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Comptes rendus

In the Public Interest: Medical Licensing and the Disciplinary Process, R. Horowitz

Rutgers University Press, New Brunswick, NJ (2013). 268 p.
Boris Hauray
p. 139-141
Référence(s) :

Ruth Horowitz, In the Public Interest: Medical Licensing and the Disciplinary Process, Rutgers University Press, New Brunswick, NJ, 2013, 268 p.

Texte intégral

1Depuis plus de quinze ans, Ruth Horowitz, professeur de sociologie à la New York University, participe, en tant que « membre civil » (public member), au travail de medical boards, ces conseils chargés par les différents États américains de délivrer les licences donnant aux médecins le droit d’exercer, mais surtout d’évaluer et de sanctionner leurs comportements fautifs dans l’exercice de leur profession : incompétence, consommation de drogue, comportement sexuel inapproprié, etc. S’appuyant sur cette longue expérience, mais aussi sur de nombreux documents et des observations menées dans deux autres conseils médicaux, elle conduit dans cet ouvrage une analyse fine de l’histoire et des modes de délibération de ces institutions, peu étudiées malgré leur rôle central dans la profession médicale. Un questionnement sert plus spécifiquement de fil rouge à sa réflexion : comment les patients ont-ils obtenu le droit d’être représentés dans ces conseils initialement réservés aux médecins et, étant donné la forte légitimité du savoir médical, de quelle manière les membres civils — qui, dans la plupart des comités, représentent le quart des membres — peuvent-ils effectivement peser sur les décisions prises ? En étudiant la brèche qui a été ouverte dans l’auto-régulation traditionnelle du corps médical, il s’agit bien pour l’auteur de réfléchir aux conditions dans lesquelles peuvent être élaborés, dans de nombreux espaces sociaux, des modes de gouvernance inspirés des théories de la démocratie délibérative, qui sont selon elle les mieux à même de défendre l’intérêt public.

2L’ouvrage débute par un récit réflexif des deux expériences contrastées de R. Horowitz en tant que « membre civil ». Il plonge le lecteur dans la vie concrète des conseils et laisse apparaître des enjeux qui seront approfondis par la suite, notamment l’impact des conditions organisationnelles et matérielles sur la capacité des membres civils à défendre un point de vue autre que celui du corps médical, et les équilibres différents résultant de la confrontation de trois types de discours : médical, juridique, civil. L’ouvrage se découpe ensuite en deux grandes parties. La première (chapitres 2, 3 et 4) porte sur l’histoire de la régulation médicale aux États-Unis. Elle met en lumière les mouvements interconnectés d’amélioration et de standardisation de la formation médicale, d’une part, et de clôture de la profession, d’autre part, qui aboutirent à la fin du xixe siècle au remplacement du simple jeu du marché par une auto-régulation professionnelle, incarnée par la licence et les conseils médicaux. Si, dans ce processus, les médecins usèrent de la rhétorique du bien commun, « la volonté d’améliorer la formation médicale et d’instaurer des autorisations d’exercice est souvent apparue plus liée à la recherche de bénéfices économiques et d’un statut de la profession qu’à la poursuite du bien public » (p. 46, nous traduisons). Cette autonomie professionnelle fut remise en cause, d’abord au cours des années 1970, avec l’inclusion de membres civils dans la plupart des conseils (sous l’impulsion d’un gouvernement fédéral désireux d’ouvrir le marché du travail médical), puis au cours des années 1980 et 1990, par une implication croissante des gouvernements locaux dans l’activité des conseils (à la suite de révélations des médias sur leur manque de sévérité). L’analyse de R. Horowitz est particulièrement riche et convaincante. On pourra simplement regretter qu’il ne soit pas accordé plus de place à la construction — et à l’évolution — des types de comportements susceptibles de faire l’objet de poursuites.

3La seconde partie du livre (chapitres 5, 6 et 7) est consacrée aux débats des conseils, des phases d’investigation sur les faits incriminés à la fixation des sanctions. Elle décrit l’opposition et l’articulation de trois domaines discursifs : le discours médical, fortement structuré par la culture du peer review et la volonté de réhabilitation des médecins fautifs, le discours juridique, visant le respect des procédures et l’établissement de faits, et le discours civil qui, « par contraste, relève moins d’une “habitude” pour la plupart des participants, a des frontières floues, et nécessite des efforts pour déchiffrer la façon dont un “public” pourrait penser » (p. 99, nous traduisons). R. Horowitz souligne cependant les possibilités qu’ont les membres civils de peser sur les débats, parfois par de simples questions comme « adresseriez-vous votre enfant à ce médecin ? ». Elle montre aussi que les investigations structurées par le discours juridique (et non le discours médical), qui se concentrent sur les faits plutôt que sur la personnalité du médecin ou sur les raisons qui ont pu le conduire à faire une erreur, sont plus favorables à la participation des membres civils. De très nombreux exemples sont mobilisés dans cette partie pour illustrer les différents types d’argumentation et d’enjeux identifiés — comme l’effet du public sur les débats. Cette richesse rend le livre passionnant, mais elle a pour contrepartie une évocation souvent rapide de chacune des procédures. Il aurait été intéressant de suivre aussi une affaire de manière plus approfondie et d’avoir ainsi l’opportunité de saisir avec davantage de finesse l’articulation des différentes dimensions étudiées.

4Dans un chapitre conclusif l’auteur, discutant les thèses d’Eliot Freidson, promeut face aux modes de régulation consumériste et bureaucratique « un modèle d’autorégulation professionnelle fondé sur la démocratie délibérative » (p. 169, nous traduisons). S’inscrivant dans les perspectives de John Dewey et de George Herbert Mead, elle indique que la présence de membres civils dans les comités médicaux, mais aussi l’implication croissante de juristes, ont permis de contrer l’isolement inhérent à une régulation purement professionnelle, qui conduit à une assimilation forcément contestée des intérêts professionnels à l’intérêt public. Elles ont ainsi ouvert un espace délibératif, dans lequel chacune des différentes parties prenantes a appris à se mettre à la place des autres. Elle reconnaît cependant qu’assurer une participation égalitaire du public et des professionnels comme la représentation du public dans sa diversité reste difficile.

5La connaissance intime qu’a R. Horowitz du fonctionnement des comités, combinée à son ambition théorique et à sa posture de « sociologue publique » (public sociologist) — qui la conduit, par exemple, à proposer à la fin du livre une série de recommandations sur la sélection et la formation des membres civils, la transparence ou le renforcement du cadre légal — font de cet ouvrage un travail remarquable. Il intéressera tous les chercheurs travaillant sur la santé et les professions, mais aussi ceux réfléchissant à l’articulation entre expertise et intérêt public.

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Pour citer cet article

Référence papier

Boris Hauray, « In the Public Interest: Medical Licensing and the Disciplinary Process, R. Horowitz », Sociologie du travail, Vol. 57 - n° 1 | 2015, 139-141.

Référence électronique

Boris Hauray, « In the Public Interest: Medical Licensing and the Disciplinary Process, R. Horowitz », Sociologie du travail [En ligne], Vol. 57 - n° 1 | Janvier-Mars 2015, mis en ligne le 20 janvier 2015, consulté le 20 mai 2018. URL : http://journals.openedition.org/sdt/1864

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Auteur

Boris Hauray

Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux (IRIS), UMR CNRS, INSERM, EHESS et Université Paris-13, 190-198 avenue de France, 75013 Paris, France
hauray[at]ehess.fr

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