Navigation – Plan du site
Articles

Le classement des publics aux guichets de la santé : raisons pratiques et travail discrétionnaire

Classifying Populations in Health Services: Practical Reasons and Discretion
Maud Gelly

Résumés

Comment le travail de santé fabrique-t-il de l’inégalité ? L’article vise à expliciter les pratiques de classement des agents de santé publique et à dévoiler les formes de travail discrétionnaire à l’œuvre dans leur travail. Sur le terrain du dépistage du sida, les individus consultent tous pour le même motif, dans un cadre de consultation anonyme et gratuit. Celui-ci permet d’observer comment des soignants classent les usagers des services de santé dans des catégories de classe, de genre, sexuelles, « raciales », et différencient leur offre de biens de santé face à une demande identique. L’enquête, qui combine analyse d’archives associatives, analyse quantitative, entretiens avec des agents du dépistage et observation de leur travail dans des centres de dépistage publics et associatifs, met en évidence une faible prise en compte des appartenances de genre et de classe, et une racialisation des catégories sexuelles : seuls les hommes blancs sont interrogés sur leur (homo)sexualité et reçoivent des informations plus personnalisées, quand les femmes et les hommes non-blancs sont supposés hétérosexuels, et reçoivent dès lors des conseils plus standardisés, sauf lorsque les agents recueillent des informations biographiques plus précises au cours de consultations plus longues.

Haut de page

Notes de la rédaction

Premier manuscrit reçu le 23 janvier 2017 ; article accepté le 3 novembre 2017.

Notes de l’auteur

Cet article est issu d’une thèse de doctorat en sociologie, soutenue le 14 décembre 2016 et réalisée sous la direction de Dominique Memmi et Patrice Pinell, que je remercie pour leur accompagnement exigeant. La thèse a fait l’objet d’un financement partiel par Sidaction.

Texte intégral

1Les pratiques de classement social constituent un objet de prédilection pour la sociologie (Merllié, 1983). La littérature sur les pratiques de classement des clients, dans le travail au contact des publics, est également abondante. Qu’on songe par exemple aux travaux de Ray Gold sur les concierges (Gold, 1952), à ceux d’Howard Becker sur la relation maître-élève (Becker, 1952), à ceux de Fred Davis sur les chauffeurs de taxi (Davis, 1959) ; et, en ce qui concerne le champ médical, aux recherches de Claudine Herzlich sur les « types de clientèle » hospitalière (Herzlich, 1973), de Julius Roth sur l’évaluation morale des clients des services d’urgences (Roth, 1972), ou d’Anne-Marie Arborio sur les aides-soignantes (Arborio, 1996).

2Postulant que le classement social des patients par les personnels de santé jouait un rôle central dans la reproduction des inégalités sociales face à la maladie et la mort, j’ai enquêté, pour ma thèse de sociologie (Gelly, 2016), sur un dispositif de santé publique anonyme et gratuit, afin de saisir la sociologie spontanée des personnels de santé : le dépistage du VIH/sida. Si l’accès aux soins ne réduit pas les inégalités sociales de santé, voire les creuse (Leclerc et al., 2008), alors c’est qu’il se passe quelque chose, au cœur même du soin, qui produit de l’inégalité. L’intuition initiale consistait donc à explorer la relation entre le prestataire et le destinataire d’un service de santé, pour y déceler des pratiques de l’ordre de la discrimination, fournissant des soins de moins bonne qualité à celles et ceux dont la situation sociale et médicale est la moins favorable.

3L’approche en termes de discrimination m’a conduite à choisir pour terrain d’enquête un dispositif qui s’apparente au « testing », afin de mettre en évidence les effets de « la gueule du client » sur le contenu du soin : de son sexe, de son accent, de la couleur de sa peau, de sa façon de parler, de sa tenue vestimentaire... Un dispositif anonyme, où le prestataire du service ignore tout de l’usager, son identité, son histoire, et n’a que « la gueule du client » pour s’orienter, et les informations personnelles qu’il jugera utile de lui demander. Un dispositif gratuit, afin que l’argent ne soit pas un obstacle à l’accès aux soins, puisque la question de recherche part du constat que l’accès aux soins ne réduit pas les inégalités sociales en matière de santé.

4Anonyme et gratuit, donc. Comme les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) créés en 1988 pour le dépistage du VIH/sida. C’est là que l’enquête a commencé — par une bonne surprise : ce dispositif de dépistage était en train d’évoluer, vers un élargissement de la pratique du dépistage au-delà du groupe professionnel médical. Des infirmiers et des salariés associatifs participant depuis 2011 au dépistage, le dispositif d’enquête permettrait à la fois de saisir les effets de « la gueule du client » et ceux des dispositions des agents de santé publique. Il serait donc possible de savoir si les médecins soignent mieux les membres des classes dominantes parce qu’ils sont des leurs… ou si la vérité est ailleurs.

5J’ai analysé le travail de santé dans sa dimension interindividuelle comme une relation de service, répondant ainsi à l’invitation d’Erving Goffman (1968) et prolongeant d’autres travaux d’inspiration interactionniste en sociologie du travail, cités plus haut. L’enquête de Jean-Marc Weller (2002) sur le travail relationnel de militants d’une association de lutte contre le sida (l’association Aides) souligne le potentiel heuristique de cette approche pour saisir les tensions entre démarche communautaire et professionnalisation dans cet espace social, ce dont témoigne le travail de réglage de la « bonne distance » au public. Cependant, suivant les travaux de Vincent Dubois sur la relation administrative, j’ai pris garde à ne pas réduire l’objet à une micro-sociologie des interactions et à montrer en quoi les « interactions au guichet » (ici, du dépistage) révèlent la contribution des savoirs d’État (ici, épidémiologiques) aux « procédures d’identification sociale » (Dubois, 2010, p. 14-15). L’analyse porte donc sur les opérations de classement des publics au guichet, et mobilise l’étude des pratiques de classement menée par la sociologie des classes sociales, en l’étendant aux opérations de classement des publics dans des catégories de genre, de sexualité, et de race.

6Attentive au développement d’une politique publique et au travail des agents qui la mettent en œuvre, ma recherche s’inscrit dans le sillage des travaux explorant les différenciations qui s’opèrent dans les services au contact des publics, tels ceux de Nicolas Belorgey sur l’action publique hospitalière (Belorgey, 2012), Yasmine Siblot sur les services publics (Siblot, 2002), Alexis Spire sur les guichets de l’immigration (Spire, 2008) ou Delphine Serre sur le dispositif de protection de l’enfance (Serre, 2012). Un tel cadre d’analyse m’a permis de questionner empiriquement la « sélectivité sociale des services » au-delà de leur revendication d’universalisme et d’égalitarisme (Cartier, 2005).

7La perspective adoptée sur l’action publique est donc ethnographique, et fait une large place à l’observation directe de consultations courtes et ponctuelles, qui s’apparentent à des interactions de guichet. Comme y invitent Howard Becker dans sa sociologie des « musiciens de danse » (Becker, 1985) et Erving Goffman quand il inclut garagistes et médecins dans la catégorie générique de « relation de service » (Goffman, 1968), la relation entre deux individus à laquelle donne lieu la pratique du dépistage du VIH/sida sera analysée comme une relation de service. Selon E. Goffman, « le contact avec le public et le pouvoir exercé sur lui » suffisent à définir la relation de service. Si l’hypothèse goffmanienne a pu être critiquée pour sa tendance à simplifier exagérément l’analyse en rapprochant des activités très différentes quant à leur contenu et à leur position hiérarchique, c’est précisément en raison de son élasticité qu’on y recourra ici pour analyser le travail d’agents appartenant à des mondes professionnels différents. Les vertus critiques de cette catégorie d’analyse la rendent en effet plus pertinente que les termes indigènes de « relation médecin-patient », pour un terrain où les agents de santé publique sont aussi infirmiers ou salariés associatifs, ou d’« entretien de prévention », terme préféré par les associations mais qui tend à isoler les pratiques préventives d’autres pratiques de santé. Ce cadre d’analyse me semble également préférable au concept de care pour décrire une relation ponctuelle, rarement amenée à se renouer entre les deux mêmes personnes, et dans laquelle la dimension de dépendance est peu marquée. L’analyse de la relation de service dans laquelle se déploient les pratiques de santé, bien qu’elle utilise la catégorie générique forgée par l’interactionnisme, s’inscrit ici davantage dans une sociologie des rapports de domination, attentive aux pratiques de classement mises en œuvre par les acteurs du dépistage et au traitement inégal des personnes recourant au dépistage.

8J’ai ainsi pu rendre compte du « travail de qualification » des situations par les enquêtés et mettre en évidence « les schèmes de perception sociaux et moraux » de ces derniers, comme l’écrit Vincent Dubois (2012) dans un article où il définit « l’ethnographie critique de l’action publique » et souligne qu’ « une entrée décisive […] est la question des catégorisations des populations ». Attentive « aux pratiques et […] relations au travers desquelles l’action publique se réalise », cette approche a connu plus de postérité dans les enquêtes sociologiques sur diverses catégories du travail social, précédemment citées, que dans celles portant sur le travail médical, où ce cadre d’analyse reste sous-utilisé au regard d’approches inspirées des travaux interactionnistes d’Anselm Strauss. Cependant, la thèse de Dorothée Prud’homme travaille le cadre d’analyse proposé par Vincent Dubois pour analyser la racialisation à l’œuvre dans le travail des personnels hospitaliers (Prud’homme, 2015). Ma recherche s’inscrit dans cette veine de travaux. Il s’agit de mettre à l’épreuve de la relation de soin le cadre d’analyse proposé par Vincent Dubois pour une autre relation de service, la relation administrative (Dubois, 2010), afin de rendre compte du traitement des différences, et d’en tirer des conclusions généralisables à la prise en charge médicale d’autres pathologies inégalement distribuées dans le monde social (cancers, maladies cardio-vasculaires, etc.).

9Comment les agents du dépistage du VIH/sida classent-ils leurs interlocuteurs, dans le cadre anonyme et rapide des entretiens de dépistage ? Sur quels critères ? Quels éléments objectifs recueillent-ils ? Comment enregistrent-ils leurs impressions subjectives ? Quels effets ces pratiques de classement produisent-elles sur la délivrance du service ?

10Il s’agit de comprendre comment les agents du dépistage font la différence, dans les deux sens du terme : comment ils classent leurs interlocuteurs dans le monde social, et comment ils fournissent un service socialement différencié.

11Cette recherche s’appuie principalement, d’une part, sur 53 entretiens semi-directifs approfondis avec des témoins de l’évolution du dispositif de dépistage, avec les médecins et les infirmiers des CDAG investigués et avec des salariés non-professionnels de santé des associations enquêtées et, d’autre part, sur l’observation directe de 214 interactions entre prestataires et destinataires du dépistage entre 2012 et 2014 dans deux types de centres de dépistage (voir le tableau 1), publics (appelés CDAG) accueillant la population générale (trois hospitaliers et un municipal) et associatifs accueillant des populations ciblées (deux locaux de l’association Aides, à Paris et dans sa banlieue Nord, et le Checkpoint du Kiosque Infos Sida, dans le quatrième arrondissement parisien).

Tableau 1. Caractéristiques des sites enquêtés

Nom

Lieu géographique

Secteur

Agents

Gratuité

Anonymat

CDAG hospitalier

Paris

Public (hospitalier)

Médecins et infirmiers

Oui

Oui

CDAG des Vignes

Paris

Public (municipal)

Médecins et infirmiers

Oui

Oui

CDAG hospitalier

Grainde (banlieue Nord de Paris)

Public (hospitalier)

Médecins et infirmiers

Oui

Oui

CDAG hospitalier

Fondange (banlieue Nord-Ouest de Paris)

Public (hospitalier)

Médecins et infirmiers

Oui

Oui

Local de Aides

Paris

Associatif

Non-professionnels de santé

Oui

Oui

Local de Aides

Grainde (banlieue Nord de Paris)

Associatif

Non-professionnels de santé

Oui

Oui

Checkpoint du Kiosque Infos Sida

Paris

Associatif

Médecins et infirmiers

Oui

Non

12J’ai relevé les informations contenues dans les dossiers médicaux utilisés en CDAG et au Checkpoint et dans les dossiers personnels utilisés pour chaque usager par Aides (tous très succincts, tenant en une page papier ou un fichier informatique court) et dans les questionnaires pré-remplis en salle d’attente par les usagers. Ces deux types de documents contiennent des informations médicales (date du dernier dépistage, motif de la demande de dépistage, évaluation du risque d’avoir contracté d’autres infections sexuellement transmissibles, vaccination contre l’hépatite B) et des informations sociodémographiques et biographiques, très variables d’une structure à l’autre, et très inégalement complétées par les différents agents (pays de naissance, profession, sexualité, type de couverture sociale, usage de drogues, séjours en prison, prostitution). J’ai procédé à un comptage des catégories d’informations renseignées dans les dossiers par les agents du dépistage. L’hétérogénéité des informations recueillies et la taille du corpus n’en autorisent pas une exploitation quantitative, mais permettent de mettre en évidence des ordres de grandeur : par exemple, les informations médicales sont plus souvent renseignées que les informations sociodémographiques, parmi lesquelles la profession est plus rarement renseignée que le pays de naissance. J’ai également procédé à un comptage des catégories descriptives mobilisées par les agents du dépistage dans les entretiens semi-directifs, permettant de mettre en évidence les variations des principes de catégorisation du public selon les segments professionnels (médecins, infirmiers, salariés associatifs non-professionnels de santé).

13La plupart des interactions observées et analysées se déroulent en CDAG, car c’est dans ces structures, relevant du service public, que les enjeux de classement des publics sont les plus forts, puisque les CDAG accueillent le public le plus socialement hétérogène, quand les associations ciblent des publics particulièrement exposés au risque de contamination et/ou plus difficile à atteindre par les services publics de dépistage. Mis en œuvre par des médecins, infirmières et infirmiers, et des salariés d’associations non-professionnels de santé, le dépistage du sida permet de faire la part des effets de la socialisation professionnelle, de la position et de la trajectoire sociales des agents sur leurs pratiques de classement, qui se déploient entre reprise des catégories du sens commun et recours à des catégories savantes. Les matériaux ethnographiques permettent de mettre au jour des opérations de classement, objectivées dans des dossiers médicaux ou restant de l’ordre de l’implicite.

14À travers l’analyse des pratiques de classement objectivées par les dossiers médicaux ou les divers questionnaires complétés par les structures enquêtées pour connaître et décrire leurs publics, je montrerai d’abord comment les agents du dépistage classent les individus qui y recourent, et en quoi cette pratique leur pose problème. L’exploration des préférences des agents du dépistage pour telle ou telle situation de travail permettra alors de comprendre comment les pratiques de classement des publics s’articulent, dans le champ médical, à des pratiques de différenciation des clients mises en évidence dans d’autres enquêtes sur les relations de service, mais qui sont ici structurées par la distance à la parole : le « bon client » étant ici celui qui parle volontiers, il n’est pas situé au hasard dans le monde social. Je mettrai ensuite en évidence les raisons pratiques du classement des publics par les agents du dépistage, et leurs effets sociaux en matière de différenciation du service. Si l’observation d’interactions courtes, ponctuelles et isolées, propres à ce terrain d’enquête, ne permet pas de rendre compte des modalités et de la temporalité de la contribution des services de santé à la reproduction des inégalités sociales de santé, elle éclaire cependant les conditions dans lesquelles les agents délivrent ce que Barney Glaser et Anselm Strauss ont appelé des soins minimaux de routine (« minimal routine care », Glaser et Strauss, 1964), qui correspondent ici à la réalisation d’un test de dépistage, ou l’accompagnent de conseils préventifs adaptés à la situation des usagers.

1. Classement objectivé et classement subjectif

15Sept sites d’enquête, autant de questionnaires et dossiers différents pour recueillir des informations sur les individus dépistés. L’hétérogénéité des outils d’objectivation des publics et l’incomplétude qui caractérise le remplissage de ces questionnaires font d’eux, pour paraphraser Harold Garfinkel, de « mauvais dossiers ». Il ne s’agit pas là d’un jugement de valeur, mais d’une invitation, pour l’enquête sociologique, à en comprendre les « bonnes raisons organisationnelles » (Garfinkel, 2007).

16D’une structure de dépistage à l’autre, les pratiques de classement objectivées par ces documents de travail sont très hétérogènes, mais elles suivent une hiérarchie commune : l’origine nationale (réelle ou supposée d’après la couleur de peau) l’emporte sur l’orientation sexuelle, qui l’emporte sur la position de classe, approchée par la profession et plus rarement par le niveau d’études. Cette hiérarchie commune est visible dans les documents de travail, mais plus encore dans les pratiques.

  • 1 Sur ce terrain, dans les propos des enquêtés comme dans la plupart des publications épidémiologique (...)

17La plupart du temps, lorsque les salariés de l’association Aides observés cochent la case « migrant »1, ils n’en cochent aucune autre (femme, hétéro, etc.). Leur pratique est en ce point superposable à celle des infirmières et médecins de CDAG qui n’interrogent sur leur sexualité que les personnes identifiées comme européennes, alors qu’ils ne demandent pas le sexe des partenaires des migrants supposés non-européens.

18Les consultations observées sont courtes (sept minutes en moyenne) et anonymes. C’est un poste d’observation rêvé pour saisir l’indicible des métiers du soin : les effets de « la gueule du client » sur les pratiques des professionnels, forcés de s’y fier, faute de temps et peut-être de ressources pour affiner la caractérisation de leurs publics.

19Dans un temps de consultation contraint, dépassant rarement les dix minutes, l’inventaire des caractéristiques sexuelles, nationales et de classe des usagers est déterminé par son efficacité immédiate. Ainsi, les médecins des trois CDAG hospitaliers observés choisissent l’une des propriétés sociales de leur interlocuteur et s’appuient sur cette propriété sociale pour tenter de renforcer les compétences préventives de chaque personne. Par exemple, en consultation avec un homme camerounais, ils insistent sur l’accessibilité et la prise en charge sociale des traitements du VIH en France, qui rendent cette infection moins grave qu’au Cameroun où cet homme a pu voir des amis mourir du sida faute de soins appropriés : cette information leur permet d’argumenter en faveur du dépistage en cas de problème avec un préservatif, par exemple. Mais ils ne choisissent pas n’importe quelle propriété sociale : ils rattachent les individus à ce que l’épidémiologie nomme « groupes de transmission » (migrants et gays).

  • 2 Les noms de personnes et de communes (sauf Paris) ont été modifiés.
  • 3 CDAG de Fondange, notes d’observation, 31 janvier 2012.
  • 4 CDAG de Grainde, notes d’observation, 6 mars 2012.

20Dans les deux CDAG de la banlieue parisienne (Fondange et Grainde2), la discussion sur les pratiques sexuelles est rare. Si les médecins s’enquièrent du motif de recours au dépistage, ils ne demandent qu’exceptionnellement aux consultants, lorsque ceux-ci mentionnent un rapport sexuel non protégé, s’il s’agissait d’un rapport hétérosexuel ou homosexuel. Ainsi, le comptage des catégories de classement des publics mobilisées au CDAG de Fondange montre que, sur 30 consultations menées par la même médecin, cette question n’a été posée explicitement qu’une seule fois (« je peux vous demander : vous êtes hétérosexuel ou homosexuel ? »), à un homme de 39 ans, enseignant, d’apparence européenne, visiblement très inquiet, et qui se distinguait des autres consultants, majoritairement plus jeunes, immigrés d’Afrique du Nord et d’Afrique subsaharienne3. Dans tous les autres cas, le partenaire est supposé masculin lorsque c’est une femme qui consulte, et vice versa : « votre copine s’est fait dépister ? », demande l’interne à un homme qui n’avait pas précisé s’il avait un ou une partenaire4.

21Dans les CDAG des trois hôpitaux enquêtés, les médecins interrogent fréquemment les personnes sur leur couverture sociale, et les informent si nécessaire de leurs droits, alors que dans les deux associations observées — Aides et le Kiosque Infos Sida — cette question n’est pas posée. Il est possible que cette différence soit due au fait que l’hôpital sera le lieu des soins en cas de test positif, ce qui n’est pas le cas des associations, d’où une plus grande attention des soignants hospitaliers à la possibilité effective de remboursement des soins. Mais il se peut aussi que la plus grande aisance à parler de sexualité dans ces deux associations et le temps qui y est consacré se paient d’une moindre attention à l’inventaire des droits sociaux, et vice versa.

22L’effet du secteur d’emploi (public ou associatif) prime ici sur l’effet de la socialisation professionnelle et de la position sociale des agents du dépistage : dans les associations, ils se montrent plus curieux de l’orientation sexuelle des usagers ; à l’hôpital, ils sont plus attentifs à leur accès aux droits sociaux leur permettant de se soigner, qui renvoie à leur position de classe. Pour le recueil de l’origine nationale, c’est l’effet « public » qui prime : il est plus fréquent voire systématique à Aides, qui cherche à cibler les « migrants » dans ses actions, et dans les CDAG hospitaliers enquêtés, situés dans des villes où la proportion d’étrangers est plus élevée, qu’au Checkpoint, où la plupart des consultants sont français.

23Les critères de classement semblent s’exclure mutuellement et ne pouvoir être combinés dans ces pratiques de soin préventif, probablement faute de temps. En effet, le recueil de la sexualité, de la nationalité et de la position de classe des usagers est plus exhaustif et plus fin dans les consultations plus longues, comme au CDAG de l’hôpital parisien ou lorsqu’elles sont assurées par des internes à l’hôpital de Grainde.

24Cependant, l’observation du travail des salariés de l’association Aides suggère que la gêne à situer l’autre dans le monde social varie avec la position et la trajectoire sociales. En effet, ces salariés sont d’origine sociale plus populaire que les médecins de CDAG, et socialement plus proches des infirmiers et des infirmières, mais ils suivent une trajectoire sociale moins souvent ascendante que les infirmiers, et surtout que les infirmières — voire même descendante. Or, ce sont les infirmières qui ont le plus de réticences à classer les usagers du dépistage, plus que les médecins et les salariés de l’association Aides.

25Mon guide d’entretien prévoyait une première question très ouverte : « comment décririez-vous les personnes que vous accueillez pour un dépistage ? » ; puis, en cas de réponse vague, une relance : « si vous pouviez répartir ces personnes en cinq groupes, comment décririez-vous ces groupes ? ». J’ai ensuite procédé à un comptage, dans un tableau à double entrée, des catégories mobilisées par les agents du dépistage pour décrire les personnes qu’ils accueillent, en ajoutant des catégories au tableau au fur et à mesure qu’elles étaient évoquées par les enquêtés dans les entretiens. Ainsi, j’ai ajouté aux catégories « gays, hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes », « couples » et « migrants », très fréquemment citées, des catégories plus rarement mobilisées par les enquêtés, comme « prostitution », « précaires » ou « transgenres ». Ce tableau permet de distinguer les catégories spontanément nommées par les enquêtés de celles qu’ils n’ont évoquées qu’après avoir été relancés.

26Chaque fois que j’ai eu recours à cette relance, elle faisait suite à une fin de non-recevoir plus ou moins explicite à ma première question, qui s’exprimait sous la forme d’une affirmation de l’irréductible singularité des consultants et de l’impossibilité de les rassembler sous une typologie : « il n’y a que des singularités pour moi », « toutes sortes de personnes », « ils ont tous leur personnalité et leurs raisons de venir ici ». Cette réticence émane quasi-exclusivement des infirmières et infirmiers. Or elles et ils suivent une trajectoire d’ascension sociale par rapport à leurs parents (agent de service, chauffeur, secrétaire) et ont connu une suite continue de promotions professionnelles. L’accès à un poste où le travail relationnel prédomine est présenté par ces salariés comme un aboutissement de leurs promotions successives. Il semble donc que la trajectoire sociale ascendante interdise de situer l’autre là d’où l’on vient ou là où l’on va, alors que l’appartenance aux classes dominantes (pour les médecins) ou dominées (pour les salariés de l’association Aides) rendent moins malaisées les opérations de découpage du monde social et de classement des publics parmi les unités ainsi découpées (« les migrants, les précaires, les gays », dit un salarié de l’association Aides), désignées sur ce terrain comme des « communautés ».

27Et pourtant les agents du dépistage classent en permanence les usagers du dépistage, selon des critères qui mettent certes à distance la classe sociale, l’origine nationale, le sexe et la sexualité, mais dont l’enquête ethnographique montre qu’ils sont intimement liés à ces appartenances sociales. Alors que les agents du dépistage hésitent à rendre compte de leurs pratiques de classement et de différenciation parmi leur public, ils expriment volontiers leur préférence pour certains entretiens. Contrastant avec la variabilité des critères de classement utilisés dans les divers sites enquêtés, les goûts et dégoûts de leurs salariés sont remarquablement constants et homogènes, quel que soit le type de structure dans laquelle ils travaillent et quelles que soient leurs trajectoires sociales et leur socialisation professionnelle. Ces goûts et dégoûts sont cohérents avec les motifs de leur investissement professionnel dans un « travail relationnel », mis en évidence par les entretiens semi-directifs. Toutes et tous disent en effet prendre plaisir à conduire des entretiens où l’échange verbal est riche, et se sentent frustrés dans le cas contraire.

28Les consultants avec lesquels les agents du dépistage trouvent l’entretien satisfaisant, intéressant, plaisant ou gratifiant sont :

« Ceux qui parlent un peu, qui sont un peu intéressés, qui posent des questions, […] qui sont motivés pour discuter » (Magali Dubois, médecin, CDAG de Grainde).

« Quand y a du répondant » (Chantal Djian, infirmière, CDAG de Grainde).

29Au contraire, les agents du dépistage se disent unanimement agacés par les consultants qui ne parlent pas et qui les ramènent à la fonction d’« agent de service » sans mission préventive ni de santé publique, comme cet extrait d’entretien permet de le comprendre :

« Ceux que j’aime pas, c’est ceux qui sont agressifs ou qui nous utilisent comme prestataires de services, c’est un tout petit peu pénible, c’est-à-dire que voilà... » (Céline Bardou, médecin, CDAG de Grainde).

30La simplicité technique du test rapide, par prélèvement d’une goutte de sang au bout du doigt, matérialise la frontière entre service et servitude : les usagers pourraient le pratiquer sur eux-mêmes, et la commercialisation d’auto-tests de dépistage du VIH est d’ailleurs effective depuis septembre 2015. Or, dans sa recherche sur le travail des guichetiers à la Poste, Aurélie Jeantet montre que ceux-ci se sentent ramenés à un rôle de « serviteurs » lorsqu’ils font à la place des clients des actes que ceux-ci pourraient faire eux-mêmes : la dépendance du client au prestataire détermine « la limite entre le service domestique de subordination et le service technique susceptible d’une reconnaissance publique » (Jeantet, 2003). Cette limite existe donc aussi dans les services de santé, montrant ainsi que les idéologies professionnelles qui y valorisent le dévouement inconditionnel ne font pas le poids quand le sentiment de dignité des travailleurs est en jeu.

31Divers travaux sociologiques sur les métiers de service mettent en évidence une figure du « client idéal », tels ceux, déjà cités, d’Anne-Marie Arborio, de Julius Roth, de Fred Davis, de Ray Gold ou d’Howard Becker sur les enseignants, mais aussi sur les étudiants en médecine (Becker, 1993). Leurs recherches suggèrent que la fiction du client idéal oriente la conception que les professionnels ont des « bonnes pratiques » professionnelles, et que l’appartenance sociale du client peut le conduire à s’écarter de cette fiction, rendant ainsi plus difficile le travail du professionnel et amenant des ajustements (Becker, 1952). Le client idéal du dépistage du sida est donc celui qui parle. Le rapport à la parole est le principe déterminant du classement des clients par les agents de santé publique. Il est socialement situé. Dès lors que le client ne veut ni ne peut parler, les bonnes pratiques d’entretien préventif ne peuvent être mises en œuvre par les agents du dépistage.

32Le plaisir que les agents du dépistage retirent des entretiens où l’échange verbal satisfait leurs attentes, et la frustration qu’ils expriment massivement dans le cas contraire, rendent compte de leurs difficultés à objectiver des différences parmi leurs publics et de leur pratique d’entretiens différenciés : s’ils rapportent plus volontiers la satisfaction qu’ils retirent de leur travail à la dynamique de l’interaction qu’aux propriétés sociales des consultants, l’observation des interactions montre qu’ils apportent plus d’explications à ceux qui les comprennent le mieux. Leurs façons de faire avec la distance qui les sépare des destinataires du service informent leurs façons de dire et penser la distance sociale, et en livrent les raisons pratiques.

2. Raisons pratiques du classement des publics

33Comme tant d’autres travailleurs fournissant un service à un public, les agents du dépistage du VIH/sida classent donc leurs publics, quoi qu’ils en disent et y compris lorsqu’ils s’en défendent. On prendra garde à ne pas surinterpréter cette pratique en la rapportant d’emblée au schème commode des préjugés de classe et des représentations racistes ou (hétéro)sexistes. On cherchera au contraire les raisons du classement des publics dans les conditions de travail et le rapport au travail.

34Lewis Mennerick met ainsi en évidence, sur des terrains très divers, le rôle de l’évitement du conflit et du stress au travail dans le développement de « typologies des clients ». Les critères de classement sont variables (sexe, politesse, vêtements, etc. sur les terrains considérés par L. Mennerick), mais le classement des clients répond toujours à des besoins des travailleurs : faciliter leur travail (pour un avocat, repérer les clients susceptibles de plaider coupable), accroître leur contrôle sur leur travail (le bon client est alors celui qui n’empiète pas dessus), augmenter leur gain (pas nécessairement financier, comme Howard Becker l’a observé auprès des étudiants en médecine repérant les malades susceptibles d’incarner la maladie typique décrite dans leurs livres), se protéger du danger (clients violents, malades contagieux), augmenter l’acceptabilité morale de leur travail. Dès lors, l’usage de typologies des clients augmente avec la complexité du travail, le faible contrôle du travailleur sur son travail, le potentiel de gain au travail, le risque de danger au travail, l’inacceptabilité morale des clients, le nombre de clients par travailleur, la courte durée de l’interaction, l’hétérogénéité de la clientèle, le sentiment d’incompétence du travailleur (Mennerick, 1974). Quels sont alors les besoins des agents du dépistage, et plus généralement de travailleurs de la santé, auxquels répond le classement de leurs publics ?

35Suivant les pistes proposées par Jack Katz pour passer de la description à l’explication dans l’enquête ethnographique (Katz, 2010), on ne postulera pas a priori le caractère déterminant des appartenances de classe, de genre, de la couleur de peau ou de l’orientation sexuelle (des prestataires comme des destinataires du service) pour orienter les pratiques des salariés : on cherchera comment ils jouent de ces catégories, dans quelles conditions elles s’avèrent mal ajustées, et en quoi ce jeu les aide à rendre leur travail moins difficile et plus efficace.

2.1. Classer pour ne pas perdre la face

36Une des difficultés les plus prégnantes auxquelles les agents du dépistage du VIH/sida doivent faire face dans leur travail tient à la place prépondérante de pratiques intimes dans les modes de contamination, et par conséquent dans les entretiens de dépistage puisque ceux-ci visent à évaluer les risques de contamination et à aider les personnes à les réduire à l’avenir. Qu’il s’agisse de pratiques sexuelles ou — beaucoup plus rarement dans les sites retenus pour l’enquête — de pratiques de consommation de drogues, les précautions dont les salariés entourent la verbalisation de ces pratiques indiquent en effet leur statut : centrales pour le travail préventif auquel donne lieu le dépistage, elles constituent néanmoins une menace pour la relation qui s’y crée. Abordées trop frontalement, les questions intimes, généralement sexuelles, sont perçues comme pouvant braquer l’interlocuteur et obérer le travail pédagogique dont on a vu qu’il fonde l’investissement de ces salariés dans leur travail.

37Les auto-justifications en forme d’excuses sont ainsi courantes lorsque les salariés interrogent les consultants sur leurs pratiques sexuelles, comme dans cet extrait de consultation :

Laurence Lupin, lisant le questionnaire pré-rempli en salle d’attente :
« Donc vous avez 26 ans, vous êtes né en France, vous travaillez, vous êtes réalisateur scénariste, vous avez la Sécu. Vous avez une sexualité qui est hétérosexuelle toujours ?
— Oui.
— Vous avez eu des rapports sexuels avec des prostituées ? On demande à tout le monde hein ? ! » (CDAG hospitalier parisien, notes d’observation, 21 mai 2013).

38Cet extrait d’entretien entre une femme médecin et un homme occupant une profession intellectuelle montre que la proximité sociale entre les interlocuteurs ne facilite pas nécessairement l’échange sur des pratiques intimes. Elle peut au contraire accentuer la gêne, notamment lorsqu’elle se combine à la distance de genre.

39Le classement du client le plus économe en temps est celui qui s’opère au premier coup d’œil, selon le sexe et la couleur de peau. Mais le classement selon l’orientation sexuelle nécessite une question verbale. Le classement dans une classe sociale nécessite aussi une question sur la profession exercée et/ou une évaluation non-verbale de l’attitude, de l’habillement et du niveau de langage. Le classement du client selon la couleur de sa peau ne permet évidemment pas de déduire sa nationalité, ni son pays de naissance, ni l’ancienneté de son séjour en France. Mais la peau noire est l’indice le plus rapidement repérable de l’appartenance possible à un des groupes les plus exposés au VIH : migrants d’Afrique subsaharienne, mais aussi français de Guadeloupe, Martinique et surtout Guyane. Dès lors, le prestataire du dépistage peut faire l’économie d’une question qu’il suppose gênante pour l’usager : celle du sexe des partenaires. La peau noire étant traitée comme un facteur de risque pour le VIH, inutile d’en chercher d’autres. L’extrait de consultation suivant illustre le statut de la peau noire dans le classement des usagers du dépistage. Une femme noire entre dans le bureau et tend le questionnaire qu’elle a rempli en salle d’attente. On peut y lire son âge (17 ans) et son pays de naissance : « Guyane », mais il apparaît barré et remplacé par « France ». Le médecin, Vincent Bantuel, homme blanc d’une cinquantaine d’années, commente :

« Vous avez mis Guyane et vous avez rayé. Vous avez raison car au niveau administratif c’est la France, mais au niveau des pathologies, par exemple le VIH et le paludisme, ces pathologies sont plus répandues qu’en France.
— OK.
— Vous êtes allée jusqu’au lycée et maintenant vous ne travaillez pas, c’est ça ?
— Oui.
— Vous avez un partenaire régulier ?
— Oui » (CDAG hospitalier parisien, notes d’observation, 2 juillet 2013).

40Si le classement des usagers par leur couleur de peau permet aux agents du dépistage de s’épargner et de leur épargner des questions sur leur éventuelle homosexualité, il a aussi d’autres effets. On va voir qu’il permet de jouer d’une homologie de position sous un rapport social, ici racial, pour atténuer la distance de classe ou l’asymétrie inhérente à la relation de service, et ici de conseil.

2.2. Classer pour atténuer ou maintenir la distance

41Le classement des publics permet en effet aux agents du dépistage de mobiliser une connivence liée à une homologie de position pour atténuer la distance avec leurs interlocuteurs, et faciliter une conversation sur des pratiques intimes.

42Ainsi Mehdi, salarié récemment recruté par l’association Aides, qu’il considère comme un « tremplin pour faire du travail social », sans autre expérience militante, titulaire d’une licence de psychologie, déambule sur le terre-plein autour de la Place Pigalle, lors d’une action menée par l’association un samedi soir. Il interpelle des hommes assis en groupe :

« T’as jamais fait de test ? Ça dure deux minutes ! Tu viens de quel pays ? » (Réponses : Tunisie et Mali).

43Puis il m’explique :

« Comme ils me voient comme Arabe ils se disent : “c’est pas que pour les Européens le test” » (Aides Paris, action en camion à Pigalle un samedi soir, notes d’observation, 12 mai 2012).

44Lors d’une action de l’association Aides dans un foyer de travailleurs migrants à Paris, près de la porte de Clichy, c’est la condition commune d’immigré que mobilise Franck, salarié de l’association, né au Gabon, afin d’engager la conversation avec un homme sénégalais vivant dans le foyer lorsque celui-ci jette un œil curieux sur le stand de l’association et lui dit :

« Je repars travailler.
— En Afrique on a une espérance de vie plus courte, tu sais, c’est parce qu’on travaille trop ! [Ils rient tous les deux] » (Aides Paris, action dans un foyer de travailleurs migrants, notes d’observation, 22 janvier 2013).

45Les conseils étant inévitablement normatifs, les agents du dépistage les accompagnent souvent de stratégies pour atténuer la distance sociale qui les sépare de celles et ceux à qui ils les donnent. Ces stratégies, mises en évidence par Jean-Marc Weller dans son enquête auprès de militants de l’association Aides (Weller, 2002), ne sont pas l’apanage des salariés associatifs.

46Les entretiens menés lors du prélèvement sanguin par une infirmière du Checkpoint montrent ainsi qu’une commune appartenance de genre facilite l’échange sur la sexualité et les pratiques préventives. Ainsi, à une femme de 27 ans mentionnant un rapport sexuel sans préservatif six mois auparavant, ce sur quoi le médecin, un homme d’une cinquantaine d’années, n’a pas rebondi, l’infirmière demande :

« D’habitude les rapports sexuels sont protégés ?
— Oui.
— Et là il y avait peut-être des raisons pour lesquelles vous avez été moins vigilante ? Plus fragile ? » (Checkpoint, notes d’observation, 7 mai 2012).

47Comme l’appartenance de genre, la connaissance partagée des modes de sociabilité gay permet aux médecins du Checkpoint, presque tous membres de l’Association des Médecins Gays, d’aborder des questions intimes de façon plus ou moins elliptique, comme ce médecin qui pose lors de chaque entretien avec des gays la même question contenant sa réponse :

« Vous protégez les pénétrations ? Les fellations non ? » (Checkpoint, notes d’observation, 7 mai 2012).

48Les réponses des consultants confirment que les pénétrations sont en général protégées, les fellations jamais.

49Ces observations suggèrent que, lorsqu’elles sont communes aux deux interlocuteurs, l’appartenance de genre, l’orientation sexuelle et l’histoire migratoire peuvent être mobilisées pour créer une complicité atténuant la distance sociale et facilitant l’entretien. L’interaction donne lieu, de la part de l’agent prestataire du service, à ce que Yasmine Siblot a identifié dans les bureaux de poste comme un « travail de positionnement social » (Siblot, 2010), qui ne réduit pas la distance sociale mais permet d’ « établir une domination bienveillante » (Siblot, 2002).

  • 5 Pour la différence entre position sociale et condition sociale, voir Bourdieu, 1984, p. 10 : « Il f (...)

50Si les agents du dépistage recourent à l’homologie de position sous un rapport social pour faciliter l’entretien en atténuant l’asymétrie de la relation et la différence de condition sociale5, c’est lorsque le partage d’une position dominée — sous ce rapport social — le permet, par l’usage de représentations communes qui « vont sans dire », comme lorsque le militant associatif tourne en dérision le cliché raciste sur la paresse des Africains pour souligner au contraire à quel point le travail les use prématurément. Lorsque cette condition n’est pas remplie, le franchissement des frontières de classe, de genre ou nationales dans le cadre contraint de l’entretien de dépistage prend du temps, trop de temps au regard des normes institutionnelles, comme le montre le rappel à l’ordre dont fait l’objet un des internes travaillant au CDAG de l’hôpital de Grainde, dont les consultations sont plus longues que celles des autres médecins :

« Il bavarde trop ce petit, résultat on rattrape », dit une des chefs de clinique en entrant dans le bureau en fin de matinée, et elle prend la moitié des dossiers restants pour s’occuper des personnes qui attendent (CDAG de Grainde, notes d’observation, 3 avril 2012).

51La communauté de condition n’est mobilisée pour créer une complicité que lorsque c’est une condition dominée qui est partagée, en tant que femme, homosexuel ou immigré, et cette ruse de la relation de service parvient d’autant mieux à faire oublier la distance de classe que celle-ci est faible, comme au Checkpoint.

52La distance sociale reprend d’ailleurs immédiatement ses droits quand un médecin, loin de chercher à rendre la relation plus confortable pour son interlocuteur, en use pour le chapitrer sans ménagement, comme lors de cette consultation au CDAG où une médecin trentenaire blanche use de la peur et de la remontrance face à un homme de 21 ans, noir, qui lui a répondu avoir eu des rapports sexuels sans préservatifs :

« C’est une très mauvaise réponse, vous avez mis votre deuxième nana en danger » (CDAG de Grainde, notes d’observation, 5 juin 2012).

53Commentant un peu plus tard sa fermeté de ton, elle m’expliquera : « les jeunes, je leur mets la tête au carré. » Cette fois, la position de classe et l’appartenance nationale réelle ou supposée permettent de maintenir la distance malgré la proximité générationnelle.

54Ce type d’interaction n’est jamais retrouvé au Checkpoint, où les positions de classe — dominantes — sont plus homogènes entre médecins et consultants, ni à Aides, où les positions — dominées — sont aussi plus homogènes. Là où les partisans de la « santé communautaire » verraient un des effets de l’approche « communautaire », « non-jugeante », on peut avancer un autre constat, sociologique : la suspension du jugement moral est plus probable lorsque la distance de classe est faible.

55On trouve ici une confirmation de l’analyse de Luc Boltanski sur les consultations de protection maternelle et infantile (PMI), où il montre que la relation est d’autant plus autoritaire et injonctive que la distance sociale est élevée entre les médecins et les femmes (Boltanski, 1969). L’enquête apporte un prolongement de cette analyse sur un terrain où s’articulent plusieurs rapports sociaux : la complicité de genre, l’expérience de l’homosexualité ou de la migration sont utilisées par les prestataires pour faciliter l’échange verbal malgré la distance de classe. Autrement dit, si l’empathie revendiquée par mes enquêtés désigne la capacité à voir le monde avec les yeux de l’autre, alors la position de classe résiste mieux à l’instrumentalisation empathique des soignants que d’autres appartenances sociales.

56Le terrain enquêté, qui met en relation de face-à-face, pour un temps court, deux individus occupant des positions propres dans les rapports sociaux, permet de comprendre comment s’appliquent les lois de l’homologie sociale dans un cadre où la relation ne peut, pour des raisons professionnelles, être rompue pour cause de trop grande distance sociale : le service doit être rendu, même si la distance sociale est telle qu’on n’a rien à se dire. Dans ce cas de figure, soit la proximité de classe facilite l’entrée en relation sans qu’elle ait besoin d’être verbalisée, soit la distance de classe nécessite d’être neutralisée par diverses ruses, dont le jeu avec les appartenances de genre, de génération, la sexualité et l’histoire migratoire.

57Dans son enquête auprès d’agents de caisses d’allocations familiales, Vincent Dubois met en évidence les « conditions sociales de la compassion » : la proximité (de position sociale, de situation, d’âge ou de sexe) avec les usagers, l’absence d’activation par les usagers de la peur de déchoir latente chez les agents (condition éventuellement contradictoire avec la première), et l’allégeance des usagers à une forme de « bonne morale sociale » (Dubois, 2010, p. 121-124). Sur mon terrain, l’usage de la proximité et de la distance (de classe, d’origine nationale ou géographique, de sexe, de sexualité) semble plus conscient et instrumental, et permet précisément de conjurer ce qui fait ici figure de contre-modèle : la leçon de morale. C’est cet usage instrumental de la proximité et de la distance sociale qui m’amène à parler des ruses des agents du dépistage pour contrôler l’interaction.

2.3. Classer pour standardiser ou personnaliser le service fourni ?

58Outre les logiques de ciblage des publics et d’atténuation de la distance sociale, le repérage des appartenances sexuelles et nationales débouche sur des entretiens d’autant plus standardisés que la personne correspond à une certaine représentation du groupe : non-francophone pour les étrangers, multi-partenaires pour les gays.

  • 6 Aides, Grainde, action au local, notes d’observation, 29 juin 2012 et 3 juillet 2012.

59Les entretiens faits par une salariée de l’association Aides avec huit femmes nigérianes, prostituées, sont quasiment identiques. Menés en anglais (avec mon aide pour la traduction), ils sont plus rapides (malgré le temps nécessaire à la traduction) que ses autres entretiens. Ils durent 14 à 23 minutes, alors que ses autres entretiens durent 20 à 33 minutes (voire 40 minutes pour un entretien auquel je n’ai pas assisté, étant dans la salle d’attente). Les questions qu’elle pose à ces huit femmes sont moins variées, et elle ne rebondit pas sur leurs tentatives d’exprimer d’autres besoins. Ainsi elle interrompt, à cause de la file d’attente, une femme de 36 ans, nigériane, prostituée, ayant laissé ses trois enfants au Nigéria, lorsque celle-ci manifeste son soulagement face au résultat négatif du test (« our work is dangerous, thanks God! ») et son souhait de parler de son nouveau « boyfriend » rencontré deux mois auparavant6. La logique de rentabilité, évaluée par les financeurs étatiques de l’association à l’aune du pourcentage de tests positifs, conduit ainsi les salariés à écourter les entretiens avec des usagers pourtant surexposés au risque de contamination.

60De même qu’au CDAG situé dans l’hôpital de la même ville, c’est avec les personnes migrantes que la standardisation de l’entretien est maximale, surtout lorsqu’il se déroule en anglais, comme avec de nombreux hommes pakistanais récemment arrivés en France et adressés par Médecins du Monde. Cependant, à la différence des CDAG où la possibilité de recevoir un traitement post-exposition aux urgences en cas de rapport sexuel sans préservatif est en général expliquée aux hommes homosexuels et exceptionnellement aux personnes migrantes, ces explications (longues et relativement complexes) sur le traitement post-exposition sont fréquentes à Aides, y compris avec les personnes migrantes en dépit des difficultés de traduction, et systématiques avec les personnes prostituées, comme dans les huit entretiens évoqués plus haut.

61Outre les situations où les obstacles linguistiques pourraient expliquer l’homogénéité des entretiens, l’observation de l’ensemble des entretiens permet de distinguer deux types d’entretiens, ajustés à deux groupes perçus comme suffisamment homogènes pour leur appliquer un traitement standard : 1) aux gays un entretien expliquant par le menu — et comme un menu dans lequel chacun pourrait choisir — l’échelle des risques de contamination selon les pratiques sexuelles (pénétration avec ou sans préservatif, fellation avec ou sans contact avec le sperme, etc.) ; 2) aux personnes étrangères ou supposées l’être, hommes ou femmes, un rappel des modes de contamination et de prévention par l’usage de préservatifs. Tous les autres entretiens sont plus difficiles à rassembler sous un modèle commun : ils varient selon les éléments apportés par l’entretien (conditions plus ou moins difficiles d’une éventuelle rupture amoureuse, difficultés d’utilisation des préservatifs, peur du test, etc.) et qui sont réservés aux hommes et femmes hétérosexuels supposés français, mais aussi aux rares usagers bénéficiant — quelles que soient leur sexualité et leur couleur de peau — de consultations plus longues.

62Afin d’exemplifier cette typologie nécessairement réductrice, on présentera d’abord deux interactions correspondant aux deux premiers entretiens idéal-typiques. Ensuite, un troisième extrait de consultation permettra de mettre en évidence les conditions (rarement réunies dans mon corpus) dans lesquelles une jeune femme noire se voit proposer et expliquer une palette de méthodes préventives complexes très rarement expliquée, dans les sites enquêtés, aux personnes supposées étrangères.

631) Au Checkpoint, Vincent Rueff fait entrer dans le bureau de consultation un homme, blanc, en tenant à la main un dossier où figure son âge (47 ans) et qui indique qu’il est homosexuel.

Vincent Rueff : « Vous êtes déjà venu ?
— Oui, je me fais dépister tous les six mois.
— Qu’est-ce qui fait que vous revenez ?
— J’ai des pratiques à risque.
— C’est des rapports sans capote ?
— Oui, depuis un an. [...] Je suis en couple depuis dix ans, c’est vrai que les rapports sont moins fréquents, et puis ça fait vingt ans que je mettais des capotes.

Trente minutes plus tard, Vincent Rueff lui rend le résultat du test, négatif.

Vincent Rueff : « Bien, tout va bien.
— Bon.
— Visiblement il se passe quelque chose en ce moment.
— Oui.
— Peut-être voir un sexologue, un psychologue ? On en a ici.
— Il y a toujours le TPE [traitement post-exposition] ?
— Oui, aux Urgences. Au pire du pire vous pouvez prendre le traitement du partenaire et vous allez aux Urgences dès que possible » (Checkpoint, notes d’observation, 18 juin 2012).

  • 7 Analysées par Sylvie Fainzang, 2012.

64Cette interaction a duré neuf minutes : sept avant le résultat et deux après le résultat. Le conseil final, hétérodoxe au regard des limites posées par l’institution médicale aux pratiques d’automédication7, est significatif de la souplesse et de l’étendue du répertoire de pratiques préventives conseillées par les médecins dans ce centre, et connues et mises en œuvre par les gays qui le fréquentent.

652) Au CDAG de Grainde, un homme entre dans le bureau de consultation. L’interne qui l’accueille, un homme de 23 ans, blanc, en troisième semestre d’internat, lit les informations figurant sur le dossier informatisé, où sont notés son sexe, son âge (26 ans) et son pays de naissance (Inde). Il parle français, mais l’interne ralentit son débit de parole suite à la question sur le motif de recours au test, qui lui a semblé mal comprise :

Interne : « De quand date votre dernier rapport sexuel ?
— Plus d’un mois.
— Avec un préservatif ? Condom ?
— Oui.
— À chaque fois ?
— Non.
— Il faut le mettre. […] Vous connaissez les risques quand on ne se protège pas pendant les rapports sexuels ?
— Non.
— Le VIH, l’hépatite B et d’autres bactéries. Avec le préservatif on évite tout ça. S’il y a un rapport sexuel à risque on peut vous traiter dans les deux jours selon le risque, très faible pour une fellation, plus pour une pénétration vaginale, très important pour une pénétration anale. D’ici les résultats faites attention à vous » (CDAG de Grainde, notes d’observation, 3 avril 2012).

66Cette consultation a duré sept minutes. Après la sortie de cet homme, l’interne me dit n’être pas certain qu’il ait compris sa dernière explication sur le traitement post-exposition et le niveau de risque de contamination selon les pratiques sexuelles, mais la longueur de la file d’attente dans le couloir ne lui laisse pas le temps de s’en assurer auprès de son interlocuteur.

673) Dans le CDAG hospitalier parisien, Laurence Lupin fait entrer dans son bureau une jeune femme noire qui lui tend le questionnaire qu’elle a rempli en salle d’attente. On peut y lire son âge (20 ans), sa nationalité (française) et son métier (« esthétique et escort »). Cette consultation est particulièrement éclairante car elle se distingue d’emblée de toutes les consultations avec des jeunes femmes noires, débouchant sur des conseils très standardisés, que j’ai observées dans les CDAG de Fondange et Grainde, où le recueil des propriétés sociales des usagers est beaucoup moins systématique et précis. Dans cette consultation très longue, on verra en effet que la connaissance de ces éléments oriente l’entretien et débouche sur des conseils adaptés à un niveau de risque élevé (de contamination par le VIH, mais aussi d’agression) :

Laurence Lupin, parcourant le questionnaire : « Vous habitez la grande couronne, vous travaillez en esthétique et escort. Comme études vous vous êtes arrêtée où ?
— CAP [certificat d’aptitude professionnelle].
— Ça fait lycée dans notre questionnaire.
— Oui.
— Vous êtes escort dans les bars, au téléphone ?
— Les deux.
— Vous avez une sécurité sociale ?
— Celle de ma mère.
— Alors pourquoi faites-vous un test ? Racontez-moi…
— J’ai eu des rapports sans préservatif.
— Avec un copain ? Dans votre métier ?
— Oui. […]
— La pilule du lendemain on peut l’avoir à la pharmacie de garde ou en centre de planning familial. Et pour le VIH c’est difficile pour vous d’avoir des préservatifs dans le sac ?
— Ben j’ai jamais de sac à cause des agressions.
— Et sur vous ?
— J’en ai dans mon manteau mais des fois [il n’] y en a plus.
— Alors il y a la pilule d’urgence pour les grossesses et le traitement d’urgence pour le VIH, dans les 48 heures : il empêche le virus de s’installer si vous le rencontrez » (CDAG hospitalier parisien, notes d’observation, 21 mai 2013).

68Cette interaction, une des plus longues du corpus, a duré 34 minutes. Après la consultation, Laurence Lupin m’expliquera qu’elle a posé la question du niveau d’études pour adapter les informations qu’elle allait transmettre, non pour les rendre plus simples, mais pour les rendre plus complètes.

69Ce point est important : là où Luc Boltanski montre que les médecins expliquent d’autant moins et ordonnent d’autant plus qu’ils estiment leurs patients peu éduqués (Boltanski, 1969), cette interaction apporte une correction partielle. La courte durée de fréquentation du système scolaire, lorsqu’elle est déduite par le médecin sur la base d’indices — d’appréciation subjective et éventuellement erronée, comme on l’a vu — tels que l’aisance verbale, l’accent, l’habillement ou la couleur de peau, peut le conduire à démissionner du rôle pédagogique qu’il se donne (c’est le cas dans les interactions les plus courtes de mon corpus, qui relèvent en général du type 2). Lorsqu’elle est objectivée, elle peut l’amener au contraire à investir d’autant plus ce rôle pédagogique qu’il juge que des connaissances manquent à son interlocuteur et que celui-ci ne les aura pas acquises par d’autres sources (presse, famille, amis, institutions scolaire ou médicale), comme ici les modalités de contraception d’urgence ou de traitement d’urgence pour réduire le risque de contamination par le VIH.

70Les entretiens les plus personnalisés, déroulant les questions soulevées au fil de l’entretien selon les éléments amenés par la personne, sont menés par les médecins du CDAG hospitalier parisien et par un militant de l’association Aides qui posent systématiquement la question de la profession et du niveau d’études, et qui en font quelque chose. Ce qui les rassemble, par-delà la diversité de leurs origines sociales, c’est d’avoir reçu une formation en santé publique, c’est-à-dire à une approche collective de la santé, à l’échelle d’une population ou d’un territoire. Dans leurs cas, cette question est posée explicitement dans l’entretien, et non seulement dans le questionnaire écrit recueilli dans la salle d’attente.

71L’entretien est donc d’autant plus personnalisé que le questionnaire est exhaustif et recueille de façon objective les critères de classement. Quand le classement des personnes est indexé sur les impressions subjectives du dépisteur, celui-ci les trie, comme l’indiquent les entretiens typiques, d’abord selon la couleur de peau et, lorsque le ciblage des publics par des actions spécifiques place l’opération de classement et de sélection en amont de l’entretien, selon l’orientation sexuelle, qui reste de l’ordre de l’implicite et du non-dit dans les autres cas. Quand les critères du classement sont objectivés, par un questionnaire oral ou écrit, l’entretien qui suit est plus personnalisé, et plus long.

  • 8 CDAG hospitalier parisien, notes d’observation, 21 mai 2013.

72À comparer les questionnaires et fiches d’évaluation utilisés par les trois CDAG et les deux associations observées, il semblerait que la propriété sociale dont la connaissance par l’intervenant ouvre la possibilité d’un entretien personnalisé soit la position de classe estimée par la profession et/ou le niveau d’études. Contrecarrant éventuellement les présomptions de l’intervenant, cette connaissance détermine le degré de complexité des explications qu’il pourra transmettre dans l’entretien et des stratégies de prévention acceptables par son interlocuteur, mais aussi le niveau de transgression de règles préventives que l’intervenant pourra tolérer. Ainsi, lors d’un entretien de 16 minutes, un homme noir de 26 ans multipartenaire et sans emploi devient, au bout de quelques questions, français et titulaire d’une licence de commerce, amer de ne pas « trouver un emploi qui correspond à [son] niveau d’études », félicité pour sa « très très bonne gestion » de l’usage de préservatifs avec ses partenaires occasionnelles et rappelé avec bienveillance à l’intérêt de faire un test avec sa partenaire régulière8. On se souvient, par contraste, du rappel à l’ordre essuyé par un homme noir de 21 ans : « vous avez mis votre deuxième nana en danger ».

73Pour reprendre la terminologie proposée par Everett Hughes, le « trait-maître » pour la détermination du statut social (Hughes, 1996, p. 187-197) serait alors la couleur de peau, sauf lorsqu’est connue et objectivée la durée de fréquentation du système scolaire, auquel cas c’est cette donnée qui prime pour déterminer le statut social et le type de discours adapté, et d’autant plus adapté à l’histoire personnelle que cette durée est élevée.

74Dans le cadre de la relation qui entoure le test de dépistage, les prestataires du dépistage classent les demandeurs dans le monde social, soit pour maximiser l’efficacité du dépistage en l’orientant préférentiellement vers les populations les plus touchées par l’épidémie, soit pour déterminer dans quel rapport social une homologie de position permettra d’atténuer la distance sociale et de faciliter une conversation portant sur des pratiques intimes, soit pour homogénéiser des sous-groupes (sur des catégories sexuelles et racialisées) auxquels pourront être appliqués des entretiens standardisés.

2.4. Différencier les clients pour optimiser le service

75Ainsi, l’observation des consultations montre comment la couleur de peau peut incorporer, aux yeux des classeurs, une appartenance de classe, notamment dans une interaction courte. Les consultations se déroulent comme si la couleur de peau signifiait l’altérité nationale et de classe, sauf si l’usager vient contredire explicitement l’assignation à une catégorie erronée, et sauf si le prestataire du dépistage cherche à objectiver la position de classe en recueillant la profession et le niveau d’études (comme c’est le cas dans le CDAG hospitalier parisien). Dans les autres cas, la peau non blanche est traitée comme un indicateur de moindre compréhension des informations transmises, et associée à des entretiens riches en conseils voire en ordres, mais pauvres en explications. Dans ce type d’entretien de dépistage, le travail préventif est négligé et le service limité à la seule réalisation du test. On peut alors rattacher ce type de service à la catégorie des « soins minimaux de routine » proposée par Barney Glaser et Anselm Strauss pour décrire un travail infirmier purement technique négligeant le confort et le soutien moral des malades dont la mort prochaine représente une « perte sociale » que les soignants évaluent comme faible (Glaser et Strauss, 1964). Dans la mesure où le travail réalisé dans le cadre du dépistage relève moins du soin que de la prévention, et à des fins de généralisation pour l’analyse de la relation de service, on peut également l’analyser comme un « service minimum ».

76Or, on va voir que les critères de financement des associations, conditionnés aux capacités de ces dernières à atteindre des objectifs de dépistage par groupes de population (gays et « migrants »), contribuent à standardiser les entretiens par groupe de population. Les entretiens de dépistage peuvent alors être d’autant plus aisément écourtés qu’ils sont standardisés, y compris lorsqu’ils se déroulent dans un cadre qui se veut « communautaire », pariant sur la prévention « par les pairs » pour faciliter l’échange.

77C’est le cas lors d’une action menée par Aides à la gare de Grainde en fin d’année 2012, c’est-à-dire pendant la période où les bilans annuels comptent le nombre de tests de dépistage, le nombre de positifs et de négatifs, le nombre d’actions réalisées en direction de tel ou tel public. Il a plu, il fait froid. Sur l’esplanade de la gare de Grainde, les salariés et les bénévoles ont dressé une bâche pour couvrir une petite table, sur laquelle ils ont installé des présentoirs avec des dépliants sur le traitement post-exposition, le dépistage, les lieux de soins gratuits en cas d’infection sexuellement transmissible, des boîtes pleines de préservatifs, quelques tasses en plastique et une cafetière. Nicolas Darimand et Virginie Ledru s’interrogent sur le taux de tests positifs plus faible dans leurs actions récentes qu’en CDAG, interprété par leur direction comme un indice de ciblage mal ajusté aux publics les plus touchés. Ils ont pourtant suivi les consignes qui leur étaient données : cibler les migrants et les gays pour l’ensemble de l’association, en fait surtout les migrants pour leur territoire d’action.

  • 9 Les cinq principes dégagés par les auteurs sont les suivants : séparation des fonctions de stratégi (...)

78La dépendance associative aux subventions favorise certes le tri des publics dans le but d’augmenter les performances de l’activité développée par l’association, comme l’a montré Mathilde Pette par son étude du travail associatif en préfecture auprès d’étrangers sans-papiers, mais le développement du financement par projets dans les services publics amène à généraliser à ces derniers l’hypothèse de la « diffusion de la culture du résultat par les financements », d’autant plus que la professionnalisation et l’institutionnalisation du travail associatif, dans le secteur médico-social comme ailleurs, rapproche le travail militant de celui qu’effectuent des salariés des services publics (Pette, 2014), et l’expose aux principes du New Public Management en vigueur dans les services publics (Bezes et al., 2011)9.

79Afin d’atteindre les objectifs annoncés par l’association au début de l’année 2012, les salariés de l’antenne d’Aides à Grainde s’efforcent d’augmenter le nombre de tests pratiqués chaque jour. Les hommes et femmes à qui les salariés et militants de l’association proposent de se faire dépister montent donc dans le camion garé sur l’esplanade à un rythme plus soutenu que lors d’autres actions de cette association auxquelles j’ai assisté. Ils en descendent au bout de quelques minutes, moins de dix en général. Il est plus difficile d’assister aux entretiens dans le camion qu’au local car l’endroit est exigu. Mais un des salariés qui font les tests dans le camion a accepté que j’assiste à quelques entretiens. Ils sont beaucoup plus succincts que ceux auxquels j’ai assisté jusqu’alors dans le local de l’association, et reproduisent la division du travail observée en CDAG et au Checkpoint lorsque le salarié qui fait le test (infirmières et infirmiers) n’est pas celui qui fait l’entretien (médecin, sauf au CDAG des Vignes où les infirmières et infirmiers font les entretiens) : dans ces cas l’entretien est plus court avec chacun. Dans l’action mobile de l’association Aides, certains salariés et militants bénévoles rabattent des passants, leur proposent de faire un test de dépistage et abordent avec eux les thèmes habituels des entretiens de dépistage (connaissance des modes de contamination, du traitement post-exposition, des moyens de prévention) ; d’autres font ensuite les tests dans le camion, où l’entretien est alors très rapide, durant moins de dix minutes.

80Les critères de financement des associations exercent donc des effets de cadrage sur les pratiques des agents travaillant au contact des publics et sur les critères de délimitation de ces publics, qui contribuent à standardiser le service pour l’optimiser.

3. Conclusion

  • 10 Mais par soustraction, on peut supposer que l’existence d’une relation marchande directe aurait dav (...)

81Comment comprendre les arbitrages que font ces salariés (hospitaliers ou associatifs) au contact des publics, entre leur conception des « bonnes pratiques » d’entretien et l’exigence de rendement ? Un détour par les travaux de Michael Lipsky sur les « bureaucraties du niveau de la rue » (street-level bureaucracies), peu utilisé dans les travaux de sociologie de la santé ou de sociologie médicale, pourra s’avérer fécond, et scientifiquement justifié puisqu’on cherche ici à rendre compte de la mise en œuvre d’une politique de santé publique dans les sites où s’opère le contact avec les publics. Michael Lipsky nomme « bureaucraties du niveau de la rue » les écoles, services de police, services sociaux, services juridiques, et autres agences dont les travailleurs interagissent avec des publics et délivrent un service en mettant en œuvre un certain travail « discrétionnaire ». Du fait de leurs contraintes de travail, ces travailleurs ne peuvent en général pas faire leur travail conformément aux conceptions idéales qu’eux et leurs pairs en ont, parce qu’ils manquent de temps, d’informations ou d’autres ressources nécessaires pour répondre de façon adéquate aux cas individuels. C’est pourquoi les bureaucrates du niveau de la rue font face à ce travail difficile en développant des pratiques routinières et des schèmes psychologiques simplifiant leur clientèle et leur environnement d’une façon qui influence le résultat de leurs efforts. Ils développent des conceptions de leur travail et de leurs clients qui réduisent le fossé entre leur idéal de service et leurs contraintes de travail. M. Lipsky avance que des métiers aussi divers que ceux de conseiller, de juge, d’officier de police et de travailleur social sont structurellement similaires au point qu’on peut les comparer. À de nombreuses reprises il mentionne aussi les travailleurs de la santé comme faisant partie des street-level bureaucrats typiques (Lipsky, 2010, pages 3, 6, 19, 69, 73 et 183). Il observe que, si les gouvernements subventionnent des community-based organisations (c’est-à-dire des associations « communautaires », telles que celles où se déroule une partie de mon enquête), les contrôles dont elles font l’objet les rapprochent des street-level bureaucracies et que, si les pratiques entre travailleurs peuvent varier, il est peu probable qu’elles varient selon qu’ils sont employés de l’État ou d’entités non lucratives (Lipsky, 2010, p. 215-216)10. Mes observations sur le contenu des entretiens de dépistage concordent avec son hypothèse. Michael Lipsky propose un cadre d’analyse des politiques publiques qui articule d’une part l’examen des lois et des arènes de prise de décision, et d’autre part l’exploration des bureaux où des travailleurs « du niveau de la rue » rencontrent des publics. M. Lipsky y met en évidence des éléments communs à des occupations en apparence très disparates, et propose d’étendre ce cadre d’analyse à d’autres services pour explorer leurs différences et comprendre leurs tendances communes. Sur le terrain du dépistage du VIH/sida, cette approche aide à identifier les caractéristiques du traitement des individus (people-processing) en l’arrimant à l’analyse des contraintes de travail dans les structures publiques et associatives de dépistage, et invite à généraliser l’analyse à d’autres structures de soins curatifs ou préventifs.

82Ainsi, les pratiques de classement des usagers du dépistage, dans la mesure où elles permettent aux salariés d’économiser du temps et de limiter l’inconfort associé à un entretien portant sur des pratiques intimes, relèvent de routines de travail et de réponses subjectives par lesquelles les travailleurs modifient leur conception des matières premières avec lesquelles ils travaillent (leurs clients) afin de rendre plus acceptable le fossé entre leurs objectifs, avant tout pédagogiques, et leurs réalisations. Quant aux agents du dépistage — ou, pour paraphraser M. Lipsky, street-level health workers —, ils ont choisi ce travail pour sa dimension relationnelle et pédagogique. Ils ont vingt personnes dans la file d’attente et ils préfèrent celles qui parlent et se prêtent au jeu. Leur problème essentiel, comme celui des street-level bureaucrats, est qu’ils sont pris dans un dilemme entre l’augmentation du nombre de clients et le maintien de la qualité du service. La différenciation parmi les clients les aide alors à faire face à leur charge de travail. Les agents du dépistage sélectionnent ceux qui sont les plus susceptibles de répondre au traitement, ici un traitement préventif par la parole ; les autres auront en règle générale des entretiens plus courts — et seront, bien sûr, traités en cas de test positif. Orienter leurs services vers les clients coopératifs ou qui répondent au traitement permet à ces agents, qui travaillent au contact des publics avec des ressources (de temps) limitées, de croire qu’ils optimisent leurs ressources. Trier, c’est concentrer des moyens limités là où leur probabilité d’être efficaces est plus grande, pas nécessairement là où ils sont les plus nécessaires : ici, concentrer l’effort pédagogique en direction des usagers les mieux dotés des ressources sociales et scolaires favorisant l’appropriation des informations médicales.

83La motivation à surinvestir certains usagers au détriment d’autres découle donc de causes structurelles diverses, telles que la course aux financements par projets pour les associations, ou les consignes hiérarchiques. Mais elle résulte aussi de la gratification que ces salariés retirent à aider des personnes susceptibles d’en tirer un bénéfice. Le « bon » client du dépistage est celui qui confirme au médecin et à l’infirmière leur capacité d’écouter, et au salarié associatif sa capacité de mobiliser l’autre en même temps qu’il l’écoute.

84Pour faire face aux difficultés de leur travail, ces salariés modifient donc leurs conceptions des clients, mais aussi leurs conceptions de leur travail. La modification des conceptions du travail peut consister à renoncer au traitement adéquat de tous au profit du « bon » traitement de quelques-uns (ceux qui se prêtent au jeu de la verbalisation de conduites intimes), ou à renoncer aux ambitions préventives de l’entretien qui entoure le dépistage pour limiter son travail à la recherche des malades qui s’ignorent en faisant un maximum de tests et en écourtant le temps d’entretien.

  • 11 Voir à ce sujet Alexis Spire, 2007, et notamment la définition qu’il donne p. 5.

85Si le pouvoir discrétionnaire est celui d’appliquer un principe général à un cas singulier11, le principe général est ici le travail préventif et pédagogique en matière de santé. Ma recherche montre que le pouvoir discrétionnaire des agents du travail de santé ne s’exerce pas tant sur la délivrance du service que sur sa complétude. Aux usagers les moins dotés en ressources sociales facilitant le travail préventif des agents, qui repose essentiellement sur la parole et la verbalisation de conduites intimes, est réservé le service minimum : ici, la réalisation d’un test de dépistage, éventuellement accompagnée de conseils — ou plutôt d’ordres — préventifs standardisés (« mettez des préservatifs ! »). Aux usagers dont les agents se donnent le temps de connaître les conditions de vie et les appartenances sociales, ils délivrent des explications plus longues et des conseils plus diversifiés (traitement post-exposition au VIH, stratégies de réduction des risques sexuels…) et adaptés aux situations de chacun.

86Conduite sur un terrain où la médecine se donne pour objet la population plus que l’individu, cette recherche amène à envisager la médecine — y compris dans d’autres secteurs où la dimension de santé publique est moins marquée — comme street-level public health, qui trie ses usagers pour optimiser le service, exerçant ainsi un pouvoir « discrétionnaire » moins sur la délivrance que sur la complétude du service, et à voir en chaque soignant un opérateur de classement, à des degrés de précision divers, des individus dans des nomenclatures médicales et sociales afin d’orienter son action.

Haut de page

Bibliographie

Arborio, A.-M., 1996, « Savoir profane et expertise sociale. Les aides-soignantes dans l’institution hospitalière », Genèses, vol. 22, n° 1, p. 87-106.

Becker, H., 1952, « Social-Class Variations in the Teacher-Pupil Relationship », Journal of Educational Sociology, vol. 25, n° 8, p. 451-465.

Becker, H., 1985, Outsiders. Étude de sociologie de la déviance, Métailié, Paris, p. 103-125.

Becker, H., 1993, « How I Learned What A Crock Was », Journal of Contemporary Ethnography, vol. 22, n° 1, p. 28-35.

Belorgey, N., 2012, « De l’hôpital à l’État : le regard ethnographique au chevet de l’action publique », Gouvernement et action publique, vol. 2, n° 2, p. 9-40.

Bezes, P., Demazière, D., Le Bianic, T., Paradeise, C., Normand, R., Benamouzig, D., Pierru, F., Evetts, J., 2011 « New Public management et professions dans l’État : au-delà des oppositions, quelles recompositions ? », Sociologie du travail, vol. 53, n° 3, p. 293-348.

Boltanski, L., 1969, Prime éducation et morale de classe, Cahiers du Centre de Sociologie Européenne, EHESS, Paris.

Bourdieu, P., 1984, « Espace social et genèse des “classes” », Actes de la recherche en sciences sociales, n° 52-53, p. 3-14.

Cartier, M., 2005, « Perspectives sociologiques sur le travail dans les services : les apports de Hughes, Becker et Gold », Le Mouvement Social, n° 211, p. 37-49.

Davis, F., 1959, « The Cabdriver and his Fare: Facets of a Fleeting Relationship », American Journal of Sociology, vol. 65, n° 2, p. 158-165.

Dubois, V., 2010, La vie au guichet. Relation administrative et traitement de la misère, Economica, Paris.

Dubois, V., 2012, « Ethnographier l’action publique. Les transformations de l’État social au prisme de l’enquête de terrain », Gouvernement et action publique, vol. 1, n° 1, p. 83-101.

Fainzang, S., 2012, L’automédication ou les mirages de l’autonomie, Presses universitaires de France, Paris.

Garfinkel, G., 2007, « De “bonnes” raisons organisationnelles pour de “mauvais” dossiers cliniques », Recherches en ethnométhodologie, Presses universitaires de France, Paris, p. 297-323.

Gelly, M., 2016, « Classer pour soigner ? Savoirs d’État, idéologie préventive, raisons pratiques. Enquête sociologique sur le dépistage du sida », Thèse de sociologie, Université Paris VIII, Paris.

Glaser, B. G., Strauss, A., 1964, « The Social Loss of Dying Patients », The American Journal of Nursing, vol. 64, n° 6, p. 119-121.

Goffman, E., 1968, « Les hôpitaux psychiatriques et le schéma médical-type (quelques remarques sur les vicissitudes des métiers de réparateurs) », in Asiles. Études sur la condition sociale des malades mentaux, Minuit, Paris, p. 375-438.

Gold, R., 1952, « Janitors Versus Tenants: A Status-Income Dilemma », American Journal of Sociology, vol. 57, n° 5, p. 486-493.

Herzlich, C., 1973, « Types de clientèle et fonctionnement de l’institution hospitalière », Revue française de sociologie, vol. 14, n° 1, p. 41-59.

Hughes, E. C., 1996, Le regard sociologique. Essais choisis, Éditions de l’EHESS, Paris.

Jeantet, A., 2003, « “À votre service !” La relation de service comme rapport social », Sociologie du travail, vol. 45, n° 2, p. 191-209.

Katz, J., 2010, « Du comment au pourquoi. Descriptions lumineuses et inférences causales en ethnographie », in Cefaï, D. (dir.), L’engagement ethnographique, EHESS, Paris, p. 27-106.

Leclerc, A., Kaminski, M., Lang, T., 2008, Inégaux face à la santé, La Découverte, Paris.

Lipsky, M., 2010 [1980], Street-Level Bureaucracy. Dilemmas of the Individual in Public Services, Russell Sage Foundation, New York.

Merllié, D., 1983, « Une nomenclature et sa mise en œuvre. Les statistiques sur l’origine sociale des étudiants », numéro « Qu’est-ce que classer ? », Actes de la recherche en sciences sociales, n° 50, p. 3-47.

Mennerick, L., « Client Typologies: A Method of Coping With Conflict in the Service Worker-Client Relationship », Work and Occupations, 1974, vol. 1, n° 4, p. 396-417.

Pette, M., 2014, « Associations : les nouveaux guichets de l’immigration ? Du travail militant en préfecture », Sociologie, vol. 4, n° 5, p. 405-421.

Prud’homme, D., 2015, « La racialisation en urgence. Représentations et pratiques des professionnels hospitaliers à l’égard des patients présumés roms (2009-2012) », Thèse de science politique, Sciences Po Bordeaux.

Roth, J., 1972, « Some Contingencies of the Moral Evaluation and Control of Clientele: The Case of the Hospital Emergency Service », American Journal of Sociology, vol. 77, n° 5, p. 839-856.

Serre, D., 2012, « Travail social et rapport aux familles : les effets combinés et non convergents du genre et de la classe », Nouvelles Questions Féministes, 2012, vol. 31, n° 2, p. 49-64.

Siblot, Y., 2002, « Stigmatisation et intégration sociale au guichet d’une institution familière. Le bureau de poste d’un quartier populaire », Sociétés contemporaines, 2002, n° 47, p. 79-99.

Siblot, Y., 2010, « Contraintes et ambivalences du travail d’accueil du public », Informations sociales, vol. 158, n° 2, p. 102-110.

Spire, A., 2007, « L’asile au guichet. La dépolitisation du droit des étrangers par le travail bureaucratique », Actes de la recherche en sciences sociales, n° 169, p. 4-21.

Spire, A., 2008, « Histoire et ethnographie d’un sens pratique : le travail bureaucratique des agents du contrôle de l’immigration », in Arborio, A.-M., Cohen, C., Fournier, P., Hatzfeld, N., Lomba, C., Muller, S. (dir.), Observer le travail. Histoire, ethnographies, approches combinées, La Découverte, Paris, p. 61-76.

Weller, J.-M., 2002, « Stress relationnel et distance au public. De la relation de service à la relation d’aide », Sociologie du travail, vol. 44, n° 1, p. 75-97.

Haut de page

Notes

1 Sur ce terrain, dans les propos des enquêtés comme dans la plupart des publications épidémiologiques étudiées, le terme « migrants » désigne en réalité des individus nés étrangers à l’étranger, c’est-à-dire des « immigrés » selon la définition de l’INSEE, dont certains deviennent français par acquisition.

2 Les noms de personnes et de communes (sauf Paris) ont été modifiés.

3 CDAG de Fondange, notes d’observation, 31 janvier 2012.

4 CDAG de Grainde, notes d’observation, 6 mars 2012.

5 Pour la différence entre position sociale et condition sociale, voir Bourdieu, 1984, p. 10 : « Il faut se garder de traiter l’homologie de position, ressemblance dans la différence, comme une identité de condition ».

6 Aides, Grainde, action au local, notes d’observation, 29 juin 2012 et 3 juillet 2012.

7 Analysées par Sylvie Fainzang, 2012.

8 CDAG hospitalier parisien, notes d’observation, 21 mai 2013.

9 Les cinq principes dégagés par les auteurs sont les suivants : séparation des fonctions de stratégie et d’exécution ; création d’agences, décentralisation des instances bureaucratiques ou empowerment de groupes d’usagers ; concurrence entre acteurs publics et avec le secteur privé et externalisation de l’offre ; renforcement des responsabilités et de l’autonomie des échelons en charge de la mise en œuvre de l’action de l’État ; gestion par les résultats fondée sur la réalisation d’objectifs dans le cadre de programmes de contractualisation (Bezes et al., 2011, p. 295).

10 Mais par soustraction, on peut supposer que l’existence d’une relation marchande directe aurait davantage d’influence sur les pratiques.

11 Voir à ce sujet Alexis Spire, 2007, et notamment la définition qu’il donne p. 5.

Haut de page

Pour citer cet article

Référence électronique

Maud Gelly, « Le classement des publics aux guichets de la santé : raisons pratiques et travail discrétionnaire », Sociologie du travail [En ligne], Vol. 60 - n° 1 | Janvier-Mars 2018, mis en ligne le 23 février 2018, consulté le 22 septembre 2019. URL : http://journals.openedition.org/sdt/1727 ; DOI : 10.4000/sdt.1727

Haut de page

Auteur

Maud Gelly

CRESPPA-CSU, CNRS/Paris VIII/Paris-Nanterre, 59-61 rue Pouchet, 75017 Paris, France
AP-HP, hôpital Avicenne, 125 rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France
maud.gelly[at]aphp.fr

Haut de page
  • Logo Association pour le développement de la sociologie du travail
  • Logo CNRS
  • OpenEdition Journals