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Dossier

Troubles dans l’interculturalité

Une ethnographie dans un centre de santé dans les Andes péruviennes : enjeux et paradoxes
Troubles in Interculturality. Ethnography in a Health Care Centre in the Peruvian Andes: Issues and Paradoxes
Valentine Pasin

Résumés

Cet article interroge la mise en œuvre de politiques sanitaires interculturelles à partir des expériences des soignants impliqués localement dans sa réalisation. Ce papier se base sur des données recueillies au cours d’un terrain ethnographi­que au sein d’un centre de santé et plus particulièrement dans son service de maternité situé dans les Andes péruviennes, ainsi que sur divers matériaux visant à contextualiser les observations (archives, lois, normes, rapports statisti­ques, textes officiels etc.). Le croisement entre le terrain et les sources officiel­les contribue à mettre en exergue le fossé qui se creuse entre, d’un côté, les logiques propres aux politiques sanitaires de développement et, de l’autre, celles des acteurs de terrain en première ligne (personnel de santé, médecin, sage-femme, etc.). Il s’agit donc de questionner les processus de transformations des pratiques du soin autour de la santé maternelle et reproductive ainsi que leurs répercussions sur les rapports sociaux qui se déploient dans le champ médical. Finalement, cet écrit se nourrit de l’ambiguïté et des paradoxes de cette interculturalité prônée par certains et imposée à d’autres.

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Texte intégral

I. Introduction

  • 1 Je mène une recherche doctorale (2015-2020) portant sur les différents types de connaissances, savo (...)
  • 2 Pour respecter un relatif anonymat, les noms des personnes mais aussi des endroits ont été transfor (...)

1Issu d’une thèse en cours1, cet article s’appuie principalement sur des données récoltées lors d’une enquête ethnographique de quatre mois menée en 2013 au sein du département d’Ayacucho situé au sud du Pérou. Plus particulièrement, cette immersion s’est réalisée au sein d’une communauté de zone rurale, Santa Ana2, située dans la Cordillère orientale à plus de 3 200 mètres d’altitude. Le présent texte s’intéresse à la mise en œuvre d’un projet prônant l’adéquation interculturelle implanté dans le centre de santé de cette petite bourgade.

  • 3 Les parteras sont des villageoises et voisines des parturientes dotées de nombreux savoirs (-faire (...)

2La première partie (II) permet de comprendre, grâce à une contextualisation politique, historique et juridique, les différentes inspirations, stratégies et actions utilisées, ainsi que les enjeux qui en découlent, par les agents impliqués, et plus précisément par l’équipe médicale concernée, pour implanter un projet interculturel dans leurs services de maternité dans un contexte sanitaire singulier. Ce texte propose en outre des pistes de réflexions sur la réduction du choix du lieu, du soignant et de la manière d’accoucher à un seul schéma évalué à partir de la médecine occidentale. La destruction implicite des pratiques des parteras3, présentées comme illégitimes par l’État péruvien, est mise en perspective au regard des nouvelles contraintes pratiques – telles qu’elles sont vécues et réappropriées par les différents acteurs – inhérentes aux mutations structurelles qui balisent l’avènement d’un cadre sociétal désormais ancré dans le néolibéralisme.

  • 4 J’utilise le terme “obstétriciennes” littéralement traduit de l’espagnol obstetras (Extrait de carn (...)

3Dans un second temps (III), se pencher sur les fonctions, rôles, et responsabilités, des obstétriciennes4, c’est-à-dire celles qui ont étudié à l’université pour se professionnaliser dans les secteurs de la santé maternelle, sexuelle et reproductive, est nécessaire pour appréhender les influences et conséquences des politiques sanitaires dans leurs agissements. Cet article propose, en effet, des clés de compréhension sur ce qui se cache derrière le concept d’interculturalité en termes de significations, d’enjeux politiques et de conséquences à la fois sur les soins de ce personnel de santé et sur la vie quotidienne de la population concernée. Les résultats de l’implantation de ce projet sont convaincants dans les sondages et bilans statistiques : une diminution voire annulation de ce pourcentage élevé de mortalité s’observe au sein du centre de Santa Ana. En filigrane, les figures de bonne mère et citoyenne sont interrogées ainsi que les manières dont elles sont véhiculées à travers les discours et actes des obstétriciennes et incorporées par les parturientes.

4Les politiques sanitaires, pensées depuis des instances institutionnelles, s’imposent de manière rigide et rude jusqu’à ce centre de santé de zone rurale qui est plongé dans une réalité radicalement autre. C’est pourquoi, dans un troisième temps (IV.), je me penche sur les différentes “stratégies” (De Certeau, 1990) utilisées par les agents impliqués, et plus particulièrement par l’équipe médicale de Santa Ana, pour maintenir ce projet interculturel. Certains paradoxes surgissent puisque d’autres règles informelles sont suivies pour parvenir à des objectifs nationaux et internationaux concernant la santé maternelle mais aussi néonatale et infantile.

5Pour terminer, les apories inhérentes à la mise en œuvre des politiques sanitaires prônant l’interculturalité sont épinglées à l’aune de leur participation au maintien d’un système néolibéral dont les discours comme les pratiques semblent investir les différentes sphères du développement en général et celles de la santé en particulier.

II. L’invention et l’implantation d’un projet interculturel

A. Retour historique et juridique sur les programmes de Santé Reproductive au Pérou

  • 5 Le rapport de mortalité maternelle est le nombre de décès maternels (MM) constatés au cours d’une p (...)

6Depuis les années 1990, différents projets touchant au domaine de la santé maternelle et néonatale, dirigés et financés par des associations nationales et internationales et/ou le Ministère de la Santé péruvien, ont émergé au Pérou et se sont développés plus particulièrement dans les Andes et en Amazonie. L’intention première était de pallier au taux national élevé de mortalité maternelle et néonatale. Ces différentes actions répondaient à l’engagement des États membres des Nations-Unies « à œuvrer à la réalisation d’une série d’objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), appelant entre autres à une réduction de trois-quarts, entre 1990 et 2015, du rapport de mortalité maternelle5 » (OMS, UNICEF, UNFPA, 2015 :2).

  • 6 Les partisans du Parti Communiste péruvien-Sentier Lumineux (PCP-SL), dont le leader est Abimael Gu (...)
  • 7 « Le programme National de Population a pour objectif cette année-là de réduire la fécondité de 3.3 (...)

7Le contrôle des naissances est donc déjà intégré dans les lignes directri­ces du gouvernement d’Alberto Fujimori. En 1990, ce dernier est élu président pour un premier mandat de quatre années. Pendant la décennie 1990-2000, le Pérou est parallèlement plongé dans une période de conflit armé interne6. Dès 1991, le président Fujimori prend différentes mesures pour « diminuer la croissance démographique de la population, améliorer l’intégration et l’émancipation sociale et réduire le taux de fécondité » (Boesten, 2007 : 5-6 ; Lerner Patron, 2009 :16). En effet, comme l’avance le Comité d’Amérique Latine et des Caraïbes pour la Défense des Droits de la Femme (Cladem), Fujimori déclare la décennie 1990-2000 comme celle de la planification familiale7.

8En apparence, sur les scènes internationales, les politiques péruviennes de santé publique sous la présidence de Fujimori semblent légitimes et en cohérence avec les objectifs, notamment, de la Conférence Internationale sur la Population et le Développement de septembre 1994 au Caire. Une stratégie est cependant opérée dans les promesses discursives du président Fujimori en présentant un programme politique ayant pour lignes directrices, a priori, le respect et le droit de tous, et plus particulièrement des femmes, pour choisir et contrôler leur fertilité et l’espacement des naissances, tous milieux sociaux confondus. La « politique de façade » (Cladem, 1999 : 48 ; Boesten, 2007 : 15) adoptée devient, dans la pratique, une politique de répression qui comprend des dimensions raciales et violentes en se focalisant principalement dans des régions rurales où vivent des femmes pauvres et marginalisées de langue maternelle quechua et aymaras et en leur imposant des stérilisations non souhaitées (Ewig, 2000 cité par Lerner Patron, 2009 : 21 ; Boesten, 2007). Le but explicite est de contribuer au développement de la société péruvienne et à la lutte contre la pauvreté. Le plan implicite est de limiter la reproduction et donc la multiplication d’une certaine tranche de la population estimée comme nuisant au progrès du pays.

  • 8 « Maintenant ce n’est plus le temps d’avoir plus d’enfants. L’unique solution pour éviter cela c’es (...)
  • 9 En espagnol, les obstétriciennes de Santa Ana utilisent le verbe captar que l’on peut traduire litt (...)

9En 1996, au milieu du deuxième mandat du président Fujimori, les stérilisations ne requièrent plus, légalement, l’accord du couple mais seulement de la patiente concernée. Des campagnes de propagande sont alors organisées sous des formes festives par les centres de santé pour inciter les femmes à utiliser ces méthodes définitives et irréversibles. Des slogans tels que celui-ci, repris sur différentes banderoles de sensibilisation, sont diffusés à l’attention de la population : « Ya no es tiempo de tener mas hijos. La única solución para evitarlos es la ligadura de trompas »8. Cette campagne de stérilisation recourant à la ligature des trompes (et aussi quelques fois la vasectomie) est menée alors que le pays est en proie aux violences internes. Elle sous-tend une certaine captation9 des femmes issues des régions les plus touchées par ces troubles politiques, ce qui signifie qu’elles sont les destinataires prioritaires de ces plans de santé publique dont découle un processus de subjectivation. Les principales stratégies utilisées sont variées : des explications minimales (ou inexistantes) sur d’autres alternatives ou sur le caractère définitif de cette intervention, l’utilisation de la langue espagnole, la mise en avant d’avantages comme la gratuité des services. L’existence de “quotas” (Cladem, 1999 : 48-66 ; Boesten, 2007 : 7, Lerner Patron, 2009 : 25) à atteindre par le personnel de santé renforce par ailleurs les comportements violents de ses membres (infirmières, médecins, gynécologues, sages-femmes etc.). Ceux-ci devaient, par exemple, estimer un nombre de femmes en âge fertile dans leur région et en stériliser un certain pourcentage (Cladem 1999 : 41 ; Boesten, 2007). Dès la fin de 1997, les accusations sont relayées à travers différents canaux de communication comme les journaux et les programmes télévisés. Les irrégularités et l’illégalité des stérilisations forcées sont dévoilées et dénoncées par la presse dans un premier temps, par différentes instances comme « le Comité de défense du Peuple, le Collège Médical du Pérou et le Congrès de la République ensuite » (Lerner Patron, 2009 :96).

  • 10 Salud Sin Limites (saludsinlimitesperu.org.pe, 2014) est une ONG péruvienne qui travaille et renfor (...)
  • 11 En effet, le département d’Ayacucho est le plus touché par ce conflit armé interne qui enregistre p (...)

10En 1999, ces politiques répressives et non-transparentes font place à une nouvelle manière d’envisager les interactions entre le personnel de santé et les populations concernées. Le projet d’interculturalité dans la santé défend en ce sens une volonté d’empowerment des femmes considérées comme vulnérables économiquement et socialement. Ce changement de paradigme dans l’approche des relations entre les différents protagonis­tes dans le soin apparait en outre comme une volonté de rompre avec des politiques axées sur la répression. L’ONG péruvienne Salud Sin Limites10 porte le projet dans le département d’Ayacucho en collaboration avec le Ministère de la Santé péruvien. Salud Sin Limites définit cette interculturalité dans les soins périnataux comme permettant aux femmes des communautés de zones rurales andines de bénéficier de soins culturellement adéquats en regard de leurs demandes grâce à un « espace de négociation, d’échange qui développe un nouveau sentiment de vivre-ensem­ble/cohabitation, un dialogue, une flexibilité et un respect de la diversité » (Salud Sin Limites, 2011 :37). Le projet passe par une institutionnalisation totale des accouchements grâce à une adaptation interculturelle des infrastructures sanitaires et plus particulièrement des services de maternité. En cette même année, le département d’Ayacucho présente le taux de mortalité le plus élevé à l’échelle nationale, la majorité des accouchements se déroulant à domicile et étant assurés par des parteras. Les politi­ques de santé profitent de ces deux facteurs pour mettre en exergue un lien de causalité directe entre l’explication du ratio élevé de mortalité et le type de soignant ainsi que le lieu et les conditions de prestation des soins périnataux à domicile. Cette situation sanitaire du département ainsi que le contexte politique de violence interne11, favorisent l’émergence d’actions de sensibilisation et de prévention autour de la maternité ainsi que la création d’un centre de santé en adéquation interculturelle pilote dans le village de Santa Ana.

B. Ethnographe au sein d’un centre de santé en adéquation interculturelle

  • 12 Les habitants de Santa Ana vivent principalement de l’activité agricole à travers la culture de cér (...)

11C’est en 2013, après avoir reçu les autorisations des dirigeants de la communauté ainsi que du directeur du centre de santé, que j’arrive avec mon grand sac à dos à Santa Ana12. Le personnel de santé me laisse alors observer et partager son quotidien pendant quatre mois ; il m’explique également comment, pourquoi, avec quelles finalités le projet de soins interculturels a été implanté et les enjeux et paradoxes qu’il suscite à l’heure actuelle.

  • 13 Cette dénomination signifie la présence d’un personnel de base : aides-soignantes, infirmières, sag (...)
  • 14 Ce terme désigne les jeunes diplômés qui réalisent un Service Rural Marginal de Santé (SERUM) d’une (...)
  • 15 En ce qui concerne les “sérumistes”, quelques-uns viennent de villes plus lointaines comme Lima ou (...)
  • 16 Des journées sont consacrées à l’Atencion Integral de Salud littéralement traduit comme “Attention (...)
  • 17 Il échoit ainsi à l’une des biologistes la surveillance de l’environnement : elle vérifie le niveau (...)

12Le village possède un centre de santé composé d’une équipe médicale dite “complète13” (Propos du personnel de santé, extrait de carnet de terrain, août 2013) composée de vingt-cinq membres dont neuf “sérumistes14”. Seulement trois personnes de l’équipe médicale proviennent du village, les autres venant principalement de la province ou de Huamanga, la capitale du département d’Ayacucho15. La répartition des jours de travail fonctionne sur un système de rotation pour qu’il y ait toujours un membre de chaque service présent. Le rythme de travail varie entre des périodes assez chargées et prolongées par des prestations de soins de santé intra et extra-muros16 et des périodes où le centre est vide, pendant lesquelles le personnel s’occupe davantage de l’administration. Ce centre de santé est en charge d’une série de communautés et doit au besoin, par manque de matériel et de personnel, référer certains cas médicaux à la province, lors d’une future césarienne par exemple. Chaque membre du personnel, en plus de ses différentes fonctions, endosse d’autres responsabilités17 pour encadrer au mieux la santé des villageois dépendants de ce centre. Lorsque les patients et collègues se font rares, les conversations sont plus nostalgiques et portent sur l’entourage proche. Les membres du personnel de santé considèrent que leur travail constitue un « sacrifice familial » (Extrait de carnet de terrain, septembre 2013), dans la mesure où ils doivent souvent, entre autres, confier l’éducation de leurs propres enfants à leur famille pour pouvoir travailler dans une zone rurale.

13En 2013, le centre de santé acquiert une renommée et une reconnaissance nationales pour son “adaptation interculturelle” au sein de sa section de maternité, notamment par la pratique de l’accouchement vertical. C’est en ce sens qu’il apparait comme une “vitrine nationale” (Représentant de MINSA en visite à Santa Ana - Extrait de carnet de terrain, août 2013) des réformes des politiques sanitaires interculturelles dont l’effectivité et le rôle sont au cœur de ma recherche.

14Être une jeune blanche, étudiante, dans cet établissement sanitaire, a fait de moi quelqu’un de reconnaissable. Une couleur de peau et un statut social renvoient à un passé colonial difficile, mais aussi à différents imaginaires. Une présence féminine mais aussi étatique, étant moi-même étudiante universitaire, donne un certain intérêt politique dans ce contexte particulier et suscite différentes réactions qu’il m’a fallu à la fois percevoir, accepter et comprendre progressivement. La prise de notes dans mes carnets de terrain des comportements ou mises en scène de mes informateurs à mon égard ainsi que l’écriture de mes propres ressentis sont les témoins d’une analyse anthropologique fine, détaillée et réflexive sur des réalités singulières et plurielles. Je suis en quelque sorte devenue officiellement la stagiaire étrangère du personnel de santé de Santa Ana et plus particulièrement des obstétriciennes. L’attribution d’un surnom, quelques semaines après la participation aux premiers soins d’un accident de voiture, confirme en quelque sorte mon insertion au sein de l’équipe médicale.

  • 18 Je prends le parti de ne pas mentionner dans mes écrits ethnographiques certaines informations qui (...)

15J’ai également été confrontée au dilemme du respect de deux codes éthiques – celui de ma propre discipline anthropologique et celui des soins médicaux – et, en conséquence, à la duplicité inhérente à une telle posture18. Tout cet univers médical était nouveau et parfois étrange pour moi. Ce terrain et cette place de membre à part entière de l’équipe médicale de Santa Ana m’ont donné du fil à retordre à maintes reprises. Les obstétriciennes voulaient, par exemple, que j’assure un accouchement ou bien que je pose un implant contraceptif. Mon refus était catégorique : je ne suis pas sage-femme et je ne veux en aucun cas prendre des responsabilités médicales sans les compétences requises. Par ailleurs, il est à préciser que les analyses contenues dans cet article se rapportent principalement à l’expérience du soin telle qu’elle est vécue par le personnel de santé et non pas des villageois et des femmes accouchant dans ce centre. Tous ces extraits et propos sont le résultat des liens tissés avec quelques personnes qui sont devenues, grâce à une certaine proximité, mes acteurs de terrain. Les représentations et interprétations sont le résultat d’interactions sensibles et impliquées avec ces derniers, et avec l’environnement dans lequel j’ai été plongée (Hermesse/Singleton/Vuillemenot, 2011).

C. Trois barrières identifiées

  • 19 Héléna, aide-soignante, a été l’une des fondatrices de ce projet interculturel au sein du centre de (...)

16Avec l’aide notamment de l’ONG péruvienne Salud Sin Limites, le personnel de santé travaillant à Santa Ana en 1999 a tout d’abord identifié ce qui était considéré comme des “barrières19” (Propos du personnel de santé de Santa Ana, août 2013) à la venue des villageois au sein de l’infrastructure sanitaire. La première de ces barrières est purement géographique puisqu’elle découle de l’impossibilité pour nombre de femmes et de familles de se déplacer en raison de l’impraticabilité des routes ou de la distance importante qui les sépare du centre de santé. La deuxième est économique dans le sens où les frais des soins de santé apparaissent comme un frein majeur à la fréquentation du centre par ces populations issues de zones rurales frappées par une “extrême pauvreté” (Sis.gob.pe, 2018). La troisième, enfin, est dite culturelle et concerne les modalités même des accouchements pratiqués au centre de santé qui ne sont pas en adéquation avec celles utilisées au domicile des parturientes. Les raisons sont plurielles et les interventions explosent suite à ces premiers résultats d’enquête et du contexte de réparation post-conflit de violence interne.

  • 20 Le SIS est un organisme public exécutif du Ministère de la Santé qui a pour finalité de « protéger (...)
  • 21 La focalisation des foyers (FOH) a pour but de créer « une base et un classement de données socio-é (...)
  • 22 En outre, Juntos participe activement aux différents contrôles du programme Croissance et Développe (...)

17Des ambulances sont mises à disposition pour apporter des soins dans des communautés dites “éloignées”, au domicile des patient·e·s, ou encore pour transférer des femmes enceintes jusqu’au centre de santé en vue de leur accouchement. Différents programmes sociaux vont par ailleurs émerger au niveau national pour favoriser la réduction du coût des prestations de soins. Le SIS traduit littéralement comme “Sécurité Intégrale de Santé20”, est une assurance qui couvre l’entièreté des frais d’hospitalisation et de transport. Pour pouvoir bénéficier de cette assurance les candidats doivent posséder un document national d’identité (DNI) et être enregistrés dans le système de focalisation des foyers21 (FOH). En 2005, la création et l’implantation du programme Juntos dans le département d’Ayacucho apportent une pièce supplémentaire à ce puzzle déjà singulièrement complexe. Dans le cadre de la politique sociale de lutte contre la pauvreté entreprise par le gouvernement péruvien, le programme Juntos (Juntos.gob.pe, 2018) transfère de l’argent (100 soles/27 euros) aux femmes sous différentes conditions relatives à la santé, la nutrition, l’éducation et l’identité des affiliées et de leurs enfants. L’affiliation implique une certaine “co-responsabilisation” des bénéficiaires. Ce terme a notamment été étudié par Maxine Molygneux (2006 :430-431) en ce qui concerne un pro­gramme semblable entrepris au Mexique (Oportunidades). L’auteure souligne comment l’État décentralise ses pouvoirs dans les mains des femmes qui doivent devenir des citoyennes responsables de leur propre bien-être et de celui de leur famille. Cette co-responsabilité trouve un terrain favorable dans des politiques qui mettent en évidence les risques à éviter et les responsabilités à endosser par les mères. Comme le soulignent Piccoli et Gillespie (2018), le programme Juntos apparait comme “un forum” pour diffuser et propager certaines idées sur la santé et la maternité et/ou encourager une participation à certains évènements organisés par les professionnels de la santé. Des suggestions imposées aux femmes affiliées émergent en collaboration avec les centres de santé et se présentent comme conditions au maintien de l’inscription dans le programme. En 2013, les fem­mes enceintes de Santa Ana affiliées à Juntos22 devaient réaliser au minimum quatre contrôles prénataux au cours de leur grossesse et participer à des séances d’éducation à la santé visant à l’adoption de pratiques saines et hygiéniques. Cette alliance entre Juntos et le personnel de santé permettait de répondre aux intérêts de leurs différents agendas respectifs (Ibid.).

  • 23 Que nous pouvons traduire littéralement par “Maisons d’attente maternelles”.
  • 24 Cependant, souvent les parturientes s’y retrouvent seules ou avec l’un de leurs enfants en bas âge (...)

18D’un point de vue géographique, un autre problème persiste dont la tentative de résolution présente une dimension particulièrement intéressante pour mon propos en ce qu’elle démontre de manière patente le caractère contraignant de ces politiques. Certaines patientes habitent des communautés très éloignées de Santa Ana. Si les contractions surviennent chez elles, il apparait, selon le personnel de santé, qu’il est déjà trop tard pour les transférer en ambulance afin qu’elles accouchent au centre de santé. Dès 2007, les “Casas de Espera Materna”23 (MINSA, 2010a) sont construites aux abords des centres de santé pour assurer un logement gratuit quel­ques semaines avant la date programmée de l’accouchement. Offrir un logement à proximité du domicile fait partie des stratégies du Ministère de la Santé péruvien pour s’assurer d’un accouchement institutionnel qui contribue ainsi à la prévention de morts maternelles et périnatales dans les zones rurales (MINSA, 2010a :11). En 2013, un foyer maternel localisé à Santa Ana participe à ce rapprochement géographique des parturientes. Il est construit avec les mêmes matériaux (principalement en adobe et bois) que les maisons des villageois24. Cette caractéristique fait qu’il est considéré par le personnel de santé comme “en adéquation interculturelle”. L’interculturalité est brandie en toute occasion comme le drapeau même de l’adaptation des soins de santé. Une adaptation comprise ici comme la transposition dans les centres de santé de ce qui avait été identifié au sein des foyers, ce qui sous-entend que grâce à cette adéquation interculturelle, les parturientes ne peuvent que se sentir (comme si elles étaient) chez elles. Autrement dit, tout se passe comme s’il s’agissait de réunir un conglomérat d’éléments matériels dont la force symbolique devait suffire à instaurer tout à la fois un cadre sanitaire correspondant aux normes des nouvelles politiques de santé et un simulacre d’atmosphère et de représentations locales qui labelliseraient, sinon grossièrement, à tout le moins de manière sommaire, le centre d’une étiquette interculturelle.

19C’est pourquoi, suite à l’enquête menée par le personnel de santé en collaboration avec l’ONG péruvienne Salud Sin Limites, une dernière barrière, de nature “socio-culturelle”, est identifiée comme nuisant à la fréquentation du centre de santé par les parturientes (Extrait de carnet de terrain, octobre 2013). D’autres pratiques et d’autres soins existent autour de la prise en charge des grossesses, accouchements et période post-partum qui sont, à cette époque, préférés à ceux prodigués par le personnel de santé. Pour parvenir à une interculturalité dans les soins, l’ONG péruvienne Salud Sin Limites travaille sur “deux fronts” (Salud Sin Limites, 2018). Premièrement, un renforcement des représentants et leaders locaux est opéré afin d’identifier les propositions et demandes des villageois. C’est pourquoi des « groupes de populations impliquées [réunissant] à la fois personnel de santé, autorités du village et communautés, accoucheurs traditionnels et personnel du Ministère » sont créés (Salud Sin Limites, 2001). Lors de ces rencontres, des discussions présentées comme « flexibles, hori­zontales et tolérantes » (Salud Sin Limites, 2001) permettent au personnel de santé d’identifier les différentes pratiques estimées comme importantes pour les villageois mais aussi sans danger selon leur point de vue et pouvant être transposées au sein de leur service de maternité. Deuxièmement, un travail est entrepris auprès des membres du personnel de santé pour pouvoir adapter leurs soins afin de favoriser la venue des villageois. En 2013, le centre de Santa Ana confirme son statut d’exemple national de l’application des politiques d’interculturalité par la mise à disposition de matériel comme un radiateur, un siège circulaire de 30x45 cm en bois ou encore une corde à laquelle les femmes peuvent se suspendre par les bras pour faciliter la poussée et permettre l’accouchement en position verticale. La salle de dilatation permet une flexibilité des mouvements grâce à un lit doté d’un poteau à l’aide duquel les femmes ont la possibilité de s’appuyer tout en restant debout pendant les contractions. Dans la salle d’accouchement, les parturientes peuvent mettre au monde leur(s) enfant(s) tout en gardant leurs vêtements et être soutenues sous la poitrine par leur mari ou tout autre personne de leur choix. Le nombre de membres du personnel de santé présents est diminué pour préserver une certaine intimité. Les fem­mes sont également autorisées à utiliser différentes plantes et huiles en vue de la préparation d’infusions ou de massages. Après la naissance du bébé, le placenta est remis à l’entourage. Les nouvelles mères peuvent bénéficier de la visite de leurs familles qui peuvent, si elles le souhaitent, apporter de la nourriture, principalement du bouillon de poulet. Cependant, pour les membres du centre de santé de Santa Ana, l’adaptation interculturelle de leurs soins en adoptant l’accouchement vertical ou l’utili­sation de « traitement naturel à base de plantes » (Extrait de carnet de terrain, septembre 2013) n’est concevable que parce que l’efficacité de ces techniques a été testée au préalable selon un protocole scientifique et qu’il est prouvé qu’elles favorisent le travail d’accouchement et « sont inoffensives » (Salud Sin Limites, 2001 :9). La médecine occidentale apparait, dans les discours et pratiques, toujours première dans la hiérarchie médicale. Une des sages-femmes me confie, par exemple, que les patientes ont des croyances considérées comme non-fondées sur les méthodes contraceptives telles que les injections trimestrielles :

Elles ont leurs propres mythes comme par exemple sur les injections qui vont leur causer un cancer. C’est parce qu’elles n’ont pas leurs menstruations pendant trois mois alors elles pensent que leur sang est monté à leur tête. Donc elles ne veulent pas se protéger, donc nous on doit leur expliquer, les sensibiliser (Obstétricienne, extrait carnet de terrain, septembre 2013).

  • 25 En référence à la dénomination utilisée par F. Laplantine pour décrire la pensée médicale possédant (...)

20La médecine scientifique contemporaine25 (Laplantine, 1986 :266) est ainsi la discipline « de référence à l’aune de laquelle [le personnel de santé de Santa Ana], cherche à comprendre, évaluer, et amender les pratiques médicales de l’autre » (Leyens, 2013 :10).

D. La chasse aux parteras

  • 26 Dans les Andes, l’opposition chaud/froid joue un rôle particulièrement important dans les savoirs e (...)

21L’implantation de ces politiques sanitaires dites “interculturelles” – et de manière subséquente, l’institutionnalisation des accouchements – va de pair avec la création de listings répertoriant les personnes identifiées comme parteras. Leurs noms et adresses sont consignés dans des registres gérés pas l’État. Sont également mentionnés l’utilisation de certaines plan­tes dans des situations spécifiques et/ou pour soulager des maux, les positions adoptées, les acteurs présents, les ambiances régnant pendant les accouchements, l’importance de certaines techniques comme les massages ou encore l’opposition chaud/froid26 utilisée pour soigner. Les conceptions des villageois andins relatives à la maladie et à la santé sont récoltées par les membres du personnel de santé et étudiées par l’État péruvien. Divers ouvrages dressent des listes des dites “croyances andines” et les répertorient dans ce qui est officiellement dénommé comme « des formes traditionnelles d’accouchement » (MINSA, 2005 :14) intégrées au sein des centres de santé se revendiquant interculturels. Nous assistons donc ainsi à l’instauration d’un vaste catalogue culturaliste qui trie, dénombre et classe des savoirs dits “traditionnels” et qui, implicitement, relègue ces derniers au rang de pratiques “ancestrales” dans les documents étatiques et juridiques (MINSA, 2005).

22Au fil des années, l’augmentation des accouchements réalisés en institution a pour conséquence directe la diminution drastique du taux de mortalité maternelle et néonatale. Les parteras apparaissent ainsi moins légitimes pour assurer le bon déroulement des grossesses et des naissances à mesure que l’institutionnalisation de la naissance prend de l’ampleur, ce qui conduit progressivement à la relégation de leurs pratiques. En effet, tout « ce qui n’entre pas dans le champ de savoir de la pensée médicale occidentale, est soit abandonné aux élucubrations de la pensée non-scientifique, soit appelé à s’y soumettre » (Laplantine, 1986 :266). A contrario, les obstétriciennes sont dorénavant présentées comme des spécialis­tes et professionnelles de la maternité qui fondent leurs diagnostics sur une médecine qui a fait ses preuves scientifiquement à une échelle mondiale. L’interculturalité ne consiste pas, dans ce contexte sanitaire péruvien, à mélanger une diversité de soignants et de connaissances dans les soins périnataux. À travers ces projets de soins interculturels, une délégiti­mation et une décrédibilisation des parteras s’opèrent et semblent inéluctables en ceci qu’elles constituent la condition sine qua non à l’avènement d’une « médecine scientifique contemporaine » (Laplantine, 1986 :266).

  • 27 Ici, utilisée comme la » médecine d’héritage occidental, considérée comme moderne et scientifique e (...)

23La “chasse aux sorcières” (Michelet, 1966 ; Ehrenreich, 1976 ; Plante, 2002 ; Camus, 2005 ; Lemonnier, 2016) observée dans d’autres contextes, notamment nord-américain et européen, semble faire écho au contexte sanitaire contemporain du Pérou. Petit à petit, la production d’une figure de soignante recourant à des méthodes de soins peu recommandables, voire interdites dans le domaine de la santé maternelle apparait dans les discours officiels. Cette décrédibilisation a été étudiée et remise en question dans la littérature anthropologique, notamment par le fait qu’elle rassemble dans deux types de médecines seulement – traditionnelle et contemporaine – la « pluralité et [la] variabilité de[s] pratiques médicales » (Piccoli, 2013b ; Velarde Bedriñana, 2010 ; Ramirez Hita, 2006 :405-412 ; Dozon/Fassin, 2001). De nombreux auteurs s’accordent sur l’idée que ce terme “traditionnel” renvoie inévitablement à la prépondérance, voire même « la domination hégémonique de la médecine dite occidentale » (Ingar Huaman, 2009 :3-5, 159). Certains parlent plutôt de “Médecine Populaire” (Valdizan/Maldonado, 1992), de “Médecine Andine Féminine” (Van Der Hoogte/Roersch, 1984 ; Ingar Huaman, 2009) ou encore de “Médecine Naturelle” (Valdieso Eguiguren, 2001) de manière à insister sur l’importance qu’il y a à considérer ces autres pratiques comme des “systèmes médicaux” (Ingar Huaman, 2009) autres et à part entière, voire « des systèmes de connaissances dominés » (Jordan, 1997, cité par Ingar Huaman, 2009 :11). Le concept d’ “Authoritative knowledge” proposé par Jordan vise ainsi à mettre en lumière l’hégémonie et la domination de la médecine scientifique contemporaine (Jordan, 1978, cité par Hancart Petitet, 2011 :18 ; Ingar Huaman, 2099 :11). Ce concept démontre comment un système de connaissance – comme la dite biomédecine27 – a obtenu plus de poids que les autres et domine aujourd’hui par son efficacité et sa supériorité structurelle, à l’instar d’un prisme d’interprétation et de problématisation qui engloberait les autres matrices de connaissances et de savoirs pour les vider de leur potentiel et, in fine, réduire cette concurrence au silence.

24Les professionnels de la santé de Santa Ana pratiquent une médecine qui semble « légitime, officielle, indiscutable » (Jordan cité par Hancart Petitet, 2011 :19) au niveau national mais aussi mondial. Les différents actes du personnel de santé trouvent justification dans ce qui est dicté comme meilleur et adéquat à partir de ce système de connaissance qui fait autorité sur les autres et au nom de la sécurité maximale de la vie des patients. Cependant, comme le souligne l’anthropologue Michael Singleton, il faut pouvoir prendre conscience « qu’à un certain seuil dans l’interculturel, il n’y a même plus de sens à parler de médecine et de médecin, de maladies et de santé car on se trouve face, non pas à des philosophies et pratiques médicales alternatives, mais à des alternatives à ces philosophies et pratiques même » (Singleton, 2011 :18). Dans cette optique, parler de médecine traditionnelle est signe d’une double réduction puisque le mot même médecine est élaboré et construit à partir de nos propres catégories occidentales tandis que le terme “traditionnel” renvoie à un passé dépassé. Paradoxalement cette non-considération caractérise le point de vue du personnel de santé de Santa Ana appliquant et défendant une interculturalité dans leurs soins. La parteria, est réduite alors dans les discours à « des croyances et coutumes qui appartiennent à une culture andine figée et dépassée » (Ingar Huaman, 2009 :6-9). Petit à petit, se criminalisent les pratiques de soins dispensées en dehors des centres de santé ainsi que les femmes qui y ont recours, en les prodiguant ou en les recevant.

III. Agir pour une maternité saine et sûre

  • 28 Dans le département d’Ayacucho en 2000 [Début de l’implantation du projet], « 47,2 % des accoucheme (...)

25Pour la majorité des obstétriciennes de Santa Ana, pratiquer l’interculturalité dans les soins périnataux est donc symbole de fierté et témoigne de leur engagement et de leur reconnaissance envers les femmes de zones rurales qui sont aussi leurs compatriotes. Elles sont convaincues de favoriser un dialogue et un échange avec les parturientes en respectant ce qui a été théoriquement identifié lors des enquêtes officielles évoquées ci-dessus comme « leurs traditions et coutumes culturelles autour de l’accouchement » (MINSA, 2005 :9). Néanmoins, malgré la démarche originale de l’adaptation interculturelle du centre de Santa Ana et l’effort incommensurable fourni par le personnel de santé en 2013 pour essayer de pratiquer cette dernière, d’autres enjeux nationaux et internationaux prennent le dessus et nuisent de manière considérable à sa réalisation. Au quotidien, les obstétriciennes du centre de santé de Santa Ana agissent d’abord pour assurer cent pour cent d’accouchements institutionnels et zéro enregistrement de mortalité. Bien que ces statistiques28 soient significatives, je me suis interrogée sur leurs taux flamboyants et les stratégies discursives utilisées pour y arriver. Le personnel de santé peut aller jusqu’à enseigner et transmettre certaines manières de “faire famille” (Donzelot, 2005) considérées comme légitimes pour parvenir à ces différents pourcentages.

A. Se rendre attrayant et légitime : une interculturalité décorative

26Des affiches sont créées, publiées et collées dans les rues, les services de santé mais aussi les écoles et la municipalité pour exemplifier les bénéfices des politiques interculturelles de santé. Que ce soit au sein du centre de santé ou hors de ses murs, les messages diffusés à travers les discours des sages-femmes mettent l’accent sur les avantages évidents, selon elles, qu’il y a à accoucher dans ce contexte : gratuité, matériel sanitaire adéquat, sécurité médicale des soins. La possibilité d’accoucher en position verticale au sein du centre de santé grâce à la construction de salles d’accouchement équipées et aménagées à cet effet, a obtenu une légitimité juridique nationale à travers une « norme technique » définie en 2005 (Minsa, 2005 :17-18). La décoration est, elle aussi, au cœur de l’attention des transformations en faveur de l’interculturalité : dans le centre de Santa Ana, les bureaux des obstétriciennes sont ornés, à la fois, de posters de sensibilisation relatifs à la santé publique (concernant l’allaitement par exemple), mais aussi d’objets, de peintures, de tissus et de vêtements appartenant aux villageois. La dénomination des bureaux est rédigée en espagnol et dans la langue locale, le quechua. Par ce mélange hétéroclite, les obstétriciennes espèrent donner un côté plus familial et chaleureux aux consultations et contribuer à ce que les patient·e·s puissent se sentir chez elles/eux. La décoration exprime cette possibilité d’accoucher comme à la maison mais dans un endroit qui garantit plus de sécurité.

B. Apprendre à être une bonne mère

27Il est essentiel de mettre en évidence comment, à travers les soins périnataux, les obstétriciennes s’assurent que les femmes se sentent mères, mais pas n’importe quelles mères… celles qu’elles considèrent comme “une bonne mère”. En adoptant le profil de la mère enseignée par les sages-femmes, les parturientes se voient considérées comme des meilleures mères par rapport à d’autres, considérées comme défaillantes.

1. Des sensibilisations persuasives et des contrôles relayés

28Chaque femme péruvienne enceinte doit être contrôlée au minimum six fois et au maximum douze fois sur ses neuf mois de grossesse. Ces « quotas » (Cladem, 1999 :48-66 ; Boesten, 2007 :7) sont définis et rendus obligatoires par différentes normes et résolutions ministérielles publiées par le Ministère de la Santé (MINSA, 2005, 2009, 2010b). Le contrôle prénatal permet à la fois d’évaluer, de vérifier et de contrôler la santé de la femme enceinte et de son bébé en identifiant les risques et les complications. Cependant, si ce nombre de contrôles n’est pas respecté, c’est au détriment de l’équipe médicale de l’infrastructure concernée car ce sont des indicateurs qui interviennent dans une dynamique d’évaluation plus globale des établissements : « On perd dans le classement, c’est des contrôles obligatoires » (Extrait de carnet de terrain, octobre 2013). Les classements renvoient quant à eux à des « quotas non transparents » (Cladem, 1999 :48-66 ; Boesten, 2007 :7) qui soumettent le personnel de santé à des pressions officielles en contraignant chaque institution à atteindre des taux définis par le Ministère de la Santé péruvien qui formatent les pratiques de soins. Que ce soit au sein des centres de santé ou hors de leurs murs, les obstétriciennes s’assurent que le nombre minimum de contrôles prénataux soient effectués dans toutes les communautés et établissements sanitaires dépendant du village de Santa Ana. La captation des femmes enceintes doit également être très rapide grâce à un relais assuré notamment par l’organisation d’un réseau de promoteurs de santé qui les orientent vers les centres de santé concernés. Si ces promoteurs de santé sont des villageois « sélectionnés stratégiquement » (Pasin, 2014 :117) pour faciliter le contact, le dialogue et la confiance avec les femmes enceintes, ils n’en restent pas moins des acteurs locaux de politiques de santé publique importants. Ils informent les centres de santé à propos du nombre des nouvelles femmes enceintes ou encore de celles qui présentent des signes de futures complications, mais un autre rôle leur incombe également : ils sensibilisent celles qui manqueraient l’un de leurs contrôles prénatals. C’est pourquoi la plupart d’entre eux sont des parteras du village, ce qui crée une ambiguïté dans leur statut entre le prestige et le traitement de faveur d’un côté et une diminution de leurs pratiques médicales de l’autre. Il est important de mettre en évidence que ces “agents sanitaires” ne perçoivent pas de salaire, pas plus qu’ils ne reçoivent une quelconque compensation du temps passé et investi pour assurer l’institutionnalisation des accouchements, ce qui inviterait à interroger plus précisément les motivations comme les rapports sociaux à l’œuvre dans la mise en place de tels protocoles.

  • 29 En 1951, au cours d’un voyage en URSS, Fernand Lamaze (1890-1957), obstétricien français, découvre (...)

29À travers les contrôles prénataux, mais aussi, par exemple, les séances de psychoprophylaxie29, c’est non seulement la femme mais aussi et surtout son futur bébé, qui sont identifiés comme les destinataires des soins périnataux :

Dès que les parents décident ou non “de féconder” l’enfant : la sage-femme surgit au centre de la vie des personnes. L’obstétricienne accompagne la femme enceinte jusqu’à ce qu’elle donne naissance en lui enseignant les bons comportements pour s’assurer qu’elle et son bébé sont sans danger. Accompagner la femme enceinte, lui donner les clés “pour assurer le bon traitement du bébé, pour que celui-ci ne manque de rien” (Entretien enregistré, novembre 2013).

30Les discours trouvent leur force dans un argumentaire précis et explicatif relatif aux futurs actes médicaux qui pourraient être posés mais aussi quant aux changements corporels et émotionnels suscités par la grossesse et l’accouchement. L’objectif est qu’à l’issue des différentes sessions, la parturiente puisse réviser ses appréhensions négatives à propos de son futur accouchement institutionnel. Grâce à cet enseignement, les obstétriciennes espèrent donner l’opportunité à leurs patientes de vivre leur grossesse sereinement. Cependant, de manière plus subtile, les sages-femmes doivent faire prendre conscience aux parturientes qu’elles jouent un rôle déterminant dans le progrès et le développement de leur pays à travers le bon déroulement de leur grossesse et de la future éducation, voire de l’attention qu’elles donneront à leurs enfants. Être une bonne mère signifie aussi être une bonne citoyenne. Des valeurs et des conduites sont ainsi enseignées pour que la grossesse et, de façon sous-entendue, la croissance du fœtus puissent se dérouler dans un environnement considéré comme harmonieux et sain. Les obstétriciennes insistent, par exemple, sur le fait que l’amour doit entourer cette grossesse, le bébé et la famille en devenir. Il est important de relever que la connaissance fine et détaillée des obstétriciennes est proche de, voire calquée sur certaines données, dénominations ou phrases entières tirées des livres publiés par le Ministère de la Santé du Pérou. C’est pourquoi j’ai pu récolter certaines données et discours similaires au sein de ces différentes structures sanitaires en zones rurales ou urbaines appliquant ou non l’interculturalité au cours de mes autres terrains dans le cadre de ma recherche doctorale. Certaines conduites semblent privilégiées pour devenir et être une bonne mère et de bons parents envers le (futur) enfant. La maternité se construit autour de rôles parentaux « toujours en référence à un autre, l’enfant, et dans l’incorporation de modalités précises des actions envers cet autre » (Faya Robles, 2013b :196). En effet, la maternité est vue à travers la responsabilité des parents et plus particulièrement des femmes qui doivent être responsables et rigoureuses quant au bien-être de leur (future) progéniture.

2. Une surveillance qui s’immisce dans les foyers

  • 30 Le personnel s’est réparti depuis 2006 entre deux ou trois responsables pour chacune des dix commun (...)

31Les visites à domicile présentent des objectifs variables : d’une part, elles participent à la construction d’une relation de confiance entre personnel de santé et villageois. En effet, comme j’ai pu l’observer, certains de mes acteurs de terrain sont, par exemple, très proches de la communauté qui leur a été assignée par un système de sectorisation30. Ils connaissent la population, participent aux fêtes et aux évènements comme les anniversaires et n’hésitent pas à veiller sur certains villageois hospitalisés au centre de santé. D’autre part, ces visites à domicile apparaissent comme un outil grâce auquel des politiques sanitaires peuvent être menées au niveau de la vie quotidienne, voire intime, des villageois soit en captant les femmes enceintes pour les enregistrer dans les données du centre de santé de Santa Ana, soit en modifiant certaines pratiques quotidiennes des villageois pour atteindre un “développement sain” (Psychologue, notes de terrain, octobre 2013). Les interventions opérées dans les domiciles répondent, selon le personnel de santé, à leur devoir d’améliorer la qualité de vie de ces villageois au sein de leur propre lieu de vie. Néanmoins cette amélioration est réalisée et considérée à partir d’un seul modèle sociétal, occidental, et est soutenue par d’autres instances, notamment par le programme Juntos (Piccoli/Gillespie, 2008). Les modes de vie et d’habiter de ces populations sont jugés et évalués selon des critères d’hygiène médicale qui s’inscrivent dans un référentiel de “propreté”, de “contagion”, d’ “infection”, etc. De plus, par ces contrôles sanitaires qui s’étendent bien au-delà de l’infras­tructure même du centre de santé, se redéfinit l’espace d’intervention et de contrôle de l’État péruvien mais aussi celui des professionnels de santé formés par ce dernier. En d’autres termes, ce sont les modalités de contrôle des populations qui se transforment et, avec elles, les dispositifs de régulation et de quadrillage social : nouvelles normativités, mutations des référentiels et déplacements des hiérarchies constituent finalement autant de signes qui invitent à penser la lame de fond globale qui sous-tend ces mouvements à l’échelle locale et s’exprime à travers eux.

C. Des mères défaillantes

32Si la mère éduquée, voire disciplinée par les obstétriciennes fait un seul faux pas, elle peut être jugée coupable car pleinement responsable puisque consciente de ce qui favorise le bon déroulement de sa grossesse. En fait, tout se passe comme si l’intolérance à l’égard de l’erreur était proportionnelle à ce qu’il conviendrait d’appeler le niveau de responsabilisation. Les femmes apparaissent ainsi comme les principales actrices mais aussi, en cas d’égarement, comme les cibles privilégiées de ces politiques sanitaires. Dès le tout premier contrôle prénatal, la parturiente est répertoriée au Ministère de la Santé en tant que « gestante-femme enceinte » (Notes de terrain, août 2013). Par cette dénomination, elle est directement assignée à un statut social : femme enceinte ayant une responsabilité, celle de devenir mère. Les femmes sont considérées d’abord en tant que mères responsables de la vie de leur futur bébé et, sous-entendu, du bon déroulement de leur accouchement. Nora Nagels met également en évidence cette réduction de la femme à son rôle de mère et d’épouse au sein du programme social Juntos : « les femmes y sont considérées dans leurs rôles traditionnels liés au travail reproductif. […] Être femme, c’est être mère » (Nagels, 2011 :121-122). La femme apparaît ainsi centrale au bon déroulement de ce projet de développement et permet de parvenir aux indicateurs visés en assumant un « rôle intermédiaire » (Nagels, 2011 :121-122) pour assurer le bien-être de son enfant. Il y a donc une certaine individuation de la responsabilité parentale au cours de laquelle les femmes deviennent les cibles du travail de sensibilisation et doivent s’en remettre à l’autorité accompagnant les connaissances médicales des obstétriciennes.

  • 31 La ruse est ici comprise dans la capacité à innover et inventer quelque chose d’autre. Il y a donc (...)

33Quand une femme refuse d’accoucher dans une infrastructure hospitalière ou de se conformer aux contrôles prénataux obligatoires, les stratégies et techniques de l’équipe médicale se multiplient et, souvent, procèdent par escalade dans la contrainte : sensibilisation par l’octroi d’avantages et la gratuité des soins, prévention et surveillance via les contrôles prénataux et/ou les visites à domicile, stimulations prénatales, et finalement, si nécessaire, en dernier recours, prise en charge hospitalière sous contrainte physique. En effet, une incompréhension surgit lorsque certaines mères refusent d’accoucher au centre de santé de Santa Ana. Alors qu’aux yeux de l’équipe médicale, d’innombrables compromis ont été consentis à travers divers changements et modifications opérés au niveau de l’institu­tion sanitaire et des soins pratiqués et prouvant leur prise de conscience et leur capacité à s’adapter, certaines patientes “continuent” à refuser de se rendre au centre de santé pour y accoucher (Notes de terrain, décembre 2015). Pour le personnel de santé de Santa Ana, cette décision ne peut être comprise, entendue, ni même acceptée. Pour convaincre les femmes enceintes, le personnel de santé “ruse31” (Detienne/Vernant, 1974 ; Laurent, 1998 ; Pasin, 2013) au niveau de son discours en expliquant, par exemple, qu’accoucher à domicile est interdit par la loi. Choisir de ne pas accoucher institutionnellement est présenté comme un acte illégal. La future sentence, véhiculée dans les discours, est l’emprisonnement pour manque de responsabilité parentale et refus de collaborer pour le bien de la santé du futur enfant.

34Cependant, officiellement, aucune loi n’existe. En effet, les accouchements à domicile ne sont pas directement interdits, pas plus que n’est interdite la délivrance de soins par les parteras. Des “conditions extra-légales” (Piccoli, 2014 ; Piccoli/Gillespie, 2018) existent donc puisque, si elles ne sont pas explicitement officielles, elles s’appliquent officieusement. Cette dénomination souligne les distorsions existant entre le formel, ce qui est dit officiellement sur la scène publique et, l’informel, ce qui est fait, recommandé, voire imposé dans la pratique. Les parturientes “récalcitrantes” sont ainsi considérées comme de » mauvaises mères » (Molygneux, 2006 :438 ; Cardi, 2007) car elles n’assurent pas les rôles et devoirs maternels définis par l’État et légitimés par la médecine occidentale. Elles se montrent incapables de prendre les décisions adéquates non seulement concernant la sécurité de leur futur enfant et la leur, mais aussi en regard de l’enregistrement des indicateurs témoignant du bon développement de leur pays. C’est pourquoi, dans les discours du personnel de santé, la figure de la “femme dite ‘négative’ ” (Notes de terrain, septembre 2013) est mobilisée pour souligner que le choix opéré est considéré comme un risque, un acte pouvant nuire, et conduire, au pire, à la mort. Dans ce cas-là, le personnel de santé peut aller jusqu’à chercher la femme enceinte dite “négative” à son domicile et la ramener de force si elle persiste à “ne pas collaborer” (Notes de terrain, propos du personnel) malgré leur intervention. Les arguments extra-légaux utilisés pour justifier cette action sont prononcés à nouveau au nom de la sécurité de la vie.

IV. Des pressions sur les unes, des menaces sur les autres : une interculturalité de façade

35Loin de chercher à minimiser certaines pratiques parfois entachées d’une violence extrême, il est important de mettre en exergue certains facteurs permettant de comprendre la complexité dans laquelle se trouvent les obstétriciennes. Si une femme quitte ou s’éloigne de la figure de la “bonne mère” et, sous-entendu, “citoyenne”, c’est qu’il doit y avoir, d’après le Ministère de la Santé péruvien, une faille dans ce que les obstétriciennes ont enseigné et conseillé. Dès le début de mon immersion ethnographique, le personnel du centre de Santa Ana m’apprend que lorsqu’un décès est enregistré au sein de l’institution ou à domicile dans les communautés attenantes, une enquête est menée concernant l’ensemble du processus de soins apporté à la parturiente et que les membres du personnel de santé sont les principaux suspects. Les experts déterminent l’enchaînement des évènements et les causes et conséquences qui y sont liées pour définir la responsabilité de chacun dans l’incident. Si tout a été fait selon les protocoles de soins, alors les soignants sont acquittés, exonérés de toute responsabilité. Mais si un manque quelconque est constaté dans les différentes procédures obligatoires, les médecins, les sages-femmes, mais aussi le chef de l’établissement peuvent être frappés d’une sentence allant de la suspension ou de la perte de leur emploi à l’emprisonnement. Ces punitions sont justifiées en raison d’un manque de sensibilisation et de prévention de la part du personnel ayant pour conséquence une mortalité maternelle ou infantile. Lorsqu’une femme refuse de venir donner naissance au sein du centre de santé de Santa Ana, cela n’implique pas uniquement sa vie et/ou sa santé et celles de son bébé, mais bien le futur professionnel des soignants. Pour toutes ces raisons, les obstétriciennes apparaissent comme le maillon final d’un appareil d’État centralisé où elles portent sur leurs épaules la responsabilité maximale de la réalisation concrète et de l’effectivité des politiques sanitaires “interculturelles”.

  • 32 À mon retour en 2015 à Santa Ana, le projet interculturel, tant vanté et symbole de fierté pour mes (...)

36Malgré leur investissement envers leurs patientes, les obstétriciennes de Santa Ana subissent un stress et une pression immenses où les particularités culturelles n’ont plus leur place. Elles se sentent obligées d’imposer aux parturientes, et indirectement à leur famille, des mesures de sensibilisation, de régulation, de prévention voire aussi, après la naissance, des méthodes pour prendre soin des enfants et les éduquer afin d’obtenir les indicateurs ad hoc. Dans la pratique, cette interculturalité, en tant que rencontre et échange, n’est pas respectée puisqu’aucun espace n’est donné à ces femmes pour vivre leur vie et leur accouchement comme elles l’entendent. Dans cette perspective instrumentale, l’interculturalité tant proclamée s’autodétruit dans la mesure où elle élimine toute possibilité de rencontre et d’ouverture vis-à-vis d’autrui, condition pourtant nécessaire et justificatrice de sa pertinence. Cette interculturalité est réservée exclusive­ment à une partie de la population où le dialogue semble devenir plutôt univoque et « unilogue » (Pasin, 2014 :196). Entre leur domicile ou le centre de santé, les femmes se voient forcées de choisir le second. Les résistances disparaissent alors dans l’obscurité, sur une scène plus clandestine où elles sont reléguées par la force des choses. En 2013, malgré toute l’ambivalence de la situation, le personnel de santé de Santa Ana avec qui j’avais partagé le quotidien, se dévouait pour essayer32 d’implémenter des soins interculturels dans le cadre qui leur était imposé. J’ai fait l’expérience de nombreuses gardes de nuit, enchainées à des gardes de jour et j’ai ressenti corporellement la difficulté des horaires et la fatigue accumulée. Les bas salaires, les heures de travail, la surcharge des consultations, l’instabilité et la précarité des emplois, les hiérarchies internes et externes, la dénégation du droit à l’erreur sont autant de violences bureaucratiques et étatiques qui découragent les professionnels de la santé. Pendant les consultations, rencontres à domicile, les urgences et/ou les accouchements, il s’avère plus facile et prudent de limiter le dialogue et les relations entre obstétriciennes et parturientes aux données nécessaires pour compléter les dossiers médicaux. Par des politiques de plus en plus rigides, imposant une rentabilité certaine et visant des objectifs de diminution de taux de mortalité, il est de plus en plus difficile de s’écarter d’une uniformisation et d’une automaticité des manières de soigner. Des barrières se (re)créent et se renforcent sous des façades démocratiques portant le masque de l’interculturalité.

V. Conclusion

37En définitive, les nœuds et paradoxes mis en exergue tout au long de cet article doivent se comprendre à la lumière d’un double constat : d’une part, l’interculturalité proclamée dans les nouvelles politiques sanitaires ne peut être détachée du socle historique, et à plus forte raison, politique et juridique, qui a précipité son instauration. Des similitudes s’observent dans les stratégies utilisées pour convaincre les bénéficiaires des soins et les amener à changer leurs comportements. Le passé politique s’inscrit dans les transformations des normativités, des référentiels, des modes de gouvernement etc., qui répondent in fine à l’avènement rapide et dérégulé de nouveaux objectifs quantitatifs (diminution de la mortalité infantile, accroissement de l’institutionnalisation etc.) et qualitatifs (gestion des risques, accès aux soins etc.), lesquels sont dressés tout à la fois comme l’horizon d’un meilleur à atteindre ainsi que comme critères d’efficience et d’évaluation. Cette grille de lecture de la santé propre au néolibéralisme tend dès lors à établir une frontière entre des pratiques jugées obsolètes et d’autres considérées comme efficaces. Finalement, ce sont deux référentiels de la santé – l’un traditionnel, l’autre contemporain – qui se trouvent opposés dans les représentations au point de paraitre irréconciliables, tant et si bien que les conditions de possibilité du premier sont immédiatement liées à l’atrophie de la pérennité du second ; l’interculturalité intervient alors comme un liant supposé atténuer le hiatus vécu par les populations entre ces deux mondes.

38D’autre part, si ces logiques sont bel et bien le fruit de vastes mutations globales, il est toutefois impératif de mesurer leurs conséquences et la complexité de leurs mises en œuvre à l’échelle locale. À travers les discours normalisés, certaines manières d’être mères, voire, de faire famille semblent être non acceptées et décriées dans la mesure où elles sont considérées comme nuisant au bon déroulement de la grossesse et, implicitement et de manière coextensive, comme affectant la réputation du pays pour l’avenir. Le personnel de santé, obnubilé par le risque d’enregistrer un hypothétique cas de décès, tend à faire disparaitre certains savoirs, connaissances, pratiques, comportements et valeurs au nom d’une efficacité technicisée et sécurisée qui se targue d’une implacable rationalité. Une responsabilisation extrême pèse alors sur les (futures) mères quant à la santé et le bien-être de leurs futurs enfants et donc du développement du Pérou ; c’est un devoir national qui leur est incorporé. Cependant, les obstétriciennes sont elles-mêmes soumises à des pressions intenses quant à l’enregistrement quantitatif d’indicateurs renvoyant à des classements sanitaires concernant le taux global de mortalité maternelle et néonatale du Pérou sur les scènes nationale et internationale. L’interculturalité présentée comme le point d’inflexion, voire même comme le cœur de l’instauration des nouvelles politiques de santé maternelle, semble, telle qu’elle est effectivement pratiquée sur le terrain, davantage mettre les acteurs qui y participent dos-à-dos, au sens où elle fait peser sur le personnel des cen­tres de santé ainsi que sur les habitants la responsabilité de recomposer un univers de sens – indispensable pour le soin – traversé par des injonctions contraires, des codes socio-culturels antagonistes et de multiples contrain­tes matérielles. Autrement dit, l’interculturalité, dans ce contexte, n’existe que dans le non-lieu de sa production jamais réalisée ; cette impossible synthèse fait émerger des formes de violence que subissent et véhiculent l’ensemble des acteurs locaux du champ de la santé, soignants comme soignés.

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Annexe

Résumé structuré

Présentation : Cet article part de réflexions sur la diversité des protagonistes et des pratiques de soins périnataux et leurs transformations à partir d’expériences de terrains ethnographiques dans les Andes péruviennes du Sud depuis 2013. En 2005, le Ministère de la Santé péruvien a officialisé, par une norme technique, l’implantation de soins interculturels dans différents centres de santé à travers notamment l’accouchement vertical pour favoriser la diminution du taux de mortalité maternelle et néonatale nationale et faire coexister les différents connaissances et savoirs (-être/ - faire) autour de la maternité. Cette interculturalité aurait dû permettre a priori un respect et un enrichissement mutuel entre les différents protagonistes concernés (obstétriciennes, parteras et femmes enceintes de zones rurales andines). Cependant la mise en place de ce projet interculturel se heurte à divers paradoxes qui se répercutent dans la relation de soin : indicateurs statistiques, quotas, rendements, évaluations, classements internationaux ; autant de contraintes qui pèsent sur la profession du personnel de santé et qui contribuent à façonner un cadre de non-rencontre. Qu’est-ce qu’implique concrètement cette coexistence aménagée en termes de relations sociales ? Que signifie être soignant dans ces conditions singulières ? Comment penser et pratiquer le soin interculturel ? Comment des politiques en matière de développement et de santé publique participent moins à l’intégration et au respect de la pluralité des conceptions de l’accouchement, de la naissance et de la maternité, qu’à légitimer une uniformisation des soins périnataux au nom d’un certain progrès ?

Théorie : Cette contribution présente un double point de vue : d’une part, elle s’attache à mettre l’accent sur la nécessité de développer une anthropologie de la santé, et plus particulièrement de la santé maternelle. Ce faisant, elle laisse la parole aux relations entre femmes dans cette période fragile et puissante que constitue la maternité, l’accouchement et le devenir mère. D’autre part, les analyses présentées dans cet article s’ancrent dans une perspective généalogique, en ce sens qu’elles questionnent la présente situation (en 2013) d’essai de rencontres au niveau local entre population villageoise de zone rurale et personnel de santé à l’aune de leur inscription historique et des multiples transformations politiques ayant trait à une vision globale du développement.

Méthodologie : Cet article s’appuie sur des données récoltées dans le cadre d’une enquête ethnographique effectuée depuis 2013 dans les Andes Péruviennes. Plus précisément, les matériaux présentés sont issus d’expériences de terrain au sein d’un centre de santé dans lequel je passais quotidiennement mes journées avec le personnel soignant. Tous ces extraits sont le résultat des liens tissés avec ces quelques personnes qui sont devenues, grâce à une certaine proximité, mes acteurs de terrain. Les représentations et interprétations sont le résultat d’interactions sensibles et impliquées avec ces dernières. Pour toutes ces raisons, mon propos s’inscrit dans une méthodologie inductive et empirique.

Résultats : Dans un premier temps, l’article entend soulever les enjeux nationaux et internationaux de ces politiques sanitaires interculturelles et les paradoxes lors de leur mise en œuvre. Ensuite, l’accent est porté sur les “astuces et tactiques” utilisées par le personnel de santé pour répondre à certains quotas ou pour en contourner d’autres. Pour ce faire, les distorsions entre le formel et l’informel, l’officiel et l’officieux sont mises en évidence à partir du sens pratique des acteurs. Ensuite, il importe d’envisager l’extension des différents espaces investis par les obstétriciennes pour sensibiliser et enseigner certaines valeurs et comportements considérés comme plus sécuritaires et “modernes”. À travers une individuation de la responsabilité parentale, les femmes semblent garantes du bien-être de leurs futurs enfants et, implicitement, de la dynamique de progrès de leur pays. La figure de la bonne mère et de la citoyenne est ainsi analysée à travers les discours des obstétriciennes et réfléchie dans le quotidien de ces familles villageoises. Enfin ce cheminement nous permet en filigrane d’interroger les logiques de transformation que sous-tendent ces politiques de soins interculturels. En ce sens, cet article propose certaines pistes de réflexions sur ces stratégies de développement de l’État péruvien dans un contexte contemporain mondialisé.

Discussion : Si les phénomènes analysés dans cet article sont étroitement liés à l’implémentation de logiques de développement, ces dernières peuvent être de surcroit interrogées à partir de la matrice idéologique du néolibéralisme : quotas, statistiques, sécurisation, captation, disciplinarisation constituent des impératifs globaux inhérents aux politiques sanitaires qui tracent localement les contours d’un cadre au sein duquel les relations sociales se tissent dans la méfiance, la peur, l’insécurité, la contrainte. Tant et si bien que c’est ici la production de rapports sociaux pétris dans une violence protéiforme qui se doit d’être remise au centre des questionnements sur l’avènement de pratiques de santé uniformisées et hégémonisées.

Structured summary

Presentation: Based on in-the-field ethnographic experience in the Southern Peruvian Andes from 2013 on, this article begins by reflecting on the diversity of the protagonists and perinatal care practices, as well as their transformations. In 2005, by a technical norm, the Peruvian Ministry for Health formalised the establishment of intercultural care in various health centres, notably through vertical childbirth intended to favour reduction in the maternal and neonatal national death rate and to encourage the coexistence and use of different schools of knowledge and skills in maternity. A priori, this interculturality should have fostered a mutual enrichment and respect between the various protagonists involved (obstetricians, midwives and expectant mothers from rural Andean areas). However the installation of this intercultural project has run into various paradoxes which reverberate on health care relations: statistical indicators, quotas, results, evaluations and international classifications are all constraints weighing on the health profession and contributing to fashioning a context of non-encounter. What does this arranged coexistence imply concretely in terms of social relations? What does being care givers mean under these singular conditions? How are we to think through, practice and provide intercultural care? How is it that policies in the area of development and public health are less concerned with integration and respecting the plurality of the conceptions of delivery, childbirth and maternity, than with legitimising a standardization of peri-natal care in the name of a certain progress?

Theory: This contribution presents a double point of view: on the one hand, it attempts to stress the need for developing an anthropology of health care, and, more particularly, involving maternal health. To do this, it lets the women –in their relationships– do the talking, during the fragile and powerful moments that pregnancy and childbirth, as well as motherhood, represent. In addition, the analyses set out in this article are anchored in a genealogical perspective, in the sense that it questions the present situation (in 2013) of trial encounters on the local level between village populations from rural areas and health care personnel in the light of their historical insertion and multiple policy transformations involving a global vision of development.

Methodology: This article is based on data collected in the context of an ethnographic investigation carried out from 2013 on in the Peruvian Andes. More precisely, the materials presented in this article are the results of field experience in a health centre where I regularly spent my days with the medical staff. All of these extracts are the result of ties established with these few people who thanks to a certain proximity had become my actors in the field. The descriptions and interpretations are the result of sensitive interactions and involvement with them. For all of these reasons, my work employs an inductive and empirical methodology.

Results: The article’s first phase intends to point out the national and international stakes involved in these intercultural medical policies and the paradoxes that appeared with their implementation. Subsequently, the accent is placed on “tricks and tactics” used by the health care personnel to fill certain quotas and circumvent others. Based on the actors’ common sense ways of doing things, the distortions between the formal and the informal, the official and unofficial, are brought to light. Our attention is then directed to considering the extension of the various spaces taken over by obstetricians to sensitize and teach certain values and behaviours judged to be safer and “more modern”. Through an individuation of parental responsibility, these women seem to be guarantors of the wellbeing of their future children and –by innuendo– of the dynamics of their country’s progress. The figure of the good mother and citizen is thus analysed through the obstetricians’ discourses and reflected in the daily lives of these village families. Our advance finally affords us a “between the lines” questioning of the logics of transformations underpinning these intercultural health care policies. In this sense, the article proposes certain paths for reflection on these development strategies - implemented by the Peruvian State in a contemporary, globalized context.

Discussion: If the phenomena analysed in this article are closely linked to the implementation of logics of development, they can themselves be further questioned in starting with the ideological matrix of neo-liberalism : quotas, statistics, securisation, assembling and disciplinarization all represent global imperatives inherent in medical policies which trace out the contours of a local context wherein social relations are woven in mistrust, fear, insecurity and constraint. The result being that this is where social relationships kneaded in a protean violence are produced; it must be placed at the centre of challenges to the advent of standardized and hegemonized health care practices.

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Notes

1 Je mène une recherche doctorale (2015-2020) portant sur les différents types de connaissances, savoirs (-faire et -être) et soignants (gynécologues, obstétriciennes, infirmières, parteras) qui s’entrecroisent et coexistent dans le secteur de la santé maternelle et reproductive au Pérou au sein du Laboratoire d’Anthropologie Prospective (LAAP) de l’Université Catholique de Louvain-La-Neuve (UCL) sous la direction d’Anne-Marie Vuillemenot et Emmanuelle Piccoli. Mes terrains se sont multipliés notamment dans des centres de santé en ville, dans les cours universitaires des obstétriciennes et enfin dans les communautés de zones rurales auprès de parteras (le terme est défini et précisé page suivante) dans les Andes du Sud et du Nord du Pérou. Malgré le fait que cet article se centre principalement sur des données ré­coltées en 2013, il est inévitablement inspiré par les multiples terrains effectués postérieurement qui ont affiné ma compréhension et mes analyses.

2 Pour respecter un relatif anonymat, les noms des personnes mais aussi des endroits ont été transformés.

3 Les parteras sont des villageoises et voisines des parturientes dotées de nombreux savoirs (-faire et -être), techniques et connaissances pour permettre aux femmes de donner naissance dans leur foyer. La dénomination “parturiente” met l’emphase sur l’immédiateté de la naissance. Ce sont des femmes sur le point d’accoucher. Dans cet article sont aussi utilisés les termes de : “femmes enceintes” pour caractériser la période prénatale et “mères” pour signifier la période post-partum (après accouchement) ou désigner des femmes ayant déjà des enfants.

4 J’utilise le terme “obstétriciennes” littéralement traduit de l’espagnol obstetras (Extrait de carnet de terrain, août 2013). Étymologiquement, le mot obstétrique se compose « du préfixe “ob” signifiant “en face” et du verbe stare signifiant “debout” : pratiquer l’obstétrique consiste donc à se tenir debout face aux obstacles qui gênent la naissance » (Hancart Petitet P., 2007, p. 27). Cette traduction met en évidence la provenance de leur formation inscrite dans la « discipline biomédicale » (Ibid.).

5 Le rapport de mortalité maternelle est le nombre de décès maternels (MM) constatés au cours d’une période donnée pour 100 000 naissances vivantes (NV). Au Pérou, ce rapport est fortement en baisse depuis les années 1990, si bien que le pays sera qualifié en 2015 de “pays en progrès”. Cette appellation renvoie à l’application effective de politiques sanitaires visant l’objectif n° 5 (ODM5) ayant pour but d’améliorer la santé maternelle, ainsi que l’objectif n° 4 (ODM4) cherchant à réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans. S’inspirant des premiers résultats observés, le but poursuivi par les “Objectifs de Développement Durable (ODD)” est de diminuer significativement le ratio de mortalité mondiale en le faisant passer en dessous de 70/100 000 naissances pour 2030 (OMS, UNICEF, UNFPA, 2015, pp. 1, 11).

6 Les partisans du Parti Communiste péruvien-Sentier Lumineux (PCP-SL), dont le leader est Abimael Guzman Reinoso, développent une politique de représailles focalisée sur une certaine tranche de la population péruvienne. L’objectif est d’imposer un régime autoritaire et totalitaire par une lutte armée en détruisant les institutions étatiques au pouvoir. Le parti s’est développé à partir de la jeunesse, diplômée mais surtout désenchantée et frustrée par l’impossibilité de mobilité et d’ascension sociale, issue de la capitale du département d’Ayacucho et également de ses campagnes. Séquestrations, enlèvements, violences sexuelles, déplacements forcés de communautés entières, tortures, servitude… la cruauté et les violences extrêmes sont utilisées pour faire aboutir le projet politique. Le Sentier Lumineux est considéré à l’heure actuelle comme responsable à la fois du déclenchement de la lutte armée mais aussi du plus grand nombre (plus de 54 %) des victimes enregistrées par la Commission de la Vérité et de la Réconciliation. La réaction de l’État a été de prime abord de ne pas accorder d’importance à l’émergence de ce parti communiste en 1965. Mais au fil des années et plus particulièrement après le premier attentat en 1980, le conflit devient plus important et complexe. Pris au dépourvu, en décembre 1982, le gouvernement délègue le pouvoir total et absolu aux Forces Armées militaires « pour intervenir en tant que lutte contre-subversive » (CVR, 2008, p. 45) dans des zones considérées comme étant en état d’urgence, notamment dans le département d’Ayacucho. La répression est violente, le nombre de victimes augmente vertigineusement. Les villageois se trouvent pris au piège entre les militaires et les membres du Sentier. De nombreux innocents, suspectés d’association ou de complot, sont tués ainsi que leur entourage social et familial.

7 « Le programme National de Population a pour objectif cette année-là de réduire la fécondité de 3.3 enfants par femme. En 1992, une résolution ministérielle est adoptée pour légaliser la stérilisation en cas de risques reproductifs » (Lerner Patron A. L. E., 2009, p. 16). Un tel contexte politique ne tarde pas à peser sur les politiques de santé et leur mise en œuvre : l’année 1993 se caractérise ainsi par un redoublement des stérilisations au Pérou. Ce type d’opération est effectivement rendu possible compte tenu du flou entourant la notion « de risques reproductifs » (Ibid.). L’État péruvien se rend ainsi responsable d’un nombre important de « stérilisations forcées, illégales, induites et massives » (Ibid. : p. 7).

8 « Maintenant ce n’est plus le temps d’avoir plus d’enfants. L’unique solution pour éviter cela c’est la ligature des trompes » (Cladem, 1999, p. 71).

9 En espagnol, les obstétriciennes de Santa Ana utilisent le verbe captar que l’on peut traduire littéralement comme capter, attraper, saisir voire retenir.

10 Salud Sin Limites (saludsinlimitesperu.org.pe, 2014) est une ONG péruvienne qui travaille et renforce les capacités des communautés les moins favorisées pour améliorer leurs conditions de santé. Cette organisation vise le “développement” par la promotion de l’interculturalité et de la citoyenneté dans la santé. L’intervention de Salud Sin Limites au sein du département d’Ayacucho est supportée financière­ment par une autre ONG : Health Care Poverty (healthpovertyaction.org, 2014). Cette dernière entend renforcer les populations dites “pauvres” et “marginalisées” dans la lutte pour l’accès aux soins de santé. Elle considère que la santé et la pauvreté sont interconnectées, et que les causes des injustices sont à la fois sociales, politiques et économiques.

11 En effet, le département d’Ayacucho est le plus touché par ce conflit armé interne qui enregistre plus de « 26.259 victimes mortes et disparues » (CVR, 2008, p. 17). Plusieurs communautés de ce district ont été entièrement disséminées à la fois par le Parti Communiste du Pérou-Sentier Lumineux (PCP-SL) mais aussi par les forces armées.

12 Les habitants de Santa Ana vivent principalement de l’activité agricole à travers la culture de céréales (maïs, blé, orge,…) et de pommes de terre. De nombreux villageois, comme mon hôte Tina, accordent énormément d’importance aux animaux qu’ils élèvent et grâce auxquels ils ont de la viande, du lait ou de la laine. Le travail aux champs est difficile et demande énormément de soin et de temps.

13 Cette dénomination signifie la présence d’un personnel de base : aides-soignantes, infirmières, sages-femmes et docteurs ; mais s’ajoutent aussi à l’équipe une psychologue, deux dentistes et biologistes, deux statisticiens, un homme de ménage et deux ambulanciers.

14 Ce terme désigne les jeunes diplômés qui réalisent un Service Rural Marginal de Santé (SERUM) d’une durée d’un an pour l’État péruvien. Ce service est une condition préalable pour pouvoir travailler dans un établissement public de soins de santé.

15 En ce qui concerne les “sérumistes”, quelques-uns viennent de villes plus lointaines comme Lima ou des départements au Nord du pays.

16 Des journées sont consacrées à l’Atencion Integral de Salud littéralement traduit comme “Attention de soins de santé intégraux”. Je choisis la traduction “Prestation de soins de santé extra-muros” pour souligner l’extériorité de ces actions. En effet, les contrôles sanitaires et plus particulièrement prénatals s’étendent bien au-delà de l’infrastructure du centre de santé de Santa Ana.

17 Il échoit ainsi à l’une des biologistes la surveillance de l’environnement : elle vérifie le niveau de chlore dans l’eau ou, dans un autre registre, s’assure de la vaccination antirabique des chiens. Une infir­mière supervise la réalisation des tests de la tuberculose, une sage-femme sensibilise la population aux problèmes de MST, diabète, hypertension ou asthme.

18 Je prends le parti de ne pas mentionner dans mes écrits ethnographiques certaines informations qui auraient été données sous le “sceau du secret médical” (Sarradon-Eck A., 2009). En conséquence, des données sont gardées sous silence, pour respecter le principe déontologique de confidentialité et ainsi ne pas nuire aux patients et/ou personnel de santé. La responsabilité éthique du chercheur se trouve précisément dans cette précaution d’éviter de compromettre les acteurs concernés par d’éventuels préjudices encourus dans le cadre de sa recherche.

19 Héléna, aide-soignante, a été l’une des fondatrices de ce projet interculturel au sein du centre de Santa Ana. Son ancienneté lui donne une place particulière au sein de l’équipe. C’est d’ailleurs grâce à elle que j’ai pu retracer l’histoire de l’institutionnalisation de ces soins interculturels, comprendre les liens entre les différentes infrastructures, les lois et les normes, les procédures, les références et les différentes instances. Sa connaissance fine et détaillée du contexte de création et d’implantation de cette interculturalité a été un élément précieux pour comprendre les différents changements et leur impact sur le village de Santa Ana (Pasin V., 2014, pp. 84-95).

20 Le SIS est un organisme public exécutif du Ministère de la Santé qui a pour finalité de « protéger la santé des Péruviens qui ne possèdent pas de sécurité sociale de santé » (sis.gob.pe, 2018). Il couvre en priorité les enfants, les adolescents et les mères. Le programme concerne principalement l’avenir des enfants de parents jugés “pauvres” et vise à « éviter la transmission intergénérationnelle de cette pauvreté » (Juntos.gob.pe, 2018). Il a été créé à partir de la fusion en 2001 de deux types de sécurité sociale : l’une destinée aux élèves d’écoles publiques (Seguro Escolar Gratuito) et l’autre destinée aux mères et enfants (Seguro Materno Infantil). En finançant les services et l’accès aux soins de santé, le SIS participe au projet national de diminution de la mortalité maternelle et infantile.

21 La focalisation des foyers (FOH) a pour but de créer « une base et un classement de données socio-économiques pour donner priorité aux foyers en situation de pauvreté voire d’extrême pauvreté » (Sis.gob.pe, 2018).

22 En outre, Juntos participe activement aux différents contrôles du programme Croissance et Développement des enfants de zéro à quatre ans. CRED – Crecimiento y Desarollo (Minsa, 2011) est un programme supervisé par le Ministère de la Santé, pour contrôler la croissance et le développement des « enfants de zéro jusque quatre ans onze mois et vingt-neuf jours avec priorité pour les enfants de trente-six mois » (Minsa, 2011, p. 40). Ce programme a pour but de diminuer le cycle de pauvreté et d’inéga­lité en détectant des changements de l’état de santé de cette tranche de la population et ainsi prévenir une quelconque mortalité néonatale et infantile.

23 Que nous pouvons traduire littéralement par “Maisons d’attente maternelles”.

24 Cependant, souvent les parturientes s’y retrouvent seules ou avec l’un de leurs enfants en bas âge car leur mari est obligé de retourner dans leur communauté pour travailler et nourrir les animaux de leur ferme. L’attente de l’accouchement laisse souvent place à l’ennui et à la difficulté de vivre loin des proches. Les parturientes sont souvent inquiètes sur ce qui est en train de se passer là-bas sans elles, étant elles-mêmes actives au sein de leur communauté. Au lieu d’aller aux champs, de s’occuper de leur maison, elles se retrouvent à ne rien devoir faire si ce n’est attendre la venue de leur bébé.

25 En référence à la dénomination utilisée par F. Laplantine pour décrire la pensée médicale possédant une plus grande légitimité sociale et ayant un modèle épistémologique issu des sciences exactes : physico-chimiques. Elle est aussi un relais pratique avec la biologie et « son discours est coextensif à son objet : le biomédical » (Laplantine F., 1986, p. 266). La pensée médicale contemporaine est spatialisante en donnant priorité au regard plutôt qu’à l’écoute. Le diagnostic permet à la fois de déceler la cause mais aussi et surtout de localiser le lieu de la maladie, de telle sorte que le traitement médical vise avant tout à la suppression de ses causes. Au spécifisme pathologique correspond un spécifisme thérapeutique ; l’administration d’un traitement vise la suppression des causes (Ibid., pp. 276-278).

26 Dans les Andes, l’opposition chaud/froid joue un rôle particulièrement important dans les savoirs et connaissances de soin des populations locales. Elle se rapporte à « un équilibre thermique » (La Riva Gonzalez P., 2000, p. 178) devant être sauvegardé. L’accouchement, par exemple, est potentiellement la cause d’un déséquilibre. Comme l’explique Burgos Lingan, « c’est un processus de germination, de production d’une nouvelle vie. La vie produit de l’énergie et de la chaleur comme une fermentation » (Burgos Lingan M-O., 1995, p. 112). Suite à l’accouchement, l’intérieur du corps s’ouvre totalement et peut ainsi nuire à cet équilibre « thermique » (La Riva Gonzalez P., 2000, p. 174). La partera est notamment compétente pour réguler ce déséquilibre via une multitude de techniques (massages, infusions, etc.).

27 Ici, utilisée comme la » médecine d’héritage occidental, considérée comme moderne et scientifique et possédant une expansion de type colonial et hégémonique » (Ingar Huaman C. X., 2009, p. 13). L’auteure identifie cette médecine comme celle du système de santé publique au Pérou (Ibid., p. 7).

28 Dans le département d’Ayacucho en 2000 [Début de l’implantation du projet], « 47,2 % des accouchements se pratiquaient dans un centre de santé. Ce pourcentage a atteint 90,2 % en 2011 » (INEI, 2012, pp. 26, 127-128). Ce qui va de pair avec une augmentation des accouchements pris en charge par les professionnels de la santé en zone rurale du département d’Ayacucho » de 36,0 % en 2000 à 86,6 % en 2011 » (Ibid., p. 27). Le taux de la mortalité néonatale à Ayacucho est passé « de 28,8 % en 2000 à 10,8 % en 2011 » (Ibid., p. 24).

29 En 1951, au cours d’un voyage en URSS, Fernand Lamaze (1890-1957), obstétricien français, découvre la méthode de l’accouchement sans douleur mise en place par le professeur Nicolaïev. À Paris, Lamaze suggère d’enseigner aux femmes enceintes les différentes phases de l’accouchement pour qu’elles puissent posséder une meilleure connaissance de leurs propres corps. Elles peuvent ainsi fixer leur esprit sur la détente et l’apprentissage de la respiration. Conscientes de ce qui se passe physiologiquement, les femmes maitrisent leur accouchement et les douleurs qui en découlent. C’est ainsi que des séances de psychoprophylaxie émergent dans différentes infrastructures hospitalières (Braun Fr., Lalman L., 2014, p. 31 ; Lemonnier Cl., 2016, p. 139). Elles sont aussi dénommées sur mes différents terrains ethnographiques comme des séances de stimulation prénatale.

30 Le personnel s’est réparti depuis 2006 entre deux ou trois responsables pour chacune des dix communautés dépendant du centre de santé de Santa Ana. Ceux-ci doivent effectuer au moins une visite à domicile par mois pour connaitre le nombre de femmes enceintes et d’enfants au sein de la communauté qui leur a été attribuée.

31 La ruse est ici comprise dans la capacité à innover et inventer quelque chose d’autre. Il y a donc une certaine réappropriation de la situation dans laquelle l’acteur est inscrit (Pasin V., 2013).

32 À mon retour en 2015 à Santa Ana, le projet interculturel, tant vanté et symbole de fierté pour mes actrices de terrain est beaucoup moins efficient. L’interculturalité dans les soins est aussi une façade du fait de sa fragilité et de sa dépendance vis-à-vis du personnel de santé qui la met en place. La rotation du personnel de santé, mais aussi la disparition de certains membres (ayant notamment participé à l’émergence des adaptations interculturelles) ou de postes ne favorisent pas la pérennité du projet. Mon retour en 2015 et la prise de contacts constants à chacun de mes terrains (en 2016, 2017 et 2018) démontrent à quel point, à Santa Ana, cet essai de rencontre, notamment concrétisé à travers l’organisation des accouchements verticaux institutionnels, ne perdure que s’il est pris en charge par une équipe médicale motivée, dévouée et soudée.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Valentine Pasin, « Troubles dans l’interculturalité », Recherches sociologiques et anthropologiques [En ligne], 49-2 | 2018, mis en ligne le 20 juin 2019, consulté le 18 septembre 2019. URL : http://journals.openedition.org/rsa/2905 ; DOI : 10.4000/rsa.2905

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Auteur

Valentine Pasin

Assistante/doctorante affilée à l’école PSAD et l’Institut IAACHOS, membre du Laboratoire d’Anthropologie Prospective (LAAP) à l’Université Catholique de Louvain (UCL), Belgique.

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