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Médecins avec ou sans frontière : contradiction et transformation des pratiques professionnelles

Doctors with or without borders: the contradiction and transformation of professional practices
Carole Groleau et Anne Mayere

Résumés

Notre étude se penche sur la rationalisation des organisations hospitalières, plus particulièrement celle associée aux certifications qualité-risques. Notre approche envisage les tensions qui peuvent en résulter dans les pratiques professionnelles elles-mêmes et plus particulièrement celles de médecins œuvrant dans un centre de lutte contre le cancer. Pour ce faire, nous mobilisons la théorie de l’activité, parce qu’elle identifie les contradictions comme dimension intrinsèque des situations de travail, et comme participant à leur dynamique d’évolution.

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Texte intégral

  • 1 La première auteure remercie le Conseil de recherche en sciences humaines du Canada (CRSH 410-2004- (...)

1La rationalisation des organisations est une évolution qui concerne de façon croissante et convergente tant les organisations du secteur marchand que le secteur non marchand (Bouillon, 2008 ; Doolin, 2003)1. Elle prend appui sur la montée en puissance des exigences financières et du contrôle budgétaire, et sur le rôle structurant des instruments de gestion (Moisdon, 1997 ; Boussard, 2001). Ces instruments évaluent les activités de façon de plus en plus fine, par le biais d’outils dédiés, tels que les ERP ou PGI qui visent à articuler dans un même système technique informationnel les supports de l’action et de son suivi gestionnaire (Bazet et al, 2008). Un certain nombre de travaux interrogent ce que cette rationalisation fait aux acteurs et aux collectifs de travail, et ce qu’ils en font. Les recherches mobilisant la théorie de la régulation sociale, et en particulier les travaux menés par de Terssac et ses collègues sur le travail d’organisation, interrogent ce qui est désigné comme des « malaises dans l’organisation ». De Terssac et Christian en proposent une interprétation « selon laquelle l’individu se trouve finalement en conflit entre deux schémas cognitifs de l’efficacité : celui qu’il a élaboré à coups d’expérience et qui le pousse à s’engager encore plus et à être responsable de ses résultats, et celui qui lui est imposé par son encadrement et qui le pousserait à se cantonner à l’espace de son métier » (2008, 102). Cette contribution, comme celle de Dujarier dans le même ouvrage, permettent de rendre compte de situations organisationnelles dans lesquelles le partage entre responsabilités gestionnaires et mise en œuvre de l’activité est relativement clivé. D’autres travaux ont abordé plus spécifiquement le secteur santé en étudiant notamment les évolutions au niveau des équipes médicales, en particulier du personnel infirmier qui est mobilisé dans la mise en œuvre des transformations des structures et modalités de gestion, et qui est en même temps en recherche de légitimité (Sainsaulieu, 2008 ; Feroni, Kober-Smith, 2005). Concernant les praticiens, Castell et al. explorent le développement de ce qu’ils nomment la ‘normalisation des pratiques médicales’ ; ils proposent d’analyser cette évolution comme l’objet d’une contribution active en ce que les médecins y trouveraient des ressources pour l’exercice de leur activité.

2Notre approche est distincte et complémentaire. Castell et al. étudient prioritairement les logiques qui favorisent l’adhésion des praticiens aux dispositifs de normalisation (2002) ; ils n’envisagent pas les tensions qui peuvent en résulter dans les pratiques professionnelles elles-mêmes, ce que nous souhaitons explorer plus avant. Pour ce faire, nous avons choisi de mobiliser la théorie de l’activité, parce qu’elle retient les contradictions comme dimension intrinsèque des situations de travail, et comme participant à leur dynamique d’évolution.

3Le modèle de la théorie de l’activité que nous allons mobiliser dans cet article provient des travaux d’Engeström (1987), qui a impulsé la troisième génération de chercheurs travaillant sur cette approche, en continuité avec les recherches de Vygotsky et de Leont’ev (Engeström, 2001 ; Groleau, 2006). S’appuyant sur la notion de contradiction, notre étude vise à en distinguer les différents types et à explorer l’expérience qui en est faite par des professionnels au fur et à mesure que la transformation de leurs pratiques se concrétise.

4Dans la tradition de la recherche-action, Engeström utilise son approche et plus particulièrement le concept de contradiction pour sensibiliser les individus à leurs pratiques, développer un regard réflexif sur celles-ci et trouver collectivement des pistes de réponse (Engeström, 2006). Au cours de ces dernières années, le cadre d’analyse des contradictions a été utilisé comme outil conceptuel, sans la dimension de recherche-action, pour examiner les dynamiques sociales à l’œuvre dans les organisations, lorsque leurs membres se voient confronter à des tensions et tentent de les résoudre (Groleau, Demers et Barros, 2007). Notre étude s’inscrit en continuité avec ce type d’analyse centrée sur les contradictions comme outil conceptuel plutôt que comme outil d’intervention.

5Les pratiques professionnelles constituent un objet de recherche privilégié autant dans les travaux d’Engeström que de ceux d’autres chercheurs empruntant la théorie de l’activité. Engeström, dans ses nombreuses études, privilégie le milieu médical comme terrain de recherche. Tel qu’il l’explique à différentes occasions, le milieu médical est confronté à une contradiction primaire qui oppose d’un côté l’accès limité aux ressources, et de l’autre côté, la conduite d’une activité professionnelle qui nécessite des moyens en quantité et qualité afin de prodiguer des soins pour alléger la maladie. Cette opposition entre logique de gestion et logique professionnelle est aussi discutée dans d’autres travaux abordant différentes pratiques professionnelles comme celle des architectes (Groleau et al., 2007) et des ingénieurs (Blackler, Crump et McDonald, 1999). Ces auteurs explorent la manière dont la contradiction secondaire prend forme et génère des tensions entre les différents groupes d’acteurs dans les organisations étudiées. Dans l’étude de Blacker et al. (1999), les auteurs mettent l’accent sur l’opposition entre les administrateurs d’une grande firme qui incarnent la logique de gestion, et les ingénieurs qui défendent la logique professionnelle dans un contexte où la pratique des ingénieurs est en pleine évolution. Dans une dynamique tout à fait différente, Groleau et al. (2007) examinent comment la contradiction primaire est internalisée par les partenaires d’un cabinet d’architecture qui occupent simultanément les rôles de gestionnaire et de professionnel en exercice. Cette dernière étude se distingue par l’attention qu’elle prête aux différents niveaux de contradiction en insistant, de manière particulière, sur le développement de nouvelles pratiques.

6Notre article s’inscrit dans cette perspective en examinant dans un contexte organisationnel différent la dynamique qui anime les professionnels transformant leurs pratiques dans un milieu où ils sont confrontés à une série de contradictions. Nous examinerons les contradictions associées à l’implantation d’un système qualité-risques dans un centre de lutte contre le cancer. Cette étude mettra en lumière une dynamique sociale jusqu’à maintenant inexplorée puisque les nombreux travaux d’Engeström en milieu médical présentent des changements qu’il a orchestrés plutôt que des transformations initiées et orientées par les gens du milieu. Nous nous proposons d’examiner la façon dont les impératifs de la gestion ont incité les médecins à réinventer leurs pratiques. Notre recherche vise à répondre à la question suivante : comment les professionnels du milieu médical vivent-ils les contradictions associées à la transformation de leurs pratiques ?

                            Encadré 1 : La théorie de l’activité

La théorie de l’activité, souvent associée à des approches comme l’action située et la cognition distribuée (Licoppe, 2008), se distingue de celles-ci par son cadre d’analyse spatial et temporel étendu pour appréhender l’activité humaine, ainsi que par son concept de contradiction, central dans les travaux d’Engeström (Groleau, 2006). A la suite de Vygotsky, Engeström ancre l’analyse de l’activité humaine dans un cadre socio-historique qui permet d’étudier l’activité d’apprentissage du cerveau humain en intégrant toutes les formes interactions, diversement combinées, entre humains et outils. Ces interactions contribuent à transformer l’environnement, tout en rendant disponible l’expérience historiquement construite de générations d’individus qui nous ont précédés. L’activité supportée par ses médiations sociales et matérielles se caractérise par son objet. L’objet, ou « visée » selon la traduction de Licoppe (2008), est l’orientation collective de l’activité organisée en système autour de cet objet.

Des travaux de Leont’ev, Engeström retient la dimension collective de l’activité. Comme Leont’ev, il s’est intéressé au maillage des actions individuelles qui permettent à un collectif d’avoir un dessein commun, comme c’est le cas des organisations. Engeström soutient que les contradictions sont inhérentes à toute activité humaine ; il les conceptualise comme le moteur de l’évolution des pratiques humaines et sociales et reconnaît l’existence de différents niveaux de contradiction, quoiqu’ils restent trop souvent regroupés sous une seule contradiction générique dans ses propres travaux ainsi que dans ceux d’autres théoriciens de l’activité.

Engeström identifie quatre niveaux de contradictions pour expliquer les tensions qui font surface à l’intérieur et entre des systèmes d’activité : les contradictions primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire. Il s’inspire des travaux de Marx pour définir la contradiction primaire en fonction de l’opposition entre valeur d’usage et valeur d’échange. Selon lui, cette contradiction transcende toute pratique humaine. La contradiction primaire se distingue des autres contradictions parce qu’elle est latente et impossible à résoudre. Les contradictions secondaire, tertiaire et quaternaire quant à elles prennent forme concrètement dans le déroulement de l’activité et peuvent être résolues, ou déplacées, grâce aux initiatives de ceux qui sont engagés dans cette activité. Elles sont au cœur d’un processus au cours duquel les activités se transforment pour résorber les tensions découlant de ces contradictions. Le coup d’envoi de ce processus est donné par la contradiction secondaire qui est associée à des perturbations dans la conduite des activités. Ces perturbations, tirant leurs origines de la contradiction primaire, deviennent sources de conflits et de ruptures. Les théoriciens de l’activité stipulent que l’inconfort découlant de ces tensions incite les individus à chercher des solutions pour résoudre ce type de contradiction. La contradiction tertiaire prend forme au moment où les tentatives de résolution de la contradiction secondaire se déploient et transforment les anciennes pratiques, créant ainsi des tensions entre les différentes pratiques. Selon Engeström, la transformation de l’activité est suscitée par une impulsion qui introduit de nouveaux éléments dans le système d’activité, tels qu’un artefact technologique inédit, une série de nouvelles règles ou une division du travail empruntée à un autre milieu professionnel. L’arrivée de ce nouvel élément change l’interdépendance des médiations matérielles et sociales, provoquant ainsi une redéfinition de l’activité au sein du collectif. La contradiction quaternaire fait référence à la tension entre l’activité en évolution et les activités avoisinantes qui vivent les répercussions de cette transformation. Même si ces contradictions manifestes finissent par se résorber, d’autres contradictions secondaire, tertiaire et quaternaire générées par la contradiction primaire réapparaîtront éventuellement. Selon cette approche, l’activité est ainsi en constante évolution, initiée par ces vagues de transformations fondées sur les contradictions manifestes qui trouvent leur origine dans la contradiction latente.

L’exploration empirique des contradictions au sein d’un centre de lutte contre le cancer

Méthodologie

  • 2 Pour préserver l’anonymat de nos données, le nom du centre a été modifié, et nous n’identifierons p (...)
  • 3 Centres Hospitaliers Universitaires.

7Pour mener à bien cette recherche nous avons conduit une étude de cas (Giroux, 2003) dans l’un des vingt centres de cancérologie existant en France, le centre Grappelli. Le centre étudié emploie entre 700 et 900 salariés, dont près de 70 médecins et chercheurs de différentes spécialités dont l’oncologie, la chirurgie, la radiologie et l’anesthésie2. La direction des centres est assurée statutairement par un praticien, désigné par le Ministre de la Santé sur proposition du conseil d’administration du centre, ce qui diffère des CHU3, dont les directeurs sont des cadres de catégorie A de la fonction publique hospitalière.

8Nos données ont été recueillies à partir d’entretiens effectués auprès de 39 personnes, dont des membres de l’équipe en charge de la gestion qualité risques, des médecins de différentes spécialités, des cadres infirmiers, infirmier(e)s, aides soignant(e)s, et personnel d’accueil. Ces entretiens, d’une durée moyenne de 90 minutes, nous ont permis de comprendre comment ces individus ont vécu l’arrivée du système qualité-risques et les pratiques qu’ils ont mis en place autour de ces nouveaux outils de gestion. D’autre part, nous avons observé 18 réunions de gestion des événements indésirables, et 6 réunions de processus, ce qui nous a permis notamment de mieux cerner les types de déclaration et le processus de leur traitement. Nous avons également documenté le processus à partir d’une série de publications gouvernementales, institutionnelles, et organisationnelles. Au niveau gouvernemental, il s’agit en premier lieu des publications de l’ANAES – Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé – devenue HAS – Haute Autorité de Santé, et plus particulièrement le Manuel d’accréditation des établissements de santé (ANAES, septembre 2004) devenu Manuel de certification V2010 (HAS, novembre 2008).

Le contexte institutionnel et socio-historique des centres des luttes contre le cancer

  • 4 Les centres n’ont pas d’exclusivité dans le traitement du cancer, qui est également assuré par les (...)

9Le centre Grappelli étudié fait partie des vingt centres de Lutte Contre le Cancer (CLCC) fondés en France de 1923 à 19734. Une ordonnance du 1er octobre 1945 a établi ces centres avec un statut, des objectifs et des règles de fonctionnement spécifiques : statut d’établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, d’où il résulte que les praticiens et autres personnels sont salariés des centres, en dehors des praticiens hospitalo‑universitaires qui y réalisent tout ou partie de leur service, et que l’exercice d’une activité libérale n’est pas autorisée (seul un de ces centres a introduit une exception délimitée à cette règle). Ces centres assurent une triple mission – soin, recherche et enseignement – dans la finalité d’une amélioration continue de la prise en charge des patients malades du cancer dans sa globalité, avec une exigence associée de pluridisciplinarité. Reprenant les travaux de Pinell (1992), Castel et al. notent que « les initiateurs de la lutte contre le cancer avaient réussi à ce que les centres anticancéreux soient fondés sur ce principe de collégialité inspiré de l’organisation de la ‘médecine de guerre’« (2002).

  • 5 Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer.

10En 1993, un rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales est venu interroger l’utilité de ce statut particulier, et envisager l’intégration des centres dans l’hôpital public (Castel et al., 2002 ; entretien responsable qualité-risques, 2006). En réponse, la FNCLCC5 a pris des initiatives pour conforter son argumentation sur la nécessité des centres. Elle a engagé deux démarches associées : l’écriture de protocoles de soins, devenus recommandations de pratiques professionnelles, et une démarche d’accréditation expérimentale associant qualité et gestion des risques. Ce contre feu s’est avéré efficace. Le Ministère s’était en effet saisi de la question de la certification qualité risques en lien avec l’ordonnance d’avril 1996 sur la réforme hospitalière. Cette réforme établissait la logique du budget global avec contrats d’objectifs, et instaurait un processus de certification pour cadrer l’autorisation à mener certaines activités selon des critères de qualité, de volumes et de coûts. Après avoir initié la démarche à titre expérimental dans le cadre de la FNCLCC, les centres se sont portés candidats pour expérimenter la certification ministérielle en cours de finalisation, démontrant ainsi leur bonne volonté, et leur caractère de précurseur en la matière. Depuis lors, la certification a été étendue à tous les établissements de soins. Par ailleurs, les Plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 ont repris nombre de principes et de préconisations inspirés du fonctionnement des centres, notamment en incitant à la transversalité, à la pluridisciplinarité, et à la mobilisation des guides de bonne pratique.

  • 6 Ils sont requis dans tous les secteurs assurant la prise en charge des patients en cancérologie, le (...)

11La gestion de la qualité et des risques dans les établissements de soins prend appui sur un ensemble de principes, d’outils, de pratiques. Pour en interroger la dynamique, nous nous focaliserons sur trois éléments contribuant au système qualité risques : la RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire), les déclarations d’événements indésirables transmises au niveau de l’établissement ou au niveau des comités de mortalité-morbidité, les mesures de standardisation. La RCP est conçue comme devant contribuer à l’évaluation et à l’amélioration des pratiques. « C’est un lieu d’échange entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie » (HAS, 2008). Elle doit rassembler au moins trois spécialités différentes adaptées au type de cas discutés. Les orientations retenues doivent être formalisées et inscrites dans le dossier des patients dont le cas a été examiné. Les déclarations des événements indésirables concernent toutes les composantes d’un établissement, et portent aussi bien sur les pratiques médicales que sur les fonctions de management ou de supports, aussi bien sur les incidents avérés que sur ce qui a failli advenir. Un événement indésirable est : « une situation qui s’écarte des procédures ou des résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages » (ibid., 76). Un des principes associés à la démarche tient à sa transversalité, à savoir que tout membre du personnel, quel que soit son statut et son unité fonctionnelle, est incité à déclarer tout événement auquel il a pu assister. Également inscrits dans le système qualité risques, les comités de mortalité-morbidité concernent plus spécifiquement les événements associés à l’activité médicale6. Ces comités doivent mener « l’analyse des cas dont la prise en charge a été marquée par un événement imprévu et indésirable ayant entraîné des complications, voire le décès du patient » (ibid., 80). Il s’agit « d’en comprendre le mécanisme et d’en identifier les facteurs favorisant, sans chercher à culpabiliser un individu ou une équipe » (ibid.). Les comités sont circonscrits aux départements concernés. Un médecin peut selon le cas décider de déclarer un événement indésirable d’ordre médical au comité mortalité-morbidité relevant du département concerné, ou à travers une déclaration d’événement indésirable qui se situe à l’échelle de l’établissement.

12Nous désignons enfin comme standardisation des pratiques l’ensemble constitué des protocoles, des guides de bonnes pratiques, tels que promus par la FNCLCC dès les années 1990, auxquels se sont combinés ces dernières années des démarches processus, contrats d’interface, soit toute une dynamique de formalisation et de rationalisation qui vise à homogénéiser les pratiques au sein des activités et entre elles. Ayant ainsi posé le contexte, nous allons explorer l’appropriation par les professionnels de ces outils de gestion et les questions qui ont été soulevées par leurs initiatives.

Exploration sur le terrain de la mise en place du système qualité-risques

La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire : entre échange et contrainte

13Dans une première étape de l’analyse, nous allons présenter la perception que différents médecins ont développée de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Les échanges au cours de ces réunions portent sur différents aspects du traitement des patients ; ils concernent en particulier le choix de la spécialité et du médecin qui prendra en charge le patient, ainsi que l’identification des actes médicaux appropriés en fonction du diagnostic posé. Contrairement à d’autres organisations comme les centres hospitaliers universitaires, les patients reçus au centre ne sont pas nécessairement affectés à un médecin au moment de leur arrivée. Une fois leur situation évaluée, il est possible que la prise en charge soit assurée par un médecin autre que celui qui a accueilli le patient lors de sa visite initiale à l’institut, selon l’évaluation des besoins qui sera discutée en RCP. Cette manière de procéder qui permet d’orienter les patients selon leurs besoins plutôt que selon le médecin auquel ils ont été adressés semble très appréciée au centre. Lors d’un entretien, un des médecins souligne les avantages de cette démarche : « l’essence des centres anticancéreux c’est d’avoir des discussions entre chirurgiens, radiothérapeutes, chimiothérapeutes, radiologues et anapats. Et donc d’avoir ce groupe de personnes qui réfléchissent et qui causent, qui homogénéisent les pratiques ; quelque soit le premier consultant, le patient est pris en charge de la même façon. Voilà, c’est une grande différence par rapport à énormément de structures. » (médecin 1, spécialité A).

14Si ces réunions suscitent des réactions positives, surtout au moment d’aborder la prise en charge du patient, elles génèrent plus de réticence et d’inconfort lorsque la discussion aborde la prescription d’actes médicaux. Outre l’orientation des patients, ces réunions visent en effet à discuter du diagnostic et des actes médicaux. Dans ce contexte, les recommandations de collègues médecins émanant de la RCP peuvent être perçues comme une contrainte pour le médecin traitant. Ainsi, tel médecin de la spécialité A nous disait, à micro fermé, que, selon lui, ces réunions peuvent générer des risques dans la mesure où, au cours des RCP, les médecins ont tendance à oublier le patient pour traiter le dossier de manière trop rationnelle. Le médecin traitant se trouve alors lié aux décisions de la RCP et perd l’autonomie qui lui revient en tant que professionnel. Or, cette autonomie est jugée particulièrement importante lorsque la pratique révèle des situations non prévues, par exemple lors des interactions avec le patient. Il est ainsi fait référence à la dimension contingente de la pratique dans les termes suivants : « Pour la spécialité A, c’est une activité super stressante. Parmi d’autres membres de l’équipe, mais le médecin de spécialité A, il a un décisionnel très très lourd autant au niveau des indications qu’il porte de la réalisation de l’acte médical et de la gestion des complications » (médecin 2, spécialité A).

15Le fait que les médecins se trouvent ainsi liés aux décisions de la RCP signifie que s’il survient un problème et qu’un médecin n’a pas suivi la recommandation dictée par la RCP, il se trouve en première ligne dans la responsabilité du problème.

16Mais la pertinence de ces réunions comme lieux d’échange entre spécialités est contestée, dans la mesure où la représentation des différentes spécialités ne serait pas toujours assurée : « j’appelle pas ça réunion polydisciplinaire ; certains mardi il y a pas eu réunion parce que je considérais qu’en étant seul ça n’était pas une réunion polydisciplinaire » (médecin 1, spécialité B).

17La question rebondit sur les arguments qui peuvent justifier de telles absences et sur leur légitimité : « je crois qu’ils (les médecins d’autres spécialités) ont beaucoup de choses à faire je sais pas peut-être que vous allez les rencontrer ils vous expliqueront, mais on a beaucoup de travail on est surchargé de travail je veux dire nous on a rien à faire à côté. Donc quelque part y a là quelque chose qui est une contrainte certainement pour eux et c’est vrai que quelquefois on les contredit. Est-ce que c’est pour ça qu’ils acceptent mal ? Je n’en sais rien » (ibid.).

18Nous avons des témoignages contradictoires sur la présence des médecins de diverses spécialités à cette réunion. Comme analysé par Weller, il peut exister un gap entre la pratique exposée et la pratique effective (1994). Ces points de vue divergents sur la participation des médecins à la RCP nous incitent à penser que ces réunions soulèvent des questions épineuses. Elles donnent lieu à des conflits et des incompréhensions entre médecins. Ainsi, il semble que malgré une formation commune en médecine, les spécialités se distinguent nettement les unes des autres. Si, au moment d’orienter les patients, les divers spécialistes arrivent à mettre la polydisciplinarité au profit du patient, il n’en est pas de même lorsque ces médecins spécialistes se concertent pour orienter leurs pratiques professionnelles respectives.

Les mesures de standardisation : négocier les frontières des pratiques

19Dans plusieurs de nos entretiens, les territoires d’intervention entre médecins d’une même spécialité, entre différentes spécialités ou même avec les infirmières ont été abordés. Certains médecins valorisent une certaine forme de mutualisation, ce qui fait référence au fait que plusieurs médecins d’une même spécialité puissent intervenir de manière interchangeable auprès d’un patient ; cependant, même les plus favorables posent des conditions à cette mutualisation qui renvoient centralement aux questions de standardisation. Cette question liée à la division du travail donne lieu à divers questionnements au sein de l’équipe médicale du centre Grappelli ; elle est aussi devenue un enjeu important dans les procédures de standardisation associées au système qualité risques.

20Comme nous l’avons abordé plus tôt, la standardisation se fonde sur les pratiques préconisées dans des protocoles génériques. La référence aux protocoles et guides de pratique nationaux ou supra nationaux peut être trompeuse en ce qu’elle évoque un cadre fortement prescriptif. Or « les règles de départ à respecter sont suffisamment imprécises et incomplètes pour nécessiter une déclinaison locale et laisser aux acteurs de soin une marge de liberté dans cette déclinaison » (Castel et al., 2002). Au centre Grappelli, la standardisation des pratiques de la spécialité C est devenue l’occasion de renégocier avec la spécialité A la frontière de leurs interventions. Plus spécifiquement, les médecins de la spécialité C ont utilisé le processus de standardisation pour délimiter plus clairement leur rôle et fixer les responsabilités de chacun dans une nouvelle procédure formalisée. « Moi j’ai travaillé d’emblée avec le qualiticien qui était là à l’époque, donc M. S, et puis M. Y (responsable cellule qualité) ; on a commencé à standardiser la prise en charge des patients… D’habitude dans un service les médecins de la spécialité A prescrivent leurs médicaments pour les patients, et puis les médecins de la spécialité C aussi, alors il y a une espèce de chevauchements qui fait que dans certains domaines c’est pas bon, comme dans la prescription des antibiotiques ou des choses comme ça. Donc, on a fait une procédure qui s’appelle le rôle de chacun, le rôle des médecins de la spécialité C, le rôle des médecins de la spécialité A dans le service, et c’est marqué en noir sur blanc, c’est marqué, les médecins de la spécialité A n’ont pas le droit de prescrire » (médecin 1, spécialité C).

21Ces deux spécialités, qui se partagent les territoires d’intervention et fixent les limites de leurs pratiques en spécifiant la mise en œuvre de la standardisation, étaient historiquement très différenciées, comme nous l’explique un des médecins de la spécialité C : « Cela a pu être très conflictuel c’est-à-dire que la génération qui nous a précédé, les médecins de la spécialité A considéraient que les médecins de la spécialité C’étaient des sous-médecins. Le médecin de la spécialité C, c’était le chauffeur du médecin de la spécialité A dans les années vingt, ou l’infirmière, ou l’étudiant en médecine celui qui passait par là, hop on lui disait tu fais l’acte médical de la spécialité C et tu te débrouilles, c’était comme ça. » (médecin 2, spécialité C).

22La spécialité C s’est beaucoup développée et technicisée après la deuxième guerre mondiale, mais il n’en demeure pas moins que la nouvelle division du travail négociée par les médecins des spécialités C et A autour de la standardisation est innovatrice et inédite dans le milieu de la santé. Le médecin 1 de la spécialité C en témoigne : « Alors quand on dit ça dans les autres hôpitaux on nous dit : mais comment vous avez fait ? ». On peut imaginer que la nouvelle procédure ait généré des conflits. Toutefois, « Les médecins de spécialité A sur le coup se sont sentis vexés, et puis finalement ils ont dit vous avez raison, on n’y connaît plus rien dans les produits xyz, les antibiotiques, et tout ça. » (médecin 1, spécialité C). Finalement, les médecins de la spécialité A ont accepté et reconnu l’expertise spécifique de la spécialité C et ont plutôt misé sur le développement de procédures innovatrices au sein de leur propre spécialité. Nous allons voir dans le point suivant que le système qualité-risques, et plus particulièrement, les déclarations d’événement indésirables et les examens des cas en comité de mortalité-morbidité ont été mis au service du développement de l’expertise des médecins de la spécialité.

Déclarations d’événements indésirables et comités : du contrôle à l’apprentissage

23Nous allons maintenant nous tourner vers les pratiques de déclarations d’événements indésirables. Comme indiqué précédemment, elles peuvent être transmises via le circuit impliquant l’ensemble de l’établissement, et/ou au comité mortalité-morbidité du département pour ce qui concerne les événements ayant impliqué des risques pour les patients liés à l’activité médicale. Nous allons étudier plus particulièrement le traitement qui en est fait par le comité de la spécialité A. Comme dans les autres sections de notre analyse, nous allons constater que ces mesures ont été prises en charge de manière très active par les professionnels. La déclaration d’événements indésirables, parce qu’elle porte sur ce qui peut relever de la pratique d’autrui, qu’elle est anonyme et accessible à tous les membres de l’organisation, tant les médecins que le personnel de bureau, a pu être associée à un outil de délation, comme en témoigne l’un de nos interlocuteurs : « L’idée qui a été malheureusement colportée ici c’est de se dire que c’est de la déclaration type Vichy. » (médecin 1, spécialité A). De plus, un médecin y voit la possibilité pour son chef de département d’étendre son contrôle : « Si c’est moi qui fait une déclaration de risque, de toutes façons, je passerai pas par le chef de département, mais je sais qu’il a fait des réflexions disant que tout doit passer par lui… Son autorité ne couvre pas ce genre de choses. C’est l’intérêt général qui prime et non pas l’image exclusive et égoïste du département A… » (médecin 2, spécialité A).

24Les médecins de la spécialité A ont été innovateurs dans l’usage des déclarations relatives aux incidents médicaux et du comité local chargé de les examiner. Ils ont utilisé les déclarations comme un outil d’apprentissage les incitant à réfléchir sur leurs pratiques mais surtout à développer de nouvelles pratiques à la fine pointe de leur spécialité. Dans ce cadre innovateur, les complications vécues par les uns et les autres ne représentent pas des faiblesses mais plutôt une occasion de repenser la conduite des actes médicaux. Cet usage des déclarations repose sur la réflexivité des membres de l’organisation qui utilisent leurs propres expériences comme tremplin pour engager une réflexion collective : « C’est ça l’image qu’on veut donner de cette réunion, c’est de dire : c’est pas pour jeter la pierre à quelqu’un, c’est pour dire : si jamais cette situation se représente, il faut la gérer de telle façon… Le but c’est vraiment d’être didactique, c’est pas de fouetter les gens. C’est pas vraiment organisationnel cette réunion, c’est vraiment de la décortication d’un incident, c’est de l’accidentologie. » (médecin 1, spécialité A).

25Ces réunions sont l’occasion de confronter les connaissances des médecins spécialistes à celles qui existent dans la littérature scientifique sur le domaine : « une partie de la réunion du département de la spécialité A est consacrée à la discussion des processus afin, à partir du cas particulier d’un patient, d’essayer de déterminer ce qui a été fait ou pas fait, par rapport à la bibliographie, par rapport à ce qu’on aurait dû faire, à ce qui est préconisé » (médecin 2, spécialité A). Selon le médecin 1 qui est un fervent défenseur de cette approche, la déclaration d’événements doit être banalisée d’autant plus que les médecins de cette spécialité se veulent innovateurs, testant la limite de leurs pratiques : « Vous comprenez qu’avec les pratiques médicales de la spécialité A un peu expérimentales, un peu particulières, et bien des complications on en a. Et si on n’est pas clair avec les complications, il est temps de changer de métier. » (médecin 1, spécialité A).

26Il est intéressant de noter que les déclarations et le travail de comité sont utilisés pour développer collectivement l’expertise professionnelle des médecins de la spécialité A. Cet exemple se distingue des autres parce qu’il n’est pas un lieu de rencontre de diverses spécialités médicales, mais plutôt un forum où un groupe de médecins cherche à repousser ses limites et ainsi à faire évoluer sa pratique professionnelle. Cette utilisation du système qualité-risques est cohérente avec les préoccupations des médecins de la spécialité A très orientées vers la recherche. L’un deux caractérise, par exemple, sa pratique dans les termes suivants : « (développer) des nouvelles techniques pour des malades qui avant n’étaient pas curables… Donc des techniques très particulières, et on en profite aussi pour faire de la recherche, de la recherche fondamentale » (médecin 1, spécialité A).

La dynamique des contradictions : des avancées dans leur compréhension

27À partir de notre étude de cas, nous allons examiner les différentes contradictions qui ont ponctué l’évolution des pratiques du centre Grappelli et l’expérience des professionnels confrontés à ces tensions ainsi que les mesures qu’ils ont mises en place pour les résorber. Nous allons ensuite explorer les contributions qui se dégagent de notre analyse, tant pour les chercheurs que pour les praticiens interpellés par les activités médicales en changement.

28Le système d’activité étudié, le centre de lutte de cancer Grappelli, a pour objet ou visée au sens d’Engeström, la prise en charge des malades, la formation de professionnels dans le domaine, ainsi que l’avancée des connaissances sur le cancer. Ce système d’activité est caractérisé par une série de règles qui régissent les médiations sociales entre les membres du centre, ainsi que celles qu’ils entretiennent avec les membres d’autres institutions hospitalières et de diverses instances gouvernementales, par exemple. En tant que système d’activité, le centre Grappelli repose aussi sur des médiations matérielles, qui se manifestent par la manipulation d’outils variés tels les éléments constitutifs du parc informatique et les instruments spécialisés nécessaires aux soins. Nous avons relevé précédemment que la contradiction primaire qui caractérise les établissements de santé oppose la logique de la profession à la logique de gestion. Cette contradiction primaire va influer sur les différentes étapes du processus de transformation. La contradiction primaire a ainsi donné forme historiquement à la contradiction secondaire qui a initié la période de transformation que nous avons étudiée. Cette contradiction secondaire s’est concrétisée par l’épisode du rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales en 1993. Tel que nous l’avons décrit précédemment, ce rapport remettait en cause la pertinence de l’existence des centres de lutte contre le cancer. Ainsi, on voit comment les deux faces de la contradiction primaires s’articulent, de manière concrète, lorsque l’Etat en vient à se questionner sur les ressources nécessaires (logique de gestion) pour faire fonctionner des centres au statut particulier dans lesquels est proposé un modèle alternatif d’organisation des soins (logique professionnelle). La production de ce rapport va susciter une telle tension chez les membres des centres de lutte contre le cancer qu’ils vont chercher à identifier des moyens pour la résorber.

29L’initiative visant à résoudre cette contradiction a consisté à mettre sur pied une série de mesures pour rationaliser les pratiques en tenant compte de la qualité, des volumes et des coûts de l’activité. Cette réponse tient compte à la fois des impératifs du pôle de gestion, en proposant de contrôler coûts et volumes, ainsi que de ceux de la pratique professionnelle, avec la préoccupation concernant la qualité de cette pratique. On voit donc les deux faces de la contradiction primaire se manifester dans l’implantation du système qualité‑risques. L’analyse du déploiement de ces outils nous a permis de voir comment les tentatives de résolution de la contradiction secondaire, avec la mise en cause des centres et l’initiation des démarches qualité risques, ont réglé une partie des tensions. Mais elles ont elles-mêmes suscité une série de transformations qui vont à leur tour générer d’autres tensions, donnant lieu à une autre contradiction, ou contradiction tertiaire, où s’expriment des acceptions différentes sur ce qui caractérise les praticiens en tant que professionnels et sur leurs territoires d’intervention.

30L’application des nouvelles mesures va générer une réflexion collective sur la pratique professionnelle et, plus particulièrement, sur les frontières entre les différentes spécialités médicales qui coexistent au sein du centre Grappelli. Les propos des médecins rencontrés nous permettent d’avancer que les distinctions qui caractérisent la pratique médicale, au sein et entre les disciplines, sont au cœur de leurs préoccupations ; ces questions sont exacerbées par l’arrivée du système qualité-risques qui est l’occasion de renégocier et de stabiliser certains des modes d’organisation du travail. À partir de nos données, nous observons que dans certaines situations, les médecins sont plus ouverts au fait de négocier entre eux les frontières de leurs pratiques que dans d’autres. Selon nous, ces distinctions entre les situations où les frontières des spécialités sont négociées avec succès ou pas, dépendent de la nature même de ce qui fait l’objet de cette négociation. Dans les deux configurations qui se soldent par un succès, les médecins discutent du découpage des tâches à effectuer. C’est le cas de la prise en charge des patients ainsi que de la standardisation des pratiques des médecins de la spécialité C. Par contre, le type de négociation plus problématique porte sur la mise en œuvre d’un acte médical. Cette situation diffère des deux autres, car elle touche à l’autonomie du médecin qui par son statut de professionnel est théoriquement en mesure, à lui seul, d’évaluer la situation qui se présente à lui et la manière dont il doit intervenir. Ainsi, la recommandation de la RCP est construite à partir de discussions de médecins de diverses disciplines qui peuvent avoir des regards différents sur le dossier du patient, mais, surtout, qui ne sont pas en contexte au moment d’évaluer la situation dans toute sa complexité avant de poser l’acte médical. Cette dernière négociation touche donc l’essence de la pratique professionnelle, soit l’autonomie du médecin, ce qui explique qu’elle ait généré plus de réticence que les deux autres situations discutées précédemment.

31Des discussions sur les actes professionnels des médecins de la spécialité A ont aussi été engagées dans le comité mortalité-morbidité au cours duquel les événements médicaux spécifiques au département sont examinés. Certains font part de la réticence de médecins à faire état des événements intervenus lors de leurs actes médicaux ; cette réticence a des points communs avec celle qui concerne les déclarations d’événements indésirables, que plusieurs ont d’abord associé à un outil de délation. Mais la discussion en comité est envisagée différemment en ce qu’elle constitue une étape dans un processus d’apprentissage qui incite les médecins à constamment repousser les limites de leurs connaissances sur leurs pratiques. Cette situation se distingue des discussions sur les actes médicaux dans les RCP sur plusieurs plans. D’abord, contrairement aux RCP, le comité mortalité-morbidité réunit les praticiens d’une même spécialité. De plus, sur la base des propos recueillis auprès des médecins de la spécialité A, il est clair que les actes médicaux discutés au comité de mortalité-morbidité ne font pas l’objet de jugements en termes de blâme, ni de condamnation par rapport à ce qui serait de l’ordre d’un accord implicite sur des normes de pratique hors contexte. Les actes médicaux faisant l’objet de déclaration en comité sont utilisés pour réfléchir en groupe sur l’apprentissage qui peut en résulter, en évitant de dicter des normes mais en cherchant plutôt à ouvrir le champ des pratiques à mettre en œuvre par le médecin en situation.

32En résumé, l’implantation des mesures associées au système qualité-risques a mené à une redéfinition des pratiques professionnelles entre différentes spécialités de la médecine ; cette redéfinition touche à la fois l’organisation du travail et la mise en œuvre d’actes médicaux. Il s’agit là d’un processus en mouvement, et les désaccords et tensions associés aux discussions sur les actes médicaux en comité multidisciplinaire pourraient à leur tour générer une autre contradiction secondaire qui enclencherait une nouvelle série de transformations. Alors que les CLCC avaient entrepris à titre expérimental la mise en œuvre du système qualité-risques, on voit apparaître une préoccupation importante pour ce type de certification dans le milieu médical français, présente dans les Plans Hôpital 2007 et 2012. Même si nos données ne nous permettent pas d’analyser les évolutions à l’extérieur du centre visité, l’influence de l’expérience des CLCC sur les politiques gouvernementales est perceptible. De plus, on retrouve dans la volonté d’étendre ce type de certification à l’ensemble des établissements hospitaliers, qui donne forme à la contradiction quaternaire, une autre manifestation de la contradiction primaire, à savoir : une préoccupation grandissante pour les coûts et la qualité des soins. À partir de nos données, on peut donc illustrer le processus de transformation étudié de comme indiqué en annexe.

Contributions et pistes de réflexion

33La dynamique observée dans le centre Grappelli se distingue de celles relatées dans les autres recherches menées auprès de professionnels en mobilisant la théorie de l’activité. Blackler et al. (1999) décrivent un contexte où professionnels et administrateurs s’opposent tant sur la définition que sur la résolution de la contradiction identifiée. La situation étudiée par Groleau et al. (2007) ressemble beaucoup à celle décrite dans notre cas. Tout d’abord, dans les deux contextes, la pression menant à la décision d’entreprendre le changement est exogène à l’organisation, impliquant les clients dans le cas des architectes étudiés par Groleau et al. (2007), et les pouvoirs publics dans notre étude. Deuxièmement, ces deux organisations sont administrées par des professionnels, ce qui les différencie de celle de Blackler et al. (1999) où administrateurs et professionnels constituent deux groupes distincts. Ici, les professionnels qui administrent l’organisation reconnaissent unanimement les contradictions auxquelles ils font face. Par contre, le cabinet d’architectes est une organisation beaucoup plus petite que le centre de lutte contre le cancer et ne montre pas le même clivage entre différents profils au sein de la même profession, comme nous l’avons observé entre les médecins du centre. Notre étude contribue ainsi aux recherches émanant de la théorie de l’activité en examinant les moyens utilisés par les membres d’une organisation pour résoudre une contradiction secondaire. Elle permet ainsi de voir se déployer en contexte la contradiction tertiaire, ce qu’Engeström et plusieurs de ses collègues ne font pas puisqu’ils favorisent l’intervention de chercheurs sur le terrain pour résoudre les contradictions.

34Au cœur de la dynamique qui caractérise notre cas, la coexistence des différentes spécialités médicales, leurs distinctions et les rapports hiérarchiques qui les lient, ont été abordé à de nombreuses occasions par les médecins rencontrés.

35Comme l’ont montré de précédents travaux (Mathieu-Fritz & Bercot, 2008), ces clivages et classements entre les spécialités de la médecine sont pluriels et subtils. Notre contribution est complémentaire des recherches en sociologie des professions en ce qu’elle spécifie la dynamique à l’œuvre dans ces échelles de positionnement relatif des spécialités. Elle montre en effet comment les professionnels utilisent les outils pour renégocier et fixer leur territoire, et par là même participent à des déplacements dans ces positionnements relatifs. Les transformations que nous avons observées relèvent très clairement de ce que la théorie de la régulation sociale caractérise comme travail d’organisation ; comme noté en introduction, elles font écho à des travaux récents qui cherchent à en caractériser les formes dans les organisations contemporaines (Bazet et al., 2007).

36Notre recherche se distingue de celle menée par Dujarier (2008) en ce que cette dernière étudie des services de masse ; elle y décrit un évitement du travail d’organisation par l’encadrement, qui transfère ainsi sur les niveaux inférieurs la résolution d’injonctions contradictoires, et se montre d’autant plus tenté de formuler des prescriptions idéales, abstraites et exigeantes (qualité totale notamment) qu’il est éloigné de l’opérationnel. La situation dans laquelle se trouvent les médecins étudiés est différente : la direction du centre est assurée par l’un d’entre eux, et l’implication dans la pratique médicale constitue un critère important de légitimité professionnelle. Corrélativement, les divers manuels de certification sont coécrits avec des praticiens au niveau national et spécifiés au niveau local ; ils insistent moins sur un idéal que sur un principe de progression continue et sur le pragmatisme d’une approche ancrée dans l’expérience concrète des événements, avec toute leur complexité et leur variabilité.

  • 7 Ces auteurs utilisent le terme de professionnels, mais dans un sens différent, c’est pourquoi nous (...)
  • 8 Si les autres catégories de personnel ont été associées, on peut dire, au vu de notre matériau, que (...)

37La situation étudiée est également distincte de celle qu’ont observée de Terssac et al. (2008) qui constatent un clivage entre des gestionnaires et des salariés opérationnels non reconnus dans leur compétence à organiser7. De Terssac et al. relèvent que « l’opposition entre production et gestion se déplace vers une revendication par les producteurs d’être reconnus comme de vrais gestionnaires » (ibid., 93). Dans le centre Grappelli, le pouvoir de coopération pour fabriquer les règles de travail est explicitement accordé aux membres du personnel, et au premier chef aux professionnels que sont les praticiens8. Les négociations que nous avons discutées peuvent être lues comme manifestant une revendication de la part des médecins à être identifiés comme des « vrais gestionnaires », dans une conception des « règles efficaces » qui fait volontairement prévaloir la qualité et la sécurité des patients pour circonscrire les effets les plus contraignants des exigences sur la maîtrise des coûts, sans en dénier pour autant la nécessité. Notre recherche montre une organisation dans laquelle des professionnels se sont saisis d’un outil, en l’occurrence le système qualité-risques, pour renégocier et fixer les places. Ces professionnels sont assez équipés pour tirer parti de la situation ; ils s’inscrivent dans un rapport où ils peuvent jouer « dans » et « sur » les règles, contribuant ainsi à l’écriture des référentiels nationaux en veillant à les maintenir assez souples et imprécis pour laisser la possibilité d’ajustements locaux autonomes.

38Sans prétendre à une généralisation hâtive, notre recherche nous semble montrer le caractère non univoque de telles évolutions. Au plan plus opérationnel, elle soulève certains enjeux importants. En particulier, elle interroge l’évolution des politiques actuelles visant à repenser – par référence au secteur marchand – la gouvernance du secteur public où opèrent des professionnels, en ce qu’elle risque fort d’être contre‑productive, en ignorant les conditions qui fonde l’efficacité de l’intervention de ces professionnels ainsi que leur capacité d’évolution et d’innovation.

39Le découpage entre spécialités médicales est un construit socio-historique dans une société donnée, en l’occurrence ici dans le contexte de la société française. On peut dès lors considérer que les dynamiques entre spécialités observées sur notre site de recherche peuvent contribuer à expliquer la manière dont sont vécus des impératifs issus de la logique de gestion au sein de CHU qui connaissent les mêmes clivages. Il est également intéressant d’interroger avec cette grille la façon dont l’informatisation des dossiers de soins, au plus près des pratiques médicales, peut contribuer à l’émergence de tensions qui ne sont pas de simples expressions d’une supposée « résistance intrinsèque au changement », mais qui manifestent des contradictions liées à ce qui fonde l’activité des professionnels concernés.

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Annexe

Annexe :

Figure 1 : les contradictions au cœur du processus de transformation du centre Grappelli

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Notes

1 La première auteure remercie le Conseil de recherche en sciences humaines du Canada (CRSH 410-2004- 1091) pour son soutien financier. Cet article est une valorisation des matériaux rassemblés et analyses développées dans le cadre d’un programme de recherche associant le CERTOP et le LERASS, programme PCCD/GEI qui a bénéficié du soutien de la MiRe/DREES, et de la Région Midi-Pyrénées. Ont participé à ce pro- gramme I. Bazet (responsable scientifique), A. Mayère, A. Roux et J. Simbille, LERASS, équipe CHOCQ, et M. Cattla, CERTOP, Université de Toulouse.

2 Pour préserver l’anonymat de nos données, le nom du centre a été modifié, et nous n’identifierons pas directement les différentes spécialités des interlocuteurs rencontrés.

3 Centres Hospitaliers Universitaires.

4 Les centres n’ont pas d’exclusivité dans le traitement du cancer, qui est également assuré par les CHU et des cliniques privées.

5 Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer.

6 Ils sont requis dans tous les secteurs assurant la prise en charge des patients en cancérologie, les autres secteurs ou établissements hors cancérologie étant conviés à mobiliser cette pratique notamment pour favoriser l’évaluation des pratiques professionnelles.

7 Ces auteurs utilisent le terme de professionnels, mais dans un sens différent, c’est pourquoi nous utilisons ici le terme d’opérationnels pour désigner les salariés dont il est question dans leur recherche.

8 Si les autres catégories de personnel ont été associées, on peut dire, au vu de notre matériau, que la possibilité de participation la plus manifeste a concerné les médecins ; sans être nulle pour les autres groupes, elle a pris des formes relativement différentes.

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Table des illustrations

URL http://journals.openedition.org/sds/docannexe/image/9191/img-1.jpg
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Pour citer cet article

Référence électronique

Carole Groleau et Anne Mayere, « Médecins avec ou sans frontière : contradiction et transformation des pratiques professionnelles »Sciences de la société [En ligne], 76 | 2009, mis en ligne le 30 mars 2020, consulté le 18 juin 2025. URL : http://journals.openedition.org/sds/9191 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sds.9191

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Auteurs

Carole Groleau

Professeure en sciences de l’information et de la communication, Université de Montréal et Université de Toulouse, LERASS

Anne Mayere

Professeure en sciences de l’information et de la communication, Université de Montréal et Université de Toulouse, LERASS

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