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La mise en place d’une assurance-maladie universelle au Vietnam : quand la carte gouvernementale se heurte aux « enveloppes »

The Establishment of a universal health insurance in Vietnam: when the governmental card collides with the “envelopes”
El establecimiento de un seguro médico universal en Vietnam: la tarjeta del gobierno frente a los "sobres"
Linh Mai, Vincent Simoulin et Văn Tùng Trịnh

Résumés

Le gouvernement vietnamien affiche depuis le lancement de sa politique d’ouverture et de modernisation, le Đổi Mới (1986), l’objectif de créer une assurance-maladie universelle. Constamment soutenue et affichée, cette tentative a connu un réel succès du point de vue numérique, un pourcentage croissant de la population étant couvert avec les années. Mais, derrière ces chiffres flatteurs, les études montrent des comportements d’éviction et des stigmatisations envers les bénéficiaires théoriques de la carte d’assurance-maladie. La tentative d’introduire la carte d’assurance-maladie se heurte aussi à la tradition devenue une obligation des « enveloppes ». Le succès autant que les limites ainsi mises en évidence illustrent le processus de transformation radicale que connaît aujourd’hui le Vietnam.

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Texte intégral

  • 4 Cette politique avait déjà été atténuée à partir du cinquième Congrès (1982).

1Le Vietnam a entrepris, depuis le lancement (lors du sixième Congrès du Parti communiste du Vietnam en décembre 1986) de sa politique d’ouverture, le Đổi Mới, de refonder son État social sur des bases nouvelles (Dang, 2007). Sous l’influence des réformes alors menées en Chine et en Union soviétique, ce sixième congrès a en effet été l’occasion d’un bilan critique de la tentative de socialisation radicale et uniforme de l’économie (1976-1982) poursuivie par l’aile prosoviétique4 depuis la réunification du pays. Il a conduit à l’adoption d’une politique de « l’innovation », dirigée par le réformateur Nguyen Van Linh qui est devenu en même temps secrétaire général du Parti (1986-1991).

  • 5 Ministère de la Santé, Rapport sur l’assurance-maladie de 2009 à 2012, pp. 14-15.

2Dans le cadre de cette nouvelle orientation, le gouvernement vietnamien a développé depuis cette date des politiques pour aboutir à une universalisation de l’utilisation d’une carte d’assurance-maladie en encourageant les groupes sociaux concernés à répondre à cette offre publique5. Il s’agissait de permettre à un système médical, théoriquement accessible à tous mais marqué par une longue période de guerre, d’affronter un essor démographique important et d’améliorer la qualité de ses prestations.

3Le Vietnam suivait ainsi la Corée du Sud qui a mis en place une universalisation rapide de l’assurance-maladie entre 1977 et 1998, la Thaïlande qui a mis en œuvre l’universalisation en 2001 et y est quasiment parvenue en 2017, ou bien encore l’Indonésie qui a lancé une politique comparable en 2014 afin de l’atteindre en 2019 (Nguyen, 2009). Plus encore, la Chine apparaît comme une source d’inspiration de premier plan aussi bien pour l’ouverture de l’économie que pour l’édification d’un socialisme de marché et la réforme de l’assurance-maladie. La tentative vietnamienne de créer un système universel d’assurance-maladie n’est par conséquent en rien isolée et s’inscrit au contraire dans une tendance d’ensemble qui voit beaucoup de ses pays voisins lancer des politiques de ce type.

4Mais cette réforme exige des changements considérables de l’ensemble des acteurs impliqués puisqu’elle suppose de passer d’un système totalement public à une mise en concurrence du public et du privé. Les patients doivent apprendre à s’habituer au paiement pour avoir accès aux soins médicaux, alors que le système précédent offrait des prestations certes de faible qualité mais gratuites. Les instruments étaient rudimentaires, les médicaments étaient rares et peu élaborés, les personnels étaient peu formés. Les hôpitaux doivent désormais améliorer leurs services pour pouvoir attirer la clientèle et les hôpitaux publics doivent faire face à la concurrence des hôpitaux privés. L’État central doit adopter un autre mode de gouvernance moins centralisé pour pouvoir « mobiliser » d’autres sources financières tout en cherchant à garder son image « socialiste ».

5Cette réforme est donc de très grande ampleur, suppose une réorganisation complète du système d’assurance sociale du Vietnam et engage même en partie la nature du système politique du pays. Alors que l’objectif du Đổi Mới était d’édifier une « économie socialiste de marché », peu de secteurs sont aussi confrontés à la résolution des difficultés qu’implique la combinaison du socialisme et du marché.

6Nous tenterons d’analyser cette tentative de conciliation en nous appuyant sur une recherche réalisée entre 2012 et 2015 à Hanoï à Hung Yen (Linh, 2017), soit dans la capitale du Vietnam, une ville très bien pourvue en structures hospitalières et sociales, et dans une ville de province située à environ soixante kilomètres au sud-est de Hanoï et beaucoup moins bien dotée en ce qui concerne ces structures. Cette comparaison permettra de mesurer l’évolution des comportements entre la capitale et un territoire plus représentatif des communes rurales.

Enquête et méthodologie

L’enquête repose en premier lieu sur un échantillon de 502 personnes choisies sur un mode aléatoire simple (175 à Hanoï et 327 à Hung Yen) et qui ont répondu en 2014 à un questionnaire. Les rubriques portaient sur : 1) les variables sociales définissant l’interviewé (âge, etc.) ; 2) ses conditions de vie (logement, revenu mensuel …) ; 3) ses relations avec le système de santé (état de santé, centres médicaux à proximité, cotisation à la carte d’assurance-maladie…). Les répartitions des personnes qui ont répondu à ce questionnaire étaient les suivantes en termes de genre et de niveau d’instruction :

Tableau n° 1 : répartition proportionnelle par genre

Genre (en %)

Hanoï

Hung Yen

Homme

39,4

41,9

Femme

60,6

58,1

Tableau n° 2 : répartition proportionnelle par niveau d’instruction

Niveau d’instruction (en %)

Hanoï

Hung Yen

Analphabète

0.0

0.6

École primaire

1.7

10.4

Collège

8.6

39.9

Lycée

12.6

31.3

École secondaire

37.1

13.5

Université, supérieur

40.0

4.3

En second lieu, trois guides ont été construits pour des entretiens approfondis destinés aux trois populations étudiées, à savoir : les patients, les médecins et les cadres du système d’assurance-maladie. 205 entretiens semi-directifs ont été conduits (45 à Hanoï et 160 à Hung Yen). Outre une section destinée à collecter des informations sur la situation des interviewés (âge, etc.), les rubriques principales portaient sur l’expérience du système d’assurance-maladie, les difficultés et obstacles rencontrés, les satisfactions, les écarts entre les textes et les pratiques et les points à améliorer. Parmi ces 205 entretiens, 175 ont été réalisés auprès de patients et 30 auprès de médecins, d’infirmiers et de cadres du système d’assurance-maladie selon les répartitions suivantes :

Tableau n° 3 : répartition proportionnelle par genre des interviewés

Genre (en %)

Hanoï

Hung Yen

Homme

41.1

45.8

Femme

58.8

54.1

Tableau n° 4 : répartition proportionnelle par niveau d’instruction des interviewés

Niveau d’instruction (en %)

Hanoï

Hung Yen

Analphabète

0

0

École primaire

2.3

20.8

Collège

11.7

22.5

Lycée

21.1

37.5

École secondaire

27.05

10.8

Université, supérieur

37.6

8.3

Tableau n° 5 : répartition proportionnelle par statut des interviewés

Statut

Hanoï

Hung Yen

Total

Médecin

10

5

15

Infirmier/infirmière

3

2

5

Cadre de l’assurance-maladie

7

3

10

Patient

25

150

175

À titre complémentaire, des observations du comportement des patients ont été conduites dans des hôpitaux, dans des grandes pharmacies où ils achètent des médicaments et aux guichets de remboursement des frais d’hospitalisation et de médicaments. Les photographies qui illustrent cet article sont issues de ces périodes d’observation.

7Nous montrerons tout d’abord que cette politique poursuivie avec constance par les gouvernements successifs couvre une proportion de plus en plus importante de la population vietnamienne. Elle se heurte cependant à de nombreuses difficultés et son succès apparent ne doit cacher ni les stigmatisations dont sont victimes les bénéficiaires de l’assurance-maladie ni les dysfonctionnements patents du système. Le développement d’une santé à deux visages et le recours à une « enveloppe » contrainte plus qu’offerte spontanément apparaissent en particulier comme deux conséquences imprévues et préoccupantes de cette politique.

Le taux de couverture croissant de l’assurance-maladie universelle

8Jusqu’en 1989, malgré la proclamation de la Réforme en 1986, le système de l’assurance-maladie du Vietnam est resté purement étatique. Autrement dit, l’État vietnamien était qualifié de « protecteur total » en la matière. Il prenait totalement en charge le coût des soins sous réserve que le patient fasse remplir un formulaire à la structure sanitaire qui l’accueillait et le transmette à l’institution chargée du remboursement, laquelle variait suivant son activité et son statut. La plupart des hôpitaux étaient réservés à un type de patient, par exemple ceux qui étaient rattachés à l’armée, et recevaient des médicaments, des fournitures et des personnels de façon souvent déconnectée de leurs besoins réels.

9Tous les citoyens étaient par conséquent couverts contre les accidents de la vie, du moins théoriquement car les structures hospitalières et sanitaires étaient de si faible qualité que cette couverture était en fait très réduite. Les instruments étaient rudimentaires, les médicaments rares et les personnels peu formés aux techniques modernes. Il n’en reste pas moins que la politique d’universalisation de la carte d’assurance-maladie a pour handicap de se substituer à une universalisation précédente qui avait pour double avantage d’être gratuite et plus clairement « socialiste ». D’une part l’accroissement de la population et d’autre part l’augmentation des coûts due à l’importation de matériels et de techniques plus modernes grâce à la politique d’ouverture rendaient toutefois de plus en plus difficile à l’État d’assurer le développement du système hospitalier et sanitaire en termes quantitatifs et qualitatifs.

  • 6 Les pauvres et quasi-pauvres ont été définis différemment selon les périodes. Depuis 2011, les pauv (...)

10Commence donc en 1989 une histoire qui voit à la fois l’adoption d’un certain nombre de décrets et de décisions pour compléter et concrétiser la création de l’assurance-maladie et l’apparition de difficultés et de résistances. Les autorités centrales libéralisent le secteur tout en émettant un grand nombre de politiques de protection sociale relatives aux soins accordés aux pauvres, aux « quasi-pauvres »6, aux invalides de guerre, aux chômeurs, aux personnes âgées… c’est-à-dire aux populations qui manquent de sources de revenus permanents.

La carte d’assurance-maladie

La carte d’assurance-maladie ouvre l’accès aux soins et couvre potentiellement tous les Vietnamiens, lesquels sont répartis en 14 catégories selon leur statut (fonctionnaires, travailleurs du privé, militaires…) car même ceux qui ne doivent pas encore y cotiser de façon “obligatoire” du fait de leur catégorie de population, peuvent y adhérer à titre “volontaire”.

Elle est financée par des cotisations des assurés et des employeurs et par des contributions de l’État pour les populations dépourvues de revenus, les pauvres ou les « quasi » pauvres. Le taux de cotisation a varié avec le temps et est modulé selon les catégories, les « héros de la patrie » ou les pauvres étant notamment exonérés. Il représente cependant pour beaucoup une part importante de leur revenu puisqu’il correspond le plus souvent à une somme représentant de 3 à 4,5 % du salaire, l’employeur ou l’État contribuant pour une part qui varie du tiers aux deux tiers de cette somme selon les situations.

Depuis le Décret n° 58/1998/ND-CP en date du 13 Août 1998, un ticket modérateur a été institué et les assurés doivent acquitter 20 % du montant des frais médicaux. Ceux qui avaient contribué à la Révolution, les familles des martyrs, les invalides de guerre, les soldats malades, les résistants et ceux qui avaient contribué à aider la Révolution continuent cependant à bénéficier d’une prise en charge à 100 % des frais d’hospitalisation, d’examens et de soins médicaux. Pour les autres, sauf pour certains frais d’un montant très élevé représentant plusieurs mois de salaire, l’Assurance maladie ne rembourse désormais plus que 80 % des frais d’examens et de soins médicaux tandis que le patient en assume 20 %.

11La Décision numéro 45/HĐBT du 15 avril 1989 ouvre cette longue série de textes en autorisant les centres d’examens et de soins à recouvrer une partie des frais d’hospitalisation et d’examen auprès des patients. Elle avait pour but de réduire les difficultés de financement des hôpitaux et de leur permettre de diversifier leurs sources de financement, mais ouvrait aussi inévitablement un problème d’accès des patients à faibles revenus à ceux-ci. Le décret numéro 299/HĐBT du 15 août 1992 crée pour y remédier l’assurance-maladie, la rend obligatoire pour les fonctionnaires et les employés des entreprises publiques, tandis que l’administration commence à émettre des cartes d’assurance-maladie qui ouvrent l’accès aux soins à leurs détenteurs.

12L’adoption de la Loi sur l’assurance-maladie en date du 14 novembre 2008 institue de nouveaux fondements au développement de l’assurance-maladie du pays. Une première nouveauté est que tous les enfants de moins de 6 ans et les « quasi-pauvres » seront assurés par le régime de subvention de l’État. Cette loi fixe en second lieu un calendrier d’universalisation de l’assurance-maladie, à commencer par les élèves, étudiants et apprentis à partir du 1er janvier 2010, en passant par les paysans, travailleurs ruraux, forestiers, sylviculteurs, aquaculteurs à compter du 1er janvier 2012, pour finir par les acteurs restants à partir du 1er janvier 2014.

13Dans le prolongement de cette loi, et dans un contexte de coopération avec l’Organisation Mondiale de la Santé et la Banque mondiale, la Loi 46 est officiellement promulguée le 1er Janvier 2014 afin de parvenir à l’assurance maladie universelle. Elle a pour premier objectif d’augmenter la proportion de la population participant à l’assurance maladie pour qu’en 2015 il y ait plus de 70 % de la population participant à l’assurance maladie et en 2020 plus de 80 %. Son second objectif est de renforcer la qualité d’examens et de soins de santé et de répondre aux besoins d’examens et de soins des participants à l’assurance maladie. Le troisième objectif est de garantir l’équilibre entre les recettes et les dépenses du fonds d’assurance maladie, une préoccupation bien sûr en phase avec les attentes de l’Organisation Mondiale de la Santé et de la Banque mondiale.

14Ces décisions montrent une volonté constante du gouvernement de mettre en place l’assurance-maladie et une continuelle extension de celle-ci à de nouveaux bénéficiaires. Les textes initiaux de 1992 désignaient ainsi essentiellement comme bénéficiaires de l’assurance-maladie les fonctionnaires, les cadres et les employés des entreprises publiques, ceux des entreprises privées ayant plus de dix personnes en contrat de travail, les retraités, les invalides de guerre et les employés des organisations internationales au Vietnam. S’ensuit une progressive extension à d’autres catégories sociales, les élèves en 1994, les acteurs de la révolution en 1995, les élus locaux en 1998, etc.

15Une seconde caractéristique de cette constitution progressive d’un système particulièrement complexe est de distinguer précisément un grand nombre de types d’ayants-droits. Les pauvres et quasi-pauvres, les fonctionnaires, les enfants, les anciens combattants et les militaires constituent les principales catégories mais chacune se décline en de multiples sous-catégories. Les modalités de cotisation et de remboursement des frais apparaissent de ce fait comme différentes selon les catégories et il n’est pas facile pour les patients, voire pour les acteurs médicaux, de s’y retrouver.

16Une troisième caractéristique, conforme à l’objectif de créer un socialisme compatible avec le marché (De Terssac, Trunog, Catlla, 2014), est de tenter de concilier ouverture au marché et protection des plus pauvres et des citoyens méritants, comme les héros de la révolution et les invalides de guerre. Toute étape vers le co-paiement et la mise en place de structures privées s’accompagne de décisions visant à protéger de la hausse des coûts les catégories sociales les plus exposées à cette libéralisation. La mise en place du ticket modérateur en 1998 s’est ainsi accompagnée de l’exonération des catégories les moins favorisées. L’ouverture au privé de l’assurance-maladie est donc articulée à un renforcement des prestations destinées à l‘ensemble de la population permis par les cotisations obligatoires des plus favorisés.

  • 7 Ministère de la Santé, Rapport sur les résultats de participation à l’assurance-maladie à Hanoi de (...)

17Globalement, cette politique résolue a connu un indéniable succès en termes purement numériques. L’extension progressive du nombre de catégories bénéficiaires s’est traduite par un taux de couverture croissant de la population. Entre 1993 et 2012, le taux de couverture de la population est ainsi passé de 5,4 %, soit 3,79 millions de personnes, à 65 %, soit 59,3 millions de personnes7.

18Ces chiffres flatteurs, et pourtant encore inférieurs à l’objectif d’une couverture de toute la population, représentent-ils toute la vérité sur l’universalisation de l’assurance-maladie ? Alors qu’on sait depuis longtemps que le changement ne se décrète pas (Crozier, 1979), que penser de cette accumulation législative ? La réforme que nous étudions est-elle réelle ou plutôt simplement proclamée (Simoulin, 2015) ? Nous allons désormais montrer que bien des limites demeurent et que les bénéficiaires théoriques n’adhèrent pas toujours aux objectifs gouvernementaux et/ou rencontrent des difficultés fréquentes à voir leurs droits reconnus.

Des effets dissuasifs

19Les précédentes études menées au Vietnam avaient déjà montré les limites rencontrées par la politique d’universalisation de l’assurance-maladie. Plus d’une décennie plus tard, on constate que la politique gouvernementale de diffusion de la carte d’assurance-maladie se heurte encore à des effets dissuasifs, d’une part en matière de traitement administratif et d’autre part du fait de la qualité des prestations auxquelles cette carte ouvre l’accès.

Des effets dissuasifs liés au traitement administratif

20NGUYEN Thi Ngan Hoa avait notamment mis en évidence dans une étude conduite en 2004 dans le delta du Mékong que les ruraux de cette région n’avaient pas l’habitude d’utiliser la carte d’assurance-maladie pour leurs soins de santé, sauf à l’exception de maladies graves, car ils voyaient des agents de santé adopter des conduites « négatives » envers les usagers de la carte (cf. infra). Il soulignait également que, même lorsqu’ils émigraient dans une grande ville, ces ruraux éprouvaient de grandes difficultés à acquérir une carte d’assurance-maladie car ils n’avaient pas de résidence permanente.

21Ces difficultés ont été confirmées par l’enquête conduite en 2007 par DANG Nguyen Anh sur l’utilisation de la carte d’assurance-maladie des travailleurs ruraux, des migrants de campagne en ville et des fonctionnaires urbains. Il montre d’une part que la majorité des frais des soins de santé sont payés par les patients eux-mêmes (63 %). Et d’autre part que, dans ce contexte, les acteurs déploient un calcul rationnel qui les conduit à n’acheter la carte d’assurance-maladie qu’en cas de malades graves afin d’éviter de payer des cotisations coûteuses et peu utiles.

22Vu Manh Loi et Nguyen Thanh Liem ont ensuite (en 2010) fait un état des lieux sur l’assurance-maladie des enfants issus des minorités dans les provinces pauvres du Vietnam. Leur étude expliquait les raisons pour lesquelles ces enfants avaient des difficultés d’accès à l’assurance-maladie, malgré la mise en œuvre de la politique de subvention par l’État en leur faveur. Ils devaient en effet surmonter de nombreuses et longues formalités, ainsi que la volonté d’acteurs administratifs de « ralentir ces formalités » en affirmant aux familles des bénéficiaires qu’on n’accordait la carte d’assurance-maladie aux enfants qu’en cas de rassemblement des naissances et non à chaque naissance. Cette situation s’aggravait d’autant plus que les parents étaient pauvres, ce qui créait une perte de confiance des citoyens dans le système et la carte d’assurance-maladie.

23Les enquêtes ministérielles montrent enfin que beaucoup d’organismes ne respectent pas toujours strictement les décrets du gouvernement et se sont soustraits à la responsabilité de payer l’assurance maladie pour les travailleurs. Selon le rapport de l’assurance sociale des provinces et des villes, à la fin du mois d’août 2014, près de 674.000 employés (soit environ 6,7 % des travailleurs participant à l’assurance maladie) seraient ainsi en dette vis-à-vis de l’assurance-maladie pour un montant total de 11.562 milliards de dongs, soit 6,49 % de la recette théorique totale8. Il en résulte d’une part que cela entraîne des pertes pour le fonds de l’assurance maladie et d’autre part qu’un certain nombre de travailleurs qui devraient bénéficier de la carte d’assurance-maladie ne la détiennent pas en fait car leur employeur n’a pas acquitté ses cotisations.

24Notre enquête confirme de fait que de nombreuses raisons, pour certaines déjà identifiées dans les études que nous venons de présenter, poussent à ne pas participer à l’assurance maladie. Le tableau ci-dessous répertorie celles mentionnées par les personnes interrogées :

Tableau n° 6 : Les raisons de refus d’adhésion à l’assurance maladie

Raison de refus d’adhésion (en %)

Hanoї

Hung Yen

1

Ne pas croire à la qualité d’examens / de soins de santé par la carte d’assurance maladie

20.0

6.2

2

Complexité de la procédure d’examens et de soins par la carte d’assurance maladie

20.0

12.8

3

Perte de temps lors de l’examen et du soin par la carte d’assurance maladie

30.0

11.6

4

Prix trop élevé de la carte

15.0

12.5

5

Mauvaise attitude de service des fonctionnaires sanitaires avec les utilisateurs de la carte d’assurance maladie

15.0

6.4

6

Ne pas comprendre la carte d’assurance maladie

25.0

16.0

7

Ne pas connaître le lieu de vente de la carte d’assurance maladie

15.0

3.4

8

Être atteint par une maladie hors de la liste prise en charge par l’assurance maladie

0.7

0.6

9

Complexe procédure de transfert entre les lignes

20.0

13.1

10

Contingence

15.0

10.4

Source : données du sondage de 2014

25Notre enquête montre que les critères « Perte de temps lors de l’examen et du soin par la carte d’assurance maladie » (30 % à Hanoï) et « ne pas comprendre la carte d’assurance-maladie » (16 % à Hung Yen) sont les plus choisis dans chacune des zones. Les entretiens approfondis confirment que, s’ils utilisent l’assurance-maladie, les patients doivent demander plusieurs signatures, sceaux et passer plusieurs portes qui les rendent mécontents et irrités.

« Les pièces des registres ont été données à une employée pour demander la signature de quelques médecins, pour compléter les procédures,.. On prend cette pile de documents signés, tamponnés pour faire le paiement. Ce jour-là, je dois faire un examen d’Imagerie par Résonance Magnétique très cher, mais l’assurance maladie ne paye qu’une partie tandis que je dois courir plusieurs fois. La procédure est vraiment trop gênante. » (Entretien approfondi, numéro 8, Femme, 40 ans, licence, professeur, Hanoï)

« Premièrement, il faut améliorer la qualité des examens et des soins de santé des centres médicaux, des hôpitaux du district et des provinces. Acheter plus d’équipements d’examens et de soins médicaux modernes pour que les patients comme moi puissent être bien traités. Et le plus important est de réduire et de simplifier des procédures administratives étouffantes. La prise de tant de signatures me ferait mourir de fatigue. L’heure est bien venue de faire cela. » (Entretien approfondi n° 100, Agricultrice, 43 ans, brevet de collège, Hung Yen).

26Outre cette perte de temps, la complexité des procédures, la difficulté à comprendre les logiques d’utilisation de la carte, l’absence de confiance dans la qualité des examens, le prix trop élevé de la carte et les attitudes négatives des personnels de santé, sont les raisons les plus fréquemment avancées par les acteurs, à Hanoï toujours plus qu’à Hung Yen.

27Si l’on creuse à l’inverse les raisons qui convaincraient les citoyens d’adopter la carte d’assurance-maladie, on obtient le tableau suivant qui récapitule leurs attentes :

Tableau n° 7 : Les attentes des citoyens envers le système d’assurance-maladie

Les attentes des citoyens envers le système de l’assurance-maladie

Hanoi

Hung Yen

Renforcer la communication sur les intérêts de la carte d’assurance-maladie

72

59,9

Réduire et simplifier les procédures administratives

74,9

68,5

Améliorer la qualité d’examens et de soins de santé par la carte d’assurance-maladie

63,4

68,5

Améliorer la qualité des installations techniques au service des examens et des soins de santé

33,7

57,5

Augmenter le taux de remboursement pour certaines maladies

20,6

45,6

Ajouter quelques maladies à la couverture par l’assurance-maladie

50,3

38,5

Source : données du sondage de 2014

28Nous constatons que les attentes les plus importantes des citoyens sont de réduire et de simplifier les procédures administratives et de renforcer la communication sur les intérêts de la carte d’assurance-maladie (respectivement 74,9 % et 72 % à Hanoï et 68,5 % et 59,9 % à Hung Yen). Vient ensuite l’envie de renforcer le nombre des maladies couvertes par l’assurance-maladie (respectivement 50,3 % à Hanoï et 38,5 % à Hung Yen). Enfin, les citoyens souhaitent améliorer la qualité des installations physiques d’examens et de soins de santé et le montant de remboursement pour certains types d’usagers.

Des effets dissuasifs liés à la qualité des soins

29Les raisons dissuasives ne sont cependant pas seulement administratives et financières puisque, surtout dans les zones rurales, la qualité d’examens et de soins dans les établissements des hôpitaux de district ne peut pas rivaliser avec celle des hôpitaux des grandes villes. Notre enquête confirme ainsi que, dans la province de Hung Yen, en raison de ses caractéristiques rurales, les habitants ont de la peine à accéder aux hôpitaux. Le nombre de personnes qui choisissent de recourir à des examens et de se faire soigner y est donc très faible (environ 10 %). Bien qu’ils soient très proches, seulement 8 % des personnes choisissent d’avoir recours aux centres médicaux de proximité dans les cas des maladies bénignes.

« Au poste médical communal, il n’y a pas de médecin, il n’y a que des infirmières, donc cela ne répond pas aux besoins de la population. Les médicaments sont gratuits mais il y a peu de médicaments de qualité. Les médicaments sont inappropriés, inefficaces lors du traitement. Les installations sont très pauvres. » (Entretien approfondi numéro 12, Homme, 55 ans, agriculteur, diplômé du collège, Hung Yen)

30Selon les témoignages, de nombreux cas de maladie supposeraient de meilleurs médicaments pour parvenir à guérison tandis que ceux de l’assurance maladie n’auraient d’autre valeur que de (au mieux) stabiliser la situation. Les entretiens approfondis des chefs de postes de santé et des médecins soulignent qu’ils pensent également pour la plupart que les médicaments fournis par l’assurance maladie ne répondent qu’aux maladies courantes.

31La majorité des personnes interrogées se plaignent de fait de la qualité des soins et des médicaments fournis par l’assurance maladie. Ils l’estiment moins bonne que celle des médicaments qu’ils achètent directement dans les pharmacies privées à l’extérieur. L’achat des médicaments sans ordonnance du médecin est en effet assez facile et répandu au Vietnam. Il est en outre possible de recourir aux herbes médicinales traditionnelles et la solution d’acheter des médicaments sans ordonnance une possibilité très pratiquée dans les zones rurales (2,9 % à Hanoï contre 31,2 % à Hung Yen dans notre échantillon). Pour les maladies graves, le déplacement au centre de santé au niveau du district ou de la province est une solution évidente, mais lors des maladies bénignes, les patients achèteront des médicaments sans ordonnance pour se guérir.

32Un autre obstacle est que de nombreux témoignages avancent qu’il y a une nette différence de traitement entre un usager de la carte d’assurance-maladie et un patient qui paye directement pour ses soins. Les détenteurs de la carte d’assurance-maladie ont le sentiment qu’il vaudrait mieux payer directement les médecins :

« J’ai demandé une analyse de sang en utilisant ma carte d’assurance-maladie, l’infirmière n’a pas trouvé les veines et a injecté si longtemps que mes bras ont gonflé. Elle me voyait utiliser la carte d’assurance-maladie et elle pensait donc pouvoir me traiter n’importe comment. » (Entretien approfondi n° 53, Homme, 57 ans, ancien combattant, Hanoï)

33Les entretiens confirment également que les médecins et infirmiers semblent faire une discrimination entre les usagers de la carte d’assurance-maladie et ceux qui payent directement. Du coup, à l’intérieur même d’un établissement médical public, il existerait deux attitudes : l’une à l’encontre des usagers de la carte d’assurance-maladie et l’autre au profit de ceux qui payent directement. Peu de patients ont eu le sentiment de rencontrer des médecins affables et enthousiastes lors d’examens et de soins par la carte d’assurance maladie. La plupart ont signalé des difficultés dans l’utilisation de la celle-ci.

« J’ai vu que, mon père avec la carte d’assurance-maladie, installé dans la même salle qu’un autre patient qui avait presque le même problème et donc en principe le même traitement, ne bénéficiait pas du même support technique car l’autre payait directement ces services. Ce dernier était mieux accueilli et des membres du corps soignant s’occupaient de ses analyses. Par conséquent, il est sorti de l’hôpital très tôt tandis que mon père y a longtemps végété. J’en ai demandé les raisons à l’infirmière, elle m’a dit qu’elle le suivait par rapport à l’ordonnance du médecin. Je ne savais vraiment pas quoi faire. » (Entretien approfondi n° 124, Femme, 52 ans, diplômée du lycée, agricultrice, Hung Yen)

« J’ai amené mon enfant à l’hôpital, il avait une forte fièvre, le médecin m’a demandé si j’avais sa carte d’assurance-maladie, la réponse était oui, alors il m’a demandé d’attendre après la consultation des autres qui étaient pourtant peu urgents. » (Femme, 35 ans, mère d’un enfant patient à l’hôpital central de Viet Duc)

34Il en résulte que les « bénéficiaires » de la carte d’assurance-maladie, surtout ceux qui sont contraints de cotiser (les fonctionnaires…), doivent souvent payer deux fois (la première à l’achat et/ou au prélèvement du salaire et la seconde au paiement direct et/ou volontaire des services médicaux). L’obtention de la carte d’assurance-maladie ne s’avère donc pas toujours utile pour eux. Conformément aux questions que nous posions à l’issue de la première partie, on vérifie donc une nouvelle fois que le changement ne se décrète pas et que les concepteurs et les promoteurs de cette politique d’universalisation n’ont sans doute pas assez tenu compte des logiques et des stratégies des acteurs médicaux. Alors que l’objectif était d’améliorer les prestations pour tous dans une perspective égalitaire, on assiste plutôt au développement d’un système médical à deux vitesses ou d’une santé à deux visages.

Le développement d’une santé à deux visages

35Après plus de 20 ans de développement depuis sa création, la politique de l’assurance maladie du Vietnam couvre désormais les enfants de moins de 6 ans, les élèves, les étudiants, les fonctionnaires, les cadres, les employés, les ouvriers, les personnes âgées et les personnes faibles et vulnérables comme les pauvres, quasi-pauvres ou les victimes du poison orange. L’étude de la carte d’assurance-maladie nous amène pourtant à mettre en évidence deux aspects imprévus et préoccupants de la situation actuelle dus aux effets dissuasifs développés dans la partie précédente : le contournement de l’hôpital public et une pratique de l’« enveloppe », certes inscrite dans la culture vietnamienne, mais plus contrainte aujourd’hui que spontanée. Cela contribue au développement d’une santé à deux visages.

Le contournement de l’hôpital public

36Pour toutes les raisons énoncées précédemment, les travailleurs bien rémunérés préfèrent recourir soit aux services payants que peuvent offrir les hôpitaux publics soit à des systèmes privés qui leur offrent plus de choix et de garanties quant au lieu et à la qualité des traitements. Il en résulte une difficulté de financement pour le fonds de l’assurance-maladie, une inégalité de traitement et un accroissement cumulatif des difficultés.

37Autrement dit, les hôpitaux publics sont partagés entre deux types d’environnement. Dans le même hôpital (cf. photos ci-dessous), deux, trois, quatre patients partagent un même lit, voire des patients sont couchés par terre, alors que dans une autre chambre étiquetée « services de soins et de traitements volontaires », un patient seul se détend dans son lit avec sa propre infirmière et son climatiseur. Bien sûr, le prix des deux chambres est nettement différent. De même, dans le privé, si les assurés doivent s’y inscrire à un montant beaucoup plus élevé, ils en reçoivent en contrepartie une très bonne attitude de soins et de traitements en provenance des personnels médicaux.

Illustration n° 1

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(Crédit : MAI Linh, 20 mars 2013)

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(Crédit : MAI Linh, 20 mars 2013)

38Les mêmes personnels soignants ont tendance à se comporter différemment selon qu’ils sont dans un service public ou privé (Olivier de Sardan, Trinh Van Tung, 2007). Ce sont en grande partie les mêmes médecins et infirmières qui œuvrent dans ces deux types d’environnement, de même que ce sont en partie les personnels des institutions publiques qui permettent aux hôpitaux privés de fonctionner. Leur différence de comportement selon la nature de l’environnement (aimable/désagréable, attentif/pressé…) s’explique en partie par la différence des contraintes qu’ils y affrontent puisqu’il est pour eux aussi plus agréable et facile de travailler dans les conditions les plus favorables. Mais cette situation produit une personnalité double et met à force en péril les valeurs et la déontologie qui devraient animer toutes leurs actions.

Le recours à « l’enveloppe »

39L’opinion publique est en outre très préoccupée du problème de « l’enveloppe », qui suscite beaucoup de critiques, tout en estimant que tout changement prendra beaucoup de temps. Le ministre de la Santé du Vietnam l’a déjà confirmé :

  • 9 Assemblée Nationale, « Le Ministre de la Santé Mme Kim Tien Nguyen Thi a répondu à une interpellati (...)

« En raison du développement de l’économie, de la société, le revenu des citoyens s’est élevé mais celui des cadres médicaux a moins crû que le revenu total des secteurs. Ils ne peuvent pas assurer les besoins fondamentaux de leur vie individuelle et familiale. (…) Le fait que des médecins aient reçu des enveloppes est une réalité. »9

40Le don de l’enveloppe, c’est-à-dire d’une somme d’argent dans une enveloppe, est une pratique ancienne et le fruit d’une culture vietnamienne qui ne peut restreindre la relation à une transaction financière. Encore aujourd’hui, la culture vietnamienne du don pousse les patients à souhaiter donner un signe de reconnaissance aux médecins qui les soignent, les traitent et les guérissent. Depuis la libéralisation entamée en 1986, le don s’est souvent transformé en une contribution impérative et s’assimile à une forme de rémunération clandestine et illégale.

41Même si beaucoup de sanctions ont été prononcées contre des médecins à cause de leurs demandes de paiements supplémentaires, ce phénomène continue voire devient une norme que n’importe quel patient est obligé d’observer. Très peu de personnes approuvent le versement de l’enveloppe aux médecins et aux infirmières, mais la plupart doit recourir à cette pratique malgré un fort mécontentement.

« Q : Le médecin doit-il être encouragé par l’enveloppe ?
R : Cela est indispensable. Beaucoup ou peu. On ne peut l’éviter si on veut qu’ils s’occupent mieux de nous ou de nos proches.
Q : C’est-à-dire il faut se concilier les infirmières, les médecins individuellement ?
R : Chaque opération doit être encouragée, pour une somme variable selon chacune. Ils ont dit franchement qu’après la chirurgie il fallait leur donner un supplément. Lorsqu’un membre de votre famille entre dans la salle d’opération, ils vous appellent en le disant franchement.
Q : C’est-à-dire sans compter les frais de l’opération, c’est un supplément d’encouragement ?
R : Oui. 1 million de dongs pour chacune. Si la chirurgie est plus complexe, ça fait 1,5 millions. Ça dépend. Après, il faut payer 4 millions par chirurgie à l’hôpital. »
(Entretien approfondi n° 5, Femme, 39 ans, diplômée du lycée, agricultrice, Hung Yen)

42En absence de « l’enveloppe », les patients doivent attendre voire sont « maltraités », vivent en tout cas une situation d’inconfort alors qu’eux ou des proches souffrent ou sont en danger. En 2015, cinq grands hôpitaux à Hanoi (Bach Mai, hôpital vietnamo-allemand, Hôpital de l’Obstétrique Centrale, les Hôpitaux de cancérologie K et E) se sont certes engagés à appliquer un code de déontologie. Un peu partout y sont affichés des rappels que l’enveloppe n’est pas acceptée :

  • 10 Traduction « Il est interdit de recevoir l’argent, les cadeaux des patients.- Les patients et les p (...)

Illustration n° 2 : Slogan de l’hôpital spécialisé dans le cancer K10

Illustration n° 2 : Slogan de l’hôpital spécialisé dans le cancer K10

(Crédit : MAI Linh)

43La pratique de l’enveloppe est essentiellement due à la surcharge des hôpitaux et au souhait d’assurer à ses proches ou à soi-même le meilleur service possible. Elle est liée également à la faiblesse (relative) des traitements des médecins et des infirmières qui les oblige à multiplier les heures supplémentaires. Elle contribue en tout cas aux obstacles qui font que l’universalisation de la carte d’assurance-maladie a devant elle un long parcours qui dépassera sans doute le seuil fixé des aboutissements de l’an 2020.

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  • 11 Banque mondiale au Vietnam, « Évaluation de la pauvreté au Vietnam 2012 - bien commencé, pas encore (...)

44Depuis la mise en place de la politique de réforme et de développement du Đổi Mới (1986) il y a 30 ans, le Vietnam a connu des résultats positifs en ce qui concerne l’éradication de la famine et la réduction de la pauvreté11. Grâce à une croissance soutenue et à une action publique de plus en plus efficace, un système de protection sociale et d’assurance-maladie a permis des améliorations notables de la vie de la population (Ha, 2011 ; Nguyen, 2011). Il apparaît bien de ce fait comme en transition (De Terssac, Trunog, Catlla, 2014) et il n’est pas contestable que des évolutions majeures sont en cours.

45La phase de recomposition en cours permet d’observer avec une particulière netteté les mutations en cours de la société vietnamienne. La volonté du gouvernement vietnamien s’assimile au passage d’un système d’assurance-maladie universaliste à un système basé sur les cotisations. Face à des acteurs économiques qui se sont en partie émancipés du pouvoir politique et qui répugnent pourtant à cotiser pour rendre les politiques sociales soutenables, ce dernier cherche à recomposer une articulation viable entre ordre politique, ordre économique et ordre social. Au travers de ce processus, c’est la recherche d’un socialisme compatible avec le marché qu’on observe. Les politiques sociales apparaissent ici comme particulièrement révélatrices des mutations encore plus profondes actuellement en cours au Vietnam.

46Malgré cette tentative de conciliation entre marché et socialisme, des inégalités demeurent ou se sont développées. Elles sont tout d’abord géographiques puisque les grandes villes ont toujours la plus grande proportion de participation à l’assurance-maladie dans tout le pays car elles concentrent beaucoup de fonctionnaires, de cadres et les grands centres médicaux. La gestion des politiques de l’assurance-maladie dans les grandes villes est enfin bien maîtrisée et beaucoup plus profonde. Dans certaines localités rurales ou montagneuses, le comité populaire et les autres autorités n’ont pas encore défini aussi clairement les rôles et les responsabilités de chacun dans la mise en œuvre des politiques et des lois sur l’assurance-maladie.

47Les inégalités sont aussi sociales et on a vu se développer une médecine à plusieurs visages, les plus aisés pouvant faire appel aux hôpitaux privés, cotiser à des sociétés d’assurance plutôt qu’à la carte publique d’assurance-maladie et se voir mieux protégés des accidents et maladies. Ils accroissent ainsi les difficultés des moins favorisés qui se voient stigmatisés en cas d’usage de la carte d’assurance-maladie et ont rationnellement tendance à n’y adhérer qu’en cas de maladie grave pour limiter les coûts. Ces deux logiques d’éviction s’articulent pour rendre plus problématique le financement de l’assurance-maladie et plus difficile l’accès à une universalisation de celle-ci.

48Cette politique d’universalisation de l’utilisation de la carte d’assurance-maladie se heurte en fait à des logiques d’action très différentes, voire contraires l’une à l’autre. Les stratégies des patients et des employeurs pour ne pas cotiser à la carte d’assurance-maladie fragilisent le système médical et freinent l’accession à une couverture sociale universelle. Les « bénéficiaires » de la carte d’assurance-maladie et/ou les patients optent souvent pour le paiement direct des frais de traitement qui leur ouvre du coup un meilleur traitement. Ils doivent donc souvent payer deux fois pour les mêmes services médicaux. La Sécurité sociale se plaint des risques d’effondrement de ses fonds, mais la non-utilisation de la carte d’assurance-maladie par un certain nombre de cotisants lui offre en revanche un bol d’air. Enfin, l’État est dans l’obligation d’augmenter les frais de traitement et des soins médicaux pour pouvoir satisfaire le corps médical et pour contraindre en quelque sorte les citoyens à acheter la carte d’assurance-maladie.

49Les recherches sociologiques ont souligné les profondes réformes en cours en matière de politiques sociales, pour la plupart entreprises sous l’influence du nouveau management public et dans une perspective néo-libérale (Hassenteufel, Delaye, Pierru, Robelet, Serre, 2001 ; Bezes, Pierru, 2012 ; Pierru, 2013). La politique d’universalisation mise en place au Vietnam et de façon plus générale dans nombre de pays asiatiques semble relever d’une logique opposée, plus proche de celle de la constitution des États-providence en Europe au XXème siècle que de celle de leur recomposition (Esping-Andersen, 1990) et parfois de leur démantèlement.

50À l’heure de la mondialisation et de la diffusion globale du nouveau management public, il apparaît pourtant que les difficultés rencontrées dans les différents systèmes sont en partie similaires. Si le gouvernement vietnamien affiche clairement son objectif de l’universalisation, si les politiques entreprises depuis trois décennies ont permis de fait une progression du taux de couverture de la population et une amélioration de la situation sanitaire, la conciliation des logiques du public et du privé apparaît aussi difficile sous tous les cieux et la lutte contre les inégalités comme la construction d’un socialisme de marché apparaissent bien difficiles.

51Est-ce à dire que nous assistons à la mise en place progressive d’une « réforme par imprégnation » (Simoulin, 2000), une politique qui s’impose avec le temps tout en se transformant en incorporant certains des arguments des imposants, ou à une « réforme alibi » (Simoulin, 2015), une réforme plus proclamée que réelle ? La seconde réponse semble bien douteuse face à l’accumulation des décrets que nous avons retracée en première partie. On a plutôt le sentiment d’acteurs réformateurs qui ne parviennent pas à court terme à la fois à améliorer les prestations médicales et à réduire les inégalités. Le système à deux vitesses qui semble en train de s’imposer vaut peut-être mieux que le système précédent où les prestations étaient globalement peu satisfaisantes, mais c’est à la progressive amélioration des prestations pour tous qu’on pourra juger à l’avenir d’une politique qui parie sur la poursuite du développement économique tout autant qu’elle en est le fruit.

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Bibliographie

Bezes P., Pierru F., 2012, « État, administration et politiques publiques : les dé-liaisons dangereuses. La France au miroir des sciences sociales nord-américaines », Gouvernement et action publique, 2012/2, n° 2, 41-87.

Crozier M., 1979, On ne change pas la société par décret, Paris, Fayard.

Dang N. A., 2007, « Les éléments décisifs sur l’accès à l’assurance-maladie au Vietnam », Revue de la Sociologie, n° 1, 44-55.

Esping-Andersen G., 1990, Les Trois Mondes de l’État-providence. Paris, PUF.

Ha D. A., 2011, L’évaluation du programme de l’assurance-maladie du Vietnam de 1992 à 2010, UNICEF.

Hassenteufel P., Delaye S., Pierru F., Robelet M., Serre M., 2001, « La libéralisation des systèmes de protection maladie européens. Convergence, européanisation et adaptations nationales », Politique européenne, 1/2001, n° 2, 29-48.

Mai L., La création d’une assurance-maladie universelle au Vietnam, thèse de sociologie, Université de Toulouse Jean Jaurès, soutenue le 3 mai 2017, 361 p.

Nguyen H. N., 2011, « La situation du Vietnam après 25 ans d’application de la réforme “Doi Moi” », Hanoï News, n° 7, 5-8.

Nguyen V. Q., 2009, « Les expériences d’universalisation de l’assurance-maladie », Revue de l’assurance-maladie du Vietnam, n° 05, 57-59.

Pierru F., 2013, « Les mandarins à l’assaut de l’usine à soins. Bureaucratisation néolibérale de l’hôpital français et mobilisation de l’élite hospitalo-universitaire », in Hibou B., La bureaucratisation néolibérale, Paris, La Découverte, 203-230.

De Sardan J. P. O. et Trinh V. T., 2008, « Méthodes, raisonnement et données empiriques dans "Les nouvelles approches méthodologiques appliquées au développement" », Actes des Journées d’Été de Tam Dao, Hanoï, Éditions Du Monde, 2008, 194-207.

Simoulin V., 2000, « Émission, médiation, réception : les opérations constitutives d’une réforme par imprégnation ». Revue française de science politique, vol. 50, n° 2, avril 2000, 333-350.

Simoulin V., 2015, « Le bilan des bilans : juristes et sociologues face aux réformes », Droit et société, n° 91, 667-686.

Terssac G. De, Truong A. Q., Catlla M. (Éd.), 2014, Viêt-Nam en transitions, Lyon, ENS Éditions.

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Notes

4 Cette politique avait déjà été atténuée à partir du cinquième Congrès (1982).

5 Ministère de la Santé, Rapport sur l’assurance-maladie de 2009 à 2012, pp. 14-15.

6 Les pauvres et quasi-pauvres ont été définis différemment selon les périodes. Depuis 2011, les pauvres ont un revenu par personne de moins de 400.000 dongs par mois (soit environ 16 euros) dans les zones rurales et de 500.000 dongs dans les zones urbaines. Le revenu par personne des quasi pauvres est de 401.000 à 520.000 dongs par mois pour les zones rurales et de 501.000 à 650.000 dongs par mois pour les zones urbaines.

7 Ministère de la Santé, Rapport sur les résultats de participation à l’assurance-maladie à Hanoi de 2009 à 2012, Hanoï, 2013.

8 www.baohiemxahoi.gov.vn/ ?u =nws&su =d&cid =384&id =10123

9 Assemblée Nationale, « Le Ministre de la Santé Mme Kim Tien Nguyen Thi a répondu à une interpellation de L’assemblée Nationale le 14 Novembre 2012 ».

10 Traduction « Il est interdit de recevoir l’argent, les cadeaux des patients.- Les patients et les proches des patients ne donnent pas d’argent aux personnels médicaux, sinon nous ne les servirons pas. » Source : http://kygia.net/benh-phong-bi-o-viet-nam-tren-bao-anh/).

11 Banque mondiale au Vietnam, « Évaluation de la pauvreté au Vietnam 2012 - bien commencé, pas encore fait : des progrès remarquables du Vietnam sur la réduction de la pauvreté et les défis émergents », Hanoï, 2013, pp. 26-27.

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Table des illustrations

Titre Illustration n° 1
Crédits (Crédit : MAI Linh, 20 mars 2013)
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Titre Illustration n° 2 : Slogan de l’hôpital spécialisé dans le cancer K10
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Pour citer cet article

Référence électronique

Linh Mai, Vincent Simoulin et Văn Tùng Trịnh, « La mise en place d’une assurance-maladie universelle au Vietnam : quand la carte gouvernementale se heurte aux « enveloppes » »Sciences de la société [En ligne], 104 | 2019, mis en ligne le 01 septembre 2020, consulté le 18 avril 2024. URL : http://journals.openedition.org/sds/10866 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sds.10866

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Auteurs

Linh Mai

MAI Linh (mailinh232000@yahoo.co.uk) est Maître de Conférence en Sociologie à l’Université nationale du Vietnam à Hanoi. Ses recherches portent sur les politiques sociales et l’assurance-maladie.

Vincent Simoulin

Vincent Simoulin (simoulin@univ-tlse2.fr) est Professeur de Sociologie à l’Université de Toulouse Jean Jaurès. Ses recherches portent sur le changement organisationnel, la gouvernance territoriale et les politiques scientifiques.

Articles du même auteur

Văn Tùng Trịnh

TRỊNH Văn Tùng est Professeur de Sociologie à l’Université nationale du Vietnam à Hanoi. Ses recherches portent sur les politiques sociales et l’État.

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