Les acteurs de la santé publique et les réformes
Texte intégral
1À l’instar des autres pays occidentaux, et pour des raisons similaires, la France accélère aujourd’hui un effort de rationalisation de son système de Santé publique, effort entrepris en fait depuis un quart de siècle. Le projet de ce numéro de Sociologie du travail est de se demander pourquoi et comment ces transformations sont à l’œuvre, et d’en évaluer les conséquences. Les éléments d’information et d’analyse que nous fournissons tentent de rendre compte de la recherche disponible à l’articulation de la sociologie de la santé et de l’analyse des politiques publiques, en traitant d’une part des transformations du système de santé, d’autre part des enjeux scientifiques que recouvre la question de la Santé publique. Ces articles ne prétendent pas à l’exhaustivité, mais permettent cependant d’éclairer la reconversion des politiques de Santé publique, qui touche simultanément les modalités de répartition des ressources, le mode de fonctionnement des dispositifs de soin, les valeurs et les pratiques des multiples acteurs qui interagissent dans ce domaine : professions médicales et paramédicales, organisations hospitalières, instances de régulation, patients ou associations porte-parole des malades, mondes de la recherche privée et publique, industrie, etc.
2L’ébranlement du modèle d’organisation de la Santé publique hérité de ce que Michel Arliaud et Magali Robelet nomment « les vingt glorieuses de la profession médicale », commence avec l’apparition des déficits au début des années 1970. Il faudra 20 ans pour que le dérapage des régulations héritées de l’après-guerre soit unanimement considéré comme un problème structurel appelant une réforme d’ensemble, et pour que l’État y prenne un rôle, non seulement d’organisateur mais de régulateur. En France comme ailleurs, cette fragilisation trouve son origine dans la conjonction d’un ensemble de facteurs, qui tous convergent vers l’augmentation massive des dépenses de santé, de moins en moins compensée par les ressources affectées et gérées au sein des systèmes sociaux. L’expansion des dépenses possède bien sûr des sources démographiques, avec la croissance de la population, le déséquilibre entre actifs cotisants et inactifs, né du retard à l’entrée dans la vie active, du vieillissement de la population, mais aussi de l’augmentation du nombre de personnes privées d’emploi. Elle tient aussi à l’enrichissement du savoir médical, apte à détecter et à soigner un nombre toujours plus important de pathologies, et au coût des technologies lourdes qu’il mobilise de plus en plus fréquemment. Elle tient encore à l’augmentation spectaculaire de la demande de santé, née des transformations profondes du rapport au corps et à la vie, elles-mêmes liées à l’individualisation de la société, à l’élévation des niveaux de connaissances de la population, etc., mais est également favorisée par la publicisation des réussites de la médecine. Ainsi, se généralise l’idée d’un « droit à la santé » qui, tiers payant aidant, exacerbe la demande médicale sous toutes ses formes. La création puis l’extension de la Sécurité sociale à la plus large partie de la société favorise l’expansion de la médecine Libérale, fait exploser la spécialisation, contribue au développement des activités péri- ou paramédicales, accroît les ressources hospitalières. La disponibilité d’une offre large de soins devient ainsi un enjeu politique majeur, le plus souvent traité au gré des jeux politiques nationaux ou locaux, sans que soient contrôlés de façon globale les coûts, l’efficacité et l’équité du système.
3Comme le montre le texte d’Alain Letourmy en s’attachant à décrire les réformes entreprises dans divers pays européens, les enjeux économiques sont la source première des préoccupations des pouvoirs publics, en France comme à l’étranger. La logique en est de ce fait très fortement marquée par des objectifs de régulation économique, en suivant des chemins distincts selon que le pays s’inscrit plutôt dans un modèle bismarckien ou beveridgien. Jouant alternativement sur des incitations microéconomiques, en faisant appel à la décentralisation à la manière britannique, ou sur des régulations macroéconomiques s’appuyant sur l’affichage de préoccupations de Santé publique à la manière française, les modes d’intervention font au départ assez généralement l’impasse sur les acteurs du système de santé (ou, ce qui revient au même, postulent que les acteurs s’adapteront, alors même qu’ils sont ignorants de la relation entre leurs actes professionnels et les coûts globaux du système).
4Jean-Claude Moisdon nous montre que l’opacité des actes et des coûts médicaux prévaut à l’hôpital, dont on est totalement incapable d’évaluer l’efficience, et qui apparaît comme une juxtaposition d’activités de professionnels cliniciens. Les hôpitaux sont des « bureaucraties professionnelles » plutôt que des organisations. Ce monde, dont les dépenses croissent à très vive allure et représentent le tiers du total des coûts de santé, est le premier touché par la question de la réforme, qui se formalise d’abord comme une quête d’outils de mesure et d’amélioration de la performance. Il s’agit en effet d’élaborer des prix, de construire des échelles d’équivalence permettant la comparaison. On est dans une logique gestionnaire qui tire largement parti de méthodes déjà expérimentées aux États-Unis.
5De même que les hospitaliers, les médecins de ville restent pour l’essentiel insensibles à l’économie d’ensemble du dispositif de soins, selon une justification éthique primordiale, qui fonde l’autonomie et la déontologie professionnelles sur la valeur sacrée de la vie. Ce principe s’incarne dans l’organisation de la médecine libérale et hospitalière, sous la forme d’un modèle de régulation. Michel Setbon nous en rappelle le principe et les conséquences : la demande de soin est une affaire purement individuelle, qui s’organise librement à travers le colloque singulier entre un patient et le(s) médecin(s) traitant(s). La demande globale se déduit donc des demandes individuelles par simple agrégation. La profession médicale bénéficie d’une délégation de service public, qui garantit l’autonomie de diagnostic et de prescription de ses membres. Ces derniers jouent ainsi le rôle de gatekeepers dans l’accès aux soins. Le monopole médical crée une asymétrie de pouvoir sur un double registre. Sur le plan du savoir, le patient dépend du médecin, qui n’est lui-même responsable qu’individuellement, que de sa seule bonne pratique curative et que devant ses pairs. Sur le plan économique, les partenaires sociaux qui gèrent les Cnam et les pouvoirs publics ne peuvent qu’entériner les conséquences de l’activité médicale. Le modèle de régulation traditionnel est ainsi doublement ancré dans les esprits et dans l’organisation de la santé.
6L’économie du système de santé dépend donc de l’adéquation hasardeuse entre deux données qui évoluent indépendamment l’une de l’autre : d’un côté, des ressources subordonnées au niveau des cotisations et, pour ce qui est de l’hôpital, de subventions dont le montant dépend plus de l’habileté politique des cliniciens ou des administrateurs que de la réalité de leur performance ; de l’autre, des dépenses gouvernées par l’agrégation des demandes individuelles. La problématisation du lien entre dépenses et recettes, entre offre et demande, est un « impensé » du modèle. L’opacité des actes, contrepartie directe de l’autonomie, fait obstacle à toute intrusion dans le « fors intérieur » du système de santé. En quoi une approche gestionnaire du problème peut-elle faire bouger cet univers immobile ? Partant de l’idée que le système de santé fonctionne comme un jeu à somme nulle, cette perspective se donne pour objectif d’optimiser ou d’améliorer l’usage des ressources en reconfigurant les dispositifs autour d’un ensemble de normes progressivement élaborées, et très similaires à celui qu’on rencontre dans d’autres pays : références à la bonne pratique à travers les conférences de consensus, références médicales opposables, accords d’établissements et évaluation par les pairs de la conformité des pratiques à des processus standardisés. Mais, comme le montre Michel Setbon, la question de l’efficacité ne suffit pas à rendre compte du problème. Comme dans d’autres secteurs de production, c’est le couple qualité/efficience qui est en cause. Or, dans le monde des services publics, et tout particulièrement dans celui des soins aux personnes, ces deux objectifs sont bien souvent considérés comme contradictoires.
7Les tentatives pour « boucher le trou de la Sécu » n’ont pas manqué au cours des vingt-cinq dernières années. Elles sont cependant essentiellement restées localisées, dépourvues de scénario d’ensemble jusqu’au plan Juppé de 1996. Depuis que la régulation par le marché et les bureaucraties professionnelles donnent des signes de plus en plus sérieux d’épuisement, « le trou » prenant les dimensions d’un gouffre structurel, on assiste à l’accouchement douloureux d’un nouveau modèle de régulation fondé sur une vision systémique du système de santé. C’est l’économie interne de ce modèle qu’explore Michel Setbon en s’attachant à circonscrire le « paradigme de la qualité des soins ». Ce sont les usages de ce paradigme « en situation » qu’analyse Jean-Claude Moisdon, en montrant comment le PMSI, outil de rationalisation de la gestion hospitalière, doit s’accommoder des acteurs. C’est sa difficulté de mise en œuvre dans l’activité concrète de travail que scrutent Étienne Minvielle et Laure Amar en analysant les conséquences diverses de l’obligation d’information du patient hospitalisé. Ce sont les conflits et les transformations qu’il engendre dans l’organisation de la médecine libérale que révèlent Michel Arliaud et Magali Robelet lorsqu’ils analysent les évolutions des conventions médicales dans l’après-guerre.
8Le « paradigme systémique » rompt en effet radicalement avec le modèle de régulation par agrégation d’actes indépendants. Les pratiques des producteurs directs ou indirects de soin y sont considérées dans leurs interdépendances. Que ce soit dans le secret du cabinet privé ou au sein des institutions de soin, les actes de chacun sont réputés connaissables, et leur connaissance est désirable dans la perspective de rationalisation de leur système d’interdépendance : en mettant à jour les redondances, les inégalités dans la répartition des ressources, les défaillances organisationnelles, le « paradigme de la qualité des soins » doit permettre, dans une perspective d’équité et d’efficacité globale, de gouverner le système comme totalité décomposable en sous-systèmes. La notion d’interdépendance percute ainsi l’ensemble des valeurs et des modes d’organisation antérieurs. Elle porte atteinte à l’autonomie des professionnels, et donc au fondement de leur organisation, de même qu’elle invite à banaliser les bureaucraties professionnelles en organisations.
9L’opérationnalisation du modèle systémique, qui, à des titres divers, fait l’objet des textes de Michel Setbon, de Jean-Claude Moisdon, d’Étienne Minvielle et Laure Amar n’exige donc pas seulement la création et l’articulation d’un certain nombre d’outils institutionnels, informationnels, évaluatifs, mais aussi la reconfiguration des identités et des positions professionnelles relatives des divers acteurs. La rétroaction entre les divers éléments du système en assure la dynamique autour d’objectifs de qualité et de coût, en permettant de fixer et de faire évoluer des normes de pratique. Reliant des actes jusqu’alors juxtaposés dans un système d’interdépendance sous contrainte, conduisant les professionnels à calibrer leur intime conviction dans des cadres normalisés, subsumant la responsabilité individuelle sous la responsabilité collective, la démarche invite clairement à refonder les accords sociaux autour d’objectifs normés au niveau global ‒ l’opportunité et les modes de distribution des soins, leurs coûts ‒, de procédures de travail ‒ la formalisation de pans entiers de la culture professionnelle des médecins de ville et des personnels hospitaliers ‒, de modes de publicisation des actes, des techniques de contrôle. La démarche est perturbante à plus d’un titre pour le corps médical. Elle bouscule violemment l’équilibre installé des pouvoirs, en subordonnant la pratique à des normes exogènes au corps, que les professionnels analysent plus spontanément comme un signe de défiance envers leur déontologie et comme une arme de guerre contre leurs intérêts, que comme un instrument de régulation globale au service de l’intérêt général. Parce que tout le dispositif repose sur l’ouverture des « boîtes noires » de la « bonne pratique » médicale, il représente un traumatisme majeur en termes de valeurs professionnelles. En reformulant la conception de l’autonomie et responsabilité, il engage une véritable reconversion du rapport entre médecins, pouvoirs publics et usagers de la médecine.
10Ainsi, la volonté technocratique de construction et d’application mécanistes des normes bute sur des modes d’organisation, des valeurs et des normes professionnelles qui lui interdisent de faire l’impasse sur les acteurs médicaux. Lorsque, sous la pression de la nécessité économique, le problème de la réforme commence à être mis à l’agenda politique, il engendre partout des conflits. Michel Arliaud et Magali Robelet décrivent ces derniers dans le secteur libéral, qui connaît une transition difficile après l’expansion euphorique de la consommation de soins, des revenus des médecins de ville, des dépenses de santé, dont la forte croissance économique de l’après-guerre et l’inflation avaient fait un cercle d’apparence vertueuse. À partir des années 1970, la pression sur les dépenses fait voler en éclats l’apparente unité du corps médical, comme l’alliance historique entre les médecins et les gouvernements successifs. Les mouvements défensifs des professionnels prennent d’autant plus d’importance qu’ils trouvent facilement leurs relais politiques dans une opinion publique fortement attachée à « ses acquis » en matière de santé, puis dans le développement de mouvements d’usagers autour des questions de sécurité sanitaire, et dans l’intérêt de la presse grand public pour ces questions.
11Les acteurs jouent-ils le jeu de la réforme ? Les professionnels font-ils preuve de « résistance au changement » ? Seul un examen approfondi des formes que prend la montée en puissance du modèle peut permettre de répondre à cette question. En effet, ce dernier ne définit pas, a priori, les acteurs chargés de fixer les objectifs, de les opérationnaliser et de les mettre en œuvre. De même, il ne rend pas compte des rapports de force qu’on rencontre sur le terrain, et qui peuvent varier du tout au tout d’un segment professionnel à l’autre, de la médecine de ville à la médecine hospitalière, d’un point du territoire à un autre. Entre le modèle, figure achevée du gouvernement panoptique des interdépendances qui finit par se trouver dans les années 1980, et les activités de tous ordres qui l’éprouvent dans le monde réel, il y a toute l’épaisseur des réticences individuelles, des protestations collectives, de la mise en pratique des procédures, etc. C’est là que se formulent et se recomposent les stratégies et les tactiques des divers acteurs à la recherche de nouveaux types de coopération et de partage de territoires. Ce qui se joue à travers les avancées, les reculades, les accommodements, les amendements à des scénarios qui ne préexistent que très partiellement à l’action, c’est toute la question de la redistribution du pouvoir et finalement de la possible appropriation du modèle par un ensemble d’acteurs reconfigurés dans leurs identités et dans leurs normes d’action. C’est en effet par les multiples négociations formalisées que décrivent Michel Arliaud et Magali Robelet, mais aussi à travers les épreuves quotidiennes de la pratique, étudiées par Étienne Minvielle et Laure Amar, que se jouent la légitimité et l’opérationnalité du nouveau modèle de régulation. Une chose est claire : ce nouveau modèle ne peut conquérir son efficacité contre les acteurs, ni en termes de définition des objectifs, ni en termes d’opérationnalisation. On peut décliner la construction concrète des nouvelles régulations entre deux figures limites. À un extrême, une approche strictement technocratique du problème peut prétendre élaborer dans le secret des administrations un arsenal de systèmes d’information, d’institutions, de règles de gestion et de contrôle. Cette approche risque alors de mal embrayer sur la réalité des pratiques de soins, de favoriser les comportements individuels opportunistes, de porter les groupes professionnels ou institutionnels vers l’expression politique de leur mécontentement et, au final, de riper sur la réalité des organisations et des professions. À l’autre extrême, la construction de l’édifice de régulation peut être entièrement déléguée aux acteurs anciens. On peut alors s’attendre à ce que, enserrée cognitivement et organisationnellement dans les formes traditionnelles de construction des intérêts, elle sombre dans un discours dépourvu de toute efficacité pratique du point de vue des objectifs poursuivis. C’est entre ces deux limites qu’on peut positionner les stratégies et les tactiques locales ou générales des différents acteurs pour accroître ou préserver leur zone de pouvoir, pour défendre leur idée de la qualité des soins ou du service public. C’est dans le jeu avec ces limites que réside leur marge d’action, de négociation ou de résistance. C’est dans cet espace largement indéterminé, où l’efficacité des outils gestionnaires tient souvent plus aux apprentissages organisationnels et aux « régulations homéopathiques » (Jean-Claude Moisdon) qu’ils induisent qu’à leur valeur prescriptive, que se cherche aujourd’hui la régulation systémique.
12Pour l’essentiel, les objectifs comme les modalités de maîtrise des dépenses ne sont plus aujourd’hui contestés dans leur principe. Il reste qu’ils portent en eux une recomposition profonde du système d’acteurs, qui n’évite ni les éclatements, ni les conflits, ni les comportements opportunistes qu’on peut attendre de débats qui, à travers la hiérarchisation des objectifs, mettent en cause la hiérarchie des statuts des diverses catégories de médecins. Ainsi, les stratégies de défense collective de corps médical libéral se sont effritées sous l’impact des stratégies catégorielles, faisant éclater la représentation syndicale unifiée. Chaque catégorie interprétant les objectifs généraux au bénéfice de ses intérêts particuliers, l’enjeu de la qualité est en quelque sorte pris en otage par les divers segments de la profession : MG France (médecins généralistes de France) défend par exemple le modèle du médecin référent, tandis que la CSMF (Confédération des syndicats médicaux de France) plaide en faveur des références médicales opposables (dont la pratique montre qu’elles s’opposent plus fréquemment aux généralistes qu’aux spécialistes). Mais le bouleversement ne s’arrête pas à la recomposition interne du corps médical : il porte également atteinte au pouvoir dominant des médecins dans le système de Santé publique, qui, de plus en plus, doit compter avec deux nouveaux ensembles d’acteurs « forts », du côté de l’État et du côté des usagers.
- 1 On voit ici qu’on pourrait faire d’utiles rapprochements avec le développement de « l’approche clie (...)
13L’apparition d’une fonction propre de régulation se manifeste dans l’intrusion croissante des acteurs étatiques dans le système conventionnel, au détriment des partenaires sociaux, mais en partie avec leur consentement que relèvent Michel Arliaud et Magali Robelet. Dans le domaine hospitalier, Jean-Claude Moisdon présente le rôle des ARH (Agences régionales d’hospitalisation), nouvelles instances de régulation pour l’organisation territoriale et la définition des spécialités ; il montre aussi comment la recomposition des fonctions hospitalières rééquilibre les pouvoirs respectifs des gestionnaires et médecins. Enfin, personnage central mais souvent oublié, porté par le développement d’un contre-pouvoir des usagers, dont Bernard Kahane puis Pierre Lascoumes et Renaud Crespin nous donnent un aperçu, le patient est de plus en plus fréquemment au cœur des préoccupations de Santé publique. Aperçu donné d’abord de façon rhétorique, puis plus concrètement1, non sans soulever les difficultés pratiques qu’évoquent Étienne Minvielle et Laure Amar à propos de la mise en œuvre des règles d’information des patients à l’hôpital. En développant une approche « orientée client » la démarche « qualité des soins » renforce, en théorie du moins, la position du patient dans le système d’acteurs. Ainsi, la formalisation de l’information, qui répond à une exigence de lisibilité et de traçabilité des actes médicaux pour l’administration mais aussi pour l’usager, engendre une nouvelle vulnérabilité juridique des médecins face aux malades. Vulnérabilité renforcée par l’apparition d’acteurs collectifs, qui, revendiquant « la propriété » de telle ou telle question de santé, agissent comme lobbies mais surtout cherchent à influer sur la définition même du problème. Les malades, les associations de malades, les syndicats de salariés, les associations de consommateurs, les associations de défense des droits de l’homme se portent sur divers fronts : défense juridique des personnes visant à requalifier le débat sur l’usage des dispositifs et sur la qualité des soins, action médiatique prenant directement ou indirectement appui sur la presse, usage des ressources caritatives en vue de canaliser la recherche scientifique vers des « maladies orphelines ». Toutes ces activités réduisent la dissymétrie entre producteurs et usagers dans la définition et le traitement des problèmes de santé.
14Si les transformations internes du système de Santé publique sont au centre de ce numéro, elles sont loin d’épuiser les questions que pose le développement des enjeux de santé, qui, en particulier, s’articulent aujourd’hui étroitement aux enjeux scientifiques. C’est pourquoi, à l’aide de trois articles, nous avons souhaité porter quelques coups de projecteurs sur cette question. Le premier texte (Bernard Kahane) s’intéresse aux possibles inflexions de la recherche publique engendrées par sl’activité d’une association porte-parole des myopathes, l’AFM (Association française de myopathie). Le deuxième (Sébastien Dalgalarrondo) étudie les interfaces entre industrie pharmaceutique et hospitaliers cliniciens dans la réalisation d’essais thérapeutiques VIH. Le troisième article (Renaud Crespin, Pierre Lascoumes) analyse enfin la diversification de la carrière du test génétique de dépistage VIH à travers son appropriation par divers acteurs privés relevant d’espaces sociaux variés, très au-delà des objectifs de politique publique pour lesquels il avait été conçu.
15Bernard Kahane étudie le mode de financement, le montant et la nature des ressources budgétaires issues de I’ AFM et obtenues par des équipes du CNRS pendant 5 ans. La vocation de l’organisme est d’être présent sur tous les fronts de la science. Elle ne saurait se réduire à la production de résultats de court terme, aussi spectaculaires qu’ils soient. L’établissement public doit maintenir une activité de recherche non finalisée, produire une « science normale » mais aussi tenter une « science risquée », assurer une fonction de veille, porter les chercheurs du futur sur les bons problèmes. L’AFM, association privée de petite taille, est un single issue group, porte-parole d’une « maladie orpheline » sur le double front de l’assistance aux malades et de la recherche. La localisation des gènes déclencheurs de la mucoviscidose, seul problème scientifique qu’elle souhaite résoudre, l’inscrit dans la perspective bien circonscrite d’une science normale et d’une ingénierie génétique. Ses coûts fixes propres sont faibles, car ses chercheurs sont principalement rémunérés par leurs organismes ou leurs universités d’appartenance, ou financés par son budget propre, sur projet et pour une durée déterminée à titre de doctorants ou post-doctorants. Enfin, ses ressources émanent de la charité publique, et leur reproductibilité dépendent donc de la visibilité publique de ses actions et de ses résultats. Les relations de l’AFM et du CNRS s’apparentent donc à celles d’un David et d’un Goliath : un David, petit, mais puissant par la clarté de ses finalités, sa capacité à mobiliser des ressources, le faible poids de ses coûts fixes, sa mobilité stratégique et sa capacité à faire valoir des résultats sur la scène publique ; un Goliath, auquel sa taille, ses contraintes de gestion et la complexité de ses objectifs confèrent une certaine inertie, tout en réduisant la lisibilité de ses résultats. Pour Bernard Kahane, il en résulte une certaine instrumentalisation du CNRS, qui ne semble pourtant pas affecter gravement les orientations de recherche d’équipes déjà orientées vers les problèmes que lui soumet l’AFM. Ce type de coopération, vraisemblablement destiné à se multiplier dans l’avenir, conduit nécessairement à reconsidérer la place des usagers dans la définition effective des politiques de la science comme des politiques de Santé publique.
16Sébastien Dalgalarrondo s’intéresse à l’installation et au déroulement de jeux de coopération entre des entreprises pharmaceutiques, dont la production est soumise à autorisation publique de mise sur le marché selon un protocole bien normé, qui comporte diverses vagues d’essais thérapeutiques. Contre rémunération, les cliniciens ouvrent l’accès des entreprises aux populations de patients à tester, réalisent les tests, et transfèrent ainsi à leurs commanditaires une part de légitimité scientifique et médicale. En tant que gatekeepers, ils les aident enfin à promouvoir molécules et protocoles thérapeutiques dans leurs services. On comprend alors que les entreprises pharmaceutiques diversifient les équipes hospitalières auxquelles elles confient la réalisation des tests, pour parvenir à un double positionnement scientifique et marchand. Si les cliniciens tiennent à développer ce type d’activité privée dans l’espace public de l’hôpital, c’est qu’ils y trouvent eux-mêmes divers avantages : couverture des frais de fonctionnement, possibilité de recruter à la marge de la fonction publique hospitalière, occasion de valoriser leurs travaux sur les terrains scientifique et thérapeutique. Ce type de scénario pose cependant un problème majeur : jusqu’à quel point préserve-t-il l’autonomie des intérêts des deux parties, sans que ni l’une ni l’autre ne capte entièrement le partenaire dans son propre jeu au détriment ultime des malades ? L’auteur montre que peuvent se roder des dispositifs, qu’on pourrait analyser selon des modèles de théorie des jeux, qui créent et maintiennent des formes d’équilibre garantissant tout à la fois la qualité des tests, leur performance commerciale et l’autonomie de chaque partenaire dans son univers de référence.
17Enfin, Renaud Crespin et Pierre Lascoumes abordent la question de la migration d’objets techniques, ici le test de dépistage VIH, vers des espaces sociaux auxquels ils n’étaient pas originellement destinés. Prenant acte de la diversité croissante des usages de ce test initialement conçu comme objet exclusif de politique publique, ils refusent de prendre un point de vue normatif. Ils centrent leur questionnement sur les mécanismes qui permettent de comprendre comment et pourquoi de nouveaux acteurs s’approprient cet objet, en même temps que d’expliquer « les effets en retour des appropriations successives de l’objet sur ses performances ». S’attachant à une comparaison des usages français et américains du test en matière de discrimination à l’emploi, ils mettent en lumière la différence des systèmes sociotechniques auxquels il participe. En regardant l’objet « en creux » à partir des plaintes pour fait de discrimination, ils en font apparaître les « carrières » bien différenciées, qui qualifient progressivement la pathologie comme handicap aux États-Unis, comme inaptitude en France, et qui offrent aux plaignants des répertoires d’action très contrastés. Le test s’inscrit donc dans des dispositifs de régulation différents, il impulse des formes spécifiques d’usage, qui suscitent à leur tour des évolutions des régulations publiques propres à chaque pays. Les transformations du processus d’appropriation s’expliquent donc au moins autant par l’évolution de ces dernières que par l’impact des progrès thérapeutiques.
18On peut tirer quelques enseignements généraux de ces trois articles. D’abord, le système de santé n’est pas clos, et aujourd’hui moins que jamais. Il se relie à une variété d’univers, qui ne sont pas tous directement orientés par une perspective thérapeutique, mais qui tous, d’une façon ou d’une autre, ont à voir avec des objets thérapeutiques. Il voit donc coopérer ou s’affronter les intérêts de multiples acteurs, chacun pourvu de ressources et de contraintes spécifiques : associations « propriétaires » de la représentation des usagers de la science et de la médecine, scientifiques et cliniciens en quête de ressources, entreprises privées de production hautement normalisée de médicaments sous-traitant telle ou telle part d’activité, entreprises privées cherchant de nouveaux instruments de réduction des risques dans les outils thérapeutiques, etc. La sélection des problèmes par ces divers acteurs, la qualité technique des objets qu’ils produisent, la recevabilité des usages qu’ils suscitent, dépendent largement de la manière dont s’organisent les dispositifs qui les lient entre eux, en préservant ou en affectant leurs vocations propres.
Notes
1 On voit ici qu’on pourrait faire d’utiles rapprochements avec le développement de « l’approche client » dans les organisations de production industrielle. Une bonne part des évolutions dans le domaine médical se joue autour de la banalisation des démarches productives. Non sans susciter la question de savoir jusqu’à quel point cette banalisation est possible dans un domaine comme la santé.
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Référence papier
Catherine Paradeise, « Les acteurs de la santé publique et les réformes », Sociologie du travail, Vol. 42 - n° 1 | 2000, 3-11.
Référence électronique
Catherine Paradeise, « Les acteurs de la santé publique et les réformes », Sociologie du travail [En ligne], Vol. 42 - n° 1 | Janvier-Mars 2000, mis en ligne le 23 août 2000, consulté le 18 janvier 2026. URL : http://journals.openedition.org/sdt/37548 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sdt.37548
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