Navigation – Plan du site

AccueilNumérosVol. 42 - n° 1Les acteurs de la santé publique ...Quelle est la valeur de ton point...

Les acteurs de la santé publique et les réformes

Quelle est la valeur de ton point ISA ? Nouveaux outils de gestion et de régulation dans le système hospitalier français

How much is your ISA point worth? New tools for managing and regulating the French hospital system
Jean-Claude Moisdon
p. 31-49

Résumés

S’appuyant sur une recherche-intervention menée depuis 1983 en accompagnement du projet de « Programme médicalisé des systèmes d’information » (PMSI), visant à rééquilibrer l’allocation des ressources entre établissements publics hospitaliers, l’auteur analyse la réorganisation des institutions de suivi de l’activité hospitalière, et l’élaboration progressive d’une doctrine d’usage de cet outil de gestion, dans un contexte dominé par les logiques professionnelles et politiques. Compte tenu des caractéristiques techniques et des relations de pouvoir en cause, il montre que l’outil de gestion mis en place alimente un apprentissage organisationnel pour les « bureaucraties professionnelles » que sont les institutions de soins, plus qu’il ne vise aujourd’hui un remodelage brutal de l’offre.

Haut de page

Texte intégral

  • 1 Cet article s’appuie sur une intervention-recherche que l’auteur mène depuis 1983 en accompagnement (...)

1L’objectif de cet article est de décrire les effets d’un nouvel outil de régulation des hôpitaux publics français : le PMSI, Programme de médicalisation des systèmes d’information. Nous montrerons tout d’abord que cet instrument formalisé, destiné à rééquilibrer l’allocation des ressources entre les différents établissements, se greffe sur une structure relationnelle stable, dominée par les logiques professionnelles et politiques, peu propice a priori à intégrer les doctrines et les outils de la gestion. Nous analyserons ensuite comment l’irruption du PMSI a perturbé les organisations en place, qu’il s’agisse des hôpitaux ou des segments de l’État susceptibles de les réguler. Nous tenterons dans le même temps de préciser quel peut être le statut de l’instrumentation de gestion dans des systèmes sociaux de ce type : entre prescription et simple apport de connaissance. Compte tenu de leurs caractéristiques techniques et des relations de pouvoir en cause, ils ne peuvent conduire à un remodelage brutal de l’offre, et se situent bien du côté de l’apprentissage organisationnel. Mais à condition qu’ils soient suffisamment incitatifs pour y entraîner l’ensemble des acteurs1.

1. Un système hyperstable impossible à réguler ?

2Rappelons que les hôpitaux publics français représentent à peu près un millier d’établissements, de taille très inégale (les vingt-neuf Centres hospitaliers universitaires ont chacun plusieurs milliers de lits, alors que plusieurs centaines d’hôpitaux locaux ont moins de cent lits). Les dépenses totales de cet ensemble sont approximativement de 260 milliards de francs en 1997. Il suffit de remarquer que par exemple en 1975, ces mêmes dépenses en francs 1997, s’élevaient à 112 milliards de francs, pour planter le décor : une croissance impérieuse, jugée problématique par la puissance publique à partir de ce même milieu des années 1970, et nécessitant à ses yeux de nouveaux dispositifs de régulation. Or, l’élaboration de ces derniers se révèle en l’occurrence particulièrement difficile. Quelques caractéristiques de l’hôpital, pris comme une organisation, sont utiles à rappeler ici pour expliquer ce problème.

1.1. L’empêchement de gérer

3Vu comme un système de production, l’hôpital tout d’abord est particulièrement complexe : il offre une gamme étendue de services hétérogènes (hospitalisation court séjour, moyen séjour, long séjour, consultations, hôtellerie, etc.), son produit est multiple (12 000 pathologies répertoriées dans les classifications de l’OMS), marqué par une incertitude forte quant aux résultats et aux processus eux-mêmes, les besoins en coordination sont importants, notamment entre les services cliniques et les services prescripteurs d’actes (regroupés dans ce qu’il est convenu d’appeler le plateau technique). L’innovation technologique est continue, bien que le plus souvent incrémentale, et conduit quasi systématiquement à une pression à l’augmentation des coûts. En conséquence, on est d’emblée confronté à des difficultés de spécification de l’activité, de visibilité et de maîtrise des fonctionnements.

4Si l’on s’intéresse maintenant au système de relations en présence, on constate que l’hôpital a ceci de particulier que les opérationnels (corps médical et infirmier) constituent leur propre service-méthode : ce sont eux qui définissent unilatéralement le processus de production, sans que le management (occupé par des administratifs) puisse intervenir, sauf par l’allocation des ressources, rendue évidemment problématique du fait de l’état de faiblesse informationnelle dans laquelle il se trouve. Une des conséquences de cet état de fait est l’absence, en tout cas jusqu’à maintenant, de doctrines et d’instrumentations gestionnaires permettant en interne de structurer réellement les fonctionnements [7], qui classe l’hôpital dans la catégorie des bureaucraties professionnelles, et exprime même le plus grand doute sur les capacités de réforme de telles organisations. On ne peut que constater l’écart permanent entre les volontés réformatrices de nombreux cadres hospitaliers et la difficulté manifeste à passer à l’acte [10]. Ces quelques indications rapides se traduisent dans les faits par une tendance générale au développement ; en effet, la seule possibilité d’action laissée aux directions hospitalières est non pas de porter leurs efforts sur une rationalisation interne, mais de se tourner vers l’extérieur pour acquérir des ressources supplémentaires, permettant de « calmer le jeu interne », et ainsi d’éviter les conflits avec les corps professionnels.

1.2. L’empêchement de réguler

5On aborde alors une autre caractéristique structurelle du système hospitalier français ; le financement des hôpitaux est en effet pour l’essentiel assuré par une tutelle, constituée jusqu’en 1997 par les services extérieurs du ministère en charge de la Santé (Directions départementales et régionales de l’Action sanitaire et sociale), sachant que depuis les Agences régionales de l’hospitalisation ont pris en charge ce rôle d’allocation des ressources. Avant cette date charnière, l’examen attentif du fonctionnement de cette tutelle [3] conduisait à un constat du même type que celui qui vient d’être brossé à grands traits sur la gestion hospitalière : alors que les tutelles locales semblaient disposer de pouvoirs étendus, au moins dans les textes, elles étaient en fait prises tout d’abord dans des réseaux de pouvoir locaux très actifs (rappelons que le maire est président du conseil d’administration de l’hôpital de la commune), défenseurs inconditionnels de l’hôpital, et susceptibles de lobbying efficace auprès des pouvoirs centraux. Par ailleurs, elles se trouvaient dans un état de faiblesse organisationnelle et informationnelle patent vis-à-vis des organisations qu’elles étaient censées réguler : nombre excessif d’établissements, statut social et professionnel du contrôleur inférieur à celui du contrôlé, outils d’analyse du fonctionnement et des performances des hôpitaux réduits à quelques chiffres, groupés sous l’appellation connue des « quatre vieux » : nombre d’admissions, nombre de journées, durée moyenne de séjour, taux d’occupation des lits, indicateurs inutilisables et subissant les risées continuelles de la part du corps médical, à juste titre d’ailleurs (le nombre d’admissions par exemple confond allègrement les simples appendicites et les greffes de cœur). Il faut ajouter à cela une « grande classique » du système de santé français, à savoir que le décideur budgétaire n’est pas celui qui paie, la rémunération effective des producteurs de soins étant majoritairement assurée par l’Assurance maladie. Dans ces conditions, les injonctions de la tutelle vis-à-vis des hôpitaux pour qu’ils maîtrisent davantage l’utilisation de leurs ressources manquaient d’énergie ; l’allocation des ressources se différenciait peu d’une distribution uniforme ; le contrôleur se transformait à son tour en avocat fervent du « petit hôpital local qui malgré tout a sa place ». Cette chaîne de connivence remonte finalement très loin, à tel point que l’on peut légitimement se demander si le seul acteur réellement préoccupé de la régulation du système n’est pas constitué par la Direction du budget.

6Bien sûr, cette description n’est qu’un modèle stylisé. Certains acteurs y échappaient ; on ne saurait autrement interpréter le fait que les directions hospitalières ou leur tutelle ont progressivement fait appel à des intervenants extérieurs ; mais on ne pouvait que constater une sorte de schizophrénie de ces mêmes acteurs : les préoccupations gestionnaires étaient réelles, elles se traduisaient par des études et des analyses nombreuses, épousant d’ailleurs l’air du temps (allant des outils d’aide à la décision dans les années 1960 et mettant à présent l’accent sur la gestion des hommes, en passant par les analyses stratégiques au milieu des années 1970), mais les concrétisations restaient rares.

1.3. De l’inflation au rationnement

7Cet ensemble restreint d’hypothèses explique les évolutions du système hospitalier public depuis la Seconde Guerre mondiale, à l’issue de laquelle il a acquis la configuration qu’on lui connaît maintenant. Dans une première phase, allant jusqu’au milieu des années 1970, on a assisté à un développement spectaculaire et tous azimuts, renforcé par un système de financement fondé sur le principe de remboursement des coûts (plus précisément paiement au prix de journée). Ce développement étant très critiqué et jugé fortement inflationniste a laissé place à un rationnement, tout d’abord sous la forme d’un taux maximal d’augmentation des prix de journée (le taux directeur), puis sous celle de la dotation globale, instaurée en 1983, affectant une somme annuelle en principe non révisable aux différents établissements. Curieusement, ce rationnement a mis du temps à se traduire dans les faits. En effet, pendant une dizaine d’années, les hôpitaux réussissent à poursuivre leur développement, ce mouvement étant permis par toute une série de mécanismes, le plus souvent de faible ampleur pris un à un, liés aussi bien à des pratiques astucieuses de présentation des comptes qu’à des budgets supplémentaires « lâchés » par les tutelles locales ou encore qu’à des opérations de modernisation obligatoires. Pendant cette période, qui va jusqu’au début des années 1990, l’hôpital devient plus stratégique ; directions et médecins coopèrent, notamment au sein de la CME (Commission médicale d’établissement, instance de concertation entre administratifs et professionnels de l’hôpital) pour imaginer des parades au rationnement. À la méfiance traditionnelle entre administratifs et professionnels, se substitue une connivence stratégique vis-à-vis de l’extérieur, conduisant à la mise au point d’argumentaires communs destinés à convaincre la tutelle et parfois à empêcher le phénomène redouté de « la chute dans la gériatrie ». Sur l’ensemble du paysage, une atmosphère de compétition s’installe, compétition entre public et privé, mais aussi entre hôpitaux universitaires et hôpitaux généraux, compétition non instrumentée et par là même souvent fantasmée. Ce mouvement de « développement malgré tout » donne une impression de mimétisme : les établissements visent à l’élargissement de la gamme de service, en jouant sur des cercles vertueux analogues d’un site à l’autre. Il s’agit de « muscler » le plateau technique pour attirer les bons médecins, qui vont augmenter la réputation de l’hôpital, permettre une meilleure argumentation vis-à-vis de la tutelle, et in fine une dotation plus importante. On est toujours dans la recherche des ressources extérieures, mais soigneusement sélectionnées (on met l’accent sur le médical au détriment de l’hôtellerie), qu’on acquiert cela dit dans un certain désordre, au gré par exemple du marché de la profession médicale.

8Depuis le début des années 1990, on assiste à des mouvements plus complexes. Alors qu’auparavant l’hôpital restait dans ses murs et se comportait comme une forteresse attaquée de toutes parts, des recompositions commencent à s’opérer, sous forme de partage d’équipements entre établissements ou même parfois sous forme de fusions. Ces opérations sont d’ailleurs vivement conseillées par la tutelle, mais il faut noter qu’elles sont encore timides, et qu’elles ne changent guère la tendance générale. Il s’agit en fait de maintenir des situations acquises, de contrôler des segments de clientèle, dans une perspective générale de compétition accrue.

9Comme on le voit, on a affaire à un système institutionnel stable, se traduisant cela dit par une croissance de l’offre apparemment difficile à maîtriser, se jouant des différentes tentatives de réorientation imaginées par l’Administration et le politique, et globalement d’une opacité quasi-totale.

10Plusieurs questions lourdes se posent naturellement dans un tel contexte : quel est le degré d’équité du système ? Par exemple, les dotations globales sont largement historiques ; elles ont été calibrées sur la base des budgets existant avant 1984. N’y a-t-il pas des établissements bénéficiant de rentes et d’autres au contraire sous-dotés par rapport à leur activité ? Les outils de représentation de l’activité n’ayant pas progressé, rien ne permet de répondre à cette question. Quelle est la cohérence du système ? Malgré des efforts au niveau de la planification de l’offre, les données utilisées ne permettent pas d’éviter des redondances au niveau local ou au contraire des manques. Quelle est l’efficacité du système ? Certes un tel « débrayage économique et gestionnaire » a sans doute permis le développement d’une médecine hospitalière de qualité, ce qui n’est déjà pas mal, mais qui aurait pu sans doute être obtenue à moindres frais. C’est en tout cas ce qui apparaît lorsque l’on examine les chiffres à un niveau macroéconomique. Rappelons par exemple que la France consacre à peu près 10 % de son PIB aux dépenses de santé, dont un peu moins de la moitié pour l’hospitalisation, ce qui la place juste derrière les États-Unis, pays le plus « dispendieux ». Les performances du système, mesurées par des indicateurs classiques – durée moyenne de vie, taux de mortalité, durées de séjour dans les hôpitaux, etc. – sont tout juste moyennes ; par exemple, le taux de mortalité périnatale classe notre pays en douzième position.

  • 2 Auparavant, l’hospitalisation privée dépendait des Caisses d’assurance maladie, et ne relevait donc (...)

11C’est à cet état de choses que les réformes engagées voudraient remédier, et notamment les ordonnances de 1996. Elles proposent, on le sait un ensemble de nouveaux dispositifs institutionnels, dont le moindre n’est pas la création des ARH (Agences régionales de l’hospitalisation), organismes de statut atypique dans le secteur (il s’agit de groupements d’intérêt économique), créés pour réguler l’ensemble du secteur hospitalier – public et privé – sur le périmètre régional2. Mais elles engagent également les différents acteurs du système hospitalier dans une refonte profonde des outils utilisés dans la régulation : contractualisation entre ARH et établissements, accréditation à la charge de l’Anaes (Agence nationale pour l’accréditation et l’évaluation des soins), préconisations pour la planification (SROS : schémas régionaux d’organisation sanitaire), et enfin développement de l’information médicale, c’est-à-dire refonte complète des représentations formalisées de l’activité hospitalière. C’est ce dernier point que nous allons développer, en mettant l’accent sur l’instrument qui est au cœur de cette évolution de l’information, à savoir le Programme de médicalisation du système d’information (PMSI). C’est en effet sur l’accompagnement du projet correspondant que l’auteur travaille en tant que chercheur en gestion depuis une quinzaine d’années et c’est sans doute le dispositif le plus innovant de la batterie de réformes qui se sont abattues sur le paysage hospitalier. On peut le considérer par ailleurs de façon relativement autonome, puisqu’il est censé résoudre le problème de financement des hôpitaux, et donc traduire notamment les résultats de la planification. On verra cela dit que cette « séparabilité » de l’outil est à nuancer.

2. Le PMSI : petite histoire d’une innovation managériale

12En fait le PMSI est sensiblement antérieur aux réformes que l’on vient d’évoquer. Fin 1982 en effet, la Direction des hôpitaux, après avoir pris connaissance de travaux de recherche américains ayant abouti à des évolutions marquantes en matière de financement des hôpitaux, avait décidé le lancement d’un projet visant à instaurer un système d’information homogène d’un hôpital à l’autre, système d’information censé se rapprocher du langage médical. Plus précisément, le concept central de ce système est constitué par une catégorisation des séjours hospitaliers, chaque catégorie ayant une signification à la fois médicale (elle renvoie à un sous-ensemble de pathologies et de cas voisins aux yeux du corps médical) et économique (les quantités de ressources mobilisées pour soigner les séjours d’une catégorie sont approximativement les mêmes – alors qu’elles sont sensiblement différentes lorsque l’on passe d’une catégorie à une autre). Ces catégories de séjours ont un nom : ce sont les GHM (groupes homogènes de malades). Chaque séjour, dans ces conditions, donne lieu au recueil d’un petit nombre de données identiques d’un lieu à l’autre (âge du patient, diagnostic, complications, actes principaux, etc.), le support d’une telle information étant appelé RSS (résumé de sortie standardisé) ; ce sont ces données qui permettent, par une méthode dite « groupeur », d’affecter un séjour quelconque à un GHM. Dans les premières années de développement de cet outil, le nombre de GHM était à peu près de cinq cents. En d’autres termes, si le projet allait jusqu’au bout, on disposait sur un hôpital d’une information nettement plus riche qu’auparavant : par exemple le nombre d’admissions se déclinait en cinq cents items, un par GHM. Une telle opération était donc susceptible a priori d’atténuer les critiques opposées aux quelques critères utilisés habituellement (cf. supra). Cela dit, soulignons au passage, car cela est très important pour comprendre l’histoire de ce nouvel instrument, que même dans ce cadre de complexification de l’information, celle-ci reste très synthétique par rapport aux descriptifs spontanément mobilisés par la profession médicale.

13Un pas de plus peut être franchi si l’on adjoint aux GHM des indicateurs de consommation de ressources, par exemple des coûts moyens de séjour par GHM et par hôpital. On peut ainsi comparer les performances économiques d’un établissement à l’autre, sur la base d’une production qui commence à être comparable aux yeux des médecins. Ainsi, l’outil apparaît pouvoir compenser une des faiblesses essentielles de la tutelle (et également des directions hospitalières), à savoir l’infériorité informationnelle dans laquelle elle se trouve. Pourtant, il a fallu attendre l’année 1997 pour voir une première application du PMSI à la procédure budgétaire. Pourquoi un tel délai d’une quinzaine d’années ?

2.1. Polémiques et apprentissages

14Il est relativement facile de comprendre qu’à la base de la lenteur apparente de développement du projet se situent tout un ensemble de problèmes techniques non négligeables : remaniement des circuits d’information des établissements, élaboration de codes à la fois pour les pathologies et les actes en vue de l’informatisation, de modèles de coût, etc. Mais il convient de mettre l’accent également sur les nombreux débats, les hésitations répétées, les expérimentations diverses [13] qui ont ponctué ce que l’on peut appeler la saga du PMSI quant aux usages gestionnaires possibles de l’instrument, c’est-à-dire prenant en compte de façon crédible non seulement les caractéristiques techniques de l’activité hospitalière, mais également le système de relations institué entre les différentes parties prenantes : professionnels, directions des établissements, administrations centrales, tutelles décentralisées, etc.

15Dans ces conditions, c’est dans un vaste processus d’apprentissage que s’inscrit l’histoire de cet instrument, consistant à le positionner progressivement sur un « usage compatible », c’est-à-dire cohérent avec l’organisation du système hospitalier dans son ensemble [9]. Le modèle stylisé d’organisation proposé ci-dessus a notamment permis de réfuter un usage qui se contenterait de fournir un « outil clefs en mains » aux établissements. Compte tenu de la faible appétence du management hospitalier pour la gestion interne, il est probable que l’outil aurait subi le sort des nombreuses expériences développées auparavant, c’est-à-dire au mieux une manifestation d’estime. D’un autre côté, un usage analogue à celui choisi par les américains, c’est-à-dire réintroduisant le marché en rémunérant les hôpitaux suivant des prix par GHM apparaissait peu compatible à la fois avec le statut des hôpitaux publics (faillite probable d’un grand nombre d’entre eux) et avec les sensibilités des professionnels, inquiets d’une telle perspective et l’ayant fait connaître dès les premiers pas de l’outil. Un enrichissement du contrôle de gestion aux mains des tutelles locales était également problématique, compte tenu des difficultés prévisibles pour leurs agents de contrôler les indicateurs élaborés par tous les hôpitaux.

16Ces hésitations sur l’usage, les débats nourris, passionnés, et très souvent hostiles qui les accompagnèrent, les volte-face du politique, scandés du reste par les changements de gouvernement expliquent non seulement, en tout cas pour partie, la lenteur du projet, mais également le fait que celui-ci s’est développé dans une relative confidentialité ; pendant de longues années, une équipe réduite de cadres hospitaliers de la Direction des hôpitaux – la mission PMSI – a développé les principaux modules du dispositif, avec cela dit pour souci d’enrôler des établissements, notamment ceux qui s’estimaient lésés par les dispositifs d’alors, pour effectuer les expérimentations nécessaires.

17Ce long travail patient d’un nombre restreint de membres de l’Administration française tempère quelque peu les propositions générales de certaines écoles de pensée telles que celle dite de l’économie des choix publics nord-américaine, représentant les différents segments administratifs comme étant chacun en relation privilégiée avec une clientèle, avec laquelle il interagit sur la base de règles spécifiques, et qu’il a tendance à favoriser, pour une série de raisons convergentes tenant aussi bien à la force de frappe des groupes auxquels il est confronté qu’à des enjeux de carrière interne (théorie de la « capture » [14]). La situation paraît ici plus complexe. En définitive, des cadres administratifs ont tenu bon pendant des années face à l’hostilité, pour ne pas dire les sarcasmes, d’une proportion importante des professions concernées. Ils se sont montrés plus stratèges qu’opportunistes. Ils ont développé de nouveaux savoirs, alors que dans le cadre des théories que l’on vient d’évoquer, une instrumentation sophistiquée est le plus souvent jugée contre-productive [6]. Cet écart par rapport à des représentations théoriques, qui sont certainement réalistes pour beaucoup de situations, est sans doute à relier à l’ampleur de la crise ressentie, mais aussi à la diffusion au sein de l’administration du langage économique et gestionnaire. Nous avons en effet suggéré ailleurs que c’est autour de cette communauté de vision que se constituent au sein de l’Administration des réseaux de travail, à forte connivence, développant des stratégies d’action et de connaissances nouvelles [3].

18C’est ainsi que de fil en aiguille et profitant du vent de réformes nécessaires qui se profilait, la Direction des hôpitaux opère deux concrétisations décisives du PMSI au début des années 1990 : nécessité de la médicalisation des informations et obligation pour tous les établissements de plus de cent lits d’établir des RSS pour l’ensemble de leurs patients ; création d’un nouvel acteur, le DIM (médecin responsable du Département de l’information médicale) chargé dans chaque établissement du recueil de cette information, de sa mise en forme et de sa diffusion.

2.2. Un usage positionné sur la régulation

19Finalement, en 1992, la philosophie d’usage se stabilise sur une utilisation en externe du PMSI, donc au niveau de l’allocation budgétaire aux établissements.

20À cet effet, la mission PMSI met sur pied un nouveau dispositif : une cinquantaine d’hôpitaux sont sélectionnés sur appel de candidature, à partir d’une comptabilité analytique strictement normée et une reconfiguration de leur système d’information, pour fournir des éléments permettant de calculer des coûts par séjour. Ce dispositif, appelé « Étude nationale de coûts », permet donc tout d’abord de disposer d’une base de données sur les caractéristiques économiques des GHM, puisque chaque séjour peut être classé dans une de ces catégories. C’est ainsi que chaque année, l’étude étant renouvelée, une base d’environ 1,5 M de séjours est constituée, tout séjour étant muni d’une quinzaine de composantes de coût.

21Ce dispositif permet également d’estimer des coûts moyens par GHM ; ces coûts moyens sont transformés en une sorte d’unité de compte, le point ISA (index synthétique d’activité) pour constituer une échelle de coûts relatifs des GHM, réactualisée chaque année par la mission PMSI, approuvée par le directeur des hôpitaux et donnant lieu à une publication (Bulletin offıciel du ministère chargé de la Santé).

22Par ailleurs, tous les ans, les hôpitaux adressent à leur Drass leurs RSS de l’année précédente. La Drass les classe dans les GHM, et peut ainsi estimer la production en points ISA d’un établissement quelconque, ainsi que la production totale de la région. Comme elle dispose par ailleurs d’une enveloppe régionale, fixée par le ministère dans le cadre des ordonnances de 1996, elle peut calculer la valeur régionale du point ISA. Elle calcule également les valeurs du point ISA pour tous les établissements, valeurs qu’elle peut positionner par rapport à la valeur régionale. Les établissements qui ont un résultat supérieur à cet indicateur seront considérés comme surdotés : l’ARH, à qui tous ces résultats sont transmis, et qui dispose maintenant du pouvoir décisionnel, aura tendance à diminuer leur dotation, pour affecter l’écart aux autres, qui font apparaître une valeur du point ISA inférieure à la valeur régionale, et qui sont considérés sous-dotés. La tutelle a ainsi un moyen de respecter la contrainte globale qu’on lui a fixée et de réduire en même temps les inégalités entre établissements.

23Comme on le voit, la mission PMSI, appartenant à la Direction des hôpitaux est le fabricant des outils, épaulée par le Pernns (Pôle d’expertise et de référence nationale des nomenclatures de santé), organisme indépendant plus spécialement chargé des catégorisations de malades ou d’actes. C’est la Direction des hôpitaux qui décide de la diffusion des outils et des règles présidant à leur usage. Elle détermine par exemple à partir des résultats du PMSI les péréquations interrégionales ; pour la péréquation intrarégionale, elle invite les ARH à se servir du PMSI, sans leur imposer un modèle précis.

24Plusieurs remarques peuvent être faites sur ce dispositif :

a) La procédure ne réduit pas de façon significative le déficit d’information que subit la tutelle. Elle lui apporte une information très synthétique, conduisant en quelque sorte à une automatisation du jugement. Cette constatation, qui peut paraître paradoxale compte tenu des développements précédents, correspond à une volonté des concepteurs : il est impossible et vain d’entrer dans la « boîte noire » que constitue l’hôpital. Prenons en acte, et fournissons seulement aux tutelles locales, surchargées et peu à même de développer des analyses fines des fonctionnements hospitaliers, un critère d’évaluation simple (même si celui-ci est issu d’une mécanique complexe, comme on a pu s’en rendre compte).

25b) Le corollaire de cette position est que c’est à l’hôpital lui-même de procéder aux analyses lui permettant de comprendre sa performance mesurée à l’aune du PMSI et éventuellement de prendre les mesures nécessaires pour respecter la dotation accordée par la tutelle. En ce sens, ce qui est visé ici, c’est non seulement une allocation davantage équilibrée entre les hôpitaux, mais également – et peut-être surtout – l’élaboration à l’intérieur de ceux-ci de nouvelle doctrines, méthodes et instrumentations en matière de gestion, et prenant en compte l’activité médicale. C’est par ce biais que l’on compte pallier le déficit gestionnaire général constaté ci-dessus.

26c) Le dispositif n’est pas éloigné de certains travaux des microéconomistes actuels [11]. Plus précisément, l’idée de base, consistant à calculer un prix (c’est en effet ce qu’est fondamentalement un nombre de points ISA pour un GHM) pour un hôpital à partir des coûts constatés sur l’ensemble (ici un échantillon, ce qui suppose la représentativité de ce dernier) renvoie à une idée développée par les spécialistes de la théorie de l’Agence et fondée sur l’instauration d’une concurrence fictive. Cette théorie, qui conserve la majorité des hypothèses du modèle concurrentiel pur, notamment sur la rationalité strictement économique des agents, complique néanmoins ce modèle en introduisant des asymétries d’information : par exemple, dans les relations entre une tutelle et ses hôpitaux. Ces derniers sont susceptibles d’un effort plus ou moins grand visant à l’efficience, cet effort n’étant pas observable par la tutelle, qui observe cependant un coût de la prestation. Les différents modèles élaborés dans ce cadre montrent alors comment la tutelle peut construire des règles de rémunération des hôpitaux révélant leur effort réel et les conduisant à l’effort optimal. Parmi ces règles, on trouve celle qui consiste à rémunérer chaque hôpital par un prix égal à la moyenne des coûts constatés chez les autres. On réinstaure ainsi un schéma concurrentiel, mais où les prix sont calculés (d’où le terme de concurrence fictive) et l’on voit que la procédure choisie pour le PMSI consiste bien à estimer de tels prix (puisque l’on utilise un échantillon).

27Cela dit, les hypothèses à la base de ces recherches théoriques et d’ailleurs très formalisées ne sont évidemment pas toutes vérifiées lorsque l’on examine de près les faits élémentaires (notamment le point de départ en termes d’asymétrie d’information mériterait d’être remplacé par celui de symétrie de non-information, les directeurs d’hôpital et les médecins ne connaissant pas mieux les fonctions de coût que les administratifs de la tutelle), mais il est certain que la diffusion des idées de l’économie néoclassique au sein de l’Administration de la Santé [5] n’a pas été sans influence sur la conception de cet appareil gestionnaire. En revanche, ses promoteurs ne se sont pas contentés d’adopter des modèles économiques. On peut dire qu’ils ont procédé à un assemblage, à une hybridation de considérations économiques, gestionnaires, sociologiques, statistiques, mobilisant un modèle de comportement stylisé des acteurs, une innovation en matière de représentation de l’activité, des suggestions issues de la littérature sur les mécanismes type marché.

28Comme on l’a signalé ci-dessus, ces calculs sur l’efficience des hôpitaux ont été livrés aux ARH pour la première fois en 1997. Les résultats étaient spectaculaires et confirmaient l’intuition des promoteurs de l’instrument : la situation des hôpitaux semblait bien être caractérisée par une profonde inégalité. C’est ainsi que sur l’ensemble de la France, un hôpital ayant le même niveau d’activité qu’un autre, mesuré en points ISA, pouvait en revanche consommer trois fois plus de ressources ! Mais quel a été l’usage effectif de ces nouveaux indicateurs, beaucoup plus probants et frappants que tout ce qui existait auparavant ? Ont-ils, comme il était espéré, perturbé le système relationnel stable en place depuis une cinquantaine d’années ?

3. Le PMSI au concret. La régulation « homéopathique »

29On ne peut évidemment pas avoir de vue exhaustive sur la façon dont les tutelles locales se sont emparées ou non du PMSI. Nous pouvons cependant aventurer le diagnostic suivant, qui est évidemment provisoire (il n’y a eu à cette date que trois exercices budgétaires susceptibles de mobiliser les résultats du PMSI), et qui est issu d’un ensemble d’interventions que nous avons effectuées aussi bien du côté des ARH que de celui des structures hospitalières, ainsi que du dépouillement d’un certain nombre de rapports administratifs.

30Il convient de rappeler tout d’abord que le PMSI intervient dans la péréquation régionale de l’enveloppe financière dévolue à l’hospitalisation publique, et qui est issue de l’Ondam (Objectif national des dépenses d’Assurance maladie, voté par l’Assemblée nationale). Cette péréquation vise à diminuer les inégalités territoriales de l’offre. Dans les formules élaborées et conduisant aux dotations régionales, la valeur du point ISA est en bonne place. On a là un effet automatique du PMSI. Remarquons toutefois que ces règles ont été établies de façon à ce que les inégalités régionales soient gommées en 17 ans environ, ce que l’on peut considérer comme relevant d’une régulation soft.

31On retrouve la même constatation d’une avancée prudente de la régulation lorsque l’on examine ce que les ARH ont fait concrètement du PMSI, sachant qu’à ce niveau intrarégional l’usage de l’instrument n’est en rien automatique, comme on l’a signalé plus haut.

32Certaines semble-t-il ne l’ont pas utilisé (du moins n’y font-elles pas référence quand elles rapportent sur leur activité). D’autres s’en sont servi comme moyen supplémentaire d’argumentation dans la fixation des budgets, mais n’ont pas infléchi sensiblement la procédure habituelle, fondée sur le principe d’une séquence de négociations bilatérales avec les établissements.

33D’autres encore ont mis en place un système de péréquation des dotations hospitalières fondées sur l’idée d’automatisme. On retrouve pour ces régions, quand on lit par exemple leurs rapports d’activité, les principes de raisonnement qui suivent :

  • L’ARH définit des priorités mixant les priorités nationales et les enjeux propres à la région (développer la psychiatrie par exemple ou aligner les services d’urgence sur des prérequis définis au niveau national). Ce sont elles qui permettent également de structurer le SROS et les contrats d’objectif avec les établissements ;

  • Ces priorités sont chiffrées et permettent de réserver une part de l’enveloppe régionale issue de la péréquation automatique évoquée ci-dessus (on y ajoute le financement de certaines mesures nationales, portant par exemple sur les rémunérations du personnel) ;

  • La somme de ces emplois de la dotation régionale, confrontée à la variation de cette dernière, conduit ou non à un déficit. Si c’est le cas (fréquent), on va alors s’efforcer de financer ce déficit par les établissements surdotés au regard du PMSI. Dans les présentations qui sont faites aux hôpitaux de cette démarche, on observe alors que l’ARH met ainsi moins l’accent sur un réalignement des hôpitaux sur une moyenne (concept fort critiqué) que sur une sorte d’obligation morale faite aux « riches » de financer les priorités sanitaires de la région.

  • Pour ce faire, l’ARH élabore par tâtonnements une règle liant la valeur du point ISA des hôpitaux à leur dotation nouvelle, avec prélèvements pour les surdotés et augmentation pour les sous-dotés de façon que le solde entre diminutions totales et augmentations totales permette de financer les priorités définies auparavant.

34Pour l’instant, ces prélèvements ou restitutions sont faibles. Par exemple sur l’Île-de-France, ils ont été limités en 1998 à 1,4 % du budget pour les prélèvements et à 0,8 % du budget pour les augmentations. Il faut savoir que les écarts de valeur du point ISA sont nettement plus importants (cette valeur varie en effet pour la même région de 11 F environ à 29 F). On constate que l’application automatique du PMSI ne consiste pas à effacer en une fois les inégalités de dotation entre établissements. En ces sens, la valeur moyenne du point ISA n’est pas considérée comme un prix paramétrique, ce qui va à l’encontre des théories de la concurrence fictive. Comme pour la péréquation interrégionale, on a affaire à un processus de convergence lent, à une politique des petits pas, à ce que l’on pourrait appeler une régulation « homéopathique ».

35Plusieurs remarques sont importantes pour comprendre ces observations :

a) Une des causes de différenciation entre les régions, au niveau de l’usage de l’outil, provient notamment de leur position dans la péréquation interrégionale. Une région bien traitée à ce niveau (dans l’état actuel des choses, cela signifie qu’elle reçoit un peu plus que l’inflation) ne sera pas du tout dans la même situation qu’une région en diminution (l’Île-de-France par exemple a vu sa dotation augmenter de seulement 0,35 % entre 1997 et 1998). Elle aura tendance à ne pas trop pénaliser ses hôpitaux par un dispositif de prélèvement automatique nécessairement fort mal vécu par ces derniers.

36b) Car le terme de régulation « homéopathique » est légèrement trompeur : comme tous les raisonnements se font en francs courants, un prélèvement de 1 % se traduit en fait, pour peu que la structure du GVT (glissement vieillesse technique) soit défavorable, par une perte de pouvoir d’achat qui peut facilement atteindre 3 %. Concrètement, certains établissements se voient obligés de ne pas remplacer un certain nombre de départs à la retraite, cette réduction d’effectif touchant à présent le personnel paramédical ou technicien, jugé intouchable auparavant. À cet égard, le PMSI est manifestement vécu comme une « véritable onde de choc » (terme utilisé devant nous par un médecin), structurant profondément les représentations que les établissements ont de leur place et de leurs performances. Il n’y pas deux directeurs d’hôpital qui se rencontrent sans se poser mutuellement la question : « Quelle est la valeur de ton point ISA ? ».

37c) Si les dispositifs concrets de réallocation apparaissent si prudents, c’est que d’une part, l’ARH ne sait pas ce que les hôpitaux peuvent faire dans le cadre d’une baisse sensible de leur dotation. Étant donné que l’on n’entre pas réellement dans la boîte noire, on n’a toujours que des idées vagues sur leurs marges de manœuvre, sur les possibilités qu’ils ont de repérer leurs zones de productivité, et de remodeler en conséquence la répartition des ressources internes. C’est aussi parce que l’outil PMSI, dégageant certes des résultats frappants quant aux inégalités entre hôpitaux et relativement robustes, n’est pas malgré tout sans prêter le flanc à des critiques importantes, comme d’ailleurs tout instrument de gestion. Sa contestabilité interdit alors qu’on le transforme en calibrage automatique des budgets hospitaliers. C’est évidemment aussi que cette innovation instrumentale n’a pas supprimé l’arène politique, que même face à des chiffres convaincants, les possibilités de menace venant des professionnels restent importants (lobbying, grèves, manifestations, etc.). À ce titre, les marges de manœuvre ne sont pas non plus très grandes, qu’elles concernent d’ailleurs l’application du PMSI ou des actions plus structurelles (suppression d’établissements par exemple).
Il convient également de resituer l’outil dans l’ensemble des dispositifs qui sont à présent aux mains de la tutelle pour organiser le système hospitalier, et notamment la planification (avec les SROS, schémas régionaux d’orientation sanitaire) et la contractualisation. Bien que les recommandations de l’État les plus récentes en matière de planification soient de hiérarchiser les actions et de ne pas entrer dans le détail de la réorganisation de l’offre. Un tel exercice de « Lego » institutionnel (transfert de telle ou telle activité d’un site à un autre, création de nouveaux services ou nouveaux équipements) apparaît fatal lorsque l’on veut planifier tel ou tel segment (les urgences, pour prendre un exemple dans le dernier SROS) ; de même, les contrats d’objectifs et de moyens obligent à simuler sur un certain nombre d’années les évolutions de l’activité et des ressources correspondantes. Or, une telle démarche apparaît être en décalage avec celle du PMSI, dont la philosophie, nous l’avons signalé, est justement de « ne plus entrer dans la boîte noire ». Concrètement, un tel écart de signification au niveau des dispositifs, se traduit pour une ARH par un certain nombre de dilemmes, qu’elle résout en appliquant là encore prudemment le PMSI : comment prendre en compte au niveau de ce dernier les engagements pris vis-à-vis des établissements ? En amont, les prendre en compte ne dénature-t-il pas complètement la mécanique PMSI et ne conduit-il pas à restaurer les pratiques anciennes de bargaining incessant avec les hôpitaux ? En d’autres termes, on se rend compte à l’observation que l’on peut difficilement traiter des impacts d’un outil comme le PMSI sans le resituer dans l’ensemble des autres dispositifs de gestion en cause, avec lesquels il est en plus ou moins grande cohérence.

38d) Car la stratégie des ARH utilisant le PMSI dans une optique de péréquation automatique, tout incrémentaliste soit-elle, signifie une rupture complète par rapport aux anciennes pratiques. Elle substitue progressivement une négociation globale et parallèle avec l’ensemble des établissements à une séquence de négociations bilatérales, peu transparentes à la cohérence d’ensemble problématique, et où, comme toute l’histoire du système hospitalier le montre, le face à face entre agent titulaire peu informé et direction d’hôpital développant le discours de la plainte se traduit régulièrement par des comportements de connivence difficilement évitables. À ce titre, les propositions entendues ici ou là du type : « le PMSI est très intéressant, mais il doit être un outil parmi les autres et servir aux discussions » sont très ambiguës : elles visent surtout à perpétuer la situation précédente. Dans ces conditions, si les acteurs ne changent guère (les cadres de l’ARH d’un côté, l’état-major de l’hôpital de l’autre) les formes mêmes de la négociation sont infléchies. Les réunions collectives, où l’ensemble des directions d’hôpital d’une zone donnée sont invitées, prennent le pas sur les palabres bilatérales.

39e) Une ARH qui modifie de la sorte les règles du jeu montre qu’elle participe bien d’une innovation institutionnelle. On peut se demander quelles sont les causes de cette évolution, sachant que le champ de forces dans lequel elle se situe n’est pas réellement modifié. L’existence d’un outil plus persuasif que ce qui existait auparavant constitue sans doute l’une de ces causes, mais elle ne suffit pas. Les anciennes structures, Ddass et Drass sont toujours là, et elles montrent des réticences à utiliser l’outil de façon prescriptive plus importantes que les ARH. Pour comprendre les infléchissements en cours, il faut sans doute mobiliser à la fois le cadre institutionnel (le directeur de l’ARH ne rend compte de son activité que devant le ministre chargé de la Santé, et non plus devant les préfets, réputés comme participant aux subtils compromis politiques de l’époque précédente), l’extension du champ d’intervention, l’enrichissement des dispositifs (SROS, accréditation, contractualisation, etc.), les statuts des personnes, beaucoup moins liés à des itinéraires traditionnels dans l’Administration de la Santé, le caractère missionnaire de ces petites structures (moins d’une demi-douzaine de cadres dans la plupart des cas), des compétences spécifiques en matière de management (certains directeurs d’ARH ont été recrutés dans l’industrie). Mais comme on le voit, l’exercice n’est en rien évident, et la stratégie des ARH est émergente et prudente. En fait, ce nouvel acteur, davantage expert et stratège que les régulateurs précédents, se déplace dans un champ de contraintes qui ne se déforme que lentement. Mais peut-il en être autrement ?

4. Effets sur la gestion interne

40Pour le moment, d’une part, on ne peut pas dire que les établissements se soient lancés à corps perdu dans la transformation de leur gestion interne, comme on peut en juger à partir de nos différents contacts avec les hôpitaux. Pourtant, comme on l’a dit, il s’agit là de l’enjeu majeur de cette innovation instrumentale. D’autre part, il est difficile d’admettre le fait qu’un hôpital, confronté à une valeur déviante de la valeur du point ISA, ne fasse pas quelque effort pour relier ce résultat à des différenciations de productivité interne. En fait, on assiste là aussi à des mouvements extrêmement prudents. Les causes d’un tel phénomène sont de plusieurs types.

41Il y a tout d’abord des difficultés techniques qu’il ne faut pas sous-estimer. Un certain nombre d’établissements ont tenté d’élaborer des outils directement issus du PMSI (rappelons que très peu d’entre eux sont tenus à une comptabilité analytique conduisant à des coûts par séjour et qu’ils sont donc dans l’impossibilité de comparer de tels coûts à des références, ce qui constituerait sans doute la modalité d’analyse la plus efficace), en déclinant en interne la procédure externe. Ils mesurent la production en points ISA de leurs différents services et ils peuvent ainsi, à partir des dépenses de ces mêmes services, calculer des valeurs de point ISA par service. Mais en dehors des problèmes techniques de calcul, la stabilité et la fiabilité des résultats sont moins assurées que pour l’usage externe.

42Toutefois, ce n’est pas parce qu’un outil est imparfait qu’il n’est pas utilisé, l’industrie le montre bien. Comme on l’a dit, le management était en situation de manque informationnel patent ; les médecins aussi d’ailleurs (ils connaissent bien les gammes de production puisque c’est eux qui les décident, mais ne savent pas les relier aux consommations de ressources), d’où le terme que nous avons utilisé de symétrie de non-information. Si le mouvement est si timide vers l’innovation gestionnaire interne, c’est qu’en amont des problèmes techniques, se posent des problèmes plus douloureux. En effet, quels sont les découpages à opérer pour faire apparaître des centres de responsabilité (et donc les acteurs importants) ? Quelles sont les actions à entreprendre vis-à-vis d’un service nettement sous-productif ? On constate qu’il n’est pas si facile de quitter le modèle de l’empêchement de gérer, fondé sur l’équilibre des forces et la focalisation sur l’acquisition des ressources auprès de l’environnement. C’est donc toujours la question de la gouvernementalité de l’hôpital qui est en jeu. Il est d’ailleurs frappant de constater qu’au moment où le PMSI se concrétise enfin, ce sont surtout les directeurs d’hôpitaux qui semblent embarrassés, comme nous avons pu nous en rendre compte lors de nos diverses interventions sur le thème de la gestion interne. L’injonction à gérer devient croissante du côté de la tutelle, se fondant sur des signaux plus difficiles à contester qu’auparavant (même si l’on ne s’en prive pas), mais vis-à-vis de leurs interlocuteurs internes le passage à l’acte reste aventureux.

43Il nous semble en revanche que les médecins de leur côté commencent à avoir une autre vision de l’instrument ; après l’avoir généralement vivement contesté (pas tous : sans l’enrôlement de quelques-uns d’entre eux, le PMSI n’aurait jamais pu se développer), ils ont plutôt tendance à présent à pratiquer la critique constructive (proposition de nouveaux GHM, introduction de nouveaux actes, prise en compte du progrès technique, etc.), comme le montrent les réactions de ceux d’entre eux qui suivent différents séminaires de formation auxquels nous participons. En fait, même si les reproches faits à l’outil, en termes notamment d’homogénéité des GHM, restent vifs, les médecins ne sont pas sans y retrouver leurs propres modes de raisonnement, notamment sous l’angle de la philosophie statistique qui fonde le dispositif. Peu d’entre eux en tout cas remettent en question les principes de l’instrument ; mais peut-être est-ce aussi parce que, pour le moment, ils n’en subissent pas des conséquences trop brutales, comme on l’a vu.

  • 3 Comme on l’a signalé, une procédure d’accréditation se met en place actuellement, sous l’égide de l (...)

44On pourrait également évoquer, pour expliquer cette relative sérénité du corps médical, les possibilités de détournement de l’outil, ce que les économistes appellent les comportements opportunistes. Ils sont potentiellement nombreux et concernent aussi bien le codage des séjours (possibilité de classer un séjour dans un GHM « rémunérateur » par adjonction sur le RSS de pathologies secondaires), que les pratiques elles-mêmes (externalisation d’actes ou encore scission d’une admission en plusieurs, baisse de la qualité, absente du dispositif3). On manque cruellement d’observations sérieuses actuellement pour statuer sur l’ampleur de ces mécanismes pervers, qui s’implantent quasi-fatalement dans n’importe quelle organisation soumise à une instrumentation gestionnaire [1]. Les quelques indications recueillies ici ou là suggèrent qu’ils ne joueraient pour l’instant qu’à la marge ; curieusement par exemple, l’examen du codage des RSS montrerait un taux d’erreur non négligeable, mais plutôt aléatoire, et allant souvent à l’encontre des intérêts de l’hôpital. Plusieurs considérations peuvent expliquer cet état de fait : des procédures de contrôle mises sur pied par l’Administration centrale, qui ne sont d’ailleurs pas sans alourdir le dispositif, la culture déontologique forte du corps médical (il est peu envisageable qu’un médecin décide d’un acte chirurgical uniquement pour gagner quelques points ISA), le caractère prudent de l’application du dispositif, souligné ci-dessus, et enfin le fait que ce même dispositif est assez complexe (l’accusation d’usine à gaz a fait, et fait toujours, flores dans le corps médical) pour rendre incertaines les stratégies de détournement trop simples.

45Il convient enfin de saluer ici ce qui peut apparaître comme le coup de génie de l’Administration, qui est la création des DIM, c’est-à-dire la désignation de médecins dont la tâche est exclusivement de faire vivre l’outil à l’intérieur des hôpitaux et de le promouvoir auprès de leurs collègues. Ces médecins relèvent le plus souvent d’une spécialisation en Santé publique et manifestent en général un goût pour les technologies de l’information, les statistiques, et l’épidémiologie. Alimentant la Commission médicale d’établissement avec les résultats du PMSI pour l’ensemble de l’institution et ses différentes unités, le DIM en structure profondément les débats et acquiert ainsi parfois un véritable statut stratégique. Il est d’ailleurs tout à fait frappant de constater que lorsqu’une coopération effective s’établit entre le DIM et les responsables gestionnaires (finances et contrôle de gestion) à l’intérieur d’un établissement, l’utilisation du PMSI en interne se trouve accélérée.

46Quant au corps infirmier, il apparaît comme restant très nettement en retrait par rapport au PMSI, qu’il considère comme un instrument technocratique fondé sur une fallacieuse recherche de productivité. Il est vrai que les infirmières ont été peu associées à la construction de l’édifice et que la description de leur activité qui y est faite est encore très fruste. Or, il est clair que les progrès substantiels en matière de gestion et de productivité dépendent fortement d’elles, dans des modes d’organisation renouvelés du travail des équipes. Le paradoxe de la gestion de la « singularité à grande échelle » [8] ne peut être pris en charge uniquement par la refonte de l’instrumentation de gestion, qui restera toujours imparfaite et lacunaire par rapport à l’activité. Il relève également d’une construction de nouvelles pratiques de coordination par les opérationnels eux-mêmes, dans une perspective d’autonomie croissante, mais en revanche cadrée par des objectifs précis. Or, de tels stimulations ou principes de responsabilisation, qui pourraient être réfléchis à partir des outils du PMSI, restent pour l’instant à l’état émergent.

47Cette prudence des mouvements externes et internes à partir du PMSI ne doit pas cacher le fait qu’à défaut de bouleverser le paysage hospitalier, il a entraîné de multiples opérations de décryptage de ses résultats, d’analyses les plus diverses, de calculs et de chiffrages supplémentaires, bref d’apprentissages. C’est sur ce point, constituant sans doute l’apport majeur de l’outil, que nous voudrions conclure.

5. La face cachée des outils de gestion : la production de nouveaux savoirs

48Dès que les premiers résultats du PMSI ont été rendus publics, leur caractère spectaculaire, souligné ci-dessus, a déclenché de nombreuses interrogations de la part de l’ensemble des acteurs. On a alors assisté à des événements que l’on pourrait juger insolites si l’on restait dans le cadre du système social décrit ci-dessus. Par exemple, des médecins d’hôpitaux différents se constituant en groupes de travail et comparant leurs protocoles de soins sur un même GHM, les coûts calculés sur ce segment d’activité étant divergents ; ou encore certains hôpitaux développant des études approfondies pour expliquer leur performance en matière de PMSI. Ces opérations d’apprentissage sont multiples, non coordonnées [2], concernent aussi bien les directions hospitalières, les médecins, ou encore les agents de la tutelle. Elles illustrent des propositions générales que nous avons développées par ailleurs [9] sur l’instrumentation de gestion, dont une doctrine d’usage, compte tenu de ses spécificités, pourrait être de profiter de sa double nature : outil de conformation, certes, mais également vecteur de savoir.

49Mais l’opération la plus spectaculaire d’apprentissage concerne le dispositif PMSI lui-même. Les instruments qui en constituent la base restent en effet très imparfaits. Certaines spécialités sont mal représentées parce que correspondant à des échantillons trop faibles ou biaisés dans l’Étude nationale de coûts. D’autres souffrent des conventions de calcul choisies dans cette même étude. Certains GHM restent trop hétérogènes vis-à-vis de la description médicale. Des activités entières de l’hôpital ne sont pas prises en charge, tels l’enseignement et la recherche, et donnent lieu à un traitement forfaitaire hautement critiquable. Les consultations, les urgences, la réanimation font l’objet d’un traitement discutable. Certains hôpitaux ont un recrutement particulier en termes de gravité, qui alourdit systématiquement leurs coûts, ou encore en termes de populations défavorisées, etc. La liste est longue des insuffisances du modèle. Mais son utilisation, même modeste par la tutelle, conduit, à partir des réactions et souvent des protestations des acteurs hospitaliers, à un flux continuel d’investigations nouvelles et de révisions pour tenter d’améliorer sa pertinence. Par exemple, l’examen des résultats de l’Étude de coûts permet de repérer des GHM affichant des distributions statistiques de coûts atypiques ; on peut alors opérer des scissions et des regroupements. Cela signifie que l’on passe progressivement à une classification médico-économique spécifique à la France, alors qu’au début du projet l’on s’était contenté d’adapter à la marge la classification américaine.

50Cette boucle de rétroaction permanente entre concrétisation du modèle sur le terrain et remodelage de ce même modèle est fondamentale pour la consolidation de ce dernier, mais elle entraîne également toute une série de résultats associés en termes de connaissances nouvelles sur l’activité hospitalière, ses spécificités économiques, les marges de manœuvre véritables du management, etc. En d’autres termes, l’effet essentiel du PMSI semble bien être de lever un voile sur un système qui était auparavant d’une extrême opacité, sachant que les apprentissages en cause concernent aussi bien les aspects organisationnels (quels sont les champs de forces essentiels à prendre en compte et comment peut-on positionner l’instrumentation de gestion dans ce champ de forces ?), le pilotage du changement (quelle est la situation de telle ou telle région, de tel ou tel établissement vis-à-vis de la convergence vers une cible ?), mais aussi l’activité de base elle-même (quelle est la validité de tel ou tel protocole de soins ?).

51Mais par là même, on constate la grande fragilité du système, et l’équilibre subtil qui est actuellement choisi entre ces deux pôles d’un outil de gestion que constituent la conformation et l’apprentissage. Sans incitatif, il n’y a pas de moteur d’apprentissage ; sans apprentissage, l’outil est trop discutable pour constituer un incitatif crédible. Mais si l’on accentue l’incitatif, en durcissant la régulation, le risque est de voir s’amplifier les comportements de réaction, de détournement, dont on a vu que pour le moment ils semblaient relativement marginaux, les situations de blocage, et l’effondrement des phénomènes d’apprentissage. On retrouve là des constatations générales sur les compromis qui sont à trouver pour positionner de façon convenable un instrument de gestion dans une organisation qui lui préexiste, positionnement qui doit toujours être vu dans une perspective interactive [12]. Une telle position interroge évidemment non seulement les travaux des économistes, qui n’intègrent pas dans leurs formalisations ces aspects d’inachèvement des outils, d’apprentissage et de construction progressive, mais également les idées actuelles en matière de PMSI, puisque l’on évoque de plus en plus la facturation par GHM, intégrant d’ailleurs le secteur privé au dispositif.

52Cette défense de la régulation homéopathique ne signifie pas que, dans notre esprit le compromis trouvé à l’heure actuelle est le meilleur possible. Elle signifie simplement que la réflexion sur l’avenir du PMSI doit à nos yeux porter aussi sur ces aspects de connaissance, toute transformation des organisations se lisant à la fois sous l’angle des relations entre acteurs et des savoirs qu’ils manipulent ou produisent [4]. Une question qui pourrait se poser dans ce cadre par exemple pourrait être celle de l’organisation d’une production de savoirs largement multicentrique et autonome, en vue par exemple de son intensification et de sa capitalisation.

Haut de page

Bibliographie

[1] Berry M., Une technologie invisible ? Rapport de recherche, École polytechnique, 1983.

[2] Engel F., Kletz F., Moisdon J.C., Les volontés du savoir : transformations de la régulation du système hospitalier, Revue française d’administration publique (76) (1995) 663–674.

[3] Engel F., Moisdon J.C., Tonneau D., Contrainte affichée ou contrainte réelle ? Analyse de la régulation du système hospitalier français, Sciences sociales et santé 8 (2) (1990) 11–32.

[4] Hatchuel A., Weil B., L’expert et le système, Economica, Paris, 1992.

[5] Jobert B., Théret B., Le tournant néolibéral en Europe, L’Harmattan, Paris, 1994.

[6] Lacasse F., Mythes et décisions politiques, Puf, Paris, 1995.

[7] Mintzberg H., Structure et dynamique des organisations, Éditions d’Organisation, Paris, 1982.

[8] Minvielle Y., Gérer la singularité à grande échelle, ou comment maîtriser les trajectoires des patients à l’hôpital ?thèse de doctorat de l’École polytechnique, 1996.

[9] Moisdon J.C. (dir.), Du mode d’existence des outils de gestion, Seli Arslan, Paris, 1997.

[10] Moisdon J.C., Tonneau D., La démarche gestionnaire à l’hôpital, tome 1, Seli Arslan, Paris, 1999 .

[11] Mougeot M., Naegelen F., Asymétrie d’information et financement des hôpitaux, Revue économique (45) (1998) 1323–1343.

[12] Ponssard J.P., Tanguy H., Planning in firm as an interactive process, Theory and Decision (34) (1993) 139–159.

[13] Pouvourville G. (de), France: The introduction of case-based management, in: Kimberly J.R., De Pouvourville G. (éd.), The migration of managerial innovation, Jossey Bass Publishers, San Francisco, 1993, pp. 83–103.

[14] Stigler G., The theory of Economic Regulation, Bell Journal of Economics (2) (1971) 3–21.

Haut de page

Notes

1 Cet article s’appuie sur une intervention-recherche que l’auteur mène depuis 1983 en accompagnement du projet PMSI, en collaboration avec trois autres chercheurs de l’École des mines : F. Engel, F. Kletz et O. Lenay.

2 Auparavant, l’hospitalisation privée dépendait des Caisses d’assurance maladie, et ne relevait donc pas de la même tutelle que l’hospitalisation publique.

3 Comme on l’a signalé, une procédure d’accréditation se met en place actuellement, sous l’égide de l’Anaes (Agence nationale de l’accréditation et de l’évaluation des soins).

Haut de page

Pour citer cet article

Référence papier

Jean-Claude Moisdon, « Quelle est la valeur de ton point ISA ? Nouveaux outils de gestion et de régulation dans le système hospitalier français »Sociologie du travail, Vol. 42 - n° 1 | 2000, 31-49.

Référence électronique

Jean-Claude Moisdon, « Quelle est la valeur de ton point ISA ? Nouveaux outils de gestion et de régulation dans le système hospitalier français »Sociologie du travail [En ligne], Vol. 42 - n° 1 | Janvier-Mars 2000, mis en ligne le 23 août 2000, consulté le 15 janvier 2026. URL : http://journals.openedition.org/sdt/36297 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sdt.36297

Haut de page

Auteur

Jean-Claude Moisdon

Centre de gestion scientifique, École des mines de Paris, 60, boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, France.

Articles du même auteur

Haut de page

Droits d’auteur

CC-BY-NC-ND-4.0

Le texte seul est utilisable sous licence CC BY-NC-ND 4.0. Les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont susceptibles d’être soumis à des autorisations d’usage spécifiques.

Haut de page
Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search