Soigner les personnes sans abri
Laureline Coulomb, Le soin des personnes sans domicile, Presses universitaires de Rennes, Rennes, 2018, 278 p.
Valérie Wolff, La précarité en urgence. Mobilisation des hospitaliers autour des sans-abri, Presses universitaires de Rennes, Rennes, 2018, 318 p.
Texte intégral

Crédits : PUR
- 1 Contrairement à l’autrice, nous parlerons ici de personnes sans abri car il nous semble à la lectur (...)
1Plus qu’un lieu destiné aux malades, l’hôpital est à l’origine un établissement d’accueil pour les pauvres. Ce n’est qu’à partir du milieu du XIXe siècle que la législation le transforme pour renforcer sa mission médicale. Pourtant, il continue d’accueillir les personnes les plus vulnérables de façon inconditionnelle et parmi elles, celles qui vivent dans des conditions de précarité telles que leur santé physique et mentale nécessite des soins particuliers. C’est à cette question du soin (au sens du care et du cure) et de la prise en charge médicale et sociale des personnes sans abri que les ouvrages de Laureline Coulomb et de Valérie Wolff s’intéressent, en proposant des analyses très différentes, tant d’un point de vue théorique que méthodologique. Alors que la perspective adoptée par L. Coulomb est interactionniste et se focalise sur la relation entre soignant·es et patient·es sans-abri1, l’ouvrage de V. Wolff adopte une perspective plus large puisqu’il questionne les concepts d’urgence sociale et médicale, et interroge la place de l’hôpital comme institution d’accueil et de soin dans le paysage de la prise en charge des personnes sans abri. Les deux enquêtes se sont déroulées dans l’Est de la France, à Strasbourg pour l’une, et dans un centre hospitalier régional universitaire, anonymisé sous la désignation « hôpital Grand-Est », pour l’autre.
2La précarité en urgence de Valérie Wolff mobilise une littérature riche et conséquente pour comprendre comment le personnel soignant définit, prononce, refuse ou négocie l’urgence de la prise en charge des patients sans abri en fonction de la valeur mobilisatrice qui leur est attribuée. L’ouvrage s’organise autour de quatre parties : la première a pour objectif de définir l’objet d’étude en croisant les champs de recherche de la santé et du sans-abrisme grâce au prisme de l’urgence. L’autrice revient donc sur l’histoire de l’institutionnalisation de l’urgence, sociale et médicale, tout en définissant sa méthodologie et son terrain d’enquête, composés de matériaux à la fois qualitatifs (143 observations de prise en charge de patients sans abri et 42 entretiens auprès des soignant·es) et quantitatifs (108 questionnaires administrés par les soignant·es aux patients sans abri). Après avoir décrit le cadre historique, temporel, géographique et contextuel de sa recherche, l’autrice s’intéresse dans une seconde partie à la manière dont le patient sans abri est accueilli, orienté et pris en charge dans un espace, une temporalité (celle de l’urgence), avec des moyens et un ethos professionnel spécifiques.
3Le grand intérêt du travail d’enquête de V. Wolff est sa tentative d’objectiver la fréquentation par les sans-abri du service des urgences de l’hôpital Grand-Est. Elle relève pendant trois mois 108 admissions de patients sans abri sur un total de 162 089 admissions (0,66 %), qui correspondent à 34 patient·es, 29 hommes et 5 femmes, soit plus de 3 passages en moyenne par patient·e. Les admissions itératives sont donc nombreuses et ne relèvent le plus souvent pas d’« urgence vraie », c’est-à-dire d’urgence médicale grave ou vitale. Ces patients possèdent une faible « force mobilisatrice » aux yeux des soignant·es, pour qui les problématiques sociales qu’ils rencontrent présentent un maigre intérêt et ne renvoient pas à l’ethos de leur métier : le sans-abri devient un patient surnuméraire, non prioritaire, et indésirable. Ainsi, les soignant·es expriment des sentiments d’impuissance et de lassitude face aux demandes répétées de mise à l’abri, aux refus de soins et aux comportements déviants (agressivité, alcoolémie, indiscipline, etc.) de ces patients qui sont progressivement mis à l’écart, comme si la relégation sociale trouvait sa traduction au niveau spatial. Par ailleurs, V. Wolff constate que 70 % des patients sans abri comptabilisés pendant la période d’observation sont admis aux urgences par les pompiers ou la police : « l’orientation des personnes sans abri vers les urgences est rarement du fait de leur initiative » (Wolff, p. 72), ce qui a des répercussions sur la relation de soin.
4La troisième partie replace le service des urgences dans le paysage institutionnel de la prise en charge des personnes sans abri pour montrer comment s’opère le transfert de ces patients des urgences vers les autres services de l’hôpital ou à l’extérieur de celui-ci, dans des services sociaux ou médico-sociaux. Dans le contexte d’une offre sociale et de santé inférieure à la demande, la compétition avec les autres malades est vive et la « valeur mobilisatrice » du patient est donc capitale. Deux études de cas permettent d’illustrer ces difficultés posées par les patients sans abri qui fréquentent les urgences de façon chronique, mettent en échec les soins et illustrent les problèmes de coordination et de partenariat entre les services sociaux et médicaux. Enfin, la dernière partie de l’ouvrage replace la question de la prise en charge des sans-abri à l’hôpital dans celle, plus large, du traitement de la précarité en urgence, en interrogeant les liens et les tensions entre urgence sociale et médicale et la place de l’hôpital comme régulateur à l’échelle de la collectivité, palliant les limites de l’urgence sociale. L’autrice y analyse également les réformes récentes de l’hôpital et ses enjeux financiers, puis questionne la place de l’urgence dans notre société et l’évolution du rapport aux inégalités de soin.
5L’ouvrage de Laureline Coulomb, qui s’organise en sept chapitres, s’appuie sur des entretiens et une enquête de terrain ethnographique conséquente menée entre 2011 et 2016 dans cinq types de lieux de soins à destination des personnes sans abri : un centre de soins, une structure d’hébergement médicalisé, des maraudes médicalisées nocturnes, des consultations médicales et un accueil de jour. L’objectif de l’ouvrage est d’analyser, dans une perspective interactionniste, ce qui se joue dans la relation entre soignant·es et soigné·es sans-abri. Au travers des entretiens qu’elle a menés avec les sans-abri (55) ainsi qu’avec le personnel soignant (25), L. Coulomb nous décrit à la fois les coulisses de cette relation — les logiques et contraintes sous-jacentes à leurs comportements et la manière dont ils et elles se perçoivent — et ce qui se joue ensuite sur la scène, au moment de l’interaction.
6Le premier intérêt de cette recherche consiste à revenir sur les nombreuses idées reçues et représentations sociales à l’égard des personnes sans abri : les patients sans abri ne se soucieraient pas de leur santé ; ils seraient insensibles à la douleur ; ils ne respecteraient pas les rendez-vous car leur vie quotidienne se résumerait à un présent sans avenir ; ils mettraient en scène leur symptômes pour être hospitalisés ; ils préféreraient aller à l’hôpital plutôt que de rester dans la rue ; ils ne suivraient pas leur traitement, etc. Toutes ces idées reçues, ces « malentendus » autour du corps, de la santé et de la temporalité des personnes sans abri, structurent et cristallisent la relation entre les soignant·es et les sans-abri et rendent compte de la non-conformité des patients sans domicile à la normalité imposée par les soignant·es. Un des malentendus évoqués concerne par exemple le rapport au corps des sans-abri qui, selon les soignant·es, ne ressentiraient pas la douleur de la même façon que les autres patients. L. Coulomb montre que cette « mise en scène de la robustesse » qui minimise la douleur et valorise la force physique est un moyen pour les sans-abri de formuler une demande de soin tout en « gardant la face » vis-à-vis des professionnel·les de santé. Ces patients ne sont pas insensibles à la douleur mais la gèrent différemment, faisant appel au système de soin tardivement quand ils ressentent une gêne majeure qu’ils n’arrivent plus à gérer et qui les empêche d’exercer leurs activités quotidiennes. « Nombre des affections dont souffrent les personnes sans domicile seraient restées bénignes si elles avaient été soignées plus tôt. Tandis que les personnes sans domicile attendent de voir leurs symptômes les handicaper avant de chercher une assistance médicale, leurs pathologies se développent et s’aggravent, au point d’en devenir plus difficiles à traiter » (Coulomb, p. 136). Le malentendu dans l’interaction avec les soignant·es réside donc dans un rapport au corps différencié et une appréhension temporelle différente de la santé : la plupart des sans-abri ne souhaitent pas une prise en charge globale de leur santé mais veulent une réponse aux symptômes qui les font souffrir dans l’immédiat. V. Wolff partage ce constat :
« Les soignants, qui reconnaissent traditionnellement l’intérêt des conduites de prévention et qui définissent la santé comme un état complet de bien-être et non comme la simple absence de gêne ou de pathologie, risquent de se sentir déconcertés face à des patients pour qui le corps ne semble pas important. Quant aux sans-abri, ils peuvent se sentir jugés ou rejetés du soin, en raison de la confrontation de ces deux rapports au corps dissemblables » (Wolff, p. 192).
7Le second apport de l’ouvrage de L. Coulomb est de proposer une analyse des refus de soin des sans-abri que les soignant·es déplorent. Les « malentendus » et les idées reçues, caractéristiques de la rencontre entre soigné·es et soignant·es, font malgré tout exister la relation et fonctionnent comme une sorte de lien social. Ils entraînent parfois des conflits mais rendent aussi possibles des compromis permettant le soin, quitte à faire perdurer ces malentendus.
8Ces deux ouvrages sont relativement complémentaires. Alors que l’un se focalise plutôt sur les personnes sans abri et déconstruit un certain nombre d’idées reçues véhiculées à leur égard en ce qui concerne le rapport au corps, à la santé et au temps dans la relation de soin, l’autre se place dans une perspective plus institutionnelle pour montrer comment l’hôpital accueille le patient sans abri et quelles difficultés spécifiques sont posées aux soignant·es pour faire face à cette population spécifique. Dans les deux ouvrages, de nombreux sujets similaires sont évoqués : la question du rapport au corps, les négociations autour de la prise en charge, les malentendus et conflits, le refus de soin, etc. Les deux autrices soulignent ainsi avec force les représentations sociales négatives du sans-abri qui est le plus souvent perçu comme un « mauvais » patient car il demande plus de temps, n’est pas toujours coopérant et n’a pas la même perception de sa santé.
« Dans les représentations des soignants, la personne sans domicile est un patient compliqué, qui leur prend du temps et leur pose problème, dans le court terme de la consultation comme dans le long terme de son parcours médical » (Coulomb, p. 139).
9Elles soulignent également très bien les tensions entre les valeurs d’hospitalité de l’hôpital et sa médicalisation ou spécialisation qui tend à négliger voire à refuser les patients dont la valeur mobilisatrice n’est pas jugée suffisante.
« L’exemple du patient sans abri devient le symbole des tensions qui peuvent se manifester dans ces services, potentiellement tiraillés entre leurs compétences pour traiter les urgences vitales et leur fonction d’accueil, qui les confrontent à des situations extrêmes de détresse sociale » (Wolff, p. 67).
10Mais les points de vue des deux autrices, leurs méthodologies et leurs grilles de lecture respectives montrent bien comment un même objet, défini de manière différente quoique appréhendé en partie sur un terrain identique, peut conduire à des perspectives d’analyse différenciées, permettant une meilleure connaissance sociologique de la population des sans-abri.
11On pourra souligner plusieurs limites aux deux ouvrages. La première concerne les définitions et le vocabulaire employés. Les deux autrices rencontrent l’une des principales difficultés qu’éprouvent les chercheurs et chercheuses travaillant sur la question du sans-abrisme : celle de la définition à donner à cette population si hétérogène. Si Valérie Wolff fait un travail utile de clarification des définitions, elle bute, comme Laureline Coulomb, sur les qualificatifs de « sans abri » et de « sans domicile ». On regrettera que Laureline Coulomb parle tout au long de son ouvrage des « personnes sans domicile » alors que la population qu’elle côtoie dans son enquête est en fait principalement sans abri et que les analyses qu’elle développe sur le corps et la santé concernent au premier plan cette dernière population. Plus généralement, les deux autrices ont tendance à homogénéiser la population qu’elles étudient et rendent peu compte des différences de genre, de classe, d’âge, de génération ou de trajectoire des soigné·es, alors même que ces caractéristiques ont probablement des effets sur la relation de soin.
12Une seconde critique porte sur les matériaux utilisés et sur la méthodologie employée. L. Coulomb a réalisé son enquête dans plusieurs institutions de soins. Pourtant, elle n’exploite pas la pluralité de ces lieux pour y envisager la relation de soin : les interactions entre patients sans abri et soignant·es sont-elles différentes dans un hôpital et dans un centre de soin ? Dans une maraude ou un accueil de jour ? On imagine que oui, mais la quasi-absence d’éléments de comparaison empêche de comprendre la spécificité des relations qui s’y nouent et donc l’utilité de ces structures pour l’accès au soin des personnes de la rue. De manière générale, l’ouvrage de L. Coulomb, qui se focalise exclusivement sur la relation de soin, manque par ailleurs de cadrage théorique et politique sur le paysage de la prise en charge, pourtant utile, comme le démontre V. Wolff, pour comprendre les contraintes organisationnelles qui pèsent sur les acteurs et actrices du soin.
13On regrettera également un manque d’« épaisseur sociologique » sur les personnes enquêtées. Dans l’ouvrage de L. Coulomb, on sait trop peu de choses sur les personnes enquêtées, notamment sur les soignant·es. Comme le montre V. Wolff, ce n’est pas la même chose de travailler dans un hôpital ou dans une maraude, de voir quotidiennement des sans-abri depuis trente ans dans un service d’urgence ou de les voir ponctuellement dans un service de cancérologie, par exemple.
Notes
1 Contrairement à l’autrice, nous parlerons ici de personnes sans abri car il nous semble à la lecture de l’ouvrage que c’est bien majoritairement de cette population qu’il s’agit dans l’enquête réalisée, et non des personnes sans domicile. Une personne est dite sans domicile si elle a recours à un service d’hébergement ou dort dans un lieu non prévu pour l’habitation (espace public, porches d’immeuble, abribus, voiture, etc.). Dans ce dernier cas seulement, elle est qualifiée de sans-abri. Par ailleurs, le nombre de femmes sans abri étant très largement inférieur à celui des hommes (à peine 1 % selon la dernière enquête de l’Insee et de l’Ined), nous emploierons, pour simplifier la lecture, l’accord de majorité et le masculin pour évoquer ces personnes.
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Référence électronique
Marie Loison-Leruste, « Soigner les personnes sans abri », Sociologie du travail [En ligne], Vol. 62 - n° 3 | Juillet-Septembre 2020, mis en ligne le 12 septembre 2020, consulté le 08 décembre 2023. URL : http://journals.openedition.org/sdt/33433 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sdt.33433
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