1On sait aujourd’hui beaucoup de choses de l’histoire de l’hôpital public. Depuis une quinzaine d’années, de nombreux travaux ont mis en perspective les réformes qui se sont succédé depuis le début du XXe siècle (Juven et al., 2019). Les prémices du « tournant néolibéral » (Jobert, 1994) sont généralement situées dans les années 1980 (Pierru, 2007 ; Domin, 2014) : celles-ci marquent la pénétration grandissante du raisonnement économique dans le secteur de la santé, d’une analyse en termes de coûts/avantages (Benamouzig, 2005) et de l’invention d’indicateurs comptables. Maîtriser les dépenses se traduit alors par le souci de rendre l’hôpital moins dispendieux et plus performant, en s’appuyant sur une mise en concurrence des établissements qui s’intensifie au cours des décennies 2000-2010 : transformation du mode de financement (Juven, 2016), recours aux consultants et imposition de modes de pensée quantitatifs dans les services de soins (Belorgey, 2010), généralisation d’indicateurs d’évaluation de la « qualité des soins » et normalisation du travail médical (Bertillot, 2016). Ces travaux décrivent la managérialisation croissante de l’hôpital et donnent à voir un laboratoire privilégié des instruments issus du « puzzle doctrinal » du nouveau management public (NMP), prenant modèle sur le secteur privé pour gérer l’hôpital, tout comme les autres services publics (Bezes et al., 2011).
- 1 Compte tenu de la très large féminisation des métiers du soin (infirmières et aides-soignantes prin (...)
- 2 Tous les sigles sont développés à leur première utilisation dans le texte ; on en trouvera aussi un (...)
2Ces recherches présentent néanmoins trois limites. La première tient à ce que le travail demeure « une part oubliée des restructurations hospitalières » (Raveyre et Ughetto, 2003). C’est surtout sous l’angle des appropriations des réformes par les soignantes1 (Belorgey, 2010) ou des usages de ces instruments gestionnaires (Castel et Merle, 2002 ; Bertillot, 2016) que les effets de ces restructurations sur le travail ont été étudiés. Le travail, au sens de l’activité concrète des travailleurs, est rarement l’entrée privilégiée pour analyser les conséquences des réformes, alors même que la sociologie s’est initialement saisie de l’institution hospitalière par le travail (Hughes, 1996), et que celui-ci est un prisme fécond pour étudier les dynamiques sociales à l’œuvre (Avril et al., 2010). En outre, deux éléments corroborent l’intérêt d’aborder aujourd’hui l’hôpital par le travail, et plus encore par le temps de travail : les enquêtes Conditions de travail conduites par la Direction de l’animation, de la recherche, des études et des statistiques (DARES)2 du ministère du Travail, documentant une accentuation des contraintes de rythme particulièrement marquée au regard des autres secteurs d’activité (Benallah et Domin, 2017), et les récentes mobilisations du personnel soignant, dénonçant avec vigueur une dégradation des conditions de travail dont la pression temporelle est une des caractéristiques majeures (Huon, 2020).
3La deuxième limite consiste en ce que l’hôpital, tant comme objet de gouvernement que comme objet de recherche, est souvent « abstrait de son environnement » (Juven et al., 2019, p. 46). C’est particulièrement le cas en ce qui concerne les transformations du travail. Les études de la DARES montrent que l’hôpital est soumis aux mêmes tendances qu’ailleurs (Beque et al., 2017). Pourtant, peu de choses ont été écrites sur la façon dont la flexibilisation, l’intensification du travail et la réduction de l’autonomie que connaissent tous les travailleurs depuis une vingtaine d’années affectent les soignantes (Gheorghiu et Moatty, 2013). Il en va de même avec le temps de travail : alors qu’il est un miroir grossissant des transformations du travail (Pélisse, 2004) et que l’hôpital est régulièrement érigé en exemple du coût et de la désorganisation que la réforme des 35 heures aurait engendrée, le sujet reste absent des recherches sur l’hôpital, tout comme l’hôpital reste absent de celles sur le temps de travail.
4Enfin, la troisième limite se rapporte à la temporalité généralement retenue pour poser les jalons de l’histoire hospitalière, et à la rupture que peuvent constituer les années 1980 (Gaïti, 2014). Si les « turning points » (les tournants) permettent d’identifier des moments de réorientation et d’entrée dans une nouvelle trajectoire (Abbott, 2009), ils instaurent aussi une rupture temporelle qui tend à masquer les réflexions, les renoncements, les enjeux plus discrets qui ont pu mener à celle-ci. En cherchant à rendre visibles certaines dynamiques, les découpages chronologiques ainsi construits en invisibilisent d’autres. Nous souhaitons montrer ici que l’adoption d’une perspective longue permet de se départir d’une vision de l’histoire hospitalière récente essentiellement modelée par le tournant gestionnaire issu du NMP. Cet article cherche donc à recomplexifier et à reproblématiser l’histoire hospitalière par la mise en lumière du poids des recompositions du travail, de ses représentations, et de l’histoire sociale générale. Nous défendons que ces différents bouleversements sont intimement liés et que penser ensemble histoire du travail et histoire néolibérale de l’hôpital est une nécessité épistémologique. Nous postulons que non seulement les logiques managériales des politiques hospitalières se répercutent sur le travail, mais qu’inversement, c’est une certaine vision du travail soignant ancrée depuis le début du siècle dans les représentations sociales traditionnelles du rôle féminin qui permet le déploiement des instruments de rationalisation gestionnaires à partir des années 1980. Par « travail soignant » nous entendons celui qui est réalisé par le personnel soignant non médecin, c’est-à-dire par les infirmières et les aides-soignantes, qui sont, pour environ 90 % d’entre elles, des femmes.
5Autrement dit, nous proposons ici une nouvelle narration des projets de réforme de l’hôpital, des discours institutionnels qui les justifient et de ceux qui les contestent, de l’évolution des cadres réglementaires et gestionnaires, en nous fondant principalement sur des archives et des entretiens. Nous voulons montrer que l’hôpital et les soignantes ont été travaillés par un souci de gestion et de rationalisation bien antérieur aux années 1980 et que la « situation gestionnaire » de l’hôpital n’est pas nouvelle, bien qu’elle évolue au fil du temps et qu’elle recouvre des réalités différentes selon les époques.
6Pour ce faire, nous nous appuyons sur un instrument d’action publique exemplaire de la façon dont s’entremêlent historiquement transformations du travail et outils gestionnaires : le temps de travail. Cristallisant des enjeux organisationnels, de coûts salariaux, de conditions de travail, de qualité des soins et d’émancipation sociale des soignantes, il engage tout à la fois un certain rapport au travail, aux soins, aux patients, et une certaine manière de gérer l’hôpital. Cette double dimension du temps de travail est au cœur de cet article, qui s’attache à montrer comment l’instrument a été construit et pensé par l’administration hospitalière comme un outil de « réconciliation » de deux dimensions a priori inconciliables, et ce dès le début du XXe siècle : l’amélioration des conditions de travail des soignantes d’une part, et celle de la gestion de l’hôpital public d’autre part. Nous montrerons que les entreprises de rationalisation de l’hôpital ont fait du temps une ressource rare à gérer, et que cette opération s’est appuyée sur une définition industrielle du travail qu’elle a appliquée au travail de soin.
7L’article repose sur trois types de matériau. Le premier est constitué d’un corpus de textes de droit réglementant les aspects morphologiques et géométriques du temps de travail (Grossin, 1969). Émanant du corps législatif ou de l’administration, ces textes renseignent sur l’évolution des modes de régulation du travail et fournissent des repères temporels. Les archives administratives et syndicales représentent le second type de matériau. Ont été consultés les dossiers de l’ancienne Direction des hôpitaux du ministère de la Santé et de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris portant sur les questions de temps de travail, ainsi que les procès-verbaux des dernières années de plusieurs instances représentatives du personnel de deux hôpitaux enquêtés. Les archives des deux principaux syndicats de la fonction publique hospitalière complètent le panel : celles de la Confédération française démocratique du travail, la CFDT (où seuls les journaux mensuels de la fédération Santé sur les 35 heures ont été accessibles) et celles, non classées, de la fédération Santé de la Confédération générale du travail (la CGT) et de son ancienne secrétaire générale. Ces dernières ont permis d’appréhender la richesse des négociations de la réforme des 35 heures. Enfin, le troisième matériau est ethnographique. Il mobilise quatre mois d’observation dans les services de soins de différents hôpitaux, ainsi qu’une centaine d’entretiens. L’article s’appuie plus particulièrement sur la moitié d’entre eux, réalisés avec d’anciens hauts fonctionnaires et d’anciens syndicalistes ayant négocié les 35 heures, mais aussi des consultants, des directeurs d’hôpital et des cadres de santé dont l’expérience passée et la position actuelle renseignent sur les enjeux entourant le temps de travail. La possibilité d’interroger ces acteurs explique l’étoffement du matériau et de l’analyse à partir des années 1990.
8Trois temps se dégagent de notre récit. Nous montrerons d’abord comment la difficile reconnaissance du travail soignant comme « vrai travail » jusqu’aux années 1960 favorise l’émergence de logiques de rationalisation taylorienne du travail à l’hôpital (partie 1), puis comment l’aménagement et la réduction du temps de travail deviennent les instruments d’un compromis entre amélioration des conditions de travail et maîtrise des dépenses jusqu’au début des années 2000 (partie 2), avant d’analyser enfin comment l’intensification des opérations de réorganisation du travail et la déstabilisation des normes de travail deviennent des outils de restructuration des hôpitaux à partir des années 2000 (partie 3). Au total, nous montrerons que ces trois périodes constituent des configurations différentes d’un même mouvement de restructuration du travail soignant à l’œuvre depuis le début du XXe siècle, ancré dans différentes réformes cherchant à rationaliser la gestion de l’hôpital et de sa main-d’œuvre soignante. Ces trois moments correspondent chacun à une définition particulière de l’organisation du travail soignant et des acteurs qui l’incarnent, affirmant au fil des décennies une conception industrielle du soin.
9Le premier temps de cette histoire nous ramène au début du XXe siècle. Alors que le droit du travail commence avec difficulté à réglementer la durée du travail dès la première moitié du XXe siècle, rien ne s’applique à l’hôpital. Jusqu’à la fin des années 1960, le travail réalisé par les soignantes peine à constituer aux yeux du législateur et de l’administration hospitalière un « vrai travail », ce qui favorise l’émergence d’un processus de rationalisation cherchant à contenir les coûts de la main-d’œuvre.
10Rattachés aux communes mais en théorie soumis à la tutelle de l’État, les hôpitaux ne sont pas, dans les faits, une priorité pour l’État à cette époque. C’est vraisemblablement un règlement de 1881 qui, à l’Assistance publique de Paris (APP), fixe pour la première fois le temps de présence quotidienne du personnel dans les services de soins : 15h30 pour les sœurs et 14 heures pour le personnel laïc, équivalant à 11h30 de travail effectif de jour une fois retirée la durée des trois repas, et à 14 heures de nuit (Chevandier, 2011a), tandis que dès 1848 un décret limite la journée de travail effectif à 12 heures pour les travailleurs des manufactures et des usines, même si des dérogations existent (Fridenson, 2004). Cette absence de réglementation cadrant la durée du travail avant 1881 est symptomatique de l’absence de frontière entre ce qui relève du travail et du non-travail. Comme le soulignent Jérôme Bourdieu et Bénédicte Reynaud (2004, p. 18), « toute tentative de mesurer la durée du travail passe, implicitement ou non, par une définition qui permette de séparer le travail du non-travail ». Travailler à l’hôpital — et vivre sur place — est avant tout un devoir et un dévouement au service de la collectivité et des malades. Le modèle de la soignante reste celui de Mme Bottard, surveillante du service du Professeur Charcot, décorée de la Légion d’honneur pour son engagement pendant près de cinquante ans au service de l’hospice, consacrant « aux malades tous ses instants, toute sa vie, restant parfois trois années consécutives sans franchir les portes de l’hospice, s’oubliant tout entière pour ne songer qu’à son devoir d’affectueux dévouement » (Knibiehler, 2011, p. 71).
11Il faut attendre les années 1900 pour qu’apparaissent le droit au repos hebdomadaire, les permissions de sortie et la possibilité de loger en dehors de l’hôpital. Ces décisions répondent alors à l’une des premières revendications syndicales, celle de l’abolition de la réclusion et du caractère carcéral du régime de vie des agents hospitaliers. La réforme de l’organisation et du statut du personnel de l’APP en 1903 fait par ailleurs passer les journées à 12h15. Mais pour le personnel infirmier, cette réduction de la durée du travail n’est aucunement envisagée comme un relâchement de l’emprise de l’hôpital. Les médecins et les directeurs considèrent au contraire qu’elle est un moyen de discipliner davantage les soignantes, de les rendre plus appliquées et plus rigoureuses : « la diminution des heures de travail des infirmiers et infirmières rendra leurs soins plus sûrs et plus assidus », lit-on dans le document de la séance du Conseil de surveillance du 4 novembre 1902 (AP-HP, 1999, p. 216). À côté de la formation du personnel, l’action sur la durée du travail est une dimension centrale pour gagner en sécurité des soins, à une époque où la médecine progresse de façon spectaculaire et où l’hygiène occupe une place croissante (Bourdelais et Faure, 2005).
12La guerre accélère les transformations de l’hôpital. D’un côté, elle favorise de nets progrès médicaux et chirurgicaux, de l’autre elle contribue à installer l’organisation scientifique du travail dans l’économie française et les industries. Si les spécificités d’un travail de service dans le secteur hospitalier ne se prêtent pas a priori à la taylorisation, la loi de 1919 instaurant la journée de 8 heures dans l’ensemble du monde laborieux, y compris les hôpitaux, cristallise les interrogations sur le travail qui est réalisé par les soignantes. Selon les rapports de force locaux, les établissements appliquent la mesure de manière très hétérogène. À l’APP, premier établissement à instaurer les 8 heures suite à l’action des syndicats et à la décision des responsables de l’époque, cela se fait au prix d’une intensification du travail et de dépassements d’horaires fréquents. Comme le déclare le directeur général, c’est l’augmentation du « rendement » des agents qui doit permettre de compenser en partie les nombreuses embauches que nécessite une telle réduction de la durée de travail (Chevandier, 2011a, p. 65). Non prioritaire pour l’État, l’institution hospitalière est sous-financée et le souci du coût du personnel ainsi que de l’équilibre entre dépenses et recettes s’observe déjà.
13La loi de 1919 marque ainsi les prémices d’une réflexion sur l’organisation du travail soignant et ses implications financières, ancrée dans la vision que ce travail n’en est pas vraiment un. Pour être considéré comme tel, le travail doit être « effectif ». Les périodes d’interruption ou de flânerie qui atténuaient la longueur de la journée de travail (pauses casse-croûte, bains, tricot, longues discussions avec les malades) ne sont plus autorisées. La durée de présence sur place, autrement dit la mise à disposition du temps des travailleuses, ne suffit pas à remplir les obligations contractuelles. Cette présence doit se coupler à une certaine productivité, dont sont exclus les temps de discussion et d’échange avec les malades ou entre collègues. Avec cette diminution des temps de sociabilité, la définition et la nature même du travail changent.
- 3 Décret du ministère du Travail, « Semaine de 40 heures », Journal Officiel du 24 mars 1937.
- 4 Les termes de « garde » et de « veille » sont aussi utilisés pour désigner respectivement les équip (...)
- 5 Ils vivent de l’exercice libéral de la médecine et ne tirent que peu de revenus de leurs activités (...)
14Cette distinction entre durée de présence et travail effectif est confirmée par la grande loi sociale de 1936 sur la semaine de 40 heures, qu’un décret du 22 mars 1937 applique à l’hôpital de manière partielle. Son article 2 considère alors que « pour tenir compte du caractère intermittent du travail, il est admis qu’une durée de présence de 45 heures par semaine correspond à la durée maximale de travail effectif prévu », soit 40 heures3. Un régime d’équivalence est donc institué pour l’hôpital, tout comme d’autres décrets le prévoient pour les vendeurs et commerçants alimentaires, les coiffeurs, les personnels de surveillance, d’incendie ou de gardiennage, chez qui l’on considère que le temps de présence comporte également des périodes dites inactives (Eymard-Duvernay, 1977). À l’hôpital, ce sont les temps d’habillage, de casse-croûte, de pauses, de « garde » ou de « veille » des malades4, estimés à cinq heures par semaine, qui sont envisagés comme des temps morts et improductifs : l’astreinte auprès de l’employeur ne suffit toujours pas à donner lieu à une rétribution. Le décret de 1937 consacre ainsi la représentation d’un travail soignant partiel. Malgré la hausse des qualifications et la reconnaissance du caractère professionnel de l’activité infirmière par les pouvoirs publics (le diplôme d’État d’infirmière est créé en 1922), le travail hospitalier semble impossible à inclure dans la catégorie de travail comme la pensent les dirigeants et les ingénieurs de l’État. Dans ces années, la figure du travailleur est masculine et ouvrière. Une heure de travail à l’hôpital ne « vaut » pas une heure de travail à l’usine. Les soignantes, qu’elles soient infirmières ou filles de salle, continuent d’effectuer un travail peu considéré socialement (Chevandier, 2009). C’est la nature même de ces activités qui est dévaluée, associée à des qualités dites maternelles et féminines, inscrites dans le prolongement d’un savoir-faire domestique. Aussi, l’hôpital produit avant tout un service à la collectivité, difficilement évaluable en termes productifs. De fait, le travail des médecins est presque bénévole5 et il arrive que certaines tâches (ménagères par exemple) soient encore réalisées par les malades eux-mêmes. Au demeurant, les racines religieuses de l’institution et la présence encore importante des sœurs dans ces années, vivant sur place et travaillant quasiment gratuitement, contribuent à l’idée que le travail hospitalier n’en est pas vraiment un, qu’il n’est pas coûteux et que le personnel doit faire preuve d’une grande disponibilité. Tout ceci complique la pénétration du droit du travail à l’hôpital et minore les coûts et les besoins de main-d’œuvre (Maillard, 1986).
- 6 Ordonnance du 30 décembre 1958 relative à la création des centres hospitaliers et universitaires, à (...)
- 7 Cette difficile application des règles en matière de durée du travail n’est toutefois pas propre à (...)
15La Seconde Guerre mondiale et les années qui suivent constituent à bien des égards un tournant pour l’hôpital. D’abord, plusieurs décrets augmentent significativement la durée légale du travail des agents publics pendant le conflit et la stabilisent à 45 heures au sortir de la guerre. Ensuite, alors que les progrès de la médecine et une succession de mesures viennent moderniser l’hôpital public (loi de 1941 ouvrant l’hôpital à tous, création de la Sécurité sociale en 1945, grande réforme de 1958 créant notamment les centres hospitalo-universitaires6), le travail soignant reste marqué par la pénibilité. Les témoignages d’infirmières de l’époque attestent du caractère harassant du travail et d’horaires démesurés : sans cesse rappelées pendant leurs temps de repos, elles travaillent parfois 24 heures d’affilée, si ce n’est plus (Knibiehler, 2011). En dépit du cadre réglementaire, la durée hebdomadaire de travail reste par exemple de 48 heures à l’Assistance publique de Paris jusqu’en 19667. Malgré des effectifs en constante hausse, le nombre de soignantes est insuffisant pour faire face à un nombre de patients et à une activité qui continuent d’augmenter. De fait, le secteur n’est pas attractif et se heurte à l’évolution du statut des soignantes qui, hier religieuses dévouées, deviennent des professionnelles prétendant au mariage et à l’enfantement, ainsi qu’à une « conciliation » entre vie professionnelle et vie privée. Au début des années 1960, la durée moyenne de vie professionnelle d’une infirmière n’est que de cinq ans (Knibiehler, 2011) : les salaires restent peu élevés et assurer la continuité du service tous les jours de l’année implique de prendre ses vacances de manière décalée et de travailler les dimanches. Le manque de personnel accroît la longueur des semaines de travail et contribue à l’abandon précoce de ces métiers.
16Souvent présentée comme le cœur des Trente Glorieuses et d’un hôpital en pleine évolution, cette époque est aussi en réalité celle d’un hôpital bloqué dans la prise en compte de la pénibilité du travail et de ses conséquences sur les conditions de vie des soignantes.
- 8 La Revue hospitalière de France, mars 1964, p. 204-210.
- 9 Lettre du ministre de la Santé publique et de la population au cabinet du Premier ministre, le 27 j (...)
17C’est au cours des années 1960 et par la conjonction de divers facteurs que la question des durées de travail acquiert une visibilité politique grandissante. Soutenues par les syndicats, les demandes du personnel d’appliquer les 40 heures se multiplient dans les hôpitaux. Leur écho au ministère de la Santé est amplifié par les décisions de plusieurs établissements de mettre en place les 40 heures, ainsi que par une prise de position favorable du Conseil d’administration de la Fédération Hospitalière de France8. Le ministre de la Santé publique et de la population, Raymond Marcellin, reconnaît lui-même la légitimité du souci « d’assurer au personnel, et notamment au personnel soignant, de meilleures conditions de travail et de rémunération »9. Prenant acte du caractère arbitraire de l’équivalence établie en 1937, il estime qu’une modification du décret est nécessaire pour enrayer le « cercle vicieux » dans lequel se trouvent les hôpitaux :
« Le travail est rendu plus astreignant par l’insuffisance des effectifs et cet état de chose aggrave les difficultés de recrutement. Il est courant, par exemple, que les jeunes infirmières démissionnent dès qu’elles se marient ou à la naissance de leur premier enfant, faute de pouvoir mener une vie familiale compatible avec la vie professionnelle » (Réponse de la sous-direction du personnel du ministère de la Santé publique et de la population, en juin 1964, à la note de M. Balladur, cabinet du Premier ministre, DH/96/014, boîte 7).
- 10 Note du 10 mars 1966 pour M. le Ministre en provenance du secrétariat de la Sous-direction des pers (...)
- 11 Note du 10 mars 1966 pour M. le Ministre en provenance du secrétariat de la Sous-direction des pers (...)
- 12 Note confidentielle de l’Inspection générale des affaires sociales de 1967, de l’Inspecteur général (...)
18Si la légitimité d’un passage à 40 heures n’est pas remise en question face à l’évolution du statut matrimonial des soignantes, en revanche, l’incidence économique d’une telle mesure préoccupe la Direction en charge des hôpitaux (DH) qui voit augmenter les dépenses hospitalières. « Loin d’être négligeable », le coût de cette réduction de la durée de travail est évalué à une hausse de 11 % des frais de personnel et de 5,5 % du prix de journée10. Toutefois, un avantage est rapidement identifié : celui de « l’augmentation de la productivité du travail » résultant de « conditions du travail moins astreignantes ». Le raisonnement que suit la DH est qu’une baisse de la durée de travail améliorera les conditions de travail des agents qui, moins fatigués, pourront employer leur force économisée à travailler plus intensément encore, afin de « limiter les recrutements rendus nécessaires par la diminution des heures de travail »11. Étudiant l’hypothèse d’une réduction des durées de travail, une note confidentielle de la jeune Inspection générale des affaires sociales (IGAS) abonde en ce sens. Elle encourage à revoir l’organisation du travail et propose de différencier et de moduler les horaires des agents afin d’adapter leur présence « aux variations de l’activité ». Aux yeux de l’IGAS, cette proposition présente deux avantages : elle serait source d’économies, et elle permettrait de diminuer le départ du personnel en place grâce à une diminution des contraintes de travail (moins de travail le dimanche ou tard le soir du fait que l’activité y est réduite)12. Ces idées sont massivement reprises dans un projet de modification du décret que formule la DH en 1967. Il faut pourtant attendre les événements de Mai 68, auxquels prennent part les soignantes, ainsi que la signature d’un protocole d’accord le 31 mai 1968, pour que soit entériné le fait qu’une heure de présence vaut une heure de travail, et que s’engage une diminution progressive du temps de travail à 40 heures (Chevandier, 2011b).
19Bien que tâtonnantes et peu précises, les réflexions menées dans les années 1960 au Ministère sont révélatrices de la façon dont ce dernier en vient à traiter la problématique des conditions de travail dans les hôpitaux, après en être resté longtemps en retrait. Cet intérêt pour le sort des soignantes et le caractère arbitraire de l’application du droit du travail à l’hôpital n’est pas fortuit. Il coïncide avec la croissance exponentielle des dépenses due aux investissements pour la modernisation et l’extension du parc hospitalier, et s’inscrit dans les considérations gestionnaires qui émergent au sein de l’État à cette époque (Bezes, 2009). La situation est ambivalente. D’un côté, les conditions de travail commencent à être reconnues comme un problème affectant les conditions de vie et l’organisation hospitalière, nécessitant, de ce fait, une intervention réglementaire des pouvoirs publics. De l’autre, s’ancre progressivement l’idée que ces mauvaises conditions de travail sont la conséquence d’une défaillance organisationnelle et non le résultat d’un sous-investissement. Dès lors, réduire les durées de travail ne saurait être l’unique solution.
20Plus largement, reconnaissance et rationalisation s’agencent dans un double mouvement paradoxal : c’est à la fois parce que le travail soignant peine à être considéré comme un « vrai travail » que la rationalisation s’installe (« le travail réalisé par les soignantes justifie de distinguer travail et présence »), et c’est sa reconnaissance au titre d’un « vrai travail » qui justifie sa rationalisation (« la pénibilité autorise la réduction du temps de travail, mais impose de revoir l’organisation pour compenser son coût »).
21Des lendemains de Mai 68 à la réforme des 35 heures s’affirme la fonction de monnaie d’échange du temps de travail. À l’hôpital comme dans le monde du travail en général, la réduction du temps de travail vise à améliorer les conditions de travail tout en imposant la flexibilisation.
- 13 Le programme ambitionne de moderniser l’État et d’assouplir son rôle, notamment en vue d’optimiser (...)
- 14 Débats parlementaires à l’Assemblée nationale. Compte-rendu de la deuxième séance du 29 octobre 197 (...)
- 15 Débats parlementaires à l’Assemblée nationale. Compte-rendu de la deuxième séance du 29 octobre 197 (...)
22Avec le lancement du programme « Nouvelle société » en 1969 qui ambitionne de revoir le rôle de l’État et des services publics13, le contexte politique et social incite à donner plus d’importance à l’hôpital (Gay, 2018). Les années 1970 sont alors pour l’hôpital une époque charnière qui voit le passage d’un système professionnel libéral, soumis à l’autorité des médecins, à un système technique, marqué par un processus de rationalisation de son mode de gouvernement, de son coût et de son financement (Steudler, 1973). La Direction des hôpitaux (DH) réfléchit également à l’organisation du travail. Le temps de travail est pointé comme une rigidité problématique qui désorganise l’hôpital : la durée et les horaires sont décrits comme des dimensions du travail rebutantes, responsables du faible attrait de l’hôpital pour les soignantes et de leur difficile fidélisation. L’adoption de la possibilité de travailler à temps partiel pour tous les agents hospitaliers au début des années 1970 est d’ailleurs défendue par le ministre de la Santé, Robert Boulin, comme un « moyen de concilier les obligations professionnelles et les préoccupations familiales » pour les infirmières14. Simone Veil, qui lui succède, identifie quant à elle les « horaires souples, désynchronisés ou tout simplement décalés par rapport aux habitudes séculaires de l’hôpital » comme une solution pour lutter contre la « pénurie » et « inciter les infirmières à ne pas abandonner l’hôpital »15. Alors qu’auparavant le temps de travail constituait globalement pour l’administration une contrainte exogène avec laquelle les soignantes devaient composer, il devient progressivement une ressource rare qu’il s’agit d’organiser, d’optimiser, de gérer pour éviter le départ des infirmières. Autrement dit, il fait l’objet d’un acte de gestion. En 1973, un décret vient réglementer l’organisation du travail dans les établissements. S’il énonce des dispositions visant à cadrer et stabiliser un ensemble de règles importantes en matière d’organisation et de limitation du temps de travail, il s’apparente aussi à une tentative de rationaliser les pratiques en vigueur dans des hôpitaux toujours fortement autonomes. Les responsabilités restent partagées : à l’État d’édicter les mesures de protection des salariés et les principes d’une bonne gestion hospitalière, aux établissements de fixer leur régime de temps de travail et de revoir leurs organisations de travail.
23Cette période marque un glissement dans la formulation du problème : traiter la question du temps de travail à l’hôpital consiste à traiter celle de sa durée et de son allocation, c’est-à-dire celle de l’emprise du travail sur la vie des soignantes d’un point de vue quantitatif. Cette problématisation oublie cependant de considérer la dimension qualitative, c’est-à-dire les rythmes, les cadences, le temps dont disposent les soignantes dans le travail —dont les récits de l’époque soulignent le caractère aliénant (Riffaud, 1974 ; Gatti, 1991). Or, ces enjeux affectent l’acte de soin lui-même : soigner en ayant du temps ou dans l’urgence n’est pas la même chose, ce n’est pas le même soin, ni la même fatigue. C’est donc aussi ce que soigner et travailler veulent dire qui se trouvent redéfinis dans une acception gestionnaire.
24La période de la fin des années 1970 et du début des années 1980 est marquée par un fait nouveau : avec l’augmentation du chômage, la question de la durée du travail est insérée dans une logique d’organisation productive. Réduction et aménagement du temps de travail se combinent et deviennent un outil de la politique pour l’emploi et la compétitivité (Join-Lambert, 1984). Il ne s’agit plus seulement d’améliorer la protection des salariés ou la redistribution à ceux-ci des gains de la croissance sous forme d’avantages ; la stratégie patronale est désormais guidée par celle de l’échange de concessions (Thoemmes, 2000).
- 16 Circulaire n°4/DH/8D du 5 mars 1982 relative à la durée hebdomadaire du travail et au régime des co (...)
- 17 Circulaire n°4/DH/8D du 5 mars 1982 relative à la durée hebdomadaire du travail et au régime des co (...)
25À l’hôpital, une circulaire adoptée fin 1981 prévoit le passage aux 39 heures, puis une seconde, début 1982, vient rationaliser l’organisation des établissements. Actant que la réduction du temps de travail (RTT) participe d’un « double souci d’améliorer les conditions de travail pour l’ensemble du secteur public et de permettre à ce dernier de participer à la lutte contre le chômage par le jeu des créations d’emplois »16, la circulaire de 1982 envisage néanmoins le nombre de créations d’emplois avec prudence. Pour une réduction de 2,5 % du temps de travail, les recrutements préconisés par la DH se situent entre 1 et 2 % de l’effectif total. Ils sont conditionnés au respect de certaines normes fixées par le Ministère, puis vérifiées sur le terrain par les préfets. La mise en place des 39 heures n’ouvre aucun droit automatique à la création de postes pour les hôpitaux. C’est par l’objectivation de l’organisation du travail et par la preuve que celui-ci ne peut être aménagé autrement que des emplois supplémentaires seront concédés. Les temps de chevauchement d’équipes ou d’inactivité sont au centre de ces réorganisations, le Ministre estimant qu’« il est très souvent possible de procéder à des aménagements des tableaux de service de manière à réduire les horaires sans préjudice pour le service »17. Comme le rappelle la circulaire, l’objectif est de tendre vers la résorption des « temps de pause et [du] temps de repas pris sur le temps de travail […] de telle façon que 35 heures de présence coïncident avec 35 heures de travail effectif ». Car les 39 heures sont envisagées comme une étape vers les 35 heures, élément central du programme de la gauche.
26Pris dans un souci d’économies mais aussi d’efficience qui s’affirme dans ces années 1980, les hôpitaux doivent sans cesse apporter la preuve de l’utilité des temps de pauses, de repas, de recouvrements d’équipes, et de leur inclusion dans le temps de travail. À cet égard, la circulaire établit une confusion entre temps de chevauchement et temps de transmission. Si les transmissions sont un moment important de passage d’informations entre l’équipe qui arrive et celle qui s’en va, les périodes de chevauchement sont quant à elles plus larges et ne se résument pas aux seules transmissions : c’est l’occasion d’échanges entre collègues, sur le travail et ses à-côtés. C’est aussi un temps de renfort d’effectifs au milieu de la journée, permettant d’alléger la charge de travail. Dans cette logique de compression des temps, ce temps de chevauchement doit être réduit autant que possible (dans une limite fixée toutefois à 30 minutes), ce qui implique plus ou moins de le limiter au temps des transmissions.
27Au même moment, dans ce début des années 1980, la DH lance, en collaboration avec des chercheurs en gestion, un dispositif d’information cherchant à rapprocher langage médical et langage économique pour mesurer la « production hospitalière » et contenir les dépenses (Juven, 2016). De manière complémentaire, s’engagent des réflexions sur la mesure de la « charge en soins infirmiers » afin d’optimiser les « ressources » nécessaires à la « production » de ces soins. De nouveaux instruments émergent, cherchant à lier temps de travail et temps au travail. Les plus connus sont le « Projet de recherche nursing » (PRN), développé au Canada, et son pendant français conçu à l’Hôtel-Dieu, les « Soins infirmiers individualisés à la personne soignée » (SIIPS). Ils reposent chacun sur une objectivation et un découpage de l’activité de soins, visant d’abord à produire de l’information : quelles tâches sont effectuées, combien de temps et combien de soignantes sont nécessaires en moyenne à leur réalisation, etc. L’opération aboutit à une catégorisation des tâches en minutes, en degrés d’intensité et selon leur fonction, incluant les tâches « relationnelles » auprès des patients (voir les figures 1, 2 et 3 de quelques étapes visant à estimer la charge en soins infirmiers). Les temps d’échanges avec les collègues sont cependant exclus de cette classification.
Figure 1. Exemple de décomposition des soins infirmiers en « fonctions », « niveaux » et « temps »
Source : Ministère des Affaires sociales et de l’Emploi, 1987, Guide du service infirmier. Les soins infirmiers et la charge de travail
Figure 2. Exemple de combinaison des soins infirmiers selon les « fonctions »
Source : Ministère des Affaires sociales et de l’Emploi, 1987, Guide du service infirmier. Les soins infirmiers et la charge de travail
Figure 3. Exemple d’« indicateurs d’intensité »
Source : Ministère des Affaires sociales et de l’Emploi, 1987, Guide du service infirmier. Les soins infirmiers et la charge de travail
28Le travail de soin global disparaît donc au profit d’une fragmentation en tâches standardisées dans leur définition et leur durée : les soignantes produisent des actes. Le temps sert à la fois d’échelle de valeur de ces actes, et d’unité de traduction du travail de soin en travail productif. Portées par des infirmières occupant des postes en administration centrale et/ou engagées dans un processus de légitimation et de reconnaissance de leurs savoirs et compétences professionnelles, ces démarches révèlent un « déplacement des valeurs de référence » du travail soignant vers une définition administrative et économique de celui-ci, construite en fonction de ses coûts (Acker, 1991, p. 135). L’objectif de la démarche est in fine d’ajuster les effectifs soignants à la charge en soins ainsi mesurée.
- 18 Comme l’écrit le ministre des Affaires sociales Philippe Séguin dans le guide dont sont issus les t (...)
- 19 Note de la DH du 26 février 1987 : « Propositions d’actions pour 1987 en matière de d’aménagement d (...)
29Ces travaux sont encouragés par la DH, qui, tout en cherchant à valoriser le corps infirmier, réfléchit durant les années 1980 à de nouvelles méthodes de gestion des ressources humaines pour maîtriser « l’évolution des coûts hospitaliers »18, mais aussi pour gérer de manière plus rationnelle l’hôpital et les budgets. Le lien qu’établissent ces instruments entre contenu du travail d’un côté, durée et horaires de l’autre, est à la base de la logique d’aménagement du temps de travail promue à cette époque (Join-Lambert, 1984). Cet aménagement est même identifié comme l’axe prioritaire sur lequel doivent porter les efforts, afin « de mieux respecter les rythmes de vie du malade (qualité du service rendu), de mieux adapter les effectifs présents à la charge de travail (efficacité de l’institution), [et] de mieux adapter les horaires de travail des agents à leur vie hors travail (conditions de vie au travail des agents) »19.
- 20 Guenel P., Lert F., Logeay P., Gadbois C., 1986, « Étude des horaires de travail et de sommeil des (...)
30Forts des réflexions sur la mesure du travail infirmier et de démarches d’assouplissement d’horaires menées dans certaines entreprises privées, des hôpitaux s’engagent aussi dès la fin des années 1970 dans des expériences aux termes séducteurs (« temps choisi », « horaires à la carte », « individualisés ») dans le but d’assouplir l’organisation du travail. L’idée est de flexibiliser le temps de travail en permettant aux agents de faire varier individuellement ou collectivement leurs horaires et leurs amplitudes de travail en fonction de l’activité du service et de leurs besoins personnels. Positives en termes d’articulation entre travail et vie privée, d’autonomie et de « responsabilisation », selon ce qu’en disent les directeurs et les cadres de santé, ces expériences apparaissent néanmoins comme une manière de maintenir l’engagement des soignantes dans un travail dont les conditions sont largement détériorées. Les enquêtes réalisées à cette époque soulignent une charge de travail très intense, tant sur le plan physique que psychique, des dépassements d’horaires fréquents et des horaires subis20, contraignant toujours les soignantes à interrompre de manière précoce leur carrière, alors qu’elles aspirent majoritairement à pouvoir la concilier avec leur vie privée (Estryn-Behar et Poinsignon, 1989).
31Les années 1980 se caractérisent ainsi par l’intensification des réflexions sur l’optimisation du temps travaillé pour répondre à la fois aux enjeux de pénibilité et à ceux de contrôle des coûts du travail. Son allocation devient variable. Cette recomposition ouvre la voie à de multiples aménagements : couplées à la spécialisation des tâches qui s’amorce par ailleurs, la fragmentation et la standardisation du travail de soin rendent pertinent d’analyser l’hôpital en termes d’industrialisation (Chauvenet, 1973). L’intensification du travail s’en trouve favorisée.
- 21 Ces accords se composent de trois volets : un premier protocole d’accord porte sur la reconnaissanc (...)
- 22 Circulaire DH/FH3/91/n°68 du 23 décembre 1991 relative à l’application des protocoles n° I et II du (...)
- 23 Circulaire DH/FH1/n°9 du 8 février 1994 relative à l’application de l’accord national sur la réduct (...)
32La charnière des années 1980-1990 voit la multiplication des mouvements sociaux à l’hôpital revendiquant de meilleures conditions de travail et une meilleure reconnaissance du travail effectué, à la fois en termes de qualifications, de rémunération et de respect de la vie privée (Kergoat et al., 1992). Après les grandes manifestations infirmières de 1988, le personnel hospitalier se mobilise de nouveau en 1991. Ce mouvement donne lieu à la signature des accords dits Durieux, du nom du ministre délégué à la Santé de l’époque21. Le temps de travail est à nouveau un levier d’action privilégié par le gouvernement, puisque la première partie de l’accord (signée par tous les syndicats) institue le passage aux 35 heures de nuit dans un but affiché de diminution de la pénibilité22. Une enveloppe de 4000 postes est prévue et, comme pour les 39 heures, des principes sont définis par la DH pour attribuer les emplois aux différents hôpitaux, tenant compte de leur situation et de leurs efforts accomplis en matière de restructuration. De nouveau, une circulaire précise que « la réduction du temps de travail de nuit peut être compensée — au moins partiellement — par une meilleure adéquation des moyens en personnels d’ores et déjà existants à l’activité réelle des services »23. Dans le « contexte budgétaire délicat » que souligne la ministre Simone Veil, les hôpitaux sont sommés d’« engager de façon très volontariste des projets globaux visant à concilier l’optimisation des structures et des moyens, et l’amélioration des conditions de travail des personnels ». Prendre au sérieux la question des conditions de travail et traiter la pénibilité consiste donc à réduire le temps de travail tout en incitant les hôpitaux à revoir le contenu du travail pour faire des économies, et non pas à agir sur d’autres variables comme les moyens, les effectifs ou le temps consacré aux soins. Ainsi formulée au cours des dernières décennies, cette problématisation revient à dire qu’améliorer les conditions de travail implique en fait de résoudre un défaut d’allocation de la variable temps. Or, c’est aussi la mise en variable gestionnaire qui a rendu le travail plus pénible : c’est ici tout le paradoxe. En réussissant à rattacher la réorganisation du travail au mieux-vivre dans une décennie marquée par de forts mouvements sociaux, la DH et les hôpitaux ancrent l’idée déjà en vigueur que la pénibilité du travail ne vient pas d’une trop grande souplesse et d’un manque de moyens mais d’un défaut d’organisation, voire d’une trop faible flexibilisation.
- 24 Roché, J., 1999, « Rapport de la mission interministérielle sur le temps de travail dans les trois (...)
33La suite de la décennie 1990 marque l’hôpital en profondeur. Consacré comme problème public, le coût de l’hôpital et sa « crise » corollaire aboutit à plusieurs réformes renforçant le pilotage étatique du secteur et la maîtrise des dépenses (Pierru, 2007). L’autre événement qui bouleverse l’hôpital est la réforme de l’aménagement et de la réduction du temps de travail (ARTT), c’est-à-dire la généralisation des 35 heures. La mesure concerne d’abord le secteur privé. Deux lois sont prises en 1998 et 2000, entérinant une nouvelle norme de temps de travail : celle d’une durée annuelle, permettant de recourir à des modulations et de flexibiliser l’organisation temporelle dans le but de faire reculer le chômage (Pélisse, 2004). La question de la fonction publique n’est abordée qu’à travers un rapport sur le bilan et les perspectives de cette réforme pour ses agents. Confié à Jacques Roché, de la Cour de comptes, celui-ci est rendu début 199924. Il dresse le constat d’une grande hétérogénéité de situations entre les fonctions publiques et à l’intérieur de celles-ci, ainsi que de l’absence d’instrument de mesure homogène du temps de travail, et conclut que la question n’est pas une préoccupation majeure. La fonction publique hospitalière se distingue toutefois par une organisation du travail spécifique due à son fonctionnement continu et par des durées de travail plus proches des 39 heures. Dans la veine des aménagements engagés et encouragés jusqu’alors par le Ministère, le rapport plaide pour une « modernisation » de l’organisation du travail et une souplesse des dispositifs de gestion du temps de travail : annualisation, généralisation des horaires variables, création du compte épargne temps (CET), incitation au temps partiel. Fin 1999, des négociations sont ouvertes sur la base de ce rapport par le ministre de la Fonction publique, Émile Zuccarelli ; elles échouent face à la perspective d’une absence de création de postes, que dénoncent les syndicats. En février 2000, Martine Aubry, ministre de l’Emploi et de la Solidarité, récupère le dossier : chaque fonction publique négociera de son côté. Pour l’hôpital, la pertinence de la réforme est discutée au sein du cabinet de la Ministre :
« Moi j’ai le souvenir d’une espèce d’évidence que la fonction publique travaillait plutôt moins que 35 heures, compte tenu des journées de congés, des journées de ceci, des journées de cela... […] Et je me rappelle à chaque fois que j’étais au Ministère avec Martine Aubry, quand on voyait les gens de l’hôpital, on disait : “non, on vous a dit que ça ne vous concernait pas, circulez, il n’y a rien à voir. Par contre que vous vous modernisiez, oui, mais que vous réduisiez non” » (entretien avec un ancien membre du cabinet de Martine Aubry, mars 2015).
- 25 Entretien avec une ancienne membre de son cabinet, mai 2015. Les acteurs de l’époque utilisent souv (...)
- 26 Entretien avec l’ancien Directeur des hôpitaux, septembre 2015.
34Derrière le mépris dont ils sont empreints, ces propos soulignent la persistance de « marges de manœuvre » dont semblent convaincus certains conseillers autour de la Ministre, qui elle-même voit « très difficilement la façon d’aborder la RTT à l’hôpital »25. La Ministre opte pour une stratégie de contournement de la question lui permettant de repousser la réforme. Suite aux manifestations de l’hiver 1999-2000, elle ouvre d’autres négociations sur des problématiques portées par les syndicats (amélioration des conditions de travail, dialogue social, revalorisation des carrières), donnant lieu à la signature de plusieurs protocoles. Elle quitte le Ministère en octobre 2000 pour préparer les élections municipales à Lille, sans avoir donné mandat au Directeur des hôpitaux pour négocier l’ARTT, craignant, selon ce dernier, un mouvement social à l’hôpital qui aurait fait échouer l’accord26.
- 27 Le décret pour la fonction publique d’État a été publié en août 2000 (décret n°2000-815 du 25 août (...)
- 28 Intervention liminaire d’Élisabeth Guigou : « La réduction du temps de travail pour la fonction pub (...)
- 29 Archives de la CGT Santé (non classées).
35Élisabeth Guigou, qui lui succède à l’automne, récupère le dossier, vide, des 35 heures à l’hôpital. Prise au piège car rien n’a été préparé alors que la dynamique a été engagée dans les autres fonctions publiques où la question de l’emploi est moins sensible27, la nouvelle Ministre annonce l’ouverture du chantier de l’ARTT au début de l’année 2001 avec les organisations syndicales. Le ton est vite donné, qui s’inscrit dans la continuité des décennies précédentes. Après l’hommage qu’elle rend au « rôle irremplaçable de l’hôpital public » et au « dévouement » de sa « communauté d’hommes et de femmes »28, la Ministre réaffirme la nécessité de rationaliser les organisations de travail. Rapidement, la CGT craint que « la RTT soit l’occasion de tenter […] non pas d’améliorer les conditions de travail et de créer de l’emploi, mais de poursuivre les politiques de maîtrise des dépenses de santé publique [et de] réorganiser le travail à l’hôpital »29. Empêtrée dans des réunions interministérielles avec le ministère du Budget, la DH promet des créations de postes, mais sans annoncer combien. Néanmoins, le calcul sur lequel elle se base est clair. Il reprend en l’amplifiant la logique qui présidait, consistant à associer baisse du temps de travail et restructurations : une RTT de 10 % doit se compenser par 5 % d’emplois et 5 % de gains de productivité, impliquant donc à la fois une réduction et un aménagement du temps de travail (d’où le nom d’ARTT donné à la réforme). L’arbitrage du Premier ministre fin août 2001 octroie finalement 45 000 postes (sur les 50 000 demandés) : 8 000 pour le médico-social et 37 000 pour l’hôpital. Si elle signe la défaite de Bercy (qui en exigeait 20 000), cette décision garantit la signature de l’accord, le 27 septembre 2001, par la CFDT (Confédération française démocratique du travail), l’UNSA (l’Union nationale syndicale autonome), la CFE-CGC (Confédération française de l’encadrement-Confédération générale des cadres) et le syndicat national des cadres hospitaliers. La réforme de l’ARTT entrera en vigueur au 1er janvier 2002, date annoncée par le Premier ministre d’alors, Lionel Jospin, comme celle de l’application des 35 heures à tous les secteurs, avant la nouvelle échéance électorale.
36Sur le terrain, les hôpitaux sont fragilisés. Sommés de s’engager dans une dynamique de négociation sociale interne tout à fait inédite, ils n’ont que quelques mois pour se préparer à appliquer une réforme d’ampleur pour laquelle ils doivent justifier de besoins « réels » en termes d’emplois et démontrer, encore, qu’ils sont engagés dans des réorganisations du travail. Par la multiplication des cadres temporels et des unités de décompte du temps qu’elle impose (heures, jours, semaines, années, minutes), la réforme contribue également à complexifier leur gestion du temps de travail, comme en témoignent localement les interminables discussions entre directions, cadres et syndicats sur l’application des textes.
37Alors que la réforme visait à rationaliser les pratiques des hôpitaux en harmonisant, la multiplicité des organisations et modes de gestion se maintient (Tonneau, 2003). La logique d’individualisation des horaires qui se développe dans de nombreux établissements — cherchant, en bons gestionnaires, à compter et à payer les agents au plus juste temps travaillé — masque le coût d’un tel appareillage de la rationalité. En réalité, cela complique aussi considérablement le travail des cadres des services et des agents administratifs chargés de la paie — cela tout particulièrement quand l’hôpital ne possède pas de logiciel reliant les plannings des agents au service de la paie. Les soignantes, quant à elles, voient leur temps de travail se densifier et peinent à prendre leurs jours de RTT, qui s’accumulent sur des compteurs. Ce manque de réflexivité sur ses propres coûts est révélateur du mode d’existence comptable de l’hôpital, où ce qui est construit comme problème se limite à l’organisation soignante.
38À compter de 2002, la remise en cause de la réforme des 35 heures suite à la victoire de la droite aux élections présidentielles, ainsi que l’intensification des politiques néolibérales appliquées à l’hôpital, contribuent à accroître les pressions sur les soignantes et sur l’organisation du travail. Les entreprises de rationalisation se multiplient sous l’action d’une « nébuleuse réformatrice » (Topalov, 1999) afin de dégager des économies et de consacrer la « performance ».
39Par sa portée symbolique très forte — elle acte la plus importante baisse de la durée légale du travail depuis plus de soixante ans —, la réforme des 35 heures soulève rapidement des mécontentements et des critiques. Empreinte d’une « illégitimité sociale grandissante » (Pélisse, 2004), elle est présentée par le patronat, par une partie de la classe politique, des journalistes, des experts et des hauts fonctionnaires comme une aberration économique et sociale. L’hôpital public sert de modèle de preuve : comment articuler semaines de 35 heures et travail 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 ? Les effets induits par la mesure sont également pointés du doigt. D’un point de vue organisationnel, cette RTT aurait désorganisé le travail et les équipes par des jours d’absence trop nombreux et une désynchronisation des temps (notamment entre médecins et infirmières). Du point de vue du rapport au travail, les 35 heures auraient engendré une déresponsabilisation et un désinvestissement du travail, tout particulièrement chez les jeunes générations, plus intéressées par le temps libre, l’épanouissement personnel et les gains matériels que par le collectif et la vocation professionnelle (Pierru, 2015 ; Delay, 2008).
40À son arrivée à la tête du ministère de la Santé au printemps 2002, Jean-François Mattei met en place une mission nationale d’évaluation de l’ARTT visant à dresser un état des lieux sur « la nature des dysfonctionnements » (Piquemal, 2002). Le rapport, rendu à l’automne, est critique. La réforme est perçue comme une avancée sociale par le personnel, mais elle aurait été le catalyseur des difficultés d’organisation et de gestion, dans un contexte budgétaire qui ne cesse de se tendre. La mission n’hésite pas à parler de « crise » du système hospitalier et plaide pour revoir le cadre de la réforme. Suite à ce rapport, le Ministre rouvre des négociations avec les syndicats, afin d’« assouplir » sa mise en œuvre. Un nouveau protocole est approuvé en janvier 2003 par les signataires de 2001, rejoints par FO (Force ouvrière) et la CFTC (Confédération française des travailleurs chrétiens). Des mesures immédiates sont instaurées pour « adapter la RTT » aux hôpitaux, comme l’assouplissement des dispositifs du CET et des heures supplémentaires. Dans la même veine que le décret Fillon d’octobre 2002 qui modifie le Code du travail dans le secteur privé et détricote les 35 heures (Pélisse, 2004), la part donnée à la flexibilité et à l’individualisation du temps de travail contribue un peu plus à l’effacement d’une référence commune. La CGT et Sud (union syndicale Solidaires, unitaires, démocratiques) condamnent de nouveau l’insuffisance des moyens octroyés aux hôpitaux et dénoncent une réduction-flexibilisation du temps de travail érigée en outil de restructuration de l’offre de soins.
41Les établissements sont quant à eux incités à renégocier leurs accords, mais ils sont peu nombreux à relancer une démarche dont ils ont parfois eu du mal à se sortir, qu’ils n’ont pas terminée, voire, pour une petite partie d’entre eux, qu’ils n’ont toujours pas entamée. Une étude de la Direction de la recherche, des études, des évaluations et des statistiques (DREES) du ministère de la Santé, réalisée à l’automne 2002, mentionne que 80 % des hôpitaux ont signé un accord avec les représentants du personnel et que plus de la moitié des directeurs des établissements jugent que la réforme de l’ARTT a été un facteur d’aggravation des tensions sociales (Bousquet, 2003). Une seconde enquête vient également souligner des problèmes d’effectifs, une intensification du travail pour les agents qui prennent leurs jours de RTT, et une gestion du temps de travail fastidieuse pour les cadres (Tonneau, 2003).
42Mis en difficulté par des postes octroyés inférieurs aux besoins qu’ils ont chiffrés, les hôpitaux sont aussi souvent confrontés à des problèmes de recrutement. C’est une des conséquences de la politique de maîtrise de l’offre de santé des années 1980-1990 visant à contenir les dépenses en jouant sur le durcissement des quotas de formation. Au début des années 2000, l’Agence régionale d’hospitalisation d’Île-de-France reconnaît elle-même l’existence d’une importante pénurie de professionnels de santé, tout particulièrement chez les infirmières. Mais la situation s’avère particulièrement critique pour les hôpitaux déjà en difficulté financière, qui se voient imposer des plans de retour à l’équilibre débouchant sur des suppressions de postes et un alourdissement de la charge de travail du personnel. Certains ont alors recours à des modalités d’organisation du travail dérogatoires, comme le travail en horaires de 12 heures d’affilée, afin de faire des économies et d’attirer des infirmières (Vincent, 2016).
- 30 Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionn (...)
43Outre la précipitation avec laquelle les établissements ont été contraints d’appliquer la réforme, celle-ci entre donc en application dans un contexte déjà tendu. Le compromis construit autour de la RTT dans les décennies précédentes se fissure. Si auparavant les difficultés étaient expliquées, à la DH, à l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et dans les hôpitaux, par le fait qu’on n’était pas allé assez loin dans la flexibilisation du temps de travail, s’impose désormais l’idée qu’on est allé trop loin dans sa réduction. Justifiées par la désorganisation, le coût et la bureaucratisation qu’auraient engendré les 35 heures, les nouvelles réformes de rationalisation misent alors sur une optimisation et un assouplissement de l’existant : étirer le cadre, en tirer parti le plus possible. C’est un des axes du « Plan Hôpital 2007 » prévu par ordonnance en 200330, au même moment que l’assouplissement des 35 heures. À la suite d’un rapport rédigé par trois experts des réformes hospitalières (Debrosse et al., 2003), les 35 heures sont identifiées comme un des « cinq dysfonctionnements majeurs responsables de la crise morale, démographique, financière et managériale qui secoue les hôpitaux ». Le plan s’articule autour de plusieurs mesures visant à recomposer l’offre hospitalière, accroître l’autonomie des établissements, principalement en matière de financement — c’est l’application progressive de la fameuse tarification à l’activité, instaurant un financement à la « production » pour les hôpitaux (Juven, 2016) —, et « moderniser » leur gestion interne. La création de la Mission d’expertise et d’audit hospitalier (la MEAH) incarne la mise en pratique du dernier axe.
- 31 Entretien avec un employé de l’agence, janvier 2016.
44Présentée sous un jour purement technique de promotion de l’efficience organisationnelle dans les hôpitaux, la MEAH est en réalité une agence politique, travaillant de concert avec les consultants et visant avant tout à faire baisser les dépenses (Belorgey, 2010). Le temps de travail est très vite identifié comme un des leviers d’action prioritaires. Il est inscrit parmi les « chantiers » thématiques engagés par l’agence, et légitimé par un double souci de « qualité des soins » et de « maîtrise budgétaire » (Moisdon et al., 2006). Le chantier est aussi justifié par la complexité du sujet. La gestion du temps de travail est jugée « trop pointue » pour les hôpitaux, qui « se prennent les pieds dans le tapis »31 avec des conversions et des décomptes qui s’effectuent selon des unités de temps et sur des périodes différentes : en heures, en minutes, en jours, sur la journée, sur la semaine, sur le mois ou sur l’année. Exposer les choses par leur difficulté permet à la MEAH de se présenter comme une aide pour les établissements démunis et écrasés par la bureaucratisation. Mais l’expertise que l’agence fait valoir sur les règles lui sert aussi à rétablir une certaine vérité quant à la bonne interprétation et au bon usage de celles-ci, permettant d’éviter les « gaspillages » de temps.
« Il y a des établissements où je me rappelle avoir vu des chevauchements d’équipes de 3h30 à la pause méridienne ! Pourquoi ? Oh, parce que les horaires de l’hôpital c’était que tout le monde était en 8 heures je ne sais pas combien, et voilà, tout le monde a 19 [jours de] RTT. Mais c’est nul, vous gaspillez ! Alors on a fait le compte des ETP [équivalents temps plein] gaspillés, mais c’est faramineux ! Je vois le CH [de tel hôpital], ils me disent qu’ils n’arrivent pas à remplacer leur personnel. Mais ils font cadeau de la pause repas à 100 % de leur personnel ! On a fait le calcul, ça équivalait à 82 ETP. Je leur ai dit : “Eh bien voilà, vos remplacements ils sont là. Vous remettez la barre à zéro et vous appliquez la réglementation” » (entretien avec le responsable du chantier, janvier 2016).
45Les gains financiers censés découler des remises en question des pratiques existantes passent donc par un nécessaire travail de réorganisation. C’est un des objectifs du chantier. Le but affiché est de « refocaliser » les soignantes sur les patients, c’est-à-dire d’éviter qu’elles soient en permanence interrompues par des tâches considérées comme secondaires. La mesure apparaît plutôt consensuelle, elle est justifiée par un souci de « qualité » des soins aux patients. Dans les faits, c’est aussi l’occasion de revoir les effectifs pour faire des économies (Belorgey, 2010). Pour cela, la MEAH s’inspire des techniques de calcul formalisées dans les outils développés au cours des années 1980, dans une perspective taylorienne de chronométrage des temps. En définissant des tâches prioritaires, il devient possible de remplacer, pour des tâches secondaires, des infirmières par des aides-soignantes, ou des aides-soignantes par des agents de service hospitalier, lesquels sont moins coûteux. De même, en retravaillant la répartition de l’activité sur la journée de manière à décaler les pics d’activité des différents services, il est possible d’externaliser à une équipe mobile de suppléance les renforts ponctuellement nécessaires pour y faire face, plutôt que de « gonfler inutilement » les effectifs de chaque service.
46En s’employant à redéfinir la réalité hospitalière dans un sens managérial, la MEAH cherche à inculquer aux établissements une certaine conception du temps de travail : celle qui serait la traduction, au plus petit niveau que sont les services et les équipes de soins, des questions et des équilibres macro-budgétaires de l’hôpital (Belorgey, 2010). Cette définition du temps de travail n’est pas neutre, elle sous-tend qu’il doit faire l’objet d’une attention toute particulière des directeurs et des cadres des services car il représente un « gisement de performance ».
- 32 Entretien avec l’ingénieur chargé du programme, avril 2015.
47Les chantiers de ce type sont encouragés par la conjoncture politique et les politiques publiques consacrant l’orthodoxie budgétaire en matière de dépenses publiques. La Révision générale des politiques publiques initiée en 2008 concerne aussi le secteur de la santé : c’est la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) de 2009 qui la décline. Elle crée les Agences régionales de santé (les ARS), dont certaines reprennent et développent des travaux sur l’optimisation des ressources, dans la lignée de ceux de la MEAH. C’est le cas par exemple de l’ARS d’Île-de-France, qui fait de l’organisation du temps de travail un axe central de son « programme d’appui à l’efficience des pratiques, des organisations et de la dépense en santé », et développe des outils pour organiser scientifiquement le travail et les plannings des soignantes autour de « ratios de productivité » et de dispositifs de calcul de « l’impact ETP »32. Autre création de la loi HPST, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé (l’ANAP), qui absorbe la MEAH, engage aussi de nouvelles actions sur la question du temps de travail, dans la continuité des chantiers menés par sa prédécesseuse, en s’appuyant sur de gros cabinets de consultants spécialistes de l’expertise financière. Dans toutes ces démarches, les temps de pause et d’échanges et tout particulièrement les temps de transmission sont réduits au minimum, voire supprimés comme dans le cas des organisations en 12 heures qui se multiplient (Vincent, 2016). Plus largement, ces entreprises rejoignent le vaste mouvement de taylorisation du travail engagé dans le secteur des services, comme dans la grande distribution où l’ajustement des effectifs repose sur la chasse aux temps improductifs des caissières (Bernard, 2005), ou dans le secteur médico-social où la distinction entre temps « productifs » et « improductifs » sous-tend des objectifs de productivité pour les aides à domicile ou les soignantes des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (Dussuet et al., 2017). Comme dans tout travail de service, le travail de soin s’industrialise. Il se caractérise aussi par la gestion d’un « double flux », productif et relationnel (Bernard, 2005), générant intensification et appauvrissement du travail : nié dans la dimension relationnelle qui fonde sa spécificité, le travail soignant se technicise à mesure que cette part relationnelle se réduit.
48Parallèlement, les entrepreneurs de rationalisation multiplient les recours aux dérogations (comme les 12 heures) et aux heures supplémentaires, fragmentent et individualisent les horaires. L’organisation du travail perd son caractère collectif pour répondre à des objectifs d’économies de personnel et de « performance ». L’hôpital est lui aussi concerné par la déstabilisation des normes de travail et « la montée des illégalismes à l’égard du droit du travail » (Pélisse, 2004) caractéristique de l’après 35 heures.
49Enfin, la nouvelle gouvernance du système de santé que consacre la loi HPST se traduit par une nouvelle appellation de la Direction chargée des hôpitaux (DH) au ministère de la Santé, qui devient la Direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins (DHOS). Ce changement d’intitulé n’est pas anodin : il marque le passage d’une logique d’expertise à « une logique de pilotage stratégique », comme la désigne le Ministère, dont la question du temps de travail est une illustration. L’histoire retracée ici montre que depuis le milieu des années 2000, le champ de l’organisation du temps de travail se trouve investi par de nouveaux acteurs, publics et privés, tandis que le ministère de la Santé se fait plus discret. Tout se passe comme si le discours public en matière de temps de travail était sous-traité, externalisé par le Ministère aux ARS et aux agences techniques que sont la MEAH ou l’ANAP, manière pour l’État de dépolitiser la mise en œuvre de ses réformes grâce au déploiement d’outils techniques (Lascoumes et Le Galès, 2005). Ce transfert des questions d’organisation se double d’une proximité croissante avec les cabinets de conseil en stratégie (Belorgey et Pierru, 2017). Ces acteurs sont aussi rejoints dans leur croisade pour l’assainissement des finances publiques et « l’efficience » des hôpitaux par d’autres, comme la Cour des comptes, la Fédération hospitalière de France ou certaines associations professionnelles, prônant tous une révision des accords RTT et partageant une même obsession pour la « productivité des personnels » (Cour des comptes, 2014).
50Sans pour autant constituer un bloc totalement homogène (certaines divergences existent dans leurs méthodes ou les modes de régulation qu’ils préconisent), tous ces acteurs, par leurs discours, leurs actions ou les dispositifs qu’ils développent, constituent une « nébuleuse réformatrice » (Topalov, 1999). Derrière les enjeux qu’ils pointent, ils énoncent ce qui doit être fait, la voie dans laquelle il faut orienter l’hôpital. La transformation du temps de travail en variable d’ajustement et d’optimisation de la gestion comptable des hôpitaux en est un axe central.
51Cette troisième période se caractérise ainsi par une forme de privatisation du problème du temps de travail, du point de vue des acteurs autant que des pratiques. Là où il était porté et réfléchi par la DH et les hôpitaux dans la période précédente, ce sont désormais des acteurs privés ou parapublics qui s’en emparent et qui définissent les usages, managériaux, que les hôpitaux doivent en faire.
52Si les législations qui se succèdent jusqu’aux lois Aubry portant sur la semaine de travail à 35 heures s’appuient sur l’idée que réduction et aménagement de la durée du travail constituent un progrès pour les salariés tout en permettant de lutter contre le chômage dans le secteur privé, à l’hôpital, l’amélioration de la qualité de vie des soignantes se double d’une limitation des embauches, entretenant la dégradation de leurs conditions de travail. Vanté comme un outil de progrès social, le temps de travail est aussi un instrument de restructuration. Depuis le début du XXe siècle, la reconnaissance du travail des soignantes et celle de la légitimité de leur droit au repos et à une vie privée se sont faites au prix d’une intensification de leur travail. Les trois temps dégagés au cours de ce récit ne doivent donc pas masquer les formes de continuité de l’histoire. Le « tournant » gestionnaire des années 1980 n’est, en réalité, que l’intensification des logiques de rationalisation des dépenses publiques et de diminution des coûts de l’emploi public déjà à l’œuvre (Delorme et André, 1983 ; Bacache-Beauvallet, 2006). À l’hôpital, celles-ci se caractérisent par des réflexions sur l’organisation du travail dès la fin de la Première Guerre mondiale, qui se traduisent, à partir des années 1960, par un processus d’industrialisation des soins reposant sur la négation de la dimension relationnelle et de service du travail soignant. L’accentuation du tournant néolibéral des politiques hospitalières dans les années 2000-2010 marque ensuite l’accélération de la transformation de l’hôpital en usine à soins (Pierru, 2012).
53Ainsi, les services ont progressivement été transformés en unités économiques de production d’actes, où les rythmes de travail et les roulements des soignantes ont été mis au service d’une logique de productivité déjà ancienne. Au fil des années, les différentes démarches engagées dans les hôpitaux par des acteurs de différents types (IGAS, agences rattachées au Ministère, cadres, ingénieurs, consultants) ont cherché à rendre visibles les économies réalisables grâce à une utilisation des ressources considérée comme plus rationnelle. À travers ces opérations, le soin a été redéfini dans un sens technique et industriel, le travail s’est intensifié. Les conséquences sont aujourd’hui connues. Avoir le temps de soigner, de discuter avec les patients, d’échanger entre collègues, de prendre sa pause pour manger, autrement dit, pouvoir faire correctement son travail, est de plus en plus difficile, comme l’indiquent les résultats des dernières enquêtes Conditions de travail : la pression temporelle est très répandue à l’hôpital (Beque et al., 2017), elle continue de s’accentuer fortement et elle engendre un sentiment de qualité empêchée (Benallah et Domin, 2017), dont les récents mouvements sociaux sont le reflet.
Flux RSS
