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Les acteurs de la santé publique et les réformes

Une recherche négociée : la recherche thérapeutique VIH en France

Negotiating research: Clinical HIV trials in France
Sébastien Dalgalarrondo
p. 159-183

Résumés

La double nature, scientifique et marchande, du médicament, s’exprime dans le mode de réalisation des essais thérapeutiques. L’analyse des modes d’appariement entre les acteurs de l’industrie pharmaceutique et les cliniciens hospitaliers chargés de tester les antirétroviraux montre que cette dualité conduit à construire des systèmes coopératifs entre l’industrie et les cliniciens chargés des tests, qui préservent les intérêts des deux acteurs, et dont ni l’un ni l’autre n’a intérêt à sortir.

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Notes de l’auteur

Cet article s’inscrit dans le cadre d’un programme de recherche sur les ressorts de l’introduction en France des molécules anti-VIH, dirigé par P. Urfalino, Cerat–CNRS, et soutenu financièrement par l’ANRS. Qu’il me soit permis de remercier ici P. Urfalino, dont les conseils m’ont été d’un précieux secours, l’ensemble des personnes interrogées pour le temps qu’ils m’ont accordé, A. Guerassimoff pour ses relectures précieuses, ainsi que l’école doctorale de l’Institut d’études politiques de Paris pour son soutien financier.

Texte intégral

1. Introduction

  • 1 La notion de recherche thérapeutique que nous utilisons dans ce texte recouvre celle plus précise d (...)

1Le médicament est principalement abordé par les chercheurs en sciences sociales sous l’angle de la Santé publique, notamment au travers des problèmes de surconsommation. Les économistes se sont intéressés à la spécificité de ce marché, aux problèmes de fixation des prix, à la place de l’État dans ce processus. Enfin, certains chercheurs ont traité la question de l’utilisation du placebo dans les essais cliniques et de l’éthique de ce procédé dans le cas de maladies létales. Nous nous proposons dans cet article d’analyser le médicament comme un objet situé au carrefour de deux univers, à la fois produit marchand, fruit d’une recherche industrielle, soumis aux règles du marché et de la concurrence, mais aussi objet scientifique substrat d’une recherche thérapeutique1 produite et contrôlée par une communauté scientifique. L’intégration au sein d’un médicament des valeurs marchandes et scientifiques s’opère progressivement lors du passage des molécules candidates dans le tunnel de démonstration scientifique que sont les essais thérapeutiques [6, 15, 22, 26].

2Les essais thérapeutiques peuvent être envisagés d’un point de vue analytique comme le résultat de contraintes juridiques imposées à l’industrie pharmaceutique avant tout enregistrement d’un nouveau médicament [1, 18]. Nous tenterons de montrer qu’au-delà de ce dispositif juridique contraignant, l’essai est aussi un outil commercial permettant de positionner le nouveau médicament, avant même son enregistrement, dans l’arsenal thérapeutique existant et de préparer ainsi sa future mise sur le marché.

  • 2 Dans cet article, nous qualifierons de cliniciens hospitaliers l’ensemble des médecins hospitaliers (...)

3La dimension médico-marketing des essais thérapeutiques sera examinée au travers d’une analyse fine des relations qui lient les deux acteurs centraux de notre analyse, l’industrie pharmaceutique, propriétaire des molécules, et les cliniciens hospitaliers2 chargés par cette dernière de réaliser les essais. Nous utiliserons donc les essais thérapeutiques comme des traces de collaboration nous permettant de reconstruire l’architecture générale de la recherche thérapeutique anti-VIH et d’apprécier les logiques d’action à l’œuvre.

  • 3 Un antirétroviral est une substance qui agit sur un virus appartenant à la famille des rétrovirus, (...)

4Notre étude porte sur une pathologie précise, le sida, et sur les essais d’une classe thérapeutique spécifique, les antirétroviraux3. Par ailleurs, l’État, afin de favoriser la recherche fondamentale et clinique dans cette pathologie, a mis en place une structure spécifique de recherche, l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS). Nous intégrerons cet organisme dans notre analyse.

5La problématique de notre article s’articulera autour des questions suivantes : quel est le contenu de la coopération entre cliniciens et industrie pharmaceutique ? Comment ces deux acteurs arrivent-ils à faire prendre en considération par l’autre leurs objectifs respectifs ? Quelles sont les modalités de travail de ces deux acteurs que le discours commun ou les exposés caricaturaux présentent, soit comme antagonistes, soit comme « complices » ? Notre analyse s’attachera à dépasser cette vision manichéenne en mettant à jour les mécanismes de la recherche et la place de nos deux acteurs dans cette coopération scientifique.

  • 4 Nous entendons par répartition les critères utilisés par les laboratoires pharmaceutiques lorsqu’il (...)
  • 5 Nous utilisons le terme de qualité non pas au sens d’une éventuelle supériorité d’un essai sur un a (...)

6Dans une première partie, nous distinguerons les différents types d’essais et décrirons la division du travail scientifique à l’œuvre. Dans une seconde partie, nous dépasserons cette répartition des tâches pour nous intéresser aux échanges entre les cliniciens et les laboratoires pharmaceutiques rendus possibles par cette activité de recherche. Notre troisième partie nous permettra d’apprécier les effets de ces échanges et de la division du travail sur la répartition4 des essais en France ainsi que sur la nature et la qualité5 de ces derniers. Ceci nous permettra enfin de préciser ce que nous entendons par l’expression d’une science négociée.

  • 6 Nous avons effectué quinze entretiens auprès de personnes chargées du développement et du marketing (...)
  • 7 Nous avons effectué vingt-six entretiens auprès de vingt-quatre cliniciens français investis dans l (...)

7Sur le plan méthodologique, nous ferons principalement appel à deux types de sources : une analyse quantitative des essais réalisés en France, testant au moins une rétroversion, et des entretiens effectués auprès de l’industrie pharmaceutique6 engagée dans cette pathologie et de cliniciens français7.

2. Division du travail et typologie des essais

  • 8 Autorisation de mise sur le marché délivrée dans le cas des médicaments anti-VIH par l’Agence europ (...)

8Nous allons dans cette première partie nous attacher à définir deux types d’essais, les essais de développement et les essais hors-AMM8. Nous décrirons ensuite la répartition du travail entre cliniciens et laboratoires pharmaceutiques telle qu’elle est déterminée par le droit, les contingences techniques et plus généralement par le contrat qui régit la coopération de ces deux acteurs.

2.1. Les essais de développement, passage obligé avant l’enregistrement

9La médecine distingue, au-delà des essais sur l’animal, trois phases dans les essais réalisés sur l’homme, dans le cadre du développement d’une nouvelle molécule.

10Au terme des phases I et II, il est possible de préciser l’activité du produit, sa sécurité à court terme et la dose appropriée pour les essais de phase III. Le nombre de patients nécessaires à ces premiers essais est faible. Par contre, les exigences techniques qui leur sont attachées nécessitent des compétences scientifiques et une structure particulière de la part des cliniciens qui en ont la charge.

  • 9 Essais cliniques exécutés selon un protocole unique dans des sites différents et par plusieurs inve (...)
  • 10 Signifie que ni le patient, ni le médecin ne savent si les « médicaments » administrés sont les méd (...)

11Lorsque les essais de phase I-II se révèlent positifs, qu’ils permettent d’envisager une commercialisation future, la molécule bascule dans la phase III, celle de la comparaison. Cette ultime phase avant l’enregistrement doit permettre d’apprécier l’effet thérapeutique de la molécule et de repérer les effets secondaires les plus fréquents. Ces essais multicentriques9 impliquant un nombre de patients élevé, plusieurs centaines, sont qualifiés d’essais « pivotaux » au sens où ils permettent aux agences d’enregistrement d’établir le bilan efficacité/sécurité. Ce sont des essais comparatifs en double aveugle10 dont l’objectif est de démontrer la supériorité ou l’équivalence de la nouvelle molécule par rapport à un médicament de référence ou d’un placebo. Des résultats de cette phase dépendent l’enregistrement final de la molécule et, pour la France, la fixation du prix.

12La réalisation de l’ensemble de ces essais permet aux laboratoires de constituer le dossier de demande d’AMM. Aussi, de la rapidité et de la qualité des données recueillies dépend la date de mise sur le marché et l’exploitation commerciale de la molécule. Les laboratoires pharmaceutiques ne se soucient donc pas seulement de la qualité du travail effectué par les cliniciens. Ils sont également très attachés au respect des calendriers établis. L’industrie pharmaceutique dans sa globalité, engagée dans la course aux brevets et soucieuse des délais de retour sur investissement, cherche à maîtriser et à réduire au minimum la durée du développement d’une nouvelle molécule. Cette exigence de rapidité est renforcée par certaines spécificités de la pathologie sida :

13a) Tout d’abord, le marché du VIH est devenu depuis quelques années très concurrentiel, des laboratoires différents produisent des médicaments appartenant à la même classe thérapeutique. L’arrivée des inhibiteurs de la protéase en France, en 1996, donne un très bon exemple de l’intensité de la bataille commerciale dans laquelle évolue cette industrie [10].

14b) Le deuxième élément de contrainte concerne la pertinence des protocoles. La pathologie sida évolue rapidement et le traitement de référence est susceptible de changer subitement. Prendre du retard dans le développement d’une molécule signifie donc que l’on s’expose à un éventuel changement de paradigme thérapeutique susceptible d’affaiblir les données produites par un essai utilisant l’ancien traitement de référence.

15c) Dernière contrainte, la relative « captivité » des malades faces à l’offre de médicaments. Lorsqu’un patient choisit un traitement avec son médecin, il n’a a priori aucun bénéfice (s’il supporte bien son traitement et que les résultats espérés sont atteints) à changer celui-ci, même si une nouvelle molécule semble légèrement supérieure en termes d’efficacité ou d’observance. Cette caractéristique renforce la dynamique concurrentielle décrite plus haut et donne un avantage commercial considérable au premier laboratoire à investir un marché, dans une classe thérapeutique donnée.

2.2. Les essais médico-marketing : entre science et marketing

  • 11 Les laboratoires pharmaceutiques emploient indifféremment pour qualifier ces essais les termes de m (...)

16Ce que nous qualifierons d’essais médico-marketing11 correspond aux essais implantés avant, concurremment, et plus rarement après l’enregistrement de la molécule, mais que le laboratoire n’utilisera pas dans son dossier d’enregistrement. Dès lors, quels sont les objectifs poursuivis par les firmes lorsqu’elles mettent en place de tels essais ? Une fois l’AMM obtenue, les industriels ne considèrent pas avoir atteint tous leurs objectifs, bien au contraire, puisqu’il leur faut dès lors positionner leur médicament dans l’arsenal thérapeutique existant. « Placer » une molécule, tel est le terme employé par les industriels, correspond à l’ensemble du travail de définition et de communication des caractéristiques et du rôle que la nouvelle molécule est susceptible de jouer. L’ensemble de ces informations sont produites et véhiculées au moyen d’essais qui répondent aux objectifs suivants :

17a) définir et argumenter « l’originalité » et l’intérêt de la molécule en comparaison à celles des laboratoires concurrents et appartenant à la même classe thérapeutique ;

  • 12 Rappelons que l’infection à VIH est actuellement traitée au moyen de polythérapies d’antirétrovirau (...)

18b) démontrer l’efficacité de la molécule en l’associant à d’autres molécules disponibles dans le cadre d’une association médicamenteuse, molécules judicieusement choisies dans le stock personnel du laboratoire ou, à défaut, parmi celles des concurrents12 ;

19c) démontrer l’efficacité de la molécule dans différentes configurations thérapeutiques. Le profil des patients à traiter diffère, les cliniciens ont à traiter des patients naïfs de tout traitement, en primo-infection, en échappement thérapeutique, etc. Aussi le laboratoire se doit de montrer que, dans ces différents cas de figure, sa molécule, associée à d’autres est une alternative possible.

20Les essais médico-marketing sont donc à la frontière de deux univers, celui du marketing pur et de la recherche thérapeutique ou l’art du meilleur traitement en fonction des molécules disponibles et du profil clinique et biologique du patient. Ils sont un élément scientifique supplémentaire au service des forces de vente des laboratoires. Toutefois, même si d’un point de vue analytique il est important de distinguer ces deux grands types d’essais, la dimension marketing n’est pas pour autant absente des essais de développement et c’est bien l’ensemble de ces essais qui permet aux laboratoires d’élaborer un argumentaire de promotion cohérent. L’ensemble de la recherche thérapeutique réalisée par les laboratoires pharmaceutiques est le produit d’une réflexion intégrant : science et profit, recherche et marketing, commercial et thérapeutique.

21Nous utiliserons ultérieurement une classification différente des essais en fonction de leurs promoteurs [13]. Le promoteur d’un essai correspond à l’entité qui prend l’initiative du projet de recherche. Nous distinguons ainsi trois catégories de promoteurs : les laboratoires pharmaceutiques, l’ANRS et, plus rarement, les cliniciens au travers de leurs hôpitaux ou d’une association de loi de 1901. Nous privilégierons dans notre analyse les essais dont le promoteur est un laboratoire pour plusieurs raisons : ce sont les plus nombreux et les plus importants d’un point de vue thérapeutique puisqu’ils permettent la « naissance » de nouveaux médicaments. Mais surtout, en décrivant finement ces essais et les échanges qu’ils suscitent, nous nous donnons les moyens de mieux comprendre l’architecture générale et le fonctionnement de la recherche thérapeutique VIH menée en France sur les antirétroviraux.

2.3. Cliniciens et industrie pharmaceutique, la répartition du travail scientifique

22Nous avons jusqu’à présent utilisé le terme de coopération pour décrire la relation entre cliniciens et laboratoires. Il nous faut maintenant analyser le contenu de cette coopération sous la forme d’une division du travail. Afin que notre description soit la plus claire possible, nous prendrons comme exemple un essai de développement de phase III multicentrique international.

2.3.1. Une division juridique du travail

23Nous n’abordons le cadre juridique des essais thérapeutiques que pour sa capacité à nous renseigner sur la répartition des responsabilités qu’il définit et sur l’incidence de cette répartition sur l’organisation du travail entre nos deux acteurs.

24La recherche thérapeutique est régie par la loi communément appelée Huriet-Sérusclat relative à la protection des personnes se prêtant à des recherches biomédicales [9]. Les deux éléments saillants de cette loi pour notre recherche sont la création des Comités consultatifs de la protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB), et l’obligation pour les investigateurs d’essais de faire signer un consentement éclairé aux personnes participant à un essai.

25L’analyse de la procédure de passage devant le CCPPRB permet d’observer un changement de statut du protocole. Le protocole pensé et écrit par le laboratoire pharmaceutique est encore un objet « technique », dans le sens où il est un outil d’enregistrement ou de marketing. Ce protocole devient un essai thérapeutique, avec toute la dimension éthique et scientifique que cela implique, au moment même où ce dernier est présenté devant le CCPPRB pour recueillir son avis. C’est l’investigateur coordinateur, choisi par l’industriel pour diriger l’essai, qui est chargé par la loi de déposer le dossier. Le protocole du laboratoire X devient l’essai dirigé par le Pr Y. Ce changement de statut de l’essai engendré par le passage devant le CCPPRB peut ainsi être considéré comme un premier support d’appropriation de l’essai par l’investigateur. L’essai thérapeutique à l’hôpital représente, le plus souvent, une activité privée à l’intérieur d’un organisme public. Il n’en est pas moins un objet scientifique impliquant des patients malades sous la responsabilité de médecins.

2.3.2. Choix des investigateurs et recrutement des patients

26Un essai thérapeutique n’est rien d’autre qu’un outil stabilisé permettant de répondre à un ensemble restreint de questions. Dans le cadre du développement d’une molécule, les questions sont en grande partie définies par les critères édictés par les instances d’enregistrement. Cet art de la démonstration est tout entier contenu dans la structure d’un essai : le protocole.

  • 13 Si l’essai est multicentrique et international, il y aura autant d’IC différents que de pays.

27Ce protocole, dans le cas le plus courant d’un essai dont le promoteur est un industriel, est écrit par le laboratoire. Ce dernier contacte ensuite des cliniciens pour leur proposer de participer à l’essai en tant qu’investigateurs. Parmi ces investigateurs, il est proposé à l’un d’entre eux la direction de l’essai en tant qu’investigateur coordinateur (IC)13. Les autres investigateurs seront dénommés investigateurs principaux (IP). Le rôle de l’investigateur coordinateur s’apparente à celui d’un chef de projet, il a notamment en charge la présentation et l’explication des spécificités du protocole aux autres investigateurs lors de réunions préparatoires. En amont de ces réunions et du passage devant le CCPPRB, l’investigateur coordinateur peut conditionner son accord à quelques modifications du protocole. Toutefois, dans le cadre d’essais de développement, ces modifications ne peuvent être que mineures. Le changement du moindre critère en France nécessiterait de modifier le protocole dans les autres pays pour maintenir la cohérence statistique de l’essai et ferait perdre plusieurs mois au projet. C’est pourquoi ces essais sont qualifiés par les laboratoires de « à prendre ou à laisser » et la capacité d’intervention et de proposition des cliniciens pressentis pour leur direction, dans le cas d’essais de développement, très réduite.

28Parallèlement, les investigateurs principaux se doivent de sensibiliser leurs services respectifs afin d’inclure dans les temps le nombre de patients préétabli. Le recrutement des patients est une démarche active qui nécessite la mobilisation de tous les personnels du service. L’essai commencé, les services se doivent d’organiser le monitoring de l’essai, c’est-à-dire le travail minutieux de mise en forme des informations recueillies sur des cahiers d’observation, le suivi des rendez-vous, l’organisation des prélèvements sanguins, etc. Ce travail est effectué, en fonction des services, soit par des médecins ou des internes, soit par des moniteurs d’études cliniques (MEC) pour les centres collaborant régulièrement avec l’ANRS. Les MEC sont de jeunes médecins, rémunérés par l’ANRS, dont la mission principale est de « monitorer » les essais mis en place par l’ANRS. Ils sont rattachés à temps complet à un service, ce qui leur permet, « à temps perdu », de prendre en charge aussi le suivi des essais des laboratoires implantés dans le même service.

2.3.3. Contrôle des données et présentation des résultats

29Le laboratoire, pour sa part, n’attend pas passivement la fin programmée de l’essai. Bien au contraire, et particulièrement pour les essais de développement où les exigences de qualité des données et de respect des délais sont élevées, il suit au « millimètre » sa mise en œuvre et le rythme des inclusions. Un personnel spécifique, les attachés de recherche clinique (ARC) est chargé de s’assurer du respect du protocole au niveau des centres recruteurs. Ils réalisent pour ce faire des audits et évaluent la qualité du travail. La multiplication des collaborations avec différents investigateurs et centres recruteurs permet aux laboratoires pharmaceutiques de se faire une idée précise du potentiel, autant en termes de qualité que de rapidité, des principaux centres français. Maîtriser la qualité des données est d’autant plus important pour l’industriel que les agences d’enregistrement pratiquent, à certaines occasions, des audits au niveau des centres recruteurs afin de vérifier la concordance des résultats qui leur sont présentés avec les données inscrites dans les dossiers personnels des patients inclus dans l’essai.

30Une fois l’essai terminé, le traitement statistique des données est effectué par les laboratoires et les résultats finaux communiqués à la communauté scientifique lors de conférences internationales, de symposiums organisés par les laboratoires, de publications dans des revues, de documents divers, et bien sûr par l’intermédiaire des visiteurs médicaux. Mais la division du travail entre industrie et clinicien coordinateur se poursuit lors de cette ultime phase de la vie d’un essai. Très souvent, en effet, le clinicien coordinateur se voit donner l’opportunité de signer en première place l’abstract soumis, ou mieux, de présenter oralement les résultats au reste de la communauté lors d’une conférence. Dans le cadre d’essais multicentriques internationaux, les cliniciens coordinateurs français sont en concurrence avec les cliniciens étrangers participant au même essai. Ils doivent ainsi négocier la place de leur signature et les éventuelles présentations avec le promoteur de l’essai. La publication des données, sous forme d’un abstract ou d’un article dans une revue scientifique, et/ou la présentation orale de celles-ci lors de conférences finalisent la relation contractuelle entre nos deux acteurs.

3. L’essai thérapeutique au cœur d’un système d’échanges

  • 14 Ce concept de l’appariement (job matching), utilisé par P.M. Menger, nous permet d’aborder sous un (...)

31La relation technique, résultat de la division du travail, n’épuise pas la réalité sociologique des interactions, des échanges à l’œuvre entre les deux acteurs. Aussi, nous allons examiner dans cette partie la coopération entre l’industrie et les cliniciens sous l’angle d’un échange de biens, qu’ils soient tangibles ou non. Mais ces échanges ne peuvent être appréhendés finement que si l’on se donne les moyens d’introduire dans l’analyse la dimension séquentielle, diachronique de ceux-ci. Le concept « d’appariement »14 nous permettra de montrer que la qualité de la coopération et des biens échangés est une variable dépendante de la dimension temporelle de l’échange [23].

3.1. L’essai comme instrument thérapeutique

3.1.1. Innovation thérapeutique et incertitudes scientifiques

32Les cliniciens investis dans les essais thérapeutiques ont tendance, lorsqu’on les interviewe sur leur activité de recherche, à souligner l’aspect thérapeutique de celle-ci. Ceci montre leur désir de distinguer pour mieux les intégrer les deux dimensions inhérentes aux essais thérapeutiques : le soin et la recherche [7, 11, 16]. L’aspect éthique de leur travail, l’arbitrage constant entre ces deux dimensions en est, depuis quelques années dans cette pathologie, grandement facilité. L’ère des essais contre placebo ou l’utilisation dans le bras de contrôle d’une association médicamenteuse de référence considérée comme « sous-optimale » semble être révolue. Au contraire, l’essai thérapeutique est le plus souvent envisagé comme un moyen privilégié de bénéficier d’une nouvelle molécule en expérimentation. L’activité de recherche, et plus particulièrement les essais de phase III est vécue comme une opportunité de soin supplémentaire.

  • 15 Rapports annuels élaborés sous la direction du Pr Jean Dormont et rédigés sous forme de recommandat (...)

33La recherche thérapeutique relative à l’infection VIH vit, en particulier depuis l’avènement des inhibiteurs de la protéase en 1996, une période d’expansion des connaissances scientifiques qui rend de plus en plus difficile le décryptage d’un one best way thérapeutique. La comparaison des différents rapports du Pr Dormont (rapports de 1996, 1997 et Stratégie d’utilisation des antiviraux dans l’infection par le VIH Médecine-Sciences, Paris, 1998) sur l’utilisation des antirétroviraux dans l’infection par le VIH15 permet de constater l’évolution rapide des connaissances et la difficulté, dans certains cas, de formuler une recommandation dans un contexte scientifique en constante progression.

34Le clinicien a donc à sa disposition un stock de savoirs relativement stabilisé, mais doit par ailleurs affronter dans sa pratique quotidienne des questions non encore résolues, des patients « hors cadres ». Devant la difficile question posée par ces patients, le clinicien peut décider de faire « sa petite cuisine. J’enlève une molécule, j’en mets deux différentes qu’il a déjà pris, je vois si cela marche et, si cela n’est pas le cas, on recommence ». Cet empirisme ne satisfait pas un grand nombre de cliniciens qui préfèrent inscrire leur démarche dans un cadre scientifique fourni par un essai thérapeutique. L’essai est ici plus qu’une nouvelle opportunité de soin, c’est un cadre scientifique sécurisant dans lequel, même si l’on se trompe de stratégie, l’échec est « positif » puisque scientifiquement prouvé. Le protocole est ici un élément rassurant dans un contexte scientifique incertain, un outil qui permet « de ne pas faire n’importe quoi dans son coin », et de gérer notamment l’échec thérapeutique de manière scientifique.

3.1.2. Essais et construction du savoir thérapeutique

35Dernière dimension de l’essai thérapeutique : l’opportunité qu’il offre à tout un service de se familiariser à une nouvelle molécule, à une nouvelle stratégie médicamenteuse. L’une des ambitions d’un chef de service est de s’assurer que les prescriptions réalisées dans son service respectent, en grande partie, les dernières recommandations et que les médecins du service tiennent compte de la ligne thérapeutique minimale qu’il a lui-même avancée sur les questions non encore résolues. Ce contrôle de la qualité des prescriptions par le chef de service n’est pas toujours aisé, le « patron » d’un hôpital parisien très réputé nous signalait la véritable « guerre » qu’il devait mener dans son service contre ce qu’il qualifiait de « prescriptions aberrantes ». Dans le même temps, ce même chef de service nous signalait l’aide que représentait pour lui la mise en place d’essais thérapeutiques dans son service pour parvenir à ses fins. L’essai thérapeutique favorise en effet l’échange d’informations entre les cliniciens et les laboratoires. Il est un vecteur de formation, d’organisation des pratiques. Il favorise la remise en cause des habitudes de prescriptions. Cette accumulation d’un savoir pratique et théorique représente une véritable richesse pour un service, richesse à la base même de la réputation d’un service investi dans le VIH. La recherche thérapeutique contribue indirectement à former l’élite hospitalière VIH et s’apparente ainsi à un support d’apprentissage privilégié. E. Zarifian [30] décrit les essais cliniques comme une véritable « école de rigueur » et souligne que les meilleurs soins « se pratiquent dans les services où la recherche clinique existe ».

3.1.3. Une recherche sans moyens ?

36Aborder les conditions financières de l’activité de recherche thérapeutique à l’hôpital avec des cliniciens équivaut à pointer le manque d’engagement de l’hôpital, en termes de crédits et de personnels, pour soutenir cette activité ([9] pp. 23– 31, [19]). Les cliniciens déplorent que l’hôpital ne s’intéresse aux essais thérapeutiques que sous l’angle des surcoûts occasionnés par cette activité. Cette vision comptable de l’essai et l’établissement de conventions avec l’industrie ne prend pas en compte, selon les cliniciens, le pendant positif de cette recherche : l’apport cognitif et réputationnel dont bénéficient les services investis dans ce type de recherche. Les cliniciens regrettent le manque de soutien juridique et financier de l’hôpital ainsi que l’insuffisance de postes attachés à cette activité spécifique. Ce manque de ressources structurelles a ainsi favorisé une recherche externe des moyens et des partenaires.

37Un clinicien : « L’hôpital ne s’intéresse pas à la recherche thérapeutique. Nous, on doit se débrouiller pour trouver l’argent et l’on n’espère rien de l’administration de notre hôpital. Si l’on demande à l’hôpital d’être juste promoteur, d’assurer donc une responsabilité juridique, là, ils prennent 6 mois pour réfléchir et l’essai pendant ce temps est devenu caduc. »

  • 16 Les tarifs en vigueur fluctuent, selon nos connaissances, en fonction de la lourdeur du protocole e (...)

38La recherche thérapeutique initiée par les laboratoires permet donc aussi aux services d’obtenir des fonds. Cette recherche « labos » donne lieu à une rétribution des médecins. Le montant de cette rétribution est fonction du protocole et de la charge de travail qu’il engendre pour l’ensemble du service. Nous avons observé deux modalités de répartition de ces rémunérations. Dans certains cas, les médecins reçoivent individuellement le montant de leur rémunération, mais plus souvent, et notamment dans les services très engagés dans la recherche, une partie ou l’ensemble de la somme est versée sur le compte d’une association, dite « du service », qui permet de gérer ces sommes sous la responsabilité du chef de service16. L’importance des sommes en jeu permet à certains de financer très largement la réfection des locaux, l’achat de matériel informatique, de matériel de bureau, d’abonnement à des revues scientifiques, etc.

39Mais une activité de recherche importante nécessite aussi que des médecins assurent en permanence le suivi des protocoles et des malades. Les chefs de service participant activement aux recherches de l’ANRS disposent de MEC rémunérés par cet organisme pour réaliser ce travail. Mais ils ne sont pas en assez grand nombre et souvent les chefs de service payent de jeunes médecins, désireux de « garder un pied » à l’hôpital, par l’intermédiaire de contrats précaires et renouvelés, pris en charge, d’un point de vue administratif par l’association. Ce moyen détourné oblige les chefs de service à jongler sans cesse avec les différents contrats et les différentes associations afin de contourner certaines obligations du droit du travail.

40Terminons en signalant qu’un service réputé pour sa recherche thérapeutique attire de ce fait un grand nombre de patients désireux de « bénéficier » de nouvelles opportunités. L’essai a une capacité d’attraction des malades qui, dans une pathologie comme celle du sida où l’on observe une véritable course aux nouvelles molécules, ne laisse pas insensibles les chefs de service soucieux de « faire tourner le service » et d’accroître ainsi leur capacité de recherche en augmentant le nombre de patients suivis.

3.2. L’essai, un objet scientifique au service d’un industriel

  • 17 Nous entendons par « attentes » l’ensemble des attitudes, décisions, actions, préférences que le la (...)
  • 18 Lorsque nous décrivions les bénéfices tangibles tels que l’obtention d’une nouvelle molécule, un ap (...)
  • 19 Notons que cette description d’un processus « Win, Win » nous a été faite autant par des cliniciens (...)

41Nous avons jusqu’à présent envisagé les essais comme des ressources cognitives, thérapeutiques, des moyens d’apprentissage, de formation et d’organisation des prescriptions dans un service. Nous allons maintenant nous attacher à analyser les essais comme des objets scientifiques, vecteurs de résultats susceptibles d’être discutés, publiés, lors de conférences. Aussi, en examinant plus finement les attentes17 des laboratoires vis-à-vis des investigateurs coordinateurs18 lors du processus de mise sur le marché d’une nouvelle molécule, nous allons montrer que les nécessités commerciales des industriels correspondent aux ambitions académiques et scientifiques des investigateurs. Nous éclairerons ainsi la description faite par certains de nos interlocuteurs de la relation industrie pharmaceutique, cliniciens, sous l’angle d’un processus « gagnant, gagnant »19 et nous poserons la question des modalités d’un tel appariement.

3.2.1. La recherche d’un leader d’opinion

42La grande majorité des essais composant notre corpus d’analyse sont des essais de développement de phase III ou des essais médico-marketing. Aussi, considérant que ces essais sont au centre du système d’échanges que nous nous proposons d’analyser, et que par ailleurs les essais de phase I-II sont relativement rares en France, la relation entre investigateur, coordinateur et industrie pharmaceutique sera examinée au travers de ces derniers.

43L’ensemble de ces essais représente une catégorie homogène : ils nécessitent un grand nombre de malades, mettent un terme à un long processus d’administration de la preuve de l’efficacité et de l’innocuité de la nouvelle molécule, et façonnent un espace thérapeutique à cette dernière. Leur objectif principal, au-delà des contraintes administratives d’enregistrement est donc de lancer la molécule sur un nouveau marché, de préparer sa venue en dessinant sa place.

44Au regard de l’importance de ces essais, les laboratoires choisissent pour leur direction des investigateurs coordinateurs dont le profil idéal s’apparente à un médecin hospitalier reconnu par ses pairs comme un spécialiste du sida. Souvent professeur de médecine, il a été l’investigateur coordinateur de nombreux essais, il officie dans un service prestigieux et est « écouté » dans les lieux de pouvoir tels que : le groupe de travail chargé d’élaborer les recommandations nationales sous la direction du Pr Dormont, l’ANRS, l’Agence française du médicament. L’investigateur coordinateur doit permettre à l’industriel de mieux appréhender son environnement et ainsi de s’adapter, voire d’anticiper de nouvelles exigences, notamment en termes d’enregistrement.

45L’assise institutionnelle des investigateurs permet par ailleurs à l’industriel de s’appuyer sur un vecteur de communication reconnu et de faire parvenir un ensemble d’informations auprès des autres cliniciens français, simples prescripteurs, qui mesurent, en partie, selon la description faite par les laboratoires, l’intérêt d’un essai et de la molécule testée à la notoriété du clinicien qui est à sa tête. Confier les essais de phase III d’une nouvelle molécule à un grand patron parisien, c’est se donner les moyens d’être entendu par l’ensemble du corps médical, c’est profiter de la notoriété de l’investigateur en le faisant communiquer sur sa molécule.

46Mais l’investigateur coordinateur de ce type d’essais se doit de posséder aussi, un ensemble de dispositions, de capacités, d’aptitudes, afin de répondre pleinement aux attentes des laboratoires. Ces derniers désirent en effet travailler avec des investigateurs qui acceptent de « jouer le jeu » de la recherche thérapeutique et qui prennent en compte les objectifs spécifiques de leurs entreprises.

47Membre d’un laboratoire : « Un clinicien, si vous lui laissez faire une présentation dans une conférence sans le briefer avant, il y a de grandes chances que ce ne soit pas bon, parce que trop scientifique. Il faut donc qu’il accepte qu’on l’aide à construire sa présentation, qu’il fasse un peu de média-training avec nous […]. C’est mieux s’il nous laisse faire les transparents car au moins comme cela on est certain du résultat. […] Ce qu’on lui demande, c’est une certaine souplesse intellectuelle. Une présentation très bonne d’un point de vue scientifique, mais qui ne met pas en avant les capacités intrinsèques de notre produit, pour nous, c’est une présentation qui manque son but. »

48Un investigateur doit donc marquer de son sceau académique et de sa réputation l’essai qu’il mène, mais il doit aussi porter les résultats auprès de la communauté scientifique de référence, se faire le héraut académique de l’essai et de ses résultats. Toutefois, ce travail de présentation des résultats doit être réalisé tout en préservant la neutralité scientifique du clinicien dont chacune des deux parties a besoin.

49À ce stade de notre analyse, et en nous inscrivant toujours dans une problématique de l’appariement entre deux acteurs, nous devons répondre aux questions suivantes : comment les laboratoires arrivent-ils à faire prendre en compte leurs exigences spécifiques ? Comment arrivent-ils à introduire dans la démarche scientifique de l’investigateur la dimension commerciale de l’essai qu’il présente ?

50Ces questions posent, de manière détournée, le problème de l’asymétrie de l’échange entre nos deux acteurs, asymétrie due à la qualité des biens échangés : des cliniciens qui obtiennent des biens tangibles quel que soit leur niveau de coopération avec l’industriel, et des laboratoires qui attendent de cette relation avec l’investigateur coordinateur plus qu’une simple coopération technique, une véritable prise en compte par celui-ci des exigences économiques et commerciales de l’industriel. Le rééquilibrage de cette coopération ne peut être compris que si l’on se place dans une perspective séquentielle. En effet, l’objectif d’un clinicien qui désire participer activement à la recherche organisée par les laboratoires sur le sol français n’est pas seulement d’optimiser ses gains lors d’une coopération, mais il est aussi, et surtout, de s’assurer que ce laboratoire, ou un concurrent, lui permettra de diriger d’autres essais, de réaliser d’autres présentations, d’autres articles. Ainsi, on ne peut comprendre l’appariement de ces deux acteurs que si l’on observe leurs interactions de manière diachronique. L’asymétrie première de l’échange est ainsi compensée par la dimension temporelle de ce dernier. Le respect, par les cliniciens soucieux de faire de la recherche, des modalités d’appariement est renforcé par la relative rareté des laboratoires, donc des opportunités de faire de la recherche.

3.2.2. L’essai, « cheval de Troie » du marketing

  • 20 Les filiales françaises font sans cesse allusion au mauvais niveau d’anglais des cliniciens françai (...)
  • 21 Poursuivant cette logique, certains laboratoires vont même jusqu’à offrir la direction de certains (...)

51La description par les filiales françaises d’un investigateur idéal ne les empêche pas de signaler immédiatement que celui-ci est rare et qu’elles se doivent de « travailler avec tout le monde » si elles veulent atteindre leurs objectifs commerciaux. Certains cliniciens sont, selon elles, incapables de mener des protocoles « proprement ». D’autres rencontrent des difficultés dans la communication des résultats20. Par conséquent, certains investigateurs sont sollicités par les laboratoires, plus pour leur file active importante, leur rayonnement « local », leur position institutionnelle, que pour leurs aptitudes à conduire une étude. Tout investigateur est un prescripteur potentiel, aussi les laboratoires ne négligent-ils personne21. Bien au contraire, l’existence de « bastions locaux » au niveau régional implique pour les laboratoires de répartir judicieusement leurs essais afin de ne froisser aucun « patron ». Nous avons donc deux types d’investigateurs : les « indispensables » d’un point de vue scientifique et institutionnel, et les « incontournables » d’un point de vue commercial.

52Ce souci des laboratoires de n’oublier personne est aussi présent dans le choix des différents investigateurs dans le cadre d’essais multicentriques. Les laboratoires doivent, là encore, répartir judicieusement ces centres recruteurs en s’assurant de contenter le plus grand nombre et en distribuant le nombre de patients à inclure de manière à respecter une hiérarchie informelle entre cliniciens. De ce nombre de patients à inclure dépend la place du nom de l’investigateur dans les publications et les abstracts présentés. Un essai thérapeutique est donc un bon moyen pour les laboratoires d’investir, aux deux sens du terme, les services les plus prestigieux.

53Membre d’un laboratoire : « Implanter des essais, c’est aussi un moyen de rentrer dans les services autrement qu’avec nos gros sabots. Les visiteurs médicaux, ce n’est pas tout. Avoir ses cahiers d’observation partout dans le service, diffuser un grand nombre d’informations sur le produit, tout ça c’est bon pour nous et la molécule. Bref on occupe le terrain et c’est mieux que d’y voir les concurrents. En plus, les investigateurs, de leur côté, plus il y a d’essais et plus ils sont satisfaits. »

  • 22 Il est intéressant de noter que dans l’ouvrage français le plus récent sur le marketing pharmaceuti (...)

54Mais le coût élevé de la recherche clinique ne permet pas d’en faire un outil de marketing22 [5, 17, 27] généralisable et nous verrons plus bas que tous les laboratoires ne s’engagent pas de manière égale dans cette stratégie de l’essai « cheval de Troie ». Certains privilégient d’autres instruments plus classiques de promotion. Mais la véritable stratégie d’occupation du terrain de certains, le nombre élevé d’essais implantés en France et de résultats présentés dans les conférences, pousse les concurrents à réviser leurs positions.

55Membre d’un laboratoire : « Jusqu’à maintenant, on n’a pas beaucoup fait d’essais en France. Mais c’est évident que le secteur devient de plus en plus concurrentiel et que, si l’on veut rester parmi les leaders on va devoir se battre un peu plus sur le terrain et faire plus d’essais. »

  • 23 Les auteurs N. Oudshoor et I. Löwy décrivent eux aussi, dans des pathologies différentes, les essai (...)
  • 24 Cela permet par ailleurs à des investigateurs coordinateurs situés en province d’animer, grâce aux (...)

56Les essais sont donc à la fois des outils scientifiques et de formidables médias pour les laboratoires23 [21, 24, 25]. Multiplier les essais en France permet à un laboratoire de satisfaire un grand nombre d’investigateurs en leur permettant de faire de la recherche, de publier, de rayonner localement24. L’investigateur, en acceptant de jouer le rôle de héraut académique apporte sa respectabilité scientifique et neutralise en partie la dimension commerciale de l’essai. Il est le garant scientifique du projet. En retour, il voit rejaillir sur lui tout le prestige scientifique associé à la présentation d’une nouvelle molécule, ou d’une association médicamenteuse, qu’il a contribué à mettre en valeur par son travail. Cet échange, qu’il faut envisager dans une perspective diachronique, correspond au jeu « gagnant, gagnant » évoqué par nos différents interlocuteurs.

4. La dynamique des appariements et ses effets

  • 25 Pour une description du corpus des essais analysés voir tableau III en annexe.

57Après avoir exposé les stratégies, contraintes et logiques d’actions de nos deux acteurs en décrivant le contenu de leur coopération et les échanges structurant cette dernière, il nous faut aborder la question des effets. Nous allons nous intéresser, dans cette troisième partie, aux conséquences de la division du travail, des mécanismes d’appariement et de la dualité des essais thérapeutiques, sur la distribution des essais en France et sur la nature de ces essais. Notre objectif n’est pas ici de poser la question de l’efficience de la recherche thérapeutique mais plutôt de mettre à jour le champ des possibles, les éléments contraignants de ce champ et la capacité relative de certains investigateurs de s’émanciper partiellement de ces derniers en accédant à des espaces d’opportunités. Poser la question des effets du phénomène d’appariement nous oblige à utiliser, dans cette troisième partie, un matériel empirique nouveau, susceptible de rendre compte des effets globaux d’un principe de coopération local. Cette troisième partie s’appuiera donc sur une analyse quantitative des essais thérapeutiques25.

4.1. L’émergence de cliniciens aux profils différenciés

  • 26 Nous nous intéressons dans cette partie uniquement aux investigateurs coordinateurs, que le promote (...)
  • 27 Même si par ailleurs, ils acceptent d’être investigateurs principaux pour ces mêmes laboratoires.

58Si l’on observe l’ensemble des essais ANRS et laboratoires (tableau III en annexe), on constate une triple concentration des investigateurs coordinateurs26. Nous avons en effet des investigateurs coordinateurs qui travaillent exclusivement avec les laboratoires, d’autres qui, à l’inverse, n’ont dirigé que des essais ANRS et enfin une dernière catégorie d’investigateurs qui ont eu l’opportunité de diriger des essais avec ces deux partenaires. Il n’existe donc pas dans la pathologie sida un seul moyen de faire de la recherche thérapeutique. Les investigateurs, en fonction du réseau professionnel auquel ils appartiennent et de leurs stratégies de carrière, choisissent d’adopter tel ou tel profil. Il semble toutefois que les investigateurs travaillant uniquement avec l’ANRS font clairement le choix de ne pas participer à la recherche mise en place par les laboratoires27. Considérant notamment que les essais les plus intéressants scientifiquement se font au sein de cette institution. Ces investigateurs refusent de manière explicite les règles du jeu des laboratoires et déclarent ne pas accepter de jouer le rôle du leader d’opinion lors du lancement d’une nouvelle molécule. Le refus de certains de ces investigateurs de diriger des essais dont le promoteur est un laboratoire peut aussi être interprété comme le souci d’une certaine « virginité » scientifique. Les cliniciens travaillant exclusivement avec les laboratoires se plaignent, pour leur part, des difficultés qu’ils ont à faire « passer » leurs projets auprès de l’ANRS et dénoncent parfois le fonctionnement « opaque » et un certain « copinage » scientifique au sein de cette dernière. Ils nous décrivent leur profil scientifique plus comme une exclusion qu’un choix volontaire.

59Par ailleurs, la succession d’essais d’antirétroviraux en France et la multiplication des molécules testées ont peu à peu favorisé l’émergence d’un petit nombre de cliniciens reconnus sur le plan national et, plus rarement, international, pour leur activité de recherche. Le tableau III en annexe, nous permet d’apprécier ce phénomène de concentration : sept cliniciens (sur seize), dont six parisiens, réalisent près de 78 % des essais dont le promoteur est un industriel sur la période étudiée. Il semble donc que les modalités d’appariement mises en évidence plus haut favorisent cette concentration. Les laboratoires privilégient les services et les investigateurs qui ont fait leurs preuves, qui ont su organiser leur service de manière à accueillir, dans de bonnes conditions, une activité de recherche clinique et qui acceptent les règles du jeu de la recherche initiée par les laboratoires.

4.2. Les règles implicites de distribution des essais

60Nous allons maintenant essayer de comprendre quel type de rationalité, quels critères dirigent les laboratoires dans le choix d’un investigateur coordinateur. Il nous faut comprendre, par exemple, pourquoi ces derniers ne travaillent pas en permanence avec le même investigateur. Le tableau I nous montre, en fonction des laboratoires et de leurs molécules, quels cliniciens ont dirigé des essais sur la période étudiée.

  • 28 Le Pr Séréni a collaboré avec le laboratoire A pour le développement d’une molécule « sœur » du Rit (...)

61Afin de repérer des régularités dans ce tableau, il est nécessaire de réfléchir en termes de classes thérapeutiques autant qu’en termes de laboratoires. Analysons la classe thérapeutique nº 1, nous remarquons que le laboratoire GW a eu recours principalement à trois cliniciens : les Pr Katlama, Pr Rozenbaum, et Pr Molina alors que le laboratoire BMS, pour sa part, a choisi, si l’on met à part le Pr Katlama, cinq autres cliniciens. Autre exemple, la classe nº 3, dans laquelle sont en concurrence quatre laboratoires avec chacun une molécule, la répartition des investigateurs est très claire. À l’exception du Pr Raffi, les quatre laboratoires ont choisi leurs investigateurs en fonction des choix des autres laboratoires. On observe ainsi que les laboratoires choisissent les cliniciens afin que ces derniers ne soient pas porteurs d’un même discours scientifique sur deux molécules appartenant à deux laboratoires différents mais en concurrence directe d’un point de vue thérapeutique. Les laboratoires privilégient donc le choix d’un clinicien qui n’a pas travaillé avec la concurrence sur une molécule de la même classe thérapeutique. Prenons un autre exemple, le Pr Séréni, qui n’avait pas collaboré avec les laboratoires A28, M et R pour le développement de leur molécule de la classe nº 2, a été choisi par le laboratoire GW lorsque ce dernier, quelques mois après les trois autres, a implanté ses premiers essais de l’Amprénavir. Ainsi, le critère le plus important pour un laboratoire n’est pas que le clinicien à qui il propose la direction d’un essai n’ait jamais travaillé avec la concurrence, mais bien qu’il n’ait pas participé ou qu’il ne participe pas au développement d’une molécule appartenant à la même classe thérapeutique. Seul le Pr Katlama dépasse cette logique.

Tableau I. Répartition des investigateurs en fonction des laboratoires et des molécules.

Laboratoires

Molécules

Nbre essais

Investigateurs

Phases

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (Classe 1)

Glaxo-Wellcome (GW)

Lamivudine

1

Pr Katlama

I-II

1

Pr Rozenbaum

III

1

Pr Gentilini

II-III

Abacavir

2

Pr Katlama

II / III

1

Pr Rozenbaum

III

1

Pr Molina

III

Combivir

2

Pr Rozenbaum

III / IIIb

Essais de stratégie

3

PMolina

II / II / II

1

DHoen

II

Bristol-Myers Squibb (BMS)

D4T

2

Pr Katlama

II-III / III

1

Pr Dellamonica

III

Essais cliniciens pilotes supportés par BMS

1


Pr Raffi


II


1

Pr Massip

II

1

Pr Reynes

III

Inhibiteurs de la protéase (Classe 2)

Merck Sharp et Dohme-Chibret (M)

Indinavir

2

Pr Rozenbaum

III / III

1

DrVittecoq

III

Abbott France (A)

Ritonavir

1

Pr Katlama

III

1

Pr Séréni

I

1

Dr Pialoux

III

1

Pr Raffi

III

1

Pr Leibowitch

I-II

Glaxo-Wellcome (GW)

Amprénavir

3

Pr Séréni

I / II / III

Produits Roche (R)

Saquinavir EOF

1

Dr Pialoux

II

1

Pr Katlama

II

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (Classe 3)

Du Pont Pharma (DP)

Efavirenz

1

Pr Rozenbaum

III

1

DrPialoux

II

Triangle Pharmaceutical Inc (T & P)

MKC-442

1

Pr Raffi

II

1

Pr Séréni

II

Boehringer Ingelheim (B & I)

Névirapine

1

Pr Katlama

III

Essais cliniciens pilotes supportés par BMS

1


Dr Leibowitch


II


1

Pr Raffi

II

Pharmacia-Upjohn (P & U)

Delavirdine

3

Dr Joly

Ib-II / III / III

1

Pr Boué

III

1

Dr Bouvet

III

Tableau II. Les essais de cliniciens.

Investigateurs

Année

Ville

Promoteur

Molécules

Nombre de patients

Dr Leibowitch

1996

Garches

Association loi de 1901

D4T / DDI / Ritonavir

40

1997

Garches

Association loi de 1901

D4T / DDI / Névir / Ritonavir / Saquinavir

36

Pr Raffi*

1995

Nantes

CHR

D4T / DDI

60

1997

Nantes

CHR

D4T / DDI / Névirapine

60

Dr Marchou*

1990

Toulouse

Cisih de Purpan

AZT

40

1996

Toulouse

CHR

AZT / DDC

50

Pr Peyramond*

1994

Lyon

CHU

DDI / Hydro

12

Pr Massip*

1996

Toulouse

CHU

D4T / DDI

30

Pr Saimot

1996

Paris

Association loi de 1901

D4T / DDI / Ritonavir

40

Pr Katlama (Essai international)

1997


Paris


Association loi de 1901


D4T/ DDI / Névirapine

40 en France et 180 dans le monde

* Cliniciens dans des hôpitaux de province.

62Cette clinicienne reconnue sur le plan international et véritable leader d’opinion dans cette pathologie est qualifiée « d’incontournable » par les filiales françaises.

4.3. La double nécessité du multipartenariat

63Au-delà de la règle de distribution des essais mise en évidence précédemment, le tableau I montre qu’une grande partie des cliniciens coopèrent avec plusieurs laboratoires. Nous allons, dans cette partie, analyser les fondements et la fonction de ce multipartenariat du point de vue des cliniciens mais aussi des firmes.

64Lors de nos entretiens avec les cliniciens, nous avons abordé la question de la place de l’investigateur dans les essais « laboratoires » de son autonomie, de sa liberté d’action. Ces derniers ont très souvent hissé le concept du multipartenariat au rang de panacée universelle à tout phénomène de dépendance vis-à-vis des industriels. Poser la question de l’autonomie de l’investigateur ne possède pas qu’un intérêt théorique. L’histoire des essais thérapeutiques d’antirétroviraux nous a montré à plusieurs reprises que le clinicien doit, dans certaines occasions, faire entendre sa voix au risque de détériorer ses bonnes relations avec le laboratoire promoteur de l’essai. L’exemple saillant dans l’histoire des essais anti-VIH est celui d’un essai testant une nouvelle antiprotéase, associée à deux autres antirétroviraux, en utilisant un bras de contrôle composé d’une monothérapie antirétrovirale. Cet essai, malgré l’avis favorable du CCPRB fut subitement considéré comme non étique par le milieu associatif mais aussi par certains cliniciens, lorsqu’un essai international démontra clairement la supériorité d’une bithérapie sur une monothérapie. Dans ce type de situation, un rapport de force se crée entre l’investigateur, garant de la santé de ses patients et le laboratoire dont l’objectif est d’arriver à conclure le plus vite possible en évitant toute modification à mi-chemin de son protocole. De nombreux exemples de ce type pourraient être donnés, montrant l’intérêt de s’interroger sur l’autonomie réelle d’un investigateur désireux de faire de la recherche thérapeutique. Dans cette perspective, force est de constater que le concept de multipartenariat garant de l’autonomie de l’investigateur est difficilement recevable. Premier constat : seuls les investigateurs dominant le marché des essais sont capables de l’utiliser. Ils sont donc peu nombreux, et ceci ne nous dit rien sur les marges de liberté d’un clinicien de province rarement sollicité par les laboratoires et qui désire, au travers de la recherche thérapeutique se faire un nom. Ce concept ne résiste pas plus à une analyse diachronique puisque l’histoire des antirétroviraux est dominée pendant de longues années par la présence de seulement deux laboratoires. Dès lors, comment pratiquer le multipartenariat faute de partenaires suffisants ?

65Membre d’un laboratoire : « Les investigateurs deviennent de plus en plus exigeants. Ils n’acceptent plus des essais qu’avant ils auraient acceptés sans rien dire. En fait on est maintenant en concurrence avec les autres laboratoires, on est beaucoup plus nombreux sur le marché et cela permet aux cliniciens de plus négocier puisqu’ils ont le choix maintenant. J’ai connu une période, je n’étais pas encore dans l’industrie, où mon chef de service se jetait sur tout ce qui passait. Maintenant il est beaucoup plus prudent. »

  • 29 Certains cliniciens nous ont affirmé utiliser de manière purement rhétorique la force du milieu ass (...)
  • 30 Pour une analyse de « l’autonomie » des cliniciens par rapport aux financeurs de leurs recherches e (...)

66Nous pouvons donc conclure que l’autonomie d’un investigateur qui souhaite construire sa carrière autour de son activité de recherche est en grande partie fonction de sa place dans la hiérarchie des cliniciens investis dans cette même recherche29 [2, 14]. Si le concept de multipartenariat est tant sollicité par nos deux acteurs, ce n’est pas tant pour sa valeur protectrice du clinicien, mais bien pour sa nécessité scientifique. Le multipartenariat est en effet un moyen d’éviter d’être « marqué » par un laboratoire et d’apparaître comme un simple « auxiliaire » rémunéré [29]30. Travailler avec le plus grand nombre de laboratoires, permet d’assurer la neutralité de son discours, de montrer à la communauté que l’on reste indépendant tout en multipliant les essais. On comprend ainsi pourquoi les jeunes cliniciens cherchent le plus rapidement possible à cumuler les expériences avec différents laboratoires et évitent d’être mono-laboratoire.

67Membre d’un laboratoire : « Le Pr X, c’est un jeune loup qui essaye de monter. Mais le problème, c’est qu’à force de faire des essais avec le laboratoire Y, il est un peu marqué dans la profession. Donc, moi je le connais bien, à chaque fois qu’il me voit, il me demande de travailler avec lui et de lui donner des essais. Mais bon, moi, je ne veux pas forcément faire ce que lui il a envie de faire. Donc, je suis en train de négocier avec lui pour que l’on trouve un essai qui nous satisfasse tous les deux. » Les laboratoires, conscients de ce qu’ils auraient à perdre si un leader d’opinion était soupçonné de collusion changent régulièrement d’investigateurs coordinateurs. L’objectif est ici de préserver la neutralité scientifique des investigateurs aux yeux de la communauté scientifique. Ménager l’image des investigateurs permet aux laboratoires de préserver la force du message que ces derniers délivreront à leurs collègues.

4.4. Des moyens d’atténuer les logiques commerciales

68Nous avons jusqu’à présent traité exclusivement des essais dont les promoteurs étaient soit des laboratoires, soit une institution publique comme l’ANRS. Il nous faut maintenant analyser le troisième type d’essais thérapeutiques, ceux que nous avons nommé les « essais de cliniciens ». L’analyse des conditions d’existence et de naissance de ces essais nous permettra d’aborder plus généralement les effets des contraintes commerciales sur la nature même des essais.

69Les essais de cliniciens ne représentent dans notre échantillon que 10 % de l’ensemble. Leur originalité est qu’ils ont été pensés originellement par des cliniciens et que le promoteur est soit une association loi de 1901, soit l’hôpital dans lequel ils officient. Pourquoi s’intéresser à un objet aussi réduit qui, manifestement, ne joue pas un rôle primordial dans la science thérapeutique ? Cela nous permet de constater qu’il est peu fréquent qu’un essai voit le jour s’il n’est pas réalisé en collaboration avec un laboratoire ou à l’intérieur de l’ANRS. Il est donc difficile de faire de la recherche thérapeutique si l’on ne possède pas l’accès à l’un de ces deux réseaux. De plus, le tableau II nous montre que lorsque ces essais voient le jour, ce sont pour la plupart des essais dits « pilotes » qui comportent un tout petit nombre de patients.

  • 31 Dans certains cas, l’ANRS et quelques cliniciens parviennent à obtenir un remboursement des molécul (...)
  • 32 Le Pr M. Kazatchkine, directeur de l’ANRS, évoque ce problème de « dépendance » de l’institution pu (...)

70Mais l’histoire de la « genèse » de ces essais nous apporte d’autres informations. Un investigateur, pour des raisons que nous détaillerons ultérieurement, décide de monter « son » essai, de poser « sa » question, de construire « son » protocole. Une fois l’objet intellectuel construit, il lui faut trouver les moyens financiers qui lui permettront d’assurer l’intendance de l’essai mais surtout l’achat des molécules. En effet, toute molécule administrée dans le cadre d’un essai doit être fournie gracieusement par le promoteur ([13] p. 23) de l’essai31. Par ailleurs, si le clinicien prévoit d’intégrer dans son essai une molécule en développement, il se voit obligé de demander au laboratoire concerné le don de cette molécule. Intégrer dans son essai une molécule en cours de développement permet au clinicien d’accroître l’intérêt de son essai, mais aussi de s’appuyer sur un partenaire susceptible de subventionner largement l’ensemble du projet. Devant l’affluence des projets en provenance des cliniciens, les industriels ne retiennent que ceux susceptibles de s’intégrer dans leur plan stratégique de développement et de commercialisation de leurs molécules. Ils conditionnent souvent leur accord à des modifications de protocole et le choix des molécules associées dans l’essai est fréquemment au centre des discussions. Aussi, même si notre dénomination tend à désigner ces essais comme le produit de réflexions, d’interrogations spécifiques aux cliniciens qui en assurent la promotion, les mécanismes de financement montrent bien le rôle de portier que joue l’industrie pharmaceutique. Le clinicien désireux de faire aboutir son projet se doit d’adapter celui-ci aux critères scientifiques et commerciaux du laboratoire décidé à le soutenir financièrement. Cette fonction de portier ne se limite pas à cette seule catégorie d’essais, elle est aussi à l’œuvre au sein de l’ANRS. La grande majorité des essais de cette institution est en effet réalisée, par manque de moyens financiers, grâce au don des molécules par les laboratoires. L’industrie est donc un partenaire nécessaire à la recherche publique, mais un partenaire qui tient à maîtriser le contenu de la recherche qu’il soutient32 [4].

71Enfin, le tableau II nous apprend que deux catégories d’investigateurs exploitent la possibilité des essais de cliniciens, les « provinciaux », laissés à l’écart de la recherche et à l’opposé, les « dominants » du marché des essais tels les Prs Katlama et Raffi qui utilisent l’ensemble de leurs relations avec l’industrie et de leurs connaissances thérapeutiques de pointe pour bâtir des essais. Toutefois, notons qu’un grand nombre des essais du tableau II sont très proches de ce que nous avons défini comme des essais de laboratoires et qu’ils s’apparentent à une forme plus subtile de la recherche industrielle, une déclinaison de celle-ci, qui possède l’avantage de mettre en avant le projet d’un clinicien et d’atténuer la dimension commerciale de l’essai lors des présentations faites à la communauté scientifique. La très forte présence de la bithérapie D4T/DDI du laboratoire BMS et de la Névirapine du laboratoire BI dans le tableau II est là pour attester de l’utilisation de ce moyen par certains laboratoires pour susciter la production de données « neutres » sur leurs molécules.

72La mise en évidence de la place prépondérante qu’occupe l’industrie pharmaceutique dans la recherche thérapeutique, et le risque dénoncé par certains cliniciens d’une recherche « incestueuse » [3], se basant principalement sur les exigences commerciales des laboratoires, nous poussent à nous interroger sur les moyens d’émancipation dont disposent les cliniciens face à ces contraintes structurelles du champ de la recherche thérapeutique. Il semble que l’atout principal des cliniciens soit en quelque sorte une intelligence de situation qui leur permet de choisir judicieusement leurs partenaires en fonction de leurs objectifs scientifiques. La multiplication des laboratoires commercialisant des antirétroviraux en France et la présence de concurrents au sein d’une même classe thérapeutique permet et permettra sans doute aux cliniciens de profiter à leur tour de la concurrence en associant dans leurs essais des laboratoires ayant un intérêt commercial et scientifique à collaborer. Le phénomène concurrentiel peut être, comme nous l’avons vu, un frein à la recherche thérapeutique. Mais il est aussi, avec la multiplication des concurrents, une ressource pour les cliniciens dans leurs négociations avec les laboratoires.

5. Conclusion

73Nous avons tenté dans cet article de montrer les multiples facettes des essais thérapeutiques, à la fois tests indispensables pour la mise sur le marché d’un nouveau médicament et outils commerciaux susceptibles de préparer et d’améliorer l’introduction sur le marché d’une nouvelle molécule. Nous avons par ailleurs montré les bénéfices intellectuels et scientifiques que tous les services hospitaliers investis dans la recherche thérapeutique pouvaient tirer d’une telle activité et les retombées positives qui en résultaient pour les patients. La recherche thérapeutique est ainsi à la croisée d’une série de logiques : commerciale, thérapeutique, déontologique, scientifique, éthique, que nos acteurs tentent en permanence de combiner, d’ajuster pour rendre possible et efficace leur coopération.

74La mise en évidence des modalités d’appariement des acteurs et l’analyse de ces effets sur la nature des essais a clairement mis en évidence l’existence d’un acteur dominant dans le champ de la recherche thérapeutique. L’industrie pharmaceutique, par le nombre d’essais qu’elle initie, peut être considérée comme le véritable moteur de cette recherche. Nous avons vu par ailleurs que les coûts très élevés de la recherche thérapeutique faisaient très souvent de cette dernière un portier incontournable et un partenaire nécessaire. Face à un tel constat, certains pourraient être tentés, soit d’interpréter la recherche thérapeutique comme un nouvel exemple d’une main cachée, facteur d’innovation et de bien-être collectif, soit de pointer la toute puissance de l’industrie pharmaceutique et de dénoncer une « recherche sous influence » entièrement tournée vers le profit [8, 12, 20].

75Notre enquête, restreinte à une pathologie, ne nous permet pas de prendre position dans ce débat. Elle peut toutefois apporter des précisions sur les différents éléments et les articulations que tout travail sur ce domaine devrait prendre en compte. Nous avons décrit un ensemble d’exigences, de contraintes qui obligent nos deux acteurs à renégocier continuellement les modalités de leur engagement. Nos acteurs ont intérêt, pour des raisons différentes mais convergentes, à préserver l’efficience du système coopératif qui les unit. Aussi, sans tomber dans un angélisme naïf, qui ferait de la logique de profit des laboratoires le pivot d’un cercle vertueux de la recherche thérapeutique, nous tenons à apporter par cette étude un élément de compréhension supplémentaire permettant de mieux appréhender les mécanismes, règles et logiques d’action des acteurs participant à la recherche thérapeutique. En regard aux analyses, construites principalement sur les seuls écarts et cas limites, qui tendent à construire un modèle général sur les seuls dysfonctionnements d’un système, nous avons essayé de montrer dans sa complexité et sa richesse, pour une pathologie donnée, quels étaient la nature et le contenu des relations entre l’industrie pharmaceutique et les cliniciens hospitaliers autour des essais thérapeutiques.

76La recherche thérapeutique menée à l’hôpital par l’industrie pharmaceutique a souvent été décrite comme « un partenariat à caractère ambigu mais néanmoins obligé et nécessaire » ([28] p. 18). Les acteurs interviewés semblent avoir, pour la plupart, résolu l’ambiguïté de cette relation par une approche pragmatique de l’industrie et de ses objectifs spécifiques. Les cliniciens décrivent leur relation avec l’industrie comme plus « adulte », même s’ils sont par ailleurs conscients qu’ils doivent négocier à chaque nouvel essai les limites de leur travail et les objectifs scientifiques de cette recherche.

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Bibliographie

[1] Abraham J., Science, Politics and the Pharmaceutical Industry, UCL Press, Londres, 1995.

[2] Barbot J., Agir sur les essais thérapeutiques. L’expérience des associations de lutte contre le sida en France, Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 46 (1998) 305–315.

[3] Bero L.A., Rennie D., Influences on the quality of published drug studies, International Journal of Technology Assessment in Health Care 12 (2) (1996) 209–237.

[4] Bienvault P., Sida : le financement des essais de médicaments préoccupe l’ANRS, Le quotidien du médecin 6483 (10) (1999).

[5] Bleidt B., Montagne M., Clinical research in pharmaceutical development, Marcel Dekker Inc, New York, 1996.

[6] Bouvenot G., Eschwègue E., Schwartz D., Le médicament, naissance, vie et mort d’un produit pas comme les autres, Nathan/Dossiers documentaires, Inserm, Paris, 1993.

[7] Bouvenot G., Vray M., Essais cliniques, Médecine Sciences (1996).

[8] Cassou B., Schiff M., Qui décide de notre santé ?, Syros, Paris, 1998.

[9] Corvol P., Poyart C., Regards sur la recherche clinique, Inserm, Paris, 1989.

[10] Dalgalarrondo S., Urfalino P., Choix tragique, controverse et décision publique, Revue française de sociologie (à paraître).

[11] Dormont J., Schwartz D., L’éthique des essais cliniques randomisés, Bouvenot G., Vray M., Qui décide de notre santé ?, 1996, pp. 149–155.

[12] Dubrana D. (éd.), Médicaments, Science & Vie 978, 1999, pp. 99–123.

[13] Dupin-Spriet T., Spriet A., Mémento de l’investigateur promoteur, Karger, Paris, 1999.

[14] Epstein S., Impure Science. Aids, Activism, and the Politics of Knowledge, University of California Press, Los Angeles, 1996.

[15] Eschwègue E., Bouvenot G., Doyon F., Lacroux A., Essais thérapeutiques mode d’emploi, Inserm, Paris, 1994.

[16] Gagnon E., Médecine scientifique et médecine de l’individu, Sciences sociales et santé 12 (4) (1994) 6–33.

[17] Harboun C., Le marketing pharmaceutique, Éditions Eska, Paris, 1995.

[18] Hancher L., Regulating for Competition, Clarendon Press, Oxford, 1990.

[19] Jeunemaitre A., Le contrôle social du médicament : le paradoxe de la pharmacologie clinique, thèse doctorat 3e cycle, économie des ressources humaines, université de Paris-I, 1984.

[20] Lenglet R., Tapuz B., Des lobbies contre la santé, Syros, Paris, 1998.

[21] Löwy I., Between Bench and Bedside, Harvard University Press, Cambridge, 1997.

[22] Marks H.M., The Progress of Experiment, Cambridge University Press, Cambridge, 1997.

[23] Menguer P.M., Appariement, risques et capital humain : l’emploi et la carrière dans les professions artistiques, Menger P.M., L’art de la recherche, La Documentation française, Paris, 1994, pp. 219–237.

[24] Oudshoorn N., Beyond the Natural Body, Routledge, Londres, 1994.

[25] Oudshoorn N., United we stand: the parmaceutical industry, laboratory, and clinic in the development of sex hormones into scientific drugs 1920‑1940, Science, Technology & Human Values 18 (1) (1993) 5–24.

[26] Pignarre P., Qu’est-ce qu’un médicament ?, La Découverte, coll. « Sciences et Société », Paris, 1997.

[27] Smith M.C., Basara L.R., Pharmaceutical Marketing, in: Bleidt B., Montagne M. (éd.), 1996, pp. 234–257.

[28] Soutoul E., Les essais cliniques à l’hôpital, Éditions École nationale de la santé publique, Paris, 1991.

[29] Stelfox H.T., Chua G., O’Rourke K., Detsky A.S., Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists, The New England Journal of Medecine 338 (2) (1998) 101–106.

[30] Zarifian E., À quoi sert un essai clinique : point de vue du clinicien, in: Colloque Inserm-DPHM, Développement et évaluation du médicament, Inserm, Paris, 1987, pp. 283–290.

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Annexe

ANNEXE

Tableau III. Ensemble des essais ANRS et laboratoires.

Classement des cliniciens en fonction des essais dont le promoteur est un industriel33

Investigateurs

Nombre d’essais

Molécules différentes

Laboratoires différents

Pr Rozenbaum

8

7

3

Pr Katlama

8

6

5

Pr Séréni

5

4

2

Pr Molina

4

6

1

Pr Raffi *

3

3

3

Dr Pialoux

2

2

2

Dr Joly

2

2

1

Pr Dellamonica*, Pr Gentilini, Dr Leibowitch, Dr Vittecoq, Dr Bouvet, Pr Boué, Dr Hoen*, Dr Piketty, Pr Reynes*

1

1

1

Classement des cliniciens en fonction des essais dont le promoteur est l’ANRS

PSéréni

3

4

3

PKatlama

3

4

3

PCarbon

2

1

1

PDelfrayssi

2

1

1

DHoen*

2

3

2

DJoly

2

4

4

Pr Molina

1

4

2

Pr Yeni

1

4

3

Pr Raffi*

1

3

2

Pr Dellamonica

1

2

1

Dr Launay

1

4

4

Dr Michelet*

1

4

3

Dr Payramond*

1

1

1

Pr Séligman

1

1

1

Pr Pialoux

1

2

2

* Cliniciens dans des hôpitaux de province.

Sources : Répertoire des essais thérapeutiques en France, Arcat-Sida, Paris. Éditions de 1992, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998 ; Protocoles, bulletin d’information d’Act-Up-Paris sur les essais cliniques, nºs 1 à 5.

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Notes

1 La notion de recherche thérapeutique que nous utilisons dans ce texte recouvre celle plus précise de pharmacologie clinique et englobe de manière générale tous les essais qui visent en même temps à soigner le patient sur lequel est essayée la nouvelle thérapie et à accroître la connaissance thérapeutique dans une pathologie donnée.

2 Dans cet article, nous qualifierons de cliniciens hospitaliers l’ensemble des médecins hospitaliers qui sont principalement investis dans la clinique, dans le soin des malades du sida, et qui par ailleurs font de la recherche au travers d’essais thérapeutiques.

3 Un antirétroviral est une substance qui agit sur un virus appartenant à la famille des rétrovirus, comme celui du sida, en bloquant ou en réduisant son activité.

4 Nous entendons par répartition les critères utilisés par les laboratoires pharmaceutiques lorsqu’ils choisissent de confier la direction d’un essai à un clinicien.

5 Nous utilisons le terme de qualité non pas au sens d’une éventuelle supériorité d’un essai sur un autre d’un point de vue scientifique, ceci est hors de nos compétences, mais de la caractéristique de ces essais, et notamment de l’agencement des molécules qui permettent à un essai d’avoir plus ou moins de chance de voir le jour.

6 Nous avons effectué quinze entretiens auprès de personnes chargées du développement et du marketing des molécules anti-VIH dans les filiales françaises de quatre laboratoires pharmaceutiques commercialisant des antirétroviraux.

7 Nous avons effectué vingt-six entretiens auprès de vingt-quatre cliniciens français investis dans la recherche thérapeutique. Par ailleurs, notre analyse bénéficie plus indirectement des nombreuses observations effectuées lors de réunions entre l’industrie pharmaceutique et le milieu associatif français et européen et lors de deux conférences internationales sur le sida.

8 Autorisation de mise sur le marché délivrée dans le cas des médicaments anti-VIH par l’Agence européenne du médicament.

9 Essais cliniques exécutés selon un protocole unique dans des sites différents et par plusieurs investigateurs.

10 Signifie que ni le patient, ni le médecin ne savent si les « médicaments » administrés sont les médicaments de référence, un placebo, ou la molécule testée. Ceci afin d’éviter des biais dans l’analyse.

11 Les laboratoires pharmaceutiques emploient indifféremment pour qualifier ces essais les termes de médico-marketing, hors AMM ou essais de phase IIIb, le « b » indiquant qu’il s’agit d’essais tardifs de la phase III.

12 Rappelons que l’infection à VIH est actuellement traitée au moyen de polythérapies d’antirétroviraux. Aussi, les laboratoires, dans une démarche commerciale légitime d’un point de vue économique, privilégient souvent des associations médicamenteuses comprenant le maximum de leurs molécules dans le cadre de leurs essais. Ceci est souvent dénoncé par des cliniciens sous le terme « d’essais incestueux ».

13 Si l’essai est multicentrique et international, il y aura autant d’IC différents que de pays.

14 Ce concept de l’appariement (job matching), utilisé par P.M. Menger, nous permet d’aborder sous un même concept l’ensemble des processus d’ajustements mutuels nécessaires à la coopération de nos deux acteurs.

15 Rapports annuels élaborés sous la direction du Pr Jean Dormont et rédigés sous forme de recommandations thérapeutiques.

16 Les tarifs en vigueur fluctuent, selon nos connaissances, en fonction de la lourdeur du protocole et du nombre de visites, entre 3 000 F à 10 000 F par patient inclus. À titre d’exemple, un service qui inclurait par an trente patients à 8 000 F, doit gérer près de 240 000 F.

17 Nous entendons par « attentes » l’ensemble des attitudes, décisions, actions, préférences que le laboratoire espère, en retour de sa coopération avec l’investigateur principal, voire être mises en œuvre par ce dernier au-delà de la relation technique.

18 Lorsque nous décrivions les bénéfices tangibles tels que l’obtention d’une nouvelle molécule, un apport financier, cognitif, etc., il n’était pas nécessaire de distinguer les cliniciens en fonction de leur statut. Par contre, lorsque l’on s’intéresse aux attentes des laboratoires en termes de communications, de publications ainsi qu’aux ambitions des investigateurs investis dans la recherche, il nous faut différencier les investigateurs coordinateurs des investigateurs principaux.

19 Notons que cette description d’un processus « Win, Win » nous a été faite autant par des cliniciens que par des personnes de l’industrie pharmaceutique.

20 Les filiales françaises font sans cesse allusion au mauvais niveau d’anglais des cliniciens français qui rend difficile toute présentation magistrale des résultats dans une conférence internationale. Plus généralement, les performances oratoires de certains cliniciens ne correspondent pas aux exigences des laboratoires.

21 Poursuivant cette logique, certains laboratoires vont même jusqu’à offrir la direction de certains de leurs essais à leurs plus virulents détracteurs afin de mieux « neutraliser » leur discours, et ce, en sachant que la direction d’un essai « ça ne se refuse pas ».Un laboratoire nous signalait qu’il avait offert la direction d’un essai médico-marketing à un des « détracteurs » de leur molécule, sachant qu’il ne le refuserait pas et que cela l’obligerait à communiquer aussi sur cette molécule.

22 Il est intéressant de noter que dans l’ouvrage français le plus récent sur le marketing pharmaceutique, de C. Harboun, les essais ne sont pas envisagés. Par contre M.C. Smith et L.R. Basara montrent bien l’instauration d’un dialogue permanent entre les départements du marketing et de la recherche. Ils montrent par ailleurs comment les designs des essais sont le fruit de cette confrontation des dimensions scientifiques et commerciales.

23 Les auteurs N. Oudshoor et I. Löwy décrivent eux aussi, dans des pathologies différentes, les essais comme des outils indispensables à la création d’un marché, à la naissance d’une demande.

24 Cela permet par ailleurs à des investigateurs coordinateurs situés en province d’animer, grâce aux essais dont ils ont la direction, un réseau de cliniciens locaux et ainsi de conforter leur place de leader « régional » en permettant à des cliniciens très isolés de participer eux aussi à la recherche, d’avoir l’opportunité d’inscrire leur nom sur des abstracts, de participer à des conférences internationales.

25 Pour une description du corpus des essais analysés voir tableau III en annexe.

26 Nous nous intéressons dans cette partie uniquement aux investigateurs coordinateurs, que le promoteur soit un industriel, l’ANRS ou autre, considérant qu’ils sont les véritables bénéficiaires des biens cognitifs, réputationnel, etc., de la recherche thérapeutique.

27 Même si par ailleurs, ils acceptent d’être investigateurs principaux pour ces mêmes laboratoires.

28 Le Pr Séréni a collaboré avec le laboratoire A pour le développement d’une molécule « sœur » du Ritonavir, une antiprotéase dont le développement a été arrêté dès les essais de phase I. On peut donc considérer que le Pr Séréni n’a pas véritablement participé, au sens ou nous l’entendons dans cet article, au développement d’une antiprotéase.

29 Certains cliniciens nous ont affirmé utiliser de manière purement rhétorique la force du milieu associatif sida et sa « capacité de nuisance » dans leurs négociations avec les laboratoires sur le design des protocoles. Pour une analyse de l’action associative au niveau des essais thérapeutiques et de l’accessibilité des traitements en France et aux États-Unis, voir J. Barbot et E. Epstein. Signalons toutefois que le milieu associatif français a privilégié jusqu’à présent l’accès aux nouvelles molécules et ne s’est que très rarement mobilisé sur la question de « l’efficience » de la recherche thérapeutique.

30 Pour une analyse de « l’autonomie » des cliniciens par rapport aux financeurs de leurs recherches et notamment l’industrie pharmaceutique, dans un contexte de controverse « thérapeutique », voir H.T. Stelfox et al.

31 Dans certains cas, l’ANRS et quelques cliniciens parviennent à obtenir un remboursement des molécules possédant une AMM et qu’ils utilisent dans l’essai.

32 Le Pr M. Kazatchkine, directeur de l’ANRS, évoque ce problème de « dépendance » de l’institution publique de recherche qu’il dirige face à l’industrie pharmaceutique et il note : « Si nous devons prendre en charge nous-mêmes les médicaments, nous serons contraints de limiter considérablement le nombre de nos essais ».

33 Nous avons exclu les essais réalisés en partenariat entre l’industrie et l’ANRS car il nous était impossible d’isoler la dimension institutionnelle qui joue dans l’attribution d’un essai de ce type à tel ou tel investigateur. Nous n’avons gardé que les essais dont on peut être certain que l’industriel a choisi son investigateur sans autres contraintes que ses propres critères. Nous avons également exclu, par souci d’homogénéité, les essais pédiatriques qui ne concernent qu’un petit nombre de cliniciens spécialisés.

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Pour citer cet article

Référence papier

Sébastien Dalgalarrondo, « Une recherche négociée : la recherche thérapeutique VIH en France »Sociologie du travail, Vol. 42 - n° 1 | 2000, 159-183.

Référence électronique

Sébastien Dalgalarrondo, « Une recherche négociée : la recherche thérapeutique VIH en France »Sociologie du travail [En ligne], Vol. 42 - n° 1 | Janvier-Mars 2000, mis en ligne le 23 août 2000, consulté le 12 février 2026. URL : http://journals.openedition.org/sdt/36682 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sdt.36682

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Auteur

Sébastien Dalgalarrondo

Centre de sociologie des organisations–CSO, CNRS, 19, rue Amélie, 75007 Paris, France.

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Droits d’auteur

CC-BY-NC-ND-4.0

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