org.

8 En Côte d’Ivoire, environ deux cent cinquante entreprises ont mis en place un programme VIH/sida.

9 Laufer, 1996.

10 OMS, « Contributions volontaires par fonds et par donateur pour l’année qui s’est achevée le 31 décembre 2010 », Document A64/29 Add.1, 7 avril 2011

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Pour citer cet article

Référence papier

Anne Bekelynck, « Le rôle des entreprises privées dans le développement local en Afrique subsaharienne », Revue internationale des études du développement, 231 | 2017, 149-173.

Référence électronique

Anne Bekelynck, « Le rôle des entreprises privées dans le développement local en Afrique subsaharienne », Revue internationale des études du développement [En ligne], 231 | 2017, mis en ligne le 01 septembre 2017, consulté le 11 décembre 2024. URL : http://journals.openedition.org/ried/12508

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Auteur

Anne Bekelynck

Docteure en sociologie (2015, université Paris-Descartes), Anne Bekelynck est, depuis 2015, monitrice des études de sciences sociales (MES) à PAC-CI (site ANRS de Côte d’Ivoire) ainsi que chercheure associée au Ceped (UMR 196, université Paris-Descartes/IRD). Elle s’intéresse à la gouvernance du VIH/sida en Afrique subsaharienne à travers différents objets de recherche : le rôle des entreprises privées dans la lutte contre cette épidémie, les politiques publiques de dépistage du VIH et la gouvernance du Fonds mondial et de ses instances de coordination nationales. A récemment publié Bekelynck A., Larmarange J., Masumbuko J.-M., Msellati P., 2016, « Le Fonds mondial : un bailleur comme les autres ? L’exemple de la Côte d’Ivoire », Transversal, 19 septembre, http://transversalmag.fr/articles/407-Le-Fonds-mondial-un-bailleur-comme-les-autres-L-exemple-de-la-Cote-d-Ivoire (consulté en juin 2017). Bekelynck A., 2015, « Les entreprises privées, une opportunité pour la prévention et la prise en charge du virus de l’hépatite B (VHB) en Côte d’Ivoire, dans le sillage du VIH ? », Bulletin de la Société de pathologie exotique, no 108, p. 57-62. Bekelynck A., 2015, « Les entreprises privées dans l’action publique de lutte contre le VIH/sida en Côte d’Ivoire : un acteur comme les autres ? », thèse de doctorat de sociologie, Paris, Université Sorbonne-Paris-Cité. Bekelynck A., 2014, « Le rôle des entreprises privées dans la lutte contre le VIH/sida en Côte d’Ivoire : des vecteurs d’une utopie sociale aux partenaires d’une action publique », Lien social et Politiques, no 72, p. 129-149, https://www.erudit.org/fr/revues/lsp/2014-n72-lsp01577/1027210ar.pdf (consulté en juin 2017).

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