1Dans le contexte bruxellois actuel de vieillissement de la population et d’exacerbation des inégalités sociales faisant émerger notamment des enjeux de sans-abrisme, de santé mentale et d’assuétudes, il est plus qu’urgent de repenser et de faire évoluer les modèles d’institutions dédiées ainsi que les pratiques d’accompagnement de terrain.
2Le dernier dénombrement des personnes sans-chez soi de 2024 en Région Bruxelles-Capitale montre une augmentation alarmante d’environ 48 % en quatre ans, à savoir 4 691 personnes recensées en 2020 et 9 777 en 2024 (Brusshelp, 2024). Il est à noter que le terme « sans-chezsoi » est utilisé en Belgique afin de couvrir l’hétérogénéité des profils et situations en soulignant qu’une personne peut être exclue de l’accès au logement tout en ayant « un toit au-dessus de la tête ». Ce dénombrement se réalise au travers de la nomenclature ETHOS (European Typology on Homelessness and Housing Exclusion), développée par la Fédération européenne des associations nationales travaillant avec les sans-abris (Feantsa). Cette méthodologie distingue six catégories de personnes (1) vivant dans la rue, (2) en hébergement d’urgence, (3) vivant dans des structures pour sans-abri, (4) quittant une institution, (5) vivant dans des logements non conventionnels et (6) hébergées temporairement chez un proche. À ces différentes situations, le dénombrement belge introduit une septième catégorie, à savoir les personnes sous menace d’expulsion, afin de refléter au mieux la situation de la capitale (Brusshelp, 2024, p. 5).
3Parmi ces personnes sans-chez soi, l’enquête menée par Brusshelp estime le ratio de personnes âgées de 60 ans ou plus à 9,2 % (2024, p. 68). Toutefois, il est important de souligner les effets dévastateurs de la rue sur la santé mentale et physique des individus, rendant leur vieillissement plus difficile et leur espérance de vie réduite de 30 ans en moyenne (Collectif des Morts de la Rue, 2021, p. 9). En prenant en considération cette donnée, il semblerait pertinent de considérer toute personne sans-chez soi de plus de 50 ans comme un senior, ce qui ferait grimper la proportion du public cible à 24,93 %. Leur vieillissement précoce rendant d’une part leur vie en rue plus que hasardeuse et d’une autre part leur mise en logement autonome peu probable, qui plus est au vu de la crise du logement aiguë que connaît la capitale belge (Bernard, 2008), ils/elles se retrouvent balloté.es entre les hébergements d’urgence, les maisons d’accueil, les séjours en cure et hospitalisations – sans qu’aucune de ces structures ne puissent leur offrir une réelle chance de rétablissement à long terme. Leur situation les conduit donc dans une impasse au niveau du logement et de l’accès aux soins de santé – ce qui constitue pourtant des droits fondamentaux.
4Sur base de ce constat, trois associations bruxelloises (Senior Montessori, Smes, Infirmiers de Rue) se sont unies afin de co-créer, en 2021, un projet visant à faciliter l’entrée en maison de repos et de soins (MR-MRS)1 d’un public cumulant des problématiques de sans-abrisme, de santé mentale, d’assuétudes et de vieillissement précoce. Anthropologue de formation et ayant acquis une expérience dans la grande précarité et établissements d’hébergement, je coordonne ce projet depuis ses débuts. Rapidement rejointe par deux autres associations du secteur du sans-abrisme (DoucheFLUX et Dune), nous avons établis des partenariats avec une vingtaine de MR-MRS à Bruxelles et avons relogé durablement plus de 25 personnes.
5En effet, en Belgique, et de façon plus évidente encore à Bruxelles, nous pouvons observer une augmentation considérable de l’entrée en MR-MRS d’un public issu de la grande précarité et, par conséquent, une hausse des enjeux de santé mentale et d’assuétudes dans le secteur. La diversification du public pris en soin au sein des maisons de repos et de soins conduit déjà depuis plusieurs années à des aménagements : flexibilité au niveau de la consommation d’alcool, ouverture d’ailes psycho-gériatriques, dérogation pour les personnes de moins de 60 ans connaissant un vieillissement difficile ou encore travail de fond sur les projets individuels. Toutefois, la majorité des équipes soignantes travaillant en MR-MRS expriment leur sentiment d’être démunies et dépassées par ces situations au vu de ces problématiques multiples et intriquées. En effet, ces infirmière.iers, aides-soignant.es et autres professionnel.les du soin ont développé leur expertise dans un cadre de pensée classique de la gériatrie et leur formation ne les a pas outillé.es pour s’adapter rapidement à une telle métamorphose de leur métier.
6Le manque de compréhension des besoins spécifiques de ces profils ainsi que de réponses institutionnelles adaptées conduit bien souvent à de nombreuses formes de stigmatisation et à la frustration grandissante de chaque partie prenante pouvant mener jusqu’à l’expulsion – résultat d’autant plus dévastateur pour ce public ayant déjà connu de nombreuses déceptions sur le parcours de rétablissement et renforçant le sentiment d’impuissance acquise des professionnels. Cet état de fait conduit à une volonté politique forte de ne plus accueillir ce public en maison de repos et de soins – sans toutefois proposer d’alternative durable, créant ainsi des situations d’exclusion sociale dramatiques.
7De plus, de nombreux obstacles symboliques, économiques et structurels se dressent entre ce public et les maisons de repos et de soins : interdiction de consommer des drogues illicites, difficulté d’accepter un règlement de vie en institution, mauvaise réputation des établissements eux-mêmes, prix extrêmement élevé des séjours, etc.
8Afin de soutenir les équipes soignantes dans ces mutations structurelles tout en favorisant le rétablissement des personnes relogées en MR-MRS, nous avons tissé notre action de façon innovante en prenant appui d’une part sur l’approche Montessori adaptée aux personnes en situation de dépendance et fragilité, d’une autre sur le modèle Housing First (Logement d’abord). Nous allons maintenant développer ces deux philosophies d’accompagnement avant de présenter les différentes étapes du projet ainsi que ses impacts.
9Dans un système de gestion humanitaire et saisonnier du sans-abrisme, de nombreuses voix se font entendre afin qu’émergent des pistes de réponses concrètes à la chronicité de la grande précarité (De Backer, 2016). L’un de ces modèles alternatifs prend forme dans la méthodologie Housing First (Logement D’abord) visant à renverser l’approche en escalier des dispositifs actuels, au sein desquels l’accès au logement est l’ultime étape, et ciblant le public qui en est le plus exclu à savoir des personnes vivant en rue ou en hébergement d’urgence, dont le parcours de rue est chronique et de longue durée, et présentant un cumul de problématiques psycho-médico-sociales se traduisant notamment par des problèmes de santé mentale et d’assuétudes (Buxant, 2018). Le logement y est considéré comme un droit fondamental, un socle essentiel au rétablissement de la personne. Un accompagnement psycho-social intensif et pluridisciplinaire s’articule autour de la personne et œuvre afin qu’elle accède pleinement à ses droits et qu’elle s’inscrive à nouveau dans un réseau soutenant son rétablissement dans une logique de réduction des risques (Morel et al., 2012). De Backer définit ce modèle comme « l’illustration concrète d’une innovation sociale qui cherche à dépasse le référentiel “urgentiste et palliatif actuellement en vigueur » (2016, p. 14).
10En Belgique, ce modèle a été soumis à une phase test entre 2013 et 2016, initialement dans les cinq plus grandes villes du pays (Buxant, 2018, p. 127). Suite à une évaluation probante, ce dispositif a pris une place conséquente dans le paysage associatif belge au travers de 47 projets portés par des associations du secteur et soutenus par les autorités fédérales via le Housing First Belgium LAB, désormais intégré au SPP (Service Public fédéral de Programmation) Intégration Sociale. Aujourd’hui, après 10 ans d’implémentation, le Housing First en Belgique représente 1 092 suivis et plus de 2 220 personnes relogées durablement (SPP Intégration Sociale, 2024).
11L’approche Montessori adaptée aux personnes âgées en situation de fragilité et de dépendance s’inscrit dans le courant des approches centrées sur la personne et se présente comme « une alternative à une vision biomédicale traditionnelle, centrée sur les symptômes et la pathologie, plutôt que sur l’individu et ses besoins » (Erkes et Bayard, 2023, p. 98). Dans les années 1990, le neuropsychologue Cameron Camp a eu l’idée de transposer la philosophie d’accompagnement et les grands principes de la pédagogie de Maria Montessori aux personnes âgées, en particulier à celles et ceux souffrant de troubles cognitifs (Camp, 2006). En effet, si Maria Montessori considère que les enfants ont les mêmes besoins fondamentaux que les adultes – à savoir le besoin de contrôle sur sa vie, l’engagement dans des activités porteuses de sens ainsi que le sentiment d’appartenance et de contribution à la communauté, il devrait être possible d’étendre cette logique à toutes personnes, y compris les personnes âgées en situation de fragilité et de dépendance. Pour ce faire, Cameron Camp identifie trois leviers : l’adoption d’une posture de facilitateur par le soignant, la vision capacitaire se focalisant sur les capacités préservées et la mise en réussite de la personne et, finalement, la préparation d’un environnement physique et social facilitant l’autonomie et l’indépendance. La focale est mise sur la compréhension de la personne, de son histoire, de ses envies et besoins afin de pouvoir lui proposer un accompagnement adéquat dans un cadre de vie collectif notamment via la participation aux activités du quotidien, par exemple au travers de rôles sociaux.
- 2 Association sans but lucratif.
12Par conséquent, l’approche Montessori invite les soignants à changer leur regard sur la vieillesse et à considérer les comportements perçus habituellement comme problématiques (agitation, apathie, agressivité, déambulations) comme des réactions à des besoins non-répondus (Erkes et Bayard, 2023). Initiant un changement de paradigme dans le secteur de l’accompagnement des personnes âgées et offrant des solutions concrètes aux problématiques rencontrées actuellement – allant de l’absentéisme des professionnels aux comportements réactionnels, cette philosophie s’est étoffée au fil des années et s’est largement diffusée à l’internationale, tant en Amérique du Nord, qu’en Europe ou en Australie, et plus récemment au Japon (Camp et al., 2017). En Belgique, l’ASBL2 Senior Montessori travaille depuis 2016 avec et auprès des professionnel.les et de toutes les personnes sensibles et concernées par les enjeux d’aide et d’accompagnement de personnes vieillissantes et/ou en situation de dépendance.
13Le projet que nous allons explorer dans cet article se trouve donc à la croisée d’approches centrées sur la personne issues d’une part du secteur du vieillissement et de l’autre de celui du sans-abrisme, alliant les forces de la Méthode Montessori adaptée et du Housing First. En pratique, nous articulons notre action entre (1) l’accompagnement institutionnel sous la forme de sensibilisations et formations du personnel des MR-MRS, (2) le suivi psycho-social des personnes relogées par les pôles Housing First des quatre associations partenaires – ainsi que (3) l’organisation de temps de concertation balisant, a minima, toute la première année de relogement. Ce projet se présente comme un chemin favorisant une dynamique de partenariat intersectoriel et soutenant une prise en soin holistique de la personne.
14Afin de favoriser une entrée en logement pérenne et de respecter l’autodétermination, nous n’intégrons dans ce projet que des personnes en demande d’une admission dans une MR-MRS – que cette décision soit motivée par le besoin d’un lieu et d’un encadrement adapté à leur fragilité physique, leur envie de s’inscrire dans un lieu de vie communautaire ou tout simplement de se mettre à l’abri des aléas de la vie en rue.
15Nous allons maintenant aborder plus en détail les différentes étapes ainsi que l’évaluation des impacts de ce projet visant à faciliter l’entrée en MR-MRS d’un public cumulant des problématiques de sans-abrisme, santé mentale, assuétude et vieillissement précoce.
16Afin d’initier la diffusion des grands principes de l’approche Montessori adaptée et d’assurer la sensibilisation du personnel des MR-MRS aux problématiques relatives à l’accueil d’un public Housing First, nous avons fait le choix de concentrer nos efforts sur un groupe pluridisciplinaire dans l’objectif de permettre à chaque corps de métier d’identifier les outils pertinents pour sa pratique tout en étant à l’écoute des apports spécifiques de chacun.
- 3 Équivalent belge des Centres Communaux d’Action Sociale en France.
17Le parcours d’accompagnement commence par la mise en place d’un espace de discussion sans jugement autour de l’implémentation du projet au sein de la maison de repos et de soins. Les premières réactions sont relativement similaires dans chaque établissement, à savoir un sentiment ambivalent entre la volonté de s’inscrire dans un projet à vocation sociale tout en verbalisant des craintes conséquentes telles que la gestion de l’agressivité des personnes relogées, la possibilité d’intégration dans la MR-MRS de ce public, la sécurité des autres habitant.es, la stigmatisation potentielle venant tant du personnel que des autres habitant.es et leurs familles. Grenier et Sussman (2021) expliquent ce positionnement professionnel à travers des notions de « dépendance » et de « mérite » dans le sens où ces dernières viennent mettre en lumière « la relation qui existe entre la construction sociale d’un problème et la réponse au besoin » (2021, p. 141). Elles identifient le nœud de l’ambivalence dans la dualité entre la reconnaissance d’une certaine dépendance due à l’avancée en âge de la personne – et de ce fait, un impératif moral pour les professionnel.les de soin de la prendre en charge, et de l’autre le regard négatif porté sur son parcours de rue au travers duquel la personne porte la responsabilité individuelle de sa condition en raison de ses choix perçus comme « déviants ». Les personnes âgées ayant un parcours de rue se trouvent ainsi dans un entre-deux insécurisé, à la fois « méritantes » et « non-méritantes ». Sur le terrain, les MR-MRS des Centres Public d’Action Sociale3 (CPAS) soulignent toutefois l’importance de leur mission sociale et accueillent plus facilement ce public cumulant des problématiques liées à la grande précarité et au vieillissement.
18De plus, la grande majorité des soignant.es souligne le fait que ce public est généralement considéré comme ayant un « bon résultat » sur l’échelle de Katz, outil permettant de déterminer le degré de dépendance des personnes et consistant en un questionnaire évaluant leurs capacités dans 6 domaines de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, se déplacer, aller à la toilette, la continence, s’alimenter) ce à quoi s’ajoute la désorientation dans l’espace et le temps. Cette échelle sert à estimer le temps de soin nécessaire et détermine le financement de celui-ci par les autorités publiques. Cependant, les besoins spécifiques liés au parcours de rue de certain.es habitant.es demandent une charge de travail plus intense que pour l’accompagnement classique des profils O et A – les deux catégories indiquant une faible dépendance. En effet, les questions d’hygiène, les comportements réactionnels et les assuétudes éventuelles demandent un investissement temporel fort afin de créer une véritable relation de confiance permettant l’exploration de ces problématiques relevant de l’intime. Le manque d’adéquation entre l’échelle de Katz et les réalités de terrain est également relevé par Sylvie Carbonnelle dans son étude portant sur les profils O et A en maisons de repos pour personnes âgées en Région-Bruxelles Capitale (Carbonelle, 2017). Elle y explique que certaines personnes sont considérées comme des « faux-A » par les directions et les équipes des MR-MRS au vu de l’occultation d’une partie importante du travail d’accompagnement tant au niveau relationnel, qu’éducatif ou encore de la nécessité de stimuler et encadrer ce public (Ibid., 2017, p. 44). Comme le résume la sociologue Laureline Coulomb dans son article « Les personnes sans domicile vieillissantes face aux dispositifs d’hébergement sociaux et médicaux » :
« Bien qu’elles souffrent des mêmes difficultés physiques, cognitives et sociales que le public habituel de la gériatrie, elles font face à la réticence des acteurs de la santé et du social spécialisés dans la prise en charge des personnes âgées, qui craignent que ce public ne représente une charge de travail supplémentaire et dont le vieillissement prématuré ne répond pas aux critères habituels de leur intervention » (Coulomb, 2021, p. 77).
19C’est pourquoi, prendre le temps d’accueillir les peurs des soignant.es – au sens large du terme – est essentiel à la déconstruction des stéréotypes initiée durant le parcours d’accompagnement proposé aux MR-MRS. En effet, un pourcentage non négligeable de ces professionnel.les n’a été en contact avec ce public qu’au travers d’hébergements d’urgence – à la suite d’une hospitalisation par exemple. Ce type d’entrée en MR-MRS est source de comportements réactionnels – qui doivent être compris comme l’expression de besoins humains non satisfaits ou comme des signaux envoyés par la personne, que ce soit de façon consciente ou inconsciente (Cohen et al., 2015). Dès lors, la clé pour répondre à ces comportements est de comprendre quel est le besoin qui nous est communiqué et de mettre en place un plan d’action correspondant au profil spécifique de la personne. Bien souvent, le personnel des MR-MRS, n’ayant pas de formation spécifique autour de l’accompagnement de ce public, se retrouve dépassé par la situation ce qui exacerbe d’autant plus les difficultés rencontrées. S’il n’est pas adressé en amont, ce phénomène peut engendrer un climat de méfiance réciproque – allant parfois même jusqu’à la défiance – de la part des personnes relogées comme du personnel.
20Le langage utilisé par les soignant.es est également un indicateur parlant du chemin parcouru lors de ce parcours d’accompagnement. Si un champ lexical familier – voire même stigmatisant – se donne à entendre lors des premiers échanges, nous assistons à une transformation tangible au cours des différents modules, adoptant des formules plus respectueuses de la personne ainsi que de sa situation. Le travail de fond réalisé permet donc un basculement et un changement de regard sur l’autre favorisant une prise en soin égalitaire et digne pour tous.tes les habitant.es.
21Ainsi, ce projet déploie de manière innovante des liens entre les secteurs des MR-MRS et du sans-abrisme qui se côtoient d’ordinaire de manière informelle mais se connaissent finalement assez peu. Les secteurs du social et de la santé à Bruxelles sont organisés en silo et ont des philosophies d’accompagnement diverses : modèle médico-centré pour certains, approche psycho-socio-affective de la santé pour d’autres. Bien que de nombreuses synergies émergent d’elles-mêmes au sein des secteurs du sans-abrisme, assuétudes et santé mentale, les MR-MRS peinent à s’intégrer dans ce réseau - renforçant leur sentiment d’être isolées. Cette diversité d’approches annonce une certaine complexité dans la co-création d’un cadre normatif commun.
22Au sein du parcours d’accompagnement, nous invitons le personnel des MR-MRS à rencontrer les référent.es Housing First de l’association partenaire. Rassembler les différents acteur.rices permet de cartographier les champs d’expertises respectifs tout en créant une dynamique de collaboration autour d’un même objectif : le maintien en logement dans une logique de rétablissement. C’est un nouveau champ de connaissance et d’action qui s’ouvre tout en décloisonnant les équipes. Au travers de discussions et d’activités, elles vont progressivement saisir la réalité de l’autre et créer des liens favorisant la co-construction du projet. Ci-dessous le témoignage d’un ergothérapeute ayant participé au parcours d’accompagnement :
« Avant, on ne les connaissait pas. Ils [les référent.es Housing First] rentraient, ils sortaient, c’est tout. Même pas comme des familles, parce que les familles viennent nous parler… souvent ! Mais là, on sait qu’on est tous dans le même bateau, qu’on a les mêmes valeurs, qu’on peut compter sur eux en cas de pépin. »
23La philosophie d’accompagnement qui sous-tend tout projet Housing First peut se résumer dans le credo « Jamais sans moi ! ». Il n’est pas dans leur méthodologie d’entrer en contact avec le personnel des maisons de repos et de soins sans la demande et l’accord préalables de la personne concernée. De leur côté, la logique des MR-MRS tend plutôt vers le secteur hospitalier où de nombreux habitant.es sont pris en considération au travers de la grille de lecture de la dépendance ce qui ne fait pas d’eux des interlocuteur.rices pertinent.es. Dès lors, les personnes relogées se sentent souvent dépossédées de leurs droits et de leur autonomie décisionnelle. Le défi est donc de créer des ponts entre ces deux réalités de terrain, de se lancer dans un processus écologique et dynamique.
24D’autant plus que « la précarité est un motif d’institutionnalisation » clairement identifié par l’ensemble des parties prenantes – des travailleurs de la santé et du social aux des personnes placées (Carbonnelle, 2017, p. 34), ce qui vient renforcer la présomption que ces dernières sont incapables de s’occuper d’elles-mêmes et, de ce fait, de prendre des décisions cohérentes en matière de bien-être personnel, d’hygiène ou de consommation. Un exemple alarmant vient illustrer ce propos : la confiscation des cartes d’identité et de banque sous couvert de sécurité qui est pratique courante, bien qu’illégale, en MR-MRS.
25Le parcours d’accompagnement est balisé de temps de concertation réunissant l’ensemble des partenaires : la personne relogée, son ou sa référent.e Housing First, une partie du collectif de soignant.es de la MR-MRS ainsi que la coordinatrice du projet comme facilitatrice. Nous avons fixé un premier temps de concertation un mois après l’entrée en MR-MRS, les suivants sont programmés de manière bimestrielle tout au long de la première année. Des temps de concertations dits « exceptionnels » peuvent bien évidemment être demandés par chacune des parties.
26Avoir la possibilité d’être entendu va de pair avec la nécessité de laisser de la place au vécu de l’autre. Inclure la personne dans ces échanges lui permet également d’entendre les témoignages du vécu des membres du personnel et de proposer des compromis visant à apaiser la situation problématique. François4, un homme de 57 ans, a eu de gros problème d’incontinence. Honteux de la situation, il choisit de refermer son lit sans alerter le personnel, ce qui le conduit à dormir pendant plusieurs jours dans des draps souillés. Alarmée par cette situation sanitaire, une aide-soignante demande un temps de concertation lors duquel elle prend le temps d’expliquer à François que laver sa literie n’est pas un souci pour elle, mais ce qui la met dans une position délicate est de devoir insister pour pouvoir faire cette tâche. Touché par la sincérité de l’aide-soignante et soutenu dans sa réflexion par l’ensemble du collectif, François réalise les difficultés que cette situation engendre et fait un pas en avant pour trouver un compromis. Avoir l’occasion d’entendre le témoignage de l’aide-soignante l’a conduit à se rendre compte que prendre soin de lui-même a un impact positif sur le quotidien du personnel tout en réduisant les tensions et conflits a été essentiel dans la construction d’un plan de soins adapté. Nous pouvons constater qu’instaurer de l’horizontalité dans l’accompagnement de la personne améliore son adhésion aux soins et constitue un véritable levier dans le processus thérapeutique. Sa participation active aux conversations et aux décisions la concernant renforce son sentiment de contrôle sur sa vie et favorise son engagement ce qui réduit les comportements réactionnels (Wilks et al., 2017).
27Rien n’est décidé sans l’accord de la personne ce qui la responsabilise dans ses choix et renforce son sentiment de contrôle sur sa vie. Ces temps de concertation favorisent une prise de parole de tous les partenaires ainsi qu’une véritable écoute permettant aux obstacles post-entrée en logement d’être progressivement surmontés. Cette démarche s’inscrit dans une perspective de collaboration similaire au modèle développé par la faculté de médecine de Montréal où le patient est considéré comme « un membre à part entière – un partenaire – de l’équipe de soins » en s’appuyant sur le savoir expérientiel issu de son vécu (Pomey et al., 2015). Une expertise dont l’importance doit être considérée au même titre que celle du corps médical.
28L’exemple de Roger5 est parlant pour ce qui est des mécanismes favorisant l’engagement de la personne dans son rétablissement. Roger est un homme de 57 ans. Lors de ses premières semaines à la MR-MRS, le personnel d’entretien est confronté à un manque d’hygiène extrême dans sa chambre. Nous avons donc organisé un temps de concertation en urgence. Quand nous lui demandons pourquoi il met son lieu de vie dans un tel état, Roger nie sa responsabilité. Au fil de la conversation, sa gêne se donne à voir et il nous explique qu’il se sent très mal d’être en MR-MRS, qu’il aimerait avoir un logement indépendant. En nous basant sur le travail de Nicolas Rainteau, psychiatre expert du rétablissement psychosocial, nous avons constaté que la porte « soins » était fermée mais que nous pouvions travailler sur la porte « projet » (Rainteau, 2022, p. 61-71). En d’autres mots, Roger n’était pas réceptif à la problématique de l’hygiène ou des soins médicaux de façon générale, sa priorité étant de retrouver une vie autonome et indépendante. Nous lui avons proposé de faire de ce souhait son « projet de vie » au sein de la MR-MRS. Nous avons ensuite réfléchi ensemble aux conditions à remplir pour un retour en logement individuel et avons dressé un plan d’action en fonction des différents points mentionnés. Bien que quelque peu hors du commun, la mise en place de ces étapes a permis à Roger de cheminer et d’être soutenu sur le chemin de son rétablissement.
29En adoptant cette démarche constructive, le collectif laisse la place à l’espoir et aux projets ce qui conduit à créer un environnement propice à la demande d’aide (Rainteau, 2002, p. 60). Il est en effet important de donner les outils et l’espace à la personne de réfléchir sur sa propre situation ainsi que sur les pistes d’action pouvant améliorer son intégration dans la MR-MRS et plus largement sur son plan de rétablissement. Les logiques de survie issues de la vie en rue ne laissent que peu de place à une réelle réflexion autour de la thématique du bien-être. Lors des temps de concertation, nous avons pu constater la difficulté que peuvent éprouver les personnes relogées quand elles sont invitées à donner leur opinion sur ce qui améliorerait leur quotidien.
- 6 Nom d’emprunt.
- 7 Le syndicat des immenses parle de « s’assuivader », défini comme Trouver refuge dans la consommatio (...)
30L’exemple de Marius6 met en lumière ce processus de réappropriation : il décide de faire un séjour de sevrage afin d’optimiser ses chances d’intégration au sein de son nouveau logement. Une fois entré dans l’institution, il se remet à boire très vite ce qui conduit à des situations problématiques de violence verbale ainsi qu’à des commentaires à caractère sexuel sur les membres du personnel féminin. Marius, souffrant de pertes de mémoire dues à l’alcool, ne se souvient pas de ces comportements. Les soignant.es de la MR-MRS nous demandent donc d’organiser un temps de concertation d’urgence afin de dénouer la situation. Dès les premiers instants de la rencontre, Marius explique que c’est l’ennui qui le pousse à consommer afin de ne plus penser, ni se sentir seul. Il ne participe pas aux activités par manque d’information et peine à prendre l’initiative de demander. Les activités proposées par la maison ne semblent pas convenir à cet homme de 55 ans. Quand on lui demande ce qu’il aimerait faire, Marius est évasif, se perd dans ses souvenirs et ne semble pas capable d’identifier ce qui pourrait lui faire plaisir. Ses référent.es Housing First lui rappellent qu’il avait parlé de son amour pour les animaux et suggèrent donc de contacter des refuges où il pourrait faire du bénévolat. Marius se montre enthousiaste et exprime le fait qu’il a du mal à se projeter dans un avenir stable au sein duquel il pourrait mettre en place des projets. La dynamique de co-construction de plans de rétablissement passe donc par une certaine réalisation chez la personne de sa stabilité et de la possibilité de se réinventer, de se faire plaisir afin d’éviter le besoin de se réfugier dans la consommation d’alcool7.
31Ce temps d’échange avec la personne relogée s’inscrit dans le mécanisme de co-construction inhérent à un projet pilote tel que celui-ci. Nous avons pu observer que les personnes relogées depuis plusieurs mois ont compris l’importance de leur rôle au sein de la dynamique partenariale et mobilisent d’elles-mêmes cet outil de manière préventive en demandant des temps de concertation quand elles en ressentent le besoin, augmentant ainsi leur agentivité. Il s’agit là d’une rencontre forte au niveau humain puisqu’elle met un visage et donne la parole à une personne d’ordinaire invisibilisée ou subissant ce que Snow et Anderson appellent une attention négative (Anderson et Snow, 2001, p. 16), c’est-à-dire n’être visible qu’en termes négatifs.
32Grâce à un protocole d’évaluation mis en place dès l’entrée en MR-MRS, nous avons également l’occasion de suivre les impacts du projet sur la qualité de vie des personnes relogées. Nous avons choisi de nous focaliser sur le ressenti des personnes au travers des indicateurs suivants :
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Sentiment de bien-être
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Sentiment de sécurité
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Sentiment de contrôle sur sa vie
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Rapport au corps
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Perception de la santé
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Sentiment d’inclusion dans la communauté
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Stabilisation de la consommation de psychotropes (y compris légaux)
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33Nous profitons des temps de concertation pour évaluer ces indicateurs avec la personne à différents moments : avant l’entrée en MR-MRS (T0), un mois après l’admission (T1) et finalement à trois mois de relogement (T2). En analysant les premières données récoltées sur le ressenti des personnes relogées tout en les combinant avec les observations de leurs référent.es et du personnel de la MR-MRS, nous pouvons apercevoir les retombées du projet au fil des mois. Les personnes se sentent globalement mieux et nous remarquons des améliorations significatives tant au niveau des comportements à risque (diminution et stabilisation de la consommation, affects plus maîtrisés indiquant un certain apaisement) que dans leur rapport au corps (prise de poids, meilleure hygiène, soins, etc.). Il s’agit là d’un véritable travail de désapprentissage des logiques de la rue, des habitudes et des stratégies s’inscrivant dans une carrière de survie qui représentent maintenant autant d’obstacle à leur maintien en logement (Coulomb, 2021, p. 67). Certains profitent de cette stabilité (re)trouvée pour développer, petit à petit, leur projet de vie – par exemple renouer avec sa famille, créer un potager ou encore écrire ses mémoires.
34Évolution des indicateurs sur 3 mois
35Le graphique ci-dessus illustre l’évolution des six premiers indicateurs – à savoir le sentiment de bien-être, de sécurité et de contrôle sur sa vie, le rapport au corps et la perception de la santé ainsi que le sentiment d’inclusion dans la communauté. Nous pouvons pu constater un impact positif sur l’ensemble des indicateurs après 3 mois de relogement. Il semble que la MR-MRS serve de socle favorisant le rétablissement malgré les contraintes (horaires, règlements, vie en communauté).
36Les indicateurs portant sur le bien-être et le sentiment de sécurité sont les premiers à connaître une nette augmentation. Les premières semaines, il se peut que la personne ne se sentent pas sécurisée dans la durabilité de son relogement et choisisse de dormir par terre, à côté de son lit, afin de ne pas perdre la carapace de protection qu’elle s’est construite comme mécanisme de survie lors de son parcours de rue. Au fil des semaines, elle comprend que l’équipe de la MR-MRS travaille dans le sens de son intégration permanente et qu’elle peut réellement investir le lieu comme son domicile (faire une sieste lorsqu’elle le désire, dormir dans un lit, ranger ses affaires dans les meubles, décorer sa chambre, etc.). Le sentiment de sécurité se développe en parallèle malgré le fait que les différents abus de son parcours restent en filigrane.
37Le rapport au corps ainsi que la perception de la santé s’améliorent dans un second temps. Au fil de l’accompagnement, on observe que les personnes s’engagent de plus en plus dans leurs soins. Comme mentionné plus avant, notre travail autour de ces aspects s’articule dans une logique où nous envisageons que deux portes peuvent mener aux soins : l’une est purement médicale, l’autre se focalise sur les projets de la personne (Rainteau, 2022). Si la première est fermée, il est nécessaire de passer par l’autre en se demandant quel soin peut aider la personne à réaliser son projet – quel qu’il soit. La personne veut être en capacité de se laver seule mais souffre de problèmes d’équilibre ? Nous lui proposons, par exemple, d’effectuer des exercices de musculation sans étiqueter cette pratique comme des séances de kinésithérapie. Cette démarche respecte son autonomie tout en préparant les conditions nécessaires à son rétablissement, à son indépendance.
38Bien que moins visible, un changement essentiel s’opère dans l’appréhension de ce qu’est d’avoir du contrôle sur sa vie. Si l’entrée en MR-MRS annonce un cadre de vie à respecter, celui-ci s’avère structurant et rassurant et permet à la personne d’investir son temps et son énergie dans des activités qui ont sens pour elle. La vie en rue peut donner l’illusion d’une vie foncièrement libre, sans horaires ni restrictions. Cependant, elle repose sur des besoins essentiels à la survie : trouver de quoi se nourrir, où dormir, se protéger, etc., et conditionne l’expression réelle de l’autonomie de la personne. Sortir des logiques de survie permet donc à la personne de se recentrer sur ce qu’elle veut faire et non pas sur ce qu’elle doit faire pour subvenir à ses besoins primaires.
39Enfin, en nous concentrant sur l’indicateur relatif au sentiment d’inclusion dans la communauté, nous pouvons constater une évolution en deux mouvements : au cours du premier mois, la personne se sent isolée, a peu de contact avec les autres habitant.es et maintient une logique de défiance vis-à-vis du personnel soignant. Il est important de bien saisir que les multiples abus que la personne a connus tout au long de son parcours peut avoir endommagé sa capacité à octroyer sa confiance aux professionnel.les des institutions qui la prennent en charge. Refuser de s’engager dans le lien est une forme de protection et évite d’être déçu ou trompé une énième fois. Il en va de même pour les contacts avec les autres habitant.es où une certaine forme de stigmatisation peut être de mise. Or, ce mécanisme s’avère être un obstacle à la bonne intégration de la personne dans son nouveau lieu de vie. Nous pouvons constater qu’avec le temps, des liens de confiance se tissent et donnent l’occasion à la personne relogée de s’investir dans des relations d’entraide et de soutien. Un fil rouge commun à chacune des personnes relogées au sein du projet est la naissance d’une véritable envie de contribuer et d’appartenir à cette nouvelle communauté.
40Nous avons choisi d’analyser séparément le dernier indicateur portant sur la consommation et les assuétudes – ici principalement l’alcool. En effet, pour ce cas, les différentes catégories de réponses ne sont pas linéaires et ne veulent donc pas être représentées de la même façon que les indicateurs précédents. Nous pouvons toutefois constater que les situations individuelles où la consommation reste problématique dans la vie quotidienne de la personne diminuent drastiquement après trois mois. En suivant la logique propre aux services Housing First, nous ne nous focalisons pas sur un sevrage total mais bien sur la réduction des risques liés à la consommation (chutes, comportements violents, pertes de mémoires) qui pourraient également mettre en danger les autres habitant.es et le personnel. En marchant avec la personne, nous faisons émerger des pistes d’actions visant une situation apaisée pour tous. L’amélioration des conditions de vie de la personne mène bien souvent à une réduction de sa consommation même si le chemin n’est pas linéaire dans la plupart des cas. En effet, en quittant le rythme de vie intense de la rue et en ouvrant ce nouveau chapitre dans la MR-MRS, l’emploi du temps de la personne se vide, laissant la porte ouverte aux décompensations et ruminations. Quand la situation se présente, il est nécessaire d’initier un travail sur les envies et capacités de la personne comme expliqué dans la partie sur les temps de concertation, tout en s’appuyant sur le modèle transthéorique de changement de Prochaska et DiClemente (1983) mettant en évidence le caractère non linéaire du rapport à la consommation dans un contexte d’assuétudes. Identifier et réfléchir sur le stade dans lequel la personne se trouve permet aux professionnel.les d’adopter la posture ad hoc afin d’offrir une approche aidante adéquate.
41Bien que le projet prenne de plus en plus d’ampleur au sein en Région Bruxelles Capitale et que nous pouvons observer les impacts positifs de notre action, nous nous heurtons constamment aux limites des réalités de terrain et à ses nombreux impensés. En voici quelques-uns :
42Premièrement, la consommation de substances illégales est inenvisageable en MR-MRS excluant de facto une grande partie des personnes nécessitant pourtant des solutions de logement et de soin. En effet, le projet reposant sur la volonté de la personne à entrer dans une MR-MRS ainsi que sur un cadre législatif relatif aux drogues ancré dans une logique de criminalisation, un pourcentage non négligeable de notre public cible n’a ni la possibilité ni l’envie de s’inscrire dans notre parcours d’accompagnement. L’exclusion de ce public marginalisé et exclu de nombreuses structures d’aide à la personne constitue bien souvent un obstacle au droit à la santé. C’est ce que met en lumière la campagne internationale Support. Don’t Punish en plaidant pour des politiques publiques en matière de drogues fondées sur la santé et les droits humains (Bratberg et al., 2003). En inscrivant la réduction des risques et la dépénalisation de l’usage de drogues à l’agenda politique, ce mouvement souhaite pouvoir garantir l’accès effectif aux soins et à un accompagnement des usagers, permettant ainsi d’endiguer les effets néfastes de la consommation sur la vie des personnes et, de façon plus globale, sur la société dans son ensemble.
- 8 Iriscare est un organisme d’intérêt public (OIP) bicommunautaire devenu le point de contact privilé (...)
43De plus, nous avons récemment pu constater une crispation institutionnelle et un durcissement des réglementations relatives à l’admission de ces profils au sein des MR-MRS. En effet, en septembre 2024, les réglementations d’IRISCARE8 relatives à l’admission en MR-MRS de personnes de moins de 60 ans ont changé. Désormais, il est nécessaire d’obtenir un résultat de catégorie de dépendance B, C, Cc, Cd ou D selon l’échelle de Katz et que la personne ne présente pas de troubles du comportement susceptibles de mettre en difficulté l’intégration de la personne dans la vie de l’établissement (perte des notions de bienséance, comportement destructeur, perturbations du comportement nocturne).
44L'établissement doit donc vérifier s'il a les ressources et l'expertise adéquates pour accompagner au mieux le candidat, tout en l'intégrant dans la vie collective de la maison de repos. Il doit élaborer un plan d'accompagnement spécifique – condition déjà en vigueur avant septembre 2024. Dans le cas où la personne présenterait - au moment de l'admission - des troubles perturbateurs du comportement, l'établissement devra également vérifier s'il pourra les gérer adéquatement.
45Les conditions d’accès aux MR-MRS se durcissent donc autour de l’accueil de notre public cible – celui-ci présentant bien souvent des troubles du comportement. Ce qui nous amène au dernier élément que nous souhaitons aborder : le manque d’alternatives dignes dans l’hypothèse où la MR-MRS ne serait pas un lieu de vie adapté. En effet, ce dysfonctionnement trouve sa source dans les modalités de financement des secteurs qui se révèlent être un frein aux dynamiques intersectorielles. En effet, puisque les structures d’hébergement sont articulées autour d’une problématique spécifique (sans-abrisme, santé mentale, assuétudes ou soins médicaux), les personnes cumulant plusieurs problématiques se retrouvent dans un no-man’s land les conduisant à une exclusion quasi totale. De plus, la consommation problématique de psychotropes et d’alcool est un motif d’exclusion à l’hébergement dans toutes les structures des secteurs d’aide aux personnes. Par conséquent, nous devons parfois les réorienter vers des SHNA (Structures d’Hébergement Non Agrées) où le manque de cadre juridique et de contrôle conduit à des dysfonctionnements bien connus : personnel non qualifié, distribution non contrôlée des médicaments, gestion floue de l’argent des pensionnaires, insalubrité, confiscation d’effets personnels, chambres fermées à clé, maltraitance (La Strada, 2012).
46En conclusion, nous pouvons constater qu’une approche centrée sur la personne telle que la Méthode Montessori adaptée aux personnes en situation de fragilité peut servir de base de réflexion pour une approche plus holistique de l’accès à l’hébergement et aux soins de personnes cumulant des problématiques de sans-abrisme, de santé mentale, d’assuétudes et de vieillissement difficile. Il s’agit ici de questionner la mission des établissements dédiés ainsi que les leviers à disposition. En effet, nous pouvons observer qu’une vision traditionnelle de la gériatrie peine à répondre aux besoins spécifiques de ce public et est source d’exclusions sociales dramatiques. Il nous faut repenser les dispositifs internes de ces lieux de vie en les axant sur des objectifs de qualité de vie, d’autonomie, d’indépendance, d’activités porteuses de sens ainsi que de sentiment d’appartenance et de contribution à la communauté.
47La consommation problématique de substances telles que l’alcool ou d’autres drogues vient illustrer cette logique. La remise en logement d’une personne dans un cadre de soins bienveillant et adapté pourrait laisser penser que la personne – ayant désormais accès aux services de base – s’inscrive immédiatement dans un processus de rétablissement et de réduction de sa consommation. Pourtant, force est de constater que le maintien en logement et la consolidation d’une vie épanouissante appelle à d’autres mécanismes : proposer des rôles sociaux, mettre les personnes en réussite en adoptant un regard capacitaire, adapter l’environnement physique et social afin qu’il offre de réelles opportunités d’inclusion et de participation.
48Le rétablissement se définit comme un cheminement personnel et unique visant à trouver un moyen de vivre une vie satisfaisante et remplie d’espoir malgré les limites induites par un parcours de vie complexe. Il est de notre devoir, en tant que professionnel.les du secteur socio-médical de centrer notre accompagnement sur cette mission. Ne pas imposer notre cadre normatif ni tomber dans l’interventionnisme donne l’opportunité à la personne d’exprimer son individualité tout en acceptant qu’il puisse y avoir un risque de (re)chutes. En effet, ce processus n’étant pas linéaire, il est essentiel d’embrasser les essais/erreurs comme en faisant intégralement partie. Puisqu’en adoptant une posture de facilitateur, nous ne nous plaçons plus en position de décideur mais bien d’accueillant des besoins et des envies des personnes que nous accompagnons. Pour Maria Montessori, chaque chose que nous faisons à la place de l’autre est quelque chose qu’on lui enlève. Il est donc nécessaire de garantir le respect des choix posés par la personne et de préparer avec elle la mise en place de son projet de vie. Comme nous l’avons vu, il est préférable de passer par la porte projet plutôt que de forcer la personne à accepter un soin.
49Dans une société où l’on aborde le risque relatif au vieillissement et à la fragilité dans une optique de sécurité maximale, il est urgent d’explorer cette notion sous un prisme nouveau. Il s’agit de prendre conscience et d’intérioriser le fait que le risque zéro n’existe pas et que, bien souvent, de nos logiques protectionnistes découlent souvent de nouveaux enjeux de santé mentale – par exemple un regard déficitaire peut conduire à des situations d’isolement, d’exclusion, d’apathie et autres comportements réactionnels. Nos aîné.es souhaitent encore et toujours vivre, profiter, décider, prendre des risques, se tromper peut-être.
50C’est en travaillant en collaboration avec les différents secteurs ainsi que les personnes concernées que nous pourrons entrevoir des pistes de solutions durables pour une meilleure prise en charge sociétale du vieillissement de la population et des enjeux de sans-abrisme, de santé mentale et assuétudes.
51Ces métamorphoses du travail en MR-MRS nous conduisent à ouvrir le champ des possibles en initiant un véritable travail de réflexion. Comment envisageons-nous l’avancée en âge des usagers de drogue au sein de la société ? Quels lieux de vie pour ce public vieillissant cumulant des problématiques multiples et intriquées ? Quels dispositifs mettre en place afin d’aborder cette mutation sociétale de façon systémique et durable ? Quels seront les modes d’accompagnement de demain ?