1La ministre de l’Emploi et de la Solidarité et le secrétaire d’État à la Santé et à l’Action sociale ont conjointement adressé, en février 1999, une longue missive à chaque médecin. Le message visait, en substance – après avoir réaffirmé la nécessité économique et sociale d’une maîtrise de l’évolution des dépenses de Santé – à convaincre les praticiens que certaines dispositions réglementaires, alors prises ou projetées par les pouvoirs publics, ne relevaient pas d’un « fétichisme comptable » mais d’une logique provisoire de sauvegarde, le temps que soient menées des « réformes structurelles » propres à élever le degré d’efficience du système, sans préjudice pour les professionnels.
- 1 Face aux atermoiements et aux réticences du syndicalisme médical à s’engager en faveur d’un système (...)
2Cette interpellation directe – peu coutumière mais ayant connu un précédent particulièrement marquant1 – signe, à l’évidence, les difficultés rencontrées dans la négociation avec les organisations professionnelles relativement à l’application de ces réformes. Se réclamant d’un « décalage qui existe entre les débats qui ont lieu au niveau national et les préoccupations de chacun sur le terrain », les auteurs de la lettre mettent ainsi en doute, de fait, la représentativité réelle des organisations syndicales qu’ils accusent, par ailleurs, de manière à peine voilée, d’être à l’origine de divers « malentendus » entre la profession et les pouvoirs publics.
3On imaginerait mal qu’une telle méthode puisse être appliquée face à un syndicalisme médical unitaire et puissant. Et l’on conçoit aisément, à l’inverse, que la division du syndicalisme officiellement représentatif (cf. encadré en annexe) – qui s’est sensiblement accrue depuis les années 1990 –, et la disparité de ses prises de position autorisent une stratégie de conquête de l’opinion « à la base ». Un tel pari n’est, évidemment, jamais sans risque. On peut le tenir, en revanche, pour profondément raisonné tant il est vrai que la division du syndicalisme médical ne fait jamais que réfracter des tendances à la division, objective et subjective, du métier lui-même [1]. Tel est bien, en effet, l’état de ce monde socioprofessionnel que les routines langagières désignent encore comme le « corps médical », notion marquée par l’image prééminente de l’unité [4].
4Faut-il, pour autant, traiter le problème d’interprétation que soulève ce constat paradoxal dans les termes d’une alternative radicale telle que le corps médical ne saurait être dit que mort ou vif ? Et, en l’occurrence, s’apprêter à signer son acte de décès ? Ce serait faire peu de cas de ce qu’apporte la connaissance historique quant à la lenteur et aux difficultés du processus d’unification de la profession après l’abolition des corporations de l’Ancien Régime [14] et, plus récemment, à la récurrence des tensions internes entre tenants d’un individualisme libéral, d’une part, et tenants de l’acceptation pragmatique d’une régulation collective de l’exercice, d’autre part [7]. Autrement dit, la notion de corps médical porte davantage la trace d’un travail symbolique et politique d’unification [2] de la profession qu’elle ne révèle l’identité objective des positions entre les médecins. On évitera donc ici de céder à la tentation d’un diagnostic univoque pour s’attacher à rendre compte de ce qui, au regard de la question de l’unité et de la division de la profession, caractérise structurellement la situation actuelle et conditionne fondamentalement les stratégies qui se déploient dans cet espace. Ce point de vue n’est, du reste, ni inédit, ni propre à la seule sociologie de la médecine. On sait, en effet, qu’A. Strauss [3] a fait valoir depuis longtemps déjà la nécessité, en matière d’analyse des professions, de compléter le point de vue structuro-fonctionnaliste par une prise en compte des processus de différenciation en segments professionnels et du travail permanent de recomposition des alliances et des identités. Plus récemment, les travaux de L. Karpik sur les avocats mettent également en évidence la coexistence de principes de division et d’interdépendance dans l’évolution de cette profession en France [10].
- 2 La profession médicale hospitalière justifierait une analyse en soi. Soumis aux contraintes de l’en (...)
5Le propos qui suit s’attachera à l’analyse de ce qui, dans l’histoire relativement récente, caractérise de façon nouvelle la dynamique complexe et contradictoire de la profession médicale libérale2. Sur fond d’une division croissante, l’affermissement de la contrainte financière paraît, en effet, marquer une étape significative dans les jeux d’acteurs. Le temps n’est plus, autrement dit, où ce que le corps médical pouvait espérer ou craindre, paraissait dépendre au premier chef de la nature du régime politique en place. Ici comme ailleurs, l’extension de l’échange économique et l’intensification de la concurrence entre nations transforment sensiblement les priorités de l’État et son système d’alliances. Les médecins vivent dès lors, comme d’autres, le perturbant brouillage des frontières idéologiques et politiques : les agriculteurs, notamment, ont, au regard de cette expérience, une longueur d’avance.
6L’analyse cherchera à établir en deux périodes (de 1960 à 1980 et de 1980 à la période actuelle), le processus qui, partant de la prééminence affirmée des contraintes macroéconomiques conduit à une situation où le nouveau mode de régulation étatique du système sanitaire exacerbe et institutionnalise la division du corps.
7Ceci vaut tout d’abord et surtout pour la séparation entre généralistes et spécialistes qui est aujourd’hui consommée. Mais aussi, progressivement, concernant la division entre les spécialités : les plus coûteuses ayant été sommées dans la période récente, de respecter des enveloppes budgétaires spécifiques, la défense du métier se confond désormais, pour les praticiens concernés, avec celle de leur catégorie d’appartenance.
8Pour autant, l’action des pouvoirs publics mise davantage, à terme, sur l’effet de réformes structurelles que sur la seule contrainte. Des mesures d’incitation à des changements de pratique (par l’introduction de démarches qualité) ou d’organisation du travail (par la création de filières ou de réseaux de soins) portent cette ambition réformatrice.
9La situation est, au total, foncièrement paradoxale puisque les politiques publiques induisent à la fois une concurrence entre segments professionnels et des incitations à expérimenter de nouvelles formes de coopération entre praticiens. Sur fond de division croissante du métier, certains relèvent le défi de l’efficience en menant leurs propres expériences de réforme. Ce faisant, outre une possible sauvegarde de leur autonomie, ce sont peut-être de nouvelles formes d’existence et de conscience collective qui tendent à se dessiner.
10La profession médicale libérale a connu, à l’instar du reste de la société, des années que l’on peut qualifier de « glorieuses ». Entre 1960 où est instaurée, par décret, ce que l’on a appelé une « convention-type » nationale [7] et 1980 où est créé un double secteur conventionnel (cf. infra), la construction d’un marché des soins virtuellement sans limites procède du « cercle vertueux » entre une offre de services sanitaires exceptionnellement considérée par le corps médical lui-même comme juste suffisante, et une demande croissante dont la solvabilité est assurée par le volume de cotisations sociales liées au plein emploi, et par l’effet d’une augmentation nominale des ressources due à l’inflation.
11Dans le même temps, la division technique et sociale du milieu s’amorce et s’affermit. La spécialisation, phénomène essentiellement hospitalier entre les deux guerres, apparaît en ville à partir des années 1945 et s’y développe considérablement durant la période ici retenue pour l’analyse. La consécration de la médecine hospitalo-universitaire – opérée, notamment, par la réforme Debré [8] – instaure simultanément la hiérarchisation des divers segments de la profession et, particulièrement, la dépréciation relative de la médecine générale.
12Enfin, cette période est également glorieuse pour le syndicalisme médical puisque la profession compte près de 65 % de médecins syndiqués. La baisse de la syndicalisation s’amorcera dans les années 1970 pour stagner à 30 % aujourd’hui. Au total, il apparaît donc que cette période est marquée par la coexistence de forces de fusion et de forces de fission mais que l’expérience dominante du métier est davantage nourrie du bénéfice matériel et symbolique qu’autorise la médicalisation croissante de la société.
13H. Hatzfeld a pu avec raison qualifier de « grand tournant de la médecine libérale » [7] le moment où le syndicalisme médical (en la personne du président de la Confédération des syndicats médicaux français) accepte de signer les dispositions complémentaires à la convention-type et, ce faisant, accélère le mouvement – jugé inéluctable – des adhésions venant de syndicats départementaux ou d’individus. À de très rares exceptions près, en effet, cet « accord », quelque peu contraint, engageait la profession sur une voie qui opérait une rupture pratique et symbolique majeure par rapport à la doctrine libérale de l’entente directe entre patient et médecin en matière d’honoraires. Chaque assuré social consultant un médecin conventionné pouvait, dès lors, être assuré du tarif pratiqué et du taux de remboursement qu’il pouvait escompter. Les praticiens, quant à eux, ont pu rapidement constater que cette contention de leurs tarifs ne portait pas préjudice à leur revenu tant l’augmentation de la demande compensait globalement la baisse du rendement financier de certains actes. Tels sont les termes d’un mode de régulation du système sanitaire et d’un pacte social qui s’accordent, sans trop de difficultés, avec un régime de croissance économique.
- 3 Un arrêté interministériel, en date du 19 août 1970, crée une Commission des comptes de la santé.
- 4 La première réaction des médecins libéraux a lieu le 23 octobre 1979, en réponse à l’annonce, au mo (...)
- 5 Le « libéralisme » traditionnel de la profession n’est toutefois pas un libéralisme proprement écon (...)
14Survient la « crise ». Et, avec elle, l’affirmation progressive d’une politique économique de stabilité monétaire, en rupture croissante avec la doctrine keynésienne. Cette évolution conforte fondamentalement la préoccupation des pouvoirs publics – manifeste en réalité dès 19703 – de sortir d’un déficit du système, en voie de chronicisation. Au point que l’État intervient de plus en plus nettement dans un jeu d’acteurs initialement et officiellement prévu pour être circonscrit aux rapports entre la sécurité sociale et les syndicats professionnels représentatifs. Les négociations conventionnelles qui, périodiquement, actualisent les tarifs médicaux au regard de l’évolution du coût de la vie s’annoncent, dès lors, plus difficiles que jamais. Le gouvernement doit résoudre un dilemme inédit : contenir les dépenses de santé – autrement dit, bloquer ou freiner l’augmentation des tarifs d’honoraires4 – et ne pas risquer, politiquement, de s’aliéner une catégorie socio-professionnelle globalement et traditionnellement attachée aux valeurs et aux intérêts du libéralisme5. Bien que comme le fait remarquer Claude Le Pen : « Le médecin libéral n’aime pas la concurrence et le marché, il préfère souvent l’organisation, l’ordre » [12].
15C’est ainsi qu’en 1980 est engagée une réforme du système conventionnel – la création d’un double secteur (cf. encadré en annexe) – que, pour filer la métaphore routière chère à H. Hatzfeld, on peut qualifier de marche arrière. Il s’agit, en réalité, de la réintroduction d’une part de libéralisme dans la détermination des tarifs, dans la mesure où ce nouveau système distend le rapport entre ceux-ci et le montant des remboursements opérés par les caisses de Sécurité sociale. À côté des médecins du secteur dit « conventionné » (ou secteur I) – qui restent engagés dans les règles et obligations du système élaboré en 1960 – d’autres, volontaires, au prix de la perte de quelques avantages sociaux et fiscaux, optent pour un secteur conventionné « à honoraires libres » (ou secteur II) dans l’espoir de maintenir ou d’améliorer leur position socioéconomique en dépit de la rigueur du temps. Il s’agit, à l’évidence, d’une rupture du pacte, que les pouvoirs publics de l’époque avaient peut-être considérée comme devant avoir une incidence marginale, sinon symbolique, mais dont la suite des événements dira la gravité potentielle au regard du principe de la protection sociale.
- 6 L’intervention des mutuelles atténue, plus ou moins, pour sa part, l’incidence financière de la maj (...)
16Si l’on ne peut, théoriquement, contester que les médecins ayant opté pour le secteur II, aient encouru le risque d’une déperdition de clientèle, il paraît clair que les premiers à l’avoir pris bénéficiaient d’une réputation telle que ce risque était fortement contrôlé. Une analyse reste à faire du processus de propagation de cette option et du poids des logiques de réseaux qui l’ont très vraisemblablement rendue possible. D’une part des apprentissages collectifs ont progressivement réduit l’anxiété inhérente au risque encouru du fait du franchissement de cette ligne hautement symbolique ; d’autre part, les cas de stratégie oligopolistique ne se comptent plus où tous les médecins d’une localité ont, au même moment, opté pour le secteur à honoraires libres et pratiqué le même montant de dépassement, annihilant de fait tout effet de concurrence. Les véritables perdants, dans l’affaire, sont donc les patients, parfois dans l’impossibilité même de choisir mais plus encore, semble-t-il, ignorants de cette mutation du système et d’autant moins portés à s’en emparer qu’ils ne font qu’épisodiquement recours aux services de la médecine6.
- 7 Le Dr Monier, qui incarna la politique conventionniste pendant de longues années, dût, peu après, q (...)
- 8 Cette nouvelle alliance a pu inspirer à certains l’idée que l’étendard du libéralisme devait être r (...)
17La création du double secteur a marqué l’ère d’une nouvelle alliance entre l’État et le syndicalisme médical. La CSMF, partenaire primordial jusque-là du système conventionnel et soutenue, en dépit d’évidentes divergences idéologiques, par les centrales syndicales de salariés, récuse l’évolution des choses et pressent la menace d’une diminution de son pouvoir7. Elle mobilise donc, jusqu’à rassembler, face à l’Assemblée nationale, une manifestation que la police réprimera physiquement, attestant ainsi la résolution du gouvernement. La Fédération des médecins de France (FMF), née du refus d’une minorité de médecins – spécialistes pour l’essentiel – de se rallier au système conventionnel en 1960, se voit, en revanche, promue au rang de partenaire naturellement privilégié puisque ce retour du libéralisme s’inscrit dans sa vision des choses8. Il suffira qu’elle signe la convention pour que celle-ci devienne effective. Le rapport des forces s’en trouve, du coup, inversé.
- 9 La Caisse nationale d’Assurance maladie en dénombre 28 792 en 1989. Pour être complet, au regard de (...)
18Et, de fait, la résistance des « conventionnistes » fit long feu. Plus encore, l’effectif des médecins du secteur II, après une phase de démarrage modérée, prit le chemin d’une croissance exponentielle, passant en moins de 10 ans, de 5 % à près de 30 % des médecins libéraux9. L’État pouvait se réjouir, pour partie, de cette évolution positive du conflit. Il pouvait, en revanche, nous le verrons plus loin, craindre les effets sociaux et électoraux d’une possible généralisation des choses qui aboutirait de fait à une baisse du niveau de couverture sociale par l’assurance maladie et à l’avènement corrélatif d’une « médecine à deux vitesses ». Toute la population française n’est, en effet, pas forcément en mesure – économiquement parlant – d’assumer cette éventualité sans incidence sur les pratiques de recours au système sanitaire.
19La convention de 1980 est donc doublement importante au regard de la question qui nous occupe. D’une part, elle introduit une ligne de partage nouvelle et supplémentaire dans le corps médical, qui ne se superpose pas totalement au clivage généralistes-spécialistes puisqu’elle découle surtout du contexte économique de l’exercice (degré de concurrence et, plus encore, niveau socioéconomique de la clientèle). D’autre part, elle constitue une sorte d’événement-origine d’une maîtrise de plus en plus résolue de la croissance des dépenses socialisées de santé qui contraint la profession à opérer un arbitrage imposé quant à la répartition de la ressource et signe, ce faisant, la limitation naissante de son poids politique.
- 10 « François Mitterrand à l’Élysée – Libéralisme dernière » titre le Quotidien du médecin du 11 mai 1 (...)
- 11 Il est, en effet, le petit-fils du Pr Robert Debré, prestigieux auteur de la réforme hospitalière d (...)
- 12 Elle fut, par ailleurs, relativement éphémère puisque, dès janvier 1983, son déclin s’amorce.
- 13 Jusque là, pour devenir spécialistes, les internes des hôpitaux régionaux – par différence avec ceu (...)
20L’élection de François Mitterrand à la présidence de la République en mai 1981 et la nomination au ministère de la Santé d’un communiste, Jack Ralite, dans le second gouvernement du septennat (constitué le 23 juin 1981), ne pouvaient qu’ajouter aux craintes d’une large fraction du corps médical quant à son avenir. La suppression du secteur privé à l’hôpital et celle de l’ordre des médecins – éléments du programme électoral du nouveau président – pouvaient-elles être de bon augure pour la profession et pour le libéralisme ?10. Le Pr Bernard Debré – héritier d’un double capital symbolique, professionnel et politique –11 prend alors la tête d’une action qui, au travers d’un mouvement plus politique que syndical, « Solidarité médicale », vise à sauver la médecine libérale française du « risque d’étatisation » et parvient, en un premier temps, à fédérer des forces que bien des choses séparent mais qui unissent leurs griefs respectifs (ainsi, les hospitaliers s’unissent-ils aux libéraux au nom de la suppression du secteur privé et de l’annonce d’un projet de départementalisation hospitalière). Cette union n’est pourtant pas totale12 et, par exemple, les internes et chefs de clinique – moins immédiatement concernés par ces questions et plus soucieux de leur avenir à court terme – ne suivent pas les mots d’ordre de grève et assurent les soins. Plus encore, les internes des centres hospitalo-universitaires (CHU) engageront peu après une lutte fratricide avec leurs homologues des hôpitaux de régions sanitaires promis dérogatoirement13 au destin de spécialistes par le nouveau ministre, désireux d’en finir avec la modalité d’accès aux spécialités que constituait alors le certificat d’études spéciales (CES). Le souci de préserver leur catégorie joua alors nettement plus que celui de défendre le système dans sa globalité.
21Cette action des internes est, en vérité, symptomatique de ce que, contre toute apparence – celle d’un embrasement du milieu professionnel –, la multiplicité et l’intensité des conflits qui ont opposé les médecins et la tutelle relèvent alors davantage de réactions catégorielles successives ou conjointes que d’un mouvement social global où la profession se serait posée comme l’alternative politique et culturelle au gouvernement et à ses orientations réelles ou présumées en matière de santé.
22Plus encore que les résistances aux volontés réformatrices du ministère, c’est l’échec de la politique de relance économique et une recomposition gouvernementale, annonciatrice de rigueur, qui structurent les systèmes d’action dans des logiques de plus en plus nettement catégorielles, en dépit d’une tentative de fédération des médecins aux professions libérales dans leur ensemble, qui cache mal ses arrière-pensées politiques et connaît un succès limité.
23C’est ainsi que le premier trimestre 1983 est le théâtre d’une multitude de conflits spécifiques qui se superposent à l’action des libéraux et des hospitaliers. Les étudiants se révoltent contre la perspective d’un examen supplémentaire, validant et classant, en fin de sixième année d’études, et l’obligation de passer par l’internat pour accéder aux spécialités. Ils se dotent d’une structure d’action totalement autonome (un comité inter-CHU), y compris vis-à-vis du syndicalisme étudiant officiel. Les internes de CHU et chefs de clinique se lancent à leur tour dans la bataille, mus par la crainte d’une transformation des règles du jeu (une possible transformation du mode de recrutement et du statut des hospitaliers et l’annonce du freinage du développement de l’hospitalisation privée) et d’une disparition des bénéfices ordinairement escomptés de la consécration institutionnelle de l’effort et du talent.
24Le remplacement du ministre par un secrétariat d’État à la Santé, sous dépendance plus évidente du ministère des Affaires sociales, sonnera le glas du projet de réforme d’ensemble et donnera lieu à un ensemble de négociations relatives à des demandes catégorielles nettement moins soucieuses d’assurer la survie globale du système que de préserver ou d’accroître leurs prérogatives, chacun agissant même, par anticipation, comme convaincu que rien ne serait consenti aux uns qui ne soit mécaniquement soustrait aux autres. La nouvelle tutelle, soucieuse d’apaisement, paraît portée à satisfaire les logiques corporatives de chaque segment professionnel et, ce faisant, induit une effervescence brouillonne, sauve qui peut quasi généralisé révélateur de la conviction que le salut ne saurait être que catégoriel ou, parfois, carrément individuel.
25Les médecins généralistes représentent, au regard de ce mouvement global de segmentation, une figure singulière. D’une part, bien qu’à des degrés divers sans doute, leur conviction du bien-fondé d’une action autonome est déjà largement établie. D’autre part, ils abordent la crise moins démunis que d’autres du point de vue de l’élaboration doctrinale d’une alternative.
26On peut voir, en effet, dans la création d’un Comité de liaison et d’action des omnipraticiens (Clao), en 1950, le premier manifeste d’une conscience propre à cette catégorie de praticiens, en réaction à la création de syndicats verticaux – se surajoutant aux traditionnelles organisations locales – dans la structure syndicale confédérale. Les conditions objectives d’une fronde ne sont toutefois pas encore ou pas assez uniformément réunies pour que le mouvement ne soit pas écartelé entre la voie d’un rattachement spécifique à la structure confédérale et celle d’une autonomisation radicale. Durant de longues années, le mouvement oscille entre ces deux pôles et son unification ne s’opère pas vraiment : une sensibilité incontestablement commune donne lieu à des expressions et des stratégies pour le moins diverses.
27L’année 1968 opère comme un catalyseur pour certains et, en 1975, naît le syndicat de la médecine générale (SMG) qui rassemble, autour de quelques figures charismatiques (médecins d’âge mûr en rupture avec la CSMF), un ensemble de jeunes issus d’un état du système universitaire impropre à leur permettre d’hériter du métier dans des conditions acceptables (crise du système de formation lui-même, crise idéologique due au décalage entre les problèmes du moment – contraception, avortement – et les positions affichées par le conseil de l’ordre, dépréciation de plus en plus manifeste de la médecine générale). Ce mouvement, indissociablement politique, culturel et professionnel, élabore une autre conception du rapport entre la médecine et la société en même temps qu’il opère une critique en règle de tous les dysfonctionnements du système en place. Numériquement minoritaire, son audience est grande, notamment auprès des pouvoirs publics qui, toutefois, ne lui reconnaissent pas la représentativité, en 1984, de crainte d’une réaction violente des libéraux.
28Parallèlement, la CSMF tente de diverses façons et sans succès véritable de conjurer la tentation séparatiste qui renaît régulièrement sous des appellations différentes (structure de défense de la médecine générale, mouvement d’action des généralistes, etc.). L’identité et les revendications spécifiques des généralistes ne sont jamais suffisamment prises en compte dans un mouvement syndical officiel primordialement acquis aux intérêts des spécialistes.
29La naissance de MG France, en 1986, marque donc, logiquement, une étape nouvelle où l’ensemble des acteurs historiques de la défense de la médecine générale s’accorde à dépasser ses divergences et à s’unir dans une ambition primordialement professionnelle. Ce recentrage lève les inhibitions idéologiques et débouche sur la constitution d’une force propre à se poser comme interlocuteur légitime de la puissance publique.
- 14 Lorsque l’on sait que la réprésentativité a été reconnue à MG France peu auparavant, on prend la me (...)
30La négociation conventionnelle de 1989 marque, peu après le début du second septennat de F. Mitterrand et sous le gouvernement Rocard, l’accroissement sensible des difficultés d’aboutir à un accord. La gauche, en arrivant au pouvoir en 1981, n’avait pas supprimé le double secteur conventionnel. Devant le constat de son expansion (30 % de médecins libéraux), elle décide d’en fermer l’accès et soulève, ce faisant, une réaction tellement vive des syndicats traditionnels que les pouvoirs publics doivent proroger l’ancienne convention, le temps de fourbir de nouvelles armes stratégiques. Le ministre de la Santé introduit ainsi, peu après, devant l’Assemblée nationale, par la procédure constitutionnelle dite du 49‑3, une disposition législative qui autorise l’existence de deux conventions distinctes, l’une pour les généralistes14 l’autre pour les spécialistes.
31Cette disposition – dont les effets ne seront pas immédiats (cf. infra) – marque l’aboutissement d’un processus et opère une rupture, sans doute décisive, dans l’unité du corps.
32Au-delà de la décision de limiter l’accès au secteur à honoraires libres, les négociations conventionnelles qui débutent en avril 1989 ouvrent une nouvelle période dans les rapports entre la profession médicale, l’État et la Cnam. En effet, l’absolue priorité donnée à la maîtrise des dépenses de Santé est désormais affichée sans dissonance par tous les gouvernements et directions de la Cnam successifs. Les négociations conventionnelles sont dès lors marquées par un jeu d’alliances tactiques, souvent conjoncturelles, entre la Cnam, les gouvernements et les segments de la profession médicale dont les intérêts spécifiques trouvent à s’exprimer dans ce nouveau contexte.
- 15 En témoigne cet extrait de la profession de foi de Claude Maffioli, pour son élection à la tête de (...)
33Dans un premier temps (la convention médicale signée en octobre 1993), les segments dominants de la profession représentés par la CSMF – qui rompt avec sa stratégie d’opposition à toute maîtrise des dépenses pour infléchir les mécanismes d’encadrement financier imposés à la profession15 – obtiennent la mise en place d’une « maîtrise médicalisée ». Elle se conçoit comme une alternative à une maîtrise « comptable » qui impose au nom d’impératifs strictement économiques de ne pas dépasser un certain seuil quantitatif de dépenses. La « maîtrise médicalisée » remet au cœur du dispositif de maîtrise les besoins du patient et l’utilité médicale des soins, que seule l’expertise médicale est légitimée à définir. Toute dépense, du moment qu’elle est utile au patient, doit être engagée.
34Face à l’inefficacité de cette maîtrise à enrayer la croissance des dépenses de Santé les pouvoirs publics renforcent les contraintes budgétaires tout en introduisant de nouvelles incitations à l’efficience (économique et sanitaire) dans le système de soins. À partir du plan Juppé coexistent donc deux logiques différentes de maîtrise des dépenses ayant des effets opposés sur l’unité du corps médical. La première est une logique de segmentation associant à chaque segment professionnel un encadrement financier propre, objectivant les conflits d’intérêts économiques entre les médecins. La seconde esquisse timidement, à travers la recherche de la qualité et de la coordination des soins, de nouvelles modalités de régulation du système de Santé. La profession pourrait se mobiliser de façon plus unitaire pour en contrôler la mise en œuvre et préserver ce qu’il reste de son autonomie.
- 16 Gilles Johanet est nommé directeur de la Cnam en février 1989, énarque spécialiste des questions so (...)
35Le syndicat MG France semble en position favorable pour infléchir les négociations conventionnelles qui s’engagent en avril 1989. En effet, le ministre de la Solidarité, Claude Évin, en accord avec le nouveau directeur de la Cnam, Gilles Johanet16 s’implique personnellement dans la politique de maîtrise des dépenses de Santé et entend s’appuyer sur les représentants des généralistes pour introduire des dispositifs plus contraignants. La représentativité est accordée à MG France en février 1989, ce qui l’autorise à participer aux négociations conventionnelles et à présenter son projet de « contrat de santé » : système d’abonnement du patient à son médecin généraliste, qui fait de ce dernier le passage obligé en premier recours et a pour conséquence de restreindre l’accès direct aux médecins spécialistes. Ce projet qui entend organiser la coordination des soins à partir du médecin généraliste suscite l’hostilité des représentants des médecins spécialistes. Cependant plusieurs facteurs viennent retarder la réalisation de cet « échange politique » entre le gouvernement et le segment généraliste de la profession [5].
36Tout d’abord un fort mouvement de revendications, parti des internes pour s’étendre à la majorité des médecins spécialistes libéraux, remet au centre des négociations conventionnelles la préservation de l’identité libérale du métier à travers les conditions d’accès au secteur II. La mobilisation des segments dominants de la profession conduit à une première convention signée par la seule FMF (Fédération des médecins de France) en mars 1990. La FMF parvient par cet accord à préserver l’existence du secteur II pour les praticiens qui y sont déjà établis (majoritairement des médecins spécialistes, fortement représentés dans les rangs de la FMF et du SML (syndicat de la médecine libérale). En contrepartie, la FMF accepte la limitation de l’accès au secteur II aux seuls chefs de clinique. Elle doit par ailleurs concéder l’instauration de références médicales nationales (normes de pratique médicale édictées par la profession au sein de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale, créée en 1990) et la définition de contrats locaux d’objectifs (fixation d’un objectif prévisionnel de dépenses entre les caisses primaires d’assurance maladie et les syndicats médicaux signataires de la convention). La contrainte est cependant toute relative puisqu’aucune sanction n’est prévue en cas de non-respect des recommandations ou des objectifs de dépense.
- 17 Les Comités médicaux paritaires locaux, composés de représentants des caisses primaires et des synd (...)
- 18 Parmi ces opposants, figure un représentant de force ouvrière, syndicat qui adopte traditionnelleme (...)
37Le principal syndicat médical, la CSMF, qui a refusé de signer la convention de mars 1990 fait obstacle au bon fonctionnement des instances conventionnelles locales17. La CSMF espère par là faire pression sur la Cnam pour renégocier certains points de la convention. La Cnam, pour relancer la convention, décide au contraire de sanctionner l’attitude de la CSMF en entamant des négociations avec MG France. En mars 1991 est signé avec MG France un avenant à la convention comprenant la mise en place de « contrats de santé ». L’opposition à cet avenant est menée par les syndicats polycatégoriels, défendant l’identité libérale de la profession (CSMF, FMF, SML), mais également de façon plus informelle par des médecins regroupés en coordinations. Elle provient également de l’intérieur de la Cnam, au point que le président et le vice-président du conseil d’administration sont désavoués par leur base et remplacés par deux opposants aux contrats de santé18.
- 19 Ces références portent sur des thèmes choisis par les partenaires conventionnels et sont élaborées (...)
- 20 De fait, les premières RMO portent presque exclusivement sur des actes exercés en médecine générale (...)
38La Cnam et le ministère de la Santé (sous le gouvernement de Pierre Bérégovoy qui exige un accord rapide avec la profession médicale) se réorientent alors vers leurs partenaires traditionnels, la CSMF et la FMF. Ces négociations conduisent au vote de la loi Teulade et à la convention médicale d’octobre 1993 qui marquent l’entrée dans la « maîtrise médicalisée » des dépenses. Le principal dispositif de maîtrise est le respect par les professionnels de références médicales opposables (RMO) élaborées par la profession et dont le non-respect peut entraîner la poursuite du médecin par le contrôle médical des caisses primaires d’Assurance maladie19. La loi Teulade consacre le rôle central de l’expertise médicale, seule juge des besoins de santé et de l’utilité des soins. De fait, le pouvoir des syndicats médicaux se trouve renforcé dans le domaine de la production d’information et de l’évaluation des pratiques médicales par la création de nouvelles instances de représentation professionnelle : les Unions régionales de médecins libéraux. MG France obtient que ces Unions soient organisées en deux collèges, l’un pour les généralistes, l’autre pour les spécialistes, première traduction institutionnelle (avant la signature effective de conventions spécifiques) de la séparation généralistes-spécialistes. La convention est néanmoins refusée par MG France qui estime que les efforts de maîtrise portent essentiellement sur les médecins généralistes en secteur I20.
39Au terme de cette longue période de négociations (d’avril 1989 à janvier 1993), marquée par des alliances changeantes, c’est finalement une maîtrise des dépenses « à la marge » qui l’a emporté. Les incitations à l’efficience proposées dans la maîtrise médicalisée (les RMO) ont peu d’impact sur la réduction des dépenses. Le plan Juppé prend acte de cette lacune en renforçant la contrainte budgétaire pesant sur la profession et en expérimentant de nouvelles incitations (la coordination des soins ou la mise en concurrence des producteurs de soins).
- 21 Lors des négociations entre syndicats de médecins et représentants de la Cnam fin 1994 pour fixer l (...)
- 22 Le taux de participation à ces élections est de 60 %. Pour le collège généraliste, MG France recuei (...)
40Dans les mois qui suivent le vote de la loi Teulade, les conditions économiques et politiques sont à nouveau favorables pour une alliance avec MG France. Le changement de stratégie du patronat marque un tournant dans l’histoire de l’Assurance maladie avec le ralliement du CNPF à une politique de maîtrise des dépenses de Santé. Les syndicats médicaux « libéraux » ne disposent plus du soutien traditionnel apporté par les représentants du patronat21 ce qui affaiblit leur pouvoir de négociation dans les discussions conventionnelles. De plus, devant l’augmentation régulière des dépenses de Santé, la Cnam comme le gouvernement sont à la recherche de mécanismes de sanction ou de reversement en cas de dépassement de l’objectif d’évolution des dépenses (aucune disposition en ce sens n’est prévue ni dans la loi Teulade ni dans la convention de 1993). Enfin, les premières élections de représentants des médecins aux Unions régionales de médecins libéraux en avril 1994 confirment la forte audience de MG France auprès des médecins généralistes et la dispersion de la représentation des médecins spécialistes, pour lesquels les pouvoirs publics ne disposent plus d’un interlocuteur unique22.
- 23 En particulier, le rôle de la négociation conventionnelle se voit restreint par la fixation des obj (...)
41Le nouveau gouvernement de droite issu des élections présidentielles de 1995 est mené par Alain Juppé, qui inscrit son action dans le cadre d’une réforme structurelle de la Sécurité sociale. Cette volonté politique de changement amplifie la modification des rapports de force entre l’État et les représentants de la profession. En effet, le plan Juppé accentue deux orientations majeures de la politique de régulation des dépenses de santé : l’affirmation du rôle de l’État dans cette régulation, face aux partenaires conventionnels23 et le renforcement de la contrainte économique pesant sur les médecins (en particulier avec l’introduction de nouveaux mécanismes d’encadrement des dépenses) [6]. L’implication personnelle du Premier ministre et du président de la République dans cette réforme rompt l’alliance historique, née d’une proximité idéologique et culturelle, entre la droite et la profession médicale, alliance devenue secondaire face aux impératifs économiques que se fixent désormais tous les gouvernements successifs.
- 24 L’incitation est financière : le médecin généraliste entrant dans l’option référent reçoit une rému (...)
42Concernant la médecine ambulatoire, le plan Juppé introduit l’opposabilité de l’objectif d’évolution des dépenses (tout dépassement donne lieu à des sanctions collectives et individuelles) et autorise l’expérimentation de filières de soins, chères à MG France (le médecin généraliste peut, s’il le souhaite, devenir « référent », passage obligé avant toute consultation de spécialiste). La séparation généralistes-spécialistes est également sanctionnée par la fixation de deux objectifs d’évolution des dépenses, l’un pour la médecine générale, l’autre pour l’ensemble des spécialités. Les médecins spécialistes sur qui semble peser désormais l’essentiel des efforts de maîtrise s’organisent comme en 1990–1991 en coordinations, mais se trouvent isolés face à une alliance forte qui se dessine entre MG France et la nouvelle majorité (CFDT) du conseil d’administration de la Cnam. MG France se retrouve alors dans une position favorable pour négocier une nouvelle convention qui complète les outils de la maîtrise médicalisée en introduisant des incitations à la coordination des soins24.
- 25 Cette résiliation est due à l’absence d’accord entre les syndicats signataires et la Cnam pour adap (...)
43La convention de 1993 est ainsi résiliée le 4 décembre 199625 et MG France signe la première convention spécifique aux généralistes en mars 1997, qui introduit la possibilité de choisir « l’option médecin référent ». Une convention est également signée pour les spécialistes en mars 1997, par un syndicat reconnu représentatif le mois précédent, l’UCCSF (Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français), favorable à un conventionnement séparé.
- 26 Ces effets pervers de l’option référent peuvent en partie expliquer la lenteur de la montée en char (...)
44La coordination des soins, telle qu’elle est inscrite dans l’option référent peut, d’une part, réactiver les conflits d’intérêts économiques entre médecins généralistes et spécialistes. En effet, seuls les médecins généralistes sont incités à entrer dans ce dispositif de coordination. D’autre part, l’existence de deux objectifs financiers de croissance des dépenses (l’un pour les généralistes, l’autre pour les spécialistes) ne fait que conforter la séparation (et donc empêcher la coopération) entre généralistes et spécialistes. Pour ces derniers, la perspective de filières de soins pourrait représenter davantage un risque de captation de clientèle par les médecins généralistes qu’une réelle organisation de la coordination des soins26. La tentative menée à travers la convention généraliste pour inciter les médecins à coordonner leur action pourrait donc paradoxalement conforter la division du corps médical.
45Cette tendance à la segmentation est également perceptible dans les modalités de maîtrise des dépenses (le respect d’une enveloppe budgétaire) imposées à diverses spécialités médicales (cf. 2.3.). Cependant, nous verrons que les politiques qui ont suivi le plan Juppé renferment également des incitations à l’efficience (la recherche de la qualité des soins, l’organisation des soins en réseaux et non plus seulement en filières de soins) susceptibles de mobiliser le corps médical de façon plus unitaire (cf. 2.4.).
- 27 Prévu par le plan Juppé en cas de vide conventionnel (le conseil d’État a annulé le 26 juin 1998 la (...)
- 28 On peut se reporter ici aux déclarations des représentants de la Cnam dans la presse médicale, par (...)
46La définition des outils de maîtrise des dépenses revient en principe à la négociation conventionnelle entre la Cnam et la représentation « unitaire » de la profession (syndicats représentatifs de l’ensemble des médecins spécialistes et/ou généralistes). Le renforcement du rôle de l’État dans la politique de régulation des dépenses de Santé, l’entrée en vigueur pour les spécialistes d’un « règlement conventionnel minimal »27 et les récentes orientations de la Cnam (à nouveau dirigée par Gilles Johanet) vers « la fixation d’objectifs par spécialité »28 contribuent à modifier ces règles du jeu. Dans ce contexte, les spécialités « prescrites » (celles qui, telle la radiologie exécutent majoritairement des prescriptions émises en amont par d’autres intervenants du système de soins), se voient imposer des accords de maîtrise séparés, qui servent une régulation « au fil de l’eau », adaptant la tarification à l’évolution des dépenses de la spécialité.
47Les accords signés récemment, sous la contrainte, entre le gouvernement et les représentants des radiologues illustrent en effet la tendance à la segmentation de la négociation entre l’État et la représentation professionnelle.
- 29 Extrait de la lettre de Martine Aubry et Bernard Kouchner aux médecins, 15 Février 1999.
48Les mécanismes de reversement collectif en cas de dépassement de l’objectif national de dépense, imaginés un temps par le ministère, ont été annulés par le Conseil constitutionnel en décembre 1998. Le gouvernement est donc à la recherche de nouveaux modes de contribution des médecins à la maîtrise des dépenses. Nous avons déjà souligné combien la lettre de Martine Aubry et Bernard Kouchner adressée à chaque médecin témoigne de l’impossibilité de trouver une régulation commune à l’ensemble de la profession. Les ministres évoquent alors deux solutions, soit individualiser les sanctions en cas de dépassement du taux d’évolution des dépenses, soit « faire évoluer les conventions pour parvenir à des mécanismes adaptés à chaque spécialité ou groupe de spécialités médicales afin d’ajuster les dépenses par rapport aux objectifs »29. Le gouvernement s’adresse ainsi directement aux segments professionnels et contourne la représentation unitaire de la profession pour mettre en œuvre sa politique.
- 30 Ce principe de régulation a connu ses premières applications à partir de 1990 pour des professions (...)
- 31 Ce principe dit des « lettres clés flottantes » est préconisé dans le rapport Stasse, demandé par l (...)
49Les radiologues se voient ainsi imposer une logique de maîtrise des dépenses dans une enveloppe budgétaire30. Durant l’été 1998, Martine Aubry annonce un plan d’économie de 2,7 milliards pour l’Assurance maladie mettant à contribution les secteurs générant le plus de dépense en premier lieu l’industrie pharmaceutique et la radiologie. Ce dernier secteur est sanctionné par la baisse de la valeur de la lettre clé de radiologie de 13,5 %. Le principal syndicat des radiologues, la FNMR (Fédération nationale des médecins radiologues) décide en septembre de boycotter la campagne publique de dépistage du cancer du sein, démarche de Santé publique dans laquelle les radiologues s’étaient engagés à la demande du gouvernement. Cette mobilisation peut toutefois s’interpréter davantage comme un moyen de pression au cours des négociations que comme un refus de négocier. De fait, la FNMR signe en février 1999 un accord global de maîtrise avec le gouvernement, portant à la fois sur l’optimisation des dépenses et l’amélioration de la qualité des soins et de la prévention. Il prévoit une augmentation de la lettre clé et un suivi régulier (tous les 4 mois) de l’activité des radiologues. En cas de « dérapage » des dépenses, la valeur de la lettre clé sera alors éventuellement modifiée pour permettre une évolution globale des dépenses de radiologie conforme aux objectifs de l’année. Cet accord est le premier de ce type, puisqu’il autorise l’État à juger de l’évolution de la valeur de la lettre clé de la spécialité, ce que les syndicats polycatégoriels refusent31. Pour la première fois également un syndicat ne représentant qu’une seule spécialité médicale signe un accord portant sur des mécanismes de maîtrise, objet de négociation traditionnellement dévolu aux partenaires conventionnels, syndicats représentatifs et Cnam. Ce nouveau mode de négociation affaiblit l’ensemble de la profession.
50Ces accords de maîtrise ne sont cependant que les outils d’une régulation budgétaire « à vue » des dépenses de santé et ne règlent en rien la question de l’organisation à long terme du système de soins. Autour de cet enjeu, on peut penser que d’autres alliances pourraient se dessiner entre la Cnam, le gouvernement et les segments de la profession médicale. De fait, par exemple, l’engagement de la pneumologie dans des démarches qualité et dans des projets de réseaux de soins témoigne de la capacité de la profession à se mobiliser pour infléchir les contraintes imposées par les pouvoirs publics.
51Les orientations parfois contradictoires données depuis le plan Juppé au système de santé peuvent laisser penser que les objectifs économiques pourraient être atteints par d’autres moyens que les seules enveloppes budgétaires. L’exercice de la contrainte budgétaire côtoie en effet dans les textes et discours des modalités d’incitation à l’efficience (par la recherche et l’affichage de la qualité des soins offerts, par l’expérimentation de réseaux de soins) hypothétiquement susceptibles d’induire des économies.
52On peut ainsi interpréter certaines dispositions réglementaires et prises de positions récentes des gestionnaires du système de soins comme des éléments de managed care. Cette notion, née aux États-Unis désigne l’intervention du payeur dans la gestion du système de santé, se traduisant par la mise en place d’incitations financières et l’introduction d’outils de gestion destinés à optimiser la qualité et le coût des soins [12, 15]. Cette optimisation passe en particulier par la sélection des producteurs de soins en fonction de la qualité des soins produits, et par la mise en place de soins coordonnés. Coûts et qualité seraient ainsi, notamment, plus contrôlables que dans des unités de production indépendantes (diminution des actes inutiles et des prescriptions redondantes).
- 32 Mesures du plan Juppé, prises dans les ordonnances du 24 avril 1996.
53Dans ce cadre, la transparence sur la qualité des soins se trouve accrue, ce qui renforce le pouvoir de contrôle du payeur sur la profession. La mise en place d’une procédure d’accréditation des établissements hospitaliers, la création de structures régionales et nationales chargées de définir les priorités de santé publique, ou l’expérimentation de réseaux et filières dont les acteurs sont dans l’obligation de se soumettre à des évaluations de la qualité des soins vont dans le même sens32. Il s’agit, en principe, d’innovations importantes qui bouleversent l’identité du métier. Les procédures d’accréditation, de sélection ou de labellisation des producteurs de soins introduisent en effet au sein d’une « économie de la qualité » – dans laquelle les contrats sont traditionnellement engagés sur la base de « dispositifs de jugement » (la réputation, les réseaux informels, les guides, etc.) – des « dispositifs de promesse » davantage standardisés – qui supposent que la qualité du produit échangé est mesurable et quantifiable [9, 11].
54Le contrat d’objectif présenté par le directeur de la Cnam en mars 1999 renforce cette double orientation d’une logique budgétaire segmentée associée à un contrôle de la qualité des soins. Il met l’accent sur la nécessité de cibler les efforts de maîtrise dans chaque spécialité et d’utiliser l’outil de la tarification des lettres clés. Il propose également un conventionnement sélectif des médecins, en fonction de la qualité des soins offerts (définie notamment par le suivi d’une formation continue, voire par les résultats d’un examen régulier de recertification de tous les médecins) et par l’utilité des soins proposés dans la région d’implantation du médecin. Ces orientations engagent le système de santé français dans des mécanismes de contrôle de l’activité des médecins propres au managed care et dans la mise en concurrence entre les offreurs de soins.
55L’évolution actuelle du système de santé est marquée par ailleurs par un renforcement de l’encadrement financier de l’activité médicale, s’appuyant sur une analyse précise des « dérapages » financiers. Les ambiguïtés qu’elle renferme laissent néanmoins à la profession une marge de manœuvre stratégique pour négocier les modalités d’une concurrence par la qualité relativement ouverte au principe d’une coordination des soins. L’exercice médical libéral pourrait, dès lors, rompre partiellement avec son individualisme coutumier.
56Ayant pris acte de la nécessité d’une réforme de structure du système de santé, certains représentants de la profession s’engagent dans la démonstration de la qualité des soins offerts dans les cabinets médicaux, qui pourrait reconstituer un pouvoir de négociation face aux caisses et au gouvernement. Ces professionnels anticipent une éventuelle mise en concurrence des offreurs de soins en produisant eux-mêmes leurs normes de qualité de façon à éviter un contrôle trop contraignant du payeur (l’Assurance maladie ou des assureurs privés). En ce sens, l’engagement des professionnels dans des démarches qualité peut se concevoir autant comme un réflexe de défense collective de la profession face aux exigences de la Cnam – ménageant l’identité de travailleur indépendant [13] – que comme un indicateur de segmentation.
57Les pneumologues, à travers le Syndicat de l’appareil respiratoire et la Société de pneumologie de langue française ont ainsi initié des démarches qualité dans leur discipline. D’une part, la pneumologie est une activité fortement prescriptrice et coûteuse et, à ce titre, susceptible de subir un mécanisme d’enveloppe comme les radiologues. D’autre part, la pneumologie est concurrencée par deux autres spécialités (l’oncologie et l’allergologie) qui lui disputent la légitimité de traiter certaines pathologies. L’engagement des pneumologues dans des démarches qualité relève ainsi un double défi : démontrer aux pouvoirs publics leur pratique du « juste soin » et renforcer leur légitimité face à des spécialités concurrentes.
- 33 La conférence de consensus est une méthode pour parvenir à la rédaction de recommandations de prati (...)
58Les pneumologues ont participé assez tôt à la réalisation de conférences de consensus33 pour produire des recommandations de pratique propres à la pneumologie. Ils proposent aujourd’hui des guides de qualité pour les cabinets médicaux, permettant de faire un audit interne de l’organisation du cabinet ainsi qu’un guide de « contribution de la pneumologie à l’accréditation et à la gestion des risques ». Les représentants syndicaux entendent par ces démarches se préparer aux contrôles de qualité que seront amenés à faire les financeurs (la Sécurité sociale mais éventuellement aussi des assureurs privés) sur leur exercice, ainsi qu’à la mise en concurrence entre les diverses unités de production de soins (cabinets individuels ou réseaux de soins autour d’une pathologie) [13, 16]. Ils sont ainsi associés au réseau de cancérologie Oncora, créé entre le centre anticancéreux de Lyon et quarante-deux établissements, publics et privés de la région, chaque contractant du réseau s’engageant dans le respect d’une charte de qualité et dans le principe d’une délégation de service à la structure de soin la plus compétente.
59Les mobilisations des pneumologues illustrent le discours actuel de la CSMF qui a opté, dans un contexte de négociations séparées imposé par le gouvernement, pour une stratégie de mobilisation élargie à l’ensemble des professions de Santé. En association avec le CNPS (Centre national des professions de santé) qui regroupe des professions également assujetties à des enveloppes budgétaires et menacées par une diminution de leurs tarifs (infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, dentistes, cliniques privées), la CSMF a participé le 27 mai 1999 à une journée d’action contre la « régulation budgétaire » proposée par le gouvernement. Le « projet confédéral » d’avril 1998 qui se présente comme une alternative aux « filières de soins » défendues par MG France fait des propositions pour réintroduire des critères médicaux (les besoins de soins, la qualité des services rendus) dans la régulation des dépenses de santé. La régionalisation du système de soins et la prise en charge des patients dans des réseaux par pathologie dans lesquels le médecin généraliste n’est pas nécessairement le coordinateur des soins (contrairement à ce qu’il est dans la filière), sont les principaux axes de ce projet autour duquel pourraient se mobiliser les médecins.
60La réussite de cette stratégie d’engagement dans les démarches qualité et la pratique en réseau est soumise toutefois aux alliances que le gouvernement et les caisses d’Assurance maladie mèneront à l’avenir, afin de mettre en place la « réforme structurelle » du système de soins qu’ils appellent de leurs vœux.
61Au regard de la question posée relativement à l’unité réelle du « corps médical », il paraît donc clair que la période actuelle accentue, en les complexifiant, des divisions objectives de la profession que l’évolution technique avait déjà creusées depuis 50 ans. Ces divisions n’étaient guère contrebalancées, jusque-là, que par la détention du titre de docteur – qui pour partie unit les médecins en les séparant des pratiques profanes ou illégitimes – et, peut-être davantage encore, par la convention qui, périodiquement, opérait le rappel du lien entre intérêt individuel et intérêt collectif. Mais le plus important, socialement parlant, n’est évidemment pas là.
62La marche vers des conventions séparées ouvre, en effet, la perspective d’une balkanisation d’autant plus problématique que la pratique médicale – conçue sous l’angle de l’intérêt du patient – requiert au plus haut point, aujourd’hui, une coordination des soins. La spécialisation a ses raisons ; elle a aussi ses effets qui ne sont, pour le moins, pas tous positifs.
- 34 À l’heure où le retour d’une relative croissance économique autorise, à l’automne 1999, l’espoir d’ (...)
63Quels qu’en soient les mobiles, les engagements de certains praticiens dans des démarches d’évaluation et/ou dans des réseaux de soins ouvrent des pistes et tentent des expériences. Arriveront-elles à concilier qualité et niveau de dépense et à proposer un modèle renouvelé, généralisable, de pratique ? Tout ne dépend pourtant pas de cette seule éventualité. Les pouvoirs publics et la société elle-même ne sauraient indéfiniment éluder – sous prétexte d’une nécessaire rationalisation du système – la question de savoir où, cet effort étant accompli, se situe la dépense légitime en matière de soins34.