- 1 Institut National de Statistique, Recensement de Population et Habitation, 2002. Pour la première f (...)
1Depuis la constitution de la nation chilienne, la place de l’Indien au sein de la société a été l’objet de redéfinitions et de luttes constantes (Bengoa, 1985 ; Boccara/Seguel-Boccara, 1999). À l’aube des années 1990, les changements politiques et historiques qui ont traversé le Chili annonçaient une importante transformation dans la configuration de ces rapports de force entre peuples indiens et État. Parmi les différents peuples indiens qui vivent sur le territoire national chilien, ce sont les Mapuches qui forment le plus grand groupe, avec 87 % du total de la population autochtone qui, elle, constitue, selon les données du dernier recensement officiel, 4,6 % de la population nationale1.
2Depuis plus de vingt ans, une série de politiques et de programmes visant à reconnaitre la différence culturelle de ces populations et à promouvoir leur développement ont été mis en œuvre selon les principes du modèle multiculturel déjà bien connu sur le continent (Figueroa Huencho, 2014). Or, dans les vingt dernières années, plusieurs études se sont attachées à montrer les ambigüités sous-jacentes à la mise en place de ces mesures et les effets observables au niveau des pratiques et des usages concrets.
3C’est en empruntant ce regard à la fois critique et attentif aux dimensions concrètes et relationnelles que l’on veut présenter ici le cas d’un programme de valorisation et d’intégration de la médecine traditionnelle mapuche dans le système de santé publique, tel qu’il est mené dans une municipalité de Santiago, laquelle se caractérise, comme beaucoup d’autres secteurs de la capitale, par une forte présence de population mapuche urbanisée.
4Dans un premier temps, il s’agira d’illustrer brièvement le contexte politique, économique et idéologique dans lequel ces politiques ont été impulsées, pour ainsi rendre compte des principales critiques qui ont été formulées autour du multiculturalisme en Amérique Latine. Dans un deuxième temps, seront analysés les différents programmes interculturels liés à la santé et aux savoirs traditionnels dans le but d’interroger leur place au sein du système de santé publique au Chili. En s’attachant à l’ethnographie réalisée autour du programme de santé interculturelle et à sa mise en place au sein d’une association mapuche de la capitale, il sera enfin question d’analyser les effets concrets engendrés autour de ces initiatives de valorisation et d’intégration des savoirs traditionnels.
- 2 Friedman M., 1982, p. 59.
- 3 Cet héritage de l’époque dictatoriale n’a pas manqué d’être souligné et a fait l’objet de nombreuse (...)
5Depuis le célèbre article de Milton Friedman publié dans Newsweek, dans lequel il définissait comme un “miracle” la prodigieuse adéquation du modèle économique chilien à la logique néolibérale entreprise sous le régime de Pinochet2, le Chili est souvent montré comme un exemple vertueux de transition pacifique à la démocratie, tout en poursuivant sur le chemin du développement et de la stabilité économique3. Après dix-sept ans de dictature militaire (1973-1989), les gouvernements successifs de la coalition des partis de gauche et de centre-gauche (la Concertación) ont reconfiguré les institutions étatiques et paraétatiques du pays afin d’asseoir le processus de démocratisation, permettant ainsi une transformation dans les relations entre l’État et les peuples indiens. Les gouvernements de la Concertación affirmaient vouloir garantir la reconnaissance des populations autochtones présentes sur le territoire national, intégrer leurs spécificités culturelles et promouvoir leur développement.
6Cette reconfiguration sera consacrée en 1993 par la promulgation d’une Loi Indigène (Loi 19.253) posant les bases pour la reconnaissance institutionnelle des sujets autochtones dans le pays4 et décrétant la création de la Corporation Nationale de Développement Indigène (CONADI), un organisme public dépendant du Ministère de la Planification et de la Coopération, chargé de promouvoir, coordonner et exécuter la politique étatique en matière indienne et de la diriger vers la promotion du « développement intégral des personnes et communautés indiennes, notamment sous le plan économique, social, culturel, et de stimuler leur participation à la vie nationale »5.
- 6 Probablement le plus connu et le plus controversé de ces programmes est le Programa de Desarrollo I (...)
7À travers ces organismes institutionnels et d’autres dispositifs d’interventions tels que des programmes de développement crées pour asseoir une nouvelle forme de dialogue avec les groupes indiens6, l’État se proposait de promouvoir de nouveaux espaces de dialogue, d’améliorer les indicateurs de santé de ces populations, d’encourager leur participation dans les diverses agences d’État et de sensibiliser les fonctionnaires à la diversité culturelle (Boccara/Bolados, 2010).
8Comme beaucoup d’observateurs l’ont mis en évidence, ce discours ne se limite pas à reconnaître les sujets qu’il vise. Si le multiculturalisme est présenté généralement comme l’effort des gouvernements libéral-démocratiques d’accepter et de comprendre la différence ethnique au sein de leurs espaces de citoyenneté (Postero, 2007), nombreuses ont été les études qui ont interrogé les ressorts et les effets de ces nouvelles politiques de reconnaissance à travers toute l’Amérique latine.
9Ces travaux ont souligné avant tout que l’analyse du discours multiculturel ne peut pas se dissocier d’une attention au contexte économique néolibéral dans lequel il prend forme. Plusieurs auteurs ont d’ailleurs repéré un lien entre l’émergence des politiques multiculturelles et l’installation de la logique de marché néolibéral au niveau international.
10Charles Hale a été l’un des premiers analystes à avoir conceptualisé la connexion entre ces deux phénomènes en inaugurant la dénomination de multiculturalisme néolibéral (Hale, 2002). Cette notion a été caractérisée comme une nouvelle forme de gouvernement dans laquelle la reconnaissance culturelle est octroyée sans la redistribution économique et politique qui amènerait à une réelle équité (Richards, 2013) et où les droits culturels et la reconnaissance accordés aux groupes indiens sont toujours limités par les exigences de la doctrine néolibérale (Hale, 2004). Le sociologue Christian Gros a tenté de rendre compte des articulations existant entre l’émergence de nouvelles formes d’ethnicité, le néolibéralisme (Gros, 2000) et le multiculturalisme, établissant un lien entre ces deux dernier phénomènes en raison de la contemporanéité de leur émergence sur la scène transnationale et de l’imbrication des effets qu’ils produisent, à savoir, d’un côté, la promotion de la différence et la responsabilisation de la “société civile” et, de l’autre, la croissante exclusion sociale provoquée par les effets des nouvelles politiques économiques (Gros, 2006). Reprenant les hypothèses de C. Hale et C. Gros et s’engageant dans une réflexion critique sur l’ethnodéveloppement et le multiculturalisme néolibéral, l’anthropologue Guillaume Boccara s’est plongé dans l’étude critique de ces dispositifs d’intervention dans le contexte chilien. Ses travaux montrent que ce n’est pas la simple ratification d’un pacte de réconciliation qui est en jeu au sein des politiques multiculturelles, mais une reconfiguration des relations de pouvoir entre les différents agents sociaux concernés. Cela se traduit par la mise en place d’un nouvel art de gouverner les “Autres”, une “ethnogouvernementalité” qui s’appuie sur des pratiques par lesquelles on parvient à structurer le champ d’action des autres (Boccara, 2011).
11À la lumière de ces analyses, il devient légitime de se demander ce que la doctrine néolibérale et, par la suite, la logique du multiculturalisme néolibéral, ont produit à l’intérieur du champ de la santé au Chili ?
12Dans le Chili contemporain, la prise en compte de la spécificité des populations indiennes en matière de santé publique a donné naissance à ce que l’on appelle un programme de “santé interculturelle”.
13Mais quelle place occupe cette approche spécifique au sein du système de santé chilien ?
- 7 Le document considéré comme la base de la politique économique du régime militaire, connu sous le n (...)
14Le système de santé chilien, comme bien d’autres services qu’il serait compliqué de définir comme étant de caractère public, est basé sur les réformes structurelles entamées pendant la période dictatoriale et qui constituèrent le reflet du tournant général néolibéral qui allait changer le rôle de l’État et ouvrir les portes des services publics au secteur privé7. Il se caractérise comme un système de santé mixte, composé par des institutions et organismes qui appartiennent tant au secteur public qu’au secteur privé. Le sous-secteur public se base, pour les soins au patient, sur le Système National de Services de Santé, administré par le Fonds National de Santé (FONASA) et financé, d’une part, par une imposition directe des affiliés et, d’autre part, par des finances publiques. Ce système établit une stratification de ses adhérents selon les revenus familiaux correspondant au taux de contribution demandé à chaque échelon pour financer le système. Les cotisants du FONASA se divisent donc entre les groupes A, B, C et D, le premier regroupant les assurés aux revenus les plus faibles ou inexistants. Leur cotisation est donc assurée au travers d’un apport fiscal direct de la part de l’État et donne accès exclusivement aux soins dans les structures publiques. Environ 80 % de la population bénéficie d’une couverture FONASA.
15Le système de santé privé est géré par les Institutions de Santé prévisionnelle (ISAPRES), institutions privées opérant comme un système d’assurances de santé basé sur des contrats individuels négociés avec les assurés, au sein duquel les bénéfices octroyés dépendent directement du montant de la prime versée. 18 % de la population relèvent du système privé.
16Compte tenu de l’insuffisance des ressources allouées par l’État chilien à la santé publique (3,5 % du PIB en 2011, alors que la moyenne des pays membre de l’OCDE était cette même année de 8 %), il est facile de comprendre comment le système de santé non seulement se structure autour des inégalités de ressources de ses usagers (Jiménez-Molina/Cubillos, 2016), mais les transfère également dans le domaine de la santé, en octroyant des services de soins dont la qualité dépend de la capacité du pouvoir d’achat de chaque citoyen (Montoya-Aguilar, 2013).
- 8 Décret N° 140 de 2004, du Ministère de la Santé, Règlement Organique des Services de Santé, article (...)
- 9 Le rôle de machi est assumé par un individu, homme ou femme, qui reçoit un appel divin pouvant se m (...)
17C’est dans ce cadre, et en lien avec l’implémentation des nouvelles politiques interculturelles, qu’à partir de 1996, l’État chilien lance via le Ministère de la Santé le Programme Spécial pour la Santé et les Populations Indigènes (PESPI). Ce dernier vise à créer un espace spécifique, surtout dans les territoires à forte concentration de population indienne, pour l’assistance médicale dédiée à cette population ; il vise également à intégrer dans les établissements et les pratiques de santé une “vision interculturelle”. Il a comme objectif de réadapter la prise en charge, dans les structures de santé comme les hôpitaux et les centres de consultation locaux, à la réalité multiethnique du territoire8. Au-delà d’une intervention focalisée en termes de prise en charge, le programme compte parmi ses principaux objectifs l’encouragement d’une complémentarité dans la pratique des différents types de médecine : médecine allopathe et médecine traditionnelle. Ceci se traduit, d’une part, par l’émergence de figures ethno-professionnelles, comme le facilitateur interculturel (Boccara, 2007) : une figure pensée comme un pont de communication en matière de santé entre deux mondes culturels différents, qui engage généralement des personnes d’origine indienne à devenir expertes du langage et de la logique bureaucratique et à traduire leurs pratiques et mémoires dans un format “bon à gérer” pour les institutions publiques. Concrètement, cette figure remplit les tâches de coordination de projets, d’information et d’orientation des patients et des membres de l’équipe médicale, de diffusion de la culture et de la langue mapuche à l’intérieur des établissements de santé. D’autre part, la promotion de la complémentarité passe aussi par l’encadrement et le soutien à la pratique de la médecine traditionnelle. Pour cela, une partie du PESPI est dédiée au financement de projets de valorisation de la médecine traditionnelle qui naissent à l’initiative des mêmes associations indiennes. Certaines associations, en fait, peuvent compter, parmi leurs membres, sur la présence d’un ou d’une machi, individu qui remplit le rôle d’autorité spirituelle et d’agent guérisseur dans la culture mapuche, et qui est donc considéré comme un expert en pratiques de soins traditionnelles9.
18L’implémentation de ces programmes a déjà fait l’objet de diverses critiques du côté des anthropologues et des sociologues, mais encore une fois avec un focus plutôt rural et ciblé aux régions du sud. Comme le signale le chercheur mapuche spécialisé en santé publique Andrés Cuyul, de nombreuses actions de ces “programmes spéciaux” développés dans les communautés mapuches se sont attachées à résoudre des nécessités ponctuelles, elles-mêmes produites par des brèches structurelles et socio-historiques : distribution de lunettes, prothèses dentaires, achat de médicament, promotion de cultures de plantes médicinales, etc. L’auteur dénonce une approche paternaliste sous-tendant ces mesures, en ce qu’elles ne reconnaissent pas vraiment l’autonomie de la médecine mapuche et ne font que reproduire une tutelle sanitaire sous le contrôle du système de santé officiel (Cuyul Soto, 2013).
19Nombre de points critiques liés à l’intégration du paradigme interculturel dans les services de santé soulevés par ces analyses sont effectivement repérables dès la première approche empirique du champ de la santé interculturelle : les larges promesses d’intégration et de construction d’un modèle de santé participatif que l’on trouve dans les brochures des programmes de santé ainsi que dans les propos des opérateurs et des fonctionnaires de la santé, laissent toutefois entrevoir leurs limites au moment de leur concrétisation. Une étude ethnographique des effets concrets engendrés autour de ces programmes de santé interculturelle montre que, au-delà du paternalisme et des limitations dans l’exercice d’une autonomie de gestion, bien d’autres ambigüités se déploient. Ces dernières invitent à réfléchir au réel effet démocratique de ces politiques, notamment, et pour ce qui nous intéresse ici, en relation à l’accès égalitaire à la santé.
20On vient de le voir, la mobilisation d’une méthode ethnographique pour analyser la mise en place concrète de ces mesures interculturelles s’avère à la fois pertinente et intéressante. L’ethnographie des politiques interculturelles s’entend ici comme une démarche soucieuse de restituer la complexité des effets concrets engendrés autour de leur mise en place, et qui dépassent la seule attention accordée aux discours officiels. Cette approche des politiques publiques a aussi le souci de restituer l’observation des usages et des pratiques qui gravitent autour de leur mise en place, pour pouvoir comprendre ce qu’elles sont et ce qu’elles font réellement. C’est la raison pour laquelle, dans l’analyse des pratiques et des relations au travers desquelles l’action publique se réalise, on ne peut pas manquer d’y intégrer l’expérience de ses destinataires (Dubois, 2012).
21Pour rentrer dans l’analyse de ces aspects, je vais m’appuyer sur la restitution d’un cas concret, que j’ai pu observer au cours de mon expérience ethnographique réalisée entre les mois de mars et juillet 2014 auprès d’une association mapuche basée dans la commune de La Florida, à la périphérie sud-est de Santiago. Parmi ses multiples activités, cette association propose un service de consultation basé sur la médicine traditionnelle, financé par des fonds dérivés du programme PESPI.
22Le service de médecine interculturelle est considéré comme le cheval de bataille de cette association qui peut ainsi se distinguer en importance, visibilité et “authenticité” par rapport aux autres associations de la commune. Mais la médecine interculturelle est aussi un point fort pour la municipalité. Souvent, les municipalités qui comptent parmi leur population un pourcentage important d’habitants mapuches sont très fières de proposer des programmes et des services centrés sur la valorisation et la diffusion de la médecine ancestrale. Dans le cas de La Florida, l’expérience de la médecine interculturelle fait l’objet d’une valorisation importante de la part de la municipalité, qui affiche sur sa page internet le descriptif du programme en le décrivant comme « une pratique ancestrale des peuples autochtones pour maintenir la santé, le bien-être de la population et son équilibre avec l’environnement »10. C’est en se glissant dans ce cadre institutionnel bienveillant que l’association mapuche a pu mettre en place, depuis l’année 2006, son propre projet de santé interculturelle.
23Mon approche du service de santé de cette association s’est réalisée à travers ma participation directe au sein de celui-ci, où j’ai rempli le rôle d’assistante à l’accueil et à l’enregistrement des patients. À partir de mon engagement comme opératrice, j’ai commencé à entrevoir, pour reprendre les mots de Didier Fassin, « le double mouvement dans lequel la santé est en jeu dans l’espace du politique dont elle contribue par là même à révéler les enjeux » (Fassin, 2000 :10). Je suis ainsi progressivement rentrée dans ce monde hyper bureaucratisé de la santé interculturelle, en remplissant d’abord les tâches les plus simples et en étant au fur et à mesure chargée de responsabilités plus grandes qui m’ont permis d’accéder à une connaissance plus profonde de ce système et de ses usagers.
- 11 Citarella souligne comme « aspects essentiels de la médecine mapuche : le substrat magique-religieu (...)
24L’association présente son service de médecine interculturelle comme étant ouvert à toute personne intéressée par une forme de médecine traditionnelle et basée sur une approche intégrale ; selon la cosmovision mapuche, le binôme santé-maladie trouve ses explications dans les dimensions sociale, spirituelle, psychologique et biologique, ces dernières étant pensées comme un unique équilibre qui se manifeste tant dans la dimension individuelle et sociale-communautaire que dans l’interaction avec le territoire. Luca Citarella souligne que la médecine mapuche fait elle-même partie d’une configuration socioculturelle spécifique qui se reflète dans l’organisation du système médical (Citarella, 1995)11.
25C’est donc sur ces bases que le machi et, autour de lui, l’équipe du service, élabore ses pratiques curatives. Il réalise ses diagnostics à travers une forme de divination basée sur l’analyse d’un échantillon d’urine de la personne et à travers le toucher des poignets. Selon les récits des usagers, cette technique de divination lui permet de reconstruire les épisodes fondamentaux de leur vie sans leur poser la moindre question, et d’arriver infailliblement à établir l’origine de la maladie. La principale méthode de soin que le machi prescrit à ses patients consiste en des infusions à base de différents mélanges d’herbes médicales, selon la nature de la maladie et l’organe sur lequel il est nécessaire d’intervenir.
26Néanmoins, l’approche spirituelle et intégrative est loin d’être le seul paradigme qui guide le fonctionnement du service. Comme souligné plus haut, un grand apparat bureaucratique façonne le déroulement de la pratique et de l’expérience de soin. Cette bureaucratisation est due à la dépendance du projet aux financements publics, lesquels obligent à une certaine organisation et à une mise à niveau avec le langage de l’administration publique. Pour comprendre comment se manifeste cette mise en forme normalisatrice, il est nécessaire d’illustrer la façon dont est structurée l’expérience de soin pour les usagers de ce service.
27Tout patient qui veut accéder à une consultation auprès du machi doit d’abord réserver son rendez-vous avec le praticien et se présenter le jour de la consultation avec son échantillon d’urine, que l’intéressé aura préalablement pris soin de prélever le matin même, à jeun, et en ayant évité la consommation de certains produits la veille, selon les indications des agents de l’accueil. Le parcours de celui qui était désigné sans hésitation par mes collègues comme le “patient” se compose de trois étapes principales. À son arrivée au siège de l’association, la personne passe tout d’abord au poste d’accueil pour faire enregistrer sa visite dans les dossiers du service. Lors de ce premier passage, antichambre bureaucratique des soins, le “patient” doit réaliser un court entretien avec les agents d’accueil pour créer sa fiche personnelle, qui restera dans les archives de l’association. Il est invité à fournir des informations telles que son nom, âge, origines (chilienne ou mapuche), adresse, niveau scolaire, profession, nombre d’enfants, religion, type de système de prévention sanitaire (FONASA/ISAPRE), antécédents chirurgicaux, précédentes visites chez un machi ; il doit également exposer les raisons pour lesquelles il recourt à la médecine mapuche, et confirmer s’il est d’accord pour suivre les instructions et la thérapie proposées par le praticien. L’entretien se conclut avec la signature d’un formulaire de consentement informé.
28Une fois l’enregistrement terminé, le patient attend son tour pour accéder à la consultation avec le machi. Ce dernier devra remplir une deuxième fiche qui indiquera le diagnostic et le type d’infusion prescrite au “patient”. Une fois la consultation terminée, la personne doit se rendre à nouveau au poste d’accueil avant de recevoir ses infusions. Lors de ce troisième passage à l’accueil les agents complètent le dossier du patient sur une fiche où sont enregistrés le type de remèdes ordonnés, la quantité en litres et la fréquence à laquelle la personne viendra se fournir auprès de l’association.
29À partir de cette première présentation du service, il est déjà possible d’essayer de comprendre comment se met concrètement en place cette interculturalité qui prévoit un échange entre les deux systèmes de santé, autrement dit, comment cette option interculturelle représentée par la médecine mapuche est intégrée par le système de santé officiel.
30Tout d’abord, ce processus requiert une bureaucratisation et une rationalisation plutôt encombrantes. On pourrait également dire, en empruntant le concept à Arun Agrawal (2002), qu’il relève d’une scientisation des savoirs autochtones, c’est-à-dire d’opérations de sélection, de classification et de généralisation réalisées au travers de critères de scientificité appliqués à des savoirs qui, à l’origine, trouvent leur justification dans des constellations de sens autres. Il n’est pas question ici de défendre une vision patrimonialiste qui verrait dans les savoir-faire des praticiens mapuches des pratiques immuables dont il s’agit simplement de reconnaitre l’authenticité en niant de telle manière toute possibilité de transformation et de détermination sociale (Agrawal, 2002). Ce qui pose pourtant question c’est le but ultime de la normalisation de cette médecine interculturelle. On pourrait se demander, avec D. Fassin, si la redéfinition du champ médical qui intègre la “vision interculturelle” ne vise pas à l’unification d’un champ thérapeutique couvrant l’ensemble des pratiques (Fassin, 2000) et régi sous le protocole de la bureaucratie. Autrement dit, il y aurait de fortes contraintes sous-entendues associées à cette opération de revalorisation des savoirs médicaux autochtones. Par ailleurs, en guise de sacrifice aux signes extérieurs de la scientificité, la reconnaissance accordée aux guérisseurs passe par l’effacement de leur légitimité traditionnelle : l’action thérapeutique est réduite à une connaissance de la pharmacopée, la dimension magique ou religieuse, c’est-à-dire sociale, du travail du “tradipraticien” lorsqu’il identifie, interprète et soigne la maladie, étant gommée (Ibid. :90).
31L’utilisation des termes “patient”, pour désigner les personnes qui recourent à l’aide du machi, et “service de santé interculturelle”, à propos de la machine bureaucratico-administrative qui encadre cette pratique, illustre clairement cette normalisation. C’est à partir d’une posture similaire que des anthropologues africanistes, comme Jean Pierre Dozon (1987), ont interrogé les ressorts des politiques étatiques de valorisation de la médecine traditionnelle. Les cas du Congo et du Benin ont montré comment, derrière cette reconnaissance, se joue la réduction des savoirs et des pratiques de guérison aux seuls éléments qui les apparentent à la biomédecine. Ces opérations de normalisation constituent ainsi des opportunités de contrôle et d’appropriation de la part des États sur l’action des praticiens. Dans le contexte latino-américain on peut rejoindre les critiques formulées par G. Boccara, qui a défini la santé interculturelle comme englobée dans le champ bureaucratique majeur de la santé publique, tant du point de vue institutionnel que du point de vue administratif et conceptuel. La santé interculturelle se configure alors comme un nouveau dispositif de gouvernementalité qui tend à produire de nouveaux sujets ethniques, contrôlés à travers la bureaucratisation et la dépolitisation de leurs pratiques de soins (Boccara, 2007).
32Néanmoins, au-delà de cet aspect, la santé interculturelle semble être articulée à l’entretien d’une logique néolibérale par d’autres ressorts que la rationalisation et la soumission au pouvoir légitimateur du système de santé publique.
33Pour comprendre jusqu’à quel point la rhétorique de la reconnaissance culturelle peut cacher les effets pervers de la logique néolibérale et sa tendance à marquer des inégalités sociales et économiques, il faut analyser le contexte dans lequel le service de santé interculturelle de l’association se déploie et les dynamiques dans lesquelles il est impliqué au sein de la commune.
- 12 Pour cette étude j’ai pris en considération les fiches des personnes qui ont accédé pour la premièr (...)
34Enfermée dans un système qui se voit entièrement investi par la logique classificatoire et bureaucratique, j’ai été amenée à penser qu’il y aurait très peu d’occasions pour moi d’en savoir davantage quant aux usagers de la médecine mapuche et quant à la manière dont cette dernière répond à leurs attentes. Néanmoins, comme l’ont bien montré les enquêtes basées sur les archives administratives, ces documents peuvent livrer des informations qui vont au-delà de la fonction pour laquelle ils ont été produits. C’est ainsi que, en conduisant les entretiens organisés pour l’enregistrement des usagers et en analysant les fiches qui en résultaient, j’ai pu, au bout d’un certain temps, esquisser une sorte de profil des personnes qui recourraient à ce type de médecine12. Il s’agissait pour la grande majorité d’individus se définissant comme chiliens (ne se revendiquant pas d’origine mapuche), âgés entre 45 et 75 ans, avec des cas de jeunes de 22-23 ans, et jusqu’à 88 ans. Concernant le genre, les femmes étaient en légère majorité. Celles-ci étaient femmes au foyer, vendeuses dans le secteur informel (commerce alimentaire de rue, vente à la sauvette, etc.) ou ouvrières ; les hommes étaient aussi pour la plupart ouvriers et commerçants informels. L’une des récurrences la plus frappante et typiquement associée à ces emplois était la présence d’un nombre important de personnes ayant un niveau de scolarité basique, allant jusqu’à l’analphabétisme, souvent associé à des conditions économiques fortement précaires. Les patients étaient par conséquent affiliés au système de prestation de santé publique FONASA, au plus bas des échelons de revenus (le A), couvrant le minimum des prestations sans frais.
35Le petit entretien autour duquel j’ai basé mon observation posait, entre autres, la question des raisons pour lesquelles la personne avait décidé d’avoir recours au machi. Ceci m’a permis de me former une idée sur les horizons d’attente que les usagers se construisaient autour de la médecine interculturelle. La plupart d’entre eux mettaient en évidence des expériences de prise en charge par le système de santé publique qu’ils jugeaient insatisfaisantes, sur la base d’une longue trajectoire dans le système institutionnel de santé sans résultats convaincants :
- 13 Tous les prénoms des usagers ont été changés, dans le respect de l’anonymat requis par les intervie (...)
Là bas [au poste de santé publique] on doit arriver à 6h30-7h00 du matin pour réussir à avoir un numéro et attendre toute la journée son tour. Et ça c’est si on arrive à se faire assigner un numéro, sinon, il faut attendre encore plus, ou revenir un autre jour, ou même la semaine d’après (Rosa, 64 ans13).
On m’avait ordonné une quantité énorme de cachets. Cachets, cachets, cachets, j’en prenais au moins 7-8 types différents. Au bout d’un moment mon estomac n’a pas tenu, je me sentais encore plus malade avec les médicaments des médecins qu’avant (Édith, 57 ans).
36Les réponses confuses, les explications contradictoires des médecins allopathes, la reconnaissance explicite de leur impuissance ou de leur manque de certitude, ont également incité les patients à s’orienter vers la médecine mapuche :
Ça faisait des années que je passais de consultation en consultation, qu’ils me renvoyaient chez l’un ou l’autre médecin, jusqu’à que, le dernier qui m’a vu, il m’a dit que j’étais entre le cancer et le non-cancer, et que du coup il n’y avait pas grand-chose à faire à part attendre. Et là j’en ai eu marre. Ici je prends mes infusions, je viens toutes les semaines, et je ne me suis jamais senti mieux (Luciano, 62 ans).
37L’attente a par ailleurs également été identifiée, notamment par Javier Auyero pour le cas argentin (2012), comme un puissant dispositif de contrôle des classes populaires par l’État, dans la mesure où elle suspend les droits des citoyens en créant un sentiment d’impuissance face aux engrenages de la machine bureaucratique. En ce qui concerne mon terrain, la frustration était en plus souvent aggravée par la qualité des consultations. Ces dernières étaient décrites comme des rencontres, ou, plus exactement, des rencontres manquées avec les médecins ou le personnel soignant, d’une durée de quelques minutes, obtenues au bout de six, neuf mois d’attente, d’où les patients sortaient avec la sensation de ne pas avoir été vraiment écoutés et sans qu’aient été véritablement apportées de solutions :
Une fois j’étais allée à une consultation au centre de santé et je voulais profiter pour expliquer au médecin un autre problème que j’avais eu dans les derniers mois […]. Il ne m’a même pas laissée lui expliquer et il m’a répondu “Ici ce n’est pas un supermarché ! Selon votre ordonnance vous êtes venue pour un tel problème, et moi je vais vous voir pour ce problème seulement ! ”. Ce que je n’ai pas aimé c’était les mots qu’il a utilisés, il aurait pu me dire à la limite que ça ce n’était pas sa spécialité, mais qu’il me conseillait d’aller voir un autre médecin, je ne sais pas. Mais comme ça, cette histoire que ce n’était pas un supermarché, je crois que c’est très dénigrant pour une personne. Moi je suis FONASA A, je suis indigente et tout, mais quand même (Margarita, 63 ans).
- 14 Dans le cas de municipalités qui ne comptent pas avec un service de médecine mapuche tel celui de L (...)
38Ces patients qui deviennent les usagers du service de santé interculturelle se révèlent donc les expulsés du système de santé publique, qui ne leur accorde qu’une attention basique et limitée aux soins essentiels. Le service de médecine mapuche prend concrètement en charge cette population qui, du fait de ses modestes revenus et de sa position marginale dans la société, se situe en dernière position dans les priorités du système de santé publique. Le coût de cette prise en charge, directement financé par le programme PESPI est dérisoire pour la municipalité ou l’État. Si l’on considère que le budget annuel assigné à l’association en 2014 a été de 28 000 euros (22 000 000 de pesos) on comprend le faible impact de ce type de programmes pour le bilan de l’administration publique14. Les frais liés à ce service, qui est gratuit pour les usagers, se limitent à l’achat d’herbes médicinales pour préparer les infusions prescrites par le machi, aux consommations mensuelles d’électricité, de gaz, d’eau, et aux excédents que les “opérateurs de santé interculturelle” doivent se repartir en guise de salaire, sans que cela ne soit comparable avec les salaires de leurs collègues médecins allopathes, ni même équivalant à un salaire minimum.
39Néanmoins, l’important travail d’assistance sociale que l’association offre non seulement à ses patients, mais aussi à la municipalité et au système de santé publique, n’est guère considéré que comme une “pratique ancestrale”.
40Pour reprendre encore une fois D. Fassin :
De fait, si l’État envisage de manière hésitante, à la suite des organisations internationales, quelques ouvertures en direction des pratiques traditionnelles, c’est un effet de leur commune incapacité à faire face à la demande sociale : la couverture thérapeutique n’est possible qu’avec le renfort de pratiques qui existent indépendamment des instances officielles (Fassin, 2000 :99).
41Dans le même temps, la légitimité des services de santé publique est consacrée en faisant apparaitre ces derniers comme les administrateurs de l’offre culturelle dans le domaine de la santé, ceci au prix d’une double opération de folklorisation et de bureaucratisation des pratiques de soins mapuches.
42S’il a été amplement montré que, dans le contexte rural, l’implantation de projets de santé interculturelle, et plus généralement, de “récupération culturelle”, a servi pour masquer des situations d’inégalités qui touchaient la population mapuche des communautés, la mise en place de ces programmes en milieu urbain semble dévoiler des connexions encore différentes entre politiques interculturelles et exclusion sociale. Dans ce contexte, comme nous l’avons vu, la population mapuche partage sa condition socio-économique avec celle des secteurs plus populaires et défavorisés de la capitale. Ici, donc, cette rhétorique de l’interculturalité déclinée dans le domaine des services de santé participe non seulement de la dépolitisation des savoirs et des pratiques mapuches mais étend aussi sa logique folklorisante et dépolitisante sur d’autres domaines de la société.
43Il est sans doute nécessaire d’analyser ces programmes à la lumière du processus global qui voit les États exalter superficiellement la diversité et le multiculturalisme tout en appliquant des actions et des programmes qui visent à domestiquer, intégrer et invisibiliser les identités politiques. Néanmoins l’analyse des effets du néolibéralisme dans sa déclinaison multiculturelle ne peut pas se limiter à prendre comme objet les seules questions qui relèvent des revendications d’un groupe identitaire pensé comme isolé.
44Le discours interculturel, qui est habituellement analysé, dans le cas chilien, comme un instrument de gouvernamentalité sur les populations autochtones, se révèle ici un puissant instrument d’invisibilisation des inégalités sociales, produit de la privatisation des services de base, et qui touche une catégorie beaucoup plus vaste de la population. La capacité de l’État néolibéral à produire et cristalliser des inégalités, tout en songeant à construire des instruments pour neutraliser les tensions qui pourraient en découler, est une opération en constant renouvellement et constitue l’un des principaux enjeux du néolibéralisme.
45Il faut néanmoins reconnaitre que les politiques interculturelles ne sont pas des dispositifs désincarnés, qui opèrent à des niveaux purement structuraux. Au contraire elles sont mises en jeu, incarnées et réappropriées constamment dans les pratiques individuelles et collectives des acteurs.
46Le travail réalisé par cette association mapuche de La Florida ne se limite pas à assurer un service de médecine interculturelle selon les directives indiquées par le Ministère de la Santé. Les membres de l’association directement impliqués dans ce programme se saisissent par différents biais du grand intérêt que leur service suscite au sein de la commune. À travers l’organisation de journées portes ouvertes et de conférences dans les centres de santé locaux, ils élargissent constamment le nombre de leurs usagers ; ils placent des membres de l’association au sein d’instances de représentation citoyennes au niveau municipal ou régional, tels que le comité d’usagers des services de santé, le conseil des associations de la société civile ou encore le conseil d’administration de l’hôpital de la commune.
47Sans que cela soit prévu par les lignes directrices du programme PESPI, les membres de l’association assument pleinement leur rôle de force active dans le champ local de la politique et de la santé. En faisant valoir leur présence au sein des institutions locales, et en s’appuyant sur la renommée et la reconnaissance de leur service de médecine, ils se présentent en tant qu’acteurs de plus en plus autonomes sur la scène de la municipalité. Ils construisent leur légitimité au quotidien en jouant entre les interstices des dispositifs de contrôle et de normalisation de leurs savoirs.
48Le cas de ce service de santé interculturelle peut donc fournir un exemple non seulement des effets pervers de l’imbrication entre logique néolibérale et politiques identitaires, mais pourrait révéler également les stratégies par lesquelles des nouvelles possibilités d’autonomie sont fabriquées de l’intérieur. Des nouvelles pistes de recherches pourront donc se dégager pour interroger ces zones grises de la gouvernamentalité néolibérale, où la configuration des rapports de force du multiculturalisme est remise en question au quotidien.