1Sommes-nous libres de choisir les modalités d’un traitement, les produits y concourant, voir le renoncement à tout soin ou bien devons nous accepter sous contrainte les décisions expertes des professionnels soignants ? Tel est le dilemme qu’Annemarie Mol nous invite à dépasser en proposant de se pencher sur une logique qui ne serait pas celle du choix autonome et rationnel mais celle du soin. Traduction d’un ouvrage paru en 2006 en néerlandais, puis en 2008 en anglais, Ce que soigner veut dire. Repenser le libre choix du patient se présente comme une réflexion sur la logique sous-tendant la prise en charge des « personnes avec le diabète ». Au carrefour de la sociologie et de la philosophie (l’auteur évoque dans les remerciements une « philosophie empirique »), A. Mol poursuit son investigation pragmatique sur la place du corps humain en société. Cette étude vise à interroger la place et le rôle du patient dans le processus de soin, et plus précisément l’idée selon laquelle il conviendrait de laisser le patient choisir librement les conditions de son traitement. L’auteur s’attache tout au long de l’ouvrage à contrebalancer cette logique du choix par une logique du soin. Après avoir exposé en quoi consistent ces deux logiques, elle se penche dans les chapitres 3 et 4 sur ce qui incarne la première, à savoir la figure du client et celle du citoyen. Ces dernières impliquent une conception de la maladie fondée sur la capacité du patient à diriger son médecin et une centralité de l’individu (chapitres 5 et 6). Le dernier chapitre développe, en guise également de conclusion, la conception que se fait A. Mol du soin, un processus moral et collectif supposant un « patient actif », conception élaborée progressivement au fil de l’ouvrage.

2Pour ce faire, A. Mol s’appuie sur une enquête réalisée aux Pays-Bas non seulement auprès de diabétiques mais aussi de tous les acteurs prenant part au processus de prise en charge de cette pathologie. La méthodologie convoquée repose d’ailleurs sur des techniques d’enquêtes bien connus des sociologues (observations ethnographiques, entretiens) tout en interrogeant leurs limites. En effet, dès les premières pages, A. Mol expose, sur un mode narratif, trois expériences personnelles qu’elle refuse de démarquer d’une observation ethnographique, introduisant par là l’épineuse question épistémologique d’une division entre un sujet réflexif d’une part et un sujet actif de l’autre.

3Le lent basculement vers une « logique du choix » prend appui sur une conception occidentale de l’individu libre et éclairé que l’auteur associe à deux idéaux-types, celui du client et celui du citoyen. Concédant qu’il n’y a rien d’original à remettre en cause une telle vision, elle insiste en revanche sur un point autorisant un dépassement de l’opposition liberté–déterminisme, à savoir une complémentarité possible de l’autonomie et de l’hétéronomie, le patient n’étant ni objet choisi, ni sujet choisissant mais acteur d’un processus collectif de décision.

4Le passage du patient au client supposerait une libération et la fin d’une passivité du malade dans la mesure où le marché confronte immédiatement un produit et un acheteur. L’exemple d’un diabétique est parlant. Celui-ci doit en effet disposer d’un glucomètre, instrument de mesure de son taux de glucose dans le sang, or il existe une multitude d’outils de ce type répondant à des besoins spécifiques (âge, stade de la maladie, etc.). La logique du choix suppose un client capable de sélectionner dans un magazine le glucomètre qu’il souhaite. Ce choix, dans la mesure où il sépare le moment de l’acquisition et celui de l’utilisation, évacue tout lien à l’usage de l’outil et tout accompagnement médico-social. Le marché tend alors à substituer au « processus » un « produit ». Une logique du soin suppose la prise en compte des ajustements, des difficultés de chaque patient, et une individuation du processus. Ce que l’auteur conteste, ce n’est pas tant l’implication du marché dans le processus sanitaire que son approche standardisée de la conquête d’un « public cible ».

5Au même titre que le consommateur, le citoyen se présente comme une figure en cohérence avec la logique du choix personnel. Une fois de plus, c’est la question de l’autonomie qui est en jeu, ainsi que celle de l’émancipation. A. Mol s’arrête sur trois définitions du citoyen (grecque, bourgeoise, humaniste) et constate leur impossible conjugaison avec la logique du soin. En effet, toutes ces conceptions supposent un dualisme âme/corps et reposent sur une séparation du public et du privé. La logique du soin se heurte à ces conditions dans la mesure où le malade (ici le diabétique) voit son corps investir tous les moments de sa vie. On ne peut donc faire du patient un individu dépassant ses intérêts privés et ses passions car « les soins de santé se mêlent du moindre détail de notre vie quotidienne ».

6La logique du choix suppose un individu capable de décider, seul, du traitement qui convient. Cet individu peut être soit le médecin, soit le patient. Soit le patient obéit soit il décide. Ce n’est pas au soin que s’oppose le choix mais à l’obéissance. Une fois reconnue la faiblesse de cette opposition, demeure la question du rapport soignant/soigné. La logique du choix et celle de l’obéissance répondent à une chronologie séquentielle simple rappelant à maints égards celle présentée en sciences politiques : identification du problème ; identification des solutions ; choix ; traitement. Deux cas de figures se présentent, dans le premier « les patients dirigent, les médecins exécutent », dans le second les médecins dirigent, les patients exécutent. Or, non seulement les rôles ne sont jamais aussi simples (le malade pouvant, par exemple, développer une forme d’expertise médicale) mais le processus de soin lui-même est bien plus circulaire que linéaire. Il est un bricolage quotidien, un ensemble d’ajustements concertés et intégrant les singularités du malade. Ce faisant il ne peut reposer sur des règles générales et pré-établies, ni sur des catégories figées à l’avance. Par exemple, pourquoi toujours différencier hommes et femmes quand une distinction entre personnes ayant des menstruations et personnes n’en ayant pas pourrait être plus pertinente. Ce que propose A. Mol, c’est, au fond, une éthique collective du soin et de la classification, tenant compte des corps, des âmes, des contextes, des contraintes, de leurs singularités.