1Les politiques de santé des pays de l’Union européenne se caractérisent par leur diversité, à l’image des systèmes sur lesquels elles doivent agir. Bien que ces derniers relèvent de conceptions communes, leurs principes généraux ont été déclinés, dans chaque pays, au cours d’un processus historique spécifique. Ainsi, il faut les considérer, du point de vue de leur organisation pratique, comme autant de singularités [3]. Il semble néanmoins légitime d’envisager l’analyse des politiques à partir de leurs orientations communes, notamment parce que les pays européens sont engagés dans un processus de mise en cohérence de leurs économies et de leurs sociétés et qu’émergent des concepts comme « la convergence des politiques », dont il faut apprécier le réalisme.
2Dans cette perspective, on ne peut qu’être frappé par la mise en chantier de réformes profondes dans tous les pays. Le mouvement a été lancé dès le milieu des années 1980 dans les pays scandinaves (réforme Dagmar en Suède en 1985), puis au Royaume-Uni qui légifère en 1991 et aux Pays-Bas. Des pays méditerranéens comme l’Espagne (rapport Abril en 1991) et l’Italie (à partir de 1992) s’inscrivent dans la démarche. Les pays, comme l’Allemagne ou la France parlent longtemps de plans de maîtrise des dépenses, avant d’annoncer aussi des changements plus radicaux. La diffusion du besoin de modifier l’organisation des systèmes, voire leurs fondements, traduit des problèmes structurels qui ne se réduisent pas à des contraintes macroéconomiques, quelle que soit l’importance de celles-ci. On veut décrire ici les grandes lignes du changement qui s’exprime à travers le mouvement des réformes. Elles concernent surtout l’articulation entre santé et État-providence et la régulation économique du système des soins médicaux. On proposera ensuite quelques pistes d’analyse des politiques en partant des tensions majeures existant dans le secteur.
3L’affirmation commune du droit à la santé pour les citoyens et le financement des soins sur une base de solidarité se trouvent au principe de tous les systèmes de santé européens. Ils ont justifié la place dominante de l’action publique et, en particulier, la prééminence d’un financement socialisé des soins médicaux organisé par l’État. Ainsi, historiquement, les systèmes de santé européens ont participé de façon claire à la construction de l’État-providence. La responsabilité des pouvoirs publics dans l’organisation de la distribution des soins n’a pas pris les mêmes formes partout, mais a été mise au service d’un même objectif général, qui était de favoriser un égal accès de la population à des biens et services de bonne qualité. La distinction classique entre systèmes beveridgiens et bismarckiens [28] ne suffit évidemment pas à établir une typologie réaliste des systèmes, mais elle permet de préciser l’articulation initiale de la santé à l’État-providence, avant d’en indiquer les changements.
4Les systèmes renvoyant au type beveridgien se caractérisent par la primauté d’un secteur public des soins, dont le financement est en principe majoritairement assuré par l’impôt. Son accès est à peu près gratuit pour la population résidente, mais le choix du point d’entrée est restreint pour le malade. Avant les réformes, les pouvoirs publics y avaient une double autorité : sur le financement qui prenait principalement la forme d’attributions budgétaires aux formations de soins et sur l’activité médicale elle-même, dispensée dans le cadre d’institutions de statut public ou sous contrôle public. Le modèle du « service national de santé », dont l’archétype est le National Health Service britannique instauré en 1947, en est la référence. On retrouve ce système, sous des formes diversement aménagées, dans neuf pays de l’Union européenne (Royaume-Uni, Irlande, Suède, Danemark, Finlande, Italie, Espagne, Portugal, Grèce).
5Les modèles de type bismarckien reposent sur l’organisation de régimes obligatoires d’Assurance maladie, dont la gestion est confiée aux partenaires sociaux qui tirent leurs ressources de cotisations sociales, assises principalement sur les revenus professionnels. Ces régimes passent des conventions avec des prestataires de soins de statut public ou privé. Ainsi sont fixés les modes de rémunération et les tarifs auxquels sont soumis les malades qui obtiennent le remboursement total ou partiel des frais engagés en cas de maladie. Les bénéficiaires ont généralement une certaine liberté de choix au sein de l’ensemble des prestataires de soins conventionnés. Dans ce modèle, le financement et la fourniture des biens et services impliquent fortement des entités qui sont distinctes de l’État et qui n’ont pas d’autorité fonctionnelle commune : les Caisses d’assurance maladie d’une part, les formations de santé d’autre part. Les pouvoirs publics exercent la tutelle des institutions d’Assurance maladie, mais n’ont de responsabilité directe dans l’organisation de la distribution de soins qu’à l’intérieur du secteur public, lorsqu’il existe. Le système allemand est l’archétype du modèle bismarckien qu’on trouve, là aussi avec des aménagements divers, dans six pays de l’Union européenne (Allemagne, Autriche, Pays-Bas, Belgique, Luxembourg, France).
6Les politiques nationales ont fait évoluer l’articulation de la santé avec l’État-providence, mais les pays sont restés globalement attachés au « modèle » européen fondé sur la solidarité et l’équité. Les changements qu’on observe ne vont pas tous dans le même sens.
7En pratique, dans les systèmes de type bismarckien, la couverture, fondée sur des critères d’activité professionnelle, n’était pas universelle. D’une part, les franges aisées de la population étaient éventuellement dispensées de l’obligation de couverture maladie (Pays-Bas et Allemagne) ; d’autre part, un ensemble croissant de résidents ne répondait pas aux critères d’ouverture des droits, par exemple les exclus du marché du travail ou certains travailleurs à statut précaire. Les politiques se sont appliquées à rendre la protection sociale moins fragmentée ou moins lacunaire. Ainsi, la proposition de réforme néerlandaise, dite Dekker (1987), a visé (sans d’ailleurs y parvenir) la généralisation de l’obligation d’Assurance maladie [4]. La création de la couverture médicale universelle a ciblé en France les personnes sans couverture obligatoire ou complémentaire. Par ailleurs, les conditions d’affiliation aux différents régimes pouvaient ne pas être équitables, lorsque le niveau de risque induisait des cotisations trop différentes. Ainsi, un dispositif de compensation entre les Caisses d’assurance maladie a été créé en Allemagne (loi de 1992) pour pallier le désavantage des caisses générales confrontées au vieillissement des assurés [30]. La question de l’équité a aussi été au cœur des débats qui ont accompagné la réforme néerlandaise, lorsqu’il a été proposé de mettre en concurrence les Caisses d’assurance maladie. La perspective d’écrémage des risques a déclenché de vives critiques – et des analyses destinées à trouver des parades [44] – qui ont été pour beaucoup dans l’évolution de la réforme. Enfin, les conséquences de certains états de santé ont fait apparaître les insuffisances de la couverture sociale face à la variabilité des dépenses ordinaires entraînées par la maladie. Une spécification plus fine du risque a amené à reconnaître de nouvelles prestations : les Pays-Bas avaient depuis longtemps (1967) distingué le très gros risque et le risque courant ; l’Allemagne, puis la France ont selon des modalités différentes, reconnu le risque « dépendance » [20].
- 1 On trouvera dans les références correspondant aux différents pays des éléments précisant les faits (...)
8Les politiques menées dans les systèmes de type bismarckien ont visé surtout l’amélioration de la couverture en termes de champ des personnes assurées. Mais elles tendent incontestablement à la réduire en termes de prise en charge des dépenses, notamment par l’augmentation des copaiements (tickets modérateurs) en France, en Allemagne et aux Pays-Bas1. De même, un certain nombre de caractéristiques des services nationaux de santé ont évolué significativement, témoignant d’abord d’une moindre générosité de la couverture. Par exemple, la gratuité de l’accès aux soins n’est plus du tout effective. Les dispositifs de copaiements qui sont consubstantiels aux systèmes à base assurantielle y sont appliqués systématiquement, de façon plus ou moins importante, par exemple au Royaume-Uni et surtout en Italie.
- 2 Qui ont adopté le modèle beveridgien assez récemment (en 1978 pour l’Italie, 1986 pour l’Espagne, 1 (...)
9Les mesures prises dans les pays bismarckiens pour réaliser une couverture universelle équitable semblent les rapprocher du modèle beveridgien. Simultanément, on observe que le financement par l’impôt gagne du terrain sur le financement par les cotisations sociales. Logiquement les pays méditerranéens2 doivent faire évoluer les régimes assurantiels à l’intérieur du service national de santé et œuvrer aussi à la cohérence du dispositif (la Grèce en particulier). Mais l’exemple français de mise en place de la contribution sociale généralisée est plus significatif. La fiscalisation apparaît comme un mode privilégié de financement, non seulement comme substitut technique des cotisations, mais aussi comme mode de généralisation du prélèvement et surtout de non-limitation de l’assiette aux revenus professionnels. Ce changement important est ici un révélateur des difficultés de financement des systèmes de santé bismarckiens.
10D’autres changements observables dans les services nationaux de santé pourraient être présentés comme un rapprochement vers les systèmes bismarckiens : les restrictions au libre choix tendent à s’effacer et la plupart des services nationaux fonctionnent avec des prestataires et des formations de santé de statut variable. Ils deviennent moins uniformes, admettant des régimes différents au sein du service national, notamment pour répondre à la demande des différentes catégories de population.
11L’ensemble ne dessine donc pas une tendance ferme de développement ou de mise en cause du « modèle » européen. Tout se passe comme si chaque pays empruntait aux voisins des dispositifs supposés répondre à leurs préoccupations. Les évolutions conduisent à une sorte d’hybridation des principes d’organisation des systèmes. Ce faisant les politiques n’ont pas réduit de manière évidente la disparité des systèmes et, par exemple, il serait inexact d’en déduire une homogénéisation des conditions concrètes de fréquentation du système médical par les usagers [38]. Mais le constat d’hybridation est assez superficiel, même s’il a l’intérêt de suggérer le caractère pragmatique des politiques nationales de santé. Les changements qui ont été évoqués peuvent être les prémices d’un bouleversement plus profond de l’articulation de la santé avec l’État-providence.
12Il est aujourd’hui admis que l’état de santé d’une population dépend de nombreux éléments, autres que la consommation de biens et services médicaux. Il y a débat sur les mécanismes susceptibles d’expliquer comment des facteurs associés aux conditions de vie, à l’environnement, à l’organisation sociale produisent effectivement les états de santé [13]. Mais l’idée s’est imposée que le résultat de l’activité curative devait être apprécié à sa juste valeur en termes de Santé publique et que l’allocation des ressources au secteur médical devait être proportionnée à ce résultat. D’autant plus que les travaux ne manquent pas pour mettre en évidence les tendances inflationnistes de certaines formes d’organisation de la distribution de soins, lorsque l’encadrement des pratiques est insuffisant. La politique de régulation exprime la volonté de substituer un développement contrôlé du secteur à un développement « spontané », mais laissé en fait à l’initiative de l’offre de soins. La mise en place de cette démarche suppose que des critères soient définis pour apprécier le « bon fonctionnement » du secteur des soins et que des outils soient développés pour l’observer en continu et éventuellement infléchir son cours. Cette orientation ouvre un chantier considérable et constitue un facteur majeur de changement des systèmes qui va justifier que de véritables réformes soient entreprises.
13Un point commun des politiques de régulation des années 1990 est d’avoir pris la suite de plans d’ambition plus modeste, dont les résultats étaient décevants – comme par exemple en France [25] et en Allemagne [29, 41] – et d’avoir cherché à rompre avec les principes qui les avaient inspirés. Dans les pays bismarckiens l’évolution des idées en matière de régulation est assez significative. D’une part, on est passé d’un ciblage des politiques de maîtrise sur les assurés à une régulation qui porte aussi sur l’offre de soins et les professionnels de santé, en visant les établissements hospitaliers et les médecins de ville. D’autre part, on a épuisé les formes traditionnelles de régulation qui étaient consubstantielles à l’organisation des systèmes. Par exemple ces formes renvoyaient en France à l’adaptation de la réglementation ou aux négociations conventionnelles, en Allemagne elle reposaient sur les relations entre les caisses et les médecins à travers l’action concertée [7]. Dans les pays beveridgiens, la logique trop « administrative » du service national de santé est apparue comme le principal obstacle à la régulation.
14L’échec des tentatives précédentes et la mise en question de l’efficacité des soins ont favorisé une démarche de régulation économique plus fondamentale que celle qui a suivi le premier choc pétrolier et dont une première caractéristique est d’avoir cherché sa légitimité dans l’application systématique de concepts issus de l’analyse économique, voire d’un corpus doctrinal. Ainsi, l’efficience du système de soins est visée par toutes les réformes. Le concept, appliqué au fonctionnement des formations de santé (effıcience productive) inspire sans conteste l’accent mis sur la régulation de l’offre. Par exemple, la réflexion sur les performances des établissements hospitaliers, de même que la mise en place assez générale en Europe de budgets prospectifs basés sur les Diagnostic Related Groups (France, Allemagne, Espagne, Italie) se situent dans cette ligne [17, 29, 39, 40]. Mais la référence à la rationalité économique va plus loin. La pensée néolibérale a été mobilisée de façon tout à fait significative (Enthoven est ici un maître à penser incontestable [12]), mais variable dans tous les pays au cours des années 1980. L’idée essentielle consiste à introduire dans le secteur public des mécanismes de marché.
15Au milieu des années 1980, le besoin de régulation n’était pas identique dans tous les pays européens. Dans les pays scandinaves, la dotation publique était assez généreuse et ce n’était pas à un déficit de ressources que pouvaient être imputés les problèmes rencontrés par la population [1], notamment pour accéder dans des délais raisonnables aux soins hospitaliers. Le diagnostic était moins évident pour le Royaume-Uni où les ressources allouées au secteur de la santé étaient plus comptées et pouvaient expliquer en partie les files d’attente à l’entrée des soins spécialisés. Dans les pays méditerranéens, les défauts d’accessibilité et de qualité des services étaient liées de façon évidente à une dotation insuffisante du secteur public. Celle-ci pouvait difficilement être accrue dans les pays moins avancés (Portugal, Grèce), compte tenu de l’état général de l’économie. Tel n’était pas le cas des pays de type bismarckien où le service rendu aux assurés ne semblait pas problématique, mais où (notamment en Allemagne et en France) le niveau des dépenses publiques de santé était réputé trop élevé, dans la mesure où il suscitait en permanence une hausse des recettes (cotisations sociales), peu souhaitable en termes macroéconomiques. En outre, les solutions dont disposaient les pouvoirs publics pour réguler le secteur n’étaient pas les mêmes partout. Dans les pays de type beveridgien, il était techniquement (sinon politiquement) plus simple d’ajuster le niveau global de la dépense publique que dans les pays de type bismarckien. En revanche, il y était peut-être plus difficile de transformer les pratiques au sein des unités de soins, qui relevaient de la sphère administrative, que dans les pays de tradition assurantielle où les caisses devaient pouvoir peser sur les formations de santé avec lesquelles elles possédaient un rapport conventionnel, sinon contractuel.
Tableau I. Évolution de la dépense publique de santé en Europe (1986–1996).
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dépense publique
|
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% GDP % dépense totale
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1996
|
1986
|
1996
|
1986
|
|
Allemagne
|
8,2
|
7,1
|
0,78
|
0,77
|
|
Autriche
|
5,7
|
5,3
|
0,71
|
0,77
|
|
Belgique
|
6,8
|
5,9
|
0,87
|
0,8
|
|
Danemark
|
6,2
|
7
|
0,82
|
0,89
|
|
Espagne
|
5,8
|
4,5
|
0,78
|
0,8
|
|
Finlande
|
5,8
|
5,9
|
0,78
|
0,8
|
|
France
|
7,3
|
6,5
|
0,74
|
0,76
|
|
Grèce
|
5,2
|
3,6
|
0,76
|
0,82
|
|
Irlande
|
5,2
|
5,8
|
0,74
|
0,75
|
|
Italie
|
5,5
|
5,3
|
0,71
|
0,76
|
|
Luxembourg
|
6,2
|
5,3
|
0,91
|
0,88
|
|
Pays-Bas
|
6,2
|
5,8
|
0,72
|
0,73
|
|
Portugal
|
4,9
|
3,7
|
0,59
|
0,54
|
|
Royaume-Uni
|
5,8
|
5
|
0,84
|
0,85
|
|
Suède
|
7,2
|
7,9
|
0,84
|
0,91
|
16On comprend que la régulation, dans certains cas, privilégie une maîtrise globale de la croissance des ressources qui sont allouées au secteur et opère par conséquent une forme de rationnement ; que dans d’autres, elle cherche à tirer le meilleur parti des moyens disponibles à travers l’organisation, en se réduisant éventuellement à une gestion de ressources rares. Elle varie donc selon le pays dans ses objectifs, ses modalités et même son caractère prioritaire, en donnant un poids différent aux dispositifs de type macroéconomique fondant le rationnement ou aux mesures de type microéconomique concernant l’organisation.
17Dans tous les pays de l’Union, il existe une tension sur la dépense publique de santé, liée à son caractère stratégique pour le bon fonctionnement du système et aux pressions extérieures qui poussent à le réduire. On en trouve l’expression dans l’évolution de cette dépense rapportée aux évolutions de la richesse nationale et de la dépense totale de santé. On peut faire deux types d’observations à partir des chiffres de l’OCDE (tableau I) pour la période 1986–1996. D’une part la dépense publique de santé a crû, dans la majorité des pays, plus vite que le PIB. D’autre part, dans la majorité des pays, la dépense publique a crû moins vite que l’ensemble de la dépense de santé. La part de la dépense publique reste par ailleurs largement dominante.
18Le rationnement n’apparaît donc de façon radicale que dans quelques pays, ce qui ne veut pas dire qu’il n’opère pas dans tous. Dans les pays de type beveridgien, la mécanique budgétaire constitue les outils principaux de cette régulation globale. On y rencontre aussi des accords de type contractuel lorsque des acteurs privés sont associés au fonctionnement des services nationaux, comme par exemple au Royaume-Uni entre le NHS et l’industrie pharmaceutique depuis 1977 [23]. Dans les pays bismarckiens, les conventions passées avec les professionnels et les formations de santé ont incorporé systématiquement des accords portant sur la définition d’enveloppes, ouvertes ou fermées, qui encadrent la dépense correspondant à l’activité des divers prestataires. Le processus de mise au point des enveloppes dépend de la configuration d’acteurs de chaque pays, ce qui explique à la fois les variantes observables et les conflits entraînés par ce type de contrainte pesant sur les pratiques de soins. L’action concertée allemande peut être considérée comme un des processus inspirant les modèles d’enveloppe fermée qui entraînent une tarification flottante des actes. La réforme de 1997 en Allemagne a fait abandonner ce dispositif au profit d’enveloppes individuelles à prix fixes [41]. En France, avec le budget global des hôpitaux publics, les conventions passées avec les cliniques privées, les biologistes, puis avec l’Ondam (Objectif national des dépenses de l’assurance maladie) issu de la réforme Juppé de 1996, on peut observer une gamme d’outils budgétaires et d’enveloppes ouvertes assorties de sanctions [32, 37].
19Mais le rationnement est présent aussi dans la majorité de l’Union européenne à travers le transfert de charge sur les ménages ; transfert souvent modéré (Espagne, Finlande, France, Irlande, Pays-Bas, Royaume-Uni), mais parfois assez important (Autriche, Danemark, Italie, Suède). Ce transfert peut prendre deux formes qui font évoquer la notion de privatisation [10, 24]. La première est l’augmentation de la participation du financement privé à une dépense qui reste majoritairement couverte par le financement public (augmentation des copaiements). Modalité classique de régulation dans les pays bismarckiens, cette forme de privatisation de la dépense s’est diffusée dans les pays à service national. La seconde est le développement d’une consommation de soins entièrement privée, qui, en partie, pallie les lacunes du système public de soins ou de couverture consécutive à l’encadrement des dépenses, aux restructurations de l’appareil public de soins ou au déficit d’investissement dans ce secteur. Cette modalité de régulation, par insuffisance de l’action publique, est surtout observable dans les pays à service national et notamment dans les pays du Sud [8]. Dans tous les pays, les différentes formes de privatisation entraînent des inégalités d’accès ou de consommation, que plusieurs études ont mis en évidence (par exemple : Mormiche [31] en France, Judge et Benzeval [21] au Royaume-Uni et Pinto au Portugal [35]).
20Dans les pays de type beveridgien, la régulation s’est traduite par l’incorporation de mécanismes de type marchand à l’intérieur du secteur public. L’apport essentiel de la rhétorique économique néolibérale est de donner priorité au changement du cadre microéconomique de fonctionnement du secteur médical. Elle fait accorder plus d’importance à la responsabilité des agents, recommande la mise en place d’incitations individuelles pour conduire les agents aux décisions optimales et en particulier la mise en concurrence d’agents exerçant les mêmes fonctions. Enfin, le mode de coordination qui semble le plus adapté à la recherche de l’efficience est la relation contractuelle entre agents qui permet à chacun, prestataire de soins, payeur public ou assureur de faire valoir ses options propres, de choisir les partenaires les meilleurs et de donner au système une marge d’évolution suffisante [11].
21Les réformes des pays scandinaves, puis la réforme anglaise du NHS, plus souvent citée, ont mis ces principes en application. Le NHS a mis en place de nouvelles formes de régulation fondées sur la concurrence et la contractualisation, en créant des quasi-marchés, grâce à la transformation du statut des hôpitaux publics et l’institutionnalisation de la fonction d’acheteurs de soins, accordée, dans un premier temps, aux autorités de district et à des généralistes gestionnaires de budgets (fundholders) et, aujourd’hui, à des unités locales de gestion regroupant l’ensemble des professionnels de premier niveau (Primary Care Groups) [15]. Les pays du Sud se sont largement inspirés de cette réforme [6, 17, 39].
22Les idées libérales ont marqué aussi les politiques de régulation des pays bismarckiens. Le processus de réforme néerlandais a été souvent cité pour illustrer l’introduction de mécanismes concurrentiels à l’intérieur du secteur des soins. L’idée d’instaurer d’abord un marché concurrentiel des assureurs, puis un marché concurrentiel des prestataires a été largement vulgarisée et débattue. En fait, à ce jour, la réforme s’est orientée vers l’instauration d’une concurrence entre acheteurs de soins et une contractualisation des prestataires largement encadrées par les pouvoirs publics [4]. La mise en concurrence des caisses a été établie en Allemagne [41], alors qu’en France le développement de la démarche contractuelle fait partie des missions assignées aux Agences régionales d’hospitalisation créées en France par la réforme Juppé de 1996.
23Une étude de l’OMS s’est attachée à dégager une thématique commune aux stratégies de réforme dans les pays européens [42]. Elle a retenu non seulement la recherche d’un nouvel équilibre entre l’État et le marché, mais aussi la promotion de la décentralisation et l’association des citoyens aux décisions, ainsi que l’augmentation de la place de la Santé publique au sein des systèmes.
24La décentralisation du système de santé a été débattue dans plusieurs pays européens, avant même le mouvement de réforme des quinze dernières années. Du point de vue économique, on peut dire que les systèmes des pays bismarckiens étaient assez décentralisés, dans la mesure où la place donnée aux professionnels et aux formations privées conférait de fait une assez grande autonomie aux acteurs de terrain. Par exemple, les caisses allemandes bénéficiaient d’une marge de manœuvre non négligeable et il faut bien reconnaître que la réputation jacobine du système français ne correspondait pas à une très grande capacité de pilotage du système par le centre. La première réforme italienne (1978) instaurant les unités sanitaires locales (USL) a donné à la décentralisation une place importante dans le fonctionnement des systèmes et, paradoxalement, la trop grande autonomie de ces entités a été à l’origine de la nouvelle réforme des années 1990. Celle-ci a conservé le principe, mais en renforçant le pouvoir de décision du niveau régional et en intégrant des mécanismes contractuels [14]. La décentralisation n’est donc pas une nouveauté, mais la plupart des réformes se sont attachées à la développer, en particulier dans le cadre de la recherche de l’efficience. Par exemple, elle a constitué un élément structurant du processus de réforme en Suède puisque les conseils généraux ont eu d’abord la responsabilité d’organiser les soins primaires, puis ont été les acteurs de la contractualisation dans le cadre public [1].
25La décentralisation s’accorde bien avec les tendances de la régulation micro-économique et il serait facile d’interpréter la réforme britannique en ce sens. En pratique, la délégation de décision à la périphérie répond au souci d’utiliser au mieux la connaissance du terrain qu’ont les agents périphériques et de leur donner des responsabilités que l’intégration dans une hiérarchie ne suffisait plus à leur faire assumer. La décentralisation du service national est une manière de dynamiser l’administration et les professionnels, de leur rappeler qu’ils sont au service des citoyens. L’association entre efficacité et proximité fait partie de l’argumentaire utilisé pour justifier la décentralisation, même quand celle-ci n’est qu’une délégation de tâches au sein de l’administration et relève stricto sensu d’une logique de déconcentration (par exemple en France pour les Agences régionales d’hospitalisation).
26Toutefois, l’interprétation de la décentralisation dans le secteur de la santé ne peut être exclusivement fonctionnelle, car dans plusieurs pays l’organisation administrative est de toute façon décentralisée et les réformes ne font que décliner sectoriellement un principe d’organisation politique plus général. En particulier en Italie et en Espagne, l’argumentation fonctionnelle semble secondaire, compte tenu de l’autonomie des divers ensembles régionaux. Certains observateurs ont même estimé que, dans ces deux pays, les réformes de la santé étaient d’abord une nécessité créée par la décentralisation [6]. Dans ce cas, chaque région développe largement sa propre politique et notamment sa conception de la régulation. Certaines généralités espagnoles (Pays basque et surtout Catalogne) ont ainsi lancé des réformes donnant une large place aux mécanismes de marché et au secteur privé [39] ; quelques régions du Nord de l’Italie ont aussi privilégié les formules contractuelles avec des prestataires de divers statuts [14]. Dans ce cas la décentralisation engendre des disparités régionales et probablement des inégalités que le centre devrait tenter de corriger [9], ce qui pose des problèmes difficiles [19].
27La plupart des réformes ont affiché une volonté de mettre les usagers au centre du système et leur ont donné une place plus nette dans les instances de décisions. Là aussi la nouveauté est relative, si l’on songe d’une part que l’organisation des Caisses d’assurance maladie a été conçue pour que la représentation des bénéficiaires soit effective dans le cadre de la gestion ; d’autre part, que les pays du Nord de l’Europe ont depuis longtemps institutionnalisé la gestion locale d’un certain nombre de problèmes médicosociaux. Il faut donc être prudent dans l’interprétation des mesures qui donnent un contenu aux droits des malades (chartes de patients en France et au Royaume-Uni par exemple), à leur participation aux comités qui administrent les formations de santé ou décident d’allocations budgétaires. De même, les mesures qui ont été présentées comme donnant aux agents des malades un véritable poids dans les décisions n’ont pas forcément changé la position des usagers dans les choix de santé. L’exemple de la réforme britannique, qui met l’argent au service du patient illustre ce constat dubitatif [22].
28Il faudrait consacrer une analyse complète aux actions de Santé publique pour mesurer le changement qui s’est opéré dans la plupart des pays européens en ce domaine. Incontestablement, un rééquilibrage des systèmes en faveur de mesures préventives ou curatives à visée collective est observable en Europe. La diversité des systèmes a forcément marqué ce mouvement. Comme pour les soins, les disparités d’organisation et de préoccupation empêchent de dresser un tableau homogène de la situation, bien que certains déclencheurs de l’attention accrue accordée à la Santé publique soient communs aux pays européens. Il semble en effet difficile de ne pas lier l’évolution générale des politiques de Santé publique au nouveau contexte épidémique qui s’est installé au début des années 1980. Le fait que chaque pays ait dû mener une politique spécifique de lutte contre le sida a eu des conséquences multiples, notamment en matière de communication et d’éducation pour la santé, d’organisation de la collecte et de la transfusion sanguine, d’articulation entre les formations de santé. Or, chaque système semble avoir conçu ces divers volets de cette politique en fonction de ses caractéristiques propres [43]. Et cette conjecture peut être étendue à d’autres domaines de la Santé publique.
295. Interprétations des politiques européennes de santé
30Les observations des tendances communes aux réformes suggèrent plusieurs lectures complémentaires des politiques de santé européennes. Elles découlent de l’hypothèse que les systèmes de santé de la plupart des pays sont dans un état de grande instabilité, car soumis à divers types de tensions qu’il convient de « gérer » au mieux, à défaut de les réduire. L’origine de ces tensions est multiple, souvent extérieure au domaine de la santé et, de ce fait, leur analyse dépasse notre objet. Mais cette approche a l’avantage de laisser une place importante aux facteurs qui, dans chaque pays, façonnent les politiques de façon spécifique. En particulier, la variabilité des politiques apparaît au niveau de la gestion de trois tensions majeures situées autour du financement public des soins médicaux, entre l’action publique et l’action privée, autour du jeu des différentes catégories d’acteurs.
315.1. Les politiques face au problème du financement public des soins médicaux
32Dans le contexte de prépondérance du financement public des soins médicaux confirmée en Europe, un dilemme se pose pour définir le principe qui va fonder la régulation économique du secteur : privilégie-t-on les besoins de santé ou la rareté des ressources économiques socialisables ? Il y a en fait plusieurs façons d’exprimer ce problème.
33Une lecture économique assez traditionnelle des réformes [33, 34] débouche sur la question théorique du nécessaire arbitrage entre efficience et équité. En suivant cette voie, l’interprétation des politiques de santé est inspirée par l’idée de compromis. La mise en application des concepts communs à un grand nombre de réformes, et notamment l’introduction de mécanismes de marché, illustrent ce jugement. L’accent mis sur l’amélioration du cadre microéconomique de la production de soins n’empêche pas le maintien de procédures d’allocations budgétaires, en amont du jeu supposé du marché. La recherche d’efficience productive peut être accompagnée d’une augmentation relative assez sensible du budget de la santé, c’est-à-dire d’un moindre rationnement, comme on l’a vu dans le contexte britannique. L’intérêt d’une mise en concurrence des agents remplissant les mêmes fonctions (assureurs, acheteur de soins, fournisseur de soins) est reconnu, mais sa portée est limitée, notamment par les exigences de la planification publique ou par les craintes de discriminations. L’autonomie accordée aux agents n’empêche pas qu’ils restent soumis à des contraintes statutaires. Enfin, le concept de « contrat public », qui est présenté comme le meilleur outil d’amélioration du financement public [33], est susceptible de nombreuses variantes qui ne possèdent pas toutes les vertus supposées de la relation adaptée à l’échange marchand.
34Mais le dilemme du financement est aussi un choix entre un principe de régulation endogène – la reconnaissance des besoins et leur traitement rationnel déterminent les moyens nécessaires – et un principe exogène – le montant de ressources alloué au secteur découle de l’économie générale et de l’effort que la société veut consentir pour la santé. La compatibilité des modèles de développement du secteur inspirés respectivement par ces principes passe par une hiérarchisation économique des besoins que l’État aurait à établir, en fonction des formules de soins susceptibles d’y répondre. Les politiques représentent une telle recherche de compatibilité, même si celle-ci n’a été qu’exceptionnellement engagée de façon explicite en Europe. Le seul pays qui s’y soit risqué en voulant définir « le panier de services » relevant du financement public (les Pays-Bas) a apparemment renoncé. Mais on peut en voir les prémices dans le souci de clarification des besoins et de mise en évidence du résultat des services que toutes les réformes traduisent concrètement : à travers le développement de systèmes d’information, des démarches de recherche d’excellence ou d’évaluation de toutes sortes, à travers l’accent mis sur le rôle que les usagers ont à jouer dans les prises de décision, à travers la promotion de la Santé publique et son articulation avec les formations de soins.
35En évoquant le choix d’un modèle de développement du secteur des soins, on suscite la question de l’importance donnée dans les politiques européennes aux thèses néolibérales qui, ici comme ailleurs, mettent en cause la prépondérance de l’action publique : le marché ne représente-t-il pas la meilleure formule pour concilier réponse aux besoins et respect des contraintes de ressources ? Les observations faites montrent que la tension entre action publique et action privée a été surtout gérée dans les politiques européennes à travers la recherche d’un nouveau rôle pour la puissance publique. C’est beaucoup plus une démarche de réagencement des institutions qu’une démarche de promotion du marché qui découle des réformes et, à cet égard, on doit relativiser la rhétorique économique qui les a accompagnées.
36Cette interprétation induit une approche centrée sur l’État, d’autant plus complexe à développer qu’il y a une interférence entre les évolutions fédéralistes de plusieurs pays et le changement institutionnel spécifique à la santé. La mise en chantier des réformes correspond bien à cette volonté d’afficher la prééminence de la puissance publique dans le domaine de la santé. Mais le constat ne s’applique pas toujours pour le niveau central de l’État qui, dans des pays comme l’Espagne ou l’Italie, n’a plus les mêmes responsabilités dans le secteur, même s’il peut prétendre encore jouer le rôle d’arbitre suprême, notamment pour corriger des inégalités par le jeu de subventions différentielles.
37Si l’on considère les changements effectifs des rôles tenus par la puissance publique dans le financement ou dans la production de services, on observe des tendances contrastées : la modification de la spécialisation fonctionnelle des différents niveaux de la puissance publique, le retrait effectif de l’État central, l’apparition de nouvelles fonctions confiées à l’administration. La référence aux caractéristiques de l’État-providence fournit une première piste d’explication de ces variations. Dans les pays beveridgiens, la puissance publique tenait tous les rôles. Le retrait fonctionnel de l’administration, la décentralisation visent à donner une marge de manœuvre supérieure aux niveaux opérationnels. Au Royaume-Uni, l’État n’est plus vraiment prestataire de soins et l’évolution de la réforme vers les Primary Care Groups marque même le déclin de la fonction d’allocation de ressources de l’administration. Dans tous les pays à service national, l’association de prestataires privés marque la transformation du rôle de la puissance publique vers l’exercice exclusif des tâches de contrôle et de régulation. C’est en fait le même but qui est recherché dans les pays bismarckiens, mais la démarche passe là par le rôle accru de la puissance publique et par la création institutionnelle (les agences en France par exemple). Si l’on prend en compte l’éclatement du système d’État-providence des pays bismarckiens, on peut mieux comprendre les objectifs poursuivis (et les difficultés rencontrées) par l’État en France, en Allemagne et aux Pays-Bas pour conduire les réformes qu’il avait décidées. Les réformes néerlandaise et allemande sont, dans une large mesure, une recherche de cohésion sociale, face à la fragmentation de la couverture maladie [36]. La réforme Juppé vise à donner de la cohérence à la gestion publique [5].
- 3 La capacité des États à construire une politique sociale sur base nationale serait le critère au pr (...)
38La variation des changements de rôle de la puissance publique peut être éclairée par l’opposition entre États forts et États faibles3 chère à certains analystes de l’État-providence [28]. Elle permettrait de rendre compte de la démarche plus ou moins tâtonnante des pays dans leur démarche de réforme des rôles de l’État, en faisant l’hypothèse que tous veulent un changement, qui peut être selon les cas un retrait ou un renforcement de l’État. Ainsi s’expliquerait, au sein des pays méditerranéens, la plus grande facilité de l’Espagne et de l’Italie pour mettre en pratique les principes de recherche d’efficience inspirés par la réforme anglaise [6]. L’argument pourrait être transposé aux pays scandinaves qui se révèlent a posteriori les plus rapides dans leur adoption des contrats publics.
39La mise en place de la régulation économique, le réagencement institutionnel et la définition de nouveaux rôles pour l’État constituent des processus qui changent profondément les règles du jeu des acteurs du système de santé. L’interprétation des politiques doit faire une place à la dynamique de leurs relations, sachant que les réformes sont intervenues dans les nombreuses situations de blocage ou de conflit ouvert entre catégories ou à l’intérieur de certaines d’entre elles. On sait que, dans les pays bismarckiens, la mise en place de la régulation a créé d’innombrables frictions entre l’État, les professionnels et les caisses [18]. Dans les pays beveridgiens, ce sont plutôt les relations entre les professionnels, l’administration et les usagers qui s’étaient dégradées. Par exemple, la réforme britannique ne se conçoit pas sans une pression des catégories moyennes à voir s’améliorer le service hospitalier public [16]. L’hypothèse vaut sans doute aussi pour la réforme suédoise. Les politiques sont d’abord des leviers de transformation des rapports de force entre les acteurs traditionnels du système [2, 26]. Dans les pays bismarckiens, les professionnels de santé libéraux et les organismes gestionnaires de l’Assurance maladie ont souvent été les plus visés. Les conditions de rémunération des premiers, les prérogatives des seconds en matière de négociation et les modalités de recrutement de leurs cotisants ont été modifiées. Ainsi, il est significatif que les réformes néerlandaise et allemande aient provoqué la réduction du nombre de caisses maladie, en même temps qu’elles les mettaient en concurrence. Dans les pays beveridgiens, les formations publiques de santé et les segments gestionnaires de l’administration ont subi une mutation importante, qui s’est traduite par des changements de statut (hôpitaux britanniques), des transferts de responsabilités, ou l’instauration de sanctions contractuelles.
40Mais les politiques provoquent aussi l’apparition de « nouveaux acteurs », à travers les créations institutionnelles ou la dotation de pouvoirs accrus à des catégories existantes, notamment les usagers. La réforme britannique a été particulièrement productive à cet égard. Ces nouveaux acteurs sont porteurs de pratiques inédites qui n’étaient d’ailleurs pas forcément souhaitées par les réformateurs, mais qui bouleversent l’ordre établi. Par exemple, dans les trusts hospitaliers britanniques, les équipes managériales venues du secteur privé ont été d’emblée confrontées à un problème de gestion de ressources humaines avec les médecins à statut public, dont la réforme espérait, entre autres, une augmentation de productivité. La situation a provoqué l’émergence d’une nouvelle catégorie de professionnels hospitaliers, les médecins assistants sous contrat, qui assurent un nombre de plus en plus important de tâches, qui posent la question de la qualification du personnel soignant et qui susciteront peut-être une refonte de la formation médicale. Le jeu des acteurs, déclencheur partiel d’une réforme du système peut entretenir le processus, en renouvelant les tensions qui avaient contribué à son lancement.
41Ce tour d’horizon, conçu à partir des orientations communes des politiques européennes de santé, met finalement l’accent sur la disparité des situations nationales. Il suggère que la question de la convergence des politiques, chère à la Commission européenne, est loin de se présenter clairement. L’absence de politique concertée, la difficulté de donner un contenu explicite à la notion même de convergence laissent perplexe quant à ses chances de concrétisation. La construction européenne a appliqué le principe de subsidiarité dans ce domaine pour laisser aux états la maîtrise entière de la protection sociale, de l’organisation des soins et de la prévention. Néanmoins, une politique concrète a pu être développée au niveau communautaire, d’abord pour accompagner la mise en place du grand marché [27]. Les premiers thèmes abordés ont été la libre circulation des professionnels de santé, la coordination des régimes de protection et la réalisation d’un grand marché du médicament. La mise en place progressive du marché européen du médicament (et des produits assimilés) représente de loin l’élément le plus important de cette politique commune, qui continue d’ailleurs à évoluer [45]. Aujourd’hui la politique européenne de santé a deux moteurs de développement assez puissants, situés respectivement au niveau de l’interférence des problèmes de santé et du commerce et au niveau de l’élargissement du champ de la normalisation en matière de santé.
42L’actualité récente a montré la part prise par les instances communautaires dans le traitement des problèmes de Santé publique liés au développement commercial. La suppression des frontières des marchés nationaux a manifestement déplacé le point d’appréciation de risques sanitaires liés aux produits de consommation. Par ailleurs, l’innovation technologique en matière diagnostique, pronostique et thérapeutique – par exemple tout ce qui touche à la génétique – représente des enjeux commerciaux importants, si bien que la localisation nouvelle du pouvoir de décision en matière de circulation des biens et services devrait modifier les conditions d’élaboration des politiques nationales de santé dans ce domaine. Cette prévision est d’autant plus vraisemblable que le champ de la normalisation en santé s’est élargi, surtout avec l’émergence de problèmes éthiques très variés que la plupart des états n’étaient pas prêts à traiter. L’Union européenne aborde les problèmes éthiques en liaison avec les problèmes scientifiques qui sont en prise directe avec une activité économique. Son influence ne doit sans doute pas être exagérée, car ses textes ne sont pas forcément retenus par les états ou sont transposés dans des délais très variables dans les législations nationales. L’obligation n’est pas ici de règle, mais l’existence de tels avis constitue un cadre de référence assez contraignant pour le développement des débats nationaux et l’évolution des pratiques et des institutions.
43Ces tendances montrent que l’application de la subsidiarité évolue sensiblement. Si l’on songe par ailleurs que les critères macroéconomiques définis au niveau européen pèsent indirectement, mais réellement, sur les politiques de régulation des soins, on constate que l’Union européenne devient petit à petit la référence pour la définition d’un certain nombre de paramètres sur lesquels se fondent les actions de santé partout en Europe. Il serait osé d’en déduire que la convergence des politiques européennes de santé, improbable en fonction de la disparité évidente des systèmes des différents pays, va surgir de la stratégie peu visible de la Commission européenne.