• 1 La plupart de ces textes sont rassemblés dans : W.W. Powell, P.J. DiMaggio (Eds.), The New Institut (...)
• 2 Citons notamment: J.M. Meyer, W.R. Scott (Eds.), Organizational Environments: Ritual and Rationalit (...)
• 3 W.R. Scott avait déjà esquissé de tels infléchissements dans un article antérieur : W.R. Scott, “Th (...)

1Dans cet ouvrage, W. Richard Scott et son équipe proposent d’analyser un changement institutionnel et son impact sur des organisations et des processus organisés. Ils revendiquent deux infléchissements par rapport aux textes fondateurs du courant néo-institutionnaliste1, dont W.R. Scott est un des principaux auteurs2 : l’attention portée à la déstabilisation des arrangements institutionnels et la prise en compte de la capacité des acteurs à influencer le cours des événements3.

• 4 M.T. Hannan et J. Freeman en sont les principaux représentants : M.T. Hannan, J. Freeman, Organizat (...)
• 5 Le principe de fonctionnement des HMO est le suivant : une population donnée cotise volontairement, (...)

4Les cinq premiers chapitres consistent en une description des évolutions touchant les organisations de santé. Cette description est très documentée. Elle s’appuie sur des données empiriques nombreuses et variées. Là réside sans doute la principale qualité de cet ouvrage, car, de ce fait, le lecteur est à même de se figurer l’ampleur des bouleversements intervenus dans le système de santé américain. Pour rendre compte de ces changements, les auteurs tentent de combiner des analyses qui prennent appui sur les travaux du courant dit de la population ecology of organizations4, ceux de l’économie industrielle ou encore ceux du management stratégique. Non seulement de nouveaux types d’organisation ont émergé comme les Health Maintenance Organizations5(HMO), mais les organisations déjà existantes ont elles aussi évolué, modifiant leur offre de services ou développant de nouvelles relations avec d’autres organisations. Même si, d’une manière générale, les organisations de santé ont tendance à être de plus en plus grandes, spécialisées, lucratives et intégrées horizontalement et verticalement à des ensembles plus vastes, il existe des variations locales et en fonction du type d’organisation. Par exemple, les hôpitaux semblent se caractériser par une inertie plus grande que les autres organisations de santé. De plus, certains d’entre eux sont moins concernés que d’autres par la pression concurrentielle, parce qu’ils sont implantés en milieu rural où ils bénéficient d’un « monopole naturel ». La mise en évidence de telles variations est l’autre intérêt de cet ouvrage, car elle évite une représentation univoque et simpliste de l’évolution du système de santé américain. Les auteurs s’attachent notamment à montrer le lien qui existe entre l’évolution de l’environnement « ressource » et « matériel » – composé des facteurs de demande, d’offre et de technologie – et celle des organisations. Par exemple, ils mettent en évidence que les décideurs peuvent agir en acteurs économiques rationnels, qui adaptent leur stratégie aux caractéristiques de cet environnement : les hôpitaux s’installent davantage dans des lieux où la moyenne d’âge est moins élevée car ils traitent en priorité les maladies contagieuses ou les traumatismes, alors que d’autres établissements spécialisés dans les maladies chroniques de l’âge s’installent en priorité dans des territoires où la population est plus âgée.

• 6 P. Starr, The Social Transformation of American Medicine, Basic Books, New York, 1982.

8Ces cinq chapitres sont les moins convaincants de cet ouvrage. Certes, par le nombre de données mobilisées, ils permettent d’identifier des périodes au cours desquelles les caractéristiques des organisations évoluent et de rapprocher ces évolutions de modifications intervenues dans l’environnement de ces organisations. Ils permettent aussi de mieux saisir le « chaos » (pour reprendre un terme utilisé par les auteurs) auquel sont désormais confrontés les acteurs du secteur. Mais ils parviennent difficilement à expliquer les raisons et la dynamique de ces changements. Les auteurs avancent que les logiques en conflit affaiblissent la légitimité des acteurs installés et procurent des opportunités d’action pour de nouveaux acteurs, mais ils n’étudient pas réellement ces phénomènes. Les conflits sont pratiquement « gommés » de l’analyse. Pourtant, il paraît difficile de concevoir que l’avènement d’une nouvelle logique et de nouveaux acteurs ne se heurtent pas aux arrangements précédents et que les acteurs dominant précédemment ne cherchent pas à négocier les nouveaux arrangements. On regrettera sur ce point que les auteurs ne se soient pas davantage appuyés sur une étude comme celle de Paul Starr6, qui montrait, vingt ans plus tôt, comment les changements qui s’annonçaient dans le système de santé américain étaient en partie la conséquence imprévue de la réussite de la profession médicale et comment celle-ci parvint néanmoins à amender les différentes réformes entreprises.