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Dossier-débat : le travail en quête de responsabilité

Le travail comme analyseur des tensions dans la construction épidémiologique de causes et de responsabilités

Work as an Analyser of Tensions in the Epidemiological Construction of Causes and Responsibilities
Émilie Counil

Résumés

La démarche épidémiologique concourt à construire des preuves scientifiques de relations de cause à effet en matière de santé des populations. Appliquée aux activités productives, elle a contribué aux avancées en matière de régulation des risques professionnels, parfois au-delà des murs de l’usine. Toutefois, les dernières décennies sont marquées par des difficultés à produire de nouvelles connaissances, non seulement sur les risques émergents, mais aussi sur les risques qui se cumulent au cours de la vie professionnelle et au-delà. À ce titre, le travail peut être analysé comme un terrain particulier d’expression des conflits de normes qui traversent la discipline et qui, précisément, compliquent l’émergence d’un discours scientifique sur les responsabilités au/du travail. Au cœur de ces tensions, les débats autour de l’inférence causale occupent une place centrale, aussi bien par leurs implications en termes de prévention que de réparation. Les modèles de multi-causalité qui renvoient à des régimes de responsabilités partagées tendent finalement à accorder un poids prépondérant aux facteurs dits comportementaux, y compris dans l’analyse des différentiels de santé et de mortalité entre groupes socio-professionnels. Face à une certaine forme de cécité vis-à-vis des travailleurs cumulant les désavantages, certains chercheurs appellent à une prise en compte du travail dans ses différentes dimensions comme déterminant à part entière des inégalités sociales de santé.

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Notes de la rédaction

Premier manuscrit reçu le 15 mai 2018 ; article accepté le 20 février 2019. Il s’agit d’une contribution à un dossier-débat, sollicitée par la revue.

Notes de l’auteur

L’auteure tient à remercier Bénédicte Zimmermann, Michel Lallement et Emmanuel Henry pour leurs relectures attentives et leurs commentaires constructifs sur les versions successives de ce texte.

Texte intégral

1Si le lexique épidémiologique emploie régulièrement le terme « être responsable de », c’est dans une acception renvoyant à l’attribution non pas d’un acte à une personne, mais de l’élévation de la fréquence d’un événement de santé dans une population à une cause. Le travail serait ainsi responsable de 2,3 à 2,7 millions de décès dans le monde chaque année, dont la majorité est attribuée à des maladies d’origine professionnelle (Hämäläinen et al., 2017). Ces estimations reposent sur un large corpus scientifique qui a permis, principalement au cours de la seconde moitié du XXe siècle, d’établir un lien de causalité entre différentes composantes des conditions de travail puis de l’organisation du travail et un nombre croissant d’atteintes à la santé, d’abord physique puis psychique.

2Analyser la façon dont l’épidémiologie appréhende la question de la responsabilité appliquée aux activités productives implique ainsi de revenir sur l’évolution des connaissances en santé au travail que la discipline a contribué à produire. Cette histoire est émaillée de percées scientifiques qui ont dans une certaine mesure soutenu la transformation des environnements de travail les plus insalubres, mais qui ont également rencontré certaines limites. À ce titre, il est tout aussi intéressant de s’interroger sur les connaissances dont la discipline n’a pas favorisé l’émergence, comme nous avons déjà eu l’occasion d’en donner quelques exemples (Counil et Henry, 2016).‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬ Parmi les processus mis en cause dans l’occultation du rôle du travail comme déterminant de la santé, l’inférence causale occupe une place centrale. De cette étape dépendent en effet largement les conditions de possibilité d’un débat public sur la nature des actions à entreprendre pour limiter — sinon éliminer — les effets délétères du travail sur la santé (logique de prévention), mais aussi sur les modalités de leur indemnisation (logique de réparation). Or, il nous semble que le travail peut être analysé comme un terrain particulier d’expression des conflits de normes scientifiques qui traversent la discipline et qui compliquent l’émergence d’un discours scientifique sur les responsabilités au/du travail. De l’attribution causale à la notion de responsabilités partagées, nous nous interrogerons sur les effets conjugués d’une prudence épistémique débattue au sein de la discipline et de sa dépendance encore prégnante au paradigme du facteur de risque.

3Dans la mesure où le cancer occupe une place particulière dans l’histoire de l’épidémiologie dite moderne et demeure une maladie profondément inégalitaire dont de nombreux agents causaux ont été mis en évidence en milieu professionnel, l’essentiel de notre propos s’articule autour de la littérature relative à cette pathologie, ce qui nous fournit aussi l’occasion de nous appuyer sur ceux de nos propres travaux qui s’inscrivent dans la démarche d’épidémiologie qualitative (ou de socio-épidémiologie) développée au sein du Giscop93 (Thébaud-Mony, 2008 ; Counil, 2018 ; encadré 1).

Encadré 1. L’enquête permanente du Giscop93
L’enquête du Groupement d’intérêt scientifique sur les cancers d’origine professionnelle en Seine-Saint-Denis (Giscop93) repose depuis mars 2002 sur le recrutement de patients atteints de cancer et pris en charge dans des hôpitaux publics du département. Les patients sont considérés comme des sentinelles pouvant mettre les chercheurs sur la trace de situations de travail exposant ou ayant exposé des travailleurs à des cancérogènes professionnels connus ou suspectés. L’intérêt est ainsi porté, en amont de la maladie, vers la reconstitution des expositions grâce au croisement des histoires professionnelles et d’une expertise pluridisciplinaire (médecine du travail, hygiène industrielle, ergo-toxicologie…) et, en aval, vers les difficultés rencontrées lors du (non) recours au droit à réparation en maladie professionnelle. Dans cette approche diachronique, la notion de parcours est centrale : parcours-travail, parcours d’exposition et parcours de réparation sont documentés. Les informations-clés sont saisies dans un système d’information, permettant de réaliser des exploitations quantitatives en articulation avec le corpus qualitatif des entretiens rétrospectifs et du suivi prospectif.

1. Épidémiologie et risques professionnels : entre reconnaissance et relégation

4L’histoire de l’épidémiologie des risques professionnels est étroitement liée à celle de l’épidémiologie des maladies respiratoires et des cancers. Après plusieurs siècles d’accumulation d’observations cliniques faites chez des groupes professionnels bien circonscrits, tels que les ramoneurs (Pott, 1775) ou les travailleurs des mines (Agricola, 1556 ; Ramazzini, 1713), la première moitié du XXe siècle a été marquée par la multiplication des études identifiant des professions à risque élevé de décéder d’un cancer respiratoire : raffineries de nickel, carbonisation du charbon, fabrication de chromates et de produits à base d’amiante (Stellman, 2003). Aux États-Unis, le médecin Wilhelm Hueper (1942) consacre un ouvrage à l’ensemble des connaissances accumulées sur les cancers professionnels. Ces connaissances se basent sur des observations réalisées sur un nombre souvent modeste de travailleurs (des séries de cas). Toutefois, le tableau clinique, le récit parfois évocateur des conditions de travail, puis le recours progressif à l’expérimentation animale, permettent d’établir des liens de causalité entre l’activité de travail et la maladie que peu oseraient alors contester (Sellers, 1997). Ces découvertes sont faites avant que l’épidémie de cancers du poumon liés au tabac ne devienne visible.

5Les années 1950 sont alors marquées par le virage vers un nouveau paradigme de recherche qui va structurer le développement de l’épidémiologie dite moderne, avec les premières grandes études relatives au tabac, mais aussi des études de cohortes professionnelles portant sur les salariés d’un secteur d’activité (les industries gazières), sur des groupes de travailleurs exposés à un agent toxique (l’amiante), ou encore sur des travailleurs participant à certains types de procédés industriels (la production de colorants dans l’industrie chimique). Ces études pionnières ont permis de mettre en visibilité des risques professionnels importants et d’éprouver les méthodes qui seront par la suite largement mobilisées pour l’étude épidémiologique du travail (Siemiatycki, 2014).

  • 1 L’amiante a été classé cancérogène certain par le Centre international de recherche sur le cancer ( (...)

6Dans les années 1960 et 1970, le développement des mouvements écologistes va contribuer à maintenir un niveau d’attention élevé vis-à-vis de l’environnement professionnel, qui devient un espace privilégié de mise en évidence des atteintes à la santé liées à des expositions toxiques. L’étude des risques professionnels, en particulier cancérogènes, est alors facilitée par le caractère relativement circonscrit des populations à suivre et l’accès privilégié à des données d’exposition (comparativement aux situations rencontrées dans l’environnement général), avec des niveaux d’exposition élevés, et dans un contexte de pression exercée par des syndicats de travailleurs (Siemiatycki, 2014). C’est ainsi que la recherche sur les cancers d’origine professionnelle devient progressivement l’un des domaines les plus prolifiques de la recherche épidémiologique. À l’heure de la mise en évidence des effets sanitaires de l’amiante1, notamment grâce aux travaux d’Irving J. Selikoff et E. Cuyler Hammond sur la mortalité par cancer chez les travailleurs de l’isolation à l’amiante (Selikoff et al., 1964), il apparaît possible d’identifier des risques majeurs et d’assainir les environnements de travail, voire de protéger l’environnement général et la population dans son ensemble.

  • 2 On fait en général référence à une multiplication du risque de maladie par un facteur inférieur à 2 (...)
  • 3 C’est non seulement le cas pour des mélanges et groupes de substances tels que les polychlorobiphén (...)

7Cet effort de recherche semble se poursuivre jusque dans les années 1990, permettant de lentes avancées dans l’établissement de liens causaux, souvent à l’issue de plusieurs décennies de travaux visant à reproduire les associations observées. En effet, s’agissant d’associations relativement modestes2, et dans un contexte où les expositions se complexifient3, il devient de plus en plus long d’apporter les preuves jugées suffisantes d’une association causale.

8La production épidémiologique ralentit à partir de la fin des années 1990 (Raj et al., 2014), à mesure que les expositions (chimiques et physiques) typiques de l’ère industrielle sont perçues comme mieux contrôlées dans les pays à hauts revenus (Amérique du Nord et Europe), et que les activités dangereuses et polluantes sont transférées vers les pays pauvres. Un nombre indéterminé et probablement important de cancérogènes professionnels reste alors dans l’ombre (Siemiatycki, 2014). Aux États-Unis comme en France, le contexte syndical a lui aussi changé. La production de connaissances évolue vers d’autres types de risques professionnels : facteurs organisationnels, troubles musculo-squelettiques, atteintes psychiques. Alors que depuis plusieurs décennies, les effets du tabac et des expositions professionnelles constituent deux champs très investis par la recherche, avec des méthodologies d’enquête largement similaires, l’épidémiologie des facteurs de risque en population générale prend progressivement le pas sur la recherche en milieu professionnel.

9Les modèles de causalité qui reconnaissent le caractère multifactoriel des maladies chroniques se développent. Toutefois, l’attention se focalise de plus en plus sur des facteurs dits comportementaux, qui renvoient à la notion de responsabilité individuelle. Le travailleur manuel n’est plus la sentinelle avancée qu’il était, alertant la société sur de nouveaux risques environnementaux générés par les activités productives. Les risques du travail sont progressivement confinés à la sphère privée de l’entreprise et peinent à exister en tant que problème public. À l’image des estimations des parts de cancer attribuables aux expositions professionnelles produites régulièrement depuis la fin des années 1970 (de 2 à 8 % selon Doll et Peto, 1981), le travail n’apparaît pas sur la liste des principaux déterminants de la santé et de la morbidité. Parallèlement, la découverte des interactions entre gènes et environnement interroge le rôle des « susceptibilités individuelles » (Inserm, 2001). Cette conception de l’individu comme potentiellement porteur d’un risque lié à son patrimoine génétique ravive dans la sphère du travail les tensions entre logiques de sélection — exclusion des travailleurs dits « à risque » — et de prévention — assainissement des postes de travail et transformation des organisations porteuses de risque (Thébaud-Mony, 2004).

10Parallèlement, le tournant pris par l’épidémiologie sociale dans l’étude de la mortalité différentielle et des disparités de santé constitue une occasion de redonner une place au travail comme déterminant de la santé (Dahlgren et Whitehead, 1991). Ces travaux ont notamment permis de documenter et parfois de suivre les évolutions des écarts de morbidité et de mortalité entre groupes professionnels. Toutefois, des débats déjà anciens sur l’interprétation de ces écarts ont régulièrement opposé le travail et les modes de vie (Fox et Adelstein, 1978), souvent au bénéfice de ces derniers (Kjaerheim et al., 2010) — et ce d’autant plus que les données qui permettraient de démêler l’écheveau des liens entre travail et santé sont rarement disponibles. Il faut néanmoins souligner les efforts de conceptualisation réalisés par la discipline au cours des dix dernières années autour de la notion de précarité de l’emploi et du travail afin de mieux appréhender les liens entre formes atypiques d’emploi, conditions de travail et santé (Benach et al., 2014).

2. Le travail à l’épreuve de l’attribution causale et des responsabilités partagées

11Nous l’avons évoqué, le raisonnement causal sur les maladies industrielles s’est d’abord développé dans le cadre de la pratique clinique. Toutefois, les évolutions qu’a connu le raisonnement causal en épidémiologie au cours de la seconde moitié du XXe siècle ont été très largement guidées par les stratégies scientifiques développées par des épidémiologistes pour contrer les logiques de déni des effets du tabac mises en œuvre par des industriels. En effet, malgré les observations répétées d’une corrélation statistique forte entre consommation de tabac et probabilité de développer un cancer du poumon, la question du lien de cause à effet était débattue et différents registres d’explications alternatives étaient mis en avant (tels que la pollution atmosphérique ou la prédisposition héréditaire). C’est donc dans un contexte de fortes controverses et dans un souci d’efficacité que les canons actuels de l’appréciation des preuves scientifiques de causalité se sont progressivement imposés (Poole, 2010). En rupture avec la conception spécifique et déterministe des causes des maladies infectieuses (la présence d’un agent infectieux chez un sujet entraînant nécessairement le développement d’une maladie particulière) il s’agit ici, au contraire, de rendre compte du caractère multifactoriel et probabiliste de la causalité des maladies chroniques (Parascandola, 2011). Dans ce type de modèle, la présence de l’exposition chez un sujet n’entraînera pas nécessairement la survenue de l’événement de santé. En revanche, la probabilité de survenue de l’événement parmi un groupe de sujets exposés sera augmentée par rapport à la probabilité observée dans un groupe de sujets non exposés, « toutes choses étant égales par ailleurs ».

  • 4 Il est fréquent de faire référence aux « critères » de A.B. Hill comme s’il s’agissait d’une « chec (...)

12Ce nouveau type de causalité probabiliste et l’élaboration des « critères » à la lumière desquels les preuves pourraient être analysées et synthétisées a suscité des tensions internes à la discipline, entre exigences de validité scientifique — l’impossibilité formelle d’établir un lien de causalité — et enjeux de santé publique — l’urgence de convaincre du bien-fondé de recommander des interventions. C’est en 1964 qu’une première série de « critères » de causalité sont proposés dans le rapport du Comité consultatif du Directeur du Service de la santé publique des États-Unis (appelé U.S. Surgeon General) sur le tabagisme et ses effets sur la santé (U.S. Department of Health, Education and Welfare, 1964). C’est au même moment et à partir d’observations relatives non seulement au tabac mais aussi aux expositions professionnelles qu’en Grande-Bretagne, Sir Austin Bradford Hill exposait devant la section de médecine du travail de la Société royale de médecine ses réflexions sur l’interprétation causale d’une association statistique4. La démarche pragmatique présentée par Austin Bradford Hill met l’accent sur l’importance de la cohérence des données accumulées chez l’homme comme chez l’animal, plutôt que sur la recherche de preuves formelles de la causalité. L’article qui en a découlé continue d’être abondamment mobilisé dans l’enseignement du raisonnement causal en épidémiologie (Hill, 1965). Ce cadre d’analyse a permis des avancées considérables dans la recherche d’un consensus scientifique sur l’appréciation des niveaux de preuve de causalité.

  • 5 Plus le risque relatif (RR) est supérieur à 1, plus l’association est forte.

13Toutefois, il n’a pas permis, pour ainsi dire, de gagner du temps dans l’établissement des preuves de causalité relatives à d’autres cancérogènes, notamment ceux présents en milieu professionnel. En effet, bien que reposant désormais sur une évaluation globale, les preuves statistiques et épidémiologiques deviennent centrales au raisonnement causal. Or, l’établissement d’une association statistique (mesurée par le risque relatif5), de préférence quantifiée à travers des études prospectives (plus longues et coûteuses à conduire) et répliquée dans différentes populations humaines (pour se prémunir des éventuels facteurs de confusion), implique des temporalités de production de preuves épidémiologiques peu compatibles avec les temporalités de l’action qui serait nécessaire pour prévenir les effets néfastes du travail (Counil et Henry, 2018).

  • 6 Le résultat sera considéré comme un faux positif si l’association statistique observée dans l’échan (...)
  • 7 L’acrynonitrile est un produit issu de la pétrochimie et utilisé dans les industries chimique et pl (...)
  • 8 L’étude conclut en ce cas à l’absence d’une association statistique entre exposition et maladie, al (...)
  • 9 Voir à ce sujet les recueils d’études de cas compilées par l’Agence européenne de l’environnement, (...)
  • 10 Ce risque correspond à ce que les statisticiens appellent un manque de puissance de l’étude pour dé (...)

14En outre, avant même de pouvoir discuter de la nature causale d’une association statistique, encore faut-il avoir au préalable écarté le rôle du hasard. Ce dernier point renvoie directement aux débats toujours vifs opposant contempteurs de fausse alerte et défenseurs du droit d’alerte. Le risque de faux positifs6 est une préoccupation récurrente en épidémiologie (Taubes, 1995). Dans un article publié en 2008, Paolo Boffetta, un épidémiologiste qui avait précédemment dirigé l’unité d’épidémiologie environnementale du Centre international de recherche sur le cancer (Circ), et ses collègues, choisissent parmi deux exemples de « faux positifs » le cas de l’exposition professionnelle à l’acrynonitrile7 en lien avec le cancer du poumon (Boffetta et al., 2008), l’une des rares substances pour lesquelles le classement du Circ a effectivement été révisé à la baisse après vingt ans d’accumulation de données. Mettant l’emphase sur le rôle possible des erreurs de mesure et du hasard dans l’interprétation des résultats, ces auteurs invitent la communauté des chercheurs à une plus grande humilité épistémologique et rappellent les vertus du scepticisme scientifique. Selon eux, une interprétation erronée tendra à encourager la conduite de nouvelles études sur le même sujet, détournant des ressources limitées vers de faux problèmes, tout en nuisant à la réputation générale de la discipline. D’autres épidémiologistes, au rang desquels nous nous comptons, s’inquiètent au contraire davantage des risques de faux négatifs8 (Clapp et Kriebel, 2009 ; Crosignani, 2009 ; Vineis, 2009 ; Cogliano et Straif, 2010). Pour ces chercheurs, les résultats faussement négatifs auraient des conséquences largement plus délétères en matière de santé publique, dans la mesure où la mise en avant du paradigme du doute scientifique (ou scepticisme), en retardant le moment où les preuves épidémiologiques seront jugées suffisantes pour parler de causalité, tend à retarder de plusieurs décennies les interventions susceptibles de protéger la santé des travailleurs et des populations9. En outre, les faux négatifs seraient bien plus fréquents, ne serait-ce que par construction des normes statistiques de la discipline, qui accepte généralement un niveau de risque de faux positifs de 5 % (le risque α de conclure à tort qu’une association est significative), contre un risque de faux négatifs qui n’est pas systématiquement évalué a priori et qui excède souvent 20 % (le risque β de conclure à tort qu’une association est non significative10).

15Nous avons eu l’occasion de développer ailleurs un exemple récent des effets que peut produire l’application de ces normes dans le cadre de la validation d’un signal sanitaire dans une entreprise appartenant à un grand groupe industriel de la chimie (voir l’encadré 2, ainsi que Counil et Henry, 2016). La temporalité (près de 10 ans depuis la saisine) liée à la conduite successive d’une étude de cohorte rétrospective et d’une étude cas-témoins, la place accordée au doute dans l’interprétation des résultats (tests statistiques au mieux à la limite de la significativité), et l’impossibilité de reproduire les observations dans un autre contexte (ce site étant le seul au monde à utiliser le procédé incriminé) ont conduit les épidémiologistes à ne pas conclure à une relation causale fermement établie. Ce cas illustre bien les effets pervers — au sens de non recherchés par les investigateurs — d’une trop grande allégeance aux canons méthodologiques de la discipline dans un contexte où l’incertitude est régulièrement invoquée pour justifier l’inaction — et ce en dépit, en France au moins, du caractère constitutionnel du principe de précaution. En effet, si les salariés atteints de cancer ont dans l’ensemble pu obtenir réparation en maladie professionnelle et reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur, les mesures de prévention ont, elles, tardé à être prises, et la substitution du procédé incriminé n’est toujours pas effective.‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬

Encadré 2. Signalement de cas de cancers dans une entreprise de la chimie
L’usine Adisseo de Commentry (Allier, France) produit des additifs pour l’alimentation animale depuis les années 1940. En 1981, un nouveau procédé de production de la vitamine A est introduit. Le médecin du travail et le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) demandent à l’employeur des études toxicologiques sur les intermédiaires de synthèse, dont le principal est le chloracétal C5, dit C5. Les résultats des premiers tests, communiqués en 1990, révèlent que le C5 est le produit qui induit le plus de mutations de l’ADN. En 1994, le médecin du travail diagnostique un cancer du rein chez deux salariés. Il faudra pourtant attendre une mobilisation au-delà des murs de l’usine pour que le nombre croissant de salariés touchés par la maladie soit médiatisé, conduisant à la saisine en 2002 du département santé-travail de l’Institut de Veille Sanitaire pour conduire des études épidémiologiques dans l’entreprise.

16En matière de réparation, justement, ce modèle de raisonnement causal est également source d’écueils, qu’il s’agisse d’établir des critères de présomption d’imputabilité dans le cadre du système des tableaux de maladies professionnelles, ou de l’examen encore plus restrictif des preuves épidémiologiques pouvant appuyer une demande de réparation hors tableau. On relève également quelques tentatives de développement d’approches statistiques individuelles. Ces méthodologies visent à préciser la probabilité de l’origine professionnelle d’une affection (« probabilité de causalité ») pour un sujet donné en cas de multi-exposition (notamment avec le tabac), et ainsi à établir des règles d’imputabilité dans le cadre d’une démarche de réparation en maladie professionnelle dans une logique de « responsabilités partagées ». Elles sont plutôt rares dans la littérature épidémiologique, si l’on fait exception du cas des cancers radio-induits. En outre, elles ont été fortement critiquées par des méthodologistes de la discipline (Greenland, 1999 ; Greenland et Robins, 2000) parce qu’elles ne peuvent pas prendre en compte les effets d’accélération dans le développement de la maladie, et que le critère quantitatif utilisé pour juger de l’augmentation du risque individuel est trop restrictif. En France, elles n’ont rencontré que peu d’écho (Choudat, 2003a, 2003b ; Vandentorren et al., 2006).

17Parmi les autres raisons de la non-émergence de connaissances épidémiologiques sur les risques du travail, certaines, déjà mentionnées plus haut, sont communes au tabac et aux risques professionnels et environnementaux. Il s’agit des stratégies d’entreprises finançant des études de complaisance afin de préserver leurs intérêts économiques en retardant l’obtention de consensus sur la causalité par la création de controverses plus ou moins artificielles (Michaels, 2008). C’est pourquoi il semble particulièrement difficile de s’abstraire de l’espace de conflictualité dans lequel s’inscrivent ces recherches. À notre sens, l’exigence de rigueur scientifique se double de celle d’une vigilance aiguë vis-à-vis des conflits d’intérêt pouvant être à l’origine de certaines prises de position scientifiques, faute de quoi la responsabilité sociale de l’épidémiologiste peut se trouver engagée. La responsabilité sociale peut être vue comme corollaire de « la valeur décisionnelle de l’épidémiologie, [de] sa capacité à influencer les modes de vie, les pratiques de soin et de production, [et de] son rôle dans l’élaboration des normes préventives » (Dab, 2005, p. 473). Cette responsabilité sociale implique, tout en conservant un souci de rigueur scientifique, de prendre au sérieux les alertes en se gardant d’apprécier de manière trop restrictive la plausibilité d’un lien de causalité à partir de résultats non significatifs. Pour reprendre les mots de A. B. Hill :

« Le fait que toute connaissance scientifique soit incomplète et puisse être remise en question par de nouvelles avancées ne justifie pas d’ignorer ce que nous savons déjà, ni de différer l’action que ce savoir semble nous dicter » (Hill, 1965, notre traduction).

18Au bout du compte, on peut rapprocher ces frictions sur les faux positifs et faux négatifs d’une ligne de fracture récurrente au sein de la discipline : d’un côté une épidémiologie à visée explicative, se réclamant de la conception positiviste des sciences dures et affirmant avec force une neutralité axiologique posée en garante de la validité scientifique ; et de l’autre, une épidémiologie à visée pragmatique, plutôt tournée vers la poursuite d’objectifs de santé publique par la production de connaissances utiles à la décision et à l’intervention. C’est une opposition que certains articulent autour des termes d’épidémiologie « académique » et « conséquentialiste » (Galea, 2013), mais qui réactive et actualise en réalité les débats des années 1990 concernant l’avenir de la discipline (Susser et Susser, 1996a, 1996b). Nous avons nous-même été confrontée à ce type de tensions dans le cadre d’investigations épidémiologiques conduites autour d’un ancien site de broyage d’amiante (Counil, 2013). La position pragmatique adoptée dans la conduite de ces études et leur interprétation n’a toutefois pas empêché l’inaction publique, et ce en dépit d’une forte mobilisation collective de la part d’associations de riverains et de victimes.

19Nous reconnaissant davantage dans la perspective conséquentialiste, il nous semble d’autant plus important de revenir à la question des inégalités sociales de santé qu’un déficit de connaissances sur les responsabilités du/au travail peut contribuer à maintenir. En effet, s’il est important de relever en quoi l’épidémiologie pourrait contribuer à construire certaines formes d’irresponsabilité des activités productives vis-à-vis du fardeau des cancers et d’autres problèmes de santé, l’analyse ne peut s’arrêter là. Il nous faut encore relever la contradiction apparente entre la préoccupation centrale de tout un courant de l’épidémiologie (l’épidémiologie dite « sociale ») et de la santé publique contemporaine dans son ensemble vis-à-vis de la réduction des inégalités sociales de santé (Marmot, 2017) et les difficultés de la discipline épidémiologique à (re)connaître les responsabilités du travail dans la construction de ces inégalités (Clougherty et al., 2010).

20Dans la mesure où c’est notamment dans le travail que se forgent ces inégalités, ne pas reconnaître la responsabilité du travail revient à nier une partie de ces inégalités. Mais n’est-ce pas justement parce que les travailleurs les plus affectés sont dans bien des cas aussi les plus dominés que se produit et perdure ce déficit de (re)connaissance ? Sans prétendre répondre à cette question, il nous semble important d’examiner les mécanismes par lesquels les responsabilités du travail dans les inégalités sociales de santé peinent encore aujourd’hui à être pleinement (re)connues par la discipline, au profit d’interprétations renvoyant aux comportements et à la responsabilité des individus.

3. Quand les plus assujettis des travailleurs ne comptent pas

21Pour comprendre la construction de l’invisibilité des groupes les plus lourdement affectés, il est important de souligner en quoi les canons d’appréciation de la causalité ont pu concourir à rendre longue et difficile, voire impossible, l’émergence de connaissances jugées « concluantes » sur un certain nombre de cancérogènes professionnels. Plusieurs éléments semblent y avoir contribué. Si certains cancérogènes ont été ou sont encore utilisés dans des secteurs variés de l’industrie, d’autres sont concentrés dans des groupes professionnels spécifiques de plus petite taille, voire parfois, comme c’est le cas pour l’usine chimique évoquée plus haut, sur un seul site industriel de quelques centaines à un ou deux milliers de personnes. La nécessité de travailler sur de grands échantillons, suivis sur le temps long, pour obtenir des résultats interprétables sur le plan statistique, tend aussi à exclure des études certaines configurations d’emploi (l’intérim et les autres formes de contrats courts) et certaines catégories de travailleurs (les sous-traitants) qui justement sont susceptibles de supporter une large part des expositions. Les représentations sur la moindre place des femmes dans les activités productives, en particulier les plus dangereuses, peuvent également conduire à des biais de genre se manifestant par une moindre inclusion des femmes et de leurs expositions spécifiques dans les études épidémiologiques (Betansedi et al., 2018). En outre, les groupes de comparaison peuvent rendre difficilement interprétables les résultats, à l’instar des cohortes professionnelles indexées à la population générale, qui comportent l’inconvénient de comparer des (anciens) actifs à une population composée notamment d’inactifs dont les indicateurs de santé sont toujours plus défavorables. Par construction, la discipline peut ainsi contribuer à générer des points aveugles sur l’expérience des risques du travail par les groupes les plus concernés, souvent aussi les plus désavantagés socialement. Les situations de multi-expositions y sont plus fréquentes, comme nos propres travaux ont pu le montrer, et si certaines sont typiques de professions bien circonscrites, d’autres sont beaucoup plus ubiquitaires (Bertin et al., 2018). La multi-exposition se cumule également tout au long des parcours professionnels, et ce de manière plus marquée au sein des parcours s’apparentant à des carrières d’intérimaires (Counil, 2015), rendant d’autant plus illusoire la volonté d’isoler l’effet propre de tel ou tel agent cancérogène, qu’il se retrouve ou non dans l’environnement de travail.

  • 11 Il s’agit d’un biais de sélection par la bonne santé : les personnes recrutées en milieu de travail (...)

22Ces observations, si incomplètes soient-elles, nous invitent à réinterroger la manière dont la discipline interprète les différences de santé et de mortalité entre catégories socio-professionnelles. Il est important de préciser au préalable qu’en France, par exemple, nous ne disposions pas, jusque récemment, de données permettant de suivre régulièrement les évolutions des causes médicales de décès par profession (Rey et al., 2013 ; Geoffroy-Perez et al., 2018), ce qui représente en soi une limite considérable pour l’étude du travail comme déterminant des disparités socio-professionnelles de santé à l’échelle de la population. De récents travaux décrivent une augmentation des disparités de santé en Europe et en France, évaluées par le niveau de diplômes (Mackenbach et al., 2015). L’interprétation de ce gradient implique d’abord de faire la part des effets de sélection (par la santé, notamment l’effet « travailleur sain »11) et de causalité sociale. Cependant, même lorsque cette dernière semble prédominer, comme cela a été suggéré dans la transition de l’âge adulte vers le grand âge (Hoffmann et al., 2018), et même lorsque le gradient est mesuré à travers non plus des catégories de diplômes mais des catégories socio-professionnelles, une même question, déjà évoquée plus haut, continue de partager les épidémiologistes : quelle part est liée au travail et quelle part aux modes de vie, voire même aux susceptibilités individuelles (génétiques) ou, tout simplement, au hasard (deux tiers des mutations observées dans les cancers chez l’homme étant liées au hasard, selon certains auteurs comme Tomasetti et al., 2017) ?

4. Conclusion

23Après ce rapide aperçu des manières dont l’épidémiologie thématise la question de la responsabilité appliquée aux activités productives, il est possible de poser le constat d’un paradoxe propre à l’épidémiologie en tant que discipline « phare » de la santé publique. La conduite d’études épidémiologiques portant sur des groupes professionnels particuliers, souvent massivement et longuement exposés, a permis de mettre en évidence un certain nombre de risques (en particulier chimiques et physiques), faisant de l’environnement de travail un espace de mise en visibilité de liens causaux parfois valables pour l’environnement général. Parallèlement, le gradient social de santé et de mortalité par profession a été régulièrement documenté dans la plupart des pays à hauts revenus, quoique de manière partielle, souvent faute de données adéquates. Pourtant, les questions d’inégalités de santé liées au travail font partie, et ce probablement plus encore aujourd’hui qu’hier, de ces problèmes en grande partie ignorés. Certes, on peut comprendre les intérêts contradictoires qui se jouent sur les terrains politique et économique en matière de reconnaissance d’inégalités qui renvoient à un champ de responsabilités partagées entre État et employeurs et appellent des formes de prise en charge dont le coût leur incomberait. Il est toutefois plus difficile de comprendre la forme d’indifférence ou de cécité scientifique qui consiste à maintenir le travail en étau entre d’un côté un modèle individualiste, qui tend à biologiser le social (Peretti-Watel, 2004), et d’un autre côté un modèle éco-social qui, tout en reconnaissant le caractère multi-scalaire de la production des inégalités de santé, peine en pratique à articuler les questions — elles aussi multiformes — spécifiquement liées au travail (Krieger, 2001, 2010). Récemment, plusieurs chercheurs en épidémiologie et santé publique ont appelé à une plus grande prise en compte du travail comme déterminant des inégalités sociales de santé (Ahonen et al., 2018 ; Landsbergis et al., 2018). Reste à savoir à quel point la discipline se montrera capable de contribuer à la définition des enjeux de santé que les nouvelles formes de production et d’organisation du travail font peser sur les travailleurs, en particulier les plus socialement désavantagés.

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Notes

1 L’amiante a été classé cancérogène certain par le Centre international de recherche sur le cancer (Circ) en 1973 (amphiboles) et en 1977 (toutes les variétés d’amiante, dont l’amiante chrysotile).

2 On fait en général référence à une multiplication du risque de maladie par un facteur inférieur à 2 ou 3, par contraste avec des expositions telles que l’amiante ou le tabac qui multiplient le risque par 5 ou 10 selon les études de l’époque.

3 C’est non seulement le cas pour des mélanges et groupes de substances tels que les polychlorobiphényles (PCB), les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), les dioxines, ou encore les pesticides, mais aussi en raison de co-expositions de plus en plus fréquentes à mesure que les procédés évoluent, que de nouvelles substances sont introduites, et que les parcours professionnels se diversifient.

4 Il est fréquent de faire référence aux « critères » de A.B. Hill comme s’il s’agissait d’une « check list » à partir de laquelle un jugement de causalité pourrait être porté. A.B. Hill employait quant à lui le terme « viewpoints », que nous traduisons ici par réflexions ou arguments, et qui renvoie à une analyse plus qualitative d’éléments de preuves disparates répartis en 9 catégories qui ont été synthétisées notamment par Luc Berlivet (2001, p. 99).

5 Plus le risque relatif (RR) est supérieur à 1, plus l’association est forte.

6 Le résultat sera considéré comme un faux positif si l’association statistique observée dans l’échantillon d’étude n’existe en réalité pas dans la population, mais est simplement le fruit du hasard.

7 L’acrynonitrile est un produit issu de la pétrochimie et utilisé dans les industries chimique et plastique.

8 L’étude conclut en ce cas à l’absence d’une association statistique entre exposition et maladie, alors que cette association existe bel et bien.

9 Voir à ce sujet les recueils d’études de cas compilées par l’Agence européenne de l’environnement, consultables en ligne : https://www.eea.europa.eu/publications/environmental_issue_report_2001_22, https://www.eea.europa.eu/publications/late-lessons-2

10 Ce risque correspond à ce que les statisticiens appellent un manque de puissance de l’étude pour détecter l’association et qui repose notamment sur la taille de l’échantillon.

11 Il s’agit d’un biais de sélection par la bonne santé : les personnes recrutées en milieu de travail sont capables d’exercer un travail régulier ; elles sont donc a priori en meilleure santé que la population générale dans laquelle on retrouve des personnes dans l’incapacité d’être en emploi pour raison de santé.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Émilie Counil, « Le travail comme analyseur des tensions dans la construction épidémiologique de causes et de responsabilités », Sociologie du travail [En ligne], Vol. 61 - n° 2 | Avril-Juin 2019, mis en ligne le 05 juin 2019, consulté le 16 octobre 2019. URL : http://journals.openedition.org/sdt/18116 ; DOI : 10.4000/sdt.18116

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Auteur

Émilie Counil

Institut national d’études démographiques (INED), 75020 Paris, France
Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux (Iris), Université Paris 13, 93017 Bobigny, France
Groupement d’intérêt scientifique sur les cancers d’origine professionnelle (Giscop93), UFR SMBH, Université Paris 13, 93017 Bobigny, France
emilie.counil[at]ined.fr

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