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L’accréditation des services de santé de première ligne l’amorce d’une nouvelle culture organisationnelle ?

Accrediting the emergency services: the beginnings of a new culture of organization
André Paccioni et Claude Sicotte

Résumés

Dans cet article nous concevons l’accréditation comme un outil de contrôle idéologique visant à instaurer un changement organisationnel afin de promouvoir et intégrer les pratiques de gestion de la qualité. Nous proposons un modèle conceptuel de l’accréditation qui intègre la perspective plurielle de la culture organisationnelle inhérente au contexte multidisciplinaire des établissements de santé de première ligne.

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Texte intégral

1Dans une perspective de recherche d’une meilleure qualité et efficience des soins de santé, plusieurs prônent l'accréditation comme un système d'évaluation et de contrôle externe susceptible de guider les organismes dans leur quête vers une meilleure qualité des soins et services. Traditionnellement appliqués aux structures hospitalières, les programmes d’accréditation ont été adaptés au secteur de la première ligne dès le milieu des années 1990 par les principaux organismes d’accréditation nord-américains afin de renforcer, entre autres, l’intégration des principes du modèle de gestion de l’amélioration continue de la qualité.

2Au Québec, le système d’accréditation des établissements de santé de première ligne consiste à évaluer les services réellement offerts pour déterminer le niveau d’excellence à atteindre (CQA, 2009). L’accréditation est un processus d’évaluation par les pairs et d’autoévaluation qui met l’accent sur les façons d’améliorer continuellement les soins de santé et leurs modes de prestation (CCASS, 1999). Il s’agit d’une appréciation portée par un organisme extérieur à l’établissement. Cette appréciation est fonction de la conformité de l’établissement à un ensemble de critères explicites et connus des deux parties (Segouin, 1998). À cette fin, l’établissement procède à une autoévaluation de ces processus puis l’élaboration d’un plan d’amélioration qui sera validé, à la suite de la visite par les pairs, par une décision officielle de l’organisme d’accréditation. La planification de la mise en œuvre du plan d’amélioration implique généralement un contrôle bureaucratique des résultats afin d’instaurer des pratiques de gestion de la qualité susceptibles de satisfaire la clientèle. La démarche s’inscrit dans un cycle triennal de renouvellement de l’accréditation qui conduit l’organisation à pérenniser les principes d’amélioration continue de la qualité (Paccioni, Sicotte, Champagne, 2008). Le processus d’accréditation implique pour les établissements la réalisation d’un diagnostic organisationnel s’apparentant à un véritable exercice d’introspection qui conduit l’établissement à revoir l’ensemble de ses règles et procédures de fonctionnement. Dès lors, les synergies et les tensions issues d’une telle démarche peuvent se révéler comme sources potentielles de changement dans l’organisation.

3Dans cet article, nous concevons l’accréditation comme un instrument de changement culturel qui s’appuie sur l’autoévaluation et l’autorégulation aux fins d’amélioration continue de la qualité des services offerts aux usagers. Nous situerons dans un premier temps les concepts de gestion de la qualité, de culture organisationnelle et de contrôle qui nous ont permis de préciser le modèle conceptuel de l’accréditation à la base de notre analyse. Nous présentons par la suite nos résultats sur l’impact organisationnel de l’accréditation et en discuterons finalement la signification en termes de changements culturels en émergence.

Qualité et culture organisationnelle : quelques repères

La gestion de la qualité

4La gestion de la qualité est à la fois une philosophie et une série de principes qui représentent à la fois le fondement de l’amélioration continue d’une organisation, tous les processus internes de l’organisation, et le degré d’atteinte des besoins présents et futurs des clients (Brocka, 1992). La gestion de la qualité est également une dimension centrale de la pratique clinique. Le contexte de restriction budgétaire prévalant dans l’ensemble des systèmes de soins canadiens appelle de nouvelles approches de gestion centrées sur l’efficience. Le développement de la qualité des services de santé est susceptible de satisfaire à cette contrainte tout en offrant une réponse aux attentes des usagers.

5La qualité totale est une approche de la gestion qui a été développée à partir de processus de contrôle statistique pour englober une variété de méthodes techniques et comportementales aux fins d’amélioration de la performance organisationnelle. Detert et al. (2000) soulignent la corrélation entre les dimensions de la culture organisationnelle et les valeurs et croyances qui sous tendent la gestion de la qualité totale (TQM). Les auteurs précisent qu’en ignorant les valeurs et croyances des employés subalternes, les dirigeants portent peu d’attention à la réalité plurielle des organisations modernes, et agissent comme si la gestion des sous cultures ne relevait en fait que d’une culture organisationnelle unique. Le concept de culture demeure la variable clé dans la réussite ou l’échec de l’innovation organisationnelle telle que l’amélioration de la qualité ou la réingénierie. Selon Bright (1993), les experts reconnaissent l’importance de la TQM comme philosophie de la gestion. La TQM implique des aspects « lourds » tels que les systèmes et les techniques, et des aspects « légers » qui concernent les attitudes et les valeurs. Les changements basés sur la conformité tels que le contrôle de la qualité et l’assurance de la qualité impliquent un renforcement des comportements désirés. La TQM fait appel quant à elle à un changement de culture organisationnelle afin que le changement de comportement s’appuie sur l’internalisation de la qualité et des valeurs auprès de l’ensemble des employés. Ces derniers sont les instruments de la création de la qualité du service produit et induisent de nouveaux styles de gestion afin d’internaliser les valeurs liées à la qualité. Ces notions prennent une réalité particulière dans le domaine des services de santé.

6Les soins de santé doivent se construire autour d’une culture de l’équipe de travail et de participation (Bader, 1993) afin que la gestion de la qualité se situe au-delà des simples projets de changement et d’amélioration et devienne véritablement la façon de faire régulière des organisations (Melum et Sinioris, 1992). L’amélioration continue de la qualité ne peut se développer que dans un contexte de culture de la qualité (Orlikoff et Totten, 1991). Selon ce principe, les administrateurs en santé ou dans d’autres domaines assimilent les fondements de la mission et la vision avec la culture organisationnelle. Changer les fondements permet de changer la culture (De Roche, 1994). Alors que d’aucuns pensent que la culture est un phénomène purement idéologique, d’autres prétendent qu’il s’agit d’une organisation sociale facilement modifiable tel que le système intégré ou la gouverne de structure (Press, 1997). Les principes de gestion de la qualité totale et d’amélioration continue de la qualité insistent clairement sur la nature systémique des soins hospitaliers et l’intégration fonctionnelle des départements et processus. L’approche anthropologique holistique devrait offrir une aide essentielle pour les gestionnaires afin qu’ils ne considèrent pas seulement la stratégie, la structure, les systèmes et la technologie, mais aussi les relations et les valeurs (Maccoby, 1994). La TQM propose un langage commun qui relie les différents personnels de l’hôpital ainsi qu’une façon commune d’aborder leur tâche quotidienne et qui sont les deux éléments critiques du développement d’une culture commune (Wittrup et al., 1993).

7En somme, les services commerciaux ou industriels diffèrent des soins de santé notamment en ce qui a trait : i) au caractère non commercial des services de soins de santé ; à la relative autonomie des professionnels ; ii) au rôle des consommateurs (besoins des personnes malades) ; iii) au mécanisme de règlement (prise en charge totale ou partielle par l’État) ; iv) à l’utilisation d’indicateurs de satisfaction au lieu de la recherche de profits (Harteloh et Verheggen, 1992). Dès lors, il était pour nous important de tenter de déterminer dans quelle mesure la nature des démarches qualité proposées dans les systèmes de santé relève d’un contrôle bureaucratique des pratiques professionnelles ou est un catalyseur permettant de reconnaître l’importance du “capital humain” dans le bon fonctionnement de l’organisation (Minvielle et al., 1994). Ce capital humain permet alors d’assurer une cohésion au travers de règles implicites contenues dans la culture.

La culture organisationnelle

8La profusion littéraire axée sur la culture organisationnelle a engendré une multitude de définitions (Bertrand, 1991). Selon Smircich (1983) : il y a deux types de définition de la culture. C’est soit ce qu’a une organisation, soit ce qu‘elle est. La première vision de la culture est de type fonctionnaliste ; la seconde est interprétative. La culture est, selon la seconde vision, une métaphore utilisée pour conceptualiser l’organisation. Hofstede et al (1990) considèrent que la culture organisationnelle est holistique, déterminée historiquement, reliée aux concepts anthropologiques, construite socialement, difficile à expliquer et difficile à changer. Schein (1992) définit la culture comme un « modèle de postulats, de valeurs fondamentales, inventées, découvertes, ou développées par un groupe donné, au fur et à mesure qu’il a à faire face à ses problèmes d’adaptation externe (environnement) et d’intégration interne (relations réciproques) et qui ont été suffisamment longtemps et avec succès considérées comme valides et dignes d’être transmises aux nouveaux membres du groupe comme la manière juste de percevoir, de penser, de ressentir face à des problèmes ». L’auteur précise que pour comprendre les dynamiques culturelles et le changement, il convient d’examiner l’évolution de chaque groupe ou organisation. La dynamique culturelle est l’image de la dynamique des groupes. La maturité des groupes s’accompagne du développement de sous-groupes qui partagent leur propre histoire et développent leur propre culture. L’accréditation peut alors être conçue et analysée comme un outil de contrôle idéologique qui vise à instaurer des pratiques de gestion de la qualité totale par le biais d’une gestion de la culture (Paccioni, Sicotte, Champagne, 2008). Cette dernière est d’ordre professionnel lorsqu’elle tend vers un changement des valeurs inhérentes à l’intégration d’une approche qualité des pratiques professionnelles et d’ordre managérial lorsque sa mise en œuvre tend vers un renforcement du contrôle bureaucratique visant à évaluer les résultats de la qualité de manière plus formelle et plus standardisée. Il convient dès lors d’examiner dans quelle mesure cette approche culturelle dualiste peut être instrumentalisée.

L’approche pluraliste de la culture organisationnelle

9Dans le cadre d’une recherche sur les principaux indicateurs d’efficacité organisationnelle, et en s’inspirant du modèle des archétypes psychologiques de Jung (1923), Quinn et Rohrbaugh (1983) ont délimité deux dimensions majeures soulignant les concepts d’efficacité. La première dimension est liée à l’orientation sur l’organisation, à partir d’une perspective interne axée sur le bien-être et le développement des individus dans l’organisation vers une perspective externe axée sur le bien-être et le développement de l’organisation elle-même. La seconde dimension différencie la préférence organisationnelle pour la structure et représente le contraste entre la stabilité et le contrôle, la flexibilité et le changement. Lorsque ces valeurs sont juxtaposées, un « modèle spatial » émerge. Les deux dimensions forment quatre quadrants, chacun représentant une série distincte d’indicateurs d’efficacité organisationnelle (figure 1).

10Chaque quadrant représente un des quatre modèles principaux de la théorie des organisations et du management (Quinn, 1991). Le modèle des relations humaines met l’accent sur la flexibilité et l’orientation interne et souligne la cohésion, le moral, et le développement des ressources humaines comme critères d’efficacité. Les systèmes ouverts mettent l’accent sur la flexibilité et l’orientation externe, et soulignent la rapidité, la croissance, l’acquisition de ressources et le support externe. Le modèle des buts rationnels met l’accent sur le contrôle et l’orientation externe, et préconise la planification, les objectifs, la productivité et l’efficience comme critères d’efficacité. Le modèle des processus internes met l’accent sur le contrôle et l’orientation interne, et souligne le rôle du management de l’information, la communication, la stabilité et le contrôle. Ce modèle est appelé Competing Values Model (CVM) car les critères semblent initialement livrer un message contradictoire (Quinn, 1991). On souhaite que l’organisation soit adaptable et flexible, mais on souhaite aussi quelle soit stable et contrôlée. On met l’accent sur les valeurs de ressources humaines, mais on met aussi l’accent sur la planification et la détermination d’objectifs.

  • 1 Configuration organisationnelle qui mobilise, dans un contexte de marchés instables et complexes, d (...)

11Quinn et Kimberly (1984) ont adapté le Competing Values Model (CVM) à l’analyse des cultures organisationnelles. Ils définissent ainsi quatre types de culture : i) la culture hiérarchique associée au postulat de stabilité dans laquelle l’organisation efficace met l’accent sur la stabilité et le contrôle et la structure idéale est la hiérarchie, la pyramide ou la bureaucratie ; ii) la culture de développement associée au changement. L’organisation efficace met l’accent sur le développement et l’acquisition de ressources et la forme idéale est l’adhocratie1, le système organique ou la matrice ; iii) la culture rationnelle associée à l’atteinte de résultats. L’organisation efficace met ici l’accent sur la planification, la productivité et l’efficience ; iv) la culture de groupe associée à l’affiliation humaine. L’organisation efficace met l’accent sur le développement des ressources humaines et la structure idéale est le clan.

12Quinn et Kimberly (1984) soulignent par ailleurs que les quatre cultures ne sont pas des types mutuellement exclusifs et aucune organisation ne peut refléter une seule culture. Quinn (1991) précise que le CVM implique huit rôles de leadership : facilitateur, mentor, innovateur, et négociateur que nous associons au contrôle culturel professionnel ; producteur, directeur, coordonnateur et moniteur que nous associons au contrôle bureaucratique. L’auteur montre que le CVM offre cinq avantages dans la compréhension du management : 1) Il clarifie les biais perceptuels qui influencent la façon dont on perçoit l’action sociale. La nature opposée du modèle n’interdit pas l’engagement managérial selon deux perspectives opposées du modèle. Il serait, par exemple, possible de jouer un rôle innovateur et coordonnateur ou producteur et facilitateur. 2) Il rend les valeurs explicites par le fait que chaque quadrant est présenté de manière positive et n’impose pas ainsi une meilleure façon de diriger. 3) Il permet un point de vue dynamique car les organisations vivent par nature des tensions internes. Dès lors, les managers pourraient être confrontés à des problèmes appelant des comportements qui s’inscriraient dans certaines valeurs du modèle sur un point et sur des valeurs entièrement différentes sur un autre point. 4) Il est cohérent avec des catégories existantes décrites dans la littérature scientifique inhérente au leadership. 5) Parce que les catégories du modèle ne sont pas mutuellement exclusives, il est possible de circonscrire un style de management empiétant sur plusieurs catégories.

La culture organisationnelle dans les organisations de santé

13Les organisations de soins primaires se caractérisent généralement par une gestion décentralisée de type bureaucratie professionnelle (Mintzberg, 1982) au sein de laquelle le travail clinique est coordonné grâce aux normes et standards professionnels qui déterminent à l’avance ce qui doit être fait. La socialisation des professionnels et l’identification à la profession se traduit par : l’attachement au travail bien fait, la nécessité de s’impliquer et de participer, la prise en considération et la défense des intérêts du patient, la valorisation de la compétence, l’importance de la morale et la nécessité de préserver son indépendance. De plus, l’élaboration de codes d’éthique et la mise en place de procédures d’accréditation renforcent le réseau de normes et standards qui constituent la manière de faire professionnelle (Raelin, 1986 ; Guerin et al., 1996). La culture bureaucratique est quant à elle davantage marquée par les expériences de travail et les rôles dévolus au management dans les organisations que par la formation. Cette dernière, contrairement à la culture professionnelle, est plus courte, multidisciplinaire et orientée vers l’empirisme et la résolution de problèmes (Raelin, 1986 ; Guerin et al., 1996). Nous considérons que les cultures hiérarchique et rationnelle sont de nature bureaucratique en raison des structures formelles de contrôle qu’elles induisent. Les cultures de groupe et de développement sont plutôt de nature professionnelle de par la socialisation et la pluridisciplinarité qu’elles impliquent.

14Plusieurs auteurs montrent que l’autoévaluation peut être l’occasion d’élaborer des programmes standardisés de contrôle de la qualité et de gestion des risques (Baker et al., 1995 ; Daucourt et Michel, 2003). Selon cette perspective, les gestionnaires et les professionnels impliqués dans un processus d’accréditation sont susceptibles d’influencer la culture organisationnelle en matière de gestion de la qualité via les normes, les valeurs, les attentes et les croyances. Il s’agit alors d’un contrôle idéologique au sens de CzarniawskaJorges (1988) qui considère que le développement naturel du contrôle organisationnel s’ébauche à partir des formes coercitives vers des formes spéculatives et, ensuite idéologiques.

La culture organisationnelle : un système de contrôle

15Ouchi (1979) introduit l’idée d’utiliser les cultures organisationnelles comme systèmes de contrôle. Selon cette hypothèse, les gestionnaires et les professionnels impliqués dans le processus d’accréditation sont susceptibles d’influencer la culture organisationnelle en matière de gestion de la qualité via les normes, les valeurs, les attentes et les croyances. Au-delà des règles formelles, le contrôle peut être conçu comme une fonction de la culture organisationnelle et agir au niveau des valeurs (Hatch, 2000). Ouchi (1979) précise que le problème du contrôle est d’obtenir la coopération entre des individus ou unités qui ont des objectifs partiellement divergents. L’auteur décrit deux mécanismes auxquels l’organisation a recours pour résoudre ce problème : un type de contrôle formel, le contrôle bureaucratique, et un contrôle culturel, le clan. Le contrôle bureaucratique implique une combinaison de règles, procédures, documentation et surveillance. Il récompense les individus pour leur conformité aux règles et réglementations en vigueur sous l’égide d’une hiérarchie légitime. En revanche, un environnement complexe et instable qui implique une forte expertise, comme celui des soins de santé, est un facteur restrictif du contrôle bureaucratique. Dès lors, l’organisation peut tenter d’appuyer ce dernier sur son système social interne ou clan qui implique une totale socialisation des membres afin d’éliminer les objectifs divergents entre les individus par le truchement des valeurs culturelles, des normes et d’attentes plus convergentes.

16Le caractère multiple du contrôle induit par l’accréditation s’inscrit donc dans la perspective du pluralisme culturel des organisations énoncée dans le Competing Values Model élaboré par Quinn et Kimberly (1984). Dans cette optique, nous considérons que les cultures hiérarchique et rationnelle sont de nature bureaucratique en raison des structures formelles de contrôle qu’elles induisent. Les cultures de groupe et de développement sont davantage de nature professionnelle de par la socialisation et la pluridisciplinarité qu’elles impliquent (Paccioni, Sicotte, Champagne, 2008).

L’accréditation et la culture organisationnelle

17La nature plurielle et adaptative des valeurs véhiculées au sein des organisations de santé de première ligne nous conduit à considérer le caractère à la fois professionnel et bureaucratique du contrôle induit par l’accréditation. L’amélioration continue de la qualité ne peut se développer que dans un contexte de culture de la qualité dans lequel les administrateurs en santé ou dans d’autres domaines assimilent les fondements de la mission et la vision avec la culture organisationnelle (Orlikoff et Totten, 1991). Changer les fondements permet de changer la culture (De Roche, 1994). Le type de contrôle culturel induit par l’accréditation est d’ordre professionnel lorsqu’il tend vers un changement des valeurs inhérentes à l’intégration d’une approche qualité des pratiques professionnelles.

18La conceptualisation de la qualité joue un rôle important dans la compréhension des résultats de la recherche dans de nombreux domaines, dont celui notamment de la gestion stratégique. Reeves et Bednar (1994) précisent que la qualité peut faire référence à une conformité à des spécifications car si la qualité subjective est importante, les standards doivent être élaborés et la performance mesurée uniquement dans une perspective quantitative de la qualité. L’autoévaluation de la performance de l’établissement induite par l’accréditation met en exergue les valeurs partagées par les professionnels et favorise un environnement propice à un meilleur traitement des patients. Ce dernier se traduit par une évaluation systématique de la satisfaction du client et l’optimisation de la gestion des plaintes. Quelques études illustrent d’ailleurs l’intérêt porté à l’impact du processus d’accréditation sur le développement d’indicateurs de performance dans les organisations (Baker, et al., 1995 ; Lemieux‑Charles et al., 2000, 2003 ; Collopy, 2000). Le type de contrôle sous-tendu ici est d’ordre bureaucratique en ce qui a trait à la mise en œuvre d’une approche quantitative visant à évaluer les résultats de la qualité.

19À la lumière des concepts évoqués dans les sections précédentes, nous situons le processus d’accréditation au cœur de la dynamique culturelle plurielle inhérente au contexte multidisciplinaire des établissements de santé de première ligne (figure 1).

Figure 1 : Le processus d’accréditation et la culture organisationnelle

Figure 1 : Le processus d’accréditation et la culture organisationnelle

Adapté de Quinn et Rohrbaugh, 1983

                                 Encadré 1 : méthodologie

Le devis de recherche consistait en une étude longitudinale de cas multiples avec un seul niveau d’analyse (Yin, 1994) pour laquelle nous avons adopté une approche mixte qualitative et quantitative. La collecte des données s’est échelonnée sur une période de 24 mois, entre les mois d’octobre 2002 et septembre 2004 dans deux centres de soins de santé primaire au Québec.

Le volet qualitatif consistait d’une part en une entrevue de groupe réalisée dès le début de la mise en œuvre du processus d’accréditation dans les deux organisations à l’étude. Cette entrevue de groupe, conduite sous la forme d’une technique de groupe nominal (Delbecq et al., 1975), a été menée auprès d’informateurs clés (N = 18) membres du comité d’accréditation dans chaque établissement. Nous avons réalisé d’autre part des entrevues semi structurées auprès de gestionnaires et professionnels directement impliqués dans le processus d’accréditation (N = 35). Nous avons également procédé à l’analyse des documents internes ainsi que des observations non participantes auprès des différentes équipes d’autoévaluation (N = 60).

Aux fins du volet quantitatif, nous avons adapté le questionnaire d’évaluation de la culture organisationnelle de Shortell et al. (2000) au contexte des établissements de santé de première ligne. Le questionnaire final comportait quatre questions subdivisées en quatre items consacrés à la culture organisationnelle pour laquelle les répondants devaient attribuer un total de 100 points par question. Ce questionnaire a été diffusé à l’ensemble du personnel des deux établissements à deux moments du processus : au début de la démarche d’accréditation (N = 178) et à la fin alors que le rapport final d’accréditation était déposé (N = 150). L’objectif était de pouvoir comparer la nature et le style de gestion idéologique entre deux moments dans le temps afin de vérifier si le processus d’accréditation avait exercé un impact sur la culture organisationnelle.

20Nous présentons dans une première section les résultats observés auprès des gestionnaires et professionnels, formant les équipes d’autoévaluation, impliqués directement dans le processus d’accréditation. L’impact plus large de l’accréditation sur les valeurs organisationnelles selon la perspective de l’ensemble des employés fait l’objet d’une deuxième section.

L’impact de l’accréditation sur les valeurs organisationnelles

La perception des gestionnaires et des équipes professionnelles d’autoévaluation

21Les effets observés ont principalement trait à la socialisation qui a émergé tout au long de la démarche au sein des équipes d’autoévaluation, celles qui devaient réaliser le processus d’accréditation et assurer l’implication de l’ensemble du personnel. Ce phénomène de socialisation participe du renforcement d’une culture de groupe généralement propice selon Shortell et al. (2000) à encourager les efforts de mise en œuvre de l’amélioration de la qualité. Le degré d’implication des membres des équipes de réalisation dans l’analyse des processus organisationnels fut maintes fois cité par les gestionnaires comme un élément fédérateur et semble avoir contribué au renforcement des relations et de la cohésion au sein des équipes et des services : « Les gens se sentent impliqués dans les prises de décision. Un plus grand nombre de personnes ont pu faire valoir leur point de vue par la démarche d’accréditation et je pense que tous les secteurs y sont passés » (chef de secteur).

22Les mécanismes de communication mis en place tout au long de la démarche ont contribué au changement de la perception du personnel envers les gestionnaires. Ces mécanismes consistaient principalement en un suivi régulier du processus consigné dans le journal interne des établissements ainsi que des réunions d’information organisées par la direction générale. Ainsi, les directeurs informaient régulièrement les employés de leurs services respectifs du déroulement des opérations d’autoévaluation : « Ça a permis des échanges entre la direction, les intervenants, les différents conseils. Ça a permis peut-être d’apprécier les qualités personnelles de chacun des individus aussi » (directrice de service).

23La participation des médecins dans les travaux des équipes de réalisation soulignait l’implication et le degré de collaboration interprofessionnelle : « On avait des médecins pour le processus d’accréditation. C’était bien parce que quand on était en réunion, on sentait une solidarité » (infirmière).

24Le processus d’accréditation a également favorisé la mise en place de mécanismes de consultation auprès des équipes et a encouragé la participation des représentants des différents conseils professionnels. Il a inspiré aussi la mise en œuvre de mesures visant à alléger certains processus bureaucratiques tels que, par exemple, la répartition optimale des tâches entre les employés techniques et le personnel infirmier : « On a embauché une consultante pour regarder comment on pouvait mieux circonscrire les tâches des infirmières, l’établissement a investi davantage d’argent à cet effet » (directrice de service). Cette tendance démontrait un assouplissement des valeurs associées à la culture hiérarchique en reconsidérant ainsi le caractère directif du contrôle, que d’aucuns associent généralement à l’accréditation, par l’émergence d’une décentralisation du processus décisionnel et d’un leadership flexible : « On a créé un contexte où le contrôle devrait être davantage décentralisé. Plus récemment, au niveau du suivi des décisions, on a évalué la qualité des actes et les décisions ont toutes été prises de façon décentralisée » (directrice de service).

25Les rencontres avec les partenaires communautaires et institutionnels induits par la démarche d’accréditation ont permis aux différents acteurs d’exprimer les attentes communes et le niveau de satisfaction perçus mutuellement. Cette phase du processus d’accréditation a constitué probablement un facteur de renforcement des relations que les établissements entretenaient déjà avec ces différentes entités du réseau de la santé, tout en améliorant leur visibilité dans les territoires desservis. Elle s’inscrit dans la dynamique de consolidation du partage de l’information et des services décrite par Duckett, 1983 ; François et Rhéaume, 2001 ; Beaumont, 2002).

26L’une des caractéristiques de la culture de développement a trait à la propension des personnes à se comporter de la manière la plus appropriée aux besoins de l’organisation (Quinn et Kimberly, 1984). Les plans d’amélioration proposés par les deux établissements aux fins d’accréditation traduisaient les opinions exprimées par la clientèle et les employés des établissements. Les gestionnaires ont d’ailleurs corroboré l’adhésion des intervenants aux principes de la démarche d’accréditation : « C’était réconfortant de voir les intervenants qui partageaient les choses qui n’étaient pas seulement négatives et ça leur a permis de voir qu’on était capable de les accueillir dans ce qu’ils vivaient aussi » (chef de programme).

27L’amélioration de l’évaluation de la satisfaction de la clientèle a été ciblée tout au long du processus d’accréditation comme l’un des objectifs prioritaires : « Le processus d’accréditation va nous amener à être un peu plus conscients du besoin de mesurer la satisfaction de la clientèle. On a souvent mesuré des satisfactions mais on ne s’est jamais structurés pour en faire le suivi et vérifier l’évolution. » (directeur de service). Cet objectif prioritaire s’inscrit dans une perspective d’efficacité et d’efficience caractéristique de la culture rationnelle et instigatrice d’un mouvement organisationnel vers la mise en place d’indicateurs de performance (Baker et al., 1995 ; Lemieux-Charles, 2000, 2003 ; Collopy, 2000). Finalement, l’importance accordée à la fourniture de services qui répondaient mieux aux besoins des clients, l’amélioration des processus pour assurer la satisfaction des clients ainsi que la collaboration au sein de l’organisation et auprès des clients et des fournisseurs étaient autant de facteurs qui inscrivaient l’accréditation dans une perspective de gestion de la qualité totale (Dean et Bowen, 1994). « Ça nous a amené à avoir une meilleure connaissance de l’établissement autant au niveau des structures que des perceptions des intervenants sur l’établissement, sur les problèmes. Une meilleure connaissance ça peut amener à une meilleure gestion en général » (chef de programme).

La perception de l’ensemble des professionnels non directement impliqués dans la démarche

28L’analyse transversale des cas souligne la dichotomie entre les perceptions exprimées par les gestionnaires et les équipes d’autoévaluation directement impliqués dans la gestion de la démarche de l’accréditation et celles de l’ensemble des autres professionnels. D’une part et comme nous l’avons déjà souligné, nous avons constaté in situ l’émergence d’une socialisation induite par la participation active des membres des équipes de réalisation propre à renforcer le contrôle culturel professionnel. Le processus d’accréditation s’accompagne parallèlement d’un formalisme rigoureux inhérent à la planification et l’analyse des processus qui est la marque du contrôle culturel bureaucratique. Si les gestionnaires et les équipes d’autoévaluation ont perçu cette tendance comme un impact positif de l’accréditation sur l’ensemble des valeurs associées aux cultures professionnelle et bureaucratique, il n’en est pas de même chez les autres professionnels non directement impliqués dans la démarche. Les résultats quantitatifs montrent en effet que ces derniers ont essentiellement perçu un renforcement du caractère formel et hiérarchique des façons de faire en vigueur dans leur établissement ; ce qui contredisait de leur point de vue la dynamique participative censée être instaurée par la démarche d’accréditation.

29L’analyse des variations des moyennes constatées pour chacun des quatre types de culture entre le début et l’issue du processus d’accréditation (figure 2) montre que les différences ne sont pas significatives dans les deux établissements (p > 0,05). Les résultats révèlent ainsi que l’impact de l’accréditation sur les valeurs associées tant au niveau du contrôle bureaucratique qu’au niveau du contrôle professionnel ne s’est que très peu manifesté auprès de l’ensemble des employés. Ainsi, malgré les efforts d’information interne, le processus est demeuré généralement méconnu des professionnels qui ont été que très indirectement impliqués dans la démarche d’accréditation. Finalement, la perception de la démarche d’accréditation reste associée à un processus de contrôle externe bureaucratique.

Tableau 1 – Variations pré/post accréditation des cultures des deux établissements

Tableau 1 – Variations pré/post accréditation des cultures des deux établissements

Eléments de discussion

30Les effets observés du processus d’accréditation ont montré un renforcement de la cohésion au sein des équipes d’autoévaluation. La formulation des attentes et les échanges avec les gestionnaires ont dans une certaine mesure contribué à l’amélioration de la communication au sein des deux établissements à l’étude. Ce constat rejoint les conclusions de Duckett, 1983 ; François et Rhéaume, 2001 ; Beaumont, 2002 ; Pomey et al., 2004 ; Paccioni, Sicotte, Champagne, 2008), quant à la perception que se font les professionnels du processus d’accréditation en tant que vecteur de communication et de participation.

31Le processus d’accréditation a aussi influé sensiblement sur la perception des participants quant à l’organisation dans laquelle ils évoluent (Gentile et al., 2002 ; Bayad et al., 2002). L’autoévaluation est ainsi devenue un instant privilégié d’expression collective des attentes des professionnels. Elle a aussi été l’occasion pour les gestionnaires d’expérimenter une façon autre d’être à l’écoute de leurs subordonnés dans une perspective de développement des ressources humaines conjuguée aux contingences organisationnelles ; ces dernières ayant trait à l’intégration organisationnelle de l’amélioration continue de la qualité dans un contexte instable de restructuration du réseau de la santé.

32Les résultats observés tendent également à montrer que les efforts initiaux ont contribué à abattre les barrières traditionnelles entre les groupes professionnels en mettant l’accent sur le service à la clientèle. Un leadership flexible a semblé mobiliser les employés à la gestion de la qualité totale par le développement des individus au sein de l’organisation.

33Nos résultats tendent ensuite à montrer que l’articulation entre le contrôle culturel professionnel et les pratiques de gestion de la qualité a favorisé un leadership susceptible d’influer sur le comportement et l’attitude des cadres en ce qui a trait à leur capacité d’écoute. Le leadership doit clairement adhérer à la transformation de manière à ce que les subordonnés n’associent pas cette dernière à un épiphénomène. Nos observations nous ont ainsi permis de voir que l’accréditation a suscité auprès des dirigeants une attention davantage marquée quant aux conditions de travail des intervenants. Ces résultats vont dans le sens de recommandations invitant les gestionnaires à adopter un style de leadership orienté vers la flexibilité (Quinn, 1991) propice à la mise en place d’une dynamique participative et motivante pour les employés.

34Les résultats quantitatifs montrent que le processus d’accréditation n’a pas exercé d’impact significatif sur la perception que se faisaient les employés des valeurs véhiculées au sein de l’organisation. La mise en œuvre de la démarche trop récente dans les deux établissements à l’étude n’a probablement pas encore permis la manifestation d’effets. Force est cependant de constater que les fondements et la finalité de la démarche d’accréditation n’ont pas été perçus favorablement par la majorité du personnel professionnel non impliqué dans le processus. Ce résultat souligne la pénétration incomplète et superficielle de l’accréditation au cœur des organisations de santé, phénomène déjà souligné par Lozeau (1996, 2002) dans le secteur hospitalier du Québec.

35Sur le plan théorique, l’intégration dans notre modèle d’analyse de la typologie culturelle de Quinn et Kimberly (1984) nous a permis de circonscrire la nature plurielle de la culture organisationnelle des établissements de santé de première ligne telle que décrite par Shortell et al. (1995) ou encore Zammuto et Krakower (1991) dans leur analyse du caractère multiple des systèmes de valeurs au sein des organisations. À l’instar de Cameron et Freeman (1991) nous pensons que le multiculturalisme organisationnel est universel et gagne à être connu et maîtrisé par les gestionnaires ainsi que les professionnels. La présence de plusieurs cultures est en effet génératrice de paradoxes avec lesquels il convient de composer (Quinn et McGrath, 1984 ; Cameron, 1986). Les dimensions professionnelles et bureaucratiques du contrôle et des pratiques de gestion de la qualité répondent aux caractéristiques pluriprofessionnelles des organisations de première ligne et s’inscrivent dans la structure de type bureaucratie professionnelle au sens de Mintzberg (1982). L’utilisation des typologies du contrôle peut s’avérer comme outil de diagnostic non seulement lors d’une démarche d’accréditation mais aussi dans des situations génératrices de crises ou de résistance au changement (Cameron et Freeman, 1991 ; Guérin et al., 1996).

36Sur le plan pratique, nos résultats interrogent la portée de la dynamique d’accréditation dès lors qu’elle demeure principalement circonscrite aux gestionnaires et à un groupe restreint de professionnels formant les équipes d’autoévaluation. Nous pensons que les notions d’amélioration de la qualité pourraient être mieux véhiculées en impliquant un plus grand nombre de professionnels afin de renforcer le leadership axé sur la qualité (Lozeau, 1996). Dans cette optique, la mise sur pied d’équipes d’amélioration de la qualité dans chaque direction de services pourrait contribuer à l’émergence d’une culture de l’équipe de travail et de la participation afin de pérenniser les principes de gestion de la qualité (Bader, 1993 ; Melum et Sinioris, 1992). Par ailleurs, les facteurs qui pourraient encourager la culture de groupe devraient inclure : i) le développement d’équipes multidisciplinaires ; ii) le développement de la formation multi compétences afin de favoriser la mise en place d’une force de travail plus flexible ; iii) la conciliation des incitatifs, les récompenses, l’évaluation de la performance et les systèmes de contrôle financier avec la nouvelle culture ; iv) le rappel quotidien auprès des individus des valeurs inhérentes à l’amélioration de la qualité ; v) la création des conditions susceptibles de maintenir la mobilisation autour de la nouvelle dynamique culturelle (Shortell et al., 2000).

37Les limites de cette étude ont trait à l’impact de la réforme du réseau de la santé québécois qui nous a contraints à écourter la durée prévue de notre analyse longitudinale. Le devis de recherche initial devait en effet nous permettre d’évaluer sur une plus longue période les impacts organisationnels de la mise en œuvre du plan d’amélioration issu de la démarche d’accréditation dans les deux établissements à l’étude. Nos observations ont cependant permis de constater les prémices d’un changement organisationnel d’ordre communicationnel et culturel par le biais de l’intégration des principes de l’amélioration continue de la qualité via la mise en place de mécanismes d’information, la décentralisation de la prise de décision ainsi que la participation des professionnels et des groupes d’intérêt dans le processus d’autoévaluation. Les changements observés vont dans le sens de Shortell et al. (2000) qui soulignent que les facteurs nécessaires à la mise en œuvre de la gestion de la qualité totale devraient se traduire par un engagement significatif pour la culture au travers de la responsabilisation, l’autonomie et la prise de risques ; ce que l’enquête post accréditation menée auprès de l’ensemble des professionnels ne nous a pas permis de constater.

38La gestion idéologique de la qualité doit s’appuyer sur un leadership de soutien afin de favoriser le développement des ressources humaines et un leadership d’ouverture en matière de développement de l’organisation dans son milieu. Il convient par ailleurs de sensibiliser les intervenants à l’amélioration de la qualité en leur donnant la possibilité de formuler des suggestions à ce sujet par le biais, entre autres, de sondages internes et de réunions d’équipes. Les dirigeants doivent composer avec la culture plurielle de leur organisation en traitant comme le suggère Quinn (1991) les problématiques selon plusieurs approches. Finalement, l’autoévaluation doit s’inscrire dans un processus continu et non pas ponctuel afin d’intégrer au sein des équipes les principes d’amélioration continue de la qualité et d’en mesurer les effets par secteur ou par programme.

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Notes

1 Configuration organisationnelle qui mobilise, dans un contexte de marchés instables et complexes, des compétences pluridisciplinaires, spécialisées et transversales, pour mener à bien des missions précises (résolution de problèmes, recherche d'efficience en matière de gestion, développement d'un nouveau produit, etc.).

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : Le processus d’accréditation et la culture organisationnelle
Crédits Adapté de Quinn et Rohrbaugh, 1983
URL http://journals.openedition.org/sds/docannexe/image/9387/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 188k
Titre Tableau 1 – Variations pré/post accréditation des cultures des deux établissements
URL http://journals.openedition.org/sds/docannexe/image/9387/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 172k
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Pour citer cet article

Référence électronique

André Paccioni et Claude Sicotte, « L’accréditation des services de santé de première ligne l’amorce d’une nouvelle culture organisationnelle ? »Sciences de la société [En ligne], 76 | 2009, mis en ligne le 01 avril 2020, consulté le 15 juin 2025. URL : http://journals.openedition.org/sds/9387 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sds.9387

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Auteurs

André Paccioni

Ph.D, chercheur associé, Département de psychologie, Université du Québec à Montréal.
Andre.Paccioni[at]umontreal.ca

Claude Sicotte

Ph. D, professeur titulaire, Département d’administration de la santé, Université de Montréal, Québec, Canada.
Claude.Sicotte[at]umontreal.ca

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Droits d’auteur

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