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Les réformes du système de santé québécois : une constance dans l’échec

The reform of healthcare in Quebec: consistency in failure
Damien Contandriopoulos et Émile Tremblay

Résumés

À partir d'une analyse de la validité scientifique et du niveau de mise en œuvre des recommandations des commissions publiques qui ont été nommées pour aviser le gouvernement du Québec sur l'avenir de son système de santé, nous discutons ici des obstacles qui entravent la mise en œuvre des réformes nécessaires pour l'avenir de ce système. Notre analyse montre que les principaux obstacles ne sont pas tant programmatiques (quoi faire), que politiques (comment faire). Nous nous appuyons ensuite sur la théorie néo-institutionaliste pour discuter des implications de ce constat.

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Texte intégral

1Réformer la gouvernance des systèmes de santé et les pratiques des acteurs pour faire face aux évolutions démographiques, aux développements technologiques et aux contraintes financières s’est avéré être un défi pour tous les pays développés (Flood, 2000 ; Ham, 1997 ; Mechanic, 2008 ; Watson, 2005). Dans cet article nous utilisons le cas du Québec pour analyser les forces qui structurent la réforme des systèmes de santé et les processus en cause à partir d’un cadre conceptuel néo‑institutionnaliste.

2Le système de soins québécois, à l’instar de celui des autres provinces Canadiennes, est principalement financé selon un modèle Beveridgien où les gouvernements provinciaux jouent le rôle de payeur unique pour la majeure partie des services médicaux. Depuis plus de vingt ans, des problèmes systémiques récurrents dans la production de soins ont attiré l’attention du public, des médias et des politiciens (Mendelsohn, 2002 ; Soroka et Wlezien, 2004). Parmi ces problèmes, les listes d’attentes pour certaines chirurgies électives, le débordement chronique des urgences et la faible accessibilité aux services de première ligne sont, entre autres, devenus des figures emblématiques de la situation (Davis et al., 2007 ; Hussey et al., 2004). La persistance de ces problèmes, et l’incapacité apparente à mettre en œuvre des solutions susceptibles de les résoudre, a aussi contribué à leur centralité publique, médiatique et politique.

3Notre hypothèse principale dans cet article est que les causes de ces problèmes sont pourtant bien documentées et leurs solutions connues. Pour emprunter une analogie médicale, la persistance du problème a peu à voir avec le diagnostic ou la prescription, mais beaucoup plus avec l’adhérence au traitement. Pour tester cette hypothèse, notre analyse peut être décomposée en trois étapes. La première consiste à dresser une liste consensuelle des caractéristiques souhaitables d’un système de santé performant à partir des études scientifiques disponibles. En second lieu, nous comparons ces caractéristiques avec les recommandations des trois commissions publiques, qui ont été nommées pour étudier les services de santé au Québec depuis la création du système public de santé, et nous discutons du niveau de mise en œuvre de ces recommandations. Nous utilisons ensuite les résultats obtenus pour tester deux sous-hypothèses : la première est que la plupart, sinon la totalité, des caractéristiques souhaitables identifiées ont été mises en avant par une ou plusieurs commissions, mais que leur niveau de mise en œuvre a été très limité ; la seconde est que le niveau de mise en œuvre est directement lié à l’acceptabilité politique des recommandations, et non à leur importance programmatique (c’est‑à-dire leur impact potentiel sur l’efficience du système et la qualité des soins). Finalement, nous discutons des résultats en utilisant un cadre théorique qui élargit au domaine des politiques publiques l’approche néo-institutionnaliste en théorie des organisations.

Les caractéristiques constitutives d’un système de santé performant

4Les rapports des commissions analysés ici sont des documents volumineux qui comprennent de nombreuses propositions ciblant des changements à de multiples niveaux. Comme nous l’avons mentionné en introduction, la première étape consiste donc à établir une liste de caractéristiques souhaitables des systèmes de soins de santé qui pourra servir de grille pour la suite de l’analyse. De façon instrumentale, nous qualifions de souhaitables les caractéristiques organisationnelles et systémiques qui semblent être associées à une meilleure qualité de soins ou une production plus efficiente. L’efficience est définie ici comme le ratio entre l’efficacité clinique et le coût unitaire des soins. La qualité est définie comme la conjonction de l’efficacité, de la pertinence et de l’accessibilité des soins. Les soins sont jugés pertinents lorsque le professionnel approprié effectue la procédure adéquate au bon moment et au sein de la structure de dispensation la mieux adaptée (Pomey, Contandriopoulos, Blais, 2008). L’accessibilité est définie ici, à la suite de Donadedian (1972) et Wilson et Rosenberg (2004), comme l’adéquation entre les structures de production d’une part, et les besoins de la société et leur répartition géographique d’autre part. Nous postulons aussi que des soins accessibles et de qualité vont produire une satisfaction élevée des usagers. Finalement, la mise en place de pratiques organisationnelles, administratives et cliniques permettant la production efficiente de soins pertinents et adaptés aux préférences des patients va nécessiter une capacité d’apprentissage considérable au niveau systémique. Les caractéristiques désirables des systèmes de soins, telles que définies ici, rejoignent ainsi les quatre dimensions de la performance proposées par Shortell (2005).

5En s’appuyant sur ces définitions comme point de départ, il est possible d’identifier un certain nombre de caractéristiques organisationnelles et cliniques présentées dans la littérature scientifique comme constitutives d’un système de soins performant. La plus évidente de ces caractéristiques est probablement un mécanisme de financement équitable permettant une couverture et un accès universel, quelle que soit la situation financière ou médicale des patients (Evans, 1997). Bien que cette caractéristique soit centrale, elle n’est toutefois pas traitée dans notre analyse puisque les mécanismes de financement du système sont restés stables et équitables durant toute la période étudiée.

6Au niveau de la prestation des soins, une première caractéristique constitutive d’un système de santé performant est de pouvoir s’appuyer sur une offre efficace de soins de première ligne (Macinko, Starûeld, et Shi, 2003). L’Institute of Medicine des États‑Unis définit les soins de première ligne comme « the provision of integrated, accessible healthcare services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal healthcare needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community » (Donaldson et al., 1996, 31). Mettre l’accent sur une première ligne forte, en mesure de traiter la majorité des besoins de la population, est généralement perçu comme permettant de diminuer les coûts (Franks, Clancy, Nutting, 1997 ; Wennberg et al., 2007) et d’améliorer la qualité et la pertinence des soins (Starfield, Yushi, Macinko, 2005).

  • 1 La capitation est un mode de budgétisation des soins où le fournisseur (médecin, clinique ou hôpita (...)

7Il existe aussi un consensus important (Gillies et al., 2006 ; Shortell et al., 2000 ; Shortell et Schmittdiel, 2004) sur le fait que des réseaux intégrés de soins (RIS) constituent le modèle organisationnel le plus approprié pour offrir des soins efficients de haute qualité centrés sur le patient. Gillies et al., (2006, 1182) définissent les RIS (Integrated Delivery Systems) de la manière suivante: « large, multispecialty practices, characterized by patient-care teams, defined patient populations, aligned financial and payment incentives, partnership between medicine and management, information technology, and accountability ». De nombreuses études ont montré que la création de RIS ne porte fruit que si elle se traduit par la mise en place de processus de gouvernance et d’incitation permettant une réelle intégration clinique (Shortell et al., 2000) et par la disparition du modèle de gouvernance bicéphale – clinique et gestionnaire – caractéristique des petits hôpitaux autonomes (Robinson, 1997). De même, les recherches ont montré que l’intégration structurelle ne crée pas automatiquement l’intégration clinique et ne constitue pas, en soit, un moteur d’intégration des logiques cliniques et gestionnaires (Dynan, Bazzoli, Burns, 1998 ; Robinson, 1997). Il existe aussi une certaine ambiguïté dans le résultat des études portant sur l’identification des formes organisationnelles les plus adaptées au fonctionnement de RIS performants. La comparaison entre, d’une part, l’intégration virtuelle de cliniques médicales autonomes opérant à l’intérieur d’un système de capitation1 à grande échelle et, d’autre part, l’intégration formelle de cliniques autour d’un hôpital communautaire montre que chaque forme possède des forces et des faiblesses et que chacune peut constituer un modèle organisationnel de RIS efficient (Robinson, 1997). Cependant, pour aligner la pratique médicale avec les buts organisationnels, une condition minimale évidente est que le RIS doit être en mesure de contrôler la rémunération des médecins. Il est utopique de croire qu’il est possible d’avoir un impact sur l’alignement des objectifs cliniques et organisationnels si l’organisation ou le système à l’intérieur duquel pratiquent les médecins n’a aucun contrôle sur la rémunération à l’acte qui leur est versée par un tiers payeur. La majorité de la pratique médicale au Québec est pourtant réalisée à l’intérieur d’un tel modèle de rémunération. Une autre condition pour permettre l’intégration des soins est donc que le RIS contrôle la rémunération des médecins (Pineault et al., 2005). Cette condition nécessaire pour permettre l’intégration (Alexander et al., 2001 ; Gillies et al., 2006), n’est néanmoins pas forcément suffisante. Par ailleurs, de nombreuses études suggèrent que, pour favoriser l’efficience et la qualité, les médecins ne devraient pas être rémunérés uniquement par le biais d’un paiement à l’acte, mais par le biais d’un système de rémunération mixte (Enthoven, 2005 ; Robinson et al., 2004).

8Une autre caractéristique qui semble essentielle au succès des RIS est de pouvoir fonctionner à l’intérieur d’un budget ex-ante (Enthoven, 2005) dont la formule la plus prometteuse est probablement la capitation (Davis et Guterman, 2007 ; Kindig, 1997 ; Robinson, 1997 ; Shortell et Schmittdiel, 2004). Plusieurs des systèmes les plus efficients du monde utilisent un tel mode de financement (Feachem et al., 2002 ; Ham et al., 2003) et celui-ci est perçu comme favorisant l’innovation et la qualité des soins (Bazzoli et al., 2000 ; Enthoven, 2005 ; Pineault et al., 2005). À l’inverse, les formules de financement par prépaiement non ajusté, fermées et construites sur une base historique sont perçues comme ayant un effet négatif sur la qualité des soins (spécialement la prévention) et l’efficience (entre autres en favorisant le contrôle des dépenses en rationnant le nombre d’interventions plutôt qu’en intervenant sur le prix unitaire).

9Toujours au niveau de la prestation des soins, il est important que le panier de services offerts par le RIS soit ajusté de manière continue et proactive aux besoins spécifiques de la population et aux conditions démographiques, sociales et économiques existantes. Pour ce faire, il faut que les organisations aient accès à des données de qualité sur les besoins de la population (Roos et al., 1996) et qu’elles adoptent une perspective « populationnelle » (Pineault et al. 2005) dans la définition de leurs rôles et de leurs objectifs. Avoir une approche « populationnelle » signifie que le RIS mesure sa performance non seulement à partir d’indicateurs liés aux soins produits, mais aussi à partir d’indicateurs liés à l’évolution de la santé de la population sous sa responsabilité (Studnicki et al., 2002). Au niveau individuel, des mécanismes participatifs devraient permettre aux patients d’exprimer leurs préférences à propos des traitements qui leur sont offerts (Lurie et Weinstein, 2001 ; O’Connor, Llewellyn-Thomas, et Flood, 2004 ; O’Connor et al., 2007 ; Weinstein, Clay, et Morgan, 2007).

10Finalement, plusieurs des caractéristiques mentionnées reposent sur l’existence de systèmes d’information informatisés et intégrés (Casalino et al., 2003 ; Gillies et al., 2006 ; Pineault et al., 2005). De tels systèmes devraient, à minima, inclure un dossier patient unique et complet, accessible aux professionnels à travers l’ensemble du RIS (Miller et Sim, 2004 ; Simon, Rundall, et Shortell, 2005). Ces données devraient également être agrégées au niveau organisationnel afin de permettre un suivi de la production, des taux d’interventions et des résultats cliniques (Casalino et al., 2003). Finalement, les données sur la production et les résultats devraient être mises en parallèle avec les données épidémiologiques et « populationnelles » et être rendues accessibles sous une forme utilisable au grand public.

11Pour résumer, les caractéristiques souhaitables d’un système de soins telles qu’identifiées ici conduisent à mettre l’accent sur les soins de première ligne offerts par le biais de RIS financés par capitation, et responsables d’une population déterminée. Ces RIS contrôlent la rémunération des médecins et les paient selon une formule mixte. Les pratiques cliniques et les processus organisationnels s’appuient sur un système d’information robuste et intégré au niveau individuel (clinique), organisationnel et « populationnel ». Les RIS sont tenus responsables des résultats tant au plan individuel que « populationnel ».

12Cette brève discussion ne rend bien évidemment pas justice aux raffinements de la littérature sur ces questions, ni aux subtilités de leurs inter relations. Elle est toutefois suffisante pour identifier une liste de caractéristiques organisationnelles et cliniques constitutives de systèmes de soins performants pouvant servir de trame à l’analyse et à la synthèse des recommandations des commissions que nous étudions.

Les recommandations des commissions et leur degré de mise en œuvre

13Depuis sa fondation, les principes, le fonctionnement et les objectifs du système de santé québécois ont été scrutés par trois commissions publiques. La première, nommée Castonguay‑Nepveu, fut établie par le gouvernement en 1966 pour lui proposer des recommandations sur les politiques sociales et sanitaires à envisager. C’est suite aux travaux de cette commission que les bases de l’actuel système public de santé ont été instaurées en 1970. Quinze ans plus tard, dans un contexte de croissance des dépenses et de diminution des revenus de l’État, le gouvernement nomma Jean Rochon à la tête de la seconde commission publique sur les services de santé et les services sociaux. Ses recommandations, soumises en 1988, furent à la base d’une vaste restructuration du système mise en œuvre en 1990. Finalement, en 2000, une troisième commission présidée par Michel Clair a été nommée et a remis cette même année ses recommandations sur l’organisation des services et leur financement. La réforme actuelle du système de santé est nettement influencée par les travaux de cette dernière commission (Quebec, 2003).

14Toutes ces commissions publiques ont soumis leurs recommandations en s’appuyant sur des analyses poussées de la situation et des problèmes (Bergeron, 1990 ; Dubois et Denis, 2001). Et notre analyse s’appuie sur le contenu du rapport de ces trois commissions pour identifier, dans un premier temps, le degré de convergence entre les recommandations des commissions et les caractéristiques souhaitables que nous avons identifiées plus tôt.

15À la lecture des recommandations, force est de constater que les commissions ont offert des avis remarquablement convergents avec la liste de caractéristiques souhaitables que nous avons établie à partir de travaux scientifiques récents. Et qu’elles ont été admirablement constantes et convergentes dans leurs diagnostics et leurs recommandations. Cette constance est un premier indice du faible niveau de mise en œuvre. Car, si les recommandations de la commission Castonguay‑Nepveu avaient été entièrement implantées, les commissions subséquentes n’auraient pas eu besoin de répéter le même diagnostic et de suggérer, essentiellement, les mêmes solutions. Il serait trop long de discuter en détail du degré de mise en œuvre de chacune des recommandations, mais nous pouvons donner quelques exemples. L’idée formulée par la commission Castonguay‑Nepveu de créer des réseaux de soins intégrés orientés vers une approche « populationnelle » a, dès le départ, été confrontée à une opposition farouche de la part des associations de médecins et a reçu un accueil glacial de la part des hôpitaux. Seuls quelques éléments du système proposé furent implantés. Il s’agit principalement de la création d’une structure de gouvernance régionale aux pouvoirs très limités et la mise sur pied de structures de services au niveau communautaire, les Centres Locaux de Services Communautaires (CLSC). L’opposition des médecins et le manque d’appui du gouvernement ont confiné les CLSC à un rôle marginal dans la production de soins. La rémunération des médecins, l’organisation du travail des professionnels, les modes d’imputation, la structure des hôpitaux et leur financement sont restés inchangés. Les systèmes d’information implantés se sont essentiellement limités à des outils de gestion du système de remboursement des actes aux médecins. Aucun dispositif incitatif sérieux à l’adoption d’une approche « populationnelle » ou une approche fondée sur les soins de première ligne n’a été mis en place.

16Quinze ans plus tard, la commission Rochon reprend le flambeau et recommande que des prérogatives de gouvernance importantes soient confiées au palier régional mis en avant par la Commission Castonguay-Nepveu. Elle recommande notamment que les régies régionales reçoivent un budget global établi à partir d’une formule de capitation qu’elles auraient ensuite la charge de répartir aux établissements de leur région. Par ailleurs, la commission met fortement l’accent sur la prévention et les soins de première ligne. Pour ce faire, elle recommande de mettre en commun toutes les ressources de première ligne de chaque territoire et de réformer le mode de rémunération des médecins pour permettre aux CLSC de devenir la porte d’entrée du système. Finalement, la commission recommande des réinvestissements importants pour développer les technologies de l’information et les instrumentaliser pour permettre une orientation « populationnelle ». Deux ans après le dépôt du rapport, une vaste restructuration des structures de gouvernance confie effectivement au palier régional la responsabilité d’allouer les budgets aux établissements de leur région. Mais ces budgets n’ont pas permis une réorganisation significative (Contandriopoulos et al., 2004). Finalement, malgré de nombreuses modifications législatives, cette réforme n’a transformé en profondeur aucun des éléments structurants identifiés par la Commission.

17Douze ans plus tard, la commission Clair propose de fusionner tous les établissements sur une base subrégionale afin de créer des centres intégrés de soins. Parce que la majorité des médecins généralistes travaillent dans des cabinets privés, la commission recommande aussi de créer des réseaux plus larges qui regrouperaient toutes les ressources de première ligne de chaque territoire et qui constitueraient ainsi les pierres angulaires du nouveau système. Pour la troisième fois, la commission recommande de réformer le mode de rémunération des médecins ; de réorienter le système vers les services de première ligne, la prévention et une approche « populationnelle » et de bâtir un système d’information robuste. Quelques années après le dépôt du rapport de la commission, une autre réforme majeure a été lancée et s’est traduite par la création des centres de santé et de service sociaux (CSSS) par le biais de la fusion, sur une base sous‑régionale, des petits hôpitaux, des centres d’hébergement et des CLSC. Les CSSS se sont vus confier le mandat d’adopter une approche « populationnelle » sur leur territoire. Cependant, les budgets des CSSS continuent d’être alloués sur une base historique et les médecins travaillant au sein de ces structures continuent d’être principalement des travailleurs autonomes payés à l’acte par un tiers payeur. De plus, il n’y a aucune forme d’enregistrement des patients. Des groupes de médecine familiale (GMF) furent créés avec une formule de financement plus proche des principes de la capitation, mais leur contribution à l’offre de soin reste marginale. La plupart des médecins généralistes continuent de travailler à l’extérieur de tout réseau et leur rémunération est restée intouchée.

18Il serait néanmoins injuste d’avancer que rien n’a été fait suite aux recommandations des commissions. Les commissions ont eu un impact significatif sur la structure actuelle du système de santé du Québec, mais la mise en œuvre de leurs recommandations est restée très partielle et a suivi, de surcroît, une logique clairement non aléatoire. Les éléments ignorés lors des réformes ont systématiquement été ceux qui impliquaient des transformations importantes pour les acteurs les plus influents du système et en particulier les médecins, les associations d’hôpitaux, les CHU et les facultés de médecine (Lavis, 2002 ; Lewis et Considine, 1999). À l’inverse, les éléments mis en œuvre ont chaque fois été ceux qui touchaient principalement les structures de gouvernance. Par exemple, chaque commission a eu un impact majeur sur le nom, le rôle, les prérogatives et le fonctionnement des structures de gouvernance régionale. Et les fusions forcées à la base de la création des CSSS ont constitué un casse-tête majeur pour les gestionnaires. Selon nous, il n’existe toutefois aucun fondement crédible à l’idée qu’une réorganisation structurelle permette, en l’absence d’autres dispositifs incitatifs, une modification significative des pratiques cliniques, de l’intégration des soins ou d’une amélioration la qualité.

19L’analyse des travaux des commissions publiques des quarante dernières années démontre que l’identification des problèmes auxquels fait face le système de santé tout comme l’identification des solutions pour y répondre est sans équivoque. Avec une admirable constance, les trois commissions ont posé, à peu de chose près, les mêmes diagnostics et recommandé les mêmes solutions. Ces solutions étaient, et restent, scientifiquement plausibles et convergentes avec les données disponibles. Mais ces recommandations proposées n’ont jamais été mises en œuvre de manière suffisamment complète et cohérente pour atteindre les résultats visés. Comme nous le discutons dans la prochaine section, nous sommes devant des échecs à la fois au niveau décisionnel, au niveau de l’implantation et au niveau de la théorie de l’intervention (Champagne, 2002).

Des solutions politiquement irréalistes

20Le caractère clairement non aléatoire du choix des recommandations systématiquement ignorées (rémunération des médecins, accent sur la première ligne, budgétisation des établissements, etc.) et de celles systématiquement adoptées (réorganisation des structures de gouvernance) est conforme avec notre hypothèse de départ selon laquelle le processus de sélection gouvernemental est fonction de l’acceptabilité politique des recommandations et non pas de leur importance programmatique. Or, le problème est beaucoup plus fondamental que ne pourrait le laisser croire le fait que certains éléments de solution aient été laissés de côté. Comme notre revue des caractéristiques souhaitables le souligne, chaque caractéristique est une partie d’un tout et est donc hautement interdépendante des autres. Il est totalement utopique de croire que l’on puisse en choisir quelques-unes, comme sur un menu à la carte, et espérer qu’elles produisent des résultats cohérents. Il en va de même pour les recommandations des commissions étudiées. Il s’agit, en fait, d’éléments constitutifs de modèles globaux qui ne peuvent fonctionner indépendamment les uns des autres. Par exemple, il est difficile de comprendre comment un RIS pourrait mettre en œuvre avec succès une approche « populationnelle » centrée sur la première ligne s’il n’est responsable d’aucune population définie, s’il doit fonctionner à partir d’un budget établi sur une base historique (plutôt que par capitation) et s’il n’est pas l’employeur des médecins qui travaillent au sein de ses établissements. Parce que les réformes proposées suite aux travaux des commissions étudiées ont adopté une approche de menu à la carte dans le choix des recommandations mises en œuvre, elles ont toutes échoué à atteindre leurs objectifs officiels et ont laissé la plupart des problèmes identifiés par les commissions irrésolus.

21Bien que le débat public continue de tourner autour des dysfonctionnements récurrents du système de soins et des solutions appropriées pour y faire face (Barer et al., 1998 ; Béland et al., 2008), l’hypothèse que nous défendons ici est que le vrai problème se situe ailleurs. Ce que notre analyse montre, c’est que les solutions programmatiques sont connues et identifiées depuis longtemps, mais qu’elles semblent politiquement inaccessibles. L’analyse des dernières réformes montre ainsi que lorsqu’ils sont pressés d’agir, les gouvernements vont : i) ignorer totalement certains enjeux centraux pour l’atteinte de buts visés ; ii) centrer les réformes sur des cibles politiquement faciles, même si elles n’ont que peu de liens avec les problèmes visés ; iii) déléguer les décisions difficiles à d’autres entités décisionnelles ; iv) conclure des ententes financières avec certains groupes (spécialement les médecins) pour acheter leur soutien (très) partiel aux objectifs des réformes. Plus généralement, les gouvernements vont dissocier les discours de l’action.

22Ces solutions possèdent des similarités évidentes avec les prédictions de la théorie néo-institutionnaliste en analyse des organisations qui peut, selon nous, être élargie au niveau systémique et permettre de s’éloigner des postulats exagérément fonctionnalistes trop souvent pris pour acquis dans l’analyse des réformes du système de santé. Tout d’abord, le système de santé québécois, dans son ensemble, correspond à la définition de ce que Meyer & Zuker (1989) appellent une « permanently failing organization » : « Permanent failure sets in when there is little expectation that efficient and effective conduct will be restored… yet there is little serious disruption of existing organizational patterns… Permanently failing organizations, we argue, yield benefits that motivate investment in and maintenance of them, but these benefits often accrue to those who are in one way or another dependent on organizations rather than those who legally own or control them » (Meyer et Zucker, 1989, 45).

23Dans cette optique, ce n’est donc pas l’atteinte d’objectifs fonctionnalistes en termes de performance organisationnelle – ou, dans ce cas, systémique – qui explique les arrangements structurels et le fonctionnement du système, mais plutôt la conformité structurelle du système avec les attentes des principaux protagonistes. Les acteurs responsables de la gouvernance se retrouvent donc en porte-à-faux entre, d’une part, les discours officiels et publics, qui définissent implicitement ou explicitement les objectifs de fonctionnement ou de réforme du système dans un cadre fonctionnaliste de performance et, d’autre part, la logique réelle de fonctionnement du système.

24Contrairement aux prédictions de la théorie de la contingence structurelle (Donaldson, 2001 ; Lawrence et Lorsch, 1967), qui veut que les structures organisationnelles s’adaptent naturellement aux modes de production et aux exigences environnementales, la théorie néo-institutionnaliste (DiMaggio et Powell, 1983 ; Meyer et Rowan, 1991) prédit que, dans un contexte hautement institutionnalisé comme l’est celui de la santé, les structures et les pratiques vont plutôt être déterminées par leur conformité avec les normes sociales institutionnalisées. Cette perspective nous semble intéressante pour plusieurs raisons. D’abord, elle permet de poser un regard différent sur la source des dysfonctionnements du système sanitaire. Ensuite, elle permet d’intégrer plusieurs éléments causaux à l’intérieur d’un même système explicatif. Par exemple, il est depuis longtemps évident que les politiques de santé sont fortement structurées par les préférences des groupes d’intérêt les plus puissants (Alford, 1975 ; Lavis, 2002 ; Marmor et Thomas, 1972), mais l’approche proposée ici permet en plus de suggérer que la source de leur poids politique (c’est‑à-dire les normes sociales) est aussi le facteur déterminant de la structure organisationnelle du système. En ce sens, il s’agit de deux expressions du même phénomène, ce qui renforce encore son efficacité politique en lui donnant l’apparence de la « normalité » (Bachrach et Baratz, 1962). Finalement, cette perspective propose aussi des hypothèses sur les solutions utilisées par les responsables de la gouvernance pour faire face aux tensions entre les exigences fonctionnalistes de performances de l’environnement et la conformité aux normes sociales nécessaires à la légitimité organisationnelle. Meyer et Rowan (1991) suggèrent tout d’abord quatre solutions partielles, dont l’une mérite d’être relevée en raison de sa résonance évidente avec les discours de réforme du système de santé. Cette solution consiste à admettre que la situation actuelle est insatisfaisante et à promettre des changements. Mais cette solution est partielle et entraîne un cynisme grandissant parce qu’elle ne vise pas à agir sur la source des dysfonctionnements. Sur le long terme, la théorie suggère que les organisations – et les système – confrontées à de telles tensions vont réagir de deux manières. D’une part, elles vont découpler les structures et les règles des pratiques et des activités (entre autres par l’adoption d’objectifs ambigus, par l’absence de liens entre la gouvernance et les activités de production, et par une professionnalisation importante). D’autre part, elles vont adopter des processus d’évaluation de la performance qui sont avant tout cérémoniels (entre autre en découplant les mesures de la production des objectifs globaux ou en adoptant des normes d’évaluations abstruses et incohérentes). Le remarquable découplage entre les discours et les actions mis en lumière dans notre analyse entre les recommandations des commissions et les réformes mises en œuvre appartient clairement à ce type d’approche. De même, les contrats de performance actuels entre le ministère, les agences régionales et les CSSS, qui sont principalement focalisés sur l’équilibre budgétaire et l’évolution des volumes de services sans lien avec leurs effets sur la santé des populations, illustrent aussi cette approche en pratique.

25Comme cette brève discussion le suggère, il existe des similarités frappantes entre les prédictions de la théorie néo-institutionnaliste et les réformes successives du système de santé québécois. Pris en porte-à-faux entre les exigences de performance et la structuration du système en conformité avec les normes institutionnalisées, les responsables de la gouvernance du système proposent continuellement des discours réformistes ambitieux, mais assez radicalement découplés des changements réellement mis en œuvre et peu susceptibles d’atteindre les objectifs fixés.

26Selon le cadre conceptuel sur le changement proposé par Champagne (2002), le succès d’une réforme dépend du respect de trois conditions : i) une décision doit être prise ; ii) elle doit être mise en œuvre ; iii) et elle doit être basée sur une bonne théorie de l’intervention – c’est-à‑dire que les changements proposés doivent avoir une relation causale crédible avec les résultats voulus. Or, notre analyse révèle qu’en ce qui a trait aux réformes du système de santé québécois, c’est un échec à ces trois niveaux. Premièrement, la sélectivité dans le choix des recommandations des commissions effectivement mises en œuvre constitue un échec de décision. Deuxièmement, plusieurs composantes des propositions législatives de départ ne sont jamais mises en œuvre ou le sont de manière symbolique ou très partielle (Contandriopoulos et al., 2004 ; Contandriopoulos et al., 2007), ce qui constitue un échec d’implantation. Finalement, comme nous le soutenons ici, l’incapacité à comprendre l’interdépendance entre les différents composants proposés par les commissions et la sélection à la carte de quelques composants isolés dans les projets de réforme, mine radicalement la théorie de l’intervention.

27Comme le montre notre analyse, le système de santé québécois fait face, depuis sa création, à des problèmes et des dysfonctionnements dont les solutions sont connues, mais politiquement irréalisables. En retour, la persistance de ces problèmes s’est avérée politiquement inacceptable. Personne n’a trouvé pour l’instant le moyen de trancher ce nœud gordien. Sans résoudre le problème, notre analyse permet malgré tout de suggérer que la question centrale de la réforme des systèmes publics de santé n’a que peu à voir avec le niveau programmatique, mais beaucoup plus avec le niveau politique. Si tel est le cas, alors les recommandations programmatiques – nonobstant leur validité scientifique – demeureront inutiles.

28En s’appuyant sur des bases conceptuelles différentes, Tuohy (1999) identifie deux conditions nécessaires mais non suffisantes pour permettre de mettre en œuvre des réformes majeures. D’une part, bénéficier d’une base d’autorité robuste – comme celle dont bénéficie un gouvernement récemment élu avec une nette majorité – et, d’autre part, que la réforme en cause occupe une place centrale dans l’agenda politique. Ces deux conditions étaient réunies dans le contexte des réformes que nous avons étudiées ici, mais notre analyse vient confirmer qu’effectivement ces conditions ne sont pas suffisantes. La question est donc de comprendre quelles seraient les conditions qui pourraient rendre possible la mise en œuvre des réformes nécessaires à la survie du système de santé québécois. Comme aime le répéter le politologue Ted Marmor « nothing that is regular is stupid », et il serait déraisonnable d‘espérer que la réussite vienne de la répétition des mêmes erreurs. S’il est, bien sûr, possible d’imaginer certaines conditions permettant la mise en œuvre des réformes nécessaires (par exemple une restructuration draconienne des pouvoirs ou de la position des groupes d’intérêts centraux, l’accès à des ressources illimitées pour acheter le soutien aux réformes ou encore une soudaine et radicale augmentation de la légitimité du gouvernement permettant de passer outre aux oppositions), elles sont toutes plus improbables les unes que les autres, du moins dans un futur prévisible. D’un autre côté, il est vrai que les systèmes de santé subissent actuellement une évolution rapide, principalement causée par des forces à l’extérieur du domaine des politiques publiques (par exemple les innovations technologiques, les changements démographiques ou la mondialisation du commerce). Il est donc toujours possible que ces changements puissent ébranler le système et modifier le statu quo.

29A court terme, la voie la plus prometteuse selon nous consiste toutefois à rechercher un large consensus non sur le « quoi faire », mais plutôt sur le « comment faire ». Ceci pourrait permette au public, aux médias et à l’agenda politique de se concentrer sur les barrières aux changements plutôt que sur un débat de plus en plus stérile autour de solutions cent fois rabâchées.

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Bibliographie

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Notes

1 La capitation est un mode de budgétisation des soins où le fournisseur (médecin, clinique ou hôpital) reçoit ex ante un montant forfaitaire ajusté par individu.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Damien Contandriopoulos et Émile Tremblay, « Les réformes du système de santé québécois : une constance dans l’échec »Sciences de la société [En ligne], 76 | 2009, mis en ligne le 27 mars 2020, consulté le 21 juin 2025. URL : http://journals.openedition.org/sds/9036 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sds.9036

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Auteurs

Damien Contandriopoulos

Professeur agrégé, Faculté des sciences infirmières, Université de Montréal, et candidat à la maîtrise, Département d'administration de la santé Université de Montréal
damien.contandriopoulos[at]umontreal.ca 

Émile Tremblay

Professeur agrégé, Faculté des sciences infirmières, Université de Montréal, et candidat à la maîtrise, Département d'administration de la santé Université de Montréal

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