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L’hôpital saisi par la quantification. Une analyse de l’usage gestionnaire de la notion de qualité

Hospitals gripped by quantification. An analysis of managerial use of the notion of quality
Albert Ogien

Résumés

Cet article cherche à démontrer que l’introduction d’une référence à la qualité dans l’organisation de la médecine hospitalière vise prioritairement à accélérer la mise en place un système d’information de santé unifié qui, d’après les dirigeants, y est toujours absent. Pour ce faire, l’article analyse la genèse et le déploiement de deux instruments qui, en France, encadrent actuellement l’usage de la notion de qualité à l’hôpital : la Tarification à l’Activité (T2A) et la certification. Cette analyse entend faire valoir l’idée que l’introduction de ces deux instruments contribue à généraliser une quantification à vocation gestionnaire, c’est-à-dire à imposer le recours à des outils permettant de gérer les hôpitaux comme on gère une entreprise.

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Texte intégral

  • 1 Il est important de rappeler cette dimension des politiques publiques à l’heure où le souci de l’ef (...)

1En raison de l’importance que le financement public du système de soins a prise dans les démocraties de droit social, une part essentielle de la politique de santé est définie par ceux dont le métier consiste à administrer ce domaine d’action publique. Le travail qu’ils ont accompli a consisté, de l’immédiat après‑guerre jusqu’au milieu des années 1970, à organiser l’actualisation du droit à la santé en assurant une élévation continue de l’état d’hygiène et de santé de la population. C’était l’époque de l’extension de la sécurité sociale à l’ensemble des citoyens, de la généralisation du conventionnement des médecins et de l’amélioration de l’équipement hospitalier. Et, simultanément, celui de l’enracinement de la pratique de la démocratie, par le biais de l’installation du paritarisme dans la prise en charge de certaines affaires collectives et de l’accroissement de l’espace des questions d’intérêt général soumises au débat public (Ogien, 2009, Blondel et Gaudron, 2008)1. Mais cette manière de conduire la politique de santé s’est subitement transformée à la fin des années 1970, lorsque le problème de son coût a commencé à se poser de façon insistante sous la double pression de la contrainte budgétaire et de l’inéluctable augmentation du coût de la santé (du fait du vieillissement des populations, des progrès de la recherche médicale et de l’enchérissement des soins). Un impératif s’est alors imposé : maîtriser l’évolution des dépenses de santé ; et c’est au nom de cet impératif que la régulation du système de soins est devenue une mission (justifiant une lente érosion des droits à la santé) primant sur le respect des dispositions garantissant le droit à la santé (Vallancien, 2001).

2Cette reconsidération de l’action publique à la lumière de sa dimension financière a donné naissance à un programme : la « modernisation » du service public, visant à rendre les administrations d’Etat plus « efficientes », c’est‑à-dire moins dispendieuses et plus « réactives » dans le souci d’augmenter la « compétitivité » des nations et d’enrayer la montée du chômage en multipliant les mesures de réduction de la fiscalité (OCDE, 2003). Les moyens qui ont été employés, de façon plus ou moins brutale et drastique, pour réaliser ce programme sont connus : i) produire des gains de productivité – par la suppression de postes de fonctionnaires, l’informatisation des tâches, la décentralisation, la concentration des services, l’accroissement de la charge de travail des agents, etc. ; ii) rétrécir le « périmètre » de l’intervention des pouvoirs publics – par la mise sous conditions de ressources des allocations et aides aux individus, la baisse du niveau des prestations et des remboursements, la privatisation ou l’externalisation de certains services publics, etc. ; iii) réorienter l’action publique vers le soutien à l’activité productive – par l’allègement des charges sociales des entreprises, la simplification des démarches administratives, l’assouplissement du droit du travail, les politiques d’activation du retour à l’emploi, etc. (Sciences de la société, 2001, Lascoumes et Le Galès, 2002, Bezès, 2008).

3Dans la mise en œuvre de cette paupérisation programmée de l’Etat, un modèle d’exercice du pouvoir s’est forgé, mêlant des éléments de management public à un dirigisme assez traditionnel. Les gouvernants ont ainsi mis en œuvre un plan de réorganisation du travail des administrations en lui appliquant, de façon méthodique, une série d’instructions : 1) mettre en place un système d’information, afin de 2) quantifier les modalités de l’action publique, en 3) détaillant chacune des interventions participant d’une politique publique, pour 4) dégager des priorités, 5) fixer des objectifs chiffrés, et 6) définir des indicateurs de performance, afin d’7) évaluer les degrés de réalisation de l’activité administrative, et 8) la soumettre à comparaison compétitive (benchmarking), en 9) publiant des classements qui sont un des vecteurs de la transparence (tenue pour facteur d’assentiment des populations à cette recherche d’efficacité). L’application de ces instructions s’accompagne de la reconfiguration des hiérarchies de pouvoir en favorisant l’émergence d’un corps de managers, qu’il s’agit de « responsabiliser » (ce qui veut dire en ce cas rémunérer au mérite ou sanctionner) dans le cadre d’un contrat d’objectifs qui lie un individu ou un organisme à son autorité de tutelle.

  • 2 Ce qui se traduit d’ordinaire par une augmentation de la charge de travail des soignants et une lim (...)

4Ce modèle gestionnaire d’exercice du pouvoir transforme radicalement la nature de l’activité de direction : il s’agit moins d’ordonner aux agents des administrations de travailler d’une manière strictement encadrée que de produire et de diffuser des données statistiques au sujet de ce que ces agents font afin de contrôler leur performance globale sans s’occuper du détail de sa réalisation. Dans ce modèle, la construction d’un système d’information est une opération décisive. Car l’utilisation de cet instrument porte une promesse : celle de faciliter la tâche de direction (la quantification de l’activité des agents permet de surveiller, finement et rapidement, ses résultats) et de lui conférer une légitimité (la référence à des chiffres permet de fonder en objectivité des décisions qui améliorent la rentabilité des services2). Tous les éléments de ce modèle gestionnaire ont été appliqués, avec plus ou moins de succès, dans la modernisation de l’administration de la santé et dans celle des hôpitaux publics.

  • 3 Par commodité, je traiterai uniquement de l’exemple français. Il me semble cependant que l’analyse (...)
  • 4 Cette loi comporte quatre chapitres, énumérés dans son intitulé. Trois de ces chapitres instituent (...)
  • 5 Voir à ce sujet le numéro : « Organisation et qualité », 1997, Sciences de la société, 46. Il faut (...)
  • 6 On pourrait ranger parmi les échecs de la politique de maîtrise des dépenses de santé, outre l’aggr (...)

5Tel est donc le cadre conceptuel et pratique dans lequel je voudrais situer la politique de santé qui a été conduite en France depuis 1983, en m’intéressant principalement aux efforts déployés, par les responsables politiques et administratifs, pour instituer un système d’information de santé unifié, exhaustif et centralisé (saisissant de façon compatible et en continuité l’activité médicale à l’hôpital et en médecine de ville)3. La chronique des événements qui sera prise en considération dans cet article court de l’instauration de l’autonomie des établissements de santé et de la mise en place du P.M.S.I. au début des années 1980 à la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » de 20094, en passant par la loi hospitalière de 31 juillet 1991, les Ordonnances d’avril 1996, l’ordonnance hospitalière du 24 avril 1996, la loi du 2 janvier 2002, la loi du 4 mars 2002, l’Ordonnance du 4 septembre 2003 et les plans quinquennaux Hôpital 2007 (décidé en 2002) et 2012 (décidé en 2007). Ce qui est frappant dans ce processus de rationalisation organisationnelle et financière imposé au monde de l’hôpital public est le fait qu’il ait perduré en dépit des nombreux échecs et oppositions rencontrés. On peut même noter que le rythme du vote de lois portant réforme de la « gouvernance » et du financement des établissements de santé publics s’est accéléré5. On pourrait voir dans cette ardeur réformatrice une manifestation de l’exaspération des dirigeants ouvertement confrontés à leur impuissance. On pourrait également y voir la marque de la ténacité dont les modernisateurs font preuve pour accomplir le projet qu’ils ont conçu et auquel ils n’entendent pas renoncer, quels que soient les revers que les épreuves de réalité lui font subir6.

6Les dirigeants mettent une grande partie de la responsabilité de ces revers au crédit des difficultés rencontrées pour mettre en place un « système d’information » performant. Ces difficultés ne sont pas de nature purement technique : elles tiennent, comme j’ai essayé de le montrer ailleurs, à ce qu’est l’exercice même de la médecine (Ogien, 2000a). En effet, dans le type de démocratie de droit social que nous connaissons, nul ne peut dicter sa ligne de conduite au médecin à moins de violer les libertés individuelles, de remettre en cause le monopole légitime de savoir, de contrevenir au secret médical ou d’ignorer les obligations de la responsabilité civile. De sorte que la quantification de l’activité médicale dépend du bon vouloir et de la coopération active des membres du corps médical (Weill, 1987 ; Chanut et Thielly, 1992), à la fois parce qu’ils possèdent la pleine souveraineté sur les actes thérapeutiques qu’ils prodiguent, et parce que ce sont eux qui approvisionnent le système d’information en données à traiter dès l’instant où ils complètent leur prescription sur leur ordinateur. Et c’est ce bon vouloir et cette coopération, qui mettent le corps médical en position de force vis-à-vis de l’administration, que les syndicats de médecins négocient âprement.

7Cet article entend analyser, de façon spécifique, la forme que prennent ces difficultés dans le cadre des établissements de santé publics. La question qu’il traite est la suivante : comment l’introduction d’une référence à la qualité dans l’activité médicale à l’hôpital contribue-t-elle à la mise en place du système d’information de santé ? Je vais essayer d’y répondre en examinant la genèse et le déploiement de deux dispositifs techniques qui organisent l’actualisation de la notion de qualité à l’hôpital : la Tarification à l’Activité (T2A) et la certification.

8Deux choses doivent être précisées avant de commencer. La première a trait à l’objet même de l’analyse : la notion de qualité (appliquée aux soins) appartient à trois registres de description différents. Elle a un sens déontologique et juridique lorsqu’elle renvoie aux obligations qui pèsent sur les interventions des professionnels de santé. Elle a un sens politique lorsqu’elle est rapportée à cette volonté des citoyens de prendre une part active dans les affaires qui les concernent, et qui se traduit alors par le droit de regard que revendiquent les malades ou les associations de patients sur la définition et le contrôle des pratiques médicales. Mais elle prend un tout autre sens dans le modèle gestionnaire d’exercice du pouvoir : la notion renvoie alors à une technique de gouvernement que les dirigeants utilisent pour mettre en œuvre une stratégie de réforme de l’organisation hospitalière afin d’en rationaliser le coût. L’analyse proposée dans ce texte s’intéresse uniquement à cet usage gestionnaire de la notion de qualité.

  • 7 C’est dans le même souci de concision que je ne me livrerai pas à une comparaison entre systèmes de (...)

9La seconde précision concerne la méthode. L’analyse admet un postulat : de la même manière que la signification des mots se découvre dans leur usage en contexte, la signification d’une notion politique appartenant au lexique gestionnaire (comme celles d’efficacité, de qualité, d’équité, de responsabilité ou de transparence) se découvre dans le dispositif technique mis en place pour la matérialiser dans le travail des administrations ou des établissements. Il existe toutefois trois façons d’examiner un dispositif technique : soit en étudiant la manière dont il a été conçu et élaboré ; soit en décrivant les pratiques au gré desquelles il trouve les moyens de se traduire en actes ; soit en observant les routines installées dans l’intention de rendre compte des effets que produit le dispositif en les comparant aux fins organisationnelles qu’il remplit et qui émergent dans le cours de sa mise en application. Mon étude porte uniquement sur la première de ces trois dimensions : elle entend décrire les techniques qui organisent et encadrent la mise en œuvre de la réforme hospitalière, sans se demander qui sont et ce que veulent ceux qui la mettent en œuvre, ni si ce qui est visé par la réforme se concrétise ou non dans le quotidien des services hospitaliers ; elle ne se prononce pas non plus sur la pertinence des dispositions élaborées par rapport aux transformations qui en sont escomptées. En un mot, l’étude se concentre sur une seule des multiples questions que pose l’application concrète d’un programme de réforme (jeux d’acteurs, clivages politiques, rapports de force, concessions aux professionnels, intervention des usagers, aménagements institutionnels, etc.). La première raison de ce parti‑pris est le souci de rester dans les limites de l’espace imposé à cet article7. Ces deux précisions données, on peut passer à l’analyse.

La qualité et l’enchaînement des quantifications

  • 8 Les informations contenues dans un R.S.S. sont les suivantes : âge et sexe du malade, diagnostic pr (...)

10Pour contrôler l’évolution des dépenses de santé, deux options sont ouvertes : agir sur l’offre ou sur la demande. Durant les années 1970, les « plans de rigueur » qui se succèdent pour combler le « trou » de la Sécurité sociale se traduisent essentiellement par des restrictions des droits des patients : déremboursements, augmentation du ticket modérateur, instauration d’un forfait hôtelier à l’hôpital, traque au « nomadisme médical »8. Au début des années 1980, l’idée s’impose, dans l’ensemble des pays développés, que seule l’action sur l’offre pourrait produire des effets économiques structurels. Emerge alors le problème de la régulation du système de santé, donc celui de la rationalisation de l’offre de soins afin de répondre aux besoins des malades de façon économiquement soutenable (Giraud, 1982 ; Humbert, 1986). Et les responsables politiques ou administratifs ont conscience qu’il leur est difficile de faire admettre, et plus encore d’établir, un rapport de subordination entre les médecins et les autorités chargées de prendre des mesures de contrôle ou d’encadrement administratifs de leur activité s’ils ne disposent pas d’un savoir objectif et précis sur son contenu. Et telle est la fonction que doit remplir le système d’information : « Dès lors, en effet, que la régulation comporte à la fois la fixation d’objectifs et des mécanismes de sanction, il importe que les systèmes d’information produisent des données exhaustives, fiables et opposables aux tiers. Ils deviennent un élément central du système de gestion. Leur mise en place constitue une priorité » (Cour des comptes, 1997). Pour ceux qui, en France, ont œuvré à sa mise en place, le système d’information de santé devait posséder quatre caractéristiques (Kletz et al., 1995) : être unifié (données administratives et médicales mêlées), obligatoire (informations recueillies à partir des prescriptions), exhaustif (grâce au codage des actes, des prestations et des pathologies) et centralisé (le niveau régional est destinataire des statistiques traitées au niveau national). L’idée s’est donc imposée que ce n’est qu’à la condition de lier ensemble tous les chiffres relatifs aux soins, qu’ils soient dispensés en cabinet privé et en établissement de santé (public ou privé), que ce système pourrait remplir l’ambition que les responsables politiques et administratifs lui ont assignée : gérer le « risque santé » et contrôler les prescriptions (Kersvadoué, 1997).

  • 9 Les informations contenues dans un R.S.S. sont les suivantes : âge et sexe du malade, diagnostic pr (...)

11La réalisation de cette ambition s’est faite concurremment dans les deux secteurs de l’activité médicale. Pour ce qui concerne l’hôpital, elle s’est traduite par l’instauration du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (P.M.S.I.) et la mise en place de ses instances satellites (organisant le codage, le recueil, le traitement des données comme l’évaluation du dispositif). Lancé en 1982, le P.M.S.I. n’est devenu opérationnel qu’en 1989 lorsque les hôpitaux publics de plus cent lits ont reçu obligation de renseigner et de transmettre le document qui en est la base : le Résumé de Sortie Standardisé (R.S.S.) pour chaque séjour de courte durée9. Le deuxième volet de ce Programme, l’Etude Nationale des Coûts (E.N.C.) visant à fixer le prix de chaque acte médical prodigué à l’hôpital, a été mis en place en 1992 et étendu aux cliniques privées en 1993. Les données produites par le P.M.S.I. servent à constituer des Groupes Homogènes de Malades (G.H.M.) et à répartir les séjours hospitaliers selon des Catégories Majeures de Diagnostic (C.M.D.). Chaque séjour, divisé en ses composantes, donne ensuite lieu au calcul de son coût global ; et l’agrégation de ces coûts au sein du regroupement auquel le séjour est affecté permet d’établir « une tendance moyenne quant au coût des séjours dans ce même G.M.H. On obtient ainsi une échelle de coûts par G.M.H. » qui est exprimée en points I.S.A. (Indice d’Activité Synthétique) (Moisdon et Tonneau, 1997). Cette opération se prolonge par la fixation, au niveau régional, de la valeur du point I.S.A., qui donne une nouvelle base de calcul pour la Dotation Globale annuelle versée à chaque établissement de santé de service public.

12Le P.M.S.I. poursuit trois objectifs majeurs : lever l’opacité des pratiques thérapeutiques par l’obligation de les soumettre à la quantification ; fixer des prix rendant compte du coût réel des actes réalisés ; rationaliser le mode de financement de l’hôpital, en réglant l’allocation de ressources sur l’activité effective des services (Macquart et Burnel, 1995). Il n’est cependant qu’un pan d’un projet plus global, dont on peut saisir l’ampleur en considérant les efforts déployés par les dirigeants de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (C.N.A.M.) pour quantifier le travail de la médecine de ville.

  • 10 Au moyen de l’étatisation, contre l’avis des médecins qui l’avaient créée en 1990, de l’Agence Nati (...)
  • 11 Les compétences de ces agences seront précisées par l’Ordonnance du 4 septembre 2003 (Destrem, 2003 (...)

13En 1975, la C.N.A.M. institue les Tableaux Statistiques de l’Activité des Praticiens (T.S.A.P.). Sur cette base, sont développées une large gamme d’outils informatiques permettant de décrire le travail des professionnels de santé sous ses deux angles : comptable, à partir de l’analyse de la facturation et du remboursement des actes ; et médical, à partir de l’analyse de la production des soins et des prescriptions. La loi du 4 janvier 1993 généralise la politique de « maîtrise de l’évolution des dépenses de santé » (Ravoux, 1994). Cette loi dispose que « les caisses nationales des régimes […] prennent toutes mesures d’organisation et de coordination internes à ces régimes, notamment de collecte, de vérification et de sécurité des informations relatives à leurs bénéficiaires et aux prestations qui leur sont servies ». Et, pour favoriser la réalisation de cet objectif, elle donne un fondement légal à une mesure déterminante mais contestée par les médecins : le codage des actes et des pathologies. La loi constitutionnelle votée le 22 février 1996 crée ensuite le principe du vote annuel d’une loi de financement de la Sécurité sociale, au terme de laquelle le Parlement fixe un Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie (O.N.D.A.M.) et des Objectifs Quantifiés Nationaux pour chacun de cinq secteurs d’activité (hôpitaux publics, cliniques privées, médecine générale, médecine spécialisée, techniques auxiliaires). Il revient donc à la représentation nationale d’arrêter, sur proposition du gouvernement, une enveloppe budgétaire limitant les sommes que l’assurance maladie peut verser (Dufourcq, 1996). Les Ordonnances d’avril 1996 poursuivent l’édification de ce système du chiffre en instituant, entre autres choses, l’obligation, pour les médecins, de mentionner, sur la feuille de maladie destinée aux Caisses d’Assurance maladie, le code des actes, des prestations et de la pathologie diagnostiquée pour toute consultation ; en créant une Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de Santé (A.N.A.E.S.)10 chargée de délivrer des autorisations d’exercice aux services et aux établissements de santé ; en instituant les Agences Régionales de l’Hospitalisation (A.R.H.)11, auxquelles sont confiées la régulation du secteur hospitalier au niveau local à partir des données produites par le P.M.S.I. – et sur base desquelles la presse magazine commence à publier des palmarès des hôpitaux (Domin, 2005, Pierru, 2004).

14L’emprise de la quantification gestionnaire sur le système de santé s’étend avec la publication, en 2004, de la Classification Commune des Actes Médicaux (C.C.A.M.), qui impose une codification unique de l’ensemble des gestes thérapeutiques, à l’hôpital comme en cabinet. L’opération consiste à fondre en un seul document la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (N.G.A.P.) (Pouvourville, 1982), qui compte 1600 rubriques, et la Classification des Actes Médicaux (C.d.A.M.), dont les 8000 libellés s’appliquent exclusivement à l’activité hospitalière (Prieur et Portos, 1997). L’ambition de la C.C.A.M. est de construire un instrument de tarification remplissant trois fonctions : neutralité (il écarte tout effet d’incitation financière), description (il rend compte de l’état des pratiques) et évaluation (il précise la valeur financière réelle des actes (Albares et Aliès-Patin, 1996). Elle est conçue comme une pièce stratégique dans le projet d’unification du système d’information de santé : celle qui permet de réaliser le « chaînage » des données. De quoi s’agit-il ? « Par chaînage, on entend la possibilité que doit avoir le système d’information de suivre le patient dans son parcours au sein du système de soins, ambulatoire et hospitalier […] La vision que l’on a actuellement de la consommation des soins est sectorisée et saucissonnée […] Or, l’interprétation d’un profil de dépenses pour une affection donnée ne peut être correcte que si l’on prend en compte l’ensemble des contacts avec le système de soins nécessaires pour traiter un épisode de soins, ou, dans le cadre des pathologies chroniques, pour la prise en charge sur une certaine période de temps. » (CNAM, 1998).

15Le chaînage est rendu possible par une opération technique : l’attribution d’un identifiant à chaque patient afin d’assurer la traçabilité de toutes les démarches, volontaires ou prescrites, qu’il engage pour soigner une affection. Une fois cette traçabilité assurée pour l’ensemble des patients, il devient possible de reconstruire le coût global des traitements prescrits et, sans se prononcer sur la validité de chacun d’eux, de définir un coût moyen par pathologie (ou par épisode de soins). Ce coût moyen est alors utilisé comme base de remboursement pertinente du double point de vue financier et médical. Le chaînage offre ainsi le moyen de comparer les pratiques thérapeutiques des médecins ou des services hospitaliers, indépendamment des caractéristiques individuelles des patients, et de rationaliser l’allocation de ressources en instituant un tarif forfaitaire par pathologie (ou par épisode de soins) justifié par la mise en évidence statistique de la modalité de traitement la moins onéreuse à valeur médicale reconnue égale. Pour les modernisateurs, ce changement n’est qu’une première étape : il convient d’étendre ce mode de financement à l’ensemble de l’activité médicale (Loth, 1995 ; Moisdon, 1997).

16Qu’est-ce qui justifie une telle détermination – ou une telle obstination ? Un élément de réponse à cette question se trouve dans cet extrait d’un texte d’expert publié dans un document de l’O.C.D.E. : « Le problème principal qui se pose à l’heure actuelle à tous les pays dans le domaine de la santé n’est pas tant de définir ou de redéfinir le partage du pouvoir de décision entre administration centrale et autorités locales, ou même la part respective des organismes de financement publics et privés. Ce sont, à mon avis, des débats d’un autre temps. Le problème essentiel est à présent de trouver le moyen d’affermir ces organismes qu’ils soient publics ou privés - en leur donnant toutes les informations nécessaires pour qu’ils aient la volonté politique de tenir tête à la médecine organisée au nom des consommateurs. » (Meyer, 1990).

17Soumettre l’intégralité de l’activité médicale à la quantification est un moyen légitime de lever l’opacité qui entoure le travail des professionnels de santé, et, en particulier, celui des médecins. Et invoquer la notion de qualité est un procédé commode pour hâter le processus. C’est qu’en présentant les patients comme des consommateurs de soins dont les pouvoirs publics prennent la défense, les gouvernants se donnent un levier pour faire céder la résistance que le corps médical oppose à toute tentative de régulation administrative de son activité. Les responsables politiques et administratifs usent d’un autre argument : à les en croire, il existerait un rapport de causalité entre la « recherche constante d’amélioration de la qualité » et la réduction des dépenses de soins (affirmation dont la validité est contestée par les médecins comme par les citoyens). Tel est donc le rôle qui a été confié à l’introduction, dans le domaine de la médecine, de la démarche qualité en vigueur dans l’industrie (Béraud, 1996).

Deux dispositifs de qualité

18Le développement de la production de masse et les progrès de la mondialisation se sont accompagnés de la multiplication de normes et de standards censés garantir la qualité des biens et services offerts. Petit à petit, l’obligation de soumettre les entreprises à des procédures de certification s’est imposée comme une nécessité à laquelle tout prestataire ne saurait se soustraire. La qualité est ainsi devenue une préoccupation majeure pour les dirigeants ; et une discipline nouvelle a émergé, imposant ses techniques et sa rhétorique : le management de la qualité (Weill, 2001).

  • 12 C’est un peu ce point de vue qu’ont adopté les associations de malades et d’usagers pour asseoir, s (...)
  • 13 La liste de récriminations est notoire : soins de confort, développements d’appareillages inutiles, (...)

19Comme d’autres méthodes de gestion, celle-ci a été importée dans le domaine de la politique de santé au moment de la raréfaction de ses moyens financiers. Elle portait en effet la promesse de doter les gouvernants d’un outil irremplaçable : une mesure objective du seuil à partir duquel la valeur médicale d’un soin et l’état de santé de la population sont mis en danger par la limitation des dépenses consacrées à leur prise en charge. Bref, la qualité pouvait servir de guide légitime dans la modification des habitudes des acteurs du système de santé. Mais elle est un guide dont l’usage est disputé : pour les uns, qui défendent l’idée que rien ne doit être écarté qui permet de rétablir la santé des patients, la qualité n’est pas une chose qui se mesure12 ; pour les autres, qui soutiennent que le système de santé a engendré de dépenses qui ne se justifient plus en termes d’élévation du niveau sanitaire de la population13, fonder la décision thérapeutique sur un critère de qualité permettrait de ne financer que le strict nécessaire (le « panier de soins ») pour couvrir les besoins de santé de façon satisfaisante (Setbon, 2004). En vérité, il est impossible de trancher entre ces deux options. Une manière de clore le débat a consisté à réduire la qualité à un objectif chiffré. Et dès lors que la validité de cette démarche a été admise par les responsables politiques et administratifs comme par les représentants des médecins, la question est devenue la suivante : quels sont les critères qu’il faut retenir pour mesurer la qualité de l’activité médicale ? Pour comprendre comment cette question a été résolue en pratique, je vais examiner deux dispositifs techniques mis en place, depuis peu, dans les établissements de santé : le premier quantifie le coût des séjours (la T2A) ; le second, la qualité des pratiques (la certification).

Tarification à l’activité

  • 14 L’analyse qui suit est fondée sur l’examen d’un document administratif : Andréoletti (C.) (coord.), (...)

20La loi de financement de la sécurité sociale du 18 décembre 2003 a institué une modalité de financement des établissements de santé que les responsables politiques et administratifs réclamaient depuis près de vingt ans : la Tarification à l’Activité (qui reprend le principe du coût par pathologie)14. Le recours à ce procédé vise quatre objectifs : médicaliser le financement, introduire plus d’équité dans l’allocation des ressources, unifier les modes de financement des secteurs public et privé et responsabiliser les acteurs. Pour l’anecdote, il faut signaler que la décision d’instaurer la T2A a été facilitée par le fait que ce dispositif a été expérimenté durant quatre années à l’occasion de la création de la Couverture Médicale Universelle en 2000. Comme souvent, les responsables politiques et administratifs ont profité d’une innovation institutionnelle pour mettre en place et tester, pour une catégorie nouvelle d’ayants droit, un système de financement fondé sur une tarification à la pathologie commune aux établissements publics et privés. C’est ce système que la T2A généralise, en donnant enfin toute leur mesure aux potentialités contenues dans le P.M.S.I. L’utilisation des données du P.M.S.I, croisées avec celles provenant de sources d’information qui se sont développées de façon parallèle, permet de définir un tarif d’autorité ouvrant droit à remboursement pour chaque séjour répertorié. Ce « prix » résulte du calcul du coût approximatif (mais réaliste et fondé) d’un épisode de soin, sans prétendre pour autant correspondre à son coût réel. Produire un tel calcul porte, en soi, une série de conséquences pratiques. Car, pour établir un prix, il faut le décomposer le plus finement possible en tous ses constituants, mesurer le coût de chacun d’eux et en faire la somme en les reconstituant dans une unité de compte. Cette décomposition a, en théorie, un double avantage lorsqu’elle s’applique à l’activité médicale : elle oblige à donner un peu de transparence aux actes et prestations dispensés dans les établissements de santé et permet de mettre en place des instruments de gestion susceptibles d’améliorer le contrôle budgétaire en surveillant l’évolution de chacun des postes de dépenses.

Encadré 1 : Extraits du rapport de la mission T2A de la mission Hôpital 2007

L’analyse des informations administratives et médico-économiques (diagnostics, actes réalisés, co-morbidités éventuelles) fournies par le PMSI permet de classer le séjour de chaque patient au sein d’un Groupe Homogène de Malades (GHM). Chaque GHM se voit ensuite associé à un tarif opposable à l’assurance maladie obligatoire (le GHS, pour Groupe Homogène de Séjours). Ces tarifs sont nationaux et publiés par Arrêtés annuels du Ministère en charge de la Santé […] Le principe même des GHM/GHS est le paiement des séjours sur des observations et des tarifs établis « statistiquement » (et donc valorisés à la moyenne) […] Une règle générale est appliquée : à chaque séjour correspond un et un seul GHS. Cependant, quelques exceptions ont été introduites, notamment pour inviter les établissements à des améliorations de prise en charge. […] Le principe du « tarif tout compris » lié à la construction du GHS implique, dans la grande majorité des cas, que les médicaments et dispositifs médicaux prescrits au cours d’une hospitalisation sont intégrés dans ces tarifs de la même manière que l’ensemble des autres charges liées à la prise en charge du patient. Cependant afin de garantir à l’ensemble des patients un égal accès aux soins et de faciliter la diffusion de l’innovation, un certain nombre de produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux) particulièrement onéreux et dont les listes font l’objet d’un Arrêté du Ministre en charge de la santé (sur la base d’une recommandation du Conseil de l’hospitalisation) font l’objet d’un remboursement intégral en sus des tarifs des prestations d’hospitalisation. […] L’Etude Nationale des Coûts (ENC) fournit un montant de ressources mobilisées (charges constatées) en moyenne pour chacun des 778 GHM de la classification en vigueur, par observation des coûts par séjour dans une cinquantaine d’établissements (une fois déduits par séjour les coûts liés aux autres modalités du modèle : médicaments et DM [dispositif médical] en sus, suppléments de réanimation, etc.) En appliquant ces coûts moyens par GHM au nombre annuel de séjours pour chaque GHM, on obtient la valorisation de ce Casemix national. Ce dernier, mis en comparaison avec la Base « tarifs » (c’est-à-dire ce dont on dispose en enveloppe financière) permet de définir ce que l’on appelle le facteur de passage entre coûts et tarifs.
L’administration de telle ou telle molécule onéreuse ou la pose de tel ou tel DM doivent répondre à des référentiels de bonne pratique appliqués de la façon la plus stricte possible (notamment au vu de l’impact économique de la prise en charge de ces produits par l’Assurance maladie). Pour cela chaque établissement doit signer avec son ARH et le représentant de l’Assurance maladie, un contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations (CBUS). Ce contrat conclu pour une durée de trois à cinq ans, poursuit deux objectifs :
• engager les établissements de santé dans une démarche qui favorise le bon usage des médicaments et des DM dans la perspective d’une amélioration continue, tant de la qualité que de la sécurité des soins ;
• garantir le bien fondé des prescriptions des spécialités pharmaceutiques et des DMI [dispositifs médicaux implantables] facturables en sus des prestations d’hospitalisation […] Le respect des engagements souscrits par l’établissement de santé est apprécié au vu du rapport annuel et du rapport final, et le cas échéant, des contrôles sur pièces et sur place effectués.
De plus, un observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (OMEDIT) est constitué auprès de chaque ARH […]

Remarque : En l’absence de circuits d’information adaptés, les établissements antérieurement sous dotation globale transmettent de manière trimestrielle aux ARH via e‑PMSI les données de consommation relatives aux médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus : fichier supplémentaire (FICHSUP) au fichier RSS/RSA porteur de GHS. Il s’agit toutefois de rattacher progressivement ces données à un identifiant patient (rattachement au RUM). Ainsi, depuis le 1er janvier 2003, les établissements de santé sont invités à renseigner et à transmettre aux ARH un fichier complémentaire (FICHCOMP) au Résumé Standardisé de Sortie (RSS) permettant de suivre par séjour la consommation de médicaments (en code UCD) et de dispositifs médicaux (en code LPP) facturables en sus… L’objectif est de disposer au niveau national d’informations individualisées afin de les relier aux données de séjour d’une part et d’optimiser le suivi des contrats de bon usage et la gestion des listes de produits hors GHS d’autre part.

21La loi de financement de 2003 précise les conditions dans lesquelles le passage progressif à la T2A va se réaliser : c’est en 2012 que le paiement par séjour deviendra la base unique de l’allocation de ressources. Les organisations de médecins continuent néanmoins à contester la validité même du calcul qui fixe un prix unique par catégorie de séjour. Pour eux, un tel calcul nie la nature propre de la démarche thérapeutique qui s’élabore dans le cadre du colloque singulier et qu’il est impossible, pour cette raison même, de ramener à un prix moyen. Cette critique n’inquiète plus trop les dirigeants rodés à la négociation avec le corps médical, d’autant que de nombreux médecins acquis à l’evidence‑based médecine ne la défendent plus que de façon rituelle. Un autre problème suscite leur attention : les risques de dégradation que l’institutionnalisation du paiement au séjour fait courir à la qualité des soins. « Les expériences étrangères indiquent que le système de paiement au GHS peut engendrer des impacts importants sur les pratiques de prise en charge. Certains de ces impacts sont attendus comme la réduction des durées de séjour ou le développement de prises en charge ambulatoires et de l’hospitalisation à domicile. D’autres relèvent davantage d’effets pervers potentiels : déformation du case-mix par amélioration du codage ou par sur‑codage ; segmentation des séjours ; sortie trop précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval (SSR, RF, HAD) ; sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds ; sur-fourniture de soins aux patients atteints de pathologies peu sévères et sous-fourniture de soins aux patients atteints de pathologies sévères ; transformation artificielle de certains actes externes en hospitalisations » (Andréoletti, 2007).

22Pour prévenir les conséquences potentiellement délétères de la T2A, il convient donc de renforcer la politique de contrôle externe des pratiques hospitalières mise en œuvre par l’ARH

23Et, là comme ailleurs, les capacités de l’informatisation sont mises à profit, ce qui provoque une multiplication des données dont il faut organiser le recueil et le traitement (cf. encadré 1).

24La rationalisation du financement des établissements de santé par le paiement au séjour se traduit donc par un développement de l’appareil de quantification, un surcroît de travail pour ceux qui doivent renseigner les documents à fournir et l’extension du domaine des contrôles. Mais, pour ceux qui travaillent à l’instauration d’une régulation du système de santé, c’est sans doute le prix à payer pour remplir l’impératif gestionnaire : parvenir à contenir les dépenses de santé dans les limites des enveloppes fixées par le Parlement, en démontrant que cette restriction financière ne remet en cause ni la qualité des soins ni la couverture des besoins sanitaires de la population.

Certification

25Le titre 1 de l’Ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée – qui s’intitule : Les droits des malades – inscrit deux articles dans le code de la santé publique. Le premier stipule que : « La qualité de la prise en charge des patients est un objectif essentiel pour tout établissement de santé Celui-ci doit procéder à une évaluation régulière de leur satisfaction portant notamment sur les conditions d’accueil et de séjour. Les résultats de ces évaluations sont pris en compte dans l’accréditation ». Le second dispose que : « Dans chaque établissement de santé est institué une commission de conciliation chargée d’assister et d’orienter toute personne qui s’estime victime d’un préjudice du fait de l’activité de l’établissement et de lui indiquer les voies de conciliation et de recours dont elle dispose ». Le titre II de cette Ordonnance s’intitule : L’évaluation, l’accréditation et l’analyse de l’activité des établissements de santé ». Il institue l’A.N.A.E.S. dont le rôle est ainsi précisé : « Afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation dénommée accréditation. Cette procédure, conduite par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement ou, le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement ».

26Cette injonction ne s’est, bien sûr, jamais réalisée. Les responsables des pouvoirs publics ont immédiatement hésité à faire jouer à l’accréditation le rôle d’outil de sanction, entraînant la fermeture de services ou d’établissements (ils se sont cependant servis d’autres procédés pour le faire). Ils ont fait savoir, de façon officieuse, qu’il ne s’agissait que d’un exercice pédagogique et qu’aucun établissement se verrait refuser son accréditation. Avec le temps, et au fil des nombreuses oppositions et manifestations qui ont scandé la chronique hospitalière durant les années 2000 (économies budgétaires, rationnement, fermetures de services, 35 heures, congestion des urgences), ces responsables en sont venus à admettre que les documents de quantification à renseigner pour remplir les exigences de la procédure d’accréditation étaient trop volumineux et chronophages pour des équipes déjà complètement débordées (et de toutes façons ces documents étaient peu ou mal renseignés). En 2004, une Haute Autorité de Santé est créée à laquelle sont confiées les missions de la défunte A.N.A.E.S. Tirant explicitement les conséquences des difficultés rencontrées par la démarche d’accréditation, les dirigeants de l’H.A.S. la remplace, à la suite d’une large concertation avec les professionnels, par une procédure allégée : la certification. La version définitive du manuel qui organise cette procédure, la V2010, a été présentée en novembre 2008. Son avant-propos [XXX] marque la distance de la nouvelle procédure avec l’ancienne (voir encadré 2). Que lit-on dans ce manuel ?

  • 15 Le projet COordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalièr (...)

27Il est divisé en deux chapitres : Management de l’établissement et Prise en charge du patient. Le premier chapitre est divisé en trois parties, regroupant 9 Références déclinées en 45 critères ; le second est divisé en 5 parties, regroupant 19 Références déclinées en 37 critères. Le manuel contient tout de même 60 pages d’instructions destinées aux agents chargés d’effectuer le recueil d’informations. Mais il prend soin d’établir, en anticipant les difficultés de réalisation, une hiérarchie dans cette production statistique : 13 Pratiques exigibles prioritaires et 9 Indicateurs sont distingués, qui doivent faire l’objet de l’attention particulière des services. Cette focalisation de l’activité de reporting a été préparée et élaborée par une équipe d’experts dont la mission consiste à établir une liste d’indicateurs de performance retenus pour mesurer le degré de réalisation des opérations prioritaires (OP) qui font l’objet d’un contrôle attentif dans le cadre de la certification15. Cette liste donne l’exemple de la manière dont la signification donnée à la notion de qualité peut être définie par neuf objectifs prioritaires, eux-mêmes réduits à quatorze indicateurs à la suite d’une expérimentation qui a conduit au rejet d’une série d’indicateurs difficiles à renseigner et permis de retenir ceux dont la pertinence métrologique avait été éprouvée (cf. encadré 3).

Encadré 2 : Extraits du manuel explicitant la procédure de certification

Le nouveau manuel a été élaboré avec une volonté de concentration de la démarche de certification sur les principaux leviers et éléments traceurs de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé dans un contexte caractérisé par : i) l’expression des revendications légitimes des usagers ; ii) la surexposition des professionnels à des procédures externes marquées par un excès de formalisme ; iii) les difficultés démographiques déjà effectives et rencontrées pour un très grand nombre de professionnels ; iv) les tensions budgétaires qui pèsent sur le système de santé […]
1. La certification HAS est une certification d’établissement et non une certification de chacun des secteurs d’activité qui composent un établissement de santé. Le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l’établissement et n’a pas vocation à analyser finement le fonctionnement de chaque secteur d’activité.
2. La certification poursuit deux objectifs complémentaires. Elle évalue à la fois :
• la mise en place d’un système de pilotage de l’établissement incluant l’existence d’un processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;
• l’atteinte d’un niveau de qualité sur des critères thématiques jugés essentiels. La HAS s’est attachée pour cette raison à renforcer ses méthodes d’évaluation afin de permettre des mesures reproductibles de la qualité sur des points primordiaux, les « pratiques exigibles prioritaires » (P.E.P.).
3. La certification est un dispositif qui contribue à la régulation des établissements de santé par la qualité.
L’approche défendue dans le cadre de la V2010 accorde une large place à l’idée que la décision de certification doit être mieux ancrée dans le paysage de la régulation hospitalière, en renforçant les exigences de continuité entre les efforts demandés par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et la HAS dès lors que la préoccupation vise la mise en œuvre des critères qualité et l’analyse des indicateurs de qualité. […] l’objectif est de progresser dans une meilleure contextualisation de la démarche de certification, en amont de la visite (avec une utilisation plus systématique des travaux et résultats d’évaluation disponibles ; et en aval avec une prise en compte des décisions de certification dans le dialogue de gestion noué entre les établissements de santé et les agences régionales de l’hospitalisation à travers les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens).

28Ce que la « qualité à l’hôpital » veut aujourd’hui dire se réduit donc à ce qui est saisi par ces neuf objectifs et quatorze indicateurs. Et les choses ne s’arrêtent pas là : la qualité est un élément d’un système d’information qui permet une évaluation de l’activité d’un service dans le cadre d’une comparaison compétitive. Cette qualité mesurée ne correspond pas à ce que tout un chacun a à l’esprit lorsqu’il emploie ce mot (et certainement pas ce que les soignants entendent par qualité). Le phénomène n’aurait guère d’importance si les registres de discours des managers et des professionnels de santé, ceux des dirigeants et des citoyens étaient hermétiquement cloisonnés. Or tel n’est précisément pas le cas : la notion de qualité est ostensiblement utilisée comme un argument public justifiant la réforme du système de santé pour faire droit à ce qui est présenté comme une revendication légitime des patients.

29Cette publicisation engendre une sorte de confusion sémantique. Car s’il semble aller de soi pour tout un chacun que la qualité est un élément indispensable à la dispensation des soins et ne peut souffrir aucune entorse, est-il aussi évident que la qualité dont il est question dans le discours officiel soit le produit d’un mode de quantification qui réduise sa définition à ce qui en est mesurable ? Pour conclure cette étude, je vais examiner la différence entre l’exigence de qualité exprimée en toute généralité dans l’espace public et la place particulière que prend la qualité, sous sa forme quantifiée, dans la réforme de l’organisation des établissements de santé et de la politique de santé.

                     Encadré 3 : Critères retenus pour la certification

OP n° 1 : Lutter contre la douleur (indicateur retenu : traçabilité de l’évaluation de la douleur ; indicateur abandonné : traitement des patients douloureux).
OP n° 2 : Assurer la continuité de la prise en charge des patients (indicateurs retenus : conformité du dossier du patient, délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation, conformité des demandes d’examen d’imagerie ; conformité du dossier anesthésique ; indicateurs abandonnés : annulation d’actes ambulatoires réalisés sous anesthésie, prise en charge sociale, coordination de la prise en charge).
OP n° 3 : Lutter contre les troubles nutritionnels (indicateur retenu : dépistage des troubles nutritionnel chez l’adulte).
OP n° 4 : Améliorer la sécurité des patients (indicateurs retenus : indice composite d’évaluation des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN), taux d’infections du site opératoire (SURVISO), volume annuel des produits hydro-alcooliques (gels et solutions) par journées-patient (ICSHA), consommation des antibiotiques pour 1000 journées-patient, taux de staphylococcus aureus résistant à la meticilline (SARM) pour 1000 journées-patient ; indicateurs abandonnés : mortalité hospitalière pour les GHM à faible taux de mortalité attendu, actes de violence en psychiatrie). OP n° 5 : Prendre en compte le point de vue des patients (indicateur retenu : satisfaction du patient hospitalisé)
OP n° 6 : Pratiques cliniques (indicateurs retenus : prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde après la phase aigüe, prise en charge hospitalière initiale de l’accident vasculaire cérébral ; indicateurs abandonnés : pratique clinique, prise en charge des effets secondaires des traitements).
OP n° 7 : Accroître la motivation, la responsabilisation et l’évaluation des compétences des professionnels au contact du patient (indicateurs abandonnés : turnover des professionnels au contact du patient, absentéisme de courte durée des professionnels au contact du patient).
OP n° 8 : Garantir l’accessibilité (indicateur retenu : accessibilité architecturale, ergonomique et informationnelle ; indicateurs abandonnés : durée d’attente en consultation externe, délai de rendez-vous pour une consultation externe).
OP n° 9 : Garantir la coordination des soins et améliorer la prévention secondaire.

La qualité comme impératif moral et comme instrument de gestion

30Le mot qualité possède des caractéristiques sémantiques paradoxales. Dans ses usages les plus courants, il renvoie à la fois à une évaluation exprimant une mesure (une valorisation par degrés : un objet ou une prestation peut être de bonne ou de mauvaise qualité) et à une propriété qui échappe à toute mesure (la catégorie de qualité s’oppose à celle de quantité). L’introduction de la notion de qualité dans le domaine de la santé, et les usages qui en sont fait dans la confrontation entre gouvernants et représentants du corps médical en France, offre une illustration exemplaire de ce paradoxe. Pour les uns, la notion de qualité nomme un impératif moral qui pèse, de façon inconditionnelle, sur l’activité du médecin ou du professionnel de santé ; pour les autres, elle qualifie la valeur d’un produit – l’acte thérapeutique – qui devrait remplir des critères de satisfaction définis au meilleur coût. Dans le premier cas, la qualité est une affaire de confiance : tout patient peut raisonnablement estimer que le praticien qui l’ausculte agit conformément à un savoir qu’il maîtrise et en respectant les règles d’une déontologie. Et la confiance n’est pas une chose qu’on peut quantifier (Ogien, Quéré, 2006). Dans le second cas, la qualité est une affaire de contrôle et de traçabilité. La notion qualifie alors un dispositif technique au moyen duquel une chaîne de production est décomposée en unités, traduites en variables intégrées à un appareil de quantification qui assure la surveillance du déroulement du processus au terme duquel un acte ou une prestation sont tenus pour irréprochables.

  • 16 Cette perspective est d’ailleurs redoutée, tant par le corps médical que par l’administration. Car (...)

31Ces deux manières d’envisager la qualité expriment deux conceptions de l’activité médicale : la première la tient pour une pratique clinique reposant sur une relation directe au patient ; la seconde, pour une technique de soin dont l’efficacité se mesure à son résultat. Pour le dire autrement, la notion de qualité prend une signification différente selon qu’il en est fait usage dans l’univers pratique de la médecine ou dans celui de la régulation économique et du management public (Faisse et al., 2003). Ces deux usages de la notion de qualité ne sont, bien entendu, pas les seuls, mais ce sont ceux qui dominent actuellement dans le domaine de la santé. Comment se marque la différence ? Pour un professionnel de santé, mettre en œuvre les meilleurs moyens à sa disposition pour établir un diagnostic, prescrire un traitement ou réaliser un acte thérapeutique est tout à fois une habitude, un devoir, une obligation et une responsabilité. De bons arguments moraux, juridiques, scientifiques, déontologiques et sociologiques plaident donc en faveur d’une conviction : tout acte de soins est constitutivement orienté vers la recherche de la qualité. De nombreux travaux ont essayé d’invalider ce postulat, en mettant l’accent sur la permanence, voire le creusement, des inégalités sociales de santé (Aïach et Cebe, 1994), l’hétérogénéité des pratiques médicales (Pouvourville, 1997), la disparité des traitements proposés en fonction du statut social (Chauvenet 1978 ; Domenighetti, 1995), la nocivité de nombre d’actes techniques (Béraud, 1991), les effets iatrogènes de la volonté de soigner (Illich, 1975), sans parler des cas d’incompétence, de fraudes ou de charlatanisme. Pourtant, toutes pertinentes qu’elles soient, ces données factuelles n’ont guère modifié la forme et la nature des rapports qui lient, ordinairement, les patients et ceux à qui ils confient leur santé même si la constitution d’associations de malades a parfois modifié certaines modalités de ce rapport (Fassin, 1996). Et, en dépit des nombreux efforts qui ont été faits pour contester le pouvoir médical, l’asymétrie de savoir continue à déterminer la relation sociale qui se noue entre un médecin et son patient – même si cette relation prend aujourd’hui un caractère un peu moins unilatéral et hautain qu’auparavant. Le fait que l’asymétrie de savoir continue à imposer sa loi contient un démenti à un élément du raisonnement gestionnaire : celui qui affirme que le soin est une relation marchande dans laquelle le malade est un consommateur qui, s’il était correctement informé, exercerait son pouvoir en faisant jouer la concurrence16.

32Les modèles de quantification de l’activité médicale (Brunhes, 1980 ; O.C.D.E., 1990 ; Castiel, 1995) ont généralement été construits sur la base d’un modèle économique qui conçoit les relations sociales sur le mode d’un contrat liant des individus dans un échange dont le déroulement est guidé par deux forces : l’intérêt (l’expression des préférences individuelles) et la concurrence (la recherche de la maximisation de son avantage). C’est dans ce cadre que la notion de qualité tient un rôle déterminant : elle est un critère utilisé à la fois dans l’évaluation de la réalisation du contrat et dans le choix des préférences. Et sa fonction est de garantir le respect des clauses du contrat.

33Un problème se pose lorsqu’on essaie d’adapter cette conception économique à l’activité administrative : comment transformer la qualité en information quantifiable pour l’introduire dans des modèles d’allocation de ressources ? Et ce problème prend une allure particulière dans le domaine de la santé : comment produire une mesure objective du déroulement optimal de l’activité médicale ? Une première manière de répondre à cette question a consisté à mettre en œuvre une forme d’évaluation reposant sur l’analyse coût-utilité, comprenant un indicateur de qualité construit à partir de la définition d’une fonction d’utilité (Le Galès, 1997) : les QALYs (Quality Adjusted Life Years) La pertinence de cette démarche à été multiplement contestée (Moatti et al., 1995). Considérant les options ouvertes à ceux qui veulent instaurer une régulation du système de santé, C. Le Pen a constaté qu’ils pouvaient : i) « faire comme si de rien n’était et continuer à utiliser les QALYs au motif que les biais empiriques sont anecdotiques et que le critère reste concrètement valide dans une majorité de cas. C’est l’approche retenue par les « Guidelines » d’Evaluation économique qui recommandent l’utilisation des QALYs ; ii) changer d’approche, abandonner la mesure des utilités et pour conserver les propriétés d’universalité, de globalité et de cohérence, recourir à la monétarisation des préférences par les méthodes dites de willingness-to-pay. On peut toutefois montrer qu’on n’évite pas tous les problèmes tenant à la forme des préférences, loin s’en faut ; iii) abandonner la référence à la théorie économique et utiliser des mesures épidémiologiques sans poser comme condition a priori la cohérence avec les postulats du choix rationnel. » (Le Pen, 1997).

  • 17 C’est une idée de ce type que défendent les économistes les plus avisés sur les limites de leurs an (...)

34C’est cette troisième option qui est actuellement retenue par les responsables politiques et administratifs. La description de la T2A et de la certification a montré, je l’espère, comment la qualité est aujourd’hui envisagée comme un facteur de production, qu’il s’agit de soumettre à quantification afin de lui affecter un coût (même approximatif) permettant d’évaluer l’utilité ou le « service médical rendu » de chaque pratique thérapeutique (Gadreau, 1981). Autrement dit, comment la qualité est utilisée en tant qu’instrument de gestion décisif puisque, d’une part, il garantit que les mesures de rationalisation en matière de santé ne sont pas prises à l’aveugle17 ; et d’autre part, il sert à déceler, analyser et corriger les défauts structurels de la chaîne de production hospitalière afin de réduire tout ce qui en plombe la rentabilité. C’est dans cette perspective gestionnaire que l’impératif d’amélioration de la qualité des soins appelle un développement continu du système d’information.

35Deux usages dominants de la notion de qualité s’opposent donc aujourd’hui en matière de santé : l’un est moral, l’autre économique et managérial. Le premier repose sur la confiance qu’il convient d’accorder à un professionnel de santé dont il y a tout lieu de penser qu’il agira dans le strict respect des règles de sécurité et d’éthique propres à son corps de métier (ce qui conduit à concéder à ces corps la liberté d’assurer ce respect de façon pleinement et entièrement responsable). Le second inscrit la qualité dans un dispositif technique visant à « optimiser » l’efficacité de la médecine en tant qu’activité de production (en donnant aux dirigeants la mission de contrôler étroitement la réalisation des objectifs chiffrés fixés, parfois de façon autoritaire, par un organe de planification). Un abîme sépare ces deux usages de la notion de qualité, qui est bien cartographié dans ce résumé de la position défendue par les tenants de la régulation : « L’appareil de production des soins est […] un « non système aux effets pervers » pour trois raisons : les activités de ses composants ne sont qu’en partie déterminées par les deux objectifs acceptables dans un vrai système de soins : accroître la qualité des soins et améliorer la santé de la population ; les unités de production sont indépendantes, leur juxtaposition ne constitue pas un ensemble ; aucun mécanisme de régulation ne permet de corriger les dysfonctionnements observés, qui sont d’ailleurs insuffisamment connus, faute d’un système d’information. » (Béraud, 1996).

36C’est un des nombreux épisodes de ce travail obstiné de rationalisation que poursuivent les modernisateurs du système de santé (et qui requiert une adaptation permanente des méthodes de recueil et de traitement des données par un système d’information) que cet article a essayé de mettre en évidence. Et il l’a fait en rapportant la manière dont la mise en œuvre de deux dispositifs techniques visant à assurer la qualité des soins dans les établissements de santé français a provoqué et justifié l’accroissement de l’emprise de la quantification sur l’univers des pratiques hospitalières.

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Notes

1 Il est important de rappeler cette dimension des politiques publiques à l’heure où le souci de l’efficacité tend à les réduire à une affaire d’allocation rationnelle de ressources rares.

2 Ce qui se traduit d’ordinaire par une augmentation de la charge de travail des soignants et une limitation des droits des malades, en termes d’accueil, d’attention et de durée de séjour.

3 Par commodité, je traiterai uniquement de l’exemple français. Il me semble cependant que l’analyse permet, tant les orientations générales se ressemblent, une comparaison avec d’autres exemples.

4 Cette loi comporte quatre chapitres, énumérés dans son intitulé. Trois de ces chapitres instituent une nouvelle organisation du système de santé et fixent les droits des patients ; le quatrième, le plus controversé, institue une « nouvelle gouvernance » en plaçant le directeur aux commandes de son entreprise. Sur ce volet de la loi, voir : Degarche et Paoli (2008) ; Institut Montaigne (2008).

5 Voir à ce sujet le numéro : « Organisation et qualité », 1997, Sciences de la société, 46. Il faut préciser que cette accélération tient, pour beaucoup, à la dénaturation du recours à la loi par son instrumentalisation politique (Bécane & Couderc, 1994).

6 On pourrait ranger parmi les échecs de la politique de maîtrise des dépenses de santé, outre l’aggravation du déficit de l’Assurance maladie, les conséquences du numerus clausus, le rejet des Références Médicales Opposables, l’abandon de l’accréditation des hôpitaux, les déboires de la carte vitale, le report de la création du Dossier Médical Personnel.

7 C’est dans le même souci de concision que je ne me livrerai pas à une comparaison entre systèmes de soins nationaux. Mais il faut dire que cette comparaison est déjà contenue dans les techniques qui sont mises en place dans le cadre de la réforme hospitalière. Voir, par exemple : Conference on European Casemix-Based Hospital Prospective Payment Systems, 2007, T2A : Expériences européennes, Paris, Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille. Plus généralement, on peut rappeler que ces techniques s’apparentent, en général, à celles qui sont mises en application dans la majorité des pays développés, en s’alignant sur les “bonnes pratiques” définies au sein d’organismes internationaux (comme ceux de l’O.C.D.E. ou de l’O.M.S.) et dans les innombrables Conférences internationales d’experts et de responsables politiques et administratifs.

8 Les informations contenues dans un R.S.S. sont les suivantes : âge et sexe du malade, diagnostic principal, complications et diagnostics associés, durée de séjour, services où s’est déroulée l’hospitalisation, mode de sortie ; et, depuis 1998, le code postal du domicile du malade (pour connaître la zone d’attraction de l’établissement).

9 Les informations contenues dans un R.S.S. sont les suivantes : âge et sexe du malade, diagnostic principal, complications et diagnostics associés, durée de séjour, services où s’est déroulée l’hospitalisation, mode de sortie ; et, depuis 1998, le code postal du domicile du malade (pour connaître la zone d’attraction de l’établissement).

10 Au moyen de l’étatisation, contre l’avis des médecins qui l’avaient créée en 1990, de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (A.N.D.E.M.) dont l’indépendance était garantie par son statut d’A.S.B.L.

11 Les compétences de ces agences seront précisées par l’Ordonnance du 4 septembre 2003 (Destrem, 2003).

12 C’est un peu ce point de vue qu’ont adopté les associations de malades et d’usagers pour asseoir, sur un mode autonome, leurs revendications d’une amélioration des prises en charge, tant en termes thérapeutiques que d’humanité, de respect, de pertinence et d’économie.

13 La liste de récriminations est notoire : soins de confort, développements d’appareillages inutiles, examens superflus, progrès techniques sans amélioration probante, nomadisme médical, consultation de spécialistes là où une consultation de généraliste suffirait, prescription excessive de médicaments, profits des industries pharmaceutiques, etc.

14 L’analyse qui suit est fondée sur l’examen d’un document administratif : Andréoletti (C.) (coord.), 2007, La tarification des établissements de santé, Mission T2A de la Mission Hôpital 2007, Paris, Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Les encadrés sont extraits de ce texte.

15 Le projet COordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalière vise à produire des indicateurs de qualité hospitalière fiables et pratiques, à mettre en place un système de benchmarking et à définir des modes de gestion des indicateurs au sein des établissements. Une autre mission de ce projet consiste à réfléchir aux conditions de l’introduction de ce qui est tenu pour un autre facteur d’amélioration de la qualité hospitalière : la rémunération à la performance (P4P). Voir le Rapport « Rémunération à la performance dans le contexte sanitaire français. Etat des lieux et perspectives », 2008, Paris, Compaqh-Inserm/HAS.

16 Cette perspective est d’ailleurs redoutée, tant par le corps médical que par l’administration. Car si on réduit la relation thérapeutique à un pur échange marchand, il faut logiquement admettre que, en cas de litige quant à la qualité de la prestation offerte, le recours normal est le tribunal. Or, la seule évocation du spectre de la judiciarisation de la médecine (avec l’exemple des Etats Unis généralement offert en repoussoir) contribue encore à en écarter l’avènement en France.

17 C’est une idée de ce type que défendent les économistes les plus avisés sur les limites de leurs analyses pour expliquer l’utilité de leur démarche (Carrère et al. (1993).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Albert Ogien, « L’hôpital saisi par la quantification. Une analyse de l’usage gestionnaire de la notion de qualité »Sciences de la société [En ligne], 76 | 2009, mis en ligne le 30 mars 2020, consulté le 21 juin 2025. URL : http://journals.openedition.org/sds/9104 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sds.9104

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Auteur

Albert Ogien

Directeur de recherche au C.N.R.S., CEMS-IMM/EHESS
aogien[at]yahoo.fr

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