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Les appartenances collectives à l’hôpital

Group affiliations inside hospitals
Ivan Sainsaulieu
p. 72-87

Résumés

Malgré les contraintes gestionnaires, différentes formes d’appartenance collective se dégagent du travail coopératif à l’hôpital. Au niveau de l’unité de soins, des appartenances collectives de service se constituent de manière forte, du fait d’une interaction intense de type technique ou relationnelle. Cette dernière éprouve néanmoins davantage les individus et tend à fragiliser leur communauté soignante, contrairement au type technique « endogène », plus stable. Unifiée autour d’une même « filière de soins » particulièrement « philanthropique », la communauté soignante prend aussi une dimension sectorielle (pédiatrie, psychiatrie, gériatrie). Au-delà, les sentiments d’appartenance globaux sont plus fragiles, négatifs (ethnie, classe, genre) ou sporadiques (service public), dans le cadre de mobilisations de tout ou partie du personnel hospitalier.

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Texte intégral

1Défi classique de la sociologie, la question de la communauté n’a cessé de rebondir depuis les travaux fondateurs de Ferdinand Tönnies, Émile Durkheim et Max Weber. Deux pôles s’opposent : celui du collectif sur l’individu dans la « communauté », celui au contraire de l’individu sur le collectif, dans la « société ». Le débat actuel en France semble accentuer cette opposition. Pour certains auteurs non seulement le trend historique de l’individualisation affaiblit le collectif, mais encore tous les encadrants sociaux sont en crise ou s’affaiblissent (Touraine et Khosrokhavar, 2000 ; Dubar, 2001 ; Dubet, 2002 ; Singly, 2003 ; Kaufmann, 2004). D’autres semblent prendre le parti pris inverse, tenant d’une communauté post-moderniste (Maffesoli, 2000), de la situation et du support (Benasayag, 1998 ; Martucelli, 2004), de l’encastrement ou de formes de classe et de domination (Polanyi, 1983 ; Beaud et Pialoux, 1999 ; Bourdieu, 1998), ou au nom d’un « vrai déterminisme sociologique » plus individualisé (Lahire, 2004).

  • 1 Nos plus vifs remerciements à Françoise Acker, Norbert Alter, Philippe Corcuff, François Dubet, pou (...)
  • 2 Les pratiques langagières orales nous sont apparues moins centrales dans le cadre des rapports de t (...)
  • 3 Les enquêtes ont d’abord été effectuées pour le compte de l’Assistance publique des hôpitaux de Par (...)
  • 4 Notre avons respecté, au total, un certain équilibre Paris/province : 12 établissements dans la rég (...)

2Sans se perdre dans les méandres de la polarisation classique individu/société, l’objet de ce texte1 est de cerner les différentes acceptions de ce que l’on peut nommer la « communauté hospitalière ». Nous avons perçu un double enjeu sur ce terrain : la densité des formes sociales reliant entre eux les individus et l’émergence structurelle et/ou conjoncturelle de l’individualisation en son sein. Notre approche porte sur les représentations liées aux pratiques2 et sur leur objectivation, leur indexation sur des positions sociales, professionnelles, sectorielles (départements de l’hôpital et spécialités de soins). Près de 400 entretiens ont été collectés au cours de plusieurs enquêtes3, dans des établissements hospitaliers des secteurs public et privé, de statut civil ou militaire, de spécialités diversifiées (gériatriques, pédiatriques ou psychiatriques), de taille petite (clinique), moyenne (centres hospitaliers), ou grande (CHU), de Paris et de province, en parcourant chaque fois l’éventail des activités professionnelles4, même si la problématique des appartenances met en exergue les activités para-médicales dans les unités de soins.

  • 5 Il serait intéressant d’étudier les modulations temporelles de ces sentiments d’appartenance, comme (...)
  • 6 Le lien communautaire repose pour Max Weber sur un sentiment subjectif d’appartenance : « Nous appe (...)

3Au cours de nos enquêtes dans les services de soins nous avons été frappés de trouver des expressions communautaires. Au quotidien, certains acteurs expriment et vivent des appartenances collectives5. Nous retrouvons une opposition entre individu et collectif qui montre que la victoire du « Je » sur le « Nous » est relative. Deux positions extrêmes nous semblent devoir être écartées : celle de la dissolution des collectifs au profit de l’individu–roi, celle de la fusion « naturelle » des personnels hospitaliers dans la communauté soignante. En suivant la définition wébérienne de la communauté6, on comprend que tous les cadres institutionnels ne font pas sens et ils ne le font pas de la même façon selon les professions. On verra au contraire que toutes les acceptions globales du collectif que l’on peut supputer dans le cadre hospitalier (classe, service public, professions) ne vont pas de soi, voire qu’elles sont à peine visibles (genre, « ethnie »), tandis qu’à un niveau plus local l’esprit d’équipe et le comportement collégial sont une gageure et s’épanouissent davantage dans certains contextes de travail, en fonction du type d’activité, de la maladie et de la relation au patient.

1. Formes d’appartenance locale

  • 7 « Partage des façons de voir, de penser et d’agir » la culture réfère ici davantage à la qualité hu (...)
  • 8 Les personnels entendent aussi parfois par service le département, comme par exemple le « service t (...)

4Entre l’appartenance professionnelle et le rattachement à une organisation se dessinent plusieurs types d’appartenance locale ou de cultures de service7. La notion imparfaite de service renvoie souvent à l’unité de soins, nommé par les acteurs service de soins8. On identifie ainsi des groupes productifs de base et un lieu de coopération plus intense : le bloc. Ces entités sont les lieux matériels où se construisent des cultures de service et le sentiment d’appartenance à une communauté.

1.1. Cultures professionnelles et cultures locales

  • 9 C’est la perception paramédicale du médecin, qui « passe » dans le service. Le statut médical à l’h (...)
  • 10 En effet, dans les départements médico–techniques (laboratoires et radiologie), de fortes et incess (...)

5La culture professionnelle passe parfois devant toute autre dimension collective. Plusieurs acteurs rencontrés en témoignent. Le sentiment d’appartenance des médecins hospitaliers renvoie ainsi davantage à leur corps de métier qu’aux services de l’hôpital, qu’ils dominent malgré une présence partielle (Chauvenet, 1972)9. Les chefs de service et les étudiants en médecine assurent une présence plus continue tandis que l’appartenance collective des internes reste dans un cadre professionnel, médical. Seul le chef de service « bon patron » peut incarner et animer le collectif, bien que tiraillé par des exigences contradictoires : enseignement, recherche, travail clinique, encadrement et administration. L’attachement à la profession peut aussi se réactiver ; se sentant menacés, les techniciens et manipulateurs radio se soucient de la restauration de leur autonomie professionnelle10.

  • 11 C’est aussi le cas des « services » techniques et logistiques, comme nous le verrons plus loin.

6Toutes les unités ne génèrent pas de sentiment d’appartenance collective11, et tout travail ne génère pas le même degré d’appartenance professionnelle que celui des médecins, jouissant d’un monopole acquis de longue date (Dubar et Tripier, 1998). Mais plus d’une unité de soins procure une appartenance commune aux divers intervenants, comme une compensation à la dominante médicale dans et sur le travail paramédical (Freidson, 1984), même si le pouvoir social des médecins diminue (Fassin, 1992 ; Barbot, 2002 ; Pinell, 2002). Élément clef du service de soins, partagées entre « rôle propre » et « rôle d’intermédiaire » (Acker, 1997 ; Lert, 1996), les infirmières participent à la fois d’une culture professionnelle et de service dans leur rôle « frontière » avec le médecin et les autres personnels (Hugues, 1992).

  • 12 Nous sommes proches ici des « coopérations égalitaires » sporadiques décrites par Jean Penneff (Pen (...)

7Le premier niveau d’appartenance transversale constaté est celui du « groupe productif de base »12. Parler d’entente de service à ce niveau, c’est évoquer les liens de coopération et d’échanges au sein d’un segment de profession (les infirmières d’une unité de soins, les électriciens du service technique), ou les coopérations entre deux genres d’intervention (infirmières et médecins, infirmières et aides-soignantes, aides-soignantes et agents), entre des segments localisés (agents, aides-soignantes, infirmières), ou avec l’encadrement immédiat (la « susu », diminutif affectueux de la surveillante). Le binôme aide-soignante/infirmière voire le trinôme avec l’agent confèrent ainsi souvent au travail sa dimension collective vécue. Typique de l’hôpital moderne, cette coopération interdépendante (Strauss, 1992) inclut parfois le patient voire sa famille, ainsi que des personnels non soignants (assistantes sociales, psychologues, agents d’accueil…). Le « nous » s’élargit alors d’autant.

8D’autres liens générant une appartenance peuvent exister aussi entre le groupe de base et le département : l’unité de soins du bloc, l’équipe de jour des urgences, la cuisine du « secteur chaud », le regroupement d’ouvriers syndiqués, des personnels du même âge ou de « la nuit » (l’équipe de nuit)… L’identification s’effectue dans l’interaction intersubjective dite « à échelle humaine », autrement dit avec des gens que l’on peut voir tous les jours, variant du groupe productif aux divers cercles des proches collaborateurs, le plus souvent donc en deçà du service et au-delà de la répartition des tâches.

1.2. La communauté endogène : le bloc

  • 13 La figure emblématique de certaines unités, comme le bloc, la réanimation ou les urgences, présente (...)

9Dans certains cas, l’homogénéité d’appartenance transcende l’unité de soins. Au bloc, les individus ont pleinement conscience d’être membres d’une communauté13 :

« C’est communautaire, ah oui, c’est le moins qu’on puisse dire. C’est très agréable, on est chez soi on fait son truc, on sort après. On est responsable de sa salle. On nous fait confiance, on gère tout, y compris la température de la pièce. Tout est fait pour le malade, il dort, on peut faire n’importe quoi, on est complètement responsable de lui. » (Infirmière au bloc, hôpital parisien.)

10Plus largement, il s’agit de la communauté des petits mondes fermés :

« On est comme chez les brûlés, la réanimation, la néonatologie, des structures un peu fermées, tout ce qui n’est pas facile d’accès ; les relations sont meilleures qu’ailleurs car sinon cela ne marchera pas, ils sont toujours ensemble, c’est pas comme dans les grands services ouverts. » (Infirmière au bloc, hôpital parisien.)

11Cette conscience se manifeste par l’attachement aux autres membres du service, c’est un lieu de collaboration avec les collègues, de confiance dans le médecin chef et sa capacité d’innovation. L’attachement au travail collectif et aux patients est source d’une confiance réciproque, d’une coopération vitale et d’une défense des intérêts du patron et du service. Dans ce contexte, on tolère les impairs de la hiérarchie, ses petits conflits :

« La cadre du service est nouvelle. On a une cadre paternaliste dans ses propos mais on ne le vit pas mal […]. Il y a un petit conflit entre deux secteurs chirurgicaux, petits et grands brûlés. Des histoires sans importance, d’hommes et de femmes. Ils n’aiment pas qu’on leur prenne leurs malades. » (Infirmière au bloc, clinique lyonnaise.)

12Les personnels sont particulièrement soudés. On se voit en dehors, ce sont « les sorties du bloc », où l’ensemble du personnel du bloc est convié, au restaurant ou au bal. Pratique courante des blocs, parfois régulières, ces sorties peuvent être financées par les personnels mais aussi par les établissements, voire les laboratoires de médicaments, via les visiteurs médicaux. Célèbres à l’hôpital, les sorties du bloc contribuent à la cohésion autour de la hiérarchie, médicale ou paramédicale. La barrière des âges n’est pas entièrement abolie lors de ces sorties, mais elle est un peu inversée car les jeunes donnent le ton, comme lors d’une fête de famille. Le but de divertissement de la sortie est inversement proportionnel à la rigueur des pratiques professionnelles : il est beaucoup question, au moins en parole, de relâchement de tous les sens, à l’instar des fêtes des jeunes carabins dans leur local médical à l’hôpital.

13Univers sous pression de la demande, le bloc est un lieu de flexibilité du fait des aléas du planning d’opérations. La complémentarité des identités professionnelles s’effectue dans le cadre de la mobilisation du personnel autour de l’opération. La communauté se nourrit d’un engagement individuel libre, intense et satisfaisant par ses exigences variées, par la réactivité demandée, l’obligation de résultat et par le niveau de performance. L’implication forte n’est donc pas synonyme de sacrifice de soi, mais elle facilite l’organisation collective, comme dans le cas des remplacements. Les effets de la division du travail ou l’absentéisme sont moins marqués, les non-qualifiés sont mieux intégrés du fait de la polyvalence des tâches, de la bonne circulation de l’information en interne (« on est au courant de tout », dit une aide-soignante rouennaise), d’une pratique de concertation égalitaire, générant un investissement maximal, du professionnalisme sans la profession. Avec le temps, cet engagement commun forme une culture commune forte car les personnels font preuve d’une fidélité dans la durée au service ; les anciennes demeurent au bloc et c’était souvent leur première affectation 10 ou 20 ans plus tôt.

  • 14 Réponse des professionnels à la bureaucratisation et au marché corporatiste, la collégialité a pour (...)

14La contrepartie de cette satisfaction individuelle est également caractéristique du « holisme » communautaire : loi du silence sur les zizanies internes même si l’individu est la victime, voire le bouc émissaire du conflit. Car l’entente est loin d’être toujours idyllique, les identités mimétiques et le consensus parfait. L’égalitarisme du groupe professionnel lutte moins contre la domination qu’il ne la réaménage en sa faveur14. Souvent entretenu par le chirurgien en chef, le mythe du « bloc » est aussi consciemment utilisé par les membres vis-à-vis de l’extérieur, (notamment la direction et les syndicats de l’établissement), dont on refuse a priori toute ingérence. L’ambiance peut être détestable au-dedans, rien ne doit filtrer au-dehors sur les fissures du bloc. La culture du bloc n’est pas homogène. La variété et la densité des savoirs sont une source de tensions entre professionnels ou avec l’organisation. Haut lieu de savoirs, le bloc l’est aussi de confrontations célèbres entre chirurgiens et anesthésistes, infirmières spécialisées et cadres infirmières, sans parler des débats d’écoles au sein de la même profession. À l’inverse, les incertitudes de l’organisation introduisent des tensions dans le travail professionnel, comme dans le cas du respect des horaires du soir des paramédicaux, ou du manque de chariots pour les brancardiers. La pénurie d’effectifs et de matériel grève le climat de la communauté et génère des dépressions et des départs. Certains tabous se transgressent mal : lieu sacré de lutte contre la mort, le bloc ne doit pas être dénaturé par des cas d’opérations moins graves (liftings), ou de fausses urgences (chirurgie programmée des malades du médecin (Herzlich, 1973). Le comportement changeant des médecins–chirurgiens, attribué au stress de l’opération ou à leur « caractère », témoigne d’une pratique et de rapports personnalisés difficiles à gérer pour la surveillante, comme pour la rotation des personnels ou la gestion du programme des opérations.

« La surveillante doit se battre pour améliorer le système, les chirurgiens sont à 90 % des enfants gâtés qui n’en font qu’à leur tête. » (Infirmière au bloc, clinique du Nord.)

15Néanmoins, les tensions sont moins internes qu’auparavant. Si l’autoritarisme et le paternalisme perdurent (humeurs du chirurgien et « chouchous » de la surveillante), ils ont perdu en légitimité et marquent moins les points forts de la communauté que ses limites.

« Le fait de travailler dans les services fermés ça ne permet pas de voir les évolutions de l’ensemble, à part qu’avec les manifs on se laisse moins faire et les cadres sont obligés de suivre. Avant ils nous présentaient un emploi du temps et nous l’imposaient, maintenant on discute. » (Infirmière en réanimation (brûlés), hôpital pédiatrique.)

16Enfin, il faut ajouter à ces traits la question de linfluence du bloc sur létablissement, sa capacité à irradier ses humeurs et ses comportements à l’ensemble des personnels, de même que l’idée de performance qui l’accompagne et alimente son prestige. Inversement, le bloc partage des préoccupations avec le reste de l’établissement, ses émois, ses demandes de reconnaissance, voire ses mobilisations.

  • 15 La « culture » de service ainsi forgée présente une force d’inertie : « Si vous voulez changer la c (...)
  • 16 Qu’on songe aux risques liés au manque de brancards, de nettoyage de la salle, de stérilisation des (...)

17Le type communautaire endogène comprend un héritage culturel vivant du fait de l’ancienneté du personnel15, une frontière physique marquée autour d’interactions intenses et personnelles entre les collègues, de faibles rapports avec les unités ou personnes extérieures, une capacité autonome collective et un investissement fort du personnel. La dimension communautaire se résume par le caractère fusionnel des relations entre les membres, où les frontières : travail/hors travail, public/privé, dedans/dehors, sont vite franchies. La loi communautaire fondamentale pourrait se formuler ainsi : il faut se connaître de façon personnelle pour anticiper les réactions et la demande collégiale face au risque thérapeutique découlant de « l’incertitude médicale » (Fox, 1988), ici chirurgicale et paramédicale16. Centrée sur l’acte opératoire, cette relation communautaire fondée sur une coopération technique est endogène car elle se suffit à elle-même.

1.3. La communauté exogène : la relation au patient

18Le « relationnel » avec le patient constitue l’autre pôle communautaire au niveau de l’unité de soins. Pour des soignants, l’alternative est claire : la technique d’un côté (chirurgie, soins intensifs au bloc ou en réanimation), le relationnel de l’autre (pédiatrie, gériatrie, psychologie, urgences). Cette « catégorisation spontanée » (Arborio, 2001) s’accompagne de celle entre des « services fermés » et « ouverts ».

« Quand vous êtes infirmière en réanimation (c’est le plus éprouvant, j’ai jamais voulu le faire), vous êtes tellement prise par le travail, vous ne pensez pas trop au reste, vous investissez trop dans le travail. En pédiatrie, on est beaucoup dans le relationnel. J’ai fait des formations plus axées sur le relationnel que sur le technique. » (Infirmière en neuropédiatrie, hôpital pédiatrique.)

  • 17 Contrairement au bloc, où le patient est inconscient, certaines unités dites « fermées » comprennen (...)

19Avant de modéliser une distinction moins évidente qu’il n’y paraît17, énumérons les traits qui fondent une dimension communautaire dans les deux cas : esprit d’équipe, autogestion partielle, coups de main entre secteurs et entre équipes de jour et de nuit, proximité de l’encadrement immédiat (sauf dérapages autoritaires et clientélistes), implication et complémentarité dans le travail, exposition à des risques (concernant les formes de la vie, la mort) qui impliquent une grande réactivité et une interactivité entre collègues. Ces facteurs sont sources d’identité et de clôture autour d’un espace d’interactivité commun. Ils expliquent la capacité de se rassembler contre toute intrusion extérieure — ou toute menace de dissolution sous le poids des contraintes extérieures : surcharge bureaucratique, intensification du travail (Barret, 2002 ; Sainsaulieu, 2003).

20Cela dit, les contextes sont différents entre le bloc et le service ouvert. L’intensité du travail de soin chirurgical ne comprend pas l’interpellation directe par le patient. Tout est fait pour lui, il se laisse faire, tandis qu’aux urgences ou en pédiatrie, il devient actif, vivant, source virulente de remise en question. L’autre est bien sûr un concept moral et vitaliste intéressant particulièrement les soignants (Canguilhem, 1972). Mais sa présence physique et comportementale en fait un « autrui tout court », de nature ambiguë, attirant et repoussant à la fois. L’autre comme repoussoir, source de « sale boulot » (Hugues, 1992) et d’une mauvaise image de soi, ce sont les « vieux égoïstes » (infirmière de nuit), ou des patients démunis, « sales à un point inimaginable », pour une activité soignante volontiers dépeinte comme devenue « trop sociale » (infirmière aux urgences). Et c’est une victoire sur soi que d’y faire face, de les laver, de s’en occuper — une démission que de les laisser.

« Il faut boucher les corps des cadavres qui se vident. » (Aide-soignante, médecine générale, hôpital public près de Bordeaux.)

« On a laissé des vieilles les seins à l’air sur les brancards, au lieu de protéger leur pudeur. » (Infirmière aux urgences, hôpital parisien.)

21Mais « l’autre-repoussoir » n’est pas la seule source possible de perversion. L’attirance pour autrui peut être pernicieuse. Travail « émotionnel », voire « sentimental » (Drulhe, 1996), la relation soignante suppose de trouver la bonne distance entre froideur et chaleur, moins pour préserver une autorité que pour se prémunir contre une relation qui risque de s’interrompre brutalement. L’épreuve répétée de l’échec et du deuil peut démoraliser et nourrir par contrecoup de l’indifférence à l’égard d’autrui. Le rapport à autrui se présente comme une alternative : soit l’intersubjectivité me constitue comme humain, mais je risque d’en souffrir, soit la solitude de ma conscience me protège, mais ce « blindage » (Corcuff, 1996) refuse de trouver dans le « visage » d’autrui cet « autre que moi-même » qui nous est commun (Lévinas, 1993). Le refus de réifier autrui et les limites de l’identification signalent le travail relationnel et son enjeu : faire advenir ou préserver l’humanité.

22Cette interpellation individuelle a un effet sur le collectif qui nous intéresse. Par effet cohésif, en réaction à l’adversité, la solidarité permet d’affronter les coups durs ou la menace extérieure (Penneff, 1996).

« On voit des choses un peu dures, on est proche à cause de cela. D’ailleurs, ceux qui ne supportent pas, ne restent pas. » (Auxiliaire puéricultrice, pédiatrie, Paris.)

23En pratique, une infirmière du service « Porte » nous expliquait qu’il s’agit de déverser la charge émotionnelle sur le premier collègue rencontré, quand « on sort d’en prendre ». À cette sorte de thérapie plus ou moins spontanée s’ajoutent des réunions à caractère ludique ou festif pour décompresser. Enfin, il peut s’agir d’une intervention conjointe, pour calmer ou soulager un patient. C’est précisément le partage de l’émotion qui fonde la communauté exogène.

  • 18 Au patient physique s’ajoute la politique du patient. Ellen Annandale étudie le risque croissant du (...)

24D’un autre côté, cette réaction commune est temporaire, compensatoire précisément d’une autre séquence plus solitaire en interface avec le patient et avec soi-même. Les personnels sont sollicités individuellement et collectivement. Ils interagissent avec leurs collègues comme avec l’extérieur (les familles, l’assistance sociale ou la police), et surtout avec les patients. Le patient est une source d’imprévus inépuisable. Il change de lits ou de service, il change d’état (malade ou non, grave ou léger), il change d’humeur ou de ton, d’exigence ou de besoin18. Par définition, le soin relationnel fait varier le patient d’autant que les durées d’hospitalisation sont plus courtes. L’agent renouvelle d’autant son effort d’identification distanciée. Il craque individuellement plus facilement et a des stratégies plus individualisées, des projets où le présent n’est qu’une étape et le service pas définitif. Le turn-over des patients et des personnels est plus élevé, rendant difficile la constitution d’une mémoire et d’une expérience partagées, la capitalisation d’une culture commune. On se démoralise moins du fait de la structure bureaucratique que du fait de la nature émotionnelle et imprévisible des relations sociales, dans lesquelles les pressions sont grandes pour répondre avec émotion et affects plutôt que par la raison (Hetherington et al., 1997).

  • 19 Sans rapport avec l’instrumentalisation de « l’agressivité du malade » par le management (Loriol, 2 (...)

25La collaboration est donc plus vulnérable que dans la communauté endogène. La logique d’ouverture de la relation au patient entraîne un risque aléatoire, des menaces de perte de contrôle, d’hétéronomie du fait d’une polyvalence trop forte, déstabilisatrice. Cette logique présente des risques dans la construction identitaire du fait du divorce ou, au contraire, de la fusion avec le malade — malade préoccupant qui peut devenir l’obstacle plutôt que la source maîtrisée de son intégrité19. Le service endogène fonctionne lui, davantage, comme une famille car, face à un risque circonscrit, une interactivité technique intense s’installe dans la durée et la fidélité qui procurent en retour une culture diachronique, un héritage du passé en partage.

  • 20 Nous avions identifié deux pôles « technique » et « relationnel » dans l’organisation du travail ho (...)

26La fréquence de l’interactivité en interne représente la notion partagée des deux types communautaires leur conférant une identité commune : celle du « nous », définie par de fortes implications et réactivité face à l’aléatoire. Ces éléments constants et nécessaires sont renforcés par l’héritage et la durée, tandis que le rapport à l’extérieur paraît les affaiblir. On peut donc parler d’un profil fort et d’un profil faible de l’appartenance communautaire locale, selon qu’elle est endogène ou exogène20.

2. Formes d’appartenance globale

  • 21 Aucun terme ne nous semble adéquat, en français, pour désigner un sentiment (ou une présomption) d’ (...)
  • 22 Se trouvent concernés les services techniques (métiers de la maintenance) ou logistiques (ouvriers (...)

27Si au départ l’accent n’a pas été mis sur une appartenance globale, l’enquête a fait apparaître néanmoins des dimensions de classe et d’ethnie21 dans les milieux ouvriers22 et de genre dans les milieux soignants. Les formes d’appartenance de la filière de soins et du service public apparaissent de façon moins négative.

2.1. La filière de soins porteuse d’une culture philanthropique

28Au-delà de chaque département commence le niveau global. L’effet de taille ou d’architecture (tour ou pavillons) de l’établissement peut en accentuer les traits bureaucratiques ou communautaires, même si l’attachement à l’établissement est le plus souvent faible en soi. La notion détablissement évoque rarement quelque chose aux personnels et pas nécessairement la même chose. Si l’on prend l’exemple de La Pitié-Salpêtrière, sa taille et son ancienneté exceptionnelles donneront, le cas échéant, un vague sentiment de fierté à l’agent de base. La participation traditionnellement forte de ses agents aux mouvements sociaux hospitaliers lui confère un rôle d’avant-garde admiré par les militants, remarqué des responsables, exécré des personnels plus individualistes. Mais l’identification au même établissement pour le jardinier, le cardiologue ou l’ouvrier spécialisé d’entretien, renvoie à leur travail singulier ; ils apprécient le cadre, les moyens, ou la diversité des matériaux dont ils y disposent sur un plan professionnel. Des établissements locaux de régions reculées ont aussi une identité forte, en lien avec la culture régionale.

  • 23 La dépendance est forte comme au bloc et la présence du patient intense comme dans la communauté ex (...)
  • 24 À l’exception des services administratifs, parfois rejetés par le personnel comme extérieurs à la c (...)
  • 25 L’expérience intense de ce rapport social et idéel particulier, intégrant totalement le patient, se (...)

29Surtout, ce sont de véritables « cultures philanthropiques » qui confèrent une appartenance à l’ensemble des salariés de l’établissement dans le cas de « filières de soins ». Nous avons rencontré des mécanismes culturels élargis en pédiatrie, gériatrie et psychiatrie. Contrairement aux apparences, une « filière de soins » n’est pas seulement une spécialité médicale. Tous les métiers, les professions et les unités de soins partagent le même sentiment d’appartenance en pédiatrie, gériatrie ou psychiatrie, où la responsabilité du personnel est d’autant plus grande que la dépendance et la présence du patient sont plus fortes23. On peut parler d’extension et d’approfondissement de la communauté exogène occasionnant des phénomènes d’identification intenses au patient du fait d’expériences limites (naissance, mort, folie). Dans ce cas, le rapport au patient semble déborder le cadre soignant et constituer une composante de toutes les pratiques (alimentaires, soignantes…), des outils et matériels (médicaments, mobiliers…), des divers savoirs et formations. Dans tous les départements24, dans le style de management de la direction comme dans celui des syndicats, tous sont habitués à dire « nous ». Cette communauté large comprend les personnels, encadrement compris, de plusieurs établissements, d’où l’idée de « filières de soins ». On pourrait dire qu’il s’agit d’un construit symbolique, une sorte « d’univers philanthropique limité ». Comme dans un « fait social total » (Karsenti, 1994), réconciliant « l’idéel et le matériel » (Godelier, 1984), il s’agit d’une « idée pratique », physique et sentimentale, univers de connaissance, de pédagogie et d’assistance particulier. Il y a donc là quelque chose de tout à fait spécifique, mais qui fonctionne. C’est dans ces établissements que l’on trouve le plus de sentiments d’appartenance communautaire. Ce sentiment est sans doute exacerbé par le manque de moyens dans certains hôpitaux psychiatriques et gériatriques. Cependant, la culture commune de ces filières de soins montre qu’un engagement à la fois collectif et individuel est possible, non par décret ou humanisme vague, mais du fait de la correspondance entre idée et pratique25.

2.2. Le ressenti culturel négatif des dominations sociales

  • 26 Les jeux et enjeux entre santé publique et communautés ethniques gagnent en richesse et en complexi (...)
  • 27 Sauf concentration sectorielle ou réunion syndicale sur des acquis spécifiques, comme les « congés (...)
  • 28 Les « vécus de la domination peuvent se ressembler », quelles qu’en soient les figures (Martucelli, (...)
  • 29 Mais la féminisation du corps médical atténue de fait les rapports d’inégalité entre genres (Lapeyr (...)

30Les dimensions du genre et de couleur de peau sont présentes de facto. Alors que la majorité des personnels hospitaliers est féminine, une grande partie du travail le moins qualifié, celui des agents et aides-soignants, est prise en charge par des personnels de couleur, particulièrement originaires des DOM–TOM, pour la région parisienne. Le contraste est patent avec les médecins, en majorité masculins, blancs et d’origine aisée. Pour autant, il est peu décrié. Outre que le modèle républicain de référence n’est pas de nature à reconnaître cette différence ethnico–raciale26, les liens et les lieux qui soudent la communauté en l’occurrence antillaise ne sont pas forcément visibles au travail27. Concernant le genre, la prégnance dans les unités de soins d’infirmières ou d’aides-soignantes contribue sans doute à évacuer de fait la question (Kergoat, 1988). En revanche, un sentiment d’infériorité lié à la classe (d’origine et de position), au genre et à « l’ethnie » se manifeste autour de la question du salut quotidien28 ; une des premières choses qui vient à l’esprit des personnels non médicaux à propos des médecins est de savoir s’ils disent « bonjour » et s’ils connaissent les prénoms. De même, les propos féminins autostigmatisants sur le manque d’hommes ou sur les humeurs querelleuses des femmes entre elles, ou le regard porté sur leur salaire comme complément du revenu du foyer conjugal (en rapport avec le faible temps d’activité d’une infirmière à l’hôpital), sont des signes objectifs d’une domination sexuée (Bourdieu, 1998), à fort pouvoir explicatif dans la santé (Picot, 1999 ; Héritier, 2004)29.

  • 30 Comme Bichat–Claude-Bernard, La Pitié-Salpêtrière, Mondor à Créteil… où nous avons enquêté.
  • 31 Le recrutement de personnels techniques a été interrompu pendant de longues années (après 1983), ac (...)
  • 32 Entretiens avec les ouvriers du service technique d’un très gros hôpital public parisien.
  • 33 Ce qui n’empêche pas toutes les blouses salariées de se sentir à l’occasion victimes de leurs condi (...)

31Dans le même ordre d’idées, il n’est pas rare de saisir des complexes des ouvriers « manuels » par rapport au travail « intellectuel ». Mais ce discours apparaît plus ou moins fort selon le degré de qualification et la génération. Les moins qualifiés, qu’ils soient blancs ou de couleur, se sentent volontiers exclus, socialement ou « ethniquement », dans des secteurs comme la lingerie et la cuisine, par rapport à leurs collègues professionnels. Les anciens valorisent le travail manuel et le collectif. Les jeunes valorisent les compétences et les qualifications individuelles. Ainsi un jeune électricien, ou un jeune brancardier en désir de promotion, peut désavouer les valeurs du collectif des « anciens » dans leurs milieux respectifs. À l’inverse, le collectif du « PO » (personnel ouvrier), présent dans les plus gros hôpitaux30, a tendance à craindre les comportements individuels de la jeune génération. Le contraste de génération, présent dans certaines unités soignantes, est plus fort dans les milieux ouvriers31. En parallèle, le changement a été plus conséquent dans les services techniques. Leur taille, leur rôle, leur statut, leur salaire ont diminué régulièrement depuis les années 1960, années où les ouvriers faisaient vivre des hôpitaux conçus pour être totalement autonomes, jusques et y compris leur système de chaufferie32. Ainsi, les blouses blanches ont remplacé, quantitativement et qualitativement, les blouses bleues des collectifs « PO », dans les manifestations du corps hospitalier33 comme dans les représentations de la solidarité salariale à l’hôpital, solidarité salariale et solidarité humaine avec les patients n’allant pas toujours de pair (Forner, 1993).

32Ainsi, sans trop produire d’effets d’appartenance positifs, les ressentis de la domination soulignent la persistance du fait hiérarchique à l’hôpital. Aux deux lignes officielles du grade (autorité administrative) et du métier (autorité médicale) s’ajoute sans doute celle du diplôme. Être diplômé, comme le « docteur », est encore perçu comme une marque sociale, ethnique ou de genre. Ces dimensions sont sans nul doute affaiblies par la professionnalisation et la spécialisation technique croissante de larges couches du personnel non médical ; mais le symbole persiste, autant sinon plus que la réalité.

2.3. Latence et médiations de la culture de santé publique

  • 34 Jacques Chevallier décrit « l’explosion des services publics », véritable « mouvement irrésistible  (...)

33La culture de service public apparaît comme la plus large des appartenances positives que nous ayons rencontrées. Mais c’est une notion délicate, aux diverses connotations. Le service public de santé s’inscrit dans la problématique historique, juridique et politique des services publics en général. L’hôpital a connu dans son histoire une culture forte, très marquée par une tradition millénaire de charité d’origine religieuse (Dubet, 2002), laïcisée par la République et reformulée en logique d’assistance à des fins de paix sociale (Bec, 1998), puis insérée dans l’essor du service public. Sans vouloir nous étendre sur la notion juridique de « mission de service public », nous pouvons avancer qu’elle s’est d’abord largement identifiée en France avec les progrès du secteur public34, avant de connaître un éclatement qui en favorise la polysémie (secteur, statut, mission, profession, mobilisation).

34La question sensible du secteur (public ou privé) se surajoute à celle du statut de chaque individu, encadrant et définissant les conditions de travail et de rémunération. Le rapport au service public peut être motivé par la recherche d’un statut du travail : la quête d’emploi dans une société touchée par le chômage est une motivation forte. Le cadre statutaire est aussi défendu par les syndicats de salariés ou certains docteurs–professeurs qui voient dans la garantie de bonnes conditions de travail celles d’une santé universelle ou d’une recherche fondamentale.

  • 35 Comme l’éducation ou l’aide sociale, le service public de santé est défini dans le Préambule de la (...)
  • 36 De même que la santé « pour tous » n’est pas l’apanage du service public français, mais aussi par e (...)

35Pour autant, le statut ne se confond pas avec la mission publique du service de santé35 qui transcende les divisions sectorielles à l’hôpital (public ou privé) dans le texte et dans la pratique. L’esprit public de la santé veut que l’on contribue à la santé de tous et pour tous, quelque soit son métier, voire au-delà de la santé36. Le patient est bien dans l’esprit de tous les personnels qui interviennent au chevet du malade, à l’atelier comme à la crèche, où les enfants sont gardés tard le soir en attendant les infirmières. Le malade plane aussi comme une épée de Damoclès, via les contraintes réglementaires, limitant par exemple la créativité professionnelle en cuisine : l’hygiène imposant la croissance du « secteur froid » au détriment du « secteur chaud ». En tant que valeur, le service public rencontre évidemment des distorsions multiples dues aux vicissitudes du quotidien. L’attention à la présence des malades, voire la compétence « compassionnelle », y compris celui du service technique (Molinier, 2000), ne signifie pas que les personnels hospitaliers viennent travailler en chantant. La culture de service public ne suffit pas à fonder une coopération forte dans le travail quotidien car l’universalisme concret ne se conçoit pas sans médiations, sans supports pratiques. L’idéal du service public se nourrit d’un public participatif, large ou élitiste, gage d’une reconnaissance sociale sans laquelle il dépérit.

36Professions et unités soignantes s’imposent comme médiations à l’hôpital. Si le service de santé publique s’inscrit dans une mission de service public, soin et santé publique sont dissociés : l’éthique médicale du soin approfondit en quelque sorte l’éthique de service public en lui donnant corps. Un cadre infirmier (en ORL) exprime bien cette double dimension ; attaché au service public, il en défend les valeurs générales d’accueil, de prise en charge des patients et dans un même mouvement sa pratique professionnelle de lutte contre la maladie :

« On doit prendre en charge les SDF sans sous et malodorants, c’est la mission d’hébergement et d’accueil de l’AP–HP. On a des patients dans les lits et on ne veut pas que le patient souffre. On a tous des alaires très faibles. Je suis là parce que j’y crois encore. Je crois à un fort sentiment d’utilité. » (Cadre ORL, hôpital parisien.)

  • 37 Et la valeur s’accroît encore avec l’intensité du soin, lié au risque et à la relation au patient ( (...)

37La mission du service public de santé est renforcée par le travail de soin37. On peut avoir l’un sans l’autre, ou les deux à la fois. Le soin s’impose au cœur et à l’esprit des soignants, la culture du soin est alors plus forte car plus pratique que le statut, même si elle n’est pas plus universelle. La simple idée de santé publique ne suffit pas à motiver le médecin dans sa pratique professionnelle — mais à l’inverse sa pratique soignante ne suffit pas à le rendre solidaire de toutes les manifestations de défense de la santé publique. La médiation du groupe professionnel ou de service réalise et en même temps limite l’universel attaché à la mission. La dimension du contact renvoie d’abord aux professions soignantes, mais plus largement à une dimension relationnelle, où se matérialise au quotidien un rapport à la santé publique par le contact direct aux patients (médecins, infirmières, aides-soignantes, assistantes sociales, accueil).

38Ce rapport au service public, animé par un contenu professionnel et de service, n’est pas uniquement de nature relationnelle, mais aussi technique. Médecins, chirurgiens, anesthésistes, manipulateurs radio, techniciens ou infirmières peuvent privilégier, dans certaines limites éthiques, un rapport technique plus indirect au patient, configuré comme un cas pathologique plus ou moins intéressant, comme une source d’examens ou un motif de travaux. Les professions non soignantes peuvent aussi avoir le sentiment très fort de leur utilité pour le malade, mais de façon indirecte. Par exemple, un malade qui attend trop, du fait d’une erreur d’enregistrement, peut décéder sur son brancard. De même, la sécurité, l’examen, la nourriture ou la réparation ne peuvent être négligés.

  • 38 Les professions techniques médico–techniques et administratives sont traditionnellement plus dispon (...)

39Enfin, une solidarité interprofessionnelle pour le service public s’exprime par des mobilisations occasionnelles de l’ensemble, rassemblant des médiations diverses en une « communauté de lutte » (Hérault et Lapeyronnie, 1998). Visibles dans les manifestations pour la défense des services publics de santé et autres où est mise en avant la question des cadres (sectoriel, statutaire) du service, elles le sont aussi face aux menaces de santé (épidémies, catastrophes), ou tous événements ressentis comme un devoir de mobilisation eu égard au contenu juridique et professionnel de la mission. La question du statut semble faire l’unanimité, de même que celle de l’attitude en cas de grande catastrophe ; en fait elles mobilisent certains métiers plus que d’autres38.

40Ces rapports variés au service public ont chacun leur ambivalence et leur intermittence. L’approche statutaire concerne davantage l’emploi protégé que la mission, mais la défense de la mission passe aussi par la réclamation interprofessionnelle de moyens pour l’exercer. L’approche technicienne peut nourrir un désintérêt relatif vis-à-vis de l’écoute du patient en chair et en os, ou au contraire motiver un intérêt général pour des questions de santé publique : on croit à la santé publique sans pratiquer le soin. L’approche relationnelle, si elle porte attention quotidiennement au patient, tend à absorber l’attention des praticiens dans leur tâche quotidienne : on pratique alors le patient sans trop croire au service public. Quant aux mobilisations, elles sont d’autant plus fortes qu’elles sont plus espacées, prouvant l’existence latente et intermittente d’un service public « serpent de mer », mais laissant des appartenances quotidiennes fonctionner à échelle réduite, sans autre médiation que la profession ou le service.

3. Des communautés hospitalières à dimensions humaines

41La communauté hospitalière apparaît à la fois comme un mythe et une réalité. D’un côté, on ne saurait trouver une communauté sans médiations concrètes. Si au jour le jour des personnels de santé variés partagent un fort sentiment d’appartenance, ce n’est pas du simple fait de la mission publique du service de santé. Au contraire, chacun s’attache plus ou moins à cette mission selon son degré d’investissement collectif. Se situant à des niveaux et dans des contextes divers, incluant la relation avec le patient ou non, des liens communautaires se constituent sur la base d’une interactivité interpersonnelle élevée, concentrée sur l’opération chirurgicale, réactive aux urgences, commotionnée en réanimation, fortement attachée au patient dans les filières de soins. Dans ce dernier cas, l’homologie des situations, quel que soit le patient (âgé, malade mental, enfant…), confère une échelle agrandie d’identification commune.

  • 39 Ce double universalisme puise sa source dans les origines de la clinique, valorisant « l’individual (...)

42Au-delà, les appartenances globales apparaissent moins fortes, voire de manière négative (genre, classe, race). Pourtant, l’appartenance au service public, fortement mobilisé face à ses remises en cause, incite à laisser ouverte la question de l’appartenance globale. La construction d’identités fortes au sein de mobilisations pour la mission ou pour le statut obéit au même critère d’interaction fréquente, comme « processus répété d’activation des interrelations entre individus » (Melucci, 1985 ; Hassenteufel, 1991). Cette intensité exclut de pouvoir changer d’appartenance collective au travail comme d’identification « représentationnelle » (Kaufmann, 2004). Il existe des lieux et des moments d’appartenance collective plus substantiels car les pratiques sociales nous ancrent autant que nous les choisissons, proportionnellement à leur intensité. Elles nous objectivent, pour autant que nous leur en laissions le temps. Le caractère sporadique des appartenances larges (ou macro) rappelle la faiblesse des médiations les matérialisant au quotidien, contrairement aux appartenances « meso » du service au public et du service public de santé que font vivre les dimensions techniques et relationnelles de l’activité à l’hôpital. Il est possible de différencier un versant qualifié par l’activité (fermeture, collégialité, statut) et un autre centré sur le rapport à autrui (ouverture, relation au patient, mission). On peut les qualifier de pôles « endogène » et « exogène », l’un privilégiant l’objectivité et l’autre la subjectivité du soin39. Les appartenances quotidiennes les plus fortes se situent dans les services de soins à prédominante « technique ».

  • 40 Interrogés sur la place à donner à l’ambiance de travail, les salariés la placent juste après la ré (...)
  • 41 Maintes fois constatée, la force de la dynamique collective des soignants du secteur privé doit êtr (...)
  • 42 L’efficacité des collectifs solidaires, sur laquelle mise plus d’une stratégie managériale particip (...)
  • 43 Francesca M. Cancian a évoqué le travail sous-payé des infirmières (« payées en émotion ») particul (...)

43Le débat autour de la portée symbolique de la communauté (moderne, traditionnelle ou post-moderne) n’est pas au cœur de l’existence quotidienne du collectif. Elle importe moins que le soutien et la stabilité psychosociale apportés au travail de l’individu40. Des infirmières du privé déclarent ainsi accepter un salaire moindre que leurs collègues du public pour garder cette dimension collective41. Les communautés de service ne mettent pas en avant le service rendu, malgré leur efficacité à servir42. Outre que le service effectif suffit à absorber leur attention, la société n’en a pas fait de son côté une norme dominante, malgré une légitimité populaire forte et du fait d’une organisation pas toujours favorable43. Dans un monde perplexe devant toute « transcendance », le soignant pragmatique œuvre individuellement et collectivement à résoudre des problèmes humains concrets. Dans cette quête quotidienne de soi-même au travers du service rendu à autrui, il se remet en cause en même temps qu’il remet en question un humanisme trop abstrait, en le privatisant. « L’humanisme privé » des soignants incarne moins un idéal qu’il ne manifeste une volonté de vivre de façon harmonieuse dans le microgroupe, en tension avec l’engagement intersubjectif avec le patient, pour le meilleur et pour le pire.

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Notes

1 Nos plus vifs remerciements à Françoise Acker, Norbert Alter, Philippe Corcuff, François Dubet, pour leurs conseils, remarques et encouragements, et particulièrement à Michel Lallement, pour sa vigilance critique et sa bienveillance constante.

2 Les pratiques langagières orales nous sont apparues moins centrales dans le cadre des rapports de travail paramédical au sein de l’unité que, par exemple, dans celui des « échanges verbaux médecin–patient » (Circourel, 2002), au profit de la course contre la montre, de composantes physiques du travail (Penneff, 1996) et affectives de relations interpersonnelles (Sainsaulieu, 1977).

3 Les enquêtes ont d’abord été effectuées pour le compte de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris, du ministère (DHOS) et de la Fédération de l’hospitalisation privée (Danielle Gerritsen, Pierre Lenel, Ivan Sainsaulieu, sous la direction de Renaud Sainsaulieu, LSCI–Lise). Le questionnaire sur les « mondes sociaux » abordait un ensemble de questions sur l’environnement, l’organisation du travail, les jeux d’acteurs, les identités professionnelles et les cultures organisationnelles. D’autres enquêtes ont été réalisées ou sont en cours, pour le compte de l’Agence nationale de l’évaluation en santé, du Comité de coordination et de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, ou en partenariat avec l’université Mac Master (Ontario, Canada), centrées sur le thème des communautés de service. Dans toutes ces enquêtes, notre raisonnement a été d’abord de type inductif.

4 Notre avons respecté, au total, un certain équilibre Paris/province : 12 établissements dans la région parisienne, une dizaine en province (centres et périphérie de Valenciennes, Rouen, Rennes, Lyon et Bordeaux). L’éventail des professions a été parcouru à cette occasion : agents hospitaliers, aides-soignants, infirmiers, cadres infirmiers, surveillants, médecins, médecins chefs, directeurs et sous-directeurs des établissements. Il s’est agi pour l’essentiel d’entretiens semi-directifs réalisés sur place, le plus souvent dans le bureau des surveillants ou dans les locaux de détente, dont le premier questionnaire (enquête la plus grosse) a été élaboré au terme d’une première tranche d’entretiens non directifs. S’y ajoutent en complément des méthodes à caractère ethnographique relevant de l’observation directe : suivi des infirmières ou des médecins dans leur visite, participation à des gardes, la nuit et le week-end, des réunions diverses, des manifestations, observation prolongée au service des urgences ou dans le local professionnel du bloc opératoire, visites guidées des services les plus divers (cuisines, lingerie, ateliers, réanimation, crèche…).

5 Il serait intéressant d’étudier les modulations temporelles de ces sentiments d’appartenance, comme d’autres l’ont fait pour le degré de collégialité des équipes dans une unité de soins (Jacobs, 2000). Notre étude « comparative » permet en revanche de faire ressortir les différences entre plusieurs types d’activité sectorielle.

6 Le lien communautaire repose pour Max Weber sur un sentiment subjectif d’appartenance : « Nous appelons « communalisation » une relation sociale lorsque la disposition de l’activité sociale se fonde — dans le cas particulier, en moyenne ou dans le type pur — sur le sentiment subjectif (traditionnel ou affectif) des participants dappartenir à une communauté », 1971, T. 1, § 1, B/9 : « Communalisation et association ». La famille est pour lui l’exemple type de la communauté.

7 « Partage des façons de voir, de penser et d’agir » la culture réfère ici davantage à la qualité humaine de l’organisation mobilisée face au stress qu’à la somme des croyances, valeurs et comportements (Thomson et al., 1996). Il s’agit ici plutôt du produit d’interactions fréquentes entre individus partageant le même contexte (Cuche, 2004), et assez peu des stratégies individuelles à son égard (Camilleri, 1990).

8 Les personnels entendent aussi parfois par service le département, comme par exemple le « service technique » ou « la radiologie ». Le vécu des soignants renvoie le plus souvent à la spécialité de soins concernant leur unité.

9 C’est la perception paramédicale du médecin, qui « passe » dans le service. Le statut médical à l’hôpital est sur la base d’un temps plein obligé mais autorisant un secteur privé — Réforme Debré (Brunswic et Pierson, 1995).

10 En effet, dans les départements médico–techniques (laboratoires et radiologie), de fortes et incessantes mutations technologiques entraînent une automatisation croissante, menaçant l’autonomie d’une partie des techniciens et le raidissement d’une hiérarchie dépassée par l’accroissement des savoirs (Sainsaulieu, 2003).

11 C’est aussi le cas des « services » techniques et logistiques, comme nous le verrons plus loin.

12 Nous sommes proches ici des « coopérations égalitaires » sporadiques décrites par Jean Penneff (Penneff, 1996). Mais le sentiment d’appartenance collectif peut inclure également le niveau hiérarchique le plus bas.

13 La figure emblématique de certaines unités, comme le bloc, la réanimation ou les urgences, présente des formes aiguës de traits que l’on retrouve dans une moindre mesure ailleurs : il s’agit moins d’une typologie empirique que d’une typologie idéal-typique dont les supports empiriques permettent l’élaboration.

14 Réponse des professionnels à la bureaucratisation et au marché corporatiste, la collégialité a pour conséquence l’aménagement de la domination en sa faveur et non la dégradation des structures de domination (Waters, 1989).

15 La « culture » de service ainsi forgée présente une force d’inertie : « Si vous voulez changer la culture d’un service, il faut attendre le départ de son dernier représentant » (cadre infirmier, médecine générale).

16 Qu’on songe aux risques liés au manque de brancards, de nettoyage de la salle, de stérilisation des instruments, à la rapidité et à la précision de l’opération, ou à l’oubli d’une compresse avant la couture du patient opéré…

17 Contrairement au bloc, où le patient est inconscient, certaines unités dites « fermées » comprennent des relations avec les patients et leurs familles, comme en réanimation. La réputation de pénibilité et de solidarité attachée à la réanimation repose à la fois sur une coopération technique endogène intense et une forte exposition aux risques évolutifs de la relation au patient qui, s’il n’est pas toujours conscient, est toujours présent par la fréquence des décès à l’hôpital.

18 Au patient physique s’ajoute la politique du patient. Ellen Annandale étudie le risque croissant du travail soignant — infirmières et sages-femmes — lié au développement de la comptabilité du rendement individuel, dans le cadre de l’amélioration de la qualité, et à la montée d’un patient consumériste, qui est plus apte en théorie et en droit à choisir les soins. Cela est générateur de stress et de pratiques défensives, de perte de temps tout autant que d’amélioration de la qualité de soins. Le patient devient « risk generator » (Annandale, 1996).

19 Sans rapport avec l’instrumentalisation de « l’agressivité du malade » par le management (Loriol, 2003).

20 Nous avions identifié deux pôles « technique » et « relationnel » dans l’organisation du travail hospitalier pour différencier les effets de la rationalisation (Sainsaulieu, 2003). Nous préférons les notions de communauté « endogène » (à propos des représentations de la santé, voir Von Allmen, 1989) ou « exogène », car toutes les activités techniques et relationnelles ne sont pas communautaires.

21 Aucun terme ne nous semble adéquat, en français, pour désigner un sentiment (ou une présomption) d’appartenance collective à une origine étrangère ou plutôt « différente ».

22 Se trouvent concernés les services techniques (métiers de la maintenance) ou logistiques (ouvriers des cuisines et de la lingerie).

23 La dépendance est forte comme au bloc et la présence du patient intense comme dans la communauté exogène.

24 À l’exception des services administratifs, parfois rejetés par le personnel comme extérieurs à la communauté. Les employés sont les plus distants du patient et parfois assimilés aux mesures de contrôle gestionnaire.

25 L’expérience intense de ce rapport social et idéel particulier, intégrant totalement le patient, se vit sur le mode de l’adhésion ou du rejet radical des individus : nombreux sont ceux qui ne veulent pas du tout travailler dans ces filières ou ceux qui ne peuvent travailler que là, tandis qu’il peut exister aussi des cas de rejet d’individus qui ne se conforment pas assez à la forte norme collective, comme il est d’usage dans le type de lien communautaire.

26 Les jeux et enjeux entre santé publique et communautés ethniques gagnent en richesse et en complexité dans le contexte nord-américain (Massé, 2003).

27 Sauf concentration sectorielle ou réunion syndicale sur des acquis spécifiques, comme les « congés bonifiés ».

28 Les « vécus de la domination peuvent se ressembler », quelles qu’en soient les figures (Martucelli, 2004).

29 Mais la féminisation du corps médical atténue de fait les rapports d’inégalité entre genres (Lapeyre et Le Feuvre, 2005).

30 Comme Bichat–Claude-Bernard, La Pitié-Salpêtrière, Mondor à Créteil… où nous avons enquêté.

31 Le recrutement de personnels techniques a été interrompu pendant de longues années (après 1983), accusant le contraste entre « vieux » et « jeunes ».

32 Entretiens avec les ouvriers du service technique d’un très gros hôpital public parisien.

33 Ce qui n’empêche pas toutes les blouses salariées de se sentir à l’occasion victimes de leurs conditions de travail (pénibilité des postures, manque de repos, gardes et astreinte…) et surtout de paie et d’embauche, plus comparables, mais moins explicitement en tant que classe qu’en tant que membres d’un service public de santé.

34 Jacques Chevallier décrit « l’explosion des services publics », véritable « mouvement irrésistible » qui s’affirme au siècle dernier comme trend séculaire, la sphère publique s’étant « graduellement étendue, à partir du noyau originaire des fonctions régaliennes, par cercles concentriques de plus en plus larges, et des systèmes de gestion publique couvrent désormais des pans entiers de la vie sociale » (Chevallier, 1991). Nous avons largement abordé ces aspects dans notre thèse (Sainsaulieu, 1998).

35 Comme l’éducation ou l’aide sociale, le service public de santé est défini dans le Préambule de la Constitution de 1946. Par ailleurs, dans les années 1970, le secteur privé de soins est associé à la même mission.

36 De même que la santé « pour tous » n’est pas l’apanage du service public français, mais aussi par exemple l’un des buts de l’Organisation mondiale de la santé.

37 Et la valeur s’accroît encore avec l’intensité du soin, lié au risque et à la relation au patient (cf. infra).

38 Les professions techniques médico–techniques et administratives sont traditionnellement plus disponibles pour les manifestations (Chevandier, 1997) tandis que les professions soignantes sont aux premières lignes face aux grandes catastrophes.

39 Ce double universalisme puise sa source dans les origines de la clinique, valorisant « l’individualité à la fois comme sujet et objet de sa propre connaissance », dans un double mouvement d’éclairage et d’acceptation de la mort (Foucault, 1993).

40 Interrogés sur la place à donner à l’ambiance de travail, les salariés la placent juste après la rémunération — Sondage Ipsos, Le Monde, 17 juin 2004. L’analyse psychosociale révèle la variété des soutiens (émotif, instrumental, information, appréciation) apportés à l’individu par sa communauté (Zani, 2000).

41 Maintes fois constatée, la force de la dynamique collective des soignants du secteur privé doit être mise en relation avec la taille des établissements, leur ambitions en matière de développement structurel, l’élimination des cliniques hors normes, la moindre complexité professionnelle, organisationnelle et hiérarchique (qu’en CHU), la présence médicale renforcée auprès du patient, le recours à la polyvalence en lien avec la moindre densification professionnelle paramédicale, l’importance commerciale des résultats… (Sainsaulieu, 2005).

42 L’efficacité des collectifs solidaires, sur laquelle mise plus d’une stratégie managériale participative, a été mise en évidence par exemple dans le cadre de l’accréditation des hôpitaux (Sainsaulieu, 2005).

43 Francesca M. Cancian a évoqué le travail sous-payé des infirmières (« payées en émotion ») particulièrement sous-évalué dans les maisons de retraite (américaines), au profit du travail physique et de la paperasse. Le travail émotionnel ne demande pas de sacrifice féminin ou familial, mais de l’organisation. Celle-ci est encouragée par la restriction des bénéfices, de la hiérarchie et par des formations sur les qualités relationnelles (Cancian, 2000).

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Pour citer cet article

Référence papier

Ivan Sainsaulieu, « Les appartenances collectives à l’hôpital », Sociologie du travail, Vol. 48 - n° 1 | 2006, 72-87.

Référence électronique

Ivan Sainsaulieu, « Les appartenances collectives à l’hôpital », Sociologie du travail [En ligne], Vol. 48 - n° 1 | Janvier-Mars 2006, mis en ligne le 21 mars 2008, consulté le 03 juillet 2020. URL : http://journals.openedition.org/sdt/23521 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sdt.23521

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Auteur

Ivan Sainsaulieu

Laboratoire interdisciplinaire de sociologie économique (Lise–CNRS), 59–61, rue Pouchet, 75849 Paris cedex 17, France
Isainsau[at]iresco.fr

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