Navigation – Plan du site

AccueilNumérosVol. 42 - n° 1Les acteurs de la santé publique ...La qualité des soins, nouveau par...

Les acteurs de la santé publique et les réformes

La qualité des soins, nouveau paradigme de l’action collective ?

Quality of care, a new paradigm for collective action?
Michel Setbon
p. 51-68

Résumés

La démarche de qualité des soins transforme l’art médical en exercice scientifiquement fondé, l’autonomie professionnelle en situation d’interdépendance systémique, la définition de la technique médicale en construction pluridisciplinaire et politique. Modèle d’organisation et d’évaluation de l’action collective de soins dans une perspective d’efficacité curative et de maîtrise de la dépense, elle repose sur l’élaboration de nouvelles méthodes et techniques normatives qui, visant à encadrer les comportements professionnels, affectent les intérêts, les modes d’organisation, les valeurs des divers acteurs liés par le système, et apparaissent ainsi comme des enjeux majeurs de négociations et de conflits.

Haut de page

Texte intégral

1L’objectif espéré des soins médicaux est de restaurer ou d’améliorer une santé dégradée, en mettant en œuvre des traitements efficaces. Pendant longtemps l’accès aux soins monopolisait l’attention du public et des pouvoirs publics, peu au fait des effets indésirables qui accompagnent toute activité médicale. Limitée à un public averti, la conscience des risques associés aux thérapeutiques, regroupés sous le terme de iatrogénie [3], a gagné l’ensemble du public, une fois révélée l’ampleur et les causes des récents drames sanitaires. La conscience de l’importance des risques produits par le système de soins et de leur caractère socialement inacceptable a conduit les pouvoirs publics à renforcer les moyens de régulation capables de répondre à la demande de sécurité sanitaire [25]. Parmi les multiples moyens susceptibles d’y contribuer, la qualité des soins (QS) est celui qui se situe le plus en amont en visant à la fois des changements de comportements chez les professionnels médicaux et certains effets bénéfiques pour les patients comme pour la collectivité.

2La qualité n’est pas un concept propre au système de soins et l’objectif de la qualité des soins n’est pas nouveau dans ce domaine [23]. La démarche qualité est largement utilisée dans l’industrie au service d’une production de masse rationalisée, avec pour objectif de fournir des produits possédant des caractéristiques déterminées, la variation étant synonyme de défaut [52]. Progressivement et avec certaines adaptations, elle s’est étendue aux services. Si la QS partage avec la qualité industrielle et celle des services la démarche et les objectifs globaux, elle s’en distingue radicalement au moins par trois aspects : son objet, la maladie comme problème à résoudre, la nature interactive des réponses mises en œuvre à travers le soin et le cadre professionnel dans lequel elle s’inscrit. Standardiser les réponses à un problème possédant un certain degré de variabilité selon les individus et les lieux demande de résoudre un certain nombre de questions liées, tant à l’identification du problème qu’au choix des réponses et aux comportements des acteurs en présence.

3De plus, si la QS est un concept et une préoccupation universels, force est de constater que les travaux produits sur sa définition, ses traductions opérationnelles et sur l’évaluation de la qualité sont inégalement répartis selon les pays, les anglo-saxons monopolisant une production de connaissance, par ailleurs pléthorique. L’utilisation de cette connaissance, elle-même instable car évolutive, est elle marquée par les cadres historiques et organisationnels nationaux et locaux qui en assignent les limites. Le transfert de la QS des revues scientifiques aux structures de soins, implique une profonde réorganisation du système de soins autour de ce référentiel dont l’originalité se situe moins dans sa nouveauté que dans la place qui lui est reconnue.

4Ce regain d’intérêt marqué pour la QS dans l’ensemble des démocraties pluralistes développées est justifié par deux évolutions. La première est d’ordre technique : on dispose d’une connaissance de plus en plus précise des causes et effets de la non-qualité ainsi que des méthodes capables de définir, mettre en œuvre et vérifier la qualité des soins [12, 26]. Autrement dit, la qualité repose sur la capacité d’élaboration de référentiels opérationnels indiquant comment « bien faire », condition implicite pour ne pas « mal faire » : elle est un moyen, représenté par un certain nombre de méthodes et de techniques, par lesquels sont attendus certains effets. La seconde évolution est de nature socio-politique : le caractère socialement inacceptable de l’insécurité sanitaire et de ses multiples coûts a fourni à la QS une légitimité à laquelle nul ne peut, ouvertement, s’opposer. Sur sa nécessité se rassemblent tous ceux qui sont concernés par les soins : professionnels, public, régulateurs et gestionnaires [43]. Elle se présente comme une projection sur un état jugé insatisfaisant d’une vision idéalisée dont l’avènement suppose un changement social. À travers cette dimension programmatique, la QS réintroduit l’activité médicale quotidienne dans le cadre socio-politique dont elle avait été soustraite par sa nature technique [54]. Elle s’affiche comme une solution à un problème public relevant de la responsabilité politique et dont la mise en œuvre, professionnelle, permettrait d’augmenter le bien être collectif [21]. Dans cette perspective, elle se démarque doublement du modèle d’intervention publique en vigueur dans le système de soins : en substituant d’une part à l’approche redistributive une démarche d’organisation de la qualité bénéfique à tous, d’autre part en cherchant à mettre un terme à une séparation inefficiente des pouvoirs entre financeurs et producteurs de soins. En même temps, la mise en œuvre de la QS passe par un changement de la profession médicale qui repose sur sa capacité à contrôler sa propre technique et à la faire accepter par les pouvoirs publics [18].

5La nature sociopolitique de la QS se vérifie également à travers les difficultés et résistances rencontrées dans sa définition et dans sa mise en œuvre [47]. Si les débats sur les moyens capables de rendre la QS opérationnelle restent le plus souvent techniques et confinés dans des arènes spécialisées, celle-ci devient, par de multiples voies, l’objet de coproduction à laquelle participent les pouvoirs publics et, plus rarement, les consommateurs de soins. L’essentiel des débats est technique et porte sur l’évaluation des soins comme moyen d’établir les référentiels de la QS, tandis que sa réalisation révèle un certain nombre d’enjeux communs à toute évaluation de politique publique [20]. Comme moyen, l’évaluation vise à établir d’une part le référentiel d’action, tant en matière d’opportunité des soins (appropriateness of care) [42], que de procédures ou de résultats [4, 58] ; d’autre part, elle permet de vérifier a posteriori, la conformité des structures, des procédures et des résultats. Les enjeux de l’évaluation sont, quant à eux, rendus explicites à travers un certain nombre de questions : qui évalue ? Sur quoi devra porter l’évaluation pour fonder la QS ? Comment utiliser, ou rendre opérationnels, les résultats des évaluations a priori et a posteriori ? Ces trois questions essentielles sont liées, dans la mesure où les réponses apportées (ou négociées) déterminent un certain nombre de nouveaux enjeux comme l’accréditation, la mise en place de nouveaux modes d’organisation ou de management, de nouvelles relations entre les acteurs du système : les professionnels de santé, les usagers et les régulateurs-gestionnaires.

6En cela, la QS comme objectif représente une façon nouvelle d’utiliser les interdépendances entre l’action individuelle professionnelle et l’action collective orientée vers l’intérêt public. En même temps, la démarche soulève plusieurs interrogations. D’un côté, la QS, qui fragilise le postulat d’une compétence professionnelle statutaire [19, 28], implique de la part des professionnels médicaux (quel que soit le cadre de leur exercice) certains changements de comportement et d’organisation qui, de fait, réduisent leur autonomie [32]. À la liberté d’intégration de la décision et de l’action qui en est la marque, se substitue un modèle d’organisation du travail médical scientifiquement fondé qui n’est pas sans rappeler une certaine forme de taylorisme. La QS qui réduit les pouvoirs des membres d’une profession à travers l’ouverture du débat sur le contenu même de ses pratiques a-t-elle quelque chance de succès ? Par quelles voies et à quelles conditions est-elle réalisable ? De l’autre côté, les voies, différentes selon les pays, par lesquelles la QS est développée soulignent les difficultés d’opérer la transition entre la construction technique et sa traduction opérationnelle. Néanmoins, la question mérite d’être posée : la qualité des soins inaugure-t-elle une nouvelle manière de concevoir et d’utiliser les ressorts de l’action collective en vue de favoriser le changement dans une direction bien déterminée ?

7Pour essayer de répondre à ces questions, il est nécessaire de décrire et d’analyser en parallèle la QS comme un dispositif technique destiné à l’élaboration du référentiel, et comme un objectif politique et hypothétique dont la réalisation détermine certains enjeux liés à la perspective du changement. L’objet de cet article est donc double : d’une part, présenter un état des lieux de la construction technique de la QS en relation avec son utilisation esquissée dans trois pays, les États-Unis, la Grande-Bretagne et la France (première section). D’autre part, il s’agira d’appréhender la QS comme un enjeu professionnel et social (deuxième section), d’en interroger les ressorts comme moyen au service de l’action collective et de dégager quelques perspectives, pratiques et théoriques, suscitées ou rendues apparentes par la promotion de ce nouvel horizon (troisième section).

1. La qualité des soins comme construction technique

8La dimension technique de la QS occupe une place à la hauteur de celle que tient la technique médicale dans le soin. À ce titre, la question de la construction technique de la QS représente un préalable incontournable pour envisager sa mise en œuvre opérationnelle. De sa légitimité dépendra sa capacité à se constituer comme un nouveau système de normes acceptable et observé par les professionnels médicaux concernés. Cet impératif explique que les processus d’élaboration des critères techniques de qualité ne puissent être extérieurs à la profession médicale, et que derrière leur construction se profile l’enjeu du changement que leur reconnaissance implique. Rendre compte de la construction technique de la QS permet de rendre perceptible, à travers les voies utilisées, la démarche de légitimation qu’elle vise pour passer du soin comme acte individuel au soin de qualité comme produit d’un système organisé.

9Les soins sont des services au cours desquels sont utilisés des produits (médicaments, produits sanguins, réactifs, tissus et cellules modifiées, etc.) ; à ce titre, ils peuvent relever des démarches spécifiques aux uns comme aux autres [14, 45]. La construction technique de la QS utilise des méthodes propres à chacun de ces domaines, mais soulève des difficultés particulières dues au fait que le produit final, le résultat du soin, dépend également du contexte interactif médecin-patient dans lequel il prend place. Le fait que les soins s’appliquent à des individus dotés de jugement et de réactions propres au sein d’une relation singulière les rend irréductibles à la seule qualité de l’offre de soins [11]. En même temps, l’ambition universaliste des objectifs de la QS se double d’une complexification croissante selon les formes organisationnelles dans lesquelles les soins sont dispensés, médecine de ville, réseaux de soins ou structure de soins. Néanmoins, la construction de la QS prend pour point de départ la dimension technique inhérente à tout acte médical, à partir de la question : « comment agir face à la maladie pour bien faire ? ». Cette construction dont il s’agit de rendre compte ici n’est pas propre à un pays donné, mais réunit les principaux courants observables dans la plupart des pays développés dont les États-Unis, le Royaume-Uni et la France. Il va de soi que la mise en œuvre concrète de la QS dans ces pays reste à la fois différente des modèles nationaux énoncés ou programmés et variable au sein d’un même pays. Ce n’est donc pas à l’utilisation réelle de la QS que s’adresse le contenu de cette section, mais aux modalités conceptuelles et pratiques par lesquelles elle est construite dans la perspective de sa reconnaissance comme référentiel.

10Quel que soit le cadre dans lequel les soins sont dispensés, la QS reprend à son compte deux postulats établis par l’industrie en matière de qualité : le premier pose que la qualité finale est le produit de la qualité de chacun des composants présents au cours du processus de production, le second que la qualité se définit, s’organise et se mesure. En matière de soins, la qualité technique se construit selon deux grands processus. Le premier est extérieur aux structures qui distribuent des soins, même si les professionnels médicaux y tiennent une place prépondérante. Son objet est de définir ce qui fait la qualité des soins, tant en termes de moyens (quality inputs), que de procédures – l’adéquation entre la maladie et ce qu’il faut faire – de rendement (quality outputs) et de résultats (quality outcomes) [44]. Le second, spécifique aux structures de soins organisées, est interne, à travers la démarche qualité définie comme le produit de l’assurance qualité et du contrôle de qualité. L’assurance qualité vise à mettre en œuvre les traductions opératoires des normes établies (sous forme de bonnes pratiques) en matière de qualité, le contrôle de qualité ayant pour fonction de vérifier leur application en relation avec les effets attendus [10]. En d’autres termes, la démarche qualité prend au sérieux la possibilité de multiples erreurs au cours de chacune des étapes, ou pour reprendre les termes de M. Landau, « institutionnalise la déception » [30].

11Ces deux processus sont entretenus à l’intérieur d’un cycle permanent au cours duquel se succèdent différentes étapes : définition de ce qui est « bon » (quality assessment), détermination des moyens pour rendre opérationnelle la qualité et utilisation de méthodes pour en vérifier l’application et les effets. L’intégration des résultats permettant de renouveler la définition de la QS. C’est donc un système en liaison constante avec les pratiques : les connaissances tirées des résultats des soins, la vérification des procédures et des structures, auxquelles s’ajoutent de nouvelles connaissances issues de l’expérimentation, permettent de juger et de redéfinir la QS. Si cet aspect progressif et cyclique de la QS n’est pas propre à l’activité médicale, la difficulté pour juger de sa réalité à travers ses effets est, quant à elle, particulière. À la différence des produits industriels ou des services marchands, les informations fournies aux producteurs par le marché (par les clients ou les niveaux de consommation des soins) sont insuffisantes à assurer le développement de la QS. Les utilisateurs de soins ne sont pas de simples acheteurs dont l’agrégation des comportements de satisfaction ou de défiance peut être utilisée comme indicateur de la qualité. Le développement de la QS repose sur l’existence d’un dispositif extérieur capable de dépasser l’irréductible singularité des interactions individuelles et les représentations qui en biaisent l’évaluation. Cela à l’aide d’un certain nombre de méthodes et d’outils capables d’apporter une information fiable sur la trilogie structures–procédures–résultats, qui permettra l’élaboration des standards correspondants et l’adaptation des structures (good system design) [9]. Pour en avoir un aperçu, il est nécessaire de schématiser le processus de construction technique de la QS et les différents éléments qui en permettent le développement. La qualité technique des soins (QTS) dépend de la rencontre entre une demande et une offre de soins. La position centrale qui est accordée à la QTS dans le processus allant de la maladie à son traitement suppose résolue la question hautement problématique de l’accès aux soins. Celui-ci ne l’est évidemment pas, du fait d’une demande de soins déficiente ou de barrières socio-économiques qui en limitent l’expression, et cette imperfection assigne certaines limites à la QTS dans sa prétention à déterminer la QS. Cet important préalable rappelé, la QTS correspond à sa performance, entendue comme « l’utilisation des connaissances et du jugement professionnel à aboutir à des stratégies de soins appropriées et dans la capacité à les mettre en œuvre » [11]. Le postulat établit qu’à l’identification correcte du problème, le diagnostic de la maladie, correspond une solution thérapeutique appropriée, celle qui permettrait un rétablissement de l’état de santé au meilleur coût : le coût s’entendant ici à la fois en termes de ressources utilisées, d’effets indésirables, voire de désagréments, et de qualité de vie pour le malade.

12La stratégie de soin appropriée, qui figure la QTS, représente la capacité conceptuelle à identifier la pathologie (ou le besoin du demandeur) et à sélectionner le traitement indiqué par l’état des connaissances. Concernant la partie diagnostique, sa qualité repose sur la définition de stratégies élaborées sous forme de protocoles permettant l’utilisation rationnelle de certains outils (examens biologiques, radiologiques, physiologiques, etc.). Une stratégie diagnostique de qualité doit permettre d’éviter à la fois une surconsommation et une sous-consommation de techniques, et de définir leur usage selon une chronologie précise. L’enjeu du diagnostic est de ne pas commettre d’erreur, soit en n’identifiant pas le problème, soit en croyant identifier un problème inexistant [50]. La stratégie thérapeutique qui le prolonge et en est largement dépendante suppose, quant à elle, un recours à des traitements validés correspondant au stade de la maladie identifié. La construction de ces référentiels techniques s’effectuant par des aller et retour entre les pratiques, l’expérimentation clinique et leur évaluation. La place de l’évaluation est donc centrale dans cette construction technique et son développement n’a été rendu possible qu’à deux conditions : l’utilisation de méthodes scientifiquement fondées et l’existence de systèmes d’information performants [13].

13Différentes méthodes sont utilisées dans l’évaluation pour établir ces stratégies en fonction de ses composants, procédures, structures et résultats des soins. En dresser un rapide panorama permet de rendre compte des objectifs visés en relation avec leur impact potentiel sur les professionnels concernés. La qualité étant par nature relative, l’objectif commun à ces méthodes est d’en fournir une mesure qui la situe dans le temps et dans l’espace. C’est donc de la validité de ces mesures que dépendra la légitimité des jugements qui auront vocation à devenir les référentiels des pratiques, sinon les normes de qualité [2]. Le degré de légitimité étant considéré comme la condition nécessaire pour espérer une bonne observance par les professionnels de ces normes ou standards de qualité. Ainsi, plus le niveau de complexité des méthodes utilisées est élevé et/ou ses résultats ambigus, plus la validité externe des normes et l’observance professionnelle correspondante seront faibles. C’est pourquoi le recours à la méthode expérimentale, dont la simplicité réduit les possibilités de contestation, est considérée comme un idéal nécessaire. En la matière, l’évaluation du médicament, condition de sa mise sur le marché, représente le modèle de référence : sa qualité, établie à travers l’essai contrôlé randomisé, répond à la double exigence de faire la démonstration expérimentale de l’efficacité (relative) et de l’innocuité du produit correspondant à des indications précises. Mais ce modèle de « démonstration scientifique de la qualité » n’est pas aisément généralisable à l’établissement de la qualité des procédures et des résultats des soins.

14L’autre trait déterminant qui permet la construction technique de la QS est le recours aux systèmes d’information. C’est l’indispensable outil pour savoir ce qui se fait au cours des pratiques, ce que certains nomment « l’observabilité des prestations » [6, 36] bien différent des connaissances produites expérimentalement. Les systèmes d’information permettent de fournir un reflet, plus ou moins fidèle selon leur performance, des stratégies diagnostiques et thérapeutiques réellement utilisées face à des situations caractérisées et à les mettre en relation avec les résultats observés. Deux obstacles de taille en limitent la portée. L’un relève des comportements des professionnels, à travers leur capacité à identifier correctement les problèmes et à mettre en œuvre la stratégie adaptée, tout en fournissant l’information pertinente de façon systématique [41]. L’autre relève de l’observance par les patients des traitements prescrits sans laquelle la meilleure stratégie restera impuissante, tout en aboutissant à une information biaisée [22]. Les systèmes d’information permettent d’opérer la transition entre les niveaux individuel et collectif, tant en termes de niveau de qualité, que de référentiels. Le regroupement statistique des pratiques individuelles selon certaines catégories, traité au moyen de méthodes scientifiques s’est affirmé comme la voie la plus prometteuse pour établir une QS effective, c’est-à-dire, observable dans la pratique quotidienne [5].

15Ce n’est pas la seule. Une autre voie tout aussi pragmatique vient s’ajouter à la précédente : l’amélioration de la QS par la recherche des erreurs. Le principe en est simple : identifier les erreurs commises par les différents professionnels de santé impliqués dans les protocoles, en découvrir les causes ou les facteurs de risque et mettre en place les moyens capables d’en réduire la fréquence [8, 33, 48]. Là, il ne s’agit plus d’énoncer « comment bien faire », mais d’identifier tous les « défauts », sources potentielles d’effets morbides ou mortels, alors que l’application correcte de la connaissance établie permettrait de les éviter : oublis, erreurs de transcription, défauts de continuité, déficit de vérification, etc. Cette approche de la QS, qui suppose l’existence de standards de qualité, fait donc de la réduction du risque d’erreur un objectif permanent et infini de toute structure de soins. Si la démarche n’a rien de spécifique aux soins, on y retrouve les mêmes difficultés et résistances humaines, rendues ici encore plus aiguës par un climat peu propice à reconnaître le principe de la faillibilité médicale. La prévention des erreurs, plus ou moins développée selon les pays et les établissements de soins, se heurte partout à la confusion généralisée entre l’erreur et la faute, exacerbée par une approche individuelle et punitive de la faillibilité [31, 39].

16Enfin, dernier modèle qui concourt à établir la qualité des structures de soins : l’audit [7]. Sa principale fonction est de vérifier le degré de conformité des différentes structures et des procédures utilisées (hôpital, établissement de transfusion sanguine, maternité, service spécialisé, etc.) [27, 49]. Il s’agit d’une vérification directe de la (bonne) application des standards établis portant sur les structures physiques (locaux, matériel, personnel, etc.) et des procédures définies, par des auditeurs externes utilisant des méthodes formalisées. Généralement réalisé par des professionnels médicaux (peer-review), confidentiel, et non individualisé, l’audit vise à fournir une appréciation sur la qualité de l’entité qui soit utile aux acteurs concernés, donc qui permette son amélioration [24]. Cela suppose que des standards aient été établis selon des procédures qui les rendent légitimes et que leur objet porte sur tous les aspects déterminants de la QS (formation du personnel, taille et conformité des locaux, contrôle qualité institué, etc.). L’audit peut en outre être utilisé pour permettre la mise en œuvre d’un processus d’accréditation, le plus souvent synonyme de spécialisation sélective.

17Chacune de ces méthodologies a ses indications (améliorer la qualité des procédures, réduire les effets indésirables des soins, accroître l’efficience globale, etc.) et selon les objets (hôpital, service spécialisé, structure de préparation de produits d’origine humaine, etc.), l’évaluation de la qualité peut être réalisée à l’aide de plusieurs d’entre elles. Le cadre technique de la QS posé de façon schématique, il devient possible d’évoquer les prolongements professionnels, sociaux et politiques que la mise en œuvre d’une telle démarche suscite et les problèmes qu’elle soulève.

2. La qualité des soins entre enjeu professionnel et enjeu social

18Soigner correspond de plus en plus clairement à un processus collectivement déterminé, plutôt qu’à un acte individuel. Les soins sont dispensés dans la durée, par différents acteurs au sein de différentes entités et à travers de multiples actes. Acteurs, produits, structures, procédures, échanges d’information sont intimement liés dans le soin, défini comme processus finalisé. Par principe, le patient en est le bénéficiaire, celui pour lequel toute amélioration de la QS est à la fois source d’efficacité-sécurité et celui qui en subit les insuffisances. La réduction de la QS à des standards techniques tend à évacuer le patient d’une démarche dont il occupe le centre et à ignorer d’autres facteurs qui la déterminent [57]. En effet, les résultats des soins sont tout autant influencés par le contexte où ils sont produits que par la compétence et la « compliance » du praticien [15]. De multiples facteurs qui échappent au médecin en déterminent la qualité [51] : le degré de sévérité de la maladie, l’observance du patient, les contraintes financières et politiques, les orientations organisationnelles des structures de soins ainsi que les limites technologiques. Aborder la QS comme le produit d’un système complexe et d’un processus de soins appliqué à un patient, conduit à s’interroger sur la réduction de la QS à sa dimension technique et sur le monopole détenu par l’acteur central, le praticien médical. L’objet sur lequel va porter l’évaluation de la QS et l’acteur qui en a la charge sont donc deux questions majeures qui débordent le cadre médical et mettent à jour l’interdépendance entre les enjeux professionnels et sociaux.

19Alors qu’il existe un consensus professionnel assez large sur le contenu de l’approche technique de la QS (sur ce qui permet de la définir, sur les méthodes pour l’évaluer, sur les standards à élaborer), la question reste ouverte sur plusieurs points clés : la QS doit-elle être définie, mesurée et sa traduction opérationnelle vérifiée par les seuls professionnels médicaux ? Les autres dimensions qui concourent à la QS doivent-elles être prises en compte ? Quelles conséquences tirer de l’évaluation de la QS à travers les pratiques ?

20Face à ces questions et aux enjeux qu’elles représentent, un début de réponse est apporté par trois tendances observées dans la plupart des démocraties modernes : la place importante occupée par la profession médicale dans l’évaluation de la QS, malgré certaines variantes selon les pays, la difficulté constatée partout d’élargir la QS à d’autres dimensions que la seule technique et un usage limité mais visible de la QS pour réguler la distribution des soins [46].

  • 1 Les régulateurs peuvent se situer à différents niveaux et exercer leur régulation de plusieurs faço (...)

21Cette convergence, malgré des contextes politiques différents, s’explique par la stabilité des relations de pouvoirs entre les trois catégories d’acteurs en présence : les professionnels de santé, les patients (citoyens, usagers ou clients) et les responsables de la régulation du système de soins (politiques, administratifs et gestionnaires). Les pouvoirs sont en fait répartis entre médecins et régulateurs censés représenter les intérêts des patients et de la société [44]. Le pouvoir des régulateurs1 varie selon le contexte politique qui peut être plus ou moins proche, soit du modèle du marché, soit de celui du service public. Mais en fait, indifférent au système politique, le poids réel des professionnels médicaux reste un constat invariable, insensible au contexte politique et à toute rhétorique en dénonçant l’excès. Le pouvoir professionnel des médecins s’est partout établi à partir de leur capacité à organiser la profession (règles, déontologie, jugement des pairs, sociétés savantes) en développant une autonomie conséquente, fondée sur la maîtrise de leur compétence technique [18]. La pratique médicale, indissociable de sa production individuelle, se présente comme une contribution directe et indiscutable au bien-être collectif, sur laquelle la profession médicale fonde sa revendication à conserver le monopole de la QS. Globalement elle y parvient.

  • 2 Selon les pays le management, dont la fonction est de veiller à la mise en œuvre de la qualité sur (...)

22La marque de cette autonomie se traduit dans l’exclusivité accordée à la dimension technique de la QS et dans la participation réduite des deux autres catégories d’acteurs dans sa définition et sa mesure. La technicité réduit le débat, sinon l’interdit, faisant du soin une action individuelle décontextualisée et sans véritable lien avec le monde extérieur. Les médecins, pour qui la QS se limite à l’adéquation de leur action face au problème diagnostiqué, jugent soit accessoires, soit ne relevant pas de leur responsabilité, les dimensions organisationnelles, relationnelles, informationnelles et qualitatives du soin. Cette position doctrinale se double d’une ressource de poids. La place décisive occupée par le dossier médical dont ils sont les principaux rédacteurs et qui fournit l’essentiel de l’information pour évaluer la QS d’un point de vue uniquement technique [17, 40]. Pour les patients qui ne disposent pas de moyens pour juger de la pertinence technique effective, la qualité est aussi liée à d’autres dimensions du soin : les délais d’attente, l’information qui leur est fournie, l’explicitation des bénéfices et des risques liés aux alternatives possibles, la qualité de vie après l’intervention, etc. [16]. De même, pour les régulateurs et le management2 qui les représentent sur le terrain, d’autres dimensions de la QS sont dignes d’attention pour évaluer la QS : la conformité des structures, le coût du soin, la traçabilité apportée par le système d’information, le respect des bonnes pratiques cliniques, pour n’en citer que les principales. Introduire ces objets dans la QS est donc un enjeu capable de modifier la répartition des pouvoirs entre les trois acteurs et d’ouvrir une brèche dans le monopole détenu par la profession médicale sur les fonctions de définition, d’évaluation et de mesure de la qualité [56]. D’une façon générale, plus la QS est centrée sur la dimension technique du soin, plus les méthodes d’évaluation et les contrôles de qualité sont le fait des acteurs médicaux et excluent les autres acteurs concernés ou les marginalisent.

23Néanmoins, même limitée à sa dimension technique, la question reste de rendre effective une évaluation de la QS et ensuite d’en faire reconnaître les résultats comme base du changement [29]. Si dans toutes les démocraties modernes, on constate une mobilisation dans ce sens, les modalités et les moyens utilisés pour y parvenir varient, tout comme les résultats partiels obtenus. Les États-Unis occupent une position relativement avancée, caractérisée par une combinaison originale d’un monopole professionnel avec une organisation associative privée en charge de la régulation. Ce modèle cherche à construire la légitimité de la QS et son observance par les praticiens à partir de la qualité scientifique des évaluations réalisées et de la précision des données utilisées. Il est donc centré sur la qualité technique des soins mis en œuvre par les professionnels médicaux et dédié à leur service. L’exemple de la Grande-Bretagne introduit deux éléments de plus : l’interposition d’un management doté de réels pouvoirs et affecté à la mise en œuvre du programme de Total Quality Management importé du marché des services, et une place de plus en plus grande accordée aux patients régulièrement questionnés sur la qualité des services. Cette attention portée aux consommateurs de soins est renforcée par une diffusion en direction du public général des résultats des évaluations réalisées, information jugée en mesure d’en faire des partenaires actifs de la diffusion de la QS.

24En France, l’état de développement de la QS reste limité et marqué par le cadre administratif propre à un État centralisé. Un nouvel acteur, institué à la fin des années 1980 y joue un rôle de régulateur médico-administratif : l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (Andem), récemment transformée en Agence nationale de l’accréditation et de l’évaluation en santé (Anaes). Le processus, fondé sur l’évaluation, est à la fois copiloté par la profession médicale et limité à deux objectifs : établir des recommandations de bonne pratique clinique (ce qu’il est bon de faire face à telle ou telle pathologie) et des références médicales opposables (RMO) en vue d’une rationalisation des soins et d’une réduction du gaspillage (ce qu’il ne faut pas faire ou ce qu’il est suffisant de faire pour une pathologie donnée) [34]. La méthode la plus utilisée est celle des conférences de consensus qui permettent de dégager, à partir d’une revue exhaustive des connaissances scientifiques, réalisée par un panel de professionnels, des référentiels diagnostiques et thérapeutiques. Mais dépourvues de système de contrôle et d’audit, ces recommandations pourront ou non être suivies par les professionnels, sans conséquences directes. S’agissant des RMO, elles sont largement dénoncées par ces derniers comme dédiées à une maîtrise comptable des soins et sont rarement utilisées dans une perspective coercitive. Autrement dit, la QS est de conception médico-administrative, sa mise en œuvre incertaine en l’absence de management ou de responsable qualité dans les structures collectives de soins et son contrôle par une autorité externe limité à des audits des structures par des contrôleurs externes représentant l’administration [38].

3. La qualité des soins comme nouvelle forme d’action collective ?

  • 3 C’est ainsi que la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) a ins (...)

25L’unanimité suscitée par l’approche technique de la QS contraste avec la différenciation des enjeux soulevés par sa traduction opérationnelle. Pour l’essentiel, ces enjeux portent sur les conséquences à tirer des évaluations de la QS, à travers les voies et moyens à utiliser pour l’améliorer. Qu’elle soit perçue ou envisagée comme un objectif en soi (délivrer des soins appropriés de qualité) ou bien comme un moyen au service du changement (améliorer la sécurité et l’efficience des soins), sa concrétisation nécessite le recours à trois dispositifs : l’un cognitif représenté par l’évaluation, l’autre normatif par la standardisation et le troisième organisationnel par l’accréditation. Ces trois volets qui s’enchaînent et figurent autant de problèmes, représentent la dimension interne ou instrumentale de la QS. L’autre dimension, aussi implicite soit-elle, est politique, dans la mesure où la QS tend à devenir l’objet de négociations ou de conflits entre les différents groupes d’intérêts (le public, les professionnels, les régulateurs), tant sur les participations respectives que sur les objets de la QS. Enfin, son produit espéré est à la fois individuel et collectif. Le caractère déstabilisant de la QS ne vient pas de sa nouveauté mais de la volonté, plus ou moins affirmée, d’en assurer réellement la traduction opérationnelle, d’en vérifier l’application et d’en mesurer les effets3. Même si l’évaluation de la QS n’a pas pour objectif de sanctionner mais d’améliorer son niveau collectif, elle se présente aux yeux des professionnels médicaux comme un jugement sur leurs pratiques. Son succès repose sur la mise en cohérence du processus politique qui la favorise et d’une organisation technique qui l’encadre. En même temps, l’introduction d’une valeur, la qualité, dans des pratiques fondées sur l’interactivité individuelle et l’autonomie (décisionnelle) médicale, soulève une double question. Question, d’un côté sur les ressorts d’une action collective permettant d’atteindre les objectifs visés, conditionnée ici au changement d’un groupe professionnel partagé entre son accord formel sur les objectifs ultimes et ses réticences réelles sur les moyens ; de l’autre, sur la transformation de l’organisation du travail médical à partir de la QS où beaucoup dénoncent un retour vers le taylorisme.

26Concernant la dynamique politique de la QS, elle nous paraît relever de ce que certains auteurs identifient sous le nom de « politique de l’efficacité », entendue comme favorisant la richesse sociale ou l’intérêt public plutôt que la redistribution entre groupes d’intérêts [35]. Sa caractéristique est de substituer à un jeu à somme nulle propre au modèle redistributif, un jeu à somme positive, à travers la régulation d’un marché déficient (concrétisé ici par des effets morbides et mortels évitables et un gaspillage de ressources rares). Au lieu d’améliorer la situation d’un groupe social, le plus souvent aux dépens d’un autre groupe, la QS devrait, et est en mesure de bénéficier au plus grand nombre. Elle figure donc une inversion de la dynamique redistributive en direction de la profession médicale censée répercuter sur le public le bénéfice de ses gains. La QS inaugure une nouvelle tentative de dépassement de l’intérêt de groupes particuliers au profit de l’intérêt public que les régulateurs se trouvent en mesure de copiloter sur la base des « meilleures preuves disponibles » [53]. En fait, la politique de soins référée à l’efficacité reprend en la publicisant la valeur fondatrice de l’activité curative médicale, celle que revendiquent ses propriétaires médicaux. Non seulement l’efficacité réunit tous les acteurs du jeu thérapeutique, mais de plus, nul ne conteste la possibilité de distinguer le soin efficace du soin inefficace ou d’une moindre efficacité.

27Mais en passant d’une logique redistributive (encore active bien que décriée) à une logique d’efficacité à travers des procédures et des effets mesurables, la QS met la profession médicale devant une situation inédite, la conformité aux normes de la qualité devenant le critère d’une forme nouvelle de distribution de « droits sélectifs d’activité ». La démarche d’accréditation qui tend à différencier les entités de soins à partir de la QS en est l’expression concrète emblématique. L’accréditation, là est sa nouveauté, prend de plus en plus souvent pour objet des groupes de pathologies, correspondant à des technologies spécifiques définies par des standards de qualité, et non plus seulement à des entités de soins ou des spécialités. Si son usage est, en France, encore limité, il devient quasi systématique pour réguler les thérapeutiques innovantes (thérapie cellulaire et génique par exemple). Progressivement son champ s’étend, puisqu’il concerne des pathologies chroniques majeures comme les cancers, ou certaines pratiques comme l’AMP (assistance médicale à la procréation). Certes, cette accréditation reste encore trop souvent basée sur une conformité a priori, plutôt que sur une évaluation a posteriori, faute d’un développement de l’évaluation en France. Il n’empêche, l’indifférenciation des entités de soins, qui était le paradigme implicite dans le système de soins français, cède la place à une différenciation fondée sur des critères (prospectifs) de qualité. L’ambivalence paradoxale de la marche vers la QS tient au fait qu’elle puisse être tour à tour un ressort favorisant l’uniformisation (par les normes et standards) et la différenciation, à travers l’accréditation sélective.

28S’agissant de la logique organisationnelle de la QS qui représente la mise en œuvre de la politique de soins au service de la sécurité et de l’efficacité, une évidence s’impose : la construction de la qualité, quelles qu’en soient les dimensions retenues, n’a de réalité que dans la mesure où les normes qui la figurent sont appliquées par les professionnels médicaux. Pour être traduite en action collective, l’observance des procédures, des protocoles et des stratégies appropriées par les praticiens, est la condition nécessaire de la QS. Or, cette observance demeure problématique. Il s’agit d’introduire dans l’action médicale, par nature appliquée à des individus, une observance opérationnelle référée à des objectifs collectifs traduisant l’intérêt public. Les conséquences en sont multiples. Tout d’abord en termes d’autonomie et de liberté médicale : cela revient à remettre en cause le postulat selon lequel la somme des actes médicaux individuels construit spontanément l’intérêt public. Au nom d’une valeur, la sécurité des soins, acceptée par tous les acteurs du système mais rendue opérationnelle à travers la qualité, il leur est demandé d’agir selon des règles, protocoles et méthodes qu’ils n’ont pas eux-mêmes, individuellement, établis. Ensuite, cela suppose qu’ils ne considèrent plus les pratiques de soins comme des actes individuels, mais comme le produit d’un système d’action organisé dont l’amélioration passe par leur adaptation aux changements de structure du système. Enfin, ce n’est plus seulement le résultat individuel qui compte, mais la performance du système, établie par tous ses effets au niveau collectif. Ainsi, la mesure des infections nosocomiales hospitalières est devenue un indicateur de la qualité des soins de l’hôpital, découplée de la performance individuelle. De même, l’identification des erreurs médicales, marques de défaillance de la qualité, relève de plus en plus d’une approche en termes de qualité des structures et des procédures, plutôt que de performance individuelle. Ce faisant, la définition et l’amélioration de la QS n’est plus déterminée par les seules techniques médicales, mais résulte de l’utilisation appropriée de disciplines et de sciences comme les biostatistiques, le management ou l’épidémiologie [55].

29Malgré la reconnaissance de la QS au service de l’intérêt public et la conformité de sa construction aux modes de raisonnement médical, les résistances au changement entraîné par sa mise en œuvre sont multiples [37]. En France, les RMO ne représentent pas des référentiels reconnus et utilisés massivement, les protocoles varient souvent d’une structure à l’autre et de façon générale l’incertitude inhérente aux traitements est maniée pour contester la pertinence des standards. En discerner les sources permettrait d’en comprendre les ressorts et peut-être de concevoir les moyens capables d’en limiter l’impact. Trois aspects au moins du travail médical s’opposent à la mise en œuvre de la QS. La première a pour fondement la nature même du métier médical, caractérisé et revendiqué par les professionnels par l’intégration au niveau individuel de la décision et de l’action. L’observance de la qualité s’apparente à une rupture, plus ou moins radicale selon les cas, entre ces deux temps : l’expérience individuelle, source de variabilité et de distinction, demande à s’effacer devant une « médecine scientifique » qui devient le référentiel de la décision comme de l’action. Le fait est encore plus patent quand la QS concerne des structures de soins où son aspect normatif se double d’une organisation scientifique du travail. Certains pourraient voir là une surprenante résurgence du modèle taylorien, même si la partie thérapeutique laisse aux praticiens un « couloir aérien » qui tienne compte de la diversité des cas singuliers. Néanmoins, cet aspect de la QS, d’autant plus inattendu qu’il concerne le métier médical, souligne la nature radicale des changements que sa promotion introduit. Les normes figurant la QS, gage collectif de sécurité et d’efficacité, acquièrent une légitimité supérieure à l’exercice individuel de « l’art médical ».

30La seconde source se situe dans l’altération, perçue et/ou redoutée par les professionnels, de l’image de la profession médicale : l’existence de normes construites en dehors de leur expérience met en évidence, ou rend public, un manque que celle-ci cherche à corriger. Non seulement cette publicité sur la QS rend explicite la faillibilité des praticiens, mais de plus elle relativise la pertinence de leur savoir et instille le doute quant à la sécurité de leurs actes et à la pertinence de leurs décisions. Enfin, la dernière source de réticence relève des conséquences potentielles sur l’exercice de la responsabilité médicale. Celle-ci peut se trouver renouvelée par la QS selon deux aspects contradictoires. D’une part, l’application rigide de la QS pourrait s’accompagner d’un transfert de la responsabilité médicale individuelle sur la collectivité. La conformité aux normes, insuffisante pour assurer la qualité du résultat, se substituerait alors à l’exercice plein et entier de leur responsabilité professionnelle. D’autre part, comme toute norme, les standards de la QS peuvent être utilisés pour juger de la responsabilité judiciaire (civile, administrative ou même pénale) en cas de plainte. Il ne faut pas voir là une réelle nouveauté, l’obligation de moyens en est le précurseur théorique, mais un degré de précision accru qui fournit à la justice des ressorts mieux adaptés à son cheminement formel.

4. Conclusion

31La marche vers la qualité des soins marque la transition d’une conception de la médecine, d’un art à un exercice scientifiquement fondé, d’une détermination individuelle à une systémique et d’un objet strictement technique à une construction pluridisciplinaire et politique. En ce sens, il s’agit d’un véritable bouleversement dont les effets techniques, organisationnels et sociaux s’inscrivent dans les court, moyen et long termes.

32La qualité figure une nouvelle façon de concevoir et d’organiser la production de soins à partir de référentiels précis, capables de guider les pratiques et d’en contrôler les effets. La puissance de l’objectif d’efficacité-sécurité repose sur sa légitimité au service de l’intérêt public, sa fragilité réside dans une mise en œuvre dépendant d’une profession médicale autonome. En tant qu’action collective visant un changement, son originalité est double. D’une part, les objectifs de sécurité et d’efficacité sont conformes aux valeurs de la profession médicale et les moyens pour les atteindre sont élaborés au sein même de la profession sur des bases scientifiques qui assurent leur légitimité interne. D’autre part, ses effets irrémédiablement collectifs favorisent les défections individuelles, d’autant plus aisément que les justifications sont nombreuses et le changement important. De plus, la nature indéfiniment perfectible de la QS en fait un paradigme insensible au temps et même aux résultats constatés [1]. La nécessité de la QS ne peut être remise en cause par ses effets, toujours relatifs, mais au contraire s’en trouver renforcée. Ainsi, si la QS s’affirme comme un paradigme robuste, capable de conduire au changement, c’est dans l’élaboration de son contenu et dans le niveau d’observance des référentiels par les professionnels médicaux que se jouera son succès.

33La réduction de la QS à sa dimension technique, constatée partout malgré quelques nuances, n’est pas en soi un problème, mais représente une étape décisive. Même limitée à sa dimension technique, la QS, représentée par l’élaboration de stratégies appropriées, de procédures et de bonnes pratiques, inaugure un profond changement qui essaimera au-delà de cet aspect. La standardisation qu’elle implique et la rationalisation des modes d’organisation qu’elle détermine se doublent d’une redistribution des pouvoirs en direction des deux autres catégories d’acteurs, les régulateurs et les patients. Pour les premiers, la QS représente un dispositif permanent de microrégulation des pratiques, alors qu’ils ne disposaient que d’un outil macrobudgétaire ponctuel sans réel impact sur elles. Pour les patients, l’existence de référentiels de la QS peut devenir une ressource, donc un pouvoir, pour peu qu’ils leur soient rendus accessibles à travers l’information. Tout permet de penser que le mouvement, encore limité à certaines pathologies comme le sida, est désormais lancé et qu’il ira en s’élargissant.

34Enfin, l’observance dans les pratiques professionnelles des critères figurant la QS reste l’élément déterminant du succès d’un processus au très long cours. Si la qualité des méthodes d’évaluation et la participation de la profession médicale sont des conditions nécessaires à la légitimité des référentiels élaborés, ils restent insuffisants à produire le changement attendu. On peut se demander si celui-ci sera davantage facilité par des mesures coercitives ou sélectives (déremboursement, traitements refusés, droits d’exercice renouvelables) ou par la pression conjuguée d’un marché plus exigeant et d’une éthique professionnelle au contenu renouvelé.

Haut de page

Bibliographie

[1] Berwick D.M., Continuous improvement as an ideal in health care, N. Engl. J. Med. 320 (1989) 53–56.

[2] Bouckaert G., Measuring quality, in Quality Improvement, in: Pollitt C., Bouckaert G. (éd.), European Public Services, Sage, Londres, 1995, pp. 20–28.

[3] Brennan T.A., Leape L.L., Laird N. et al., Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice, I. N. Eng. J. Med. 324 (1991) 370–376.

[4] Brook R.H., Davies-Avery A., Greenfield S. et al., Assessing the quality of medical care using outcome measures: an overview of the method, Med. Care 324 (15S) (1977).

[5] Casparie A.F., Post D., Van Harten W.H., Gubbels J.W., Differences in production between medical specialists. An inventory based on claim data to identify potential areas for quality-improvement activities, European Journal of Public health 3 (1993) 292–295.

[6] Coser R.L., Insulation from observability and types of social conformity, American Sociological Review 26 (1961) 28–39.

[7] Department of Health, Medical Audit: Working Paper 6, Working for Patients, HMSO, Londres, 1989.

[8] Deusinger S.S., Analysing errors in practice. A vehicle for assessing and enhancing the quality of care, Int. J. of Techno Assessment of Care 8 (1992) 62–75.

[9] Donabedian A., Contributions of epidemiology to quality assessment and monitoring, Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 11 (1990) 117–121.

[10] Donabedian A., Institutional and professional responsabilities in quality assurance, Quality Insurance in Health Care 1 (1989) 3–11.

[11] Donabedian A., The quality of care. How it can be assessed?, JAMA 260 (1988) 1743–1748.

[12] Donabedian A., Explorations in Quality Assessment and Monitoring, The Criteria and Standards of Quality, Health Administration Press, Ann Arbor, Michigan, 1982.

[13] Duncan K., Health Information and Health Reform, Jossey-Bass, San Francisco, 1994.

[14] Edwardsson B., Thomasson B., Ovreveit J., Quality of Service. Making it Really Work, McGraw-Hill, Londres, 1994.

[15] Eisenberg J.M., Changing physicians’ practice patterns in Doctors’ Decisions and the Cost of medical Care, Ann Arbor, Health Administration Press, 1986, pp. 90–142.

[16] England S.L., Evans J., Patients’ choices and perceptions after an invitation to participate in treatment decisions, Soc. Sci. Med. 34 (1992) 1217–1225.

[17] Fessel W.J., Van Brunt E.E., Assessing quality care from the medical record, N. Engl. J. Medicine 286 (1972) 134–138.

[18] Friedson E., La Profession médicale, Payot, Paris, 1984.

[19] Grant G., Elbow P., Evens T. et al., On competence. A critical analysis of competence based reforms in higher education, Jossey-Bass Publisching Co, San Francisco, 1979.

[20] Guba E., Lincoln Y., Fourth Generation Evaluation, Sage, Newbury Park CA, 1989.

[21] Gusfield J.R., The Culture of Public Probems: Drinking, Driving and the Symbolic Order, The University of Chicago Press, Chicago, 1981.

[22] Hays R.D., Di Matteo M.R., Key issues and suggestions for patient compliance assessment: sources of information, focus of measures, and nature of response options, J. Compliance Helth Care 2 (1987) 27–53.

[23] Hirst M., What do we mean by quality?, Policing 7 (1991) 183–193.

[24] Hulka B.S., Romm F.J., Parkerson G.R.J.R., Russel I.T., Clapp N.E., Johnson F.S., Peer review in ambulatory care: use of explicit criteria and implicit judgments, Med. Care 17 (15S) (1979) 1–73.

[25] Jost T., Assuring the Quality of Medcal Practice: an International Comparative Study, King’s Fund Project Paper 2, Londres, 1990.

[26] Kahan J.P., Bernstein S.J., Leape L.L. et al., Measuring the necessity of medical procedures, Med. Care 32 (1994) 357–365.

[27] Buxton M., Kerrison S., Packwood T., Medical Audit: taking stock, King’s Fund Centre and Health Economics Research Group, Londres, 1993.

[28] Laduca A., The structure of competence in the health professions, Evaluation and the Health Professions 3 (1980) 253–288.

[29] Laffel G., Implementing quality management in health care: the challenges ahead, Quality Progress (1990) 29–32.

[30] Landau M., Chisholm D., Le management de l’administration publique doit-il être orienté vers la réussite ou chercher à éviter les erreurs ? Un réexamen, Politiques et Management Public 39 (11) (1993) 23–44.

[31] Landau M., Stout R., To manage is not to control: or the folly of type II errors, Public Administration Review (1979).

[32] Lathrop Gilb C., Hidden Hierarchies: The Professions and Government, Harper and Row, New York, 1968.

[33] Leape L.L., Error in medicine, JAMA 272 (1994) 1851–1857.

[34] Maisonneuve H., Pazart L., Dosquet P. et al., ANAES, Recommmandations médicales et professionnelles, Journal d’économie médicale 16 (1998) 159–165.

[35] Majoine G., Décisions publiques et délibération, Revue française de science politique 44 (1994) 579–598.

[36] Merton R.K., Social Theory and Social Structure, The Free Press of Glencoe, New York, 1957 .

[37] Mitman B., Tonesk X., Jacobson P.D., Implementing clinical practice guidelines: social influence strategies and practitioner behavior change, Quality Review Bulletin (1992) 413–422.

[38] Mornex R., L’évaluation en santé, une nécessaire contrainte, Journal d’économie médicale (3‑4) (1995) 183–188.

[39] Norman D.A., To Err Is Human, Basic Books Inc Publishers, New York, 1984.

[40] Payne B., The medical record as a basis for assessing clinical competence, Annals of Internal Medicine 91 (1979) 623–629.

[41] Peyne B.C., 3 The medical record as a basis for assessing clinical competence, Annals of Internal Medicine 91 (1979) 623–629.

[42] Phelps C.E., The methodological foundations of studies of the appropriateness of medical care, N. Eng. J. Med. 329 (1993) 1241–1243.

[43] Pollitt C., The politics of medical quality: auditing doctors in the UK and the USA, Health Services Management Research 6 (1993) 1241–1243.

[44] Pollitt C., The struggle for quality: the case of the National Health Service, Policy and Politics 21 (1993) 161–170.

[45] Pollitt C., Bouckaert G. (éd.), Quality Improvement in European Public Services, Sage, Londres, 1995 .

[46] Pollitt C., The politics of quality: managers, professionals and consumers in the public services, Centre for Political Studies, Royal Holloway and Bedford New College, Egham, 1991.

[47] Pressman J., Wildavsky A., Implementation, University of California Press, Berkeley, 1973. [48] Reason J., Human Error, Cambridge University Press, Cambridge, 1992.

[49] Royal College of Surgeons, Guidelines to clinical audit in surgical practice, Royal College of Surgeons, Londres, 1989.

[50] Scheff T.J., Decision rules and types of error, and their consequences in medical diagnosis, Behavioral Science 8 (1973) 97–107.

[51] Scott W.R., Flood A.B., Ewy W., Organizational determinants of services, quality and cost in hospitals, Milbank Memorial fund Quarterly, Health and Society 57 (1979) 234–264.

[52] Segrestin D., L’entreprise à l’épreuve des normes de marché. Les paradoxes des nouveaux standards de gestion dans l’industrie, Revue française de sociologie 38 (3) (1997) 553–585.

[53] Shapiro M., Who Guards the Guardians?, University of Georgia Press, Athènes, 1988.

[54] Starr P., Immergut E., Health care and the boundaries of politics, Maier C.H., Changing Boundaries of the Political, Cambridge University Press, New York, 1987.

[55] Wadsworth H.M., Stephens K.S., Godfrey A.B., Moderm Methods for Quality Control and Improvement, John Wiley & Sons Inc, New York, 1986.

[56] Westerheijden D., Peers, performance and power, in: Goedegebuure L.C.J., Maussen P.A.M., Westerheijden D. (éd.), Peer Review and Performance Indicators, Lemma, Utrecht, 1990.

[57] Williamson C., Whose Standards? Consumer and Professional Standards in Health Care, Open University Press, Buckingham, 1992.

[58] Williamson J.W., Evaluating quality of patient care: a strategy relating outcome and process assessment, JAMA 218 (1971) 564–569.

Haut de page

Notes

1 Les régulateurs peuvent se situer à différents niveaux et exercer leur régulation de plusieurs façons : au niveau central, politique, à travers la loi, telles les lois de sécurité sanitaire en France, et par l’allocation de ressources ou le remboursement des prestations, au niveau local déconcentré et décentralisé (Ddass, Drass, Agences régionales d’hospitalisation, etc.) ou encore local et interne aux structures de soins (administrateurs et gestionnaires, managers, responsables qualité, etc.).

2 Selon les pays le management, dont la fonction est de veiller à la mise en œuvre de la qualité sur les lieux de soins, dispose de plus ou moins de pouvoirs pour rendre effectives les orientations des régulateurs extérieurs ; l’interposition d’un acteur (responsable de la qualité) entre les régulateurs et les professionnels du système de soins suppose qu’un certain niveau de standardisation a été préalablement élaboré et formalisé, référentiel sur lequel pourra s’appuyer le management.

3 C’est ainsi que la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) a inscrit au cœur de son plan stratégique la QS, et qu’elle vise à en faire le référentiel de ses relations avec la profession médicale exerçant à titre libéral. Voir rapport du 12 juillet 1999 du conseil d’administration « Des soins de qualité pour tous. Refonder le système de soins ». L’Assurance maladie, Paris.

Haut de page

Pour citer cet article

Référence papier

Michel Setbon, « La qualité des soins, nouveau paradigme de l’action collective ? »Sociologie du travail, Vol. 42 - n° 1 | 2000, 51-68.

Référence électronique

Michel Setbon, « La qualité des soins, nouveau paradigme de l’action collective ? »Sociologie du travail [En ligne], Vol. 42 - n° 1 | Janvier-Mars 2000, mis en ligne le 01 janvier 2000, consulté le 15 mars 2026. URL : http://journals.openedition.org/sdt/36347 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sdt.36347

Haut de page

Auteur

Michel Setbon

Groupement d’analyse des politiques publiques, Gapp–CNRS, École normale supérieure de Cachan, 61, avenue du Président-Wilson, 94235 Cachan cedex, France.

Haut de page

Droits d’auteur

CC-BY-NC-ND-4.0

Le texte seul est utilisable sous licence CC BY-NC-ND 4.0. Les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont susceptibles d’être soumis à des autorisations d’usage spécifiques.

Haut de page
Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search