1L’histoire comparée de la spécialisation de la médecine en France, Grande-Bretagne, Allemagne et États-Unis pourrait apparaître comme un sujet étroit, dont la lecture serait réservée à quelques initiés. Pourtant, si l’ouvrage de George Weisz, par la somme et la qualité des informations collectées à diverses sources (revues médicales, archives des facultés de médecine mais aussi annuaires médicaux) fait figure de référence incontournable sur le sujet, il alimente en même temps des réflexions plus générales sur les rapports entre sociologie et histoire et sur la façon d’écrire l’histoire de la médecine.
2La démarche de George Weisz vient remplir un angle mort de la sociologie classique de la profession médicale, dont les préoccupations théoriques et empiriques ont empêché de construire la « spécialisation » comme un authentique objet sociologique. Lorsque l’unité de la profession n’est pas surévaluée et occulte ses divisions en spécialités, la spécialisation est le plus souvent analysée comme une forme de processus de professionnalisation et chaque spécialité est présentée comme un modèle réduit de la profession médicale. Autrement dit, la légitimité de la spécialisation est considérée comme donnée. C’est à ce retournement d’objet (la spécialisation comme processus et non comme résultat, la spécialisation et non les spécialités) que procède George Weisz, en plaçant au cœur de son livre la question à laquelle la sociologie, faute de l’avoir posée, n’a pas répondu : comment la spécialisation est-elle devenue le mode dominant d’exercice de la médecine ? La démarche généalogique (remontant au xviiie siècle) vient rappeler que la spécialisation ne va pas de soi et la comparaison internationale permet de questionner, au-delà d’une lame de fond de la spécialisation, la persistance de spécificités nationales dans les classements, les divisions et les hiérarchies de la médecine.
3L’objet étant ainsi circonscrit, George Weisz critique ses prédécesseurs historiens en quête d’un déterminant unique ou prépondérant de l’apparition des spécialités médicales. George Rosen, qui explique la spécialisation de la médecine par un changement de conception de la maladie (d’une représentation systémique à une représentation localiste, liée au développement de l’anatomopathologie) est ici sa principale cible (Rosen, 1944). La comparaison entre spécialités (qui, contrairement à la conception localiste, ne sont pas toutes liées à un organe) et entre pays (présentant des divisions différentes entre spécialités) suffit pour s’engager dans une conception de l’histoire plus ouverte aux causalités multiples et interdépendantes : « I utilize an open-ended historical perspective that attempts to be sensitive to theoretical work without being handcuffed to it ».
4George Weisz identifie trois principales conditions au développement des spécialités : l’unification de la médecine et de la chirurgie, qui autorise à penser des sous-champs à l’intérieur de la médecine ; la promotion et la structuration du travail scientifique et de la recherche fondée sur l’observation et l’expérimentation, et la rationalisation de l’action de l’État qui s’appuie sur le classement des populations et la division du travail administratif sur ces populations. L’autorité scientifique et politique des institutions médicales (les facultés de médecine, les premières associations de médecins), la part respective des institutions hospitalières publiques et privées, l’émergence d’une demande de soins médicaux interviennent également pour tracer des configurations nationales de la spécialisation de la médecine.
5Le parcours historique commence dans le Paris des années 1830 où règne une « atmosphère intellectuelle » valorisant la production de connaissances pointues à partir de séries de cas cliniques similaires. La promotion par l’État d’hôpitaux spécialisés pour les enfants ou les femmes encourage le développement de chaires de spécialités et étouffe les critiques venues de l’élite médicale. La cité londonienne présente l’exact contrepoint de Paris : la spécialisation s’y développe à l’écart de la communauté scientifique et académique dans des établissements hospitaliers publics et n’est pas associée à la détention de savoirs prestigieux et supérieurs à ceux de la médecine générale. L’émergence des spécialités dans le monde germanophone suit le modèle parisien, avec une place plus marquée des institutions privées. Il en est de même aux États-Unis où l’absence de communauté forte de recherche et de formation conduit à un développement relativement anarchique de la pratique spécialisée.
6Le lecteur familiarisé par ce premier tableau voit les contours et contenus de ces systèmes nationaux prendre forme et cohérence au fil des pages. Suivant la chronologie, la seconde partie analyse la façon dont les quatre pays ont introduit des mécanismes de régulation pour encadrer l’accès aux spécialités, en limiter le nombre et garantir la qualité des pratiques des médecins. Si l’Allemagne s’engage la première dans la certification des spécialités pour préserver la vision globale de la maladie véhiculée par la médecine générale, la France ne régule les spécialités qu’en 1947, en autorisant dans un premier temps l’exercice cumulé de la médecine générale et d’une spécialité. En Grande-Bretagne, la séparation institutionnelle (ville/hôpital) suffit à garantir une non concurrence entre spécialistes et généralistes, tandis que les spécialités américaines continuent à se développer en ordre dispersé et que la pratique généraliste devient de plus en plus minoritaire et dévalorisée.
7La troisième partie est une lecture transversale à partir des spécialités elles-mêmes : les classements des spécialités, s’ils présentent des points communs dans tous les pays, sont également le reflet des spécificités nationales (le cas de la gynécologie médicale, exception française est ici exemplaire).
8La dernière partie étudie, sur la période contemporaine, les systèmes de relations entre la pratique généraliste et les pratiques des spécialistes dans un contexte de pression budgétaire croissante. Si l’on trouve dans les quatre pays une même tendance à l’implication croissante de l’État dans la régulation du système des spécialités, celle-ci conserve des spécificités nationales. À l’opposé du médecin généraliste anglais qui se voit confié un rôle d’organisateur des filières de soins, le généraliste américain n’existe quasiment plus (il est devenu lui-même un spécialiste des soins primaires ou a été remplacé par du personnel paramédical). Situés dans une position intermédiaire, les médecins généralistes français et allemands voient leurs rôles valorisés par les pouvoirs publics qui souhaitent ainsi restreindre les surcoûts liés à la pratique spécialisée.
9La perspective tracée par George Weisz est donc riche d’enseignements théoriques sur l’intérêt d’une histoire de la médecine non finalisée, intégrant contexte institutionnel et social contre l’idée d’un progrès médical universel et surdéterminant. En France, les travaux de Patrice Pinell s’inscrivent dans cette lignée généalogique (Pinell, 2005). La perspective historique de long terme conduit par ailleurs à des interprétations plus fines des réformes d’aujourd’hui, dans un contexte de production scientifique à l’échelle internationale, de standardisation des pratiques médicales (Jorland et al., 2005), d’homogénéisation des diplômes et des outils de régulation des dépenses.