1La question de la désinstitutionnalisation dans le domaine de la psychiatrique largement et plus spécifiquement de la santé mentale n’est pas récente, elle remonte aux années 1960 au Québec et en Italie. Outre Atlantique, elle a été fortement incitée et développée à la fin des années 1980 par le gouvernement québécois dans un document intitulé Orientation pour la transformation des services de santé mentale. Cette réflexion a été initiée par des psychiatres réformateurs, formés aux nouvelles approches psychiatriques, qui se sont confrontés aux psychiatres d’arrière-garde de l’époque, complices d’un milieu asilaire séculaire (Lecomte, 1997). En Italie, c’est à l’initiative du psychiatre italien Franco Basaglia que le mouvement anti-institutionnel se développe. Ces luttes aboutissent à la loi 180 en 1978 qui réforme la psychiatrie et qui incite à la fermeture progressive des hôpitaux psychiatriques. En France, l’histoire de la constitution du travail social nous enseigne que celui-ci s’est d’abord construit avec l’impulsion de quelques pionniers ou fondateurs, qui étaient bénévoles et souvent sans qualification de travailleurs sociaux, et qu'il était organisé dans des établissements de petite taille de type « structure simple »comme le dirait le sociologue Henry Mintzberg (1982, 2004). Puis, le travail social s’est peu à peu institutionnalisé avec l’arrivée de la Sécurité Sociale en 1945, la création des caisses de retraite et les premières lois structurant le secteur, à l'exemple de celle de 1975.
2Par contre, si il y a bien une entreprise de désinstitutionnalisation, elle est grandement liée à l’avènement du New Public Management (NPM) ou de la Nouvelle Gestion Publique (NGP) et au fait même que l’État social, principal financeur de l’action publique, s’est largement bureaucratisé, rationalisé (Hibou, 2012) et surtout recentré sur ses missions régaliennes. L’État, contrairement à l'affirmation de certaines théories, ne se désengage pas, mais il organise la concurrence entre les structures à un niveau local. En effet, par le fait même que l’État se soit décentralisé et rapproché des territoires et des citoyens, il a aussi poussé vers une forme d'entrée en économie des associations en produisant une logique d'appels d'offres ou d'appels à projets. Nous assistons donc, à l'organisation et à l’émergence de processus de segmentation et d’hyperspécialisation de l’action sociale ce que nous tenterons de démontrer dans cet article.
- 1 Avec le développement de l’État-providence, cette insertion du travail social dans le tissu institu (...)
3En France, à partir de la fin de la Seconde Guerre mondiale1 et jusqu’au début des années 2000, on recense plutôt des velléités de structuration et de légitimation du travail social : à la fois par une entreprise de professionnalisation des acteurs de l’intervention sociale et par une institutionnalisation des structures liées à l’émergence progressive des politiques sociales qui organisent et régulent le champ d’intervention et qui ont renforcé le droit des usagers. Le mouvement d'institutionnalisation couronne la professionnalisation du travail social, à la fois celle des institutions et celle des professions.
4Pour alimenter ce débat sur l’institutionnalisation du travail social, nous considérons que la profession est une véritable institution : d’ailleurs opposer logiques professionnelles et logiques institutionnelles est impropre puisque la profession avec son système normatif et ses organes de contrôle constitue elle-même une institution. Par contre, il y a bien un lien de soumission à un ordre propre et autoproduit par le groupe professionnel et un lien de subordination externe, celui de l’institution employeuse (Abbaléa, 2012). Cela permet au passage de rappeler et de réaffirmer que l’essentiel du travail social en France se réalise au sein d'établissements associatifs ou publics lesquels emploient des travailleurs sociaux salariés.
5Globalement, on peut dire que depuis le début du XXe siècle, on assiste à un double mouvement de professionnalisation des travailleurs sociaux et des cadres et d’institutionnalisation de l’action sociale.
- 2 Luc Boltanski développe une approche des institutions dont on se distingue. Il en exclut les foncti (...)
6L’institution, et en conséquence les processus d’institutionnalisation et de désinstitutionnalisation, désigne des réalités variables selon les auteurs et le contexte d’énonciation. Jacques Revel (2006) distingue trois usages. Dans un premier sens, l’institution est une « réalité juridico-politique » et on peut dire que l’institution se confond avec l’État. Dans un deuxième sens, l’institution désigne des « organisations fonctionnant de façon régulière dans la société, selon des règles implicites et explicites ». La famille, l’école et, dans notre cas, la profession, se rangent dans cette catégorie d’usage. Enfin, reste les formes « d’organisation sociale qui lie des valeurs, des normes, des modèles de relations et de conduites, des rôles ». Nous utiliserons le terme dans un sens qui circule entre ces usages2. Font institution les formes de régulation d’une activité. Ainsi, comme on l’a précisé, la profession fait institution par sa production de régulations et par la reconnaissance dans un système d'emploi et au sein de classifications professionnelles. Le premier mouvement que l'on décrit est donc bien un mouvement d’institutionnalisation.
7Par contre, il y a bien un second mouvement plus récent de « désinstitutionnalisation », au sens de refonte des modes de régulations de l’action sociale. Pour nous, il ne s’agit pas d’une perte de force des institutions mais de la diversification de leurs activités sur un marché. Car, s’il y a un mouvement de désinstitutionnalisation indéniable, celui-ci se produit au sein d'institutions qui se sont largement concentrées.
8Depuis une quinzaine d’années, on assiste à une réorganisation profonde du secteur du travail social avec l’émergence de prises en charge (dites désinstitutionnalisées au sens commun) consistant en des interventions « hors les murs », des prises en charge et des accompagnements à domicile, en milieu ouvert, en semi-autonomie, des hospitalisations à domicile, etc. Ces prises en charge innovantes s’appuient sur l’émergence de nouveaux services (Service Éducatif Renforcé À Domicile – SERAD ; Service d’Éducation et de Soins Spécialisés À Domicile – SESSAD ; Service d’Aide À Domicile – SAAD ; Service d’Accompagnement à la Vie Sociale – SAVS).
- 3 Sur les évolutions des régimes de gouvernance, voir Bertaux et Hirlet (2009).
9La désinstitutionnalisation de l’action sociale est corrélative d’un déplacement des régulations traditionnelles du secteur : montée en puissance des régimes de gouvernance(s)3, obligation de diversification des activités rendues aux usagers par les établissements sociaux et médico-sociaux, obligation de s’inscrire dans une démarche d’amélioration continue de la qualité. On s’attardera brièvement ici, pour les besoins de notre propos, sur l’évolution du secteur vers l’individualisation et la personnification des prises en charge et le contexte de contraction des moyens financiers et de marchéisation de l’action sociale.
- 4 Nous ne pouvons développer le concept de marchéisation dans le cadre de cette contribution. Il s’ag (...)
10D’une part, l’action sociale connaît une contraction de ses financements traditionnels (essentiellement publics) qui pousse vers une entrée en économie des associations et à leurs transformations en « entreprises » sociales pourrait-on dire. Le secteur se marchéise4 – il devient un marché avec ce que cela amène comme référence : la marchandisation des actes, la recherche de rentabilité et la concurrence entre les acteurs. L’action sociale évolue vers des formes contractuelles (Valarié, 1996) et vers le gouvernement par les objectifs. Les structures sont de moins en moins financées sur dotation globale et de plus en plus sur des financements à l’acte ou sur objectif (comme les taux de sortie positive dans l’Insertion par l’Activité Économique – IAE). Cette évolution est portée par l’incitation à la réponse à des appels à projets lancés par les collectivités territoriales et locales. Les associations entrent dans cette logique car elle leur permet d’assurer une diversification des services proposés aux populations par leurs établissements sur des créneaux porteurs et innovants. D’ailleurs, au sein des grandes organisations gestionnaires d'établissements et de services on constate régulièrement des tentatives pour développer et pérenniser l’offre de service. Ces actions vont désormais à la rencontre d'une « clientèle » dite solvable. Il y a bien une transformation du rapport : avant, il s’agissait de solvabiliser l’offre de service, aujourd’hui on cherche la solvabilisation de la demande de service.
- 5 Terme erroné par rapport à son sens historique puisque nous avons à faire à des dispositifs de coll (...)
11D’autre part, l’usager prend de plus en plus d’importance dans le dispositif qui désormais se construit autour de lui. Il s’agit d’un changement de philosophie de l’action sociale qui, comme pour le mouvement d’entrée en économie, prend place dans un ensemble plus vaste qui est celui des politiques d’activations : activation des chômeurs, activation des dépenses passives accordées aux « assistés5 ».
- 6 D’où l’émergence du concept d’empowerent entendu comme l’ensemble des actions aidant au développeme (...)
12Ce changement de philosophie est un changement de régulation. L’institution n’accordait pas ou peu de rôle actif à l’usager et prenait parfois la forme de l’institution totale (ou totalitaire) goffmanienne (Goffman, 1968) organisée de manière disciplinaire (Foucault, 1993). Désormais l’institution s’ouvre aux usagers, à une coopération usager-professionnel dans la prise en charge. L’usager, d’objet de l’action, irresponsable et impuissant, devient un sujet auquel l’institution doit se référer, elle doit engager ses capacités d’action (son agency6) et entrer dans un rapport de co-responsabilité (Morales la Mura, 2006). L’institution passe ainsi de la relation de service qui effectuait un travail sur l’usager à une relation qui travaille avec l’usager. Cette place donnée à l’usager incite à conserver son inscription sociale plutôt qu’à le soustraire au « milieu ordinaire ».
- 7 Voir aussi les définitions du rapport salarial de l’école de la régulation autour de « cinq de ses (...)
13Nous allons voir que ces évolutions engendrent une forte spécialisation des établissements et des professions ainsi qu’une modification considérable du « rapport salarial ». Ce dernier comporte, selon Robert Castel, « un mode de rétribution de la force de travail, le salaire […] une forme de discipline du travail qui règle le rythme de la production, et le cadre légal qui structure la relation de travail » (Castel, 1995). On s’intéresse plus particulièrement à la composante « organisation du travail » du rapport salarial ou sa forme de « discipline du travail7 ».
14L’ouverture des établissements vers l’extérieur bouleverse considérablement l’organisation du travail et a, en conséquence, un impact important sur les collectifs de travail.
15En effet, les établissements nés du mouvement d’institutionnalisation de l’action sociale prenaient souvent la forme de la cité industrielle (pour reprendre la qualification de Luc Boltanski et de Laurent Thévenot (1991)) ou d’une bureaucratie professionnelle (si l’on emprunte le vocabulaire de Henry Mintzberg (1982, 2004)).
16Avec les évolutions de la gouvernance et de la place de l’usager, la désinstitutionnalisation a consisté en l’ouverture des services à domicile ou en milieu ouvert. Ces services assurent une couverture territoriale ainsi qu’une couverture de la pluralité des modes de prise en charge des publics. On assiste ainsi à une dissémination territoriale des services et des établissements. En effet, ces services disséminent les lieux d’intervention sur tout le territoire. Les organisations passent d’une forme industrielle à une forme réticulaire.
17Cependant, cette forme réticulaire d’organisation engendre une dissémination des équipes elles-mêmes sur le territoire. La gestion du personnel prend alors une forme sectorielle pour couvrir le territoire. Pour le service, il s’agit d’être à proximité de la demande, de se rapprocher des lieux d’intervention afin de perdre le moins de temps de trajet et de multiplier les interventions. Dans ces situations, on trouve des similitudes en termes d’organisation des prestations avec les organisations de la livraison aux particuliers (Pierre, 2014) : sectorisation des agences et des intervenants, organisation de tournée. Mais cette sectorisation est également une demande des professionnels qui, on le comprend, ne souhaitent pas multiplier les déplacements.
18De fait, chaque professionnel va intervenir sur un territoire, un lieu de vie ou d’exercice, à l’exclusion des autres. Dans ce cadre, nombre de professionnels se disent « isolés » dans leur pratique. Ils ne trouvent plus d’appui dans le collectif de travail pour élaborer des solutions idoines aux problèmes qu’ils rencontrent, pour évaluer correctement les prises en charge à mettre en place. Ils effectuent au coup par coup des ajustements :
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techniques en fonction d’axes de travail qu’ils définissent et de moyens à mettre en œuvre ;
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relationnels dans leur mode d’être et, par exemple, d’incarnation de l’autorité et de l’ordre avec les jeunes en appartement autonome : sur les règles de vie en commun, les repas, la répartition des tâches ;
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éthique : dans les arbitrages entre ce qu’ils pensent devoir être réalisé et ce que l’usager veut, entre les besoins et les attentes.
19Ainsi, les infirmières libérales à domicile s’érigent en prescriptrices de soins et les auxiliaires de vie prescrivent de nouveaux actes tels que le rasage quotidien devant redonner de la dignité (Feyfant, 2014).
20Dans ces ajustements, le travail se définit soit unilatéralement par les professionnels en fonction de leur évaluation des besoins en cours d’intervention, soit en négociation (Strauss, 1992) avec l’usager. Enfin, cet isolement est également perceptible dans l’alimentation des projets de l’usager (projet de vie, projet individualisé). Chaque professionnel alimente la partie du projet qui lui revient avec trop peu de coordination entre les professionnels, trop peu d’échanges. Le référent – forme d’atomisation du collectif déjà présente dans les institutions – a à charge d’unifier les remarques des collègues et de négocier (ou pas) avec l’usager des objectifs du projet et les moyens à mettre en œuvre. L’informatisation – utile par ailleurs – peut renforcer ce phénomène. Cette organisation réticulaire pose également la question de la prise de poste pour les nouveaux entrants qui se trouvent parfois démunis entre la commande institutionnelle et la demande des usagers à domicile.
21Ce cadre organisationnel disséminé dans les régulations réticulaires, dans les segmentations professionnelles et partenariales, fragmente les collectifs de travail. La fragmentation des collectifs de travail, l’indépendance par rapport à ces derniers et l’isolement professionnel doivent-ils être la rançon de l’autonomie dans le travail ?
- 8 Ces deux aspects sont impliqués par l’hyperspécialisation du secteur en termes de structures et de (...)
22En outre, l’atomisation des collectifs et l’isolement des professionnels relatifs au déplacement des régulations bureaucratiques vers les régulations réticulaires sont renforcés par les segmentations professionnelles existantes et par le développement du travail en partenariat8.
23Il est en effet fréquent que les segmentations professionnelles engendrent des difficultés et des tensions : par exemple en Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) où le travail de soin médical (le « cure » signifiant le « soin ») prend le pas sur le travail social, relationnel et émotionnel (le « care » qui signifie « prendre soin »). Segmentation et isolement se renforcent mutuellement sans forcément apaiser les tensions. Mais celles-ci devront être prises en charge par le coordinateur des interventions qui servira de médiateur entre les segments professionnels pour garantir une qualité de l’accompagnement des dimensions tant médicale et paramédicale, que sociale.
24Par ailleurs, la fragmentation des collectifs de travail est renforcée par l’injonction au travail partenarial. Ce type de coopération est fondamentale dans les prises en charge désinstitutionnalisées. Mais le manque de temps, les différences entre les professionnels et entre les institutions ne permettent pas un échange optimal et une compréhension de ce que fait l’autre. On peut noter ainsi les difficultés engendrées en termes de coordination des interventions et de partage des informations dans des partenariats particuliers tels ceux avec l’éducation nationale pour les interventions avec des enfants porteurs de troubles, ou dans l’élaboration des activités périscolaires.
25Ce cadre engendre également des difficultés à l’élaboration de lignes d’action collectives, avec des interventions pleinement complémentaires. On assiste plutôt à une série d’interventions plus qu’à une prise en charge collective concertée. En conséquence de ces formes réticulaires, l’équipe devient un réseau de professionnels coordonné par un chef de service qui organise leurs interventions dans l’espace et dans le temps. On a signalé son rôle dans l’apaisement des tensions à distance entre professionnels. Mais il devient également le garant de la qualité de son service et il n’est pas étonnant que cette place dans les organisations se soit professionnalisée ces dernières années.
26Pour les professionnels de terrain, il s’agit d'un type de travail différent de celui qu’il réalise habituellement en établissement. D'une part, parce que la hiérarchie est moins présente et plus à distance dans ces formes d'organisation réticulaires, et d’autre part, parce que les lieux de travail du professionnel sont multiples et disséminés sur un territoire d'intervention large. Il s’agit bien d'un travail social qui se réalise au domicile d'une personne vulnérable et dans une sphère totalement privée. Cela nécessite des compétences relationnelles importantes de la part du travailleur social et un des premiers enjeux est d’établir une relation de confiance qui puisse permettre au professionnel de faire son travail sans la présence d’autres collègues et en très grande autonomie.
27Il nous faut également ouvrir le débat vers l’usager. Car, dans une organisation désinstitutionnalisée, c’est bien un nouveau rôle qui incombe à l’usager, c’est une nouvelle manière d’être usager qui doit émerger. Ce nouveau rôle est celui de l’usager actif dans sa prise en charge, dans la définition des objectifs. On a signalé ce déplacement de la figure de l’usager depuis sa place d’objet passif (parfois rebelle) de l’action sociale chargée de le réintégrer dans la normalité ou, lorsqu’il ne peut l’être, de le maintenir à l’écart et de veiller à sa subsistance ; vers une place d’usager actif, acteur de sa propre réintégration dans la normalité ou de sa propre vie à l’écart de la normalité.
28On peut ainsi distinguer deux figures de l’usager qui peuvent émerger du mouvement de désinstitutionnalisation.
29La première est celle de l’usager objet des interventions et sans prise sur le service offert. En effet, les usagers les plus démunis en termes de capitaux sociaux, faiblement autonomes et isolés, peuvent se trouver écartelés entre les interventions et démunis de prises sur leurs contenus. En ce sens, la désinstitutionnalisation ne remplit pas sa mission d’activation.
30La seconde figure est celle de l’usager cooptant. Dans ce cas, l’usager devient un membre du réseau participant à la définition des prises en charge, à la coordination entre professionnel et entre lui et les professionnels : en ce qui concerne le volume d’intervention, leur nature et leur place dans l’emploi du temps. Il se voit investit d’un rôle de donneur d’ordre et de quasi coordinateur. Cette figure peut être appliquée aux membres de la famille et aux tuteurs des usagers du premier type.
31La désinstitutionnalisation prend place dans un vaste déplacement des cadres du travail social : refonte des modes de gouvernance(s), marchéisation, politique d’activation, hyperspécialisation et nouvelle ingénierie des architectures de formations. Les modes d’interventions désinstitutionnalisés accompagnent ce mouvement et engendrent d’autres déplacements notamment en ce qui concerne le rapport salarial : dissémination territoriale, fragmentation des collectifs et isolement des professionnels. On a là un bon exemple de la dialectique qui existe entre les niveaux macrosociaux et microsociaux ; entre les politiques sociales, les organisations et le travail.
32Toutefois, la modification de ce paysage pose question. In fine, n’assistons-nous pas à l’atomisation générale du travail social : de ses usagers et de ses collectifs de travail écartelés dans des fonctionnements réticulaires ; de ses modes de régulations professionnels et institutionnels reposant sur des négociations et des formes de coordination de plus en plus complexes. Ou n’est-ce qu’une phase inachevée de restructuration ?