1A la fin du 20ème siècle, le thème de la violence au travail s’est imposé dans le débat public. Chappell et Di Martino (2000 :5) souligne que « Dans tous les pays du monde, travailleurs, syndicats, employeurs, pouvoirs publics et experts font état de leur commune préoccupation devant la montée de la violence au travail ». La violence dans le secteur de la santé constitue également une forte préoccupation en France et en Roumanie ce qui tendrait à alimenter une lecture effaçant les perspectives explicatives locales pour pointer un phénomène global. Accentuant cette situation, l’analyse de la violence au travail au prisme des risques psycho-sociaux est fortement privilégiée dans la littérature internationale, imposant simultanément schèmes de pensée et catégories de violence. Afin d’échapper à cette imposition, nous ne proposerons pas de catégories pré-constituées de la violence ; nous définissons cette dernière à partir de la qualification opérée par les enquêtés ; ce faisant, nous prenons acte de la dimension subjective et normative de la violence ; ce qui est vécu comme violence peut en effet recouvrir des formes différentes selon les individus, les situations et les contextes socio-culturels. Ce sont ces formes que nous voulons appréhender pour mettre à jour des figures de la violence, et leurs caractéristiques, le cas échéant, selon le contexte socio-culturel. Nous analyserons, par ailleurs, ce phénomène au regard d’une dimension très peu explorée, celle du rapport au métier, permettant d’accéder au sens donné au travail. Ce rapport émerge de l’activité de travail en situation réelle ; elle s’actualise sous formes de pratiques concrètes des individus s’inscrivant elles-mêmes dans des cadres évolutifs leur donnant forme. Notre thèse est que ce rapport au métier contribue à peser sur la qualification de situations de travail comme étant violentes. Il s’agira alors d’identifier ce que les figures de la violence doivent au rapport au métier (II).
2L’autre spécificité de cette contribution est l’approche comparative à visée compréhensive qui y est développée (III). En cohérence avec cette perspective, une enquête de victimation a été réalisée, demandant aux enquêtés ce qu’ils ont vécu comme violence dans l’exercice de leur métier au cours de l’année écoulée. La victimation désigne à la fois un fait et un vécu, ce fait étant vécu comme une violence dans une situation et un contexte donnés. Il s’agira alors de reconstituer ces situations de victimation pour faire émerger les logiques à l’œuvre, ce qui permettra de constuire des figures de la violence. La comparaison de la victimation de professionnels de santé roumains et français est susceptible de faire apparaître des spécificités, ces contextes socio-culturels résultant d’une histoire différente (voir infra).
3Les résultats présentés s’ancrent sur le traitement de 719 questionnaires complétés par des professionnels de santé du nord de la France et de Bucarest ; l’analyse, quantitative et qualitative, des 403 situations de victimation fait apparaître des régularités transnationales mais aussi de fortes spécificités. L’analyse factorielle des correspondances (AFC) permettra de faire émerger des configurations caractéristiques de victimation. Ces configurations constituent le socle des figures de la violence (IV). Elles dévoileront un rapport au métier bien spécifique sur un double axe : le rapport aux usagers/patients d’une part et aux pathologies, d’autre part, rapport fortement différencié selon le contexte socio-culturel (V).
4L’étude de la violence au travail dans le secteur de la santé fait apparaître une inscription forte dans la veine des risques psycho-sociaux (A). Individus à risque – d’être auteur de violence ou victime – et situations à risque sont alors au centre de l’investigation dans une visée de gestion des risques. Il s’agit alors d’identifier des profils d’auteurs ou de victimes et les causes individuelles de passage à l’acte ou de vulnérabilité. C’est une perspective différente que nous voulons développer. Elle met en son centre, non pas les individus, mais les situations de victimation, en recherchant le rôle des normes professionnelles dans le processus de qualification (B).
5Deux grandes perspectives peuvent être distinguées dans l’étude de la violence au travail dans le secteur, la première étant largement dominante : la violence des usagers à l’encontre des professionnels de santé, se déclinant en insultes, menaces ou encore agressions ; elle interroge la place des usagers, et pose la question de la dangerosité de patients (tout particulièrement en psychiatrie), et celle de la sécurité des professionnels de santé (Ahmad et al., 2015). La seconde perspective est celle de la violence entre professionnels de santé (Pien/Cheng/Cheng, 2018) s’actualisant par des conflits exacerbés, du harcèlement ou encore de l’ostracisme ; elle interroge les rôles des acteurs et les pratiques de travail, le pouvoir et ses circuits (Embree/White, 2010), ainsi que les conditions de travail et le climat organisationnel (Blackstock/Salami/Cummings, 2018).
6Ces deux perspectives ont particulièrement été investiguées sous l’angle des RPS, conduisant à penser la violence au prisme de cette « nouvelle catégorie sociale » (Lhuillier/Giust-Desprairies/Litim, 2010). La prise en compte des RPS au travail est par ailleurs imposée par la réglementation, notamment au sein de l’UE. Il s’agit de repérer les populations à risque et de prévenir l’exposition au risque. Les RPS s’inscrivent dans un mouvement d’internationalisation des objets d’étude portées par des instances internationales (OMS, OCDE, UE…) avec une volonté de construction d’un cadre conceptuel et méthodologique commun autour d’objets qui s’imposent alors comme légitimes. En contre-point de ces apports, elles tendent à effacer les spécificités socio-culturelles d’appréhension des phénomènes sociaux, et le socle normatif sur lesquels ils reposent, imposant des schèmes de pensée (Carra, 2009).
7Or, « La violence, ce sont non seulement des faits, mais aussi nos manières de les appréhender, de les juger, de les voir (et de ne pas les voir) » (Michaud, 1999 :122). Ces manières de les appréhender sont liées à la dimension subjective et contextualisée de la perception des situations de travail (Loriol, 2014), dimension qu’il nous faut pouvoir prendre en compte dans l’objectif d’une comparaison capable de faire émerger les éventuelles spécificités socio-culturelles. Le questionnement peut alors se déplacer vers les modalités de construction du point de vue des acteurs, sur l’interrogation de ce qu’ils définissent comme violence et, en creux de ce qu’ils écartent de cette définition, sur la compréhension du sens de l’appréhension de certaines situations professionnelles comme situations violentes. Ainsi considérée, la violence se détacherait d’un donné universel dont il s’agirait de dévoiler l’ampleur mais rejoindrait la forme d’un construit social dont il s’agit de comprendre les processus de construction-déconstruction. Ces processus s’alimentent des logiques d’action des acteurs. Logiques d’action dont il conviendra d’interroger les modalités de production à travers les situations, les contextes d’exercice du métier, les conceptions du métier et les transactions éventuelles entre ces dimensions. Ainsi posée, la violence ne pourra pas être envisagée comme une forme de comportement individuel mais comme le produit et la qualification de situations professionnelles spécifiques. Nous définissons ainsi comme violence ce qui est qualifié comme tel par les acteurs concernés. Définir la violence en reprenant les qualifications opérées par les acteurs permet d’intégrer le caractère socialement construit de la violence (Carra/Faggianelli, 2011 ; Carra/Ridel, 2017).
8Accéder au sens du travail selon cette perspective conduit à interroger la conception que les professionnels de santé ont de leur métier et des rôles qu’ils y associent. Ces rôles, s’ils sont déterminés institutionnellement dans une déclinaison spécifique des politiques de santé, se redéfinissent au niveau du système d’interactions dans lequel s’inscrit le travailleur (Hughes, 1996) et traduisent un rapport au métier. Le rapport au métier a été mobilisé par Tardif et Lessard (1999) pour étudier le travail enseignant. A l’instar de ces auteurs, nous pensons qu’« Elle permet de souligner l’importance de la relation entre le travailleur et son activité, donc la dimension subjective du travail, et d’englober dans le travail davantage de dimensions que simplement celle de la tâche » (Lessard/Kamanzi/Larochelle, 2013 :160). Cette perspective a été éprouvée pour étudier la violence à l’école (Faggianelli, 2016 ; Carra/Boxberger, 2018).
9En appui sur ces travaux, nous utiliserons le rapport au métier pour abriter les concepts interactionnistes pour l’étude des professions : le sens du métier, la hiérarchisation des tâches constituant et enjeux des interactions avec les pairs (collègues et hiérarchie proche et lointaine), et les interactions avec les profanes (c’est-à-dire les non-professionnels, ici les patients et leurs proches). Nous interrogerons ainsi la violence à partir d’une dimension, très peu explorée dans ses liens avec une appréhension de situations professionnelles comme violence, celle du rapport au métier et des normes professionnelles sur lesquelles il se construit. Notre objectif est de faire émerger des figures de la violence et d’analyser le rôle des normes professionnelles dans les définitions de situation. Les figures de la violence constituent des configurations type de la violence, permettant de caractériser ses formes tout en les mettant en lien avec les logiques à l’œuvre dans le processus de qualification de violence par les professionnels.
10La comparaison internationale s’est imposée dans de nombreux champs de la réflexion alimentée par la demande sociale d’évaluation des politiques publiques (Hassenteufel, 2005). Si elle s’inscrit traditionnellement sur un socle positiviste, notre recherche relève cependant d’une toute autre perspective, dans sa visée compréhensive. Nous précisons ci-après les éléments au cœur de la démarche utilisée dans notre recherche (pour un développement centré sur la démarche adoptée, voir également Carra/Burlacu/Faggianelli, 2016).
11L’enquête de victimation consiste à appréhender les violences du point de vue de la victime. Pour éviter le risque d’imposition de schèmes de pensée, pour échapper aux catégories sociales conventionnelles, pour se détacher de ses propres jugements – ce que le chercheur juge être de la violence, préemptant ainsi la légitimité ou l’illégitimité de la situation perçue par l’individu, le questionnaire réalisé ne propose pas de catégories pré-déterminées de la violence puisqu’il s’agit d’accéder au sens donné par les professionnels aux situations de travail, ce sens pouvant être variable et engager des niveaux différents de normes (légales, réglementaires, infra-légales). Le questionnaire est ainsi construit sur une question pivot : « Depuis un an dans le cadre de l’exercice de votre fonction, estimez-vous avoir vécu personnellement des situations violentes (quelle qu’en soit la forme et les personnes impliquées) ? ». Cette question fermée était suivie d’une question ouverte demandant aux enquêtés s’étant déclarés victimes de violence de décrire la situation de violence qui les avaient le plus marqués durant l’année écoulée. Les autres questions nous permettant d’accéder aux situations et au sens donné par les enquêtés, portent sur les circonstances (protagonistes, fréquence et lieu de la victimation), les réactions de l’enquêté (sur la base de la question ouverte « Comment avez-vous réagi face à la situation ? ») et son interprétation de la situation à travers les attributions causales (sur la base de la question ouverte « Comment expliquez-vous ce qui s’est passé ? »). Nous avons également demandé qu’elles avaient été les suites (personnelles, institutionnelles et judiciaires) données aux situations.
12Trois séries de questions permettent de recueillir des données contextuelles et interactionnelles en lien avec l’activité : celle portant sur le lieu d’exercice (établissements/structures, services/unités), son fonctionnement et ses capacités à réguler les difficultés ; celle portant sur le métier et l’activité, les relations professionnelles et les conflits au travail ; enfin des questions portant sur les relations avec les usagers (patients et proches). Ces questions doivent permettre de faire émerger, le cas échéant, le poids des normes professionnelle et du rapport au métier dans les définitions de situation. La dernière partie du questionnaire permet de recueillir des données sur les caractéristiques socio-démographiques des enquêtés.
13Le questionnaire, anonyme, et complété sur la base du volontariat, comporte 42 questions dont 12 questions ouvertes. Ces dernières visent le recueil des verbatim permettant de construire une analyse au plus près du discours des acteurs et de leur définition de situation. Grâce à ces séries de questions, nous nous sommes efforcés d’appréhender les normes en jeu dans la qualification des situations et leurs implications dans la construction de la violence dans le secteur de la santé. Afin de faire peser au minimum cette problématique de la violence sur les réponses, la série de questions sur la victimation apparaît à mi-parcours du questionnaire, et fait suite aux questions sur le contexte d’action, le climat de travail, les relations et difficultés rencontrées au sein du service ou de l’établissement.
14Le choix de ces deux contextes territoriaux résulte de l’existence d’un long partenariat entre l’université d’Artois et l’université de Bucarest. Les aires géographique retenues correspondent aux territoires d’inscription des deux universités qui y ont développé des réseaux partenariaux, dont la mobilisation a rendu possible le déploiement du projet. Ont donc été retenus le département du Nord, en France, et Bucarest, en Roumanie ; ces aires géographiques diffèrent par leur position administrative (Bucarest, capitale nationale et département du Nord), mais se rapprochent en s’affichant comme des zones urbaines denses : 1,9 million d’habitants pour la zone Bucarest, 2,6 millions d’habitants pour le département français du Nord dont 1,2 million pour la métropole lilloise (Eurostat, 2020).
15Les systèmes de santé Français et Roumain, comme l’ensemble des pays de l’UE, ont été engagés dans des politiques de modernisation faisant référence à une « modernisation du service au nom de l’usager » (Strobel, 1993 ; Weller, 1998) ; elles ont pour objectif la maîtrise des dépenses de santé, adoptant pour ce faire, des outils du nouveau management public. Sainsaulieu (2007), Belorgey (2010) ou encore Gheorghiu et Moatty (2013) en ont montré les effets sur le travail, en particulier, en termes d’accroissement des inégalités de santé et d’intensification du travail. Cette situation favorise la constitution de mouvements de protestation « renouvelés dans leur intensité et dans leur mode d’expression » (Belorgey, 2010 :303). Si l’appartenance à l’UE soumet les deux pays aux mêmes grands principes, il convient de souligner la profonde et récente mutation du système de santé roumain depuis le changement de régime politique en 1989, puis l’adhésion, en 2007, à l’Union européenne qui ont conduit une désétatisation du secteur selon une orientation libérale à une redéfinition des missions du secteur de la santé.
- 1 Les infirmiers représentent 59,8 % (145601) des professionnels de santé en Roumanie et 67,5 % (6606 (...)
- 2 253 364 lits en France sur 408 245 lits au total (DGOS, 2018). En Roumanie, il existe 132 982 lits, (...)
16Les infirmiers et aides-soignants1, qui constituent les métiers les plus nombreux statistiquement, sont au cœur de la population visée. Pour autant, l’objectif de la recherche n’étant pas de donner une image représentative de la violence au travail au regard des caractéristiques de la population des professionnels de santé enquêtés, caractéristiques qui diffèrent par ailleurs d’un pays à l’autre, mais de faire émerger des situations de victimation, nous avons cherché à diversifier cette population, en intégrant d’autres statuts (personnels d’encadrement, autres personnels du secteur médical, notamment médecins, et autres personnels du secteur paramédical). La recherche de l’hétérogénéité nous a également conduit à diversifier les établissements à enquêter, en incluant notamment des établissements ayant une activité de psychiatrie, même si nous avons veillé à une présence significative des hôpitaux publics, ceux-ci ayant la plus forte activité dans le secteur hospitalier, tout particulièrement en Roumanie2. Le secteur médico-social recrute également de nombreux professionnels de santé, et, de plus en plus, dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Nous avons donc inclus ce type d’établissements à l’enquête. Nous avons poursuivi cette logique dans le choix des services à enquêter, ceux ayant l’activité la plus importante : la médecine d’urgence et la médecine chirurgie obstétrique (MCO) en veillant à inclure d’autres services. La sélection du statut, des établissements/structures et des services/unités d’exercice des enquêtés s’est ainsi réalisée selon ce double critère : les plus représentés statistiquement dans la population mère, dans les établissements et unités à l’activité la plus importante, tout en recherchant une hétérogénéité, nécessaire à l’émergence d’une pluralité de situations de victimation. Ce choix théorico-méthodologique permet moins une généralisation statistique des résultats au regard d’une population, qu’une généralisation analytique (Dumez, 2011) au regard de situations et de leur compréhension en contexte.
17La première vague d’enquête a été réalisée en France en 2014‑2015. Après accord des directions, cadres supérieurs et cadres de santé, les questionnaires ont été déposés au sein des services. Une fois complétés, ils étaient mis sous enveloppe par les enquêtés et déposés dans une urne scellée, puis récupérés par les enquêteurs. Au total, 444 questionnaires auto-administrés ont été recueillis et exploités. La deuxième vague a été réalisée en Roumanie en 2015‑2016. Pour accéder aux hôpitaux de Bucarest, un accord-cadre a été signé avec l’Association nationale des techniciens, experts et chercheurs des services publics d’intérêt général - ANTEC. Au total, plus de 300 questionnaires ont été complétés et 275 questionnaires ont pu être exploités. Les questionnaires écartés ont été ceux dont un remplissage a été initié par le répondant et suspendu en cours ; ceux-ci ne permettant pas de réaliser un traitement des données. Plus largement, il convient d’indiquer que les données recueillies à Bucarest sont plus pauvres, les taux de non-réponse aux questions ouvertes y sont plus importants qu’en France. C’est là une limite de la recherche à souligner.
18Au final, 719 questionnaires ont été exploités. En cohérence avec le processus de sélection mis en œuvre, les professionnels de santé enquêtés exercent essentiellement dans les services suivants : urgences (28,9 %), MCO (20,5 %), EHPAD/gériatrie (17,9 %), psychiatrie (17,3 %). Les établissements au sein desquels ils exercent sont très majoritairement des hôpitaux publics (62,8 %). Suivent les EHPAD (13 %), les cliniques (11,9 %), et les établissements psychiatriques (8 %). Infirmiers (39 %) et aides-soignants (29,5 %) sont les catégories professionnelles les plus représentées parmi la population enquêtée. 76,5 % sont des femmes et 23,5 % des hommes, cette sur représentation des femmes étant à l’image de la population mère. Les âges les plus représentés s’échelonnent entre 25 et 50 ans.
19Le traitement des données a été réalisé grâce au logiciel Le Sphinx IQ Quali. Les questions ouvertes ont été recodées et le matériau a été interrogé pour faire émerger ce que dit l’acteur de ce qu’il vit à partir d’une analyse de contenu des verbatim. Le traitement des données visait la reconstitution de situations de victimation. L’AFC va permettre de combiner les différentes données faisant émerger des configurations type de victimation. Ces configurations constituent le socle des figures de la violence. Ces dernières s’ancrent ainsi sur l’analyse des 403 situations de victimation, ce qui permet d’obtenir une base robuste pour une généralisation analytique des résultats. L’analyse statistique est utilisée ici comme support pour caractériser des figures de la violence et faire émerger leurs spécificités d’un contexte socio-culturel à un autre. L’hétérogénéité recherchée des situations ne permet pas, en revanche, de faire une comparaison portant sur la population, mais telle n’était pas la visée de la recherche.
20Ce déplacement du regard, de l’individu, ou plutôt des caractéristiques individuelles, au cœur des enquêtes par questionnaire, à la situation, au cœur des enquêtes qualitatives, constitue une spécificité de cette approche. L’importance première donnée à la situation rejoint les travaux de Collins (2004), les causes de la violence, pour cet auteur, n’étant pas à rechercher dans les profils individuels, mais dans les dynamiques de situation ; ce sont bien de telles dynamiques que nous cherchons à faire émerger pour caractériser des figures de la violence. La seconde spécificité de cette recherche repose sur des définitions de situation opérées par les professionnels. Cette démarche s’avère potentiellement propice à l’élargissement du regard sur des violences, a priori moins légitimes, c’est-à-dire celles qui ne reçoivent pas une reconnaissance officielle, comme celle qui relève des RPS. Cette démarche contribue ainsi à éviter de se voir imposer une « hiérarchie des crédibilités » (Becker, 2006), ou une « hiérarchie des légitimités des violences » qui, comme l’explique Rostaing (2010), conduit à une focalisation sur certaines formes de violence plutôt que d’autres. Mais, cette démarche, comme toute démarche, n’éclairera qu’une dimension du phénomène, laissant dans l’ombre d’autres formes de violence par banalisation ou normalisation de situations ; ou celles qu’ils préfèrent taire, par peur ou pour protéger l’image de l’institution, du métier ou encore du collègue.
21Comment se caractérisent les situations de victimation telles que relatées par les professionnels de santé ? Des régularités émergent-elles ? Des spécificités sont-elles identifiables selon le contexte socio-culturel (A) ? La seconde partie (B) reposera sur un traitement qualitatif des questions ouvertes et tout particulièrement sur une analyse des récits de victimation. Ce double traitement, quantitatif et qualitatif conduira à faire apparaître des liens entre éléments qui permettront l’émergence de configurations de victimation. Comme indiqué, la comparaison ne porte pas sur les caractéristiques individuelles des victimes. Ces données sont en effet connues (Hahn et al., 2008 ; Mento et al., 2020). Seules les corrélations très significatives entre variables ont été retenues pour constituer des indicateurs de liens entre variables, la combinaison de ces liens étant susceptible de faire apparaître des configurations de victimation.
22Plus de la moitié des répondants (57,2 % des répondants) mentionnent avoir subi au moins une victimation dans le cadre professionnel (58,5 % des professionnels français et 54,3 % des professionnels roumains). Ce qui est notable ici est l’ampleur de la victimation dans un même ordre de grandeur sur chacun de ces territoires. En revanche, la multivictimation (le fait de déclarer plusieurs victimations) affiche des intensités largement différentes entre pays : 21,8 % des répondants français déclarent 4 victimations ou plus contre 11,5 % des répondants roumains.
23L’identification des lieux et moments de victimation fait apparaître des spécificités selon le contexte territorial. 41 % des victimations se déroulent à l’accueil ou en salle d’attente à Bucarest (contre 13,2 % dans le nord de la France), puis dans les couloirs ou à l’entrée/sortie du service ou de l’établissement (27,9 % contre 15,4 %). Autre spécificité : à Bucarest, les victimations ont massivement lieu en arrivant ou en partant du travail (79,2 % contre 1,2 %). Dans le nord de la France, les victimations se déroulent, dans plus de la moitié des cas, dans la chambre ou le box du patient (53,7 % contre 13,9 % à Bucarest)
24Les usagers constituent la catégorie d’agresseurs la plus représentée sur les deux territoires, mais avec une sur-représentation très significative dans le nord de la France (83,8 % contre 65,3 %). La répartition des auteurs à Bucarest engage d’avantage les proches de l’usager (20,7 % contre 14,6 %). La différence est marquée en ce qui concerne les personnels, beaucoup plus nombreux à être mis en cause à Bucarest (20,7 % contre 9,3 % dans le nord de la France)
- 3 En France, la durée de l’ITT est évaluée par un médecin en fonction de l’incapacité d’une victime d (...)
25Les suites judiciaires (renvoi à la police et à la justice) sont plus fréquentes de la part des professionnels roumains (25,8 % contre 17,5 %). Les suites médicales concernant le patient (renvoi au médecin) sont en revanche très significativement plus fréquentes dans le nord de la France (20,8 % contre 7 %). Les incapacités temporaires de travail (ITT3) sont rares : 6 enquêtés déclarent en avoir obtenu une en France et 4 en Roumanie dont trois inférieures à 8 jours.
26De fortes caractéristiques ressortent ainsi selon le contexte socio-culturel, et ce, à quatre niveaux : la fréquence de victimation, les lieux de victimation, les catégories d’agresseurs et les suites données à l’affaire. Ils ne nous renseignent cependant pas sur la manière dont se combinent les items de ces variables. L’analyse factorielle des correspondances ci-dessous (AFC : figure 1) restitue ces informations : fréquence de la victimation (1 fois, entre 2 et 3 fois, 4 fois et plus) ; agresseur ( usager/patient, proche d’usager, personnel) lieu (chambre du patient/box, couloir/entrée et sortie) et moment de la victimation ( en arrivant ou en partant du travail, pendant le temps de travail), les suites données (aucune suite, suite médicale en direction du patient, suite administrative, suite judiciaire), et le pays d’exercice des professionnels (France, Roumanie). L’AFC étudie les proximités entre les modalités de ces variables ; ces proximités, visibles sur la représentation graphique, font apparaître des groupes. Elle rend également visible les distances entre items. Un premier grand résultat apparaît : la variable “pays” structure très fortement l’axe des abscisses, cet axe expliquant 87 % de la variance. Autrement dit, les groupes ainsi constitués sont fortement impactés par le contexte socio-culturel. Quatre groupes peuvent par ailleurs être repérés, deux à Bucarest s’opposant à deux autres dans le nord de la France. Un premier groupe (G1) réunit les items suivants : des professionnels français, ayant entre 2 et 3 victimations s’étant déroulées pendant le temps de travail et mettant en cause des patients ; une suite judiciaire a été donnée à l’affaire, mais le plus souvent, il s’agit d’une suite administrative. Un deuxième groupe (G2) réunit également des professionnels français, ayant déclaré plus de 4 victimations, s’étant déroulées dans le box ou la chambre du patient, ce dernier étant mis en cause ; l’affaire a reçu une suite administrative ou médicale. Un troisième groupe (G3) réunit des professionnels roumains, déclarant 1 victimation, s’étant déroulée à l’accueil ou en salle d’attente, mettant en cause les proches d’usager, ainsi que le patient lui-même ; le plus souvent aucune suite n’a été donnée. La dernière configuration (G4) réunit des professionnels roumains, déclarant une victimation, celle-ci s’étant déroulée dans le couloir ou l’entrée/sortie, en arrivant ou en partant du travail ; ce groupe a la particularité de voir d’autres professionnels mis en cause.
Figure I
Les circonstances de la victimation et les suites données – Analyse factorielle des correspondances.
27Le traitement de données réalisé permet de faire apparaître quatre configurations caractéristiques des circonstances des victimations et des suites données à l’affaire. Pour autant, les données factuelles à partir desquelles elles ont été construites, ne permettent pas d’accéder à ce qui fait violence pour les professionnels en situation. Il convient donc de procéder à l’analyse qualitative des récits de victimation. Une analyse de contenu des verbatim conduira à la production d’une catégorisation des faits incriminés, des explications et des conséquences mentionnées, catégorisation qui se veut ancrée sur ce que disent les enquêtés de ce qu’ils ont vécu en situation.
28Le recodage de la question sur le récit d’une situation de victimation a permis de classer les réponses au sein de catégories. Ce recodage fait tout d’abord apparaître le poids des catégories de définition de situations fortement construite par une lecture contemporaine dominante de la violence. C’est ainsi que sont évoquées, en premier, dans chacun des deux contextes, les violences verbales (36,7 % dans le nord de la France et 35,3 % à Bucarest). Les violences physiques atteignent quasiment le même pourcentage chez les professionnels français (36,3 %) mais sur cette forme de victimation, les chiffres roumains apparaissent significativement plus bas (12,9 %). Les réponses à la question ouverte permettent de faire émerger, dans le contexte français, des formes spécifiques de cette violence physique – au cœur de la multi-victimation – essentiellement des bousculades, crachats, pincements. Ces types de fait n’apparaissent pas dans les déclarations des professionnels roumains.
29Les récits de victimation montrent que l’expression de ce qui fait violence ne peut se limiter à des actes langagiers ou physiques. L’agressivité est ainsi mentionnée comme violence de manière significative, représentant 23,1 % de l’ensemble des victimations. L’agressivité arrive en troisième position chez les professionnels français et en quatrième position chez les professionnels roumains (respectivement 25,4 % et 16,5 %).
- 4 F : Français. R : Roumain. 50 : numéro de saisi.
F504 : j’ai été choqué par un patient qui s’impatientait. Il trouvait que le temps d’attente était long et ne comprenait pas pourquoi d’autres passaient avant lui. Il était très agressif verbalement, limite physiquement prenant à partie d’autres patients. La sécurité a dû intervenir. La situation aurait pu dégénérer.
30L’agressivité est souvent associée à l’exigence des patients. Lorsqu’il est demandé aux enquêtés les explications données à la violence qu’ils déclarent avoir subie, l’exigence des usagers constitue ainsi la première explication donnée aux violences par les professionnels roumains, et la deuxième par les professionnels français (respectivement, 44,1 % et 19,4 %).
F311 : Une patiente agressive car elle n’a pas eu tous les examens qu’elle pensait devoir avoir en moins de 3h.
R499 : A la salle d’urgence, un patient demande un service inexistant puis se fâche parce qu’il veut vraiment une admission dans cet hôpital.
31La première cause donnée par les professionnels français aux violences subies est celle des pathologies des patients (“décompensation”, “Alzheimer”…). Cette imputation causale, plus que l’intensité de la violence, explique les moindres suites judiciaires dans le nord de la France, comparativement à Bucarest.
F172 : patient dément agressif envers le personnel, a frappé et craché – Explication donnée : agressivité liée à sa pathologie et difficulté à s’exprimer.
F215 : le plus souvent ce sont des personnes qui sont en alcoolémie, en sevrage alcoolique ou alzheimer. Pour ces personnes, ils ont une perte des repères temporo-spatiaux et n’acceptent pas l’aide proposée.
32Les comportements induits par les pathologies sont très rarement évoqués pour expliquer les violences subies chez les professionnels roumains (7,4 % chez ces derniers contre 37,2 % chez les professionnels français). Une autre spécificité apparaît avec la mention de l’alcoolisation et des addictions qui constituent, le plus souvent, pour les répondants français, une catégorie explicative distincte et non une précision de la pathologie du patient ; cette catégorie est très significativement sur-représentée chez les professionnels français, comparativement aux Roumains (respectivement 17,3 % contre 4,4 %).
33Le refus de soin est également une explication spécifique au nord de la France, tout comme le refus de rester à l’hôpital, et plus largement la non compliance du patient, le conduisant à se mettre en danger.
F38 : La personne qui m’a agressé, a senti une forme d’insistance (dans ce que je lui demandais), a refusé de fait, a dépassé toute forme de collaboration : “Pétage de plomb” et m’a agressé et chassé du secteur de soin.
F52 : Prise par surprise par un patient, ne pensant pas qu’il allait m’agresser. Médecin voulant hospitaliser celui-ci alors qu’il ne voulait pas. Il a voulu s’enfermer dans les WC, j’ai voulu l’en empêcher.
34Seuls des professionnels roumains évoque la “pauvreté” comme explication aux conflits rencontrés. Cette explication est également à associer au refus de quitter l’hôpital.
R543 : Les gens ne veulent plus quitter l’hôpital – Explication : Les gens n’ont aucun endroit où aller.
R603 : Les gens de la rue sont venus s’abriter ; ils étaient pleins de parasites et il a fallu l’intervention spéciale de la police – Explication : Saison froide ; nous ne pouvons les faire partir par pitié.
35Ces éléments viennent enrichir les configurations mises au jour grâce à l’AFC. Outre les éléments déjà identifiés, le groupe G1 se caractérise également par des violences physiques, faite de micro-violences et liées aux pathologies des patients. Le groupe G2 se caractérise par des violences verbales, provenant des usagers, ainsi que des menaces et de l’agressivité ; deux explications ressortent plus spécifiquement dans ce groupe : l’alcoolisation ou le temps d’attente trop long ; des conséquences psychiques sont associées à ces situations. Au cœur de la victimation du groupe G3, se situe l’exigence et l’agressivité des usagers, et plus encore de leurs proches, exigence associée au refus de quitter l’hôpital ou d’y entrer et d’accéder aux soins demandés. Le groupe G4 se caractérise par des violences verbales ; elles proviennent d’autres professionnels et engendrent des conséquences psychiques.
36Le traitement des données fait ainsi apparaître des configurations territorialement très différenciées, et au sein des chacun de ces contextes, deux configurations bien spécifiques, les définitions de situation donnant à voir ce qui fait violence pour les professionnels. Elles laissent d’ores et déjà entrevoir les liens entre formes de la violence et rapport au métier, liens qui seront au cœur de l’analyse conduite dans la discussion. Ce rôle du rapport au métier peut cependant apparaître significativement dans le dernier résultat que nous allons présenter. Nous avons posé une série de questions sur la conception du métier, le travail réel et le travail prescrit pour finalement interroger l’adéquation entre conception du métier et travail réel (question fermée). La plus ou moins grande adéquation entre travail réel et conception du métier s’avère très significativement corrélée à la victimation, quel que soit le contexte socio-culturel : parmi les non victimes sont sur-représentées celles qui estiment que leur travail correspond bien à la conception qu’elles ont de leur métier (57,7 % contre 46,4 % chez les victimes). Les enquêtés déclarant le contraire sont sur-représentés parmi les victimes (29,2 % contre 16,5 % des non victimes).
37Quatre grandes figures de la violence ont pu être mises à jour. Les différences relevées sont, sans doute, pour partie, dépendantes des disparités de composition des populations enquêtées sur chacun de ces territoires. Pour autant, le choix opéré, au sein de chacun de ces deux contextes, dans la sélection des lieux d’enquête – les établissement et services qui ont une activité la plus importante – et des enquêtés – les métiers les plus représentés statistiquement dans la population mère – permettent de dire que ces configurations, s’ancrant sur une base solide, sont caractéristiques des situations de victimation. Trois de ces configurations interrogent la relation de service donnant à voir des relations entre usagers et professionnels, propices à la production de victimations. Ces résultats convergent avec ceux issus de la littérature sur les relations de service montrant la place importante occupée par les “clients” dans une définition conflictuelle de l’activité, ces derniers tendant à peser de plus en plus fortement sur le travail des professionnels, jusque dans l’instauration d’un rapport de force (dimension qui émerge en France dès la fin des années 1980 (voir Ogien, 1986). Cette définition conflictuelle de l’activité, s’actualise dans les situations étudiées, par une tension confrontationnelle. Les logiques à l’œuvre dans le processus de qualification sont cependant différentes, la comparaison entre contexte territoriaux permettant de montrer ce que doivent ces spécificités à un rapport au métier, territorialement différencié.
38La victimation présente en effet des caractéristiques qui distinguent fortement ces deux contextes. Le nord de la France se distingue de Bucarest par : la multivictimation, les violences physiques et notamment celles en lien avec les pathologies, le déroulement de la victimation dans la chambre du patient ou le box, un report de la victimation aux médecins des patients concernés, pour suite médicale à donner. Les explications données à la victimation renvoient à la pathologie du patient, à l’alcoolisation et aux addictions, puis au refus de soin. La capitale roumaine est, quant-à-elle, sur-représentée dans les victimations uniques dans une dénonciation forte de l’exigence des usagers. Contrairement au nord de la France, la victimation a lieu majoritairement en salle d’attente ou à l’accueil et, en arrivant ou en partant du travail. Le report des faits vers l’extérieur (forces de l’ordre) plus qu’à l’interne (circuit médical ou administratif) la différencie également de la France.
39“Incidents à la porte” à Bucarest, les victimations s’inscrivent au cœur du soin dans le nord de la France, mais dans les deux cas, elles interrogent la relation de service. Elles font apparaître des conflits de perspective qui prennent des formes différentes autour d’un patient/usager dont le comportement apparaît illégitime ; l’illégitimité s’incarne en France, dans un patient réticent à rester à l’hôpital, à suivre les prescriptions, à prendre soin de sa santé, malgré les recommandations qui lui sont faites par le corps médical ; dans ce contexte, les manifestations relevant de la pathologie sont lues comme relevant de la responsabilité d’un patient qui ne respecte pas les prescriptions médicales, non-respect vécu comme violence. En Roumanie, en revanche, les comportements liés aux pathologies sont rarement cités parmi les violences. L’illégitimité prend, dans ce pays, la figure d’un usager exigeant des soins, mais aussi, celle du SDF qui cherche un abri pour se protéger du froid. En résulte tensions et conflits interrogeant le cœur de métier vécus sur le mode de la victimation.
40Ces figures font apparaître un rapport à l’usager et à la pathologie différencié selon le contexte socio-culturel. La perception d’un patient responsable de sa santé et donc de ses actes, fussent-ils conséquences de sa pathologie, caractérise le rapport des professionnels de santé français aux usagers. La non observance des prescriptions thérapeutiques donne à voir des conflits de perspective (Freidson, 1984) entre logiques profanes et logiques professionnelles. Elles donnent lieu à l’instauration de rapports de force se construisant dans la tentative d’imposer sa propre théorie de la maladie et du soin (Ciccone et al., 2014). Lue par les professionnels comme comportement irresponsable, tout particulièrement dans le cas de l’alcoolisation et des addictions, elle apparaît en rupture avec le rôle attendu des usagers. La mise en cause de l’expertise du professionnel ainsi induite, touchant au cœur de métier, celui des soins, dans un contexte où les usagers voient leurs droits s’accroître, notamment celui du respect de leurs choix, est vécu comme violence par les professionnels.
- 5 Notons que cette confrontation est également connue en France, en particulier dans les services d’u (...)
41A Bucarest, la victimation se construit dans des situations qui se caractérisent bien différemment. Elle se cristallise sur ce que les professionnels désignent comme exigence des usagers. Si cette dimension apparaît plus fortement dans ce contexte, elle est cependant également présente dans le nord de la France et se greffe sur les nouvelles attentes d’un usager devenu client devant être satisfait du service. A Bucarest, l’exigence perçue porte en revanche sur l’accès aux soins. La victimation semble aussi résulter d’une confrontation entre logique médicale et logique d’assistance, donnant à voir des usagers demandant assistance dans des organisations du secteur sanitaire et médico-social qui ont vu leur mission considérablement évoluer en quelques années, de l’assistance vers le soin5. Les heurts qui résultent de ces situations s’avèrent propices à la production de victimations quand ils interrogent les priorités professionnelles ; ces priorités se composent à partir d’une double dimension : l’urgence sanitaire et l’acceptabilité morale de l’usager. Cette acceptabilité morale repose sur l’adéquation entre rôle attendu de l’usager par le professionnel et rôle effectif en situation porteur des attentes de l’usager.
42La violence se construit ainsi sur l’écart au rôle attendu des usagers, ce rôle relevant d’un rapport au métier des professionnels. Le rapport à l’usager et à la pathologie est distinct d’un pays à l’autre. Cette distinction permet de comprendre les spécificités nationales des figures de la violence.
43Une dernière figure de la violence implique les professionnels et relève des conflits au travail. Elle constitue une des deux configurations type de la victimation des professionnels roumains. Cette figure est à mettre en lien avec les transformations profondes du système de santé roumain. Nous avons pu montrer que ces changements sont sources de concurrences nouvelles, entre professionnels, entre services et entre établissements, propices à la production de conflits au travail (Faggianelli/Burlacu/Carra, 2018). Le mouvement de professionnalisation des médicaux et para-médicaux que connaît la Roumanie (Popovici, 2013) constitue la redéfinition du travail comme enjeu central.
44Parce que la violence est « aussi difficile à définir qu’elle est aisée à identifier » (Michaud, 2002 :669), parce qu’elle est socialement construite et subjectivement vécue, nous avons donc laisser l’enquêté l’identifier et avons interrogé la victimation au prisme du rapport au métier dans une perspective compréhensive, l’objectif étant de faire émerger des figures de la violence et de déceler ce qu’elles doivent au rapport au métier. L’enquête de victimation déployée poursuit cette visée compréhensive en demandant aux professionnels de santé s’ils estiment avoir vécu des situations de violence et, dans l’affirmative, de renseigner ces situations, notamment à l’aide de questions ouvertes permettant de recueillir du discours. Cette comparaison a pu se réaliser, une fois surmontées les difficultés importantes d’accès au terrain, dans le recueil de 719 questionnaires complétés par des professionnels de santé français et roumains et l’exploitation de 403 situations de victimation.
45Le premier résultat notable de cette recherche est l’apparition de véritables spécificités d’un contexte socio-culturel à l’autre. Un deuxième grand résultat porte sur le lien entre ces spécificités et le rapport au métier. Elles s’inscrivent en effet dans un rapport au métier territorialement différencié dans le rapport aux usagers et aux pathologies et modèlent les contours des figures de la violence. Dans le nord de la France, la victimation se construit au cœur du soin et la non compliance des usagers ; cette non compliance, et plus largement le rôle attendu d’usagers responsables, rendant insupportable jusqu’à la manifestation même d’implications pathologiques. “Incidents à la porte” à Bucarest, la victimation se construit sur l’exigence d’usagers, exigence de soins, jusqu’à celle d’un abri, dans la tentative d’entrer dans un parcours de soin, voire d’assistance. Elle résulte également de conflits au travail prenant sens dans la dynamique de professionnalisation des médicaux et paramédicaux en Roumanie. Le rapport au métier ne fait pas que configurer des figures de violence ; il joue également un rôle significatif dans la déclaration de victimation : plus l’écart entre conception du métier et travail réel est grand, plus forte est l’expression victimaire.
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